Download - · L.DK.MKT.10.2018.2585 Oktober 2018 Xarelto (rivaroxaban) 10 mg, 15 mg, 20 mg filmovertrukne tabletter. Teksten er forkortet i forhold til XARD0176 – Bilbo det godkendte produktr

Cardiologisk ForumMedlemsblad for Dansk Cardiologisk Selskab • www.cardio.dk • 24. årgang • Februar 2019 • Nr. 1

MØDER OG KURSER

TEMA: Behandling efter genoplivet hjertestop

ARTIKLER

ESC GUIDELINES

DCS HOLDNINGSPAPIRER

Reportage fra DCS efterårsmøde

Reportage fra DCS og DTS Fællessmøde

FYC

L.D

K.M

KT.

10.2

018.

2585

O

kto

ber

201

8

XA

RD

0176

– B

ilbo

Xarelto (rivaroxaban) 10 mg, 15 mg, 20 mg filmovertrukne tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Bayer A/S, Tlf. 45 23 50 00. Indikation: 15 mg og 20 mg tabletter: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren med en eller flere risikofaktorer som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmiske anfald. Dosering: Den anbefalede dosis er 20 mg én gang dagligt, hvilket er maksimal daglig dosis. Ved moderat nedsat eller svært nedsat nyrefunktion er den anbefalede dosis 15 mg én gang dagligt. Behandling med Xarelto kan initieres eller fortsættes hos patienter, der får behov for kar-diovertering. For pt som gennemgår PCI med indsat stent er der begrænset erfaring med 15 mg Xarelto ×1 dg (10 mg i tilfælde af moderat nedsat nyrefunktion) i kombination med P2Y12 hæmmer i max 12 mdr efter stent. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et/flere af hjælpestofferne Klinisk signifikant, aktiv blødning. Læsion/tilstand med betydelig risiko for svær blødning (f.eks. nuværende/nylige ulcerationer i mavetarmkanalen, maligne tumorer med høj blødningsrisiko, nylige hjerne- eller spinale skader, nyligt gennemgået hjerne-, spinal- eller øjenkirurgi, nylig intrakraniel blødning, kendte eller mistænkte øso-fagusvaricer, arteriovenøse misdannelser, vaskulære aneurysmer eller større intraspinale eller intracerebrale vaskulære abnormiteter). Samtidig behandling med andre antikoagulantia, f.eks. ufraktioneret heparin (UFH), lavmolekylære hepariner, heparinderivater, orale antikoagulantia bortset fra i de specifikke tilfælde, hvor der skiftes antikoagulationsbehandling, eller når UFH gives i doser, der er nødvendige for at holde et centralt vene- eller arteriekateter åbent. Leversygdom, forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko (inkl. Child-Pugh B og C). Graviditet og amning. Forsigtighed: Som ved andre antikoagulantia bør patienter, som får Xarelto, overvåges nøje for tegn på blødning. Forsigtighed bør udvises ved øget blødningsrisiko med klinisk overvågning for symptomer på blødning og evt.hæmoglobin/hæmotokrit. Behandling bør afbrydes ved svær blødning. Xarelto bør ikke anvendes til patienter med CrCl på < 15 ml/min. Xarelto skal bruges med forsigtighed hos patienter med CrCl 15-29 ml/min. Bør anvendes med forsigtighed i pt med nedsat nyrefunktion som samtidig behandles med andre lægemidler, der øger plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Frarådes til pt med kunstig hjerteklapper. Ved moderat nedsat leverfunktion kan ses øget blødningsrisiko. Som ved andre antitrombotika anbefales rivaroxaban ikke til patienter med øget blødningsrisiko. Spinal/epiduralanæstesi eller -punktur: Patienten skal overvåges hyppigt for symptomer på neurologisk svækkelse og hvis sådan opstår skal der øjeblikkeligt stilles diagnose og iværksættes behandling. Fjernelse af epiduralkateter skal ske mindst 18 timer for unge patienter og 26 timer for ældre patienter efter sidste dosis og næste dosis må tidligst gives 6 timer efter fjernelse. Ved traumatisk punktur pauseres i 24 timer. Ved kirurgi og invasive indgreb: Xarelto bør så vidt muligt seponeres mindst 24 timer før indgrebet baseret på en klinisk vurdering. Hvis indgrebet ikke kan udskydes må den øgede blødningsrisiko afvejes mod behovet for hurtig intervention. Rivaroxaban bør seponeres ved første forekomst af et alvorligt hududslæt eller andre tegn på overfølsomhed som feks slimhinde læsioner.

Interaktioner: Frarådes hos pt som samtidig får systemisk behandling med lægemiddel som er både kraftig hæmmer af CYP3A4- og P-gp (ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, HIV-proteasehæmmere, eks. ritonavir). Interaktion med clarithromycin, erythromycin, flucanazol kan potentielt være signifikant hos højrisikopatienter. Dronedaron, bør det ikke gives sammen med rivaroxaban. Der skal udvises forsigtighed hos patienter, der får samtidig behandling med NSAID (herunder acetyl salicyl syre), trombocyt aggregations-hæmmere og SSRI/SNRI-præperater. Samtidig brug af stærke CYP3A4-induktorer (f.eks. rifampicin, phenytoin, carbamazepin) bør undgås da det kan medføre et fald i plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Fertilitet, graviditet og amning: Bør ikke anvendes. Overdosering: Ingen antidot. Til begrænsning af absorption kan aktivt kul overvejes. Ved blødning skal næste rivaroxaban administration udsættes, eller seponeres efter lægens vurdering. Hensigtsmæssig symptomatisk behandling kan benyttes f.eks. mekanisk kompression, kirurgisk hæmostase, væskesubstitution og hæmodynamisk understøttelse, blodprodukter (pakkede røde blodlegemer eller friskfrosset plasma, blodplader). Såfremt blødningen ikke kan standses, skal der overvejes administration af protrombin -kompleks -koncentrat (PCC), aktiveret protrombin- kompleks- koncentrat (APCC) eller rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa). Bivirkninger: Almindelige: Anæmi, svimmelhed, hovedpine, blødning i øjet herunder konjuktiva, hypotension, hæmatom, epistaxis, hæmoptyse, gingival blødning, blødning fra mave-tarmkanalen, gastrointestinale og abdominale smerter, dyspepsi, nausea, obstipation, diaré, opkastning, forhøjede aminotransferaser, pruritus, udslæt, ekkymose, kutan og subkutan blødning, smerter i ekstremitet, blødning i urogenitalkanalen (herunder hæmaturi og menoragi), nedsat nyrefunktion, feber, perifert ødem, nedsat generel styrke og energi, post-procedural blødning, kontusion, sårsekretion. Ikke almindelige: Trom-bocytose, trombocytopeni, allergisk reaktion, allergisk dermatitis, angioødem og allergisk ødem, cerebral og intrakraniel blødning, synkope, takykardi, mundtørhed, nedsat leverfunktion, forhøjet bilirubin, forhøjet basisk serumfosfatase, forhøjet GGT, urticaria, hæmartrose, utilpashed, forhøjet LDH, forhøjet lipase, forhøjet amylase. Sjældne: Gulsot, stigning i konjungeret bilirubin, koletase, hepatitis, muskelblødning, lokalt ødem, vaskular pseudoaneurisme. Meget sjældne: Anafylaktiske reaktioner, inkl. anafylaktisk shock, Steven-Johnsons syndrom/toksisk epidermal nekrolyse og DRESS syndrom. Ikke kendt hyppighed: Kompartmentsyndrom, nyresvigt/akut nyresvigt sekundært til blødning med hypoperfusion. Pakningsstørrelser: 10 mg: 10/30/100 tabletter. 15 mg: 42/98/100 tabletter. 20 mg: 28/98/100 tabletter. Receptpligtigt. Udlevering: B. Tilskud: Generelt tilskud. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Dato for SPC: August 2018. Indehaver af markedsførings-tilladelsen: Bayer AG, 13342 Berlin, Tyskland. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 6. DK-2300 København S. Tlf. 45 23 50 00. L.DK.MKT.07.2018.2492 – august 2018.

▼ Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerhedsoplysninger hurtigt tilvejebringes. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger.

L.D

K.M

KT.

10.2

018.

2585

O

kto

ber

201

8

Referencer: 1. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in non-valvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883–91. 2. Xarelto produkt resumé, opdateret 08/2018. 3. Eliquis produktresumé, opdateret 09/2018. 4. Pradaxa produktresumé, opdateret 06/2018. 5. Lixiana produktresumé, opdateret 10/2018.

Hvem stoler du på, når udfordringen

er svær?1

Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren med en eller flere risikofaktorer som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmiske anfald.

IKKE-VALVULÆR ATRIEFLIMREN

Xarelto har dokumenteret effekt og sikkerheds profil i en patientpopulation med ikke-valvulær atrieflimren med højere CHADS2-score (87 % med ≥ 3) end nogen anden NOAK1-5

Cardiologisk Forum • 4 • Februar 2019

Kære læsereI det ihåndenværende cardiologisk forum er der traditionen tro for februarudgaven kommentarer fra arbejdsgrupperne/DCS til ESC guidelines fra sidste år. Alle 5 guidelines fra 2018 er endorsed med kommentarer. Der er ikke modtaget indlæg fra alle skrivegrupper, den mangel der er kan evt indhentes i næste udgave af cardiologisk forum i april.

Der er modtaget artikler til temasiderne om behandling efter genoplivet hjertestop fra grup-pen på Rigshospitalet, men ikke fra andre grupper. Til trods for de lidt ensidige bidrag er temaet dog blevet ganske udmærket sammensat. Jeg takker varmt for de indlæg der er modtaget. Ud-over indlæg sendt til det indkaldte tema er der modtaget en artikel om hjerterehabilitering efter hjertestop, en meget fin og gennemarbejdet artikel. Og Derudover har FYC case serien en hjerte-stopscase med.

DCS bestyrelse har i efteråret 2018 fremsat forslag om at ansvaret for temasiderne i cardiolo-gisk forum fremadrettet på skift gives til arbejdsgrupperne som så selv vælger hvem der skriver til cardiologisk forum og hvilket emne der skal fokuseres på. I næste tema vil det så blive publice-ret hvem der er tildelt ansvaret for næste nummers temasider. I april 2019 starter denne ordning med arbejdsgruppen for hjerteinsufficiens. Den umiddelbare ændring dette giver bliver at man ikke kan læse hvilket fagligt emne der bliver behandlet på temsiderne næste gang men blot hvil-ken arbejdsgruppe der har ansvaret.

I dette nummer er der også en engelsk-sproget artikel hvor jeg står sammen med de øvrige readktører i ESC’s editors network om at promovere »accountability« for indholdet i de artikler man er medforfatter på, således at man tilstræber at man som forfatter kan stå inde for alt eller en beskrevet andel af et projekt og indholdet i den eller de artikler der udspringer af arbejdet.

Denne artikel sampubliceres i de fleste af de Europæiske nationale kardiologiske tidskrifter i Februar 2019 (eller snarligt derefter).

Og FYC skal som sædvanligt have ros for at fremsende deres bidrag i god tid og med billeder i høj opløsning.

Husk at cardiologisk forum er for alle medlemmer. Alle er velkomne til at indsende bidrag. Husk at artikler eller reportager eller referater fra kurser eller udlandsophold alle gerne må il-lustreres med billeder eller figurer eller tabeller. Disse illustrationer skal gerne være i hver deres selvstændige fil og gerne med >300 dpi.

Rigtig god læselyst. Redaktøren

INDHOLDMØDER OG KURSER 6

TEMA:Behandling efter genoplivet hjertestop 18

ARTIKLER 30

ESC GUIDELINES 44

Dansk Cardiologisk Selskab Danish Society of Cardiology

Cardiologisk ForumFebruar 2019

Cardiologisk Forum udgives afDansk Cardiologisk Selskab

Udkommer 4 gange årligt iFebruar, April, August, Oktober

Redaktionskomité erSelskabets medieudvalg:Henrik Steen HansenDan HøfstenMikael Sander

Ansvarshavende redaktør:Mikael Sanderoverlæge, phdHjerteafdelingen, Bispebjerg HospitalBispebjerg Bakke 232400 København NV

Indlæg til CF sendes til [email protected] E-mail og billeder i JPEG.Deadline for stof til Cardiologisk Forum April 2019Debatindlæg: Mandag d. 18. marts 2019 kl. 12Øvrigt stof: Mandag d. 25. marts. 2019 kl. 12

Layout: Birger Gregers DesignTryk: AKA-PRINT A/S

AnnonceekspeditionDCS's sekretariatVognmagergade 7, 3. salDK-1120 København Ktelefon 33 91 79 60fax 33 91 79 64E-mail: [email protected]

ISSN: 1397-7385

Sekretariat/Secretariat:Postadresse/mailing address:Vognmagergade 7, 3. salDK-1120 København KDenmark

Telefon/telephone +45 33 91 79 60Fax +45 33 91 79 64E-mail: [email protected]

Formand/President:Henrik Steen HansenOdense UniversitetshospitalTelefon: 29 44 02 01Email: [email protected]

Lægelig sekretær/ Secretary:Kristian ØvrehusOdense University HospitalTelefon: 28 30 54 54Mail: [email protected]

Medlemmer/Members:Lene HolmvangRigshospitalet

Sam RiahiAalborg Sygehus

Christian Torp-PedersenAalborg Sygehus

Lia BangRigshospitalet

Steen Dalby KristensenÅrhus Universitetshospital

Susette Krohn TherkelsenRoskilde Sygehus

Kristina Høeg Vinter, Formand for FYC, Odense Sygehus

Hanne Maare SøndergaardRegionssygehuset Viborg

DCS HOLDNINGSPAPIRER 58

Reportage fra DCS efterårsmøde 68

Reportage fra DCS og DTS Fællessmøde 74

FYC: 80


Kære DCSVed Fællesmødet 10. januar 2019 mel-lem DCS og Dansk Thoraxkirurgisk Sel-skab præsenteredes de seneste fem nye ESC guidelines, som flere medlemmer og arbejdsgrupper har gennemlæst og kom-menteret mhp endorsement under hensyn-tagen til evt. danske forhold. Ligeledes blev et holdningspapir fremlagt og flere er på vej ved kommende møder. Igen illustrerede dette den fantastiske store indsats som så mange DCS-medlemmer yder vederlagsfrit i forskellige sammenhænge så som deltagelse i arbejdsgrupper, udvalg, råd og bestyrel-ser. Det er imponerende, og med taknem-melighed fra undertegnede, at der i en travl klinisk hverdag også kan findes plads til disse uundværlige aktiviteter for DCS. I for-bindelse med generalforsamlingen ved det kommende Årsmøde er der jf vedtægterne ledige pladser i både bestyrelse, arbejds-grupper og udvalg. Er der medlemmer, der har tid og lyst til at påtage sig en faglig eller organisatorisk opgave for DCS, opfordres disse i så fald til at rette henvendelse til un-dertegnede.

The European Union of Medical Specia-lists (UEMS) har som fokus at medvirke til at skabe et ensartet fagligt niveau for special-lægeuddannelsen (den postgraduate ud-dannelse) og ekspertområder efter special-lægeuddannelsen. Det sker bl.a. gennem udarbejdelse af European Training Require-ment (ERT), et vejledende curriculum for indhold til opnåelse af speciallægestandard og i nogle selskabers regi også via eksame-ner. Det sker bl.a. for at imødekomme et be-hov, da EU’s direktiv om gensidig anerken-delse af uddannelser betyder, at læger med udenlandske uddannelser inden for EU-om-rådet er berettiget til at søge ansættelse fx i Danmark. Målet for læring og uddannelse er i Danmark, at kompetencer kan omsættes i praksis og ikke kun at en eksamen bestås, selvom den kan give en indikation på om kompetencerne er tilegnet. De senere år har DCS’ interesse i UEMS’ generelt været be-grænset, men efter nyere initiativer bl.a. om, at den europæiske speciallægeuddannelse skal rumme mere formaliserede krav, har bestyrelsen valgt igen at prioritere UEMS og udpeget Matias Lindholm og Kristian Øvre-hus som nationale kontaktpersoner.

Som det fremgik af seneste nummer af Cardiologisk Forum skal »Patientrap-porterede oplysninger (PRO) anvendes

systematisk i daglig klinisk praksis og til kvalitetsudvikling i alle sektorer i det dan-ske sundhedsvæsen«. Vi har et glimrende samarbejde med Hjerteforeningen om pa-tientperspektivet, men patient inddragelse i aktiviteter i et videnskabeligt selskab er et emne som også ESC har fokus på, både ved den seneste ESC kongres i München og ved det netop afholdte årlige møde for »Natio-nal Guidelines Coordinators«. NBV’en kunne være et område for patient inddragelse for DCS, men primært er bestyrelsen inspireret af et bestyrelsesoplæg fra Ann Dorthe Zwis-ler til det videre arbejde.

DCS har med bekymring fulgt debatten om mulig fjernelse af kardiologisk døgntil-stedeværelse på akuthospitalet i Køge. Det er DCS’s holdning, at det er afgørende for behandlingskvaliteten, at afdelinger, der modtager akutte hjertemedicinske patien-ter, opfylder de minimumsbetingelser, der er beskrevet i det fælles holdningspapir fra Dansk Selskab for Akutmedicin (DASEM) og DCS fra 2016 (»Visitation og modtagelse af akutte patienter med mistænkt hjertesyg-dom i FAM og på Hjerteafdeling«). Herunder, at der er døgndækkende tilstedeværelse af kardiologisk speciallæge og tilgang til kardi-ologisk ekkokardiografi døgnet rundt, uanset om det måtte være fælles akutmodtagelse (FAM) eller en kardiologisk specialafdeling, der modtager patienterne. Det er også DA-SEM og DCS’s anbefaling, at patienterne efter primær stabilisering og diagnosticering i FAM bør overflyttes til videre udredning og behandling under indlæggelse i kardiologisk specialafdeling, så snart dette er fagligt be-grundet. Det vil være vanskeliggjort ved ad-skillelse af kardiologi og akutafdeling på to forskellige matrikler. Fravær af en kardiolo-gisk speciallæge kan derfor forsinke den re-levante udredning og behandling af en lang række patienter, og netop for mange patien-ter med akut hjertesygdom, kan forsinkelse af den rette diagnostik og behandling have alvorlige konsekvenser. DASEM og DCS har derfor rettet en fælles skriftlig henvendelse til Regionsrådet, Region Sjælland med anbe-faling, at Region Sjælland genovervejer den planlagte flytning og i stedet arbejder hen mod en samling af de akutte funktioner i overensstemmelse med de faglige anbefa-linger fra de faglige selskaber.

DCS er sammen med andre videnska-belige selskaber i år blevet ramt af nye,

skærpede etiske krav til konferencested og udstillingspriser, der skal være opfyldt for at medico- og lægemiddelindustrien må støtte møder og andre arrangementer. Ligeledes mærker vi faldende interesse for tegning af annoncer til Cardiologisk Forum, sandsyn-ligvis begrundet af reducerede budgetter. Konsekvenser er faldende indtægter til DCS, og dette giver kun to muligheder. Reduktion i udgifterne eller alternative muligheder for øgning af indtægterne. Bestyrelsen har som udgangspunkt en ambition om at oprethol-de eller endog øge relevante og efterspurg-te aktiviteter og tilbud for medlemmerne, men er bevidst om de økonomiske rammer. Momssagen og de evt. økonomiske konse-kvenser er endnu uafklarede, men øgede indtægter kunne komme via øget egen be-taling for deltagelse i DCS-aktiviteter og/eller kontingentforhøjelse. I bestyrelsen hører vi meget gerne om medlemmernes synspunkter på disse forhold.

Bestyrelsen arbejder intenst med de sid-ste detaljer til DCS’ Årsmøde for at sikre et spændende fagligt program med samtidige rammer for socialt samvær med kollegaer. Alle forskningsaktive medlemmer opfordres til fremsendelse af abstracts med mulig-hed for deltagelse i foredragskonkurrencen, Rapid Fire eller Poster Walk sessionerne eller ved posterpræsentation. Årsmødet er også lejligheden til at hædre og anerkende særlig og væsentlig indsats for dansk kardiologi i forskellige sammenhænge. Dette sker ved tildeling af DCS’ hæderspris til et medlem, der ved sit »professionelle virke har bidra-get med en ganske særlig indsats for dansk kardiologi og Dansk Cardiologisk Selskab«; DCS’ Forskerpris til et medlem, der »gen-nem en periode har bidraget væsentligt til at markere dansk kardiologisk forskning natio-nalt såvel som internationalt« og FYC’s og DCS’s Uddannelsespris til et medlem eller en afdeling »som har ydet en ekstraordinær indsats for uddannelsen af læger indenfor kardiologi«.

Reserver derfor dagene 2.-4. maj – på gensyn i Nyborg.

Henrik Steen Hansen, formand


Møder & kurser

Torsdag d. 2. maj16.00 – 16.10 Velkomst Formand for DCS, Henrik Steen Hansen

16.10 – 17.00 Opening lecture Moderator: Henrik Steen Hansen

Cardiovascular diseases, what are the challenges and future perspectives Professor Perry Elliott Chair of Cardiovascular Medicine, University College London Head of Clinical Research, UCL Institute of Cardiovascular Science Consultant Cardiologist, Barts Heart Centre President Cardiomyopathy UK

17.00 – 18.40 «Rapid fire« – unge danske forskere præsenterer deres forskning Moderatorer: Henrik Steen Hansen og Kristina Høeg Vinther

SMS afstemning mhp. at kåre det bedste foredrag

18.40 – 19.30 Buffet

19.30 – 21.00 Arbejdsgruppesymposier 1. Non-invasiv diagnostik af arvelige hjertesygdomme Samarbejde mellem arbejdsgrupperne for Arvelige hjertesygdomme, Ekkokardiogra-

fi, Arytmi og Cardiac Imaging

2. Mitralinsufficiens: en gammel kending i nye klæ’r Samarbejde mellem arbejdsgrupperne for Præventiv kardiologi og rehabilitering og

Ekkokardiografi.

3. DanAHF Samarbejde mellem arbejdsgrupperne for Akut Kardiologi og Hjertesvigt

Husk generalforsamling fredag 3. maj 2019

Årsmøde i Dansk Cardiologisk Selskab

Torsdag d. 2. maj – lørdag d. 4. maj 2019 på Hotel Nyborg Strand


Møder & kurser

Fredag d. 3. maj07.00 – 07.45 Bevæg dig med FYC

08.30 – 10.00 Arbejdsgruppemøder

10.00 – 10.45 Generalforsamling

10.45 – 11.15 Kaffepause

10.45 – 11.15 Posterwalk (5 posters) Facilitatorer: Steen Dalby Kristensen og Christian Torp-Pedersen

SMS afstemning mhp. at kåre den bedste poster. 11.15 – 12.15 Emne TBA

12.15 – 13.45 Frokost – »lunchbags«

12.30 – 13.30 Frokostsymposier (Ikke en del af DCS årsmøde) Program følger på cardio.dk

13.45 – 14.45 Udbrændthed og stress Moderator: Lene Holmvang

Hvad ved vi om udbrændthed blandt hospitalsansatte læger? TBA

Belastningspsykologi – om mentale højrisikojob Psykolog Rikke Høgsted

14.45-15.15 Nye nationale forskningsprojekter Moderator: Kristian Øvrehus

Det nationale Fallot-projekt om tidlig re-valving ved pulmonalinsufficiens Lars Søndergaard

Early intervention in asymptomatic severe aortic stenosis – et nationalt studie

Jordi Dahl

DIAabetic CArdioVAscular Screening and intervention trial – DIACAVAS Axel Diederichsen

15.15 – 15.45 Kaffepause

15.15 – 15.45 Posterwalk (5 posters) Facilitatorer: Steen Dalby Kristensen og Christian Torp-Pedersen

SMS afstemning mhp. at kåre den bedste poster. 15.45 – 16.00 Nyt fra Hjerteforeningen Moderator: Henrik Steen Hansen Christian Hassager

16.00 – 16.45 Årets forsker 2019 Moderator: Henrik Steen Hansen


Møder & kurser

16.45 – 18.15 DCS Foredragskonkurrence for yngre kardiologer Moderatorer: Henrik Steen Hansen og Kristina Høeg Vinther

18.15 – 18.45 Pause

18.45 – 19.30 Aftenforelæsning

Lægearbejde under ekstreme forhold – Siriuspatruljen og så meget mere René Christian Bleeg

19.30 Middag

Uddeling af FYC’s og DCS’s uddannelsespris Sponsoreret af BMS

Uddeling af Hædersprisen

Lørdag d. 4. maj

9.00 – 09.15 Astra Zenecas studieopholdslegat

09.15 – 09.45 Nyt fra FYC Moderator: Kristina Høeg Vinther

Kompetencekort i speciallægeuddannelsen Anæstesiolog Rikke Vita Borre Jacobsen

09.45 – 10.15 Nye holdningspapirer Moderator: Sam Riahi Arbejdstest TBA

Familiær hypercholesterolæmi TBA

10.15-11.15: Udredning af patienter med stabil angina Moderator: Kristian Øvrehus

Non-invasiv udredning med fokus på Hjerte CT Jess Lambrechtsen

Hjerte CT giver mistanke om betydende stenose. Hvad nu?

