LE INFEZIONI DELLE VADS
IN ETA’ PEDIATRICA
DIAGNOSI STRUMENTALE E TERAPIA
Gisef Gaslini - Genova – 22/10/16
Dr. Federico BaricallaDirigente Ospedaliero
SC Otorinolaringoiatria
Ospedale di Savona
L’anatomia e la fisiologiadel distretto nasosinusale e
rinofaringeo sono fortemente correlati tra loro nella patogenesi e nella terapia
delle principali malattie
La FOSSA NASALE, i SENI PARANASALI ed il RINOFARINGE
hanno una anatomia complessa e sono in stretta correlazione
anatomica e fisiologica con le restanti parti dell’apparato
respiratorio e digerente ….
… con frequenti patologie in comune …
ex la SINDROME RINOBRONCHIALE
NASO - SENI PARANASALI - RINOFARINGE
• stessa istologia
• stessa derivazione embriologica
• stessa immunologia
• stessa innervazione
• stessa vascolarizzazione
Il COMPARTIMENTO NASO SINUSALE e
RINOFARINGEO hanno la:
…perche i seni paranasali si sviluppano
progressivamente negli anni….
3 1510
L’ANATOMIA DEL COMPARTIMENTO NASO SINUSALE
VARIA A SECONDA DELL’ETÀ
Ventilatoria
Riscaldamento, condizionamento
Filtrazione, umidificazione, purificazione dell’aria
Olfattoria
Allegerimento delle ossa della faccia ed aumento dellasolidità a volumi uguali (archi ossei)
Difesa immunitaria locale
Cassa di risonanza della voce
IL COMPARTIMENTO NASOSINUSALE E RINOFARINGEO
PRESENTANO DELLE FUNZIONI COMPLESSE, QUALI:
QUALI CORRELAZIONI GENERICHE
TRA ANATOMIA E FISIOLOGIA ?
• Il FLUSSO ed il RISCALDAMENTO dell’aria variano a seconda delle:
• resistenze per l’anatomia delle fosse nasali e del rinofaringe
• variabile per soggetto
• variabile per possibili patologie presenti
L’UMIDIFICAZIONE dipende dalla :
produzione delle secrezioni nasali da parte
delle ghiandole mucose
regolazione del sistema nervoso autonomo
para simpatico
quantità di liquidi che si carica l’aria al
passaggio nelle fosse nasali
L’umidificazione favorisce una sensazione di
benessere e riveste un ruolo fondamentale
nel meccanismo della difesa antimicrobica
La FILTRAZIONE dipende:
dal biofilm di secreto sieroso (liquido) e mucoso (spesso e
colloso) che aiuta l’umidificazione
dalle turbolenze create dai turbinati che favoriscono il deposito
delle particelle sulle pareti, venendo incollate al biofilm
dalle cellule ciliate e dal suo meccanismo di trasporto
mucociliare che eliminano le differenti particelle
(polveri…inquinamento, allergeni, virus, batteri ecc),
spostandole posteriormente, con successiva evacuazione nel
canale digerente durante la deglutizione
Difese locali immunologiche dipendono da:
Quantità di IgA nei secreti sieromucosi
Cellule immunitarie nella mucosa
Difese locali meccaniche dipendono da:
Biofilm – trasporto mucociliare
Starnutazione (meccanismo riflesso complesso,
espellere eventuali CE o prodotti irritanti)
Competizione batterica
VENTILAZIONE
CLEARANCE MUCOCILIARE
RAPPORTO STRETTO TRA
PATOGENESI DELLE INFEZIONI
RINOSINUSALI e RINOFARINGEE
MODIFICAZIONI
STRUTTURALI
ANATOMICHE
ALTERAZIONE DELLA
VENTILAZIONE
ALTERAZIONI DEL
TRASPORTO
MUCOCILIARE
AUMENTO DEPOSITO E
PENETRAZIONE
TESSUTALE
DI AGENTI MICROBICI
INFEZIONE
QUESTO MECCANISMO FONDAMENTALE NELLA
VENTILAZIONE E DRENAGGIO
DEI SENI PARANASALI NELLE FOSSE NASALI
FRONTALE
ETMOIDE
ANTERIORE
MASCELLARE
MEATO
MEDIO
ETMOIDE
POSTERIORE
SFENOIDE
MEATO
SUPERIORE
COM =
Complesso ostio meatale
COM
UN PUNTO NEVRALGICO NELLA
PATOGENESI DELLA RINOSINUSITE
RIDUZIONE O BLOCCO
DEL DRENAGGIO
OSTI E CANALI SINUSALI E TUBARICO
BLOCCO DELLA CLEARANCE CILIARE
NEI RESTRINGIMENTI ANATOMICI
FISIOPATOGENESI della SINUSITE ed OMEC
OSTRUZIONE
L’ostruzione riduce O2 nei seni e
comporta ipossia mucosale, edema
e stravaso di fluidi
L’ipossia e l’ostruzione determinano
rallentamento della clearance
mucociliare e stasi delle secrezioni
FISIOPATOGENESI della SINUSITE
SINTOMI PREVALENTI NELLE PATOLOGIE
FLOGISTICHE ACUTE E CRONICHE DELLE VADS
DIFFICOLTÀ RESPIRATORIE
RINORREA ANTERIORE E POSTERIORE
DOLORI
DISTURBI OLFATTIVI
FEBBRE
PATOLOGIE ALLE VADS
Flogosi acute
Flogosi ricorrenti (favoriscono le forme ipertrofiche)
Ostruttive croniche
rinite ipertrofica allergica e vasomotoria
ipertrofia adenoidea
ipertrofia adenotonsillare
Russamento OSAS
Stenosi nasale
DIFFICOLTÀ
RESPIRATORIA
PREVENZIONE !