Vi laver FFR-CT Bjarne Nørgaard

Nej – vi foretager nuklearmedicinsk undersøgelse Philip Hasbak

11:15 Farvel og på gensyn Formand for DCS, Henrik Steen Hansen


Møder & kurser

Program for Netværksmøde 2019:

DCS´ Arbejdsgruppe for Hjerteinsufficiens

Medtronic, København, Edvard Thomsens Vej 14, 2300 København S

Onsdag den 10/4 2019, Tid: 09.30 – 16.30

Formiddag: Chairpersons: Finn Gustafsson, RH og Søren Lund Kristensen, HGH

9.30-10.00: Registrering, kaffe/the og croissanter

10.00-10.05: Velkommen. Søren Lund Kristensen, HGH

10.05-10.50: Kardiel amyloidose, diagnostik og behandling. Henning Mølgaard, AUH

10.50-11.10: Pause

11.10-11.25: Hjerte MR – rolle i udredning af hjertesvigtspatienter. Marie Elming, RH

11.25-11.40: Status på natriuretiske peptider og deres rolle i klinikken. Morten Schou, HGH

11.40-12.20: The Contemporary Journey With Heart Failure. Professor Lynne Warner Stevenson, Vanderbilt University, Tennessee USA

12.20-13.20: Frokost

Eftermiddag: Chairpersons: Morten Schou, HGH og Mikael Kjær Poulsen, OUH

13.20-14.00: Mitralinsufficiens hos patienter med hjertesvigt – hvornår og hvordan skal det behandles. Lars Søndergaard, RH

14.00-14.45: Kliniske cases. Roni Nielsen, AUH, Ann Banke, OUH og Charlotte Andersson, HGH Panel: Lars Videbæk, OUH Hans Eisjær, AUH og Finn Gustafsson, RH 14.45-15.15: Kaffepause

15.15-15.40: Opdatering på hjertesvigt trials. Søren Lund Kristensen, HGH, diskussion Lars Køber, RH

15.40-15.50: Status på DanHeart. Finn Gustafsson, RH og Henrik Wiggers, AUH 15.50-16.25: HFpEF er det overhovedet en hjertesygdom og hvorfor udrede hvis vi

ikke kan behandle? Pro: Jakob Møller, OUH, con: Lars Køber, RH

16.25-16.30: Afrunding på dagen. Mikael Kjær Poulsen, OUH og Finn Gustafsson, RH

TILMELDING via DCS hjemmeside – www.cardio.dk


Møder & kurser


Møder & kurser

Cardio-onkologiDen 16.maj 2019

DCS Kursus- og CME-udvalg inviterer til et højaktuelt og spændende tværfagligt kursus om kræft

og hjertesygdom. Forbedret overlevelse for en række kræftsygdomme herhjemme medfører, at

flere danske patienter lever længe nok til at udvikle kardiovaskulær sygdom som en direkte sen-

følge til kræftbehandling. Strålebehandling, kemoterapi og biologisk behandling har i vidt omfang

kardiotoksisk potentiale, men hvordan tager hjertet skade? Hvilke kræftpatienter og behandlings-

former kræver særlig opmærksomhed i hjerteambulatoriet? Hvem skal udredes, hvordan behandler

vi, og hvordan følger vi op? På kurset gennemgår vi endvidere kardielle tumorer og metastaser og

endeligt kan du blive opdateret på nyeste viden om AK-behandling til kræftpatienter. Vel mødt til

en yderst lærerig dag!

Sæt x i kalenderen

Hold øje med cardio.dk og nyhedsbreve

fra DCS kursus og CME-udvalg


Lene Rørholm Pedersen, Stine Odgaard Poul-sen, Niels Holmark Andersen og Gowsini Joseph.På vegne af DCS Kursus- og CME-udvalg

Den 8.-9. november 2018 slog Dansk Car-diologisk Selskab dørene op til DCS Ma-sterclass 2018 på Nyborg Strand. Kurset er opdatering i moderne kardiologifor erfarne speciallæger i kardiologi. Det er fjerde gang, at DCS afholder dette kursus, som dækker de store kardiologiske områder.

Den første dag lagde vi ud med hjerte-svigt, hvor Henrik Wiggers (Skejby) gen-nemgik den medicinske behandling hos hjertesvigtspatienten, og hvordan vi kunne forbedre mortalitet, hospitalisering, symp-tomer og livskvalitet. Oplægget var baseret på en spændende gennemgang af relevan-te videnskabelige studier på området. Der var en aktiv diskussion om behandling med ACE-hæmmere, ARB og spiron ved nedsat / påvirket nyrefunktion samt det seneste skud på stammen, Entresto, og det aktuelle Dan-Heart-studie. Wiggers formåede på humo-ristisk vis at berøre de kliniske dilemmaer, vi møder i forbindelse med behandling af hjer-tesvigtspatienter, hvor vi også blev introdu-ceret for fænomenet »Spiron-skriget«.

Fra den medicinske behandling skiftede vi spor til CRT-behandling hos hjertesvigts-patienter. Niels Holmark Andersen (Aalborg) gjorde rede for evidensen bag CRT-behand-ling samt hvilke patienter, der vil få gavn af behandling. Vi fik gennemgået QRS-bredde, pace-procent, detektion af SVT og indstil-ling af AV-delay på baggrund af både EKG og ekkokardiografi. Niels Holmark Ander-sen understregede vigtigheden af en grun-dig vurdering af CRT- indikationen bl.a. ved hjælp af elektromekanisk dyssynkroni ud fra ekkokardiografi og strain-analyse.

Kasper Rossing (Rigshospitalet) rundede sessionen af med de allersygeste hjerte-svigtspatienter, der bliver kandidater til LVAD og/eller hjertetransplantation samt de fremskridt, der er sket på området gennem de seneste år. Diskussionen blandt kursister-ne berørte indikationer, kontraindikation, ef-terbehandling og komplikationer, men også særligt etiske og økonomiske overvejelser i forhold til LVAD og transplantation.

Efter frokost lagde Steen Pehrson (Rigs-

DCS Masterclass 2018

Møder & kurser


hospitalet) ud med faldgruber i forbindelse med tolkningen af smalle og brede tachy-cardier samt behovet for arytmi-doku-mentation i forbindelse med behandling. Han blev efterfulgt af Jens Cosedis Nielsen (Skejby), der fortalte om pacemaker og CRT/ICD-indikation – også til patienter der falder uden for rammerne af gældende guidelines. Herudover fik vi med baggrund i cases gen-nemgået komplikationer, ekstraktion og re-implanlatation af pacemakere.

Hvornår skal patienter med aortaklap-stenose opereres og opererer vi patienter-ne for sent, som retningslinjerne er i dag? Det var omdrejningspunktet for Jordi Dahls (Odense Universitetshospital) foredrag og for et nyt dansk randomiseret studie. Aor-tastenose er mere end den syge klap og inkluderer bl.a. remodellering og fibrose af venstre ventrikel med mulig påvirkning af diastolisk funktion og slagvolumen, også ved normal LVEF. Man kan derfor overveje at supplere med Dobutamin-stressekkokar-diografi ved lav EF, forkalkning af klappen bedømt ved CT, BNP samt right parasternal window ved bedømmelse af gradienter.

Vi havde inviteret Andreas Hagendorff (Leipzig), der holdt state of the art forelæs-ning inden for ekkokardiografi med fokus på mitralklapinsufficiens og optimering af bil-ledkvalitet. Han gjorde opmærksom på vig-tigheden af de rigtige projektioner til klap-

Møder & kurser


vurdering og gjorde rede for begrænsninger og faldgruber ved de metoder, vi benytter til vurdering af sværhedsgraden ved mitralkla-pinsufficiens.

Efter middagen samledes deltagerne til Masterquiz 2018 anført af de to benhårde, men retfærdige quiz-mastere Niels Holmark Andersen og Niels Sandgaard (OUH), hvor deltagerne kæmpede om en præmie og ikke mindst æren. Quizzen indeholdt 20 spørgs-mål i elektrofysiologi. Vinderen blev Bente Brendorp (Nordsjællands Hospital, Hillerød).

Dag 2

Kursets anden dag blev indledt med iskæ-misk hjertesygdom, hvor Karsten Veien (Odense Universitetshospital) fortalte om FFR og IFR ved stabil angina og de vigtige overvejelser om prognose vs. symptombe-handling ved revaskularisering. Derudover diskuterede vi CABG vs. PCI – også hos pa-tienter med diabetes. En mere akut behand-ling af non-STEMI behandling blev disku-teret bl.a. på baggrund af Verdict studiet, hvor der ikke umiddelbart sås effekt af tidlig KAG – på nær hos patienter med høj GRACE score (>140). STEMI-forandringer i EKG’et blev diskuteret inklusive høje t-takker, De Winthers tegn, LBBB og RBBB.

Christian Juhl Terkelsens oplæg (Skej-by) om Myocardial Infarction with Non-obstructive Coronary Arteries (MINOCA) skabte på baggrund af en række relevante cases debat om, hvordan vi skelner mellem AKS / AMI og myocardial injury – og hvor MINOCA passer ind. Det var ikke altid helt nemt.

Lia Bang (Rigshospitalet) afsluttede ses-sionen med at fortælle om medicinsk efter-behandling af AMI inklusiv hypertensionsbe-handling, ACE-hæmmere til diabetikere og lipidsænkende behandling med Atorvasta-tin, Rosuvastatin samt evt. Ezetimibe og de nye PCSK-9-hæmmere. Ved non-STEMI ved EF > 40% er betablokkere ikke længere en del af standardbehandlingen, da det vurde-res, at evidensen på området ikke er stærk nok. Men et ny dansk studie, DanBlock, vil forhåbentlig kaste mere lys over dette de kommende år. Til sidst indledte Lia Bang en livlig diskussion om blodfortyndende be-handling, der fortsatte til eftermiddagens session om AK behandling.

Klaus Kofoed (Rigshospitalet) talte om

Møder & kurser


hjerte-CT som er en nemt tilgængelig un-dersøgelse med relativt lav stråledosis, der er vigtig i diagnosticering af iskæmisk hjer-tesygdom hos patienter med brystsmer-ter. Han understregede samtidig, at vi skal være omhyggelige med at vælge de rigtige patienter til undersøgelsen ud fra klinisk vurdering. Det er vigtigt at have en reel mistanke om iskæmisk hjertesygdom for at undgå for mange falsk positive undersøgel-sessvar, der især ses ved høj alder, højt BMI, diabetes, KOL, hjertesvigt og tachycardi.

Efterfølgende berettede Won Yong Kim (Skejby) om brugen af hjerte-MR til dyna-miske billeder mhp. vurdering af anatomi og patologi. Hjerte-MR kan anvendes til udred-ningen af iskæmisk hjertesygdom, GUCH, hjertesvigt, klapsygdomme samt strukturel-le hjertesygdomme.

Efter frokost fortsatte formiddagens livlige diskussionen om blodfortyndende behandling. Andi Albertsen (Regionshospi-talet Viborg) indledte med oplæg om de forskellige typer af atrieflimren og patofy-siologien. Incidensen er stigende og der er aktuelt 120.000 tilfælde i Danmark – hvilket formentlig kun toppen af isbjerget. Sessio-nen var bestemt den der havde den mest livlige diskussion, som omhandlede indika-tionen for AK-behandling f.eks. ved CHADS VASC=1, atrieflimren efter operation samt ifm. infektion. Til sidst sluttede vi af med kort gennemgang af NOAK vs. Marevan.

Jørn Dalgaard Nielsen (Bispebjerg og

Møder & kurser


Frederiksberg Hospitaler) fortalte om AK-behandling af den multimorbide og ældre patient, hvilket er yderst relevant i den dag-lige klinik. Han spændte vidt fra polyfarmaci og den rette dosering hos den ældre patient, hvor vi kan have tendens til at være for for-sigtige. Hanunderstregede, at faldtendens ikke nødvendigvis er en kontraindikation for AK-behandling. Til sidst blev også behand-ling af venøs tromboemboli og behandlings-varighed adresseret. Cases fra både Jørn Dalsgaard Nielsen og Andi Albertsen bragte os ud i flere hjørner af det omfattende emne og vedligeholdt den livlige diskussion blandt kursisterne.

Det var to spændende dage i Nyborg med mange faglige input til det brede spek-trum af kardiologiske sygdomme, som vi håber, at deltagerne kan anvende i deres kliniske hverdag. Vi takker alle kursusdelta-gere for aktiv deltagelse i kurset. Herudover takker vi alle undervisere for spændende op-læg og velvillighed til at undervise. Til sidst takkes Hjerteforeningen for den økonomiske støtte til efteruddannelsen i DCS.

Møder & kurser

PRALUENT® (alirocumab) er den eneste PCSK9-hæmmer i injektionspen med to doser og to niveauer af LDL reduktion1

SADK

.ALI.

18.03.00

41

Praluent er indiceret til voksne med primær hyperkolesterolæmi (heterozygot familiær og nonfamiliær) eller kombineret dyslipidæmi som tillæg til diæt: (1) I kombination med et statin eller i kombination med et statin sammen med anden lipidsænkende behandling hos patienter, som ikke når deres mål for LDL-C med maksimalt tolereret dosis af et statin. (2) Alene eller i kombination med anden lipidsænkende behandling hos patienter, der er statin-intolerante eller for hvem statinbehandling er kontraindiceret. Praluents e� ekt på kardiovaskulær morbiditet og mortalitet er endnu ikke klarlagt.*Praluent kan opbevares uden for køleskab (under 25 °C) beskyttet mod lys i en enkelt periode, som ikke overskrider 30 dage.1) Praluent produktresumé.2) Robinson et al. NEJM 2015. doi: 10.1056/NEJMoal1501031 (ODYSSEY LONG TERM)

50% LDL-C REDUKTION1 >60% LDL-C REDUKTION1

Yderligere sænkning af LDL-Chos patienter med meget høj kardiovaskulær risiko2

SANO0035 Sanofi-Praluent ann_Card Forum_210x297.indd 1 17/01/2019 09.31

Se produktresumé på side 37


Tema: Behandling efter genoplivet Hjertestop

Matilde Winther-Jensen a, Jesper Kjærgaard b, Christian Hassager b

a Sektion for Klinisk Epidemiologi, Center for Klinisk Forskning og Forebyggelse, Bispe-bjerg og Frederiksberg Hospitalb Kardiologisk Klinik, Center for Hjerte-, Kar-, Lunge- og Infektionssygdomme, Rigshospi-talet

De første studier af Target temperature ma-nagement (TTM) – på dansk kølebehand-ling – inkluderede ikke ældre over 75[1,2], og undersøgte heller ikke forskellig effekt af kølebehandlingen hos mænd og kvinder eller patienter med forskellige grader af ko-morbiditet,

At undersøge effekten i den ældre del af populationen er relevant, fordi en stigende andel af ældre gør det sandsynligt at popu-lationen af patienter med hjertestop uden for hospital fremover vil indeholde flere ældre patienter, og fordi ældre kan genop-lives med gode resultater[3]. TTM-studiet, som undersøgte effekten af 33 vs. 36 C ° i

939 patienter inkluderet på 36 intensivaf-delinger i Europa og Australien, har imid-lertid givet anledning til studier af hvorvidt effekten af kølebehandling er forskellig i flere subpopulationer. I hovedstudiet var der ikke forskel på effekten af de to temperatu-rer [4].

Inklusionen af ældre i TTM gjorde det muligt at sammenligne effekten af TTM i patienter op til 94 år, men der var ikke in-teraktion imellem temperatur og alder for hverken mortalitet (p=0.94, figur 1) eller neurologisk outcome målt ved Cerebral Performance Category (CPC) eller modi-fied Rankin scale (mRS) (CPC score: p=0.62, mRS: p=0.38)[5].

Effekten af kølebehandling på kvinder i forhold til mænd er interessant, fordi kvin-der ofte har hjertestop under andre om-stændigheder end mænd hvor kvinder f.eks. oftere har ikke-stødbar rytme og har hjerte-stop i eget hjem [6,7]. Endnu et sub-studie fra TTM-studiet sammenlignede de 178 inkluderede kvinder med de 761 mænd, og

Kølebehandling i subpopulationer af TTM-studiet

finder ikke interaktion imellem køn og tem-peratur for hverken død (p=0.73, figur 1) el-ler neurologisk outcome (CPC: p=0.77, mRS: p=0.65)[8]. En signifikant forskel i morta-litet imellem mænd og kvinder i ujusteret analyse blev insignifikant når der justeredes for hjertestopomstændigheder.

Patienter med højere komorbiditets-byrde er rapporteret at have både højere og lavere dødelighed efter hjertestop uden for hospital, og kan tænkes at modtage mindre intensivbehandling [9,10]. Samtidig er det muligt at andelen af patienter med komor-biditet vil stige med den stigende andel af patienter der bliver succesfuldt genoplivet. Effekten af kølebehandling hos patienter med højere komorbiditetsbyrde kan der-for potentielt være interessant. Ud fra de komorbiditeter der var registreret i TTM-studiet var det muligt at sammensætte et modificeret Charlsons komorbiditetsindeks, men der var ikke forskellig effekt af køle-behandling i de 4 komorbiditetsgrupper for død (p=0.61), ligesom komorbiditetsbyrden

Figur 1: Kubisk spline plot af effekten af kølebehandling ved 33 vs. 36 C° i hhv. mænd og kvinder



ikke var signifikant associeret med overle-velse i justeret analyse [11].

Disse tre dansk-initierede substudier fra TTM-studiet finder således at hverken ældre, kvinder eller patienter med højere ko-morbiditet har fordel af kølebehandling ved en anden temperatur end yngre, mænd eller patienter med lavere eller ingen komorbidi-tetsbyrde.

Referencer

1 Bernard, SA; Gray, TW; Buist, MD; Jones, BM; Silvester, W; Gutteridge, G; Smith K. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital car-diac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002;346 :557–63.

2 Holzer, M;Cerchiari, E; Martens, P; Roine RSF. MILD THERAPEUTIC HYPOTHERMIA TO IM-PROVE THE NEUROLOGIC OUTCOME AFTER CARDIAC ARREST. N Engl J Med 2002;346 :549–56.

3 Winther-Jensen M, Kjaergaard J, Hassager C, et al. Resuscitation and post resuscitation care of the very old after out-of-hospital cardiac arrest is worthwhile. Int J Cardiol 2015;201:616–623. doi:10.1016/j.ijcard.2015.08.143

4 Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al. Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest. N Engl J Med 2013;369 :2197–206.

5 Winther-Jensen M, Pellis T, Kuiper M, et al. Mor-tality and neurological outcome in the elderly after target temperature management for out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation Publis-hed Online First: 2015. doi:10.1016/j.resuscita-tion.2014.12.030

6 Winther-Jensen M, Hassager C, Kjaergaard J, et al. Women have a worse prognosis and undergo fewer coronary angiographies after out-of-ho-spital cardiac arrest than men. Eur Hear J Acute Car 2017;:1–9. doi:10.1177/2048872617696368

7 Wissenberg M, Hansen CM, Folke F, et al. Survi-val after out-of-hospital cardiac arrest in rela-tion to sex: A nationwide registry-based study. Resuscitation 2014;85:1212–8. doi:10.1016/j.resuscitation.2014.06.008

8 Winther-Jensen M, Kjaergaard J, Wanscher M, et al. No difference in mortality between men and women after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2015;96 :78–84. doi:10.1016/j.resuscitation.2015.06.030

9 Nolan JP, Laver SR, Welch C a, et al. Outcome following admission to UK intensive care units after cardiac arrest: a secondary analysis of the ICNARC Case Mix Programme Database. Anae-sthesia 2007;62 :1207–16. doi:10.1111/j.1365-2044.2007.05232.x

10 Terman SW, Shields TA, Hume B, et al. The in-fluence of age and chronic medical conditions on neurological outcomes in out of hospital cardiac arrest. Resuscitation 2015;89 :169–76. doi:10.1016/j.resuscitation.2015.01.006

11 Winther-Jensen M, Kjaergaard J, Nielsen N, et al. Comorbidity burden is not associated with higher mortality after out-of-hospital cardiac arrest *. Scand Cardiovasc J 2016;7431:1–6. doi:10.1080/14017431.2016.1210212



Christian Hassager og Jesper Kjærgaard.Kardiologisk klinik B, Rigshospitalet

Frem mod årtusindskiftet var mortaliteten efter hjertestop uden for hospital (out of hospital cardiac arrest – OHCA) meget høj. Kun få % af alle overlevede til udskrivelse fra hospital. Under 25% af dem der nåede frem til hospital efter genoplivet OHCA blev udskrevet i live. I dag 20 år senere er disse tal mere end fordoblet. Der er formentlig mange årsager til dette – de vigtigste er nok at der har været stor fokus på problemstil-lingen, og en væsentlig hurtigere og bedre præhospital håndtering af disse patienter. Det professionelle beredskab er kraftigt in-tensiveret, og andelen af lægfolk der griber ind ved hjertestop og umiddelbart giver hjertemassage er tredoblet. (1)

På hospitalerne blev der i samme periode også indført en specifik terapeutiske indsats til patienter der vedvarende var komatøse efter hjertestop uden for hospital: Hypoter-mibehandling – også kaldet Targeted Thera-peutic Management (TTM). I 2002 blev der i samme nummer af New England Journal of Medicine publiceret 2 arbejder der anty-dede, at nedkøling af hele kroppen til 33o C i 12-24 timer hos patienter der fortsat var komatøse efter genoplivet OHCA resultere-de i bedre overlevelse samt cerebral status. I det ene studie blev 275 komatøse OHCA patienter randomiseret til nedkøling til 33o C i 24 timer eller ingen temperaturkontrol.(2) I det andet studie blev 43 TTM behand-lede (33o C i 12 timer) komatøse OHCA patienter sammenlignet med 34 komatøse OHCA patienter uden temperaturkontrol (quasi-randomiseret studie – lige vs ulige uger). (3) Disse to studier medvirkede til en verdensomspændende optimisme inden for dette felt – nu kunne man endeligt gøre noget for disse svært syge patienter. Og det gjorde man. Allerede året efter kom TTM med i guidelines, og en helt ny industri op-stod. TTM blev implementeret verden over i takt med rapporter om bedre overlevelse efter hjertestop. Mange steder blev også præhospital hypotermibehandling indført helt uden evidens – for hvis TTM behandling virkede måtte det gælde om at få koma-tøse OHCA patienter nedkølet så hurtigt

som muligt. Flere studier viste efterhånden bedre overlevelse efter implementering af TTM behandling sammenlignet med histo-riske kontroller fra årene før. Men ikke alle. På Rigshospitalet kunne vi ikke se nogen effekt af implementeringen af TTM i 2004, sammenlignet med overlevelsesraterne fra årene før.(4) Også i Lund begyndte man at tvivle på effekten af TTM. Eftersom behand-lingen allerede var implementeret i guide-lines var det svært at samle tilstrækkeligt mange centre til at gentage de oprindelige studier i stor skala. Det blev af mange be-tragtet som direkte uetisk at sammenligne TTM behandling med ingen temperaturkon-trol. Til sidst lykkedes det at samle 36 centre fra 10 lande i et stort ’dosis-response’ studie i stedet (Targeted Temperature Manage-ment (TTM) – studiet). I alt 950 patienter, der var komatøse efter genoplivet OHCA, blev randomiseret til TTM behandling ved enten 33o C eller ved 36o C i 24 timer med efterfølgende aktiv temperaturkontrol (<37.5°) for at undgå feber.(5) Der var fast-lagt konkrete kriterier for afslutning af be-handling på grund af formodet svær irrever-sibel hjerneskade, herunder at alle patienter skulle behandles aktivt i minimum 5 døgn. Alle patienterne blev fuldt indtil døden eller mindst 180 dage. Der var ingen forskel mel-lem de to grupper i hverken cerebral status eller mortalitet mellem de to grupper. (5)

Senest har et dansk ledet randomiseret studie med 355 komatøse hjertestopoverle-vere sammenlignet TTM behandling ved 33o C i 24 timer med 33o C i 48 timer. (6) Også dette studie var neutralt.

Parallelt med disse studier viste flere mellemstore og 2 store (>1000 patienter/studie) randomiserede forsøg at præhospital køling (opstartet under hjertemassage eller efter opnåelse af ROSC) ikke var bedre end TTM behandling opstartet efter ankomst til hospital på trods af, at præhospital køling medførte betydeligt hurtigere nedkøling til måltemperatur. (7, 8)

Endeligt blev der ved AHA2018 i Chicago præsenteret endnu et præhospitalt kølestu-die (PRINCESS-trial) som dog endnu ikke er publiceret i et tidsskrift. Her blev 677 bevid-nede OHCA igennem 8 år randomiseret til transnasal evaporativ køling eller ej begyn-

dende allerede inden der var opnået ROSC. Begge grupper fik TTM behandling ved 33o C i 24 timer på hospital. Tiden til måltem-peraturen (<34o C) var significant kortere ved nasal præhospital køling (101 vs 182 minutes, p<0-001), men det primære ende-punkt (CPC 1-2; Cerebral Performance Cate-gory 1-2 betyder godt cerebralt outcome) var neutralt (16,6% vs 13,3%, p=0.26). For-fatterne rapporterede dog også et sekun-dært endepunkt selvom det primære var ne-gativt: i subpopulationen af VT/VF patienter alene var der flere i interventionsgruppen (45 out of 138) end i kontrolgruppen (27 out of 135) der overlevede med CPC-1. Det er uklart hvorfor de afbrød studiet før de planlagte 900 patienter der er anført i 2011 på clinicaltrials.gov, men mon ikke diskus-sionen om præhospital køling fortsætter nogen år endnu?

Hvordan skal alt dette så tolkes? Der har ikke været de store forskelle i in- og -eks-klusionskriterier imellem studierne. De to oprindelige studier fra 2002 inkluderede kun patienter hvis initiale rytme var VF eller VT. I TTM studiet blev der tillige inkluderet pa-tienter med bevidnet asystoli eller PEA (ud-gjorde samlet ca 20% af patienterne), men resultaterne var de samme hvis disse 20% blev ekskluderet fra analyserne.

En måltemperatur på 36o C synes i hvert fald ligeværdigt med 33o C. Og der er ikke tegn på at hurtig køling eller langvarig kø-ling resulterer i bedre resultater. Så hvis TTM accepteres som behandling må vi acceptere at det ikke har været muligt at dokumentere nogen dosis respons relation vedrørende måltemperatur, tid til opnåelse af denne, eller behandlingslængde hvilket naturligvis er bekymrende. I de to oprindelige studier var kontrolgruppen helt uden temperatur-kontrol, mens feber aktivt blev undertrykt i begge grupper i TTM studiet. Måske hele ef-fekten i de 2 oprindelige studier blot skyldes at feber blev undgået i den aktive gruppe det første døgn? Flere observationelle stu-dier tyder i hvert fald på, at feber de første par døgn efter OHCA øger mortaliteten betydeligt, uanset om patienterne modta-ger hypotermibehandling eller ej de første 24 timer. Der kan også blot være tale om en type 1 fejl i de to oprindelige studier –

Hypotermi behandling (targeted temperature management – TTM)

efter genoplivet hjertestop uden for hospital



power var ikke ret stor. Endelig er kvaliteten af dem diskutabel. I det ene studie måtte de screene 3551 patienter for blot at få 275 patienter med, og studiet blev stoppet før planlagt tid. I det andet studie beskrives hvordan forfatterne analyserede resulta-terne efter inklusion af de planlagte 62 pa-tienter – og da der var en tydelig tendens besluttede sig til at inkludere flere patienter. Efter yderligere 15 patienter havde man nok til at et kombineret endepunkt akkurat var statistisk signifikant og studiet blev stoppet. Patienterne var i øvrigt ikke randomiseret efter nutidige standarder.

Hypotermibehandling har i øvrigt været overvejet indenfor mange andre alvorlige sygdomme – og der er publiceret flere lo-vende mindre studier. Efterhånden har store veludførte randomiserede undersøgelser dog entydigt dokumenteret, at TTM be-handling er uden værdi ved traumatisk hjer-neskade hos voksne og børn (9, 10), under kirurgi for intrakranielle aneurismer (11), ved status epilepticus (12), bakteriel meningitis (13) samt ved sepsis (14).

Hvilken behandling skal man så anbefale i dag? Vi mener det er for tidligt helt at ned-lægge TTM som behandling efter genoplivet OHCA. Som det fremgår af ovenstående er evidensen for gavnlig effekt af TTM be-handlingen ganske ringe, men behandlingen har medført at en række andre parametre optimeres i de første døgn, og dermed kan være bidragende til en effekt bare på grund af øget opmærksomhed og måske øget op-timisme fra behandlernes side. Effekten af aktivt at behandle feber er også anbefalet af guidelines, men er ligeledes udokumente-ret. Observationelle studier har som anført vist en association mellem feber og risiko for død, men der er endnu ingen studier der viser en effekt af at behandle feber. Der er derfor forsat behov for egentlig dokumenta-tion af om TTM har en gavnlig effekt.

Samtidigt er interventioner der kunne bedre prognosen ud over den mulige effekt af TTM være ønskværdige, herunder studier som undersøger effekten af optimering af den intensive behandling der udføres side-løbende med TTM behandlingen. Fremtidig udvikling bør også omfatte fokus på rehabi-litering, som heller ikke er veldokumenteret.

Indtil resultaterne af igangværende un-dersøgelser foreligger, vi foreslå at man følger nuværende behandlingsretningslinjer,

som foreslår man til-byder TTM behand-ling på 33 eller 36 grader i 24 timer til patienter, der er gen-oplivet efter hjerte-stop med formodet kardiel årsag hvor primær rytme er VT/VF, og som ikke er vågne ved ankomst til hospital. Behand-lingen kan med for-del foregå på centre, hvor invasiv under-søgelse og behand-ling kan foretages, og hvor der er adgang til multidisciplinær pro-gnosticering.

Referencer

1. Wissenberg M, Lippert FK, Folke F, Weeke P, Hansen CM, Christensen EF, et al. Association of national initiatives to improve cardiac arrest management with rates of bystander interven-tion and patient survival after out-of-hospital cardiac arrest. JAMA. 2013;310(13):1377-84.

2. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac ar-rest. The New England Journal of Medicine. 2002;346(8):549-56.

3. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G, et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. The New England Journal of Medicine. 2002;346(8):557-63.

4. Bro-Jeppesen J, Kjaergaard J, Horsted TI, Wan-scher MC, Nielsen SL, Rasmussen LS, et al. The impact of therapeutic hypothermia on neuro-logical function and quality of life after cardiac arrest. Resuscitation. 2009;80(2):171-6.

5. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, Erlinge D, Gasche Y, Hassager C, et al. Targeted tempe-rature management at 33 degrees C versus 36 degrees C after cardiac arrest. N Engl J Med. 2013;369(23):2197-206.

6. Kirkegaard H, Soreide E, de HI, Pettila V, Tac-cone FS, Arus U, et al. Targeted Temperature Management for 48 vs 24 Hours and Neuro-logic Outcome After Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318(4):341-50.

7. Kim F, Nichol G, Maynard C, Hallstrom A, Ku-denchuk PJ, Rea T, et al. Effect of prehospital induction of mild hypothermia on survival and

neurological status among adults with car-diac arrest: a randomized clinical trial. JAMA. 2014;311(1):45-52.

8. Bernard SA, Smith K, Finn J, Hein C, Grant-ham H, Bray JE, et al. Induction of Therapeutic Hypothermia During Out-of-Hospital Cardiac Arrest Using a Rapid Infusion of Cold Saline: The RINSE Trial (Rapid Infusion of Cold Normal Saline). Circulation. 2016;134(11):797-805.

9. Andrews PJ, Sinclair HL, Rodriguez A, Harris BA, Battison CG, Rhodes JK, et al. Hypothermia for Intracranial Hypertension after Traumatic Brain Injury. N Engl J Med. 2015;373(25):2403-12.

10. Adelson PD, Wisniewski SR, Beca J, Brown SD, Bell M, Muizelaar JP, et al. Comparison of hypothermia and normothermia after severe traumatic brain injury in children (Cool Kids): a phase 3, randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2013;12(6):546-53.

11. Todd MM, Hindman BJ, Clarke WR, Torner JC. Mild intraoperative hypothermia during sur-gery for intracranial aneurysm. N Engl J Med. 2005;352(2):135-45.

12. Legriel S, Lemiale V, Schenck M, Chelly J, Laurent V, Daviaud F, et al. Hypothermia for Neuroprotection in Convulsive Status Epilepti-cus. N Engl J Med. 2016;375(25):2457-67.

13. Mourvillier B, Tubach F, van de Beek D, Garot D, Pichon N, Georges H, et al. Induced hypother-mia in severe bacterial meningitis: a randomi-zed clinical trial. JAMA. 2013;310(20):2174-83.

14. Itenov TS, Johansen ME, Bestle M, Thormar K, Hein L, Gyldensted L, et al. Induced hypother-mia in patients with septic shock and respira-tory failure (CASS): a randomised, controlled, open-label trial. The Lancet Respiratory medi-cine. 2018;6(3):183-92.



John Bro-Jeppesen, Jesper Kjærgaard, Christian HassagerHjertemedicinsk Klinik B, Rigshospitalet

Komatøse overlevere efter hjertestop uden-for hospital (OHCA) har en alvorlig pro-gnose som følge af risikoen for udvikling af funktionsbegrænsende eller livstruende hjerneskader forårsaget af længerevarende iltmangel under hjertestoppet. Svær univer-sel iltmangel i forbindelse med hjertestop, samt intermitterende insufficient kredsløb i den efterfølgende periode, menes at akti-vere en lang række af komplekse patofysio-logiske mekanismer, som samlet betegnes »post-cardiac arrest syndrome« (PCAS) [1]. PCAS omfatter både den udløsende årsag til hjertestoppet, de inflammatoriske og hæmodynamiske forstyrrelser som ofte ses efter hjertestop, samt graden af eventuel cerebral skade som ligeledes er tæt forbun-det med prognosen, se figur 1.

Targeted Temperature Management (TTM), også kaldet hypotermibehandling, hvor kropstemperaturen aktivt sænkes og vedligeholdes i en 24 timers periode, anven-des hos komatøse overlevere for at begræn-se graden af hjerneskade. Det hidtidig stør-ste kølestudie på komatøse overlevere efter hjertestop udenfor hospital er TTM-studiet, et internationalt multicenter randomiseret studie som undersøgte den kliniske effekt af to forskellige måltemperaturer, henholdsvis

33 grader og 36 grader vedligeholdt gennem 24 timer med efterfølgende opvarmning til normal kropstemperatur. Hovedresultaterne fra dette studie viste at TTM på 33 grader sammenlignet med TTM på 36 grader var forbundet med samme overlevelse og neu-rologiske funktionsniveau vurderet efter 6 måneder [2].

I kølvandet på publicering af TTM ho-vedstudiet har en række substudier ligele-des belyst og afdækket væsentlige områder indenfor vores forståelse af PCAS.

Det inflammatorisk respons

I forbindelse med hjertestop opstår der ilt-mangel efter få sekunder, som efter blot få minutter påvirker cellulære funktioner med ophobning af uønskede metabolitter. Efter en periode med universel iskæmi vil der ved den efterfølgende reperfusion af blod, enten som følge af hjerte-lunge-redning eller gen-etablering af spontan kredsløb (ROSC), ske en aktivering af immunsystemet, herunder systemisk frigivelse af inflammatoriske cy-tokiner. Denne post-arrest tilstand har man-ge fællestræk med svær sepsis eller septisk shock som ligeledes er karakteriseret ved systemisk inflammation samt varierende grader af organ påvirkning inkl. hypotension.TTM-substudier har kortlagt at det inflam-matoriske respons efter OHCA er karakteri-seret af et tidligt cytokin-medieret respons

(bedømt ved interleukin-6 og Tumor Ne-crosis Factor-α) som aktiveres indenfor de første timer og topper indenfor det første døgn. Det cytokin-medierede respons initie-rer formentlig det senere indsættende cellu-lære respons (bedømt ved CRP og procalci-tonin) som kan påvises efter ca. 24 timer og topper efter 48-72 timer, se figur 2 [3].

Inflammation og hæmodynamik efter genoplivet hjertestop udenfor hospital

behandlet med targeted temperature management

Figur 1: Post-cardiac arrest syndrome

Figur 2: CRP stratificeret efter TTM

Varigheden og graden af iskæmiperio-den, fx vurderet ved tid til ROSC og initial laktatniveau, var associeret til størrelsen af det systemiske inflammatoriske respons. Det inflammatoriske respons efter genopli-vet hjertestop blev ikke modificeret af TTM på 33 grader sammenlignet med TTM på 36 grader [4]. Det inflammatoriske respons samt biokemisk vurderet endothelskade var ligeledes associeret til graden af organdys-funktion og er formentlig involveret i de underliggende patofysiologiske mekanismer for udvikling af multiorgansvigt.[5]

Kardiovaskulær dysfunktion

En anden vigtig komponent af PCAS er myo-kardiel dysfunktion og hypotension, hvilke begge er hyppigt forekommende i post-ar-rest perioden. Det er vigtigt med kontinu-erlig hæmodynamisk monitorering, således at udvikling af hypotension opdages tidligt og det anbefales ligeledes at ekkokardiografi udføres tidligt i forløbet mhp. at vurdere den systoliske funktion af venstre ventrikel (LVEF). Ofte vil behandling med væske og vasopressor terapi være nødvendigt og ofte



tilstrækkelig til at korrigere den hæmodyna-miske tilstand, således at der sikres tilstræk-kelig organperfusion. Den hæmodynami-ske påvirkning er ofte reversibel, men kan i tilfælde af komplicerende kardiogent shock være både langvarig og kræve yderligere kredsløbsunderstøttelse med fx mekanisk support. Kredsløbspåvirkningen som en del af PCAS er ikke forstået i detaljer men sy-nes at være relateret til systemisk iskæmi/reperfusionsskader med forstyrret vasore-gulation, myokardiel stunning samt nedsat myokardiefunktion som i nogle tilfælde skyldes akut myokardieinfarkt. I tillæg hertil har TTM med valg af måltemperatur på 33 grader også en selvstændig påvirkning af den kardiovaskulære funktion.

I et TTM-substudie blev der udført seri-elle ekkokardiografier som påviste at venstre ventrikels systoliske funktion er moderat nedsat ved indlæggelsen (median LVEF 35-40%) og forbedres kun minimalt indenfor de første tre dage (Δ LVEF 4%). Ekkokardio-grafiske parametre omhandlende systolisk og diastolisk funktion blev ikke signifikant påvirket af målrettet temperaturkontrol på 33°C sammenlignet med 36°C, se figur 3 [6].

Vurderet ved serielle højresidig hjerteka-terisationer fandtes anvendelsen af TTM på 33 grader sammenlignet med TTM på 36°C at være associeret med en signifikant reduk-tion af hjertets minutvolumen (β=-0.7 L/min/m2, p

group <0.0001), primært forårsaget

af en lavere hjertefrekvens (β=-14.2 min-1, p

group=0.01), mens en reduktion i hjertets

slagvolumen (β=-4.4 ml, pgroup=

0.004) synes at have mindre betydning. Den systemiske vaskulære modstand (SVRI, β=893 dynes m2/sec cm-5, (95% CL: 646-1140 dynes m2/sec cm-5), p

group<0.0001) og pulmonale va-

skulære modstand (PVRI, β=69.3 dynes m2/sec cm-5, 95% CL: (22.3-116.2 dynes m2/sec cm-5), p=0.0006) fandtes signifikant større ved TTM på 33 grader sammenlignet med TTM på 36 grader. De observerede hæmody-namiske ændringer under målrettet tempe-raturkontrol var reversible og normaliseredes ved opnåelse af normal kropstemperatur [6].

Association mellem systemisk inflammation og hæmodynamik

Den systemiske frigørelse af inflammato-riske cytokiner kan influere på den hæ-

modynamiske tilstand, da flere cytokiner formentlig har direkte kardiovaskulære egenskaber. Potentielle mekanismer for den-ne sammenhæng mellem systemisk inflam-mation og den hæmodynamisk påvirkning er ikke klarlagt, men en direkte effekt af inflammatoriske mediatorer på såvel myo-kardiet som den vaskulære glatte muskula-tur som dominerer vaskulær tonus er blevet foreslået.

I et TTM-substudie blev sammenhæn-gen mellem inflammation og den kardio-vaskulære funktion undersøgt. Det inflam-matoriske respons havde ikke nogen klinisk målbar effekt på hjertets funktion vurderet med seriel højresidig hjertekateterisation og ekkokardiografi indenfor de første 48 timer. Derimod fandtes en signifikant sammen-hæng mellem det inflammatoriske respons og øget behov for kredsløbsunderstøttende behandling [7]. Dette forklares formentlig af vasodilatoriske egenskaber af vedvarende systemisk inflammation.

Sammenfattende

Hos overlevere efter OHCA er graden af is-kæmi/reperfusion skade forbundet med en langvarig frigivelse af mediatorer relateret til systemisk inflammation. Anvendelsen af en måltemperatur på 33°C eller 36°C gen-nem 24 timer fandtes ikke at modificere det systemiske inflammatoriske respons. Gra-den af systemisk inflammation var associe-ret med behov for kredsløbsunderstøttende behandling som tegn på vaskulær dysfunkti-on, mens den myokardielle påvirkning synes begrænset. Ligeledes er kølebehandling med en måltemperatur på 33°C eller 36°C gen-nem 24 timer ikke forbundet med en klinisk relevant myokardie påvirkning. Derimod fandtes en måltemperatur på 33°C at være forbundet med en signifikant reduktion af hjertets minutvolumen, primært forårsaget af en lavere hjertefrekvens, samt en betyde-lig påvirkning af den systemiske og pulmo-nale vaskulære modstand.

Referencer:

[1] Nolan JP, Neumar RW, Adrie C, et al. Post-car-diac arrest syndrome: epidemiology, pathop-hysiology, treatment, and prognostication. A Scientific Statement from the International Liaison Committee on Resuscitation; the Ame-rican Heart Association Emergency Cardiova-scular Care Committee; the Council on Cardio-vascular Surgery and Anesthesia; the Council on Cardiopulmonary, Perioperative, and Critical Care; the Council on Clinical Cardiology; the Council on Stroke. Resuscitation. 2008;79:350-79.

[2] Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al. Tar-geted temperature management at 33 degrees C versus 36 degrees C after cardiac arrest. N Engl J Med. 2013;369:2197-206.

[3] Bro-Jeppesen J, Kjaergaard J, Wanscher M, et al. Systemic Inflammatory Response and Potential Prognostic Implications After Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Substudy of the Target Tem-perature Management Trial. Crit Care Med. 2015;43:1223-32.

[4] Bro-Jeppesen J, Kjaergaard J, Wanscher M, et al. The inflammatory response after out-of-ho-spital cardiac arrest is not modified by targeted temperature management at 33 degrees C or 36 degrees C. Resuscitation. 2014;85:1480-7.

[5] Bro-Jeppesen J, Johansson PI, Hassager C, et al. Endothelial activation/injury and associations with severity of post-cardiac arrest syndrome and mortality after out-of-hospital cardiac ar-rest. Resuscitation. 2016;107:71-9.

[6] Bro-Jeppesen J, Annborn M, Hassager C, et al. Hemodynamics and vasopressor support du-ring targeted temperature management at 33 degrees C Versus 36 degrees C after out-of-hospital cardiac arrest: a post hoc study of the target temperature management trial*. Crit Care Med. 2015;43:318-27.

[7] Bro-Jeppesen J, Johansson PI, Kjaergaard J, et al. Level of systemic inflammation and en-dothelial injury is associated with cardiova-scular dysfunction and vasopressor support in post-cardiac arrest patients. Resuscitation. 2017;121:179-86.

Figur 3: Gennemsnit ± SD af LVEF (A), s’ (B) and E/e’ (C).



Jakob Hartvig Thomsen, MD, PhDChristian Hassager, Professor, DMScJesper Kjærgaard, MD, PhD, DMSc

EKG umiddelbart efter genoplivet hjertestop – kan vi stole på det?

Klinisk hjertestop med cirkulatorisk kollaps er en ekstrem situation med påvirkning af hele kroppens fysiologi med udvikling af det såkaldte post cardiac arrest syndrome (PCAS) 1. EKG’et er et historisk og fortsat helt centralt redskab til visitation og diag-nostik i kardiologien, men ved hjertestop påvirker den globale iskæmi ligeledes cirku-lationen igennem kranspulsårer uden athe-rosklerose hvilket vanskeliggør diagnostik af den udløsende årsag til hjertestoppet og kølebehandling efterfølgende giver ligeledes signifikante ændringer af hjertets elektrofy-siologi.

Den diagnostiske værdi af et 12-afled-nings EKG efter et genoplivet hjertestop har været debatteret og undersøgt gennem det seneste årti 2-7. Vores gruppe fandt efter analyse af EKG’et efter return of sponta-neous circulation (ROSC) hos 115 koma-tøse patienter genoplivede efter hjertestop udenfor hospital (OHCA), at dette havde en begrænset diagnostisk værdi til detektion af ST-elevations myokardie infarkt (STEMI) (Figur 1) 7. Resultatet ligger fint i tråd med de nationale danske guidelines der anbefa-ler visitation og transport af genoplivede patienter efter OHCA til hjertecenter med mulighed for akut KAG.

Grenblok efter hjertestop – støj eller iskæmi?

I tråd med ovenstående har vi fra Targeted Temperature Management (TTM) studie-kohorten vist at forekomsten af højresidigt grenblok (RBBB) er hyppigt forekommende ved hospitalsankomst hos 682 genoplivede komatøse OHCA patienter (RBBB: 13%, venstresidig grenblok (LBBB): 11%, ingen BBB: 76%) 8. Langt størstedelen (92%) af de fundne RBBB var ikke at finde 4 timer efter ankomst ved måltemperaturen for kølebe-

handling, med samme mønster for LBBB. RBBB ved hospitalsankomst var overaskende associeret med højere 180-dags dødelighed (RBBB) end patienter med LBBB og smalle QRS komplekser og (RBBB: 63%, LBBB: 53%, smal QRS: 42%, , p

logrank<0.01), dog

alene i ujusterede analyser. Tid til ROSC var længere hos patienter med RBBB, foreneligt med længere no/low flow tid som mulig år-sag til den øgede dødelighed. Patienter med RBBB og smalle komplekser fik derudover hyppigere foretaget PCI end patienter med

LBBB (RBBB: 42%, LBBB 22%, smal QRS 44%, p<0.01). Dette ligger fint i tråd med at nytilkomne RBBB er blevet opprioriteret som tegn på AMI i den 4. definition af AMI 9.

Elektrofysiologi under køle-behandling – Slowing down the pace might be a good sign after cardiac arrestDen lægevidenskabelige fascination af kø-lebehandling er langt fra ny og der er sket

Hjertets elektrofysiologi efter genoplivet hjertestop og under kølebehandling

– rod eller klinisk og prognostisk brugbart?



meget siden begrebet i 1940 var et håb til kræftbehandling 10 frem til klinisk brug i hjerne- og hjertekirurgi 11 12, 13 og senest som guidelinebaseret behandling til minimering

af hjerneskade efter hjertestop 14, 15. De elek-trofysiologiske effekter af sænkelse af krop-stemperaturen har været undersøgt i dyre og humane studier, hvor køling giver lavere

hjertefrekvens, udløser både atriale og ven-trikulære arytmier samt sænker ledningsha-stigheden gennem hele hjertets elektriske system 13, 16-20. Derudover ses såkaldte Os-born waves som specifikke repolariserings-forandringer ved tiltagende hypotermi 21, 22.

Vi har undersøgt hjertets elektrofysio-logi hos TTM behandlede OHCA patienter ved 33°C og 36°C i flere studier 23-27. Samlet set finder vi at hjertefrekvensen falder ca. 10 slag mere under TTM ved 33°C sammen-lignet med 36°C hvorefter hjertefrekvensen stiger til ens niveau efter genopvarmning til normal kropstemperatur (Figur 2).

På baggrund af en hypotese om beva-ret autonom kardiel regulation hos patien-ter med mindre hjerneskade samt mindre sympatisk drive hos hæmodymanisk stabile, fandt vi at komatøse OHCA patienter der reagerede med bradykardi <50/min un-der TTM ved 33°C havde signifikant lavere dødelighed og bedre neurologisk funktion end patienter med relativ takykardi ≥60/min (figur 3) 23, 24. Dette signal var konsi-stent blandt 2 forskellige kohorter (n=234 og n=447) behandlet med 33°C justeret for hjertestopskarakteristika, komorbiditet, vas-opressor behov samt hos patienter behand-let med 36°C (n=430) omend med andre grænser fra hjertefrekvensen 24.

Selvom det er velkendt at svær hypoter-mi øger risikoen for ventrikulære arytmier 28, har det ikke tidligere været tilstrækkeligt undersøgt om TTM ved 33°C og 36°C øger risikoen for arytmi. Vi fandt i TTM studiet (n=929) ikke øget risiko for ventrikelflimren

Figur 1: Eksempel på ROSC EKG og den diagnostiske værdi til detektion af STEMI

Figur 2 Figur 3



(33°C: 6% vs. 36°C: 6%, p=0.98) eller ven-trikulær takykardi (33°C: 14% vs 36°C: 11%, p=0.11) under 3 dages intensiv ophold (ab-stract AHA resuscitation symposium 2016). Men ved kontinuerlig holteroptagelse på en subpopulation af 115 OHCA patienter med kontinuerlig holteroptagelse under TTM fandt vi signifikant øget ventrikulær ektopi under TTM ved 33°C vs. 36°C (Figur 4).