Alterazione dello sviluppo facciale
Otiti ricorrenti (OMER)
Patologia dell’orecchio medio disventilatorie(otite cronica effusiva OMEC)
Problematiche comportamentali
I bambini con difficoltà respiratorie di vario
grado anno un aumentato rischio di:
…Il trattamento precoce
dell’ostruzione può prevenire e
rendere reversibili i cambiamenti
morfologici facciali e inibire lo
sviluppo della ricorrenza
dell’OSAS in età adulta…
PREVENZIONE NEI CASI DI
MAGGIORE ENTITÀ !
I bambini con OSAS hanno un aumentato
rischio di:
Crescita rallentata
Deficit di apprendimento
Ipertensione
Fatica
Enuresi
Problematiche comportamentali
Problemi cardiovascolari
American Academy Pediatric ha raccomandato che i bambini
devono essere routinariamente controllati per il rischio di
OSAS, specie i bambini che russano (3-12%).
Il coinvolgimento patologico naso-sinuso-rinofaringeo
causa la sindrome da “post nasal drip”
La rinorrea posteriore contamina la tuba, determinando OMA-OMEC-
OMAR, l’albero bronchiale, causando broncopneumopatia
RINORREA
ORL
PEDIATRA
ODONTOIATRA/
ORTODONZISTA
LOGOPEDISTA
DIAGNOSI E TERAPIA
- EQUIPE MULTIDISCIPLINARE -
Visita ORL:
ispezione esterna (facies – peso)
rinoscopia anteriore
esame cavo orale
esame faringe
otoscopia
DIAGNOSIESAME CLINICO
Facies (adenoidea)
Peso
OSAS frequente in bambini obesi
Incidenza in aumento
Frequente difficoltà a seguire la dieta (spesso genitori obesi)
Anatomia e fisiologia complessa,
rilevante aiuto dall’EVOLUZIONE TECNOLOGICA
Fibroendoscopia
nasale
TC massiccio
fassiale
RADIOGRAFIA
ESAME RINOSCOPICO
La diagnosi della patologia naso-sinusale-rinofaringe è generalmente clinica e soprattutto endoscopica
Le indagini strumentali radiologiche (TC ed ev RM): 2° livello, utili soprattutto per
complicanze,
fallimenti terapeutici farmacologici,
pianificare la strategia chirurgica
RNM spesso sovrastima ed è da riservarsi a complicanze o sospetti neoplastici
L’RX dei seni paranasali è sempre assolutamente inutile
Studio cavità nasale e rinofaringea (videofibroendoscopia)
ESAME OBIETTIVO
FIBROSCOPIO
PEDIATRICO
= 2.7 mm
PREPARAZIONE PER
L’ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA
• paziente in posizione seduta o supina
• preferibile AL ma non indispensabile
• cotoni imbevuti di miscela di
anestetico locale (mepivacaina)
+ vasocostrittore (ossimetazolina)
• si inizia l’esame dopo circa 10 min
TECNICA
ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA,
cosa si valuta anatomicamente?