Måltemperaturen for TTM påvirkede ikke andelen af patienter med atrieflimren under kølebehandling, men atrieflimren på 2. dagen efter hjertestoppet var uafhæn-gigt associeret til højere kardiovaskulær død og død af multiorgan svigt (HR

adjusted, 2.07

(1.39–3.09); p = 0.01) 26.

Osborn waves – faretruende eller fredelige kuldetakker?

Osborn eller J-waves har været beskrevet siden 1938 af Tomaszewski og senere af Osborn som et patognomonisk elektrofysio-logisk tegn under tiltagende hypotermi med udvikling af en positiv deflektion i J-punktet 29 (Figur 5 – venstre panel). Den karakteri-stiske tak har gennem case reports været koblet til udvikling af ventrikulære arytmier 30 uden dog at være konfirmeret i et mindre observationelt studie 31. TTM studiet har dannet rammen om en undersøgelse af fæ-nomenet i et randomiseret design, hvor vi fandt øget hyppighed af Osborn waves hos komatøse OHCA patienter kølet ved 33°C sammenlignet med 36°C med ens hyppig-hed efter genopvarmning (Figur 5 – højre panel). Patienter med Osborn waves var ikke associeret med øget risiko for ventriku-lær arytmi (Odds ratio=0.78 (0.51-1.20), p=0.26), men derimod lavere 180-dags dødelighed (38% vs. 52%, p

log-rank=0.001) i

ujusterede analyser og må derfor betragtes som et benignt fund under TTM.

TTM er derudover associeret med for-længet QT interval, men alene undersøgt i mindre serier af patient0er behandlet med 33°C med uklar relation til arytmi 32. Emnet debatteres 33 og QT intervallets relation til TTM ved 33°C og 36°C undersøges i TTM studiet og forventes publiceret i 2019.

Konklusion

Hjertets elektrofysiologi efter hjertestop

og under kølebehandling bidrager med pro-gnostisk og klinisk relevant information men også faldgruber herunder som et subopti-malt visitationsredskab umiddelbart efter genoplivning. Patienter med RBBB er asso-cieret med længere tid til ROSC og undergår hyppigere PCI end patienter med LBBB og smalle komplekser. Patienter der derimod reagerer fysiologisk med bradykardi under kølebehandling er uafhængigt associeret med lavere dødelighed og bedre neurologisk outcome end patienter der er relativt taky-kardi. De for hypotermi patognomoniske Osborn waves syntes også at være et nor-malt fysiologisk fænomen associeret med godt outcome uden øget risiko for ventriku-lære arytmier.

Referencer

1. Neumar RW, Nolan JP, Adrie C, Aibiki M, Berg RA, Bottiger BW, Callaway C, Clark RS, Geoca-din RG, Jauch EC, Kern KB, Laurent I, Longstreth WT, Jr., Merchant RM, Morley P, Morrison LJ, Nadkarni V, Peberdy MA, Rivers EP, Rodrigu-ez-Nunez A, Sellke FW, Spaulding C, Sunde K, Vanden Hoek T. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication. A consensus statement from the international liaison committee on resusci-tation (american heart association, australian and new zealand council on resuscitation, euro-pean resuscitation council, heart and stroke foundation of canada, interamerican heart foundation, resuscitation council of asia, and the resuscitation council of southern africa); the american heart association emergency car-diovascular care committee; the council on car-diovascular surgery and anesthesia; the council on cardiopulmonary, perioperative, and critical care; the council on clinical cardiology; and the stroke council. Circulation. 2008;118:2452-2483

Figur 4:

Figur 5



2. Muller D, Schnitzer L, Brandt J, Arntz HR. The accuracy of an out-of-hospital 12-lead ecg for the detection of st-elevation myocardial infarc-tion immediately after resuscitation. Ann Emerg Med. 2008;52:658-664

3. Olasveengen TM, Eftestol T, Gundersen K, Wik L, Sunde K. Acute ischemic heart disease alters ventricular fibrillation waveform characteristics in out-of hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2009;80:412-417

4. Nikolaou NI, Patsilinakos SP. Can post resusci-tation electrocardiogram be a ‘stand alone’ criterion for patient selection for emergency angiography after recovery from out of hospital cardiac arrest? Resuscitation. 2012;83:e93; aut-hor reply e95-96

5. Staer-Jensen H, Nakstad ER, Fossum E, Mangs-chau A, Eritsland J, Draegni T, Jacobsen D, Sunde K, Andersen GO. Post-resuscitation ecg for selection of patients for immediate coro-nary angiography in out-of-hospital cardiac ar-rest. Circulation. Cardiovascular interventions. 2015;8

6. Radsel P, Noc M. Should we use postresuscita-tion ecg to decide for immediate invasive coro-nary strategy after resuscitated cardiac arrest? Resuscitation. 2013;84:1169-1170

7. Salam I, Hassager C, Thomsen JH, Langkjaer S, Soholm H, Bro-Jeppesen J, Bang L, Holmvang L, Erlinge D, Wanscher M, Lippert FK, Kober L, Kjaergaard J. Is the pre-hospital ecg after out-of-hospital cardiac arrest accurate for the diagnosis of st-elevation myocardial infarction? European heart journal. Acute cardiovascu-lar care. 2015 May 5. pii: 2048872615585519. [Epub ahead of print]

8. Grand J, Thomsen JH, Kjaergaard J, Nielsen N, Erlinge D, Wiberg S, Wanscher M, Bro-Jeppesen J, Hassager C. Prevalence and prognostic im-plications of bundle branch block in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Am J Cardiol. 2016

9. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD, Group ESCSD. Fourth universal definition of myocardial in-farction (2018). Eur Heart J. 2018

10. JH T. The physiologic and therapeutic effects og hypothermia. Medical Progress, New England J. Med. . 1941;224:228

11. Botterell EH, Gunton RW, Lougheed WM, Scott JW. Changes in cardiac rhythm and in the form of the electrocardiogram resulting from induced hypothermia in man. Am Heart J. 1956;52:419-429

12. Swan HZ, Z. Blount, GJ. Virtue, RW. Surgery by direct vision in the open heart during hypother-mia. Jama. 1953;153

13. Hicks CE, McCord MC, Blount SG, Jr. Electro-cardiographic changes during hypothermia and circulatory occlusion. Circulation. 1956;13:21-28

14. Callaway CW, Donnino MW, Fink EL, Geocadin RG, Golan E, Kern KB, Leary M, Meurer WJ, Pe-berdy MA, Thompson TM, Zimmerman JL. Part 8: Post-cardiac arrest care: 2015 american he-art association guidelines update for cardiopul-monary resuscitation and emergency cardiova-scular care. Circulation. 2015;132:S465-482

15. Nolan JP, Soar J, Cariou A, Cronberg T, Moulaert VRM, Deakin CD, Bottiger BW, Friberg H, Sunde K, Sandroni C. European resuscitation council and european society of intensive care medi-cine guidelines for post-resuscitation care 2015. Resuscitation. 2015;95:202-222

16. Cardi L. Functional changes of the heart during hypothermia; an electrocardiographic and pho-nocardiographic study. Angiology. 1956;7:171-178

17. Hannon JP. Effect of temperature on the heart rate, electrocardiogram and certain myocar-dial oxidations of the rat. Circulation research. 1958;6:771-778

18. Wynne NA, Fuller JA, Szekely P. Electrocardio-graphic changes in hypothermia. British heart journal. 1960;22:642-646

19. Fleming PR, Muir FH. Electrocardiographic changes in induced hypothermia in man. British heart journal. 1957;19:59-66

20. Schwab RH, Lewis DW, Killough JH, Templeton JY, 3rd. Electrocardiographic changes occurring in rapidly induced deep hypothermia. Am J Med Sci. 1964;248:290-303

21. Pavlidis AN, Giannakopoulos A, Manolis AJ. Iatrogenic giant osborn waves. Circulation. 2010;122:1519

22. Rolfast CL, Lust EJ, de Cock CC. Electrocardio-graphic changes in therapeutic hypothermia. Crit Care. 2012;16:R100

23. Thomsen JH, Hassager C, Bro-Jeppesen J, So-holm H, Nielsen N, Wanscher M, Kober L, Peh-rson S, Kjaergaard J. Sinus bradycardia during hypothermia in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest – a new early marker of favorable outcome? Resuscitation. 2015;89:36-42

24. Thomsen JH, Nielsen N, Hassager C, Wanscher M, Pehrson S, Kober L, Bro-Jeppesen J, Soholm H, Winther-Jensen M, Pellis T, Kuiper M, Erlinge D, Friberg H, Kjaergaard J. Bradycardia during targeted temperature management: An early marker of lower mortality and favorable neu-rologic outcome in comatose out-of-hospital cardiac arrest patients. Crit Care Med. 2015

25. Thomsen JH, Kjaergaard J, Graff C, Pehrson S, Erlinge D, Wanscher M, Kober L, Bro-Jeppesen J, Soholm H, Winther-Jensen M, Hassager C. Ven-tricular ectopic burden in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest treated with tar-geted temperature management at 33 degrees c and 36 degrees c. Resuscitation. 2016;102:92-104

26. Thomsen JH, Hassager C, Erlinge D, Niel-sen N, Horn J, Hovdenes J, Bro-Jeppesen J, Wanscher M, Pehrson S, Kober L, Kjaergaard J. Atrial fibrillation following out-of-hospital cardiac arrest and targeted temperature ma-nagement—are we giving it the attention it deserves? Crit Care Med. 2016 DOI: 10.1097/ccm.0000000000001958

27. Hadziselimovic E, Thomsen JH, Kjaergaard J, Kober L, Graff C, Pehrson S, Nielsen N, Erlinge D, Frydland M, Wiberg S, Hassager C. Osborn waves following out-of-hospital cardiac arrest-effect of level of temperature management and risk of arrhythmia and death. Resuscitation. 2018;128:119-125

28. Brown DJ, Brugger H, Boyd J, Paal P. Accidental hypothermia. N Engl J Med. 2012;367:1930-1938

29. WT. Changement electrocardiographiques ob-serves chez un homme mort de froid. . Arch Mal Coeur Vaiss 1938;31:525-528

30. Kim CY, Bae MH, Kim NK, Yang YA, Kim KY, Lee JH, Eun JS, Cho Y. Case of recurrent ventricular fibrillations with osborn wave developed during therapeutic hypothermia. Korean circulation journal. 2015;45:81-84

31. Lee WS, Nam GB, Kim SH, Choi JH, Jo U, Kim WY, Oh YS, Park KN, Seo GW, Kim KH, Jin ES, Rhee KS, Jung L, Hwang KW, Kim YR, Kwon CH, Kim J, Choi KJ, Kim YH. Ecg features and proar-rhythmic potentials of therapeutic hypother-mia. Heart. 2016

32. Storm C, Hasper D, Nee J, Joerres A, Schefold JC, Kaufmann J, Roser M. Severe qtc prolonga-tion under mild hypothermia treatment and incidence of arrhythmias after cardiac arrest--a prospective study in 34 survivors with conti-nuous holter ecg. Resuscitation. 2011;82:859-862

33. Khan JN, Prasad N, Glancy JM. Qtc prolonga-tion during therapeutic hypothermia: Are we giving it the attention it deserves? Europace. 2010;12:266-270



Matilde Winther-Jensen a, Christian Hassager b, Jesper Kjærgaard b

a Sektion for Klinisk Epidemiologi, Center for Klinisk Forskning og Forebyggelse, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitalb Kardiologisk Klinik, Center for Hjerte-, Kar-, Lunge- og Infektionssygdomme, Rigshospitalet

I Danmark falder omkring 3.500 menne-sker hvert år om med hjertestop uden for hospital. Takket være et stigende fokus på hurtig alarmering og hurtig hjælp fra vidner til hjertestoppet er andelen af patienter der genoplives steget[1]. Derfor indbringes na-turligt nok flere patienter på hospital efter genoplivet hjertestop, og fokus på efterbe-handling er steget internationalt [2]. Patien-ter genoplivet efter hjertestop kan have vidt forskellige behov på forskellige tidspunkter, afhængigt af årsagen til hjertestoppet, om patienten er komatøs og har behov for pro-gnosticering.

ICD gives til patienter der har overle-vet hjertestop, men som potentielt kan have risiko for endnu en livstruende arytmi. Guidelines skelner imellem om årsagen til hjertestop er AMI eller ikke AMI [3–5], og to studier af anvendelsen af ICD i perioden 2001 til 2012 efter genoplivet hjertestop i Danmark finder da også at patienter med AMI som formodet årsag til hjertestop i overensstemmelse med guidelines sjældne-re får lagt ICD, og at de patienter der får ICD oftere har haft hjertesvigt før hjertestop og

sjældnere er revaskulariseret [6]130 of these patients (13%. For patienter uden AMI som formodet årsag til hjertestop var andelen der fik lagt ICD efterfølgende højere, og tid-ligere kendt hjertesvigt og iskæmisk sygdom var sammen med høj indkomst associe-ret med højere odds for ICD[7]. For begge patientgrupper steg anvendelsen af ICD i løbet af perioden (tabel 1), og ICD anvendes sjældnere hos ældre patienter.

For patienter der forbliver i koma efter at kølebehandling og medfølgende sedation er ophørt vil der være behov for at afklare om der er hjerneskade, der gør det nødven-digt at afslutte behandlingen. Der findes aktuelt ikke én enkelt neurologisk progno-sticeringsmodalitet der kan afklare dette [8,9]. Et registerstudie undersøgte for nylig de neurologiske prognosticeringsmodalite-ter der er registreret i Landspatientregistret, nemlig CT- og MR-scanninger af hovedet, samt EEG og SSEP. Anvendelsen af samtlige procedurer, undtagen MR, stiger i perioden 2005 til 2013, som er den periode hvor det er muligt at identificere intensivindlagte pa-tienter (tabel 1) [10]. Patienter med en god præhospital profil med f.eks. stødbar rytme fik sjældnere udført neurologisk prognosti-cering, formentlig på baggrund af en bedre prognose. Desværre var registreringen af kø-lebehandling mangelfuld, og det var derfor ikke muligt at vurdere udbredelsen af køle-behandling i perioden. Yderligere et studie undersøgte brugen af dialyse på intensivind-lagte patienter, og fandt at denne ikke steg

i perioden (tabel 1) [11]. Alder over 80 var associeret både med lavere odds for neuro-logisk prognosticering og dialyse.

Endnu en vigtig faktor for mange hjer-testoppatienter er hurtig revaskularisering og akut KAG kan hurtigt afklare behovet for dette. I perioden 2001 til 2013 steg andelen af intensivindlagte patienter genoplivet ef-ter hjertestop, der fik foretaget KAG inden for 24 timer, mens andelen der blev reva-skulariseret med PCI ikke steg (tabel 1)[10]. I et studie af 704 patienter genoplivet efter hjertestop med kardiel ætiologi og som ikke blev afsluttet i akutmodtagelsen i Storkø-benhavn i perioden 2007-2011 var der en signifikant association imellem kvindeligt køn og lavere odds for KAG, selvom der var jsuteret for STEMI, alder, komorbiditet, pri-mær rytme, tid til genoplivning og indlæg-gelse på tertiært center. Det er dog ikke muligt at konkludere at kvinder konsekvent underbehandles med KAG på baggrund af et registerstudie, da der kan være andre forkla-rende faktorer end de tilgængelige.

Samlet set stiger anvendelsen af efterbe-handling efter hjertestop uden for hospital i Danmark altså i perioden 2001-2013, både for intensivindlagte patienter CT, EEG og SSEP, samt KAG < 24 timer og for patienter med udsigt til længere levetid efter hjerte-stoppet ICD. Dette er i fin overensstemmel-se med det stigende internationale fokus på disse patienter, som også afspejles i guideli-nes[2,4,5,12].

Efterbehandling af genoplivet hjertestop i perioden 2001 til 2013

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 p

Overlever til udskrivelse

ICD AMI 14% 16% 10% 10% 25% 27% 21% 22% 26% 20% 19% NA <0.001

ICD ikke AMI 38% 29% 35% 21% 37% 35% 38% 40% 41% 45% 44% 41% NA 0.03

Intensivindlagte

KAG <24 timer NA NA NA NA 35% 43% 43% 43% 45% 52% 51% 47% 50% 0.0002

PCI <24 timer NA NA NA NA 23% 25% 28% 26% 27% 30% 28% 27% 28% 0.13

CT 0-20 dage NA NA NA NA 51% 48% 51% 51% 48% 53% 57% 59% 67% <0.001

MR 2-20 dage NA NA NA NA - - - - - 2% 4% 5% 5% 0.08

EEG 2-20 dage NA NA NA NA 6% 7% 9% 10% 13% 23% 25% 25% 33% <0.001

SSEP 2-20 dage NA NA NA NA - 4% 3% 3% 4% 12% 10% 9% 15% <0.001

Dialyse NA NA NA NA 5% 6% 8% 6% 6% 7% 7% 6% 5% 0.69

Table 1: Procentuel andel af patienter der er registreret med procedure efter genoplivet hjertestop



Referencer:

1 Wissenberg M, Lippert FK, Folke F, et al. As-sociation of national initiatives to improve cardiac arrest management with rates of bystander intervention and patient sur-vival after out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2013;310 :1377–84. doi:10.1001/jama.2013.278483

2 Nolan JP, Soar J, Cariou A, et al. European Resuscitation Council and European Soci-ety of Intensive Care Medicine Guidelines for Post-resuscitation Care 2015. Resuscitation 2015;95:202–22. doi:10.1016/j.resuscita-tion.2015.07.018

3 Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen K a., et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for De-vice-Based Therapy of Cardiac Rhythm Ab-normalities: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/Ameri-can Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/N. Circulation 2008;117:2820–40.

4 Epstein A, DiMarco J, Ellenbogen K, et al. 2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update Incorporat-ed Into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: A Report of the American Col-

lege of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guide. J Am Coll Cardiol 2013;61:e6–75. doi:10.1016/j.jacc.2012.11.007

5 Zipes DP, Camm a. J, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Com. 2006. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.178233

6 Winther-Jensen M, Kjaergaard J, Lassen JFJF, et al. Implantable cardioverter defibrillator and survival after out-of-hospital cardi-ac arrest due to acute myocardial infarc-tion in Denmark in the years 2001–2012, a nationwide study. Eur Hear J Acute Car-diovasc Care 2017;6 :204887261668711. doi:10.1177/2048872616687115

7 Winther-Jensen M, Hassager C, Lassen JF, et al. Association between socioeconomic factors and ICD implantation in a publicly financed health care system: a Danish nationwide study. EP Eur 2017;:1–9. doi:10.1093/europace/eux223

8 Sandroni C, Cariou A, Cavallaro F, et al. Prog-nostication in comatose survivors of cardiac

arrest: An advisory statement from the euro-pean resuscitation council and the european society of intensive care medicine. Resuscita-tion 2014;85:1779–89. doi:10.1016/j.resuscita-tion.2014.08.011

9 Rossetti AO, Rabinstein AA, Oddo M. Neuro-logical prognostication of outcome in patients in coma after cardiac arrest. Lancet Neu-rol 2016;15:597–609. doi:10.1016/S1474-4422(16)00015-6

10 Winther-Jensen M, Hassager C, Lassen JF, et al. Neurological prognostication tools in out-of-hospital cardiac arrest patients in Dan-ish intensive care units from 2005 to 2013. Acta Anaesthesiol Scand 2018;:1–9. doi:10.1111/aas.13177

11 Winther-jensen M, Kjaergaard J, Lassen JF, et al. Use of renal replacement therapy after out-of- hospital cardiac arrest in Denmark 2005 – 2013. Scand Cardiovasc J 2018;0 :1–6. doi:10.1080/14017431.2018.1503707

12 Priori SG, Blomstrom-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. 2015 ESC Guidelines for the manage-ment of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;8 :746–837. doi:10.1093/europace/eul108

Hold øje med cardio.dk og nyhedsbreve

fra DCS kursus og CME-udvalg


Artikel

Forfattere: Lars Tang1 og Ann-Dorthe Zwisler2 på veg-ne af workshopdeltagere og DANCAS-netværket3

1 Postdoc, fysioterapeut, REHPA, Videncenter for Rehabilitering og Palliation, Odense Universitetshospital og Syddansk Universitet.

2 Videncenterchef, professor, overlæge, REHPA, Videncenter for Rehabilitering og Palliation, Odense Universitetshospital og Syddansk Universitet

3 Medlemmer af DANCAS-netværket nævnt i tabel 1.

Rehabilitering efter hjertestop uden for hospital – vi kan helt sikkert gøre det bedre!Konsensus mellem hjertestopoverlevere, pårørende og fagprofessionelle

Referencegruppen

Navn Stilling/titel Ansættelsessted

Region HovedstadenBo Gregers Winkel Afdelingslæge, kardiolog, Ph.d. RigshospitaletHanne Rasmusen Overlæge, Kardiolog Bispebjerg/Frederiksberg hospitalMette Wagner Sygeplejeske, ph.d.-studerende RigshospitaletMalene Missel Klinisk specialist sygeplejeske, PhD RigshospitaletCamilla Kofoed Dichman Sygeplejerske RigshospitaletAnnette Holdgaard Forskningssygeplejerske Bispebjerg/Frederiksberg hospitalLene Mønsted Nielsen Patientrepræsentant Københavns kommuneBente Kuhn Madsen Pårørende Gentofte kommune

Region SjællandJette Nørr Møllebjerg Anæstesisygeplejerske, Hjertestop

KoordinatorHolbæk sygehus

Helle Westberg Patientrepræsentant Lejre kommuneKlaus Nikolaisen Patientrepræsentant Holbæk kommune

Region SyddanmarkLone Due Vestergaard Overlæge, kardiolog Vejle SygehusLars Thrysøe Forsker i klinisk Sygeplejerske Odense universitetshospitalSusanne Holst Budin Sygeplejerske Odense universitetshospitalIrene Hallas Sygeplejerske Vejle sygehusElin Petersen Sygeplejerske Vejle sygehusLone Andersen Ergoterapeut Vejle sygehus

Region MidtjyllandMorten Steen Kvistholm Jensen Overlæge, kardiolog, Ph.d. Aarhus UniversitetshospitalMalene Hollingdal Overlæge, kardiolog Viborg SygehusAnette Marianne Fedder Afdelingslæge, anæstesi/intensiv Aarhus UniversitetshospitalTina L.B. Andersen Udviklingssygeplejeske Aarhus UniversitetshospitalRikke Elmose Mols Forsker, klinisk sygepleje Aarhus UniversitetshospitalLars Evald Psykolog, postdoc Hammel NeurocenterLisa Gregersen Østergaard Lektor, Ergoterapeut Aarhus UniversitetshospitalMarianne Balsby Leder Sundhedscenter Skive

Region NordjyllandCharlotte Brun Thorup Sygeplejerske, Postdoc i Klinisk sygepleje Aalborg universitetshospital

Andre aktørerHanne Balle Rådgivningsleder HjerteforeningenNina Rottmann Psykolog REHPAAnn-Dorthe Zwisler Overlæge, kardiolog, professor REHPAVicky Joshi Fysioterapeut, Ph.d.-studerende. REHPARikke Martens Fysioterapeut REHPALars Hermann Tang Fysioterapeut, Postdoc REHPA

Eksterne eksperter / rådgivere

Christian Hassager Professor, Kardiolog RigshospitaletSteen Pehrson Overlæge, Kardiolog RigshospitaletJacob Eifer Møller Professor, Kardiolog Odense UniversitetshospitalHans Eiskjær Overlæge, Kardiolog Aarhus UniversitetshospitalSusanne S Pedersen Professor i Kardiologisk psykologi Institut for psykologi, SDU og Odense Universi-

tetshospitalJørgen Feldbæk Nielsen Professor, Neurolog Hammel NeurocenterFrank Hummel Direktør, Neuropsykolog Hjerneskadecenter København, KUMogens Lytken Larsen Kardiolog, professor Aalborg universitetshospitalMogens Hørder Professor, dr.med. Institut for Sundhedstjenesteforskning, SDUGrete Brorholt Chefkonsulent Forskning og Udvikling, Københavns

Professions højskole

Tabel 1: DANCAS Netværket – opdelt i referencegruppe og tilknyttet eksperter og rådgiver.Workshopdeltagere er markeret med kursiv.


Artikel

IntroduktionOnsdag den 15. november 2018 deltog 25 fagprofessionelle fra hele Danmark i en todages brugerinvolveringsworkshop om rehabilitering efter hjertestop. Workshop-pen var arrangeret af REHPA, Videncenter for Rehabilitering og Palliation og DANCAS-netværket. Brugerinvolveringsworkshoppen blev indledt med en fællessession mellem fagprofessionelle og 10 hjertestopoverlevere og deres pårørende fra alle fem regioner, som dagene forinden havde deltaget i et tredages rehabiliteringsophold på REHPA i Nyborg. Formålet med fællessessionen var at diskutere rehabilitering til patienter, som har overlevet hjertestop, med fokus på hjer-testop uden for hospitalet og patienten og de pårørendes behov, samt den aktuelle sta-tus for indsatsen. Sessionen skabte en fæl-les forståelse mellem hjertestopoverlevere, pårørende og fagprofessionelle og skabte en referenceramme for resten af den fagprofes-sionelle workshop.

Dette indlæg opsummerer workshop-pens bud på fælles handlinger over de kom-mende fem år – alt sammen for at sikre øget bevågenhed og fremdrift i rehabiliterings-indsatsen til gavn for hjertestopoverlevere og deres pårørende.

Baggrund

Antallet af personer, der overlever et hjer-testop, stiger både nationalt1 og internatio-nalt2–4. Det skyldes et større, alment kend-skab til akut førstehjælp samt hurtigere og mere avanceret, specialiseret behandling1. Fra 2001 til 2014 er andelen af hjertestop-overlevere øget nationalt fra 4-13%. I dag overlever mere end 400 årligt et hjertestop i Danmark1. I takt med den bedre behandling og stigende sandsynlighed for at overleve et hjertestop stiger behovet tilsvarende for kvalificeret og evidens-baseret rehabilite-ringstilbud til hjertestopoverlevere5.

Det hænger især sammen med, at hjertestopoverlevere risikerer langsigtede kardiovaskulære og neurologiske kompli-kationer med kognitive, psykiske og fysiske problemer5–8 Under et hjertestop er hjernen udsat for hypoksi, hvilket øger risikoen for neurologiske komplikationer9 Langt stør-stedelen af hjertestopoverleverne udskrives uden svære følger til eget hjem (>90%). Alligevel forventes det, at mindst 23-50%

af alle hjertestopoverlevere lider af mild til moderat kognitive følger – herunder særligt hukommelses-, opmærksomheds- og ekse-kutive problematikker7,10 Hertil kan hjer-testopoverlevere opleve grader af mental udtrætning samt psykologiske og følelses-mæssige problemer som angst, depression og post-traumatisk stress6,11 Herudover kan konfrontationen med ens egen dødelig-hed og livets endelighed desuden føre til eksistentielle spørgsmål, tanker og usikker-hed8,12. De komplekse kognitive, mentale og eksistentielle problematikkerne har ikke alene store, personlige konsekvenser for den enkelte patient. De nærmeste pårørende kan også opleve negative symptomer i form af bl.a. angst, depression og tilfælde af post-traumatisk stress11,13–17

En stor del af hjertestopoverleverne får i dag indopereret en ICD-enhed og følges deraf ofte i ICD-opfølgningsforløb. Her-udover følges de i ambulante hovedspor svarende til den bagvedliggende årsag til hjertestoppet (iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt, arytmi og/eller arvelige tilstan-de). Kun få steder i landet er der særligt fo-kus på følger efter hjertestop og på de kog-nitive, psykiske og eksistentielle problemer på tværs af bagvedliggende årsager18. Milde og moderate, kognitive problemstillinger bli-ver ofte slet ikke registeret eller håndteret i de nuværende opfølgningsprogrammer.18 Kombinationen af kardiologiske og neuro-logiske komplikationer gør, at hjertestop-overlevere lander mellem to stole i forhold til hjerte- og/eller neurologisk rehabilite-ring10. Patienter med alvorlige, neurologiske komplikationer kan modtage rehabilitering fra højt specialiserede rehabiliteringsenhe-der, som Neurocenter Hammel eller Hvid-ovre hospital, men standardiseret vurdering, screening og henvisningsprocedurer er aktu-elt ikke eksisterende i Danmark.

Viden om rehabiliteringsbehov, funkti-onsnedsættelse og senfølger samt hånd-tering heraf blandt hjertestopoverlevere er meget sparsom18. Den stigende overle-

velsesrate har medført øget opmærksom-hed på sekundær behandling og rehabilite-ring af hjertestopoverlevere både nationalt og internationalt. European Resuscitation Council anbefaler rehabilitering i deres sene-ste guidelines for håndtering af hjertestop-overlevere18. Det gøres dog foreløbig uden stillingstagen til struktur, indhold, tids-punkt eller organisering af en sådan indsats. Herudover er Sverige kommet langt med en national konsensus om håndtering og understøttelse af hjertestopoverlevere.

Med afsæt i ovenstående har REHPA sammen med DANCAS-netværket taget initiativ til en brugerinvolveringsworkshop som første skridt til at forbedre rehabili-teringstilbud efter hjertestop i Danmark. Dette indlæg fremsætter forslag til, hvordan området kan flyttes fremad til gavn for hjer-testopoverleverne og deres pårørende til at leve livet bedst muligt efter hjertestop.

Brugerinvolvering som metode

Inddragelse af brugere i sundhedsforskning og beslutningsprocesser har gennem de sidste 10 år fået øget opmærksomhed. Ind-dragelsen gør brugerens stemme aktiv, sik-rer et større erfaringsgrundlag og bidrager med forskellige perspektiver og indsigter på et fælles interesseområde19. I overensstem-melse hermed arbejder REHPA systematisk med brugerinvolvering på flere niveauer. RE-HPA har en bred forståelse af en ‘bruger’ og involverer såvel patienter og pårørende som klinikere, forskere, patientforeninger og be-slutningstagere, hvis perspektiver anvendes aktivt i udvikling af rehabilitering og pallia-tion ved livstruende sygdom20.

Brugerinvolvering for at udvikle rehabilitering efter hjertestop

25 fagprofessionelle deltog i en todages workshop. Gruppen bestod af repræsentan-

DANCAS-Netværket

DANCAS: Danish Cardiac Arrest Survivorship

DANCAS Forskningsnetværk er en national gruppe af forskere, klinikere og andre med interesse i forskning for hjertestopoverlevere. Netværket er dannet i 2017 med det primære formål at dele viden og gen-nemføre forskning med relevans for hjertestopoverlevere. Netværket skal bidrage til, at forskningen er koordineret så hjertestopoverlevere ikke overbebyrdes af projekter. Selv om der i øjeblikket findes enkelte projekter over hele landet, er vores langsigtede mål at danne et samarbejde for at gennemføre national forskning af høj kvalitet.

REHPA koordinerer netværket. Er du interesseret i at deltage i netværket kan du kontakte postdoc Lars Hermann Tang. www.rehpa.dk

Informationsboks 1


ter fra landets hjertecentre, lokale sygehuse, Hjerteforeningen, Neurocenter Hammel og REPHA. Både klinikere og forskere var repræ-senteret. Yderligere deltog tre hjertestop-overlevere i hele workshoppen. Gruppen var rekrutteret via DANCAS-netværket21.

Workshoppen var sammensat på bag-grund af to tidligere referencegruppemøder, hvor en mindre referencegruppe af hjerte-stopoverlevere, klinikere, forskere og eksper-ter inden for området sammen definerede indholdet.

Forud for den faglige workshop havde 10 hjertestopoverlevere og deres pårørende været på et tredages rehabiliteringsophold på REHPA22. [indsæt billede 2] Formålet med opholdet var todelt. Dels fik patienter og pårørende mulighed for at møde andre i samme situation, komme hjemmefra i tre dage og få foretaget en helhedsvurde-ring af deres aktuelle situation, herunder en kognitiv screening, og aktuelle rehabilite-ringsbehov gennem PRO. Dels fik deltagerne mulighed for at udtrykke deres ønsker om mulige, fremtidige rehabiliteringstilbud ret-tet mod danske hjertestopoverlevere og deres pårørende. Som en del af opholdet indvilligede de 10 hjertestopoverlevere og deres pårørende i at deltage i en fælles ses-sion med de fagprofessionelle. Sessionen skulle, over for de fagprofessionelle, tydelig-gøre hjertestopoverlevernes og de pårøren-des meninger og holdninger til rehabilitering efter hjertestop med fokus på både behand-ling, forskning og mulige forandringsproces-ser.

Grete Brorholt, der er professionel facili-tator med mangeårig erfaring i brugerinvol-vering i sundhedsvæsenet og med betydelig erfaring fra hjerteområdet, styrede sessio-nen. Den blev gennemført som fokusgrup-peinterview, hvor hun skiftevis interviewede gruppen af hjertestopoverlevere og gruppen af pårørende, mens gruppen af fagprofes-sionelle overhørte interviewene. Hensigten var at viderebringe informanternes ufiltre-rede udsagn til de fagprofessionelle, som gennem lytning fik adgang til ubearbejdet information samt mulighed for at stille di-rekte spørgsmål til det, de hørte. Metoden tillader 1) at informanter kan tale direkte til fagprofessionelle og give dem deres syns-punkter og input, 2) at der skabes forståelse for informanternes perspektiver og 3) at de

Artikel

Billede 1 skitserer det faglige indhold på brugerinvolveringsworkshoppen om rehabilitering efter hjertestop

Hjertestopoverlevere og deres pårørende, som i uge 46, 2018 deltog i et rehabiliteringsophold hos REHPA

fagprofessionelle får mulighed for at indgå i dialog og stille spørgsmål direkte til infor-manter.

Efter den fælles session skitserede fa-cilitator, i dialog med de fagprofessionelle, de vigtigste pointer fra informanterne (som ikke længere var til stede) samt de fagpro-fessionelles egne, vigtigste (nye) erkendel-ser og bekræftelser af allerede kendt viden. Listen blev inkluderet i det videre arbejde i workshoppen.

Hele brugerworkshoppen, som veksel-virkede mellem faglige indlæg, drøftelser og viderebearbejdning af viden, blev styret af samme facilitator. Hun samlede løbende ke-ynotes og udsagn, som til sidst blev gruppe-ret i relevante indsatsområder. Alle indsats-områder og anbefalinger blev til via fælles konsensus blandt fagprofessionelle worksh-opdeltager. Alle involverede, herunder DAN-CAS-netværkets medlemmer og eksperter, har efterfølgende læst, kommenteret og


Artikel

godkendt forslag til indsatsområder, som er indskrevet i dette dokument. Dokumentet indhold er efterfølgende fremlagt mundtlig og godkendt af de hjertestopoverlevere og deres pårørende som deltog i fælles sessio-nen med de fagprofessionelle.

Indsatsområder og anbefalinger for styrkelse af rehabiliteringstilbud efter hjertestopBåde patienter, pårørende og fagprofessio-nelle var enige om, at der er behov for at styrke rehabiliteringsindsatsen efter hjerte-stop, så hjertestopoverlevere og deres fami-lier kan opnå bedst mulig livskvalitet, højest muligt funktionsniveau og færrest mulige følger efter hjertestoppet.

Målsætningen for hele området er inden for de kommende fem år at udgive natio-nale, kliniske retningslinjer baseret på bedst tilgængelig viden. De kliniske retningslinjer, skal sikrer standardiserede, strukturerede og ensartede rehabiliteringsindsatser af høj kvalitet til personer, som har overlevet et hjertestop.

Evidensen på området er i skrivende stund stadig svag, og størstedelen af evi-densen fokuserer på den akutte behandling og på de symptomer, overleverne oplever på kort sigt18. Øget forskning er nødvendig, før de evidensbaserede, nationale, kliniske ret-ningslinjer kan blive en realitet. Hjertestop-overleveres problemstillinger, som kognitive problemer eller mental udtrætning, ligner imidlertid problemstillinger, der er kendt fra andre grupper, fx mennesker med erhvervet hjerneskade. Der kan derfor hentes inspirati-on fra disse grupper og fra allerede eksiste-rede, internationale, kliniske retningslinjer på området18,23.

Et holdningspapir på tværs af specialer og med generelle anbefalinger, som byg-ger på nuværende viden, kliniske erfaringer og forståelsen af god, klinisk praksis, anses for indeværende som relevant og vigtigt i arbejdet for et fælles, klinisk afsæt og som et vigtigt første skridt frem mod egentlige kliniske retningslinjer. Det kommende hold-ningspapir og de understøttende aktiviteter – baseret på nuværende viden og på opsam-ling fra workshoppen – bør i den kommende femårs periode som minimum have fokus på nedenstående områder.

Fagprofessionelle og patientrepræsentanter lytter til faglige oplæg.

Fagprofessionelle og patientrepræsentanter netværker og arbejder videre i REHPAs dagligstue i Nyborg.

Professor og Neurolog Jørgen Feldbæk Nielsen, Neurocenter Hammel, deler værdifuld viden om indsatser til erhvervet hjerneskade.


Artikel

FokusområderOmrådet kræver en struktureret og systematisk indsats med udgangspunkt i patientenPå workshoppen blev det klart, at der er store forskelle i de nuværende tilbud rettet mod hjertestopoverlevere. I hospitalsregi er der fx store forskelle på, hvorvidt der kan henvises til neurologisk udredning, henvises til hjerneskadecenter eller gives adgang til neuropsykologer. Kommunalt er der store forskelle i tilbud til fx personer med kogni-tive problematikker. På tværs af landet er samarbejdet mellem de forskellige sekto-rer og aktører generelt meget forskelligt i håndteringen af hjertestopoverlevere. Der peges på tre kriterier, der som minimum bør inkluderes i en struktureret og systematisk indsats på tværs af landet, og som bør adresseres i et kommende holdningspapir.

Første kriterium: Der er behov for et øget, ensartet og systematisk informationsniveau til alle patienter, som har overlevet et hjer-testop. Fælles for både hjertestopoverlevere og deres pårørende er et ønske om, at de sundhedsprofessionelle tydeligt informe-rer om følger, der kan opstå over tid efter et hjertestop. Det er afgørende, at patien-ter ikke bare får beskeden: ‘Du overlevede, du kan nu gå hjem og leve videre’. Der skal være særligt fokus på sammenhængen mel-lem organerne hjerte og hjerne – en sam-menhæng, der for hjertestopoverlevere og pårørende ikke er umiddelbar. En artartet struktureret udskrivningssamtale der foku-sere på information om hjertestoppet, des mulige konsekvenser og det videre behand-lings/opfølgningsforløb er derfor nødven-ding. Mundtlig information i dagene efter hjertestoppet er ikke nok. Mange patienter og pårørende kan i denne fase ikke huske informationer. Enkelte hospitaler har alle-rede udviklet skriftligt patientinformation, men et sådan materiale bør standardiseres nationalt og gøres tilgængeligt på tværs af hospitaler og kommuner. Som konsekvens af den nedsætte evne til, at bearbejde infor-mationer i de første uger efter et hjertestop, bør der altid tilbydes 4 ugers sygemelding til patienter der er blevet vellykket genoplevet efter et hjertestop med resulterede coma uden for hospitalet.

Andet kriterium: Baseret på erfaringer fra

hjertestopoverlevere og understøttet af en international undersøgelse anbefales det, at alle hjertestopoverlevere 1-3 måneder efter hjertestoppet systematisk indkaldes til en opfølgningskonsultation. Komplikatio-ner og senfølger erkendes ofte i månederne efter det akutte forløb, hvor de begynder at påvirke dagligdagen. En opfølgningskon-sultation giver patienten og dens pårørende lejlighed til at stille spørgsmål til de ople-vede komplikationer. En international un-dersøgelse har vist en direkte gunstig effekt af patientens livskvalitet ved brug af tidlige, opfølgende konsultationer med fokus på de særlige forhold som gør sig gældende efter hjertestop24

Tredje kriterium: Alle hjertestopoverlevere skal tilbydes en struktureret og individuel behovsvurdering der afdækker af borgerens funktionsevne med udgangspunkt i hele ICF-modellen – The International Classifi-cation of Functioning, Disability and Health (ICF)25. Hjertestopoverlevere skal endvidere vurderes systematisk mhp. indikation for neuropsykologisk screening for kognitive deficits, eksempelvis med en indledende MOCCA test, samt testning af det fysiske, psykologiske og emotionelle funktionsni-veau ved hjælp af relevante PRO-redskaber. En samlet vurdering af alle domæner vil ska-be klarhed over patientens funktionsniveau efter hjertestoppet. Enkelte steder foretages der allerede i dag neuropsykologisk scree-ning ved inddragelse af ergoterapeutiske kompetencer. Afdelingerne kan med fordel hente erfaringer, fra de afdelinger hvor sy-stematisk screening er indført i dag.

Informationer fra den individuelle be-hovsvurdering inklusiv neuropsykologisk testning vil kunne anvendes til at tilrette-lægge individualiserede rehabiliteringsfor-løb med afsæt i allerede eksisterende viden fra blandt andet neurorehabiliteringsområ-det. Endvidere kan det for patienter skabe en forståelse af egen situation. Det anbefa-les at foretage screeningen ved det førom-talte opfølgningsbesøg efter 1-3 måneder. Patienter med behov for neurorehabilitering og/eller målrette kognitiv træning anbefales viderehenvist til eksisterende tilbud i kom-muner og etablerede hjerneskadecentre. Hjerneskade koordinatorer er tilknyttet i alle kommuner og kan med fordel inddrages ind denne viderehenvisning.

Målrettet rehabiliteringsindsatser som tager afsæt i den individuelle behovsvurde-ring foreslås igangsat når patienten er medi-cinsk stabilisereret og har opnået erfaringer med hverdagslivet og de hjemlige udfordrin-ger. Opstartstidspunkt for målrettet reha-biliteringsindsatser er endnu ikke fastslået i litteraturen. Baseret på patienterfaringer foreslås, at indsatsen rettet mod hjertestop-overleveren tidligst opstartes 3-6 måneder efter udskrivelsen. Målrettet indsatser rettet mod pårørende kan med fordel startes tidli-gere. Målrettet rehabilitering til hjertestop-overlevere kan med fordel samles på færre enheder grundet det lave antal af hjerte-stopoverlevere.

Indsatsen skal tage afsæt i det hele menneske og ikke blot diagnosenEt hjertestop kan medføre en lang række komplikationer og betydelige funktionstab. Det gør hjertestopoverlevere til en kom-pleks patientgruppe. Nuværende behandling og opfølgning fokuserer langt overvejende på kroppens funktion og anatomi – sær-ligt på hjertets tilstand og forebyggelse af gentagende hjertestop18, som naturligvis skal være højt prioriteret efter hjertestop. Når hjertestopoverleveren er udskrevet fra sygehuset, er det imidlertid vigtigt, at be-handlingen ikke kun tager afsæt i diagnosen, men i det hele menneske. Patienten og de pårørende vil særligt mærke en begræns-ning i daglige gøremål og i sociale sammen-hænge – altså patienternes aktivitets- og deltagelsesniveau. Symptomer som mental udtrætning og kognitive problemer (kar-dinalsymptomer efter et hjertestop7,11 gør det svært at varetage/fastholde et arbejde eller at udføre almindelige gøremål som ind-køb, hente børn ol. Rehabiliteringsindsatser bør derfor tage udgangspunkt i den enkelte patients problemstillinger og begrænsnin-ger – og fordelsvis med udgangspunkt i ICF-modellen, som tager afsæt i aktivitet og deltagelse. Denne tilgang anbefales desuden i international litteratur5.

Et eksistentielt fokus er nødvendigtDet er velkendt og helt naturligt, at hjer-testopoverlevere, som har haft døden tæt på, kan have en række eksistentielle pro-blemstillinger – også længe efter hjerte-stoppet8,12,17. Særligt oplever hjertestop-overlevere tab af håb, ændret identitet og


Artikel

selvforståelse. ‘Hvem er jeg nu?’, ‘skal og kan jeg leve mit liv som før?’, ‘tør jeg lægge mig til at sove?’, ‘mon jeg er i live, når dagen er omme?’, ’hvad er meningen med livet?’ er spørgsmål, som patienterne italesæt-ter efter deres hjertestop. Det er vigtigt, at denne type problemstillinger kan adresseres og indgår naturligt i de fremtidige rehabili-teringsindsatser til hjertestopoverlevere og deres familier. Her kan der med fordel skeles til erfaringer fra det palliative felt og tages afsæt i ’Total Pain’-modellen26.

Familien skal inkluderes/tilbydes rehabiliteringDet er vigtigt, at fremtidige indsatser også inkluderer familien – dvs. et familiecentreret perspektiv hvor pårørende og i særdelshed børnene inddrages – også når der er tale om mindre børn. Det skal tydeliggøres, at børn kan være direkte (har overværet hjertestop-pet) og indirekte (far eller mor forandrer sig som følge af postkomplikationer efter hjer-testoppet) påvirket af hjertestoppet. Yder-ligere kan hjertestopoverlevere leve med skyldfølelse over, at børnene nu lever med en usikkerhed om et eventuelt nyt hjerte-stop. Meget litteratur peger desuden på, at de nærmeste pårørende kan opleve negative symptomer i form bl.a. af angst, depression og tilfælde af post-traumatisk stress11,13–16. Familiefokus er således komplekst og bør ikke negligeres efter et hjertestop.

Inddragelse af pårørende, familiemed-lemmer eller bisidder kan endvidere være nødvendigt, da de kan støtte patienten i be-handlingsforløbet samt afhjælpe vanskelig-heder, der kan opstå pga. de kognitive pro-blemer som oftest opstår efter et hjertestop (fx hukommelsesbesvar).

Hjertestop med mistanke om arvelig-hed kan skabe usikkerhed og bekymring hos slægtninge. Udredning af familiemedlem-mer i arv-klinikkerne kan reducere denne usikkerhed men har på nuværende tidspunkt uhensigtsmæssige lange ventetider. Denne problematisk vil blive tydeliggjort i et hold-ningspapir fra Dansk Cardiologisk Selskab om arv-klinikkers formål og arbejde.

Succes forudsætter samarbejde på tværs Med samarbejde på tværs menes både internt på hospitalerne, mellem hospita-ler, mellem regionerne og kommunerne, mellem specialerne (kardiologi, neurologi,

psykologi), men også på tværs af sundheds-, social- og beskæftigelseslovgivningen. Årsa-gerne og konsekvenserne efter et hjertestop er mangeartede og komplekse. Hjertestop-overlevere er i dag ikke omfattet af specifik-ke forløbsprogrammer, som ellers gælder for andre kardiologiske tilstande27. Et standar-diseret samarbejde er ikke etableret, men anses for en vigtig nøgle til succes. Interne handlingsplaner på de enkelte hospitaler – med beskrevne samarbejdsflader mel-lem specialerne og i forhold til kommunale tilbud som en del af det nære sundhedsvæ-sen – tæt på borgeren og deres hverdagsliv – er derfor vigtigt at få etableret. Der findes enkelte foregangshospitaler og -kommuner, som allerede arbejder med dette, eksem-pelvis Aarhus Universitetshospital, Rigsho-spitalet og Vejle Sygehus. Videndeling og erfaringsudveksling er afgørende elementer i etablering af samarbejder. Holdningspapir og på sigt nationale, kliniske retningslinjer bør udarbejdes, så beslutningstagere har konkrete anbefalinger at støtte sig til i for-bindelse med ændringer af arbejdsgange og udbygning af tilbud til hjertestopoverlevere.

De næste skridt – et femårigt perspektiv

Udarbejdelsen af et holdningspapir skal igangsættesDet indstilles til bestyrelsen for Dansk Car-diologisk Selskab at igangsætte udarbej-delse af et holdningspapir for rehabilitering efter hjertestop udenfor hospital – i samar-bejde med relevante, faglige selskaber og på

tværs af de kardiologiske subspecialeområ-der. Målet med holdningspapiret er at opnå systematik og standardisering af indsatser målrettet hjertestopoverlevere og deres på-rørende.

Alle sygehuse og kommuner skal gennemgå og monitorerer lokal praksisAlle sygehuse og kommuner, som behand-ler og følger hjertestopoverlevere, bør sikre, at der er etableret gode arbejdsgange, så patienter og deres familier faktisk visiteres til de eksisterende, kommunale tilbud om hjerte- og neurorehabilitering. Sygehuse og kommuner bør endvidere gå aktivt ind i en reorganisering af indsatserne, når holdnings-papiret udgives, og monitorerer at hold-ningspapiret og anbefalingerne følges.

Samarbejde om nationale forsknings-projekter, der kan ændre klinisk praksis Forskningsbaseret viden om rehabilitering og håndtering af funktionsnedsættelser og senfølger hos hjertestopoverlevere er meget sparsom18. Derfor er der brug for mere forsk-ning for at opnå en fokuseret og veltilret-telagt indsats. Der peges på flere områder, som skal undersøges og kortlægges, da de har afgørende betydning for den fremadret-tede proces. Tabel 2 viser forslag til fremti-dige forskningsområder inddelt i forhold til et medicinsk teknologivurderingsperspektiv (MTV)28. Der bør forskes i, hvilke rehabilite-ringsinterventioner der virker ved gennem-førelse af et veldesignet og storstilet rando-miseret forsøg. Herudover skal der skabes indblik i patient- og pårørendeperspektiv, de

Tabel 2: Bud på vigtige forskningsområder opdelt i et medicinsk teknologivurderingsperspektiv

Patient- og pårørendeperspektiv Rehabiliteringsintervention

Kortlægning af fysisk, psykisk, kognitivt, socialt og eksistentielt funktionsniveau hos danske hjertestopoverlevere og deres pårørende. Klar-lægning af eventuelle fælles træk med fokus på en evt. fælles minimum interventionsstandard

Viden om at være barn/ung til en forælder, som har overlevet et hjertestop

Viden om skrøbelige og særligt sårbare patienter

Effekten af tidlig, patientrettet information, her-under indhold, type og timing

Undersøge typer, timing og effekt af rehabilite-ringsinterventioner til hjertestopoverlevere

Effekten af netværksgrupper og peer-support som informationskilde

Brugen af teknologi som støtteredskab

Økonomi Organisation

Kortlægning af nuværende regionale og kommu-nale indsatser

Kortlægning nuværende patientvej igennem sundhedssystemet


Artikel

organisatoriske perspektiver og på sigt de økonomiske perspektiver. Det anbefales, at forskningsaktiviteterne gennemføres som nationale projekter i et tæt samarbejde mel-lem aktører, herunder nationale eksperter, og med involvering af patienter og pårø-rende. Samarbejdet skal skabe størst mulig synergi og fremdrift i forhold til at sikre, at den opnåede viden på højt internationalt niveau, som kan omsættes til klinisk praksis inden for perioden.