• Aspetto della mucosa (ipertrofica, atrofica, edematosa)
• Colore della mucosa (normale, pallido, iperemico)
• Presenza e tipologia delle secrezioni patologiche
• Presenza di anomalie anatomiche
• Presenza di neoformazioni
•1° tempo: ispezione del VESTIBOLO NASALE,
del MEATO INFERIORE e RINOFARINGE
• 2° tempo: ispezione del RECESSO SFENOETMOIDALE e
del MEATO SUPERIORE
• 3° tempo: ispezione del MEATO MEDIO (complesso
ostio meatale)
area valvolare
porzione anteriore della fossa nasale
sbocco dotto nasolacrimale
turbinato inferiore
meato inferiore
setto nasale
coana e rinofaringe
agger nasi
fessura olfattoria
testa turbinato medio
area delle fontanelle
coda turbinato medio
recesso sfenoetmoidale
turbinato superiore
meato superiore
processo uncinato
iatus semilunaris inferiore
ostio naturale del seno mascellare
bulle etmoidale
iatus semilunaris superiore
recesso retrobullare
accesso al seno frontale
ostio seno frontale (talvolta)
1° tempo
2° tempo
3° tempo
1° tempo: ispezione del VESTIBOLO
NASALE, del MEATO INFERIORE e
RINOFARINGE
Ispezione del VESTIBOLO NASALE
vestibolite foruncolo del vestibolo
VISIONE ENDOSCOPICA
Ispezione del MEATO INFERIORE
dotto naso-lacrimale
1° tempo: ispezione del VESTIBOLO NASALE
del MEATO INFERIORE e RINOFARINGE
rinite virale acuta
rinite allergicadeviazione setto nasale
cicatrici
post-adenoidectomia
1° tempo: ispezione del VESTIBOLO NASALE
del MEATO INFERIORE e RINOFARINGE
Ispezione del RINOFARINGE
ipertrofia adenoidea
cisti di Tornwaldtrinofarige con ostio
tubarico sn normale
GRADO d’ipertrofia adenoidea0 = assenza1 = fino a 25% dello spazio2 = 25-50%3 = 50-75%4 = totale
2° tempo: ispezione del RECESSO
SFENOETMOIDALE e
del MEATO SUPERIORE
RSE dx normale
sinusite sfenoidale dx
3° tempo: ispezione del MEATO MEDIO
turbinato medio dx
normalebulla etmoidale dx
normaleostio accessorio seno
mascellare sn
curvatura paradossa
turbinato medio dx
processo uncinato
anteriorizzato
concha bullosa sn con
edema del COM
3° tempo: ispezione del MEATO MEDIO
sinusite acuta
etmoido-mascellare dx
Sinusite micotica -
aspergillo
poliposi nasale
3° tempo: ispezione del MEATO MEDIO
polipo antro-coanale snpapilloma invertito sn
Ostio mascellare
articolato dentale
masticazione
deglutizione
ESAME OBIETTIVO
Studio cavo orale - orofaringe
Spesso si associano alla difficoltà
respiratoria per l’ipertrofia AT/rinite
Maggior frequenza di:
Malocclusione
Modificazioni craniofacciali
morso aperto
morso laterale incrociato
arco palatale profondo
retroposizione mandibolare
rotazione mandibolare
CAUSA O EFFETTO?
(Lofstrand-Tidestrim, 1999; Agren K, 1998; Hultcranzt, 1991; Zucconi, 1999)
Grado 0 Grado 4
0 = intraveliche1 = fino a 25% dello spazio respiratorio2 = 25-50%3 = 50-75%4 = dal 75% fino al contatto controlaterale
Studio cavo orale - orofaringe
ESAME OBIETTIVO
OTOMICROSCOPIA/OTOENDOSCOPIA
aiuta nel valutare i quadri di otite:
perforazioni timpaniche
essudato intratimpanico
complicanze a carico della membrana timpanica (atelettasie e le tasche di retrazione)
valutare eventuali erosioni iniziali della catena ossiculare
Permette di aspirare secrezioni nella cassa sotto visione microscopia in un’infezione per riuscire a valutare la MT
ESAMI COMPLEMENTARI
Imaging (TC e RMN)
Test allergici
Test laboratorio
Esame culturale - antibiogramma
Rinomanometria
Studio della clearance mucociliare
Rinocitogramma
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
COMPLEMENTARE
ESAME AUDIOMETRICO
ESAME IMPEDENZIOMETRICO
POLISONNOGRAFIA NOTTURNA
DOMICILIARE
La frequente associazione di alcune
patologie alle flogosi croniche delle VADS
rendono indispensabile effettuare alcuni
esami complementari alla visita
OSAS
OTITE (OMA-OMEC-OMER)
POLISONNOGRAFIA
Patologie complesse
Incongruenze diagnostiche
Under 4 anni se solo sospetto OSAS
(indicazione chirurgica negli OSAS gravi)
QUANDO QUESTI ESAMI?