Nationale og private fonde opfordres til at prioritere midler til forskning i rehabilite-ring efter hjertestop.

Samarbejde om understøttende aktiviteterREHPA skal sikre rehabiliteringsmuligheder for de patientkategorier, som har særlige rehabiliteringsbehov, og hvor der aktuelt ikke tilbydes rehabilitering i forbindelse med behandling for livstruende sygdom. Det ind-stilles til Styregruppen for REHPA, beståen-de af repræsentanter fra Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner, KL og Danske Patienter, at hjertestopoverlevere prioriteres i den kom-mende strategiperiode 2025. REHPA bør i de kommende 5 år fokusere på:

1. At kortlægge nuværende rehabiliterings-tilbud til patienter efter et hjertestop

2. At tydeliggøre behovet for rehabilitering gennem individuel vurdering af funkti-onsniveau og senfølger ved brug af pa-tientrapporterede oplysninger (PRO)

3. At bidrage til pilotafprøvning af rehabi-literingsindsatser, som kan evalueres i randomiserede forsøg, og herefter om-sættes til klinisk praksis i kommuner

4. At videreføre facilitering af DANCAS-netværket og etablering af internationalt samarbejde

5. Fortsat tilbud hos REHPA om rehabilite-ringsforløb til hjertestopoverlevere og pårørende med særlige rehabiliteringsbe-hov, som ikke kan imødekommes i aktu-elle rehabiliteringstilbud. Det forventes, at sygehuse og kommuner inden for de kommende fem år har etableret tilbud, så REHPA-forløbene overflødiggøres.

Hjerteforeningen opfordres til at udbygge aktiviteter rettet mod hjertestopoverlevere Hjerteforeningen har i dag tilbud rettet mod

hjertestopoverlevere (se boks). Hjertefor-eningen anbefales at fortsætte og styrke indsatsen i forhold til hjertestopoverlevere og deres familier. Hjerteforeningen anbe-

Referencer

1. Wissenberg M, Lippert FK, Folke F, et al. As-sociation of National Initiatives to Improve Cardiac Arrest Management With Rates of Bystander Intervention and Patient Sur-vival After Out-of-Hospital Cardiac Ar-rest. JAMA. 2013;310(13):1377. doi:10.1001/jama.2013.278483

2. Fothergill RT, Watson LR, Chamberlain D, Virdi GK, Moore FP, Whitbread M. Increases in sur-vival from out-of-hospital cardiac arrest: a five year study. Resuscitation. 2013;84(8):1089-1092. doi:10.1016/j.resuscitation.2013.03.034

3. Chan PS, McNally B, Tang F, Kellermann A, CARES Surveillance Group. Recent trends in survival from out-of-hospital cardi-ac arrest in the United States. Circulation. 2014;130(21):1876-1882. doi:10.1161/CIRCU-LATIONAHA.114.009711

4. Wong MKY, Morrison LJ, Qiu F, et al. Trends in short- and long-term survival among out-of-hospital cardiac arrest pa-tients alive at hospital arrival. Circulation. 2014;130(21):1883-1890. doi:10.1161/CIRCU-LATIONAHA.114.010633

Figur 1: Femårsplan for indsatser rettet mod styrkelse af rehabilitering til hjertestopoverlevere

Informationsboks 2

Hjerteforeningens tilbud til hjertestopoverlevere

Telefonisk/online/personlig rådgivning og støtte ved en rådgiver – rådgivningen er gratis.Afhængigt af problemstilling kan der ved behov tilbydes en personlig samtale ved en hjertesygeplejer-ske eller en psykolog;

støtte til børn og unge

samtale med en diætist, fysioterapeut eller socialrådgiver.

Derudover har Hjerteforeningen forskellige regionale tilbud samt arrangementer. Læs mere via Hjerte-foreningens hjemmeside: https://raadgivning.hjerteforeningen.dk/

fales herudover at udpege rehabilitering til hjertestopoverlevere som et prioriteret forskningsområde i den kommende femårs periode.

5. Boyce LW, Goossens PH. Rehabilitation after Cardiac Arrest: Integration of Neurologic and Cardiac Rehabilitation. Semin Neurol. 2017;37 (1):94-102. doi:10.1055/s-0036-1593860

6. Wilder Schaaf KP, Artman LK, Peberdy MA, et al. Anxiety, depression, and PTSD following cardiac arrest: a systematic review of the literature. Re-suscitation. 2013;84(7):873-877. doi:10.1016/j.resuscitation.2012.11.021

7. Moulaert VRMP, Verbunt JA, van Heugten CM, Wade DT. Cognitive impairments in survivors of out-of-hospital cardiac arrest: a systemat-ic review. Resuscitation. 2009;80(3):297-305. doi:10.1016/j.resuscitation.2008.10.034

8. Haydon G, van der Riet P, Maguire J. Survivors’ quality of life after cardiopulmonary resus-citation: an integrative review of the liter-ature. Scand J Caring Sci. 2017;31(1):6-26. doi:10.1111/scs.12323

9. Lim C, Alexander MP, LaFleche G, Schnyer DM, Verfaellie M. The neurological and cog-nitive sequelae of cardiac arrest. Neurology. 2004;63(10):1774-1778.


Artikel

10. Boyce-van der Wal LW, Volker WG, Vliet Vlieland TPM, van den Heuvel DMJ, van Exel HJ, Goossens PH. Cognitive problems in pa-tients in a cardiac rehabilitation program after an out-of-hospital cardiac arrest. Resuscita-tion. 2015;93:63-68. doi:10.1016/j.resuscita-tion.2015.05.029

11. Wachelder EM, Moulaert VRMP, van Heugten C, Verbunt JA, Bekkers SC a. M, Wade DT. Life after survival: long-term daily functioning and quality of life after an out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2009;80(5):517-522. doi:10.1016/j.resuscitation.2009.01.020

12. Bremer A, Dahlberg K, Sandman L. To survive out-of-hospital cardiac arrest: a search for meaning and coherence. Qual Health Res. 2009; 19(3):323-338. doi:10.1177/1049732309331866

13. Pusswald G, Fertl E, Faltl M, Auff E. Neurological rehabilitation of severely disabled cardiac ar-rest survivors. Part II. Life situation of patients and families after treatment. Resuscitation. 2000;47(3):241-248.

14. van Wijnen HG, Rasquin SM, van Heugten CM, Verbunt JA, Moulaert VR. The impact of cardiac arrest on the long-term wellbeing and caregiver burden of family caregivers: a prospective co-hort study. Clin Rehabil. 2017;31(9):1267-1275. doi:10.1177/0269215516686155

15. Wallin E, Larsson I-M, Rubertsson S, Kristofer-zon M-L. Relatives’ experiences of everyday life six months after hypothermia treatment of a significant other’s cardiac arrest. J Clin Nurs. 2013;22(11-12):1639-1646. doi:10.1111/jocn.12112

16. Van’t Wout Hofland J, Moulaert V, van Heu-gten C, Verbunt J. Long-term quality of life of caregivers of cardiac arrest survivors and the impact of witnessing a cardiac event of a close relative. Resuscitation. 2018;128:198-203. doi:10.1016/j.resuscitation.2018.03.016

17. Bremer A, Dahlberg K, Sandman L. Expe-riencing out-of-hospital cardiac arrest: significant others’ lifeworld perspective. Qual Health Res. 2009;19(10):1407-1420. doi:10.1177/1049732309348369

18. Nolan JP, Soar J, Cariou A, et al. European Re-suscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine 2015 guidelines for post-resuscitation care. Intensive Care Med. 2015;41(12):2039-2056. doi:10.1007/s00134-015-4051-3

19. Boivin A, Currie K, Fervers B, et al. Patient and public involvement in clinical guidelines: in-ternational experiences and future perspec-tives. Qual Saf Health Care. 2010;19(5):e22. doi:10.1136/qshc.2009.034835

20. INVOLVE. Briefing Notes for Researchers: In-volving the Public in NHS, Public Health and Social Care Research. Eastleigh; 2012.

21. DANCAS Forskningsnetværk Danish Cardiac Ar-rest Survivorship. http://www.rehpa.dk/profes-sionelle/netvaerk/. Lokaliseret August 29, 2018.

22. REPHA. VIDERE I LIVET. 2018. http://www.rehpa.dk/wp-content/uploads/2018/08/Hjer-testopoverlevere_.enkeltside.pdf. Lokaliset De-cember 2018

23. Svenska Rådet för Hjärt-lungräddning. Svenska riktlinjer för uppföljning efter hjärtstopp. 2016.

24. Moulaert VRM, van Heugten CM, Winkens B, et al. Early neurologically-focused follow-up after cardiac arrest improves quality of life at one year: A randomised controlled trial. Int J Cardiol. 2015;193:8-16. doi:10.1016/j.ij-card.2015.04.229

25. World Health Organization. International Clas-sification of Functioning, Disability and Health (ICF). World Health Organization. :http://www.who.int/classifications/icf/icf_more/en/.

26. Weibull A, Dansk Selskab for Almen Medicin. Palliation. Dansk selskab for almen medicin; 2014.

27. Nationale behandlingsvejledning. Dansk Car-diologisk Selskab. https://www.nbv.cardio.dk/nbv. Lokaliseret December 6, 2018.

28. Kristensen F, Hørder M, Poulsen P. Metode-håndbog for Medicinsk Teknologivurdering. Sta-tens Institut for Medicinsk Teknologivurdering; 2001.

PRODUKTINFORMATION Praluent® (Alirocumab), injektionsvæske, opløsning i fyldt pen, 75 mg og 150 mg

Indikation: Praluent er indiceret til voksne med primær hyperkolesterolæmi (heterozygot familiær og non-familiær) eller kombineret dyslipidæmi som tillæg til diæt: - i kombination med et statin eller i kombination med et statin sammen med anden lipidsænkende behandling hos patienter, som ikke når deres mål for LDL-C med maksimalt tolereret dosis af et statin eller - alene eller i kombination med anden lipidsænkende behandling hos patienter, der er statin-intolerante eller for hvem statinbehandling er kontraindiceret. Dosering*: Inden behandling med Praluent initieres, bør sekundære årsager til hyperlipidæmi eller kombineret dyslipidæmi (f.eks. nefrotisk syndrom, hypotyroidisme) udelukkes. Den sædvanlige startdosis for Praluent er 75 mg administreret subkutant én gang hver 2. uge. Patienter med behov for en større reduktion i LDL-C (>60 %) kan opstartes med 150 mg én gang hver 2. uge eller 300 mg én gang hver 4. uge (månedligt), administreret subkutant. Dosis af Praluent kan tilpasses den enkelte patient baseret på patientkarakteristika så som baseline LDL-C niveau, mål for behandlingen og respons. Lipidniveauer kan vurderes 4 til 8 uger efter behandlingsstart eller titrering, og dosis justeres herefter (optitrering eller nedtitrering). Hvis yderligere LDL-C reduktion behøves hos patienter behandlet med 75 mg én gang hver 2. uge eller 300 mg én gang hver 4. uge (månedligt), kan doseringen ændres til maksimal dosis på 150 mg én gang hver 2. uge. Til administrering af en dosis på 300 mg, gives to injektioner af 150 mg efter hinanden på to forskellige injektionssteder. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for alirocumab eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Advarsler og forsigtighedsregler*: Allergiske reaktioner: I kliniske studier er der rapporteret om generelle allergiske reaktioner, inkl. pruritus, samt sjældne og i nogle tilfælde alvorlige allergiske reaktioner som f.eks. overfølsomhed, nummulat eksem, urticaria og allergisk vaskulitis. Hvis der opstår tegn eller symptomer på alvorlige allergiske reaktioner, skal behandling med Praluent seponeres og passende symptomatisk behandling iværksættes. Nedsat nyrefunktion: Praluent skal anvendes med forsigtighed til patienter med svært nedsat nyrefunktion. Nedsat leverfunktion: Praluent skal anvendes med forsigtighed til patienter med svært nedsat leverfunktion. Interaktioner*: Alirocumabs effekt på andre lægemidler: Da alirocumab er et biologisk lægemiddel forventes alirocumab ikke at have effekt på andre lægemidlers farmakokinetik, og der forventes ingen effekt på cytochrom P450 enzymer. Andre lægemidlers effekt på alirocumab: Statiner og anden lipidmodificerende behandling er kendt for at øge produktionen af PCSK9, som er det protein alirocumab er rettet imod. Dette medfører øget target-medieret clearance og nedsat systemisk eksponering af alirocumab. Sammenlignet med alirocumab som monoterapi er eksponering af alirocumab ca. 40 %, 15 % og 35 % lavere, når det anvendes samtidig med henholdsvis statiner, ezetimibe og fenofibrat. Reduktionen i LDL-C opretholdes imidlertid i doseringsintervallet, når alirocumab administreres hver 2. uge. Graviditet og amning*: Graviditet: Der foreligger ingen data om brug af Praluent til gravide kvinder. Alirocumab er et rekombinant IgG1 antistof og det forventes derfor at passere placentabarrieren. Brug af Praluent anbefales ikke under graviditet, medmindre kvindens kliniske tilstand kræver behandling med alirocumab. Amning: Det vides ikke, om alirocumab udskilles i human mælk. Da effekterne af alirocumab på det diende barn er ukendt, skal det besluttes, om amning skal ophøre eller behandling med Praluent skal seponeres i denne periode. Fertilitet: Der foreligger ingen data om ændringer af fertiliteten hos mennesker. Bivirkninger*: Almindelig: Symptomer fra de øvre luftveje, pruritus, reaktioner ved injektionsstedet. Sjælden: Overfølsomhed, allergisk vaskulitis, urticaria, nummulat eksem. Opbevaring*: Praluent kan opbevares uden for køleskab (under 25 °C) beskyttet mod lys i en enkelt periode, som ikke overskrider 30 dage. Pakningsstørrelser: Praluent 75 mg injektionsvæske, opløsning, 2 fyldte penne (Vnr 10 84 13). Praluent 75 mg injektionsvæske, opløsning, 6 fyldte penne (Vnr 17 04 86). Praluent 150 mg injektionsvæske, opløsning, 2 fyldte penne (Vnr 55 66 94). Praluent 150 mg injektionsvæske, opløsning, 6 fyldte penne (Vnr 40 61 06). For dagsaktuel pris se www.medicinpriser.dk. Udlevering: NBS (kardiologi og endokrinologi). Tilskud: Individuelt begrundet tilskud (ydes efter ansøgning). Indehaver af markedsføringstilladelsen: sanofi-aventis groupe - 54, rue La Boétie, F-75008 Paris, Frankrig.

De med * markerede afsnit er omskrevet/forkortet i forhold til det godkendte produktresumé, dateret september 2018.

Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres hos Sanofi A/S, Lyngbyvej 2, 2100 København Ø.

Dato for reklamematerialet: 16. november 2018.

SADK.ALI.18.03.0041

SANO0035 Sanofi Praluent_Card Forum_pligttekst_60x253.indd 1 17/01/2019 09.31

Se annoncen på side 17


Artikel

Fernando Alfonso MD1*, Parounak Zelveian MD2, Jean-Jacques Monsuez MD3, Michael Aschermann MD4, Michael Boehm MD5, Alfonso Buendia Hernandez MD6, Tzung-Dau Wang MD7, Ariel Cohen MD8, Sebija Izetbegovic MD9, Anton Dou-bell MD10, Dario Echeverri MD11, Nuray Enç MD12, Ignacio Ferreira-González MD13, Anetta Undas MD14, Ulrike Fortmüller MD15, Plamen Gatzov MD16, Carmen Gin-ghina MD17, Lino Goncalves MD18, Faouzi Addad MD19, Mahmoud Hassanein MD20, Gerd Heusch MD21, Kurt Huber MD22, Robert Hatala MD23, Mario Ivanusa MD24, Chu-Pak Lau MD25, Germanas Marinskis MD26, Livio Dei Cas MD27, Carlos Eduardo Rochitte MD28, Kjell Nikus MD29, Eckart Fleck MD30, Luc Pierard MD31, Slobodan Obradović MD32, María del Pilar Aguilar Passano MD33, Yangsoo Jang MD34, Olaf Rødevand MD35, Mikael Sander MD36, Evgeny Shlyakhto MD37, Çetin Erol MD38, Dimitris Tousoulis MD39, Dilek Ural MD40, Jan Piek MD41, Albert Varga MD42, Andreas Flammer /François Mach MD43, Alban Di-bra MD44 , Faiq Guliyev MD45 , Alexander Mrochek MD46, Mamanti Rogava MD47 , Ismael Guzman Melgar MD48 , Giuseppe Di Pasquale MD49 , Kanat Kabdrakhman-ov MD50, Laila Haddour MD51, Zlatko Fras MD52 , Claes Held MD53 , Valentyn Shuma-kov MD54

On behalf of the Editors’ Network, European Society of Cardiology (ESC) Task Force.

Running Title: »Authorship and Accounta-bility«

Disclosures: None of the Editors authors of this paper have any potential conflict of in-terest that needs to be disclosed in relation to this manuscript.

This is a joint simultaneous publication ini-tiative involving all interested National and Affiliated Cardiovascular Journals of the European Society of Cardiology (ESC).

*Address for Correspondence: Fernando Alfonso MD, PhD, FESC. Cardiolo-

gy Department. Hospital Universitario de La Princesa. Instituto de Investigación sanita-ria IIS-IP. Universidad Autónoma de Madrid. C/ Diego de León 62. Madrid 28006. Spain. Email: [email protected]

Affiliations: 1 Chairman Editors Network; 2 Editor in Chief Armenian Journal of Cardiology, 3 Editor in Chief Archives des maladies du cœur et des vaisseaux-Pratique, 4 Editor in Chief Cor et Vasa, 5 Editor in Chief Clini-cal Research in Cardiology, 6 Editor in Chief Archivos de Cardiologia de Mexico, 7 Editor in Chief Acta Cardiologica Sinica, 8 Editor in Chief Archives of Cardiovascular Diseases, 9 Editor in Chief Medicinski Zurnal, 10 Editor in Chief SAHeart, 11 Editor in Chief Revi-sta Colombiana de Cardiologia, 12 Editor in Chief Kardiyovaskuler Hemsirelik Dergisi, 13 Editor in Chief Revista Española de Cardio-logía, 14 Editor in Chief Kardiologia Polska, 15 Editor in Chief Cardio News, 16 Editor in Chief Bulgarian Journal of Cardiology, 17 Editor in Chief Romanian Journal of Cardio-logy, 18 Editor in Chief Revista Portuguesa de Cardiologia, 19 Editor in Chief Revue Tu-nisienne de Cardiologie, 20 Editor in Chief The Egyptian Heart Journal, 21 Editor in Chief Basic Research in Cardiology, 22 Editor in Chief Austrian Journal fo Cardiology, 23 Editor in Chief Cardiology Letters, 24 Editor in Chief Cardiologia Croatica, 25 Editor in Chief Journal of the Hong Kong Colleage of Cardiology, 26 Editor in Chief Seminars in Cardiovascular Medicine, 27 Editor in Chief Journal of Cardiovascular Medicine, 28 Edi-tor in Chief Arquivos Brasileiros de Cardio-logia, 29 Editor in Chief Sydänääni (Heart Beat), 30 Editor in Chief Der Kardiologe, 31 Editor in Chief Acta Cardiologica, 32 Editor in Chief Heart and Blood Vessels, 33 Edi-tor in Chief Revista Uruguaya de Cardiolo-gia, 34 Editor in Chief Korean Circulation Journal, 35 Editor in Chief Hjerteforum, 36 Editor in Chief Cardiologisk Forum, 37 Editor in Chief Russian Journal of Cardiology, 38 Editor in Chief Anatolian Journal of Cardio-logy, 39 Editor in Chief Hellenic Journal of Cardiology, 40 Editor in Chief Archives of

the Turkish Society of Cardiology, 41 Edi-tor in Chief Netherlands Heart Journal, 42 Editor in Chief Cardiologia Hungarica, 43 Editor in Chief Cardiovascular Medicine, 44 Editor in Chief Revista Shqiptare e Kardio-logjisë, 45 Editor in Chief Azerbaijan Journal of Cardiology, 46 Editor in Chief Cardiology in Belarus, 47 Editor in Chief Cardiology and Internal Medicine (Georgian International Society of Cardiomyopathy), 48 Editor in Chief Revista Guatemalteca de cardiologia, 49 Editor in Chief Giornale Italiano di Car-diologia, 50 Editor in Chief Journal Terapev-ticheskiy vestnic, 51 Editor in Chief Revue Marocaine de Cardiologie, 52 Editor in Chief Slovenska kardiologija, 53 Editor in Chief Svensk Cardiologi, 54 Editor in Chief Ukrai-nian Journal of Cardiology

Abstract:The Editors Network of the European Soci-ety of Cardiology (ESC) provides a dynamic forum for editorial discussions and endorses the recommendations of the International Committee of Medical Journal Editors (IC-MJE) to improve the scientific quality of bio-medical journals. Authorship confers credit and important academic rewards. Recently, however, the ICMJE emphasized that aut-horship also requires responsibility and ac-countability. These issues are now covered by the new (fourth) criterion for authorship. Authors should agree to be accountable and ensure that questions regarding the accur-acy and integrity of the entire work will be appropriately addressed. This review discus-ses the implications of this paradigm shift on authorship requirements with the aim of increasing awareness on good scientific and editorial practices.

Key Words:Editorial ethics. Scientific Process. Aut-horship. Accountability. Scientific Journals. Journals.

Word Count: (main text). 3,228

The Editors Network of the European Society of Cardiology (ESC) is committed

Authorship: From Credit to Accountability

Reflections From the Editors´ Network


Artikel

to foster implementation of high-quality editorial standards among ESC National Societies Cardiovascular Journals (NSCJ)(1-6). NSCJ play a major role in dissemina-ting original scientific research worldwide, but also in education and harmonization of clinical practice(2-6). Promoting edito-rial excellence is paramount to increasin-ge the scientific prestige of NSCJ(1-6). In this regard, the Editors Network endorses the recommendations of the Internatio-nal Committee of Medical Journal Editors (ICMJE)(1). The ICMJE continuously upda-tes its document on uniform requirements (previously known as the Vancouver guide-lines) for manuscripts submitted to biome-dical journals. These include recommen-dations for the conduct, reporting, editing and publication of scholarly work. Notably, vexing ethical issues are gaining increasing editorial relevance(1).

Biomedical research relies on trust and transparency of the scientific process where authors remain centre stage(1,7-9). This re-view will discuss the new recommendations on authorship issued by the ICMJE(1,10,11) with the aim of providing further editorial insight to be progressively implemented by the NSCJ.

New Authorship Requirements

Recently (update issued on August 2013) an important revision of the ICMJE recommen-dations included a fourth criterion for aut-horship to emphasize each author’s respon-sibility to stand by the integrity of the entire work(1,10,11). Classically, the ICMJE require-ments for authorship included: 1) Substanti-al contributions to the conception or design of the work or the acquisition, analysis, or interpretation of data for the work; and, 2) Drafting the work or revising it critically for important intellectual content; and, 3) Fi-nal approval of the version to be published. In the updated ICMJE requirements a new (fourth) criterion also should be met(1). This novel requirement for authorship in-cludes agreement to be accountable for all aspects of the work and ensuring that que-stions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately inve-stigated and resolved(1). The beauty of this new requirement is that it helps to balance

credit with responsibility(10). With this re-vision the ICMJE emphasizes that authorship is a serious commitment to accountability. Now all 4 conditions must be met by each individual author(1). The addition of a fou-rth criterion was motivated by situations in which some authors were unable to, or refused to, respond to inquiries on poten-tial scientific misconduct regarding certain aspects of the study or by denying any re-sponsibility(1,10-14). Editors occasionally face reluctant authors that try to distance themselves from a conflictive publication and shift responsibilities elsewhere(11). The main novel idea is to emphasize the responsibility of each author to stand for the integrity of the entire work. Each author of a scientific paper needs to understand the full scope of the work, know which co-authors are responsible for specific contri-butions and have confidence in co-authors’ ability and integrity(1,10-14). Should questi-ons arise regarding any aspect of a study, the onus is on all authors to investigate and ensure resolution of the issue, which is then to be presented to the corresponding Edi-tor(1,10-14).

To better appraise this 4th criterion the precise meaning of responsibility and ac-countability should be revisited. Responsi-bility is defined as the moral obligation to ensure that a particular task is adequately performed(15-16). Accordingly, responsibi-lity relates to tasks that have been assig-ned to an individual(15,16). By contrast, accountability denotes the duty to justify a given action to others and to respond for the results of that action(15,16). Therefore, accountability mainly relates to the aware-ness and assumption of the role of being the one to blame if things go wrong(15,16). Ne-vertheless, oftentimes responsibility is used interchangeably with accountability(15,16).

Claiming that each individual author is held morally responsible in every case that misconduct is detected would appear un-reasonable considering the complexity of current research. Rather, the fourth criterion suggests that each author must collaborate with misconduct investigators if the paper is called into question(1,16).

Research Credits

Acceptance and publication of a scientific

paper is always a cause of major celebration among authors(11). Authorship provides prestige, credit and scientific recognition. Authorship has important academic, social and financial implications(1,11). Currently, authorship remains a major criterion for promotion and career advancement among scholars. Publication records are revised in depth for university tenures and job ap-pointments. Total number of publications and the citations received remain currencies widely used to ascertain the academic value of individual investigators. In this regard, the ICMJE recommendations on authorship are intended to ensure that anybody that has made a »substantive« intellectual con-tribution to a paper are given credit as an author(1).

Potential Problems Derived From Publi-cation of Research.Publication of a scientific paper usually marks the end of a research project and opens a time for discussion and criticism or acceptance by the scientific community(11). Occasionally, the healthy scientific deba-te fuelled by the publication of the paper raises serious concerns. In rare cases, even the integrity of the research or published paper is brought into question(11). In these situations authors may try to escape from the embarrassment of publishing a scienti-fically flawed study. This explains why the new fourth criteria is so pertinent to ad-dress issues related to scientific misconduct. Should irregularities be confirmed, editors must report to the authors academic insti-tution and, eventually, to the readers, with expressions of concern, or, in the worst case scenario, with a retraction of the published paper(1).

Considerations on Classical Authorship Criteria

Any researcher listed as an author should have made a »substantive« intellectual contribution to the study and be prepared to take public responsibility for the work, ensure its accuracy, and be able to iden-tify his/her contribution to the study(1). However, a problem with the definition of authorship involves the subjectivity in what constitutes a ‘substantial’ contribution to the research or the manuscript. In fact, the


Artikel

precise threshold of involvement required to qualify for authorship remains unclear. As the real problem lies in defining what repre-sents a »substantial« contribution, means to quantify the actual work performed by individual authors have been proposed. In this regard it has been suggested(17) that substantial contribution to a publication consists of an important intellectual contri-bution without which, a part of the work or even the entire work, could not have been completed or the manuscript could not have been written(17).

According to the ICMJE(1) persons who do not qualify as an author include those who »only« provide: 1) recruitment of pa-tients to a trial, 2) general data collection, 3) obtaining samples for a study, 4) acqui-sition of funding, 5) general supervision of the research group by the department chairperson. Conversely, persons that signi-ficantly contributed to the paper but do not meet the 4 criteria for authorship should be listed in the acknowledgement section after obtaining their consent.

Publishing Individual Contributions

The ICMJE authorship guidance is inten-tionally broad and open to accommodate the diversity of scientific research and al-low space for the specific editorial policies of individual journals(1). However, many have requested a more structured authors-hip framework to improve consistency and clarity in authorship requirements. The best means to present the relationship between authorship and intellectual involvement in research remains an issue of ongoing de-bate. Currently, the ICMJE does not man-date that all authors communicate exactly what »contributions« qualify then to be an author(1). However, unless authorship reflects to what extent individual resear-chers have been intellectually involved in the work it will remain misleading regarding relative research merits. Honesty and open-ness in attribution ensure fairness in credit. Many editors argue that authorship criteria should be revised to request a contribution declaration, in order to fully capture deser-ving authorship and credit. Accordingly, to promote transparency and remove ambi-guity on specific contributions, editors are

now strongly encouraged to develop and implement contributorship policies in their journals(1). As discussed, however, the que-stion regarding the quality and quantity of contribution required to qualify an individu-al for authorship remain unresolved(1). An interesting proposal in this regard suggests to include author contributorship badges. These badges are designed to fully capture the different types of collaboration in the submitted work that, otherwise, will be dif-ficult to recognise with traditional creden-tials. Contributors listing allows a more accurate and granular assessment of credit. In addition, this strategy provides additio-nal insight on contributor-adjusted produ-ctivity(18). Ideally, each ICMJE criterion should have at least one badge. Each badge includes a list of authors making a contri-bution to that specific role(18-20). Others have proposed the value of assigning a nu-merical value to better evaluate the degree of relative contributions and, eventually, to create a contribution-specific index for each author to better assess research productivi-ty(18-20).

Detailing authors contributions inform the readers of the nature of the individual work and avoids diluting credits by precisely allocating merits. In multiauthored papers it is particularly important that authors state the specific role they played in the research. Each research represents a significant amount of effort and, on average, the larger the number of authors the smaller percen-tage of effort for a given author. This is an important issue considering the ever increa-sing number of authors seen in recent pub-lications that represents a paradigm shift resulting from team-work research(18-24). Contributors credited as authors should take full responsibility and remain accountable for what is published(1,18). In this regard, contribution-adjusted credits can be further weighted by other factors to derive more effective parameters for measuring research productivity. Currently, every co-author gets the exact amount of citation credit regardless of their contribution. Therefore, an »author matrix« (including participation in ideas, work, writing and stewardship), has been proposed to »quantify« individual contributions and roles in multi-authored papers(18-24).

Byline Location and Hierarchy

There is no adequate guidance for author sequence in the by-line. In fact, practices to clarify the relative merit of the different coauthors in a manuscript vary significan-tly among scientific disciplines(18-22). For biomedical journals, the first author is the most important position, followed by the last author and then the second author. The first author is reserved for the person who made the largest contribution (investing most time in the project) usually the author who wrote the first draft of the paper. Then the sequence of authors tends to represent progressively lesser contributions(18). Fol-lowing this approach, where the sequence determines credit, the last author recei-ves the least. Accordingly, the last position might be considered as a rather generous option.Actually, the last position is currently considered as very important in biomedical research and, in fact, it is frequently associ-ated with the corresponding author or the guarantor of the entire work(18). However, many argue that senior scientists should grab the pen (keyboard) more often as wri-ting remains essential for advancement in knowledge(19).

Many journals allow authors to de-clare that 2 or more individuals have made »equal contribution« to the re-search(25-29). In the last decade the percentage of articles with equal contri-bution statements has increased drama-tically both in basic and medical scientific journals(25). Notably, the designation of »joint first-authors« should be based on the quality and quantity of the work(25-29). Thus the »contributed equally« designa-tion should be reserved to honestly reflect similar scientific contributions and not to inflate curriculum vitae(25-29). Interesting-ly, the practice of listing two individuals as »joint last author« is used less frequent but still steadily increasing. These publications should include a foot note clearly indicating that both authors equally contributed to the work(25-29).

The corresponding author takes primary responsibility for communication with the journal during the submission, peer-review, publication and post-publication periods(1). Currently, most journals require contact e-


Artikel

mail addresses from all listed authors who then will be contacted to inform that the corresponding author submitted the paper. This ensures that they are aware that the paper has been submitted in their name. The systematic implementation of this electronic warning system paves the way to guarantee that the 3rd authorship criterion has been met. Therefore, now this may be considered as a mere administrative re-quirement similar to signing of a copyright transfer.

The »guarantor« of the study may be different from the first or corresponding author and frequently is the principal inve-stigator or more senior person in the group. The guarantor takes full responsibility for the integrity of the work as a whole from inception to the published paper. According-ly, the guarantor must be fully prepared to defend all parts of the research project and final manuscript. Guarantors vouching for the integrity of the entire work are of spe-cial value for multi-author articles particu-larly when many institutions are involved. All authors should also disclose potential conflicts of interest(1,5). The ICMJE uni-form conflict of interest disclosure has been recently updated and all authors should complete the corresponding standardized individual electronic document(1,5). In par-ticular, authors of sponsored studies should indicated that they had full access to the data and take complete responsibility for the accuracy and integrity of the analysis. This is important as roles and interests of different stakeholders may remain elusive or misleading in this type of study(1).

The subjectivity and emotionality of aut-horship may explain why disputes among investigators are not uncommon. Authors-hip disputes amongst research teams should be avoided by deciding roles and respon-sibilities beforehand. Ideally, the order of authors should be collectively decided by the research team at the onset of the pro-ject(30). Then, the definitive author order should be revised when the work is com-pleted, taking into account the actual level of individual contributions(17). Editors are unable to judge whether authors have met the authorship criteria. The COPE (Commit-tee on Publication Ethics; www.publicatio-nethics.org) guidelines are useful to solve publication disputes(9). Editors should seek

explanations and signed agreement of all authors in case of a request for a change in the author list(1).

Multi-Authored Articles

Scientific collaboration has become increa-singly important because the complexity of modern research involves different com-petencies(16). Moreover, a large number of patients and centres may be required to adequately address clinically relevant que-stions(16). In addition, multidisciplinary research groups offer the opportunity of cross-pollination(16). Therefore, team-work is currently a common place in biomedical research. Co-authorship is the most tangible result of multilateral scientific collaboration. Group (corporate) authorship has become increasingly common with variations in how individual authors and research group na-mes are listed in the by-line. Notably, citati-on impact is greater in papers with multiple authors coming from international coop-eration. The problem of inflating publication and citation records of authors participa-ting in multicenter studies has been a cause of concern(18). This is due, at least in part, to collaboration-induced self-citation(31). Salami publications or least publishable units strategies may be also implicated in some multicenter studies(31). The use of coauthor-adjusted citation indexes have been suggested to account for this phenom-enon(31).

There is evidence that the number of coauthors per paper in medical lite-rature has increased exponentially over time(22,32). The reason for this increase is probably multifactorial and includes, in-creasing complexity of research, as discus-sed, but also author inflation. Inappropriate authorship is not ethical and eventually leads to diminish the value of authorship, generating a situation where underserved coauthors cannot take responsibility for the research(22,32). Interestingly, the correlati-on between research quality and number of authors is poor, suggesting that the compo-nent of author inflation plays a greater role than that of research complexity(32).

Until now the number of authors in the by-line was not considered in the evaluation of the relative academic merit of individual authors(3). However, as a research pro-

ject involves a defined amount of work, the larger the number of authors in a paper the smaller the merit that deserves any given author. Major efforts are made by some individuals whereas others contribute signi-ficantly less. The credit received by people doing the work becomes diluted by the in-clusion of many authors with little, if any, contributions. Eventually this »free lunch« strategy undermines the value of being na-med on a scientific paper(33).

Authorship guidelines should be updated to adapt to the growing trend of collabo-rative research. The larger the number of authors the more opportunities for conten-tious arguments and disputes. Every author of a »group authorship« work must meet the 4 criteria for authorship. Otherwise they should be identified just as investigators or collaborators rather than authors(1). Given the complexity and multiple tasks invol-ved in current research it is clear that most authors cannot participate in every aspect of the work. Accordingly, specific responsi-bilities should be tied to different research roles. Authors should refrain from colla-borating with colleagues whose quality or integrity may inspire concerns(1). Last, but not least, with a growing number of authors it is increasingly difficult to identify those that may be held morally responsible should scientific misconduct be detected(22,32). Holding everybody responsible is unfair to the researchers that are not guilty of misconduct.

Breaches in Authorship: From Ghost to Guest Authors

Breaches in authorship are a form of de-ception. Guest or gift (honorary) and ghost (hidden) authors represent a form of authorship abuse that should not be per-mitted(34-39). Ghost authorship is omit-ting authors that have made relevant contri-butions to a paper. Ghost authors provide contributions to a manuscript that do merit authorship but, for different reasons, are not included in the author by-line. Some ghost authors may have major conflicts of interest or are paid by a commercial sponsor. This should be differentiated from ghost writing. Ghost writers are writing contributors to a manuscript that do not fulfill authors-


Artikel

hip criteria, but their contributions are not disclosed in the acknowledgements(17,38). Ghost writing is also an unethical practice as it keeps hidden involvement in the ma-nuscript. The concern is that writers hired by the industry might influence the content of the publication or hide unwelcome re-sults, which intorduces potential bias that is obscured when relevant academic guest authors are accredited with authorship(17). Professional medical writers should follow ethical publication practices and should openly disclose their involvement in the acknowledgement section(38).

The inclusion of individuals with mini-mal or no input reflects »loose authorship« practices(34-39). Guest, gift or honorary authorship is defined as co-authorship awarded to people who do not meet the authorship criteria and have not contributed substantially to take public responsibility for the work(1). This may be offered in the belief that the prestige of a scientifically respected person will increase the likeli-hood of publication or the impact of the work(30). Oftentimes, a well-known aca-demic senior name is used to conceal ghost authors with industry-related conflicts of interest(30). Both, the gift-author and the remaining co-authors may benefit from this practice (a win-win situation) that, never-theless, remains unethical. The increased pressure for publishing among scholars se-eking promotion and career advancement (the »publish or perish« culture) may also help to explain these practices. This pres-sure explains why some researches accept the ‘gift’ authorship in papers to which they have not contributed intellectually. This abuse in authorship devalues the merit of being named as an author in a scientific paper. As previously discussed, quantitative contribution helps to prevent granting un-derserved credits to guest authors that take away well-deserved credits from the aut-hors that actually did the work(39-41).

Studies suggest that breaches of aut-horship guidelines are frequent. In a recent survey one-third of authors believed that they had been excluded from deserved aut-horship and a similar number declared that they had experienced pressures to include undeserved authors in their papers(20). Another recent study of journals included in the Journals Citation Reports database sug-

gested that 85% of them included in their policy guidance the requirement that aut-hors should be accountable for the research as a whole, 32% explicitly prohibited guest or ghost authorship but only 5% required authors to describe their individual contri-butions(25).

Final Remarks

Authorship confers credit but also involves responsibility. Authors should be accounta-ble and vouch for the integrity of the entire work. The Editors Network of the ESC en-dorses the ICMJE recommendations on aut-horship and encourages individual NSCJ to adapt their editorial policies accordingly.

Acknowledgements:We are grateful for the support and assistan-ce of Michael Alexander and Margot Bolard, from the ESC Publications Department, at the European Heart House.

References

1. The International Committee of Medical Jour-nals Editors.Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals. Available: http://www.icmje.org/recommendations

2. Lüscher TF. The codex of science: honesty, pre-cision, and truth-and its violations. Eur Heart J 2013;34:1018–1023.

3. Alfonso F, Ambrosio G, Pinto FJ, Ector H, Vardas P, Kulakowski P, Timmis A; Editors’ Network ESC Task Force. European Society of Cardiology national cardiovascular journals: the ‘Editors’ Network’. Eur Heart J. 2010;31:26-8.

4. Mills P, Timmis A, Huber K, Ector H, Lancellotti P, Masic I, Ivanusa M, Antoniades L, Ascher-mann M, Laucevicius A, Mustonen P, Artigou JY, Vardas P, Stefanadis C, Chiarello M, Bolognese L, Ambrosio G, van der Wall EE, Kułakowski P, Pinto FJ, Apetrei E, Oganov RG, Kamensky G, Lüscher TF, Lerch R, Haouala H, Sansoy V, Shumakov V, Tajer CD, Lau CP, Márquez M, Krittayaphong R, Arai K, Alfonso F. The role of European national journals in education. Heart. 2009;95:e3.

5. Alfonso F, Timmis A, Pinto FJ, Ambrosio G, Ec-tor H, Kulakowski P, Vardas P; Editors’ Network European Society of Cardiology Task Force. Conflict of interest policies and disclosure

requirements among European Society of Car-diology National Cardiovascular Journals. Eur Heart J. 2012;33:587-94.

6. Alfonso F, Data Sharing. Editors’ Network Euro-pean Society of Cardiology Task Force ; Editors’ Network European Society of Cardiology Task Force. Eur Heart J. 2017;38:1361-1363.

7. Council of Science Editors. White Paper on Pub-lication Ethics. CSE’s White Paper on Promo-ting Integrity in Scientific Journal Publications, 2012 Update Available: http://www.Council-ScienceEditors.org.

8. World Association of Medical Editors. WAME Professionalism Code of Conduct The new WAME Professionalism Code of Conduct for medical journal editors. Available: http://www.wame.org.

9. Committee On Publication Ethics. COPE. Code of Conduct and Best Practice Guidelines for Journal Editors. Available: http://publicatio-nethics.org/resources/guidelines.

10. Stephenson J. ICMJE: All authors of medical Journal articles have »responsibility to stand by the integrity of the entire work«. JAMA. 2013;310:1216.

11. No author listed. The Lancet. Authorship and accountability. Lancet. 2013;382:744.

12. Goodman NW. Survey of fulfillment of criteria for authorship in published medical research. BMJ. 1994;309:1482.

13. Rennie D, Flanagin A. Authorship! Authorship! Guests, ghosts, grafters, and the two-sided coin. JAMA. 1994;271:469-71.

14. Rennie D, Yank V, Emanuel L. When authors-hip fails. A proposal to make contributors ac-countable. JAMA. 1997;278:579-85.

15. Leonelli S. Locating ethics in data science: re-sponsibility and accountability in global and di-stributed knowledge production systems. Philos Trans A Math Phys Eng Sci. 2016;374(2083).

16. Helgesson G, Eriksson S. Responsibility for scientific misconduct in collaborative papers. Med Health Care Philos. 2018;21:423-430.

17. Stocks A, Simcoe D, Toroser D, DeTora L. Sub-stantial contribution and accountability: best authorship practices for medical writers in biomedical publications. Curr Med Res Opin. 2018;34:1163-1168

18. Clement TP. Authorship matrix: a rational ap-proach to quantify individual contributions and responsibilities in multi-author scientific articles. Sci Eng Ethics 2014;20:345-361.

19. Fairbairn S, Kelly L, Mahar S, Prosée R. Authors-hip: an evolving concept. Editorial coordinators. Health Learning, Research & Practice, Wolkers and Kluber. Available: http://wkauthorservices.


Artikel

editage.com/resources/files/An_Evolving_Con-cept_in_Scientific_and_Medical_Publishing.pdf

20. Nylenna M1, Fagerbakk F, Kierulf P. Authorship: attitudes and practice among Norwegian re-searchers. BMC Med Ethics. 2014;15:53.

21. Hess CW, Brückner C, Kaiser T, Mauron A, Wahli W, Wenzel UJ, Salathé M. Authorship in scienti-fic publications: analysis and recommendati-ons. Swiss Med Wkly. 2015;145:w14108.

22. Hwang SS, Song HH, Baik JH, Jung SL, Park SH, Choi KH, et al. Researcher contributions and fulfillment of ICMJE authorship criteria: analysis of author contribution lists in research articles with multiple authors published in radiology. International Committee of Medical Journal Ed-itors. Radiology. 2003;226:16- 23.

23. Hoen WP, Walvoort HC, Overbeke AJ. What are the factors determining authorship and the order of the authors’ names? A study among authors of the Nederlands Tijdschrift voor Ge-neeskunde (Dutch Journal of Medicine). JAMA. 1998;280:217-8.

24. Wager E: Do medical journals provide clear and consistent guidelines on authorship? Med Gen Med 2007;9:16.

25. Resnik DB, Tyler AM, Black JR, Kissling G. Aut-horship policies of scientific journals. J Med Ethics. 2016;42:199-202.

26. Akhabue E, Lautenbach E. »Equal« contri-butions and credit: an emerging trend in the

characterization of authorship. Ann Epidemiol.

2010;20:868-871.

27. Dotson B. Equal contributions and credit as-

signed to authors in pharmacy journals. Am J

Pharm Educ. 2013;77:39.

28. Li Z, Sun YM, Wu FX, Yang LQ, Lu ZJ, Yu WF.

Equal contributions and credit: an emerging

trend in the characterization of authorship in

major anaesthesia journals during a 10-yr pe-

riod. PLoS One. 2013;8:e71430.

29. Hess CW, Brückner C, Kaiser T, Mauron A, Wahli

W, Wenzel UJ, Salathé M. Authorship in scienti-

fic publications: analysis and recommendati-

ons. Swiss Med Wkly. 2015;145:w14108.

30. Tarkang EE, Kweku M, Zotor FB. Publication

Practices and Responsible Authorship: A Review

Article. J Public Health Afr. 2017;8:723.

31. Ioannidis JP. A generalized view of self-citation:

direct, co-author, collaborative, and coer-

cive induced self-citation. J Psychosom Res.

2015;78:7-11.

32. Chow DS1, Ha R, Filippi CG. Increased rates of

authorship in radiology publications: a biblio-

metric analysis of 142,576 articles published

worldwide by radiologists between 1991 and

2012. AJR Am J Roentgenol. 2015;204:W52-7.

33. Shapiro DW, Wenger NS, Shapiro MF. The con-tributions of authors to multiauthored biomed-ical research papers. JAMA. 1994;271:438-42.

34. Flanagin A, Carey LA, Fontanarosa PB, Phillips SG, Pace BP, Lundberg GD, Rennie D: Prevalence of articles with honorary authors and ghost authors in peer-reviewed medical journals. JAMA 1998,280:222–224.

35. Laine C, Mulrow CD: Exorcising ghosts and unwelcome guests. Ann Intern Med 2005, 143:611–612.

36. Wislar JS, Flanagin A, Fontanarosa PB, Deange-lis CD: Honorary and ghost authorship in high impact biomedical journals: a cross sectional survey. BMJ 2011;343:d6128.

37. Wislar JS1, Flanagin A, Fontanarosa PB, Deange-lis CD. Honorary and ghost authorship in high impact biomedical journals: a cross sectional survey. BMJ. 2011;343:d6128.

38. Stretton S. Systematic review on the primary and secondary reporting of the prevalence of ghostwriting in the medical literature. BMJ Open. 2014;4:e004777.

39. Smith R. Let’s simply scrap authorship and move to contributorship. BMJ. 2012;344:e157.

40. Tilak G, Prasad V, Jena AB. Authorship Inflation in Medical Publications. Inquiry. 2015 29;52.

41. Juyal D, Thawani V, Thaledi S, Prakash A. The fruits of authorship. Educ Health (Abingdon). 2014;27:217-20.

Indlæg til CF sendes til [email protected]

som E-mail og billeder i JPEG.

Deadline for stof til Cardiologisk Forum februar 2019

Debatindlæg: Mandag d. 18. marts 2019 kl. 12:00

Øvrigt stof: Mandag d. 25. marts 2019 kl. 12:00

Husk deadlinen for

April-nummeret 2019


Fourth universal definition of myocardial

infarction (2018)

Kristian Thygesen* (Denmark), Joseph S. Alpert* (USA), Allan S. Jaffe (USA),

Bernard R. Chaitman (USA), Jeroen J. Bax (The Netherlands), David A. Morrow

(USA), Harvey D.White* (New Zealand): the Executive Group on behalf of the Joint

European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/

American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for

the Universal Definition of Myocardial Infarction

Authors/Task Force Members/Chairpersons: Kristian Thygesen* (Denmark), Joseph

S. Alpert* (USA), Allan S. Jaffe (USA), Bernard R. Chaitman (USA), Jeroen J. Bax

(The Netherlands), David A. Morrow (USA), Harvey D.White* (New Zealand),

Hans Mickley (Denmark), Filippo Crea (Italy), Frans Van deWerf (Belgium), Chiara

Bucciarelli-Ducci (UK), Hugo A. Katus (Germany), Fausto J. Pinto (Portugal), Elliott

M. Antman (USA), ChristianW. Hamm (Germany), Raffaele De Caterina (Italy),

James L. Januzzi Jr (USA), Fred S. Apple (USA), Maria Angeles Alonso Garcia

(Spain), S. Richard Underwood (UK), John M. Canty Jr (USA), Alexander R. Lyon

(UK), P. J. Devereaux (Canada), Jose Luis Zamorano (Spain), Bertil Lindahl

(Sweden), William S.Weintraub (USA), L. Kristin Newby (USA), Renu Virmani

(USA), Pascal Vranckx (Belgium), Don Cutlip (USA), Raymond J. Gibbons (USA),

Sidney C. Smith (USA), Dan Atar (Norway), Russell V. Luepker (USA), Rose Marie

Robertson (USA), Robert O. Bonow (USA), P. Gabriel Steg (France), Patrick T.

O’Gara (USA), Keith A. A. Fox (UK)

* Corresponding authors. Kristian Thygesen, Department of Cardiology, Aarhus University Hospital, Palle Juul-Jensens Boulevard, DK-8200 Aarhus N, Denmark. Tel: þ4578452262, Fax: þ45 78452260, Email: [email protected]; [email protected]. Joseph S. Alpert, Department of Medicine, University of Arizona College of Medicine, 1501 N.Campbell Ave., P.O. Box 245037, Tucson AZ 85724-5037, USA. Tel: þ1 5206262763, Email: [email protected]. Harvey D. White, Green Lane Cardiovascular Service,Auckland City Hospital, Private Bag 92024, 1030 Auckland, New Zealand. Tel: þ64 96309992, Fax: 00 64 9 6309915, Email: [email protected].