AUDIO-IMPEDENZIOMETRIA
Pressochè tutti i casi, eccetto otite acuta
Eseguibile al controllo nei quadri clinici
particolarmente importanti
Solo timpanogramma nei bambini con
risposte inattendibili all’audiometria o al
controllo
Tipo A Tipo C
Tipo B
ESAME IMPEDENZIOMETRICO – Timpanogramma
TUBA
Nel bambino:
Tuba più orizzontale
Tuba più corta
Ridotta protezione, ridotta ventilazione e minor
drenaggio
RAPPORTO IPERTROFIA ADENOIDEA E TUBA
Nei bambini frequente presenza
dell’otite nelle infezioni alle
VAS acute e croniche
30 %
50 %
100
IPERTROFIA ADENOIDEA vari gradi e conformazioni
IPERTROFIA ADENOIDEA « SELETTIVA » con
particolare sviluppo peritubarico
CAUSA DI GRAVI CASI DI OTITE CRONICA SPESSO
NON DIAGNOSTICATI SE NON TARDIVAMENTE
OMA
OME mucosa
OMSA TSC
OME sierosa
EVOLUZIONE inOTITE MEDIA EFFUSIVA CRONICA
10 - 28 % DEI CASI
72 / 90%
OMEC
GLUE EAR
Normalità
3 mesi
EVOLUZIONE QUADRO CLINICO
D’INFEZIONE ALLE VADS DIPENDE DA:
Caratteristiche dell’infezione e delle difese
Età
Condizioni anatomo-fisiologiche
Tempestività delle cure
Tipologia della terapia
ACUTO CRONICO
CARATTERISTICA
dell’INFEZIONE e delle DIFESE
rinosinusali, rinofaringee ed orecchio
Germe:
Tipologia
Virus
Batteri
Capacità
Propagazione
Cronicizzazione
Stato delle difese immunitarie:
età
immunodeficienze
patologie concomitanti
diabete
DIFESE OSPITEAGGRESSIVITA’ AGENTE PATOGENO
CONCAUSA ANATOMICA
I patogeni più comunemente coinvolti nell’adenoidite, otite media acuta e rinosinusite acuta costituiscono il
«TRIO INFERNALE»:
Streptococcus Pneumoniae
Haemophilus Influenzae
Moraxella Catarrhalis (3,4) L’aumento della loro resistenza agli agenti
antimicrobici è emerso come problema mondiale (5)
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (40%)
HAEMOPHILUS INFLUENZAE (25%)
MORAXELLA CATARRHALIS (25%)
STREPT. BETA EMOLITICO A (10%)
10-15% VIRALI
ADENOIDITE/ADENOTONSILLITE CRONICA IPERTROFICA
RINITE ED ASMA ALLERGICA
Rinosinusite cronica
Otite media acuta ricorrente o effusiva cronica
Sindrome rinobronchiale
RINOSINUSITE ACUTA
ADENOTONSILLITE ACUTA
OTITE MEDIA ACUTA
CASO CLINICO
Sintomi comparsi progressivamente in 1 settimana
ma peggiorati drasticamente da 3 gg
Stenosi nasale
Rinorrea purulenta anteriore e posteriore
Ipoacusia
Tosse
Febbre
Bambino 5 anni
E.O. + endoscopia :
ipertrofia adenoidea
Secrezione mucopurulenta
nasale e rinofaringea
iperemia con retrazione della MT
Linfoadenopatia laterocervicale
reattiva
RINOFARINGITE – ADENOIDITE ACUTA - BATTERICA
SINTOMATOLOGIA:
oostruzione nasale,
o roncopatia, OSAS (se ipertrofia
tonsillare)
ootalgie saltuarie (OMER)
o ipoacusia (OMEC),
o tosse (bronchiale)
ADENOIDITE CRONICA
IPERTROFICA
La forma acuta più frequentemente è una
riacutizzazione di una forma cronica o l’inizio di una….
Spesso associata a:
tonsillite cronica
otite
bronchite ricorrente
ESAME OBIETTIVO:
facies adenoidea
ipertrofia adenoidea
palato ogivale, prognatismo incisivi
superiori
secrezioni purulenta o catarrale
nasale e rinofaringea
segni dell’otite se presente
QUADRO
CLINICO
EVOLUTIVO
FORMA ACUTA
FORMA CRONICA
particolari condizioni
anatomiche e funzionali
RINOSINUSITE
Rinosinusite acuta:Infezione sinusale nella quale la completa risoluzione
dei sintomi senza episodi intermittenti si verifica entro 12 settimane
Rinosinusite cronica:Infezione sinusale con sintomatologia di basso grado
e sintomi che persistono per più di 12 settimane
Rinosinusite ricorrente:Consiste in episodi acuti multipli con risoluzione
sintomatologica completa tra un episodio e l’altro
RINOSINUSITE
Alterazioni anatomiche predisponenti
Deviazione del setto nasale
Ipertrofica turbinati inferiori (allergica e non allergica)
Blocco del COM Pneumatizzazione del turbinato medio (concha bullosa)
Curvatura paradossa del turbinato medio
Cresta condrovomeriana
Medializzazione (frontalizzazione) del processo uncinato
Pneumatizzazione del processo uncinato
Cellula di Haller
Pneumatizzazione abnorme della bulla etmoidale
Tessuto iperplastico edematoso ostruente l’infundibulo
TERAPIA
QUANDO LA TERAPIA
RIABILITATIVA ?
QUANDO LA TERAPIA
CHIRURGICA ?
QUANDO LA
TERAPIA MEDICA ?
Grande chirurgo è chi opera molti pazienti
Grande medico è chi fa si che molti pazienti non abbiano bisogno di essere operati
PURTROPPO VIENE PIU’ SPESSO RICORDATO
IL PRIMO DEL SECONDO,
ANCHE DAGLI STESSI GENITORI O PAZIENTI !!!
TERAPIA MEDICA O CHIRURGICA ?
SELEZIONE DIAGNOSI/TERAPIA DEI BAMBINI AFFETTI
DA PATOLOGIA ADENOTONSILLARE ed OMEC
BAMBINI
NON COMPLICATI
Tentativo di
trattamento medico
(6-8 mesi)
BAMBINI
COMPLICATI
TERAPIA CHIRURGICA
Adenotonsillectomia
RF tubinati inferiori
DTT
Paziente complicati
• inferiore a 2 anni
• pazienti con:
-disordini craniofacciali
-sindrome di Down
-paralisi cerebrale
-disordini neuromuscolari
-malattia polmonare cronica
-sindromi iperventilazione centrale
-patologie genetiche-metaboliche
TRATTAMENTI
ORTODONTICI
ASPETTI DI TERAPIA MEDICA
• Correzione fattori di rischio:
• fattori ambientali (fumo, igiene, asilo nido)
• Igiene ambientale/ITS (allergia),
• infezioni ricorrenti (vaccini),
• RGE
• Trattamento farmacologico mirato:
• naso/seni paranasali
• rinofaringe
• orecchio
• Sistemi di assunzione/erogazione:
• per os
• spray nasali
• aerosol
• docce nasali
• cateterismi/insuflazioni
TERAPIA MEDICA
Terapia per OS
Antibiotici (in fase di riacutizzazione)
Fluidificanti
Corticosteroidi (deflazacort, desametasone)
Antistaminici
Vaccini (antiinfluenzale, ITS)
Immunostimolanti
Spray nasali
Corticosteroidi
Resveratrolo
Farmaci biologici (rinogermina)
Aerosol – docce nasali – insuflazioni/cateterismi
Argento proteinato
Antibiotici (tiamfenicolo, gentamicina, lincomicina)
Fluidificanti
Corticosteroidi (flunisolide, ….)
Acque termali
ADENOIDITE ACUTA e CRONICA
Terapia per os:
Antibiotica
Corticosteroide
Fluidificanti
Paracetamolo o ibuprofene se febbre od otalgia
Terapia topica, spray, aerosol o docce nasali (forme acute lievi, forme croniche):
argento proteinato
corticosteroide flunisolide,
mucolitico + antibiotico
PEDIATRA
• trattamento
• invio allo specialista se non risoluzione, se recidive o se grave
RINITE e RINOSINUSITE ACUTA
Forme virali: resveratrolo o corticosteroidi topici, FANS
Forme batteriche: argento proteinato, corticosteroidi topici, FANS ed antibiotici (x os o docce nasali)
Utile mantenere corticosteroidi topici per 20 gg dopo la fine della fase acuta per evitare di esitare in forme croniche
FONDAMENTALE la scelta dell’ANTIBIOTICO
PEDIATRA
- trattamento
- invio allo specialista se non risoluzione, se recidive o se
complicata
RINOSINUSITE CRONICA
• Docce nasali (cortisonico, fluidificante, antibiotico, fisiologica)
• Migliore penetrazione negli osti
• 2-3 cicli con intervalli
• Eventuale spray come mantenimento se miglioramento
• Antibiotico: cefalosporina per os se recidiva fase acuta o se persistenza secrezioni. Utile
• tampone x culturale + abg
• Attenzione alle micosi
• HF-RF turbinati inferiori per migliorare la ventilazione e prevenire recidive
• Se recidive non controllabile da altre procedure, persistenza d’infezione o complicanze procedere a chirurgia endoscopica funzionale dei seni paranasali in AG
La terapia inalatoria rappresenta uno dei migliori sistemi per somministrare i farmaci nel trattamento delle malattie dell’apparato respiratorio:
Utilizzare dosi nettamente inferioridi farmaci
Il farmaco raggiunge direttamente il sito d’azione
Ridotti effetti collaterali
Agevolati gli effetti terapeutici e rapidità d’azione
TERAPIA INALATORIA
L’aerosol è costituito da particelle solide
e/o gocce di liquido che, attraverso la
bocca ed il naso, penetrano nelle vie
respiratorie venendo a contatto con
laringe, faringe, trachea, per arrivare
fino ai polmoni (mucosa bronchiale ed
alveoli) nel rispetto di precise leggi
cinetiche:
TERAPIA INALATORIA
1. INERZIA
2. GRAVITÁ
3. DIFFUSIONE
La sedimentazione delle particelle è legata alle loro dimensioni.
Il diametro ideale è compreso tra 0.8-2 e 5-8 micron.
Le particelle con diametro grande sono assorbite dal primo tratto respiratorio, quelle piccole raggiungono bronchioli ed alveoli.
> 5 µ: faringe, laringe, vie aeree superiori
2 – 5 µ: deposizione tracheobronchiale
0.5 – 2 µ: deposizione alveolare
< 0.5 µ: particelle espirate
TERAPIA INALATORIA
Per avere un risultato ottimale:
Prescrizione di un’apparecchiatura adeguata
Corretta utilizzazione
Istruzione adeguata al paziente
Nebulizzatore pneumatico
Nebulizzatore ad ultrasuoni
Docce nasali con
nebulizzatore pneumatico
o automaticheSTRUMENTI
RUOLO FONDAMENTALE DEGLI ACCESSORI
TERMINALI NEL VEICOLARE IL NEBULIZZATO
MASCHERA NASO - FACCIALE
La maschera consente una minor distribuzione
nelle alte vie aeree ed una maggior inalazione
nelle basse vie.
BOCCAGLIO
L’utilizzo del boccaglio richiede una maggiore
istruzione del paziente, che deve essere allenato
a non utilizzare il naso, a non mettere la lingua
davanti al boccaglio, a trattenere, se possibile, il
respiro per qualche secondo ad ogni
inspirazione.
Il boccaglio è la miglior interfaccia paziente -
apparecchio per aerosol quando si vogliano
raggiungere le basse vie respiratorie.
DOCCIA NASALE
Eroga un nebulizzato di diametro elevato (MMAD
> 10 micron) nelle alte vie respiratorie, in modo
da raggiungere direttamente le fosse nasali, i
seni paranasali ed il rinofaringe.
Sistema ottimale per i trattamenti inalatori delle
alte vie respiratorie (patologia rinosinusale ed
adenoidea)
FORCELLE NASALI
Eroga un nebulizzato di diametro fine (MMAD <
10 micron) nelle alte vie respiratorie; tuttavia
una parte viene inspirata nelle basse vie
respiratorie.
Risulta pertanto il sistema ottimale per i
trattamenti inalatori delle VADS in toto e con
lieve coinvolgimento delle basse vie aeree.
AEROSOL o DOCCE NASALI ?
MA QUALI FARMACI IMPIEGARE ?
E’ indifferente il tipo di corticosteroide?
E’ utile qualsiasi antibiotico ?
Servono i fluidificanti ?
Il tempo del trasporto varia a seconda del calibro delle vie
aeree:
- nelle maggiori (ex trachea) velocità media di 2 cm/min
- nelle minori velocità media di 1mm/min.
Le particelle depositate sul muco possono essere allontanate
fino nella faringe e poi deglutite.
Gli steroidi con alta lipofilia sono più soggetti all’attività
mucociliare rispetto a quelli meno lipofilici (più dissolubili -
idrosolubili).
CLEARANCE MUCOCILIARE - trasporto delle particelle
alto potenziale topico
biodisponibilità sistemica bassa
metabolismo rapido della percentuale che
entra nella circolazione generale
minore lipofilia, maggiore idrosolubilità
Il GLUCOCORTICOIDE IDEALE per aerosol
è quello che presenta:
QUALI STEROIDI UTILIZZARE ?
GRADO DI SOLUBILITA’
GRADO DI IDROSOLUBILITA’:
FLUNISOLIDE > budesonide > fluticasone > beclometasone
Solubilità in acqua
(ug/ml)
Tempo di dissoluzione del
liquido bronchiale (in vitro)
Beclometasone 0.13/15.5 >5h/-
Budesonide 16 6 min
Flunisolide 140 <2 min
Fluticasone 0.14 >8h
Rev Contemp Pharmacother 1998
• S. aureus,
• S. pneumoniae,
• H. influenzae,
• M. catarrhalis,
• P. aeruginosa.
Patogeni respiratori cui è stata
associata la capacità di
formare biofilm:
MA PERCHE’ ASSOCIARLI
A FLUIDIFICANTI O ANTIBIOTICI ?
FOCOLAIO INFETTIVO NEL
BIOFILM RILASCIA BATTERI,
CAUSA DI RE-INFEZIONE
Il biofilm costituisce un “reservoir” che libera forme planctoniche
in grado di causare patologie sistemiche se rilasciate nel torrente
ematico.
Il trattamento antibiotico eliminerà le forme libere circolanti ma
non il biofilm predisponendo ad infezioni ricorrenti.
Adesione Colonizzazione Maturazione
Superficie
FORMAZIONE DI UN BIOFILM
(18)
MAGGIOR RESISTENZA ALL’ANTIBIOTICO PER LA
SUA DIFFICOLTA’ A PENETRARE IL BIOFILM
NECESSITA’ di NUOVE STRATEGIE TERAPEUTICHE
per disgregare il BIOFILM
La formazione del biofilm batterico rende utile il duplice utilizzo di
mucolitico ed antibiotico nel trattamento delle infezioni delle alte vie
aeree
Pari efficacia tra antibiotici somministrati per OS e alcuni, come il
tiamfenicolo, somministrato per via aerosolica
Tiamfenicolo possiede una attività antibatterica diretta e sulla
disgregazione del biofilm
Meccanismo d’azione diverso da quello degli antibiotici comunemente
usati può rappresentare una utile alternativa per condurre una
adeguata “rotazione” di antibiotici (meno resistenze)
Il tiamfenicolo ha dimostrato:
• rapida ed adeguata distribuzione
• buona penetrazione nella membrana delle mucose respiratorie
• più efficace azione disgregante sul biofilm
La N-acetilcisteina (NAC) si è rivelata la molecola maggiormente in grado di:
• influenzare negativamente la vitalità batterica
• manifestare effetti inibitori e disaggreganti a concentrazioni molto basse
L’associazione dei due composti dimostra:
- interazione sinergica
- efficacia superiore a quella prodotta separatamente dai due principi attivi
- capacità di inibire la produzione e il funzionamento del biofilm
- capacità di interferire sugli elementi vitali del biofilm
HO CH2OH
CHCI2
CHCI2
HN
SO2
H3C
Gruppo metilsulfonico
IMMUNOSTIMOLANTI
TERAPIE TERMALI
SOLUZIONI SALINE (IPERTONICHE, COMPLEMENTATE CON
CU, ECC)
TERAPIE DI SOSTEGNO
IMMUNOSTIMOLANTI
Lisati batterici
Stimolanti produzione GB – pidodimod
TERAPIA BIOLOGICA
Batterioterapia
Autoinsufflazione (OTOVENT)
Riabilitazione con la logopedista :
funzionalità tubarica,
postura del cavo orale
deglutizione
ventilazione nasale
Trattamento ortodontico
TERAPIA RIABILITATIVA
TRATTAMENTO RIABILITATIVO /DISPOSITIVI ORALI
Altrettanto importante risulta il trattamento di malformazioni cranio-facciali – primo o dopo AT
MIGLIORANO LO SPAZIO DELLE FOSSE NASALI E CONFORMAZIONE TUBARICA
ASPETTI DI TERAPIA CHIRURGICA
Ripristino dei meccanismi fisiologici di
ventilazione, drenaggio e rimozione foci infettivi
nelle VAS
Adenectomia e/o tonsillectomia
Chirurgia endoscopica seni paranasali
Settoplastica
Turbinoplastica
Ripristino della ventilazione
e drenaggio dell’orecchio medio
Miringocentesi/DTT
TERAPIA CHIRURGICA
• Apnea ostruttiva da ipertrofia AT
• Tonsillite ricorrente
• Ascesso peritonsillare
• Sindrome PFAPA
• Otite media acuta ricorrente
• Otite cronica secretiva
• Rinosinusite ricorrente/cronica
INDICAZIONI ALL’ADENO-TONSILLECTOMIA
INDICAZIONE
AD ADENOIDECTOMIA
Ostruzione respiratoria nasale
OMEC
Alterazioni crescita massiccio facciale
Patologia del sonno (roncopatia)
ETÀ
In narcosi
Con curette per via transorale
Complicanze: 0,4%; Recidive 0,1 %
Possibile anche sotto controllo video-endoscopico con debrider(ipertrofia linfatica peritubarica e recidive): tecnica più accurata, più lunga, più sanguinamento
Intervento a bassissima morbilità dopo i 18 mesi (Gates 1992)
Dimissione mattino dopo bambini
ADENOIDECTOMIA
TECNICA ADENOIDECTOMIA con curette NO lateralmente
TECNICA ADENOIDECTOMIA con debrider in endoscopiaSI lateralmente
RISULTATO CHIRURGICO
IDEALE E’ LA TUBA PERVIA
TONSILLECTOMIA
In narcosi
Con tecniche per via transorale Dissezione a freddo ed emostasi con legatura o coagulazione dei vasi con bipolare
(autorizzata dal ministero)
Elettrochirurgia monopolare
Radiofrequenze
LASER (CO2, KTP532, YAG, a diodi)
Coblator
Complicanze: 4-5% emorragie !
Intervento a media morbilità dopo i 18 mesi
Dimissione mattino dopo bambini ed adulti
La DECONGESTIONE DEI TURBINATI INFERIORI
CON ALTE FREQUENZE:
una “rivoluzione” nella chirurgia nasale per la cura
della rinite vasomotoria ed allergica (ipertrofia turbinale)
TECNICA: l’elettrodo
bipolare, con l’apparecchio
in emissione programmata,
va infisso ed attivato più
volte dietro la testa del
turbinato inferiore.
Apparecchiature a
radiofrequenze
(High Frequency)
Terapia chirurgica
endoscopica funzionale
(FESS)
Terapia chirurgica
endoscopica funzionale
(FESS)
Concha bullosa
Curvatura paradossaturbinato medio
Cellule di Haller Pneumatizzazione del
Processo uncinato
RISTABILIRE LA VENTILAZIONE
DELL’ORECCHIO MEDIO
CHIRURGIA NELL’OMEC. e OMER - SCOPO
TUBA PIU’ CORTA (10mm)
MINOR ANGOLO (10°)
TUBA RISTRETTA
(IPERTROFIA ADENOIDEA)
IPOFUNZIONE/DISFUNZIONE TUBARICA
OMEC
OMSA
TSC
OMEC
mucosa/GLUE EAR OMCCh
OME
OTITE MEDIA
EFFUSIVA CRONICA
Tubicino di Ventilazione Trans Timpanico : TVT o DTT
NORMIL POSIZIONAMENTO DEL TVTÈ IL TRATTAMENTO ELETTIVO DELL’ OMEC(AHCPR 1994, Bluestone 2001, Perkins 2002,
Bluestone & Rosenfeld 2003, Alper 2004)
Correzione dei fattori di rischio Fattori ambientali (fumo, igiene, asilo nido), allergia, infezioni RR, RGE, malformazioni CF Terapia antibioticaAutoinsuflazioni (otovent) Profilassi antibiotica (?) / vaccini / immunostimolanti
OMA
OMAR
OTITE MEDIA RICORRENTEALMENO 3 EPISODI DOCUMENTATI E SEPARATI
DI OMA IN 6 MESI
TERAPIA CHIRURGICA DELL’ ORECCHIO MEDIO NELL’O.M.E.C.
• MIRINGOCENTESI / PARACENTESI
• DRENAGGIO TRANSTIMPANICO - TUBO VENTILAZIONE TRANSTIMPANICO (DTT/TVT)
• a breve permanenza
• a lunga permanenza T tube
• intretimpanico
• sub anulare
Tipi di tubicini di ventilazione trans–timpanico( TVT)
Armstrong 1954
SHEPARDS
DRAINS
5-8 Mesi
COLLAR
BUTTONS
7-9 Mesi
Short term
REUTER
BOBBINS
12-13 Mesi
SHAH V.
TUBES
15-18 Mesi
Medium term
T-TUBE
(silicone)
DONALDSON(silicone soffice)
12-13 Mesi
Indicazioni limitate,
ma ben definite
Long term
Anni
MIRINGOTOMIA VS TVT
MIRINGOTOMIA CLASSICA
VENTILAZIONEPOCHI GIORNi
DRENAGGIO TRANSTIMPANICO VENTILAZIONE DA 6 A 12 MESI
MIRINGOTOMIA LASER
VENTILAZIONE FINO A 3 SETT.
TECNICA TVT
Anestesia: Anestesia locale (ambulatoriale) - adulti, Anestesia generale (se associato ad A) – bambini, Anestesia locale + sedazione (solo DTT) - bambini
Generalmente TVT short term
TVT long term in pazienti a rischio (palatoschisi, Down, malformazioni facciali, OMEC recidivante)
Durata : pochi minuti
Attendere espulsione spontanea dei Short term fino almeno 36 mesi
TECNICA TVT
Nel consenso informato da somministrare ai genitori,occorre presentare la possibilità di un reinterventoche si rende necessario nel 30% dei casi in due anni
Non è indispensabile l’astensione dall’attivitàbalneare o utilizzo di tappi auricolari per i portatori diDTT
GRAZIE