The content of this ESC/ACC/AHA/WHF Expert Consensus Document has been published for personal and educational use only. No commercial use is authorized. No part ofthe ESC/ACC/AHA/WHF Expert Consensus Document may be translated or reproduced in any form without written permission from the ESC or ACC or AHA or WHF.Permission can be obtained upon submission of a written request to Oxford University Press, the publisher of the European Heart Journal and the party authorized to handlesuch permissions on behalf of the ESC, ACC, AHA and WHF ([email protected]).

Disclaimer. The ESC/ACC/AHA/WHF Expert Consensus Document represents the views of the ESC, ACC, AHA, and WHF and was produced after careful consideration ofthe scientific and medical knowledge and the evidence available at the time of their publication. The ESC, ACC, AHA, and WHF are not responsible in the event of any contra-diction, discrepancy, and/or ambiguity between the ESC/ACC/AHA/WHF Expert Consensus Document and any other official recommendations or Expert Consensus Documentissued by the relevant public health authorities, in particular in relation to good use of healthcare or therapeutic strategies. Health professionals are encouraged to take the ESC/ACC/AHA/WHF Expert Consensus Document fully into account when exercising their clinical judgment, as well as in the determination and the implementation of preventive,diagnostic, or therapeutic medical strategies; however, the ESC/ACC/AHA/WHF Expert Consensus Document does not override, in any way whatsoever, the individual responsi-bility of health professionals to make appropriate and accurate decisions in consideration of each patient’s health condition and in consultation with that patient and, whereappropriate and/or necessary, the patient’s caregiver. Nor does the ESC/ACC/AHA/WHF Expert Consensus Document exempt health professionals from taking into full andcareful consideration the relevant official updated recommendations or Expert Consensus Documents issued by the competent public health authorities, in order to manageeach patient’s case in light of the scientifically accepted data pursuant to their respective ethical and professional obligations. It is also the health professional’s responsibility toverify the applicable rules and regulations relating to drugs and medical devices at the time of prescription.

This article has been co-published in European Heart Journal, Journal of the American College of Cardiology, Circulation, and Global Heart. All rights reserved.VC 2018 European Society of Cardiology, American College of Cardiology, American Heart Association, Inc., and World Heart Foundation. The articles are identical except forminor stylistic and spelling differences in keeping with each journal’s style. Any citation can be used when citing this article.

European Heart Journal (2019) 40, 237–269 EXPERT CONSENSUS DOCUMENTdoi:10.1093/eurheartj/ehy462

Dow

nloaded from https://academ

ic.oup.com/eurheartj/article-abstract/40/3/237/5079081 by guest on 29 January 2019

ESC Guidelines


“Fourth Universal Definition of Myocar-dial Infarction« er blevet endorset af DCS’s bestyrelse og fremlagt på fællesmødet mel-lem DCS og DTS den 10. Januar 2019.

Deltagere i arbejdsgruppen: Bent Raungaard, Hanne Søndergaard, Car-sten Steensen, Anders Junker, Lotte Saaby, Rolf Steffensen, Kasper Iversen, Lia E. Bang, Rikke Sørensen. Arbejdsgruppen har følgende kommentarer, ingen yderligere kommentarer er indkom-met under høringsperioden:

Kommentar 1

Myocardial Injury: Consensus dokumentet lægger vægt på begrebet Myocardial Injury. Kriterierne for dette er: »eleveret troponin over 99. percen-tilen«. Myocardial Injury betragtes akut, hvis der er stigning og/eller fald. Kronisk, hvis der er konstant forhøjede værdier. Akut Myo-cardial Injury forekommer både ved Type 1 og Type 2 infarkter samt ved tilstande som myokarditis. Kronisk Myocardial Injury ses ved tilstande som kronisk nyresvigt og strukturel hjertesygdom. Se Figur 1 (Figur 6 fra consensus dokumentet).

Kommentar 2

Biomarkører: Gruppen støtter, at en forhøjet værdi af hhv. cTnT og cTnI skal være over 99. percentilen af det assay, der benyttes lokalt. Grænser for stigning og fald ved Type 4 og 5 infarkter støttes også, ligesom der lægges vægt på serielle målinger.

Hos patienter med inflammatoriske skeletmuskelsygdomme kan der forekom-me forhøjede værdier af cTnT, som ikke er kardielt betinget. Gruppen anbefaler, at man til disse patienter benytter cTnI. Der er endvidere enkelte eksempler på, at cTnT kan være forhøjet ved svære muskelskader som rhabdomyolyse og traumer, hvorfor tolkning af forhøjede værdier i sådanne tilfælde bør understøttes af klinik og anden diagnostisk.

ESC Guidelines

Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction

Figur 1

cTnI kan i sjældne tilfælde ses falsk for-hø jet ved eksempelvis heterofile-antistoffer, og her anbefales det, at man supplerer diagnostikken med cTnT målinger.

I dokumentet er foreslået kønsspecifikke grænser ved brug af hs-cTn assay. Gruppen tilslutter sig ikke dette, da dokumentationen er svag. Studier har vist, at omklassificering sjældent sker, hvorfor gevinsten af kønsdif-ferentiering anses for begrænset ved tropo-niner. Anvendelse af kønsspecifikke grænser er derimod almindeligt ved bestemmelse af CKMB.

Med hensyn til 1-hour rule-out henvises til anbefalingerne i NSTEMI guidelines.

Kommentar 3

Typeinddelinger: Generelt findes typeinddelingerne bevaret i forhold til tidligere udgave, dog skal man være opmærksom på følgende ændringer:

Spontant koronardissektion klassificeres som Type 2 infarkt.

Type 2 infarkt dækker over en meget he-terogen patientgruppe.

Type 4 underinddeles nu i 3 kategorier: a. procedure relateret infarkt b. stent trom-bose c. myokardieinfarkt ved in-stent restenose eller restenose efter ballonud-videlse i infarkt område.

Se Figur 2

Kommentar 4

Brystubehag: I dokumentet beskrives begrebet brystube-hag som centralt i diagnostikken af myo-kardieinfarkt. I Danmark benyttes oftest betegnelserne typiske og atypiske bryst-smerter. Gruppen understreger, at typiske brystsmerter ofte er brystubehag med led-sage-symptomer som udstrålende smerter, koldsved, kvalme.


ESC Guidelines

Kommentar 5

Ikke-hjerterelateret kirurgi: I dokumentet anbefales præoperativ scree-ning med troponinmålinger hos højrisiko

patienter, som undergår ikke-hjerterelateret kirurgi. Gruppen ser ikke dokumentation for, at denne praksis skal indføres i Danmark. Gruppen lægger vægt på, at der ved høj-risiko patienter bør foretages præoperativ

Figur 2 kardiologisk vurdering i hht. anbefalingerne i NBV kapitel 24 »Kardiel risikovurdering forud for ikke-hjerterelateret kirurgi«.

Kommentar 6

MINOCA: Gruppen finder, at myokardieinfarkt diag-nosen skal karakteriseres ud fra elektrokar-diografiske fund samt type-inddeles efter de opstillede kriterier. Gruppen finder, at MINOCA begrebet aktuelt er insufficient beskrevet og på denne baggrund kun bør anvendes i forskningssammenhæng.

Kommentar 7

Imaging:Dokumentet anbefaler supplerende brug af billeddiagnostiske modaliteter som PET og MR, hvis diagnosen er uklar. Gruppen under-støtter denne tilgang, da en præcis diagnose kan få behandlingsmæssige konsekvenser. Dog skønnes MR at have begrænset værdi i den initiale akutte udredning.

Kommentar 8

Kodning: Gruppen har opfordret DCS kode-udvalg til at forbedre kodesystemet af myokardie- in-farktdiagnosen, så kodningen modsvarer de definerede typer. Endvidere efterspørges en vejledning til kodningen. Dette arbejde er nu påbegyndt.


2018 ESC/ESHGuidelines for themanagement

of arterial hypertension

The Task Force for the management of arterial hypertension of theEuropean Society of Cardiology (ESC) and the European Society ofHypertension (ESH)

Authors/Task Force Members: BryanWilliams* (ESC Chairperson) (UK),

Giuseppe Mancia* (ESH Chairperson) (Italy), Wilko Spiering (The Netherlands),

Enrico Agabiti Rosei (Italy), Michel Azizi (France), Michel Burnier (Switzerland),

Denis L. Clement (Belgium), Antonio Coca (Spain), Giovanni de Simone (Italy),

Anna Dominiczak (UK), Thomas Kahan (Sweden), Felix Mahfoud (Germany),

Josep Redon (Spain), Luis Ruilope (Spain), Alberto Zanchetti† (Italy), Mary Kerins

(Ireland), Sverre E. Kjeldsen (Norway), Reinhold Kreutz (Germany),

Stephane Laurent (France), Gregory Y. H. Lip (UK), Richard McManus (UK),

Krzysztof Narkiewicz (Poland), Frank Ruschitzka (Switzerland),

Roland E. Schmieder (Germany), Evgeny Shlyakhto (Russia), Costas Tsioufis

(Greece), Victor Aboyans (France), and Ileana Desormais (France)

* Corresponding authors. Bryan Williams, Institute of Cardiovascular Science, University College London, Maple House, 1st Floor, Suite A, 149 Tottenham Court Road, LondonW1T 7DN, UK, Tel: þ44 (0) 20 3108 7907, E-mail: [email protected]. Giuseppe Mancia, University of Milano-Bicocca, Milan, Italy; and Hypertension Center IstitutoUniversitario Policlinico di Monza, Verano (MB), Piazza dei Daini, 4 – 20126 Milan, Italy, Tel: þ39 347 4327142, E-mail: [email protected]† Professor Zanchetti died towards the end of the development of these Guidelines, in March 2018. He contributed fully to the development of these Guidelines, as a memberof the Guidelines’ Task Force and as a section co-ordinator. He will be sadly missed by colleagues and friends.

The two chairpersons contributed equally to the document.

ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), European Society of Hypertension (ESH) Council, ESC National Cardiac Societies having participated in

the review process, ESH National Hypertension Societies having participated in the review process: listed in the Appendix.

ESC entities having participated in the development of this document:

Associations: European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Association of Preventive Cardiology (EAPC), European Association of PercutaneousCardiovascular Interventions (EAPCI), European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA).

Councils: Council for Cardiology Practice, Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions, Council on Cardiovascular Primary Care, Council on Hypertension,Council on Stroke.

Working Groups: Cardiovascular Pharmacotherapy, Coronary Pathophysiology and Microcirculation, e-Cardiology.

Disclaimer. The ESC/ESH Guidelines represent the views of the ESC and ESH and were produced after careful consideration of the scientific and medical knowledge and the evidenceavailable at the time of their dating. The ESC and ESH are not responsible in the event of any contradiction, discrepancy, and/or ambiguity between the ESC/ESH Guidelines and any otherofficial recommendations or guidelines issued by the relevant public health authorities, in particular in relation to good use of healthcare or therapeutic strategies. Health professionals areencouraged to take the ESC/ESH Guidelines fully into account when exercising their clinical judgment as well as in the determination and the implementation of preventive, diagnostic, ortherapeutic medical strategies. However, the ESC/ESH Guidelines do not override in any way whatsoever the individual responsibility of health professionals to make appropriate and accu-rate decisions in consideration of each patient’s health condition, and in consultation with that patient and the patient’s caregiver where appropriate and/or necessary. Nor do the ESC/ESHGuidelines exempt health professionals from taking careful and full consideration of the relevant official updated recommendations or guidelines issued by the competent public healthauthorities in order to manage each patient’s case in light of the scientifically accepted data pursuant to their respective ethical and professional obligations. It is also the health professional’sresponsibility to verify the applicable rules and regulations relating to drugs and medical devices at the time of prescription.

The content of these European Society of Cardiology (ESC) and European Society of Hypertension (ESH) Guidelines has been published for personal and educational use only.No commercial use is authorized. No part of the ESC/ESH Guidelines may be translated or reproduced in any form without written permission from the ESC or ESH.Permission can be obtained upon submission of a written request to Oxford University Press, the publisher of the European Heart Journal and the party authorized to handlesuch permissions on behalf of the ESC ([email protected]).

This article has been co-published in the European Heart Journal (doi: 10.1093/eurheartj/ehy339) and Journal of Hypertension (doi:10.1097/HJH. 10.1097/HJH.0000000000001940), and ina shortened version in Blood Pressure. All rights reserved. VC European Society of Cardiology and European Society of Hypertension 2018. The articles in European Heart Journal andJournal of Hypertension are identical except for minor stylistic and spelling differences in keeping with each journal’s style. Any citation can be used when citing this article.

European Heart Journal (2018) 39, 3021–3104 ESC/ESH GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy339

Dow



ESC Guidelines


ESC Guidelines

Guidelinen har været gennemgået af en arbejdsgruppe for hypertension under DCS’ arbejdsgruppe for rehabiliteringbestånde af Michael Hecht Olsen, Holbæk Hospital, Jør-gen Lykke Jeppesen, Glostrup Hospital, Kent Lodberg Christensen, Aarhus Universitets-hospital, Lia Bang, Rigshospitalet, Christina Stolzenburg Oxlund, Sydvestjysk Sygehus i Esbjerg og Manan Pareek, Nordsjællands Hospital i Hillerød.

Gruppens anbefaling var at DCS god-kendte og tiltrådte retningslinien – dog med flere modifikationer og forbehold, som nævnt nedenfor og som også blev fremlagt og diskuteret på fællesmødet mellem DCS og DTS på Nyborg Strand d. 10. januar 2019. Der fremkom ikke før mødet kommentarer fra DCS medlemmer og diskussionen gav ikke anledning til yderligere modifikationer eller forbehold.

Overordnede kommentarer

I det følgende har vi kommenteret essen-tielle og opdaterede dele af »2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension«. I tilfælde af diskrepans mel-lem de nye europæiske guidelines og DCS’ NBV 2018 er kommentaren understreget.

Selvom de nye europæiske guidelines anbefaler at benytte hjemme- eller døgn-blodtryk til diagnostisering af hypertension, såfremt det er muligt, benytter de fortsat klinikblodtryk i deres tabeller. Vi finder de nye, mere ambitiøse blodtryksmål mere ac-ceptable og bedre dokumenterede, hvis man benytter uobserveret klinik-, hjemme- eller døgnblodtryk i stedet for observeret klinik-blodtryk.

De europæiske guidelines anbefaler i høj grad kombinationstabletter, men i Danmark er primært markedsført kombinationstab-letter med hydrochlorthiazid, som er blevet forbundet med non-melanom hudkræft, og som derfor ikke er attraktive.

Diagnose

Vi er ikke uenige i definitionen af hyper-tension, men for at kunne stille diagnosen præcist (ikke måle falsk forhøjet blodtryk hos patienter med højt normalt blodtryk) og nemmest muligt (uden unødvendigt mange

besøg) mener vi fortsat, at klinikblodtryk primært bør benyttes til screening for hy-pertension samt til monitoring af indlagte patienter. Endvidere mener vi, at uobserve-ret automatisk klinikblodtryk, der er velkor-releret til døgnblodtryk, i mange tilfælde kan erstatte det klassiske klinikblodtryk i ambulatorier og klinikker. Det uobserverede systoliske klinikblodtryk kan være op til 15 mmHg lavere end det observerede systoli-ske klinikblodtryk, men specielt ved lavere systolisk blodtryk (ca. <150 mmHg) er det kun 5 mmHg lavere (som det er set med 5 målinger over 5 minutter med BpTRU).

Det skal dog påpeges, at et korrekt ud-ført klinikblodtryk efter alle foreskrifter fortsat kan anvendes, hvis andet ikke er mu-ligt, men det kan ikke understreges nok, at ikke korrekt målte klinikblodtryk kan føre til betydelig overbehandling.

Under afsnittet om hjemmeblodtryk på side 3036 anbefaler de nye europæiske guidelines to målinger pr. gang, men vi har valgt at fastholde tre målinger pr. gang som beskrevet i DHS diagnostik 2013. På side 3040 anbefaler de nye europæiske guide-lines at anvende armen med det højeste blodtryk ved armforskel >15 mmHg. Vi

anbefaler at fastholde en systolisk blod-tryksforskel >20 mmHg, hvis blodtryk ikke er målt samtidigt og >10 mmHg, hvis der er anvendt 3 samtidige målinger.

Vi anbefaler ikke, at alle voksne skal screenes for hypertension, men vi støtter screening hos voksne ældre end 50 år, hvor prævalensen af hypertension er høj, samt opportunistisk screening.

Grænser for behandlingsstart

Overordnet adskiller DCS’ NBV ikke »treat-ment thresholds« fra »treatment goals«.

I DCS’ NBV anbefaler vi allerede et gen-nemsnit i dagtiden ved døgn- eller hjemme-blodtryk <130/80 mmHg til patienter med hjertekarsygdom. Da forskellen mellem kli-nikblodtryk og døgn- eller hjemmeblodtryk er lille ved lave blodtryk (<130/80 mmHg), anbefaler DCS’ NBV også blodtrykssæn-kende behandling til patienter med hjerte-karsygdom og højt-normalt blodtryk (130-139/85-89 mmHg).

Vi er enige i at anbefale blodtrykssæn-kende medicin til patienter <80 år med lav-moderat risiko, hvis de efter en periode

Endorsement af 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

Figur 1.


ESC Guidelines

med intensiveret livstilsintervention fortsat har grad 1 hypertension. Hos patienter >80 år anbefaler DCS’ NBV at initiere blodtryks-sænkende behandling, hvis gennemsnit i dagtiden ved døgn- eller hjemmeblodtryk ≥145 mmHg (SPRINT), mens ESH/ESCs nye guidelines fastholder først at initiere be-handling ved et klinikblodtryk ≥160 mmHg (HYVET).

Mål for blodtrykssænkende behandling

Selvom de nye europæiske guidelines til forskel fra DCS’ NBV 2018 fortsat benytter klinikblodtryk, er blodtryksmålene stort set de samme. De nye europæiske guidelines har lidt lavere blodtryksmål for patienter med ukompliceret hypertension yngre end 65 år og ældre end 80 år, hvilket vi mener problematiserer brugen af klinikblodtryk yderligere. Endvidere har de europæiske guidelines indført en intermediær alders-gruppe fra 65-80 år, som anbefales at starte antihypertensiv behandling ved samme blodtryk som patienter <65 år, men har samme behandlingsmål som patienter >80 år. Dette medfører, at DCS’ NBV 2018 for patienter med hjertekarsygdom, nyresyg-dom eller diabetes mellem 65 og 80 år har et lidt mere ambitiøst blodtryksmål (ikke klinikblodtryk: 120-130/70-80 mmHg) end de nye europæiske guidelines. Da der ikke ligger nogle studier til grund for aldersgræn-sen på 65 år, anbefaler vi at fastholde 80 år som den eneste aldersgrænse baseret på HYVET studiet. For patienter <80 år med kronisk nyresygdom har de nye europæiske guidelines pga. manglende undersøgelser valgt et mere konservativt klinikblodtryks-mål på 130-140/70-80 mmHg, hvilket vi heller ikke tilslutter os.

De nye europæiske guidelines anbefa-ler på side 3089, 8.18.3, linje 9, at patienter med bikuspid aortaklap skal behandles til et blodtryksmål <130/80 mmHg, hvilket vi finder hensigtsmæssigt på trods af mang-lende evidens.

Initiering af medicinsk blodtrykssænkende behandling

Vi er enige i, at det er vigtigt, at de ønskede behandlingsmål nås hurtigst muligt, hvilket

Figur 2.

Figur 3.


ESC Guidelines

taler for ofte at initiere den antihypertensi-ve behandling med to-stofsbehandling, om muligt som enkelttabletkombination (det sidste er som nævnt ovenfor en udfordring i Danmark). Denne strategi frarådes dog hos svækkede, ældre patienter samt hos patien-ter med lav risiko og grad 1 hypertension pga. øget risiko for hypotension og andre bivirkninger. Hellere et stof af gangen med f.eks. 1 md interval til målet er nået.

Anbefalinger omkring risiko for hjertekarsygdom

DCS’ NBV tillader også brug af den europæ-iske SCORE hos patienter med hypertension uden erkendt hjertekarsygdom, nyresygdom eller diabetes. SCORE estimerer dog udeluk-kende risikoen for hjertekardød og undere-stimerer derfor den samlede risiko for alvor-lige hjertekarhændelser, specielt hos yngre og særligt blandt kvinder.

Vi er enige i, at påvisning af hypertensi-onmedieret organskade, herunder venstre ventrikelhypertrofi, mikroalbuminuri, kro-nisk nyresygdom og svær retinopati flytter patienter med lav eller moderat Framing-hamrisiko til henholdsvis moderat og høj Framinghamrisiko, og at SCORE-risikoes-timatet kan forbedres ved at lade patien-ter med hypertensionmedieret organskade skifte til en højere risikogruppe.

Vi kan dog ikke støtte, at påvising af atheromatøse plaques, som er tilstede hos mange ældre personer, sidestilles med ma-nifest hjertekarsygdom jf. tabel 4 på side 3031. Vi kan heller ikke støtte, at ultralyd af aa. carotis er klassificeret 1B og fundo-skopi er klassificeret 1C ved grad 2 hyper-tension i tabel på side 3047, men tilslutter os, at ultralyd af aa. carotis, bestemmelse af pulsbølgehastighed og ankel-brachial indeks frarådes som rutineundersøgelser jf. teksten på side 3045.

Forventede ændringer i DCS´NBV2018:

Nedre grænse for blodtryksmål på 120/70 mmHg hos personer yngre end 80 år og 130 mmHg hos personer ældre end 80 år fraset særlige udvalgte situa-tioner som f.eks. efter aortadissektion samt ved svært hjertesvigt, hvor lavere værdier kan være tilrådeligt.

Patienter med bikuspid aortaklap yndre end 80 år skal behandles til et blodtryks-mål på 120-130/70-80 mmHg

Opfordring til at at starte med kombina-tionsbehandling (evt. i form af to forskel-lige blodtrykssænkende piller startet 2 uger forskudt mhp. at adskille evt. bivirk-ninger) hos patienter, der ikke er enten svækkede, ældre patienter eller patienter med lav risiko og grad 1 hypertension.

I dette nummer annoncerer i alfabetisk rækkefølge:

Bayer • Boehringer Ingelheim

Bristol Myers Squibb/Pfizer • Sanofi

Annoncering i CF giver DCS økonomisk mulighed for at formidle væsentlige kardiologiske informationer,

både gennem bladet men ikke mindst til kursus- og mødeaktiviteter.

Annoncørerne takkes for dette samarbejde, der til gavn for

begge parter følger Læge foreningens principper for uafhængighed.


ESC Guidelines

2018 ESCGuidelines for the diagnosis and

management of syncope

The Task Force for the diagnosis and management of syncope ofthe European Society of Cardiology (ESC)

Developed with the special contribution of the European HeartRhythm Association (EHRA)

Endorsed by: European Academy of Neurology (EAN), EuropeanFederation of Autonomic Societies (EFAS), European Federation ofInternal Medicine (EFIM), European Union Geriatric Medicine Society(EUGMS), European Society of Emergency Medicine (EuSEM)

Authors/Task Force Members: Michele Brignole* (Chairperson) (Italy),

Angel Moya* (Co-chairperson) (Spain), Frederik J. de Lange (The Netherlands),

Jean-Claude Deharo (France), Perry M. Elliott (UK), Alessandra Fanciulli (Austria),

Artur Fedorowski (Sweden), Raffaello Furlan (Italy), Rose Anne Kenny (Ireland),

Alfonso Mart�ın (Spain), Vincent Probst (France), Matthew J. Reed (UK),

Ciara P. Rice (Ireland), Richard Sutton (Monaco), Andrea Ungar (Italy), and

J. Gert van Dijk (The Netherlands)

* Corresponding authors: Michele Brignole, Department of Cardiology, Ospedali Del Tigullio, Via Don Bobbio 25, IT-16033 Lavagna, (GE) Italy. Tel: þ39 0185 329 567,Fax: þ39 0185 306 506, Email: [email protected]; Angel Moya, Arrhythmia Unit, Hospital Vall d’Hebron, P Vall d’Hebron 119-129, ES-08035 Barcelona, Spain.Tel: þ34 93 2746166, Fax: þ34 93 2746002, Email: [email protected].

ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) and National Cardiac Societies document reviewers: listed in the Appendix.1 Representing the European Academy of Neurology (EAN)2 Representing the European Federation of Internal Medicine (EFIM)3 Representing the European Society of Emergency Medicine (EuSEM)

ESC entities having participated in the development of this document:Associations: European Heart Rhythm Association (EHRA)Councils: Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions, Council for Cardiology Practice, Council on Cardiovascular Primary CareWorking Groups: Myocardial and Pericardial Diseases

The content of these European Society of Cardiology (ESC) Guidelines has been published for personal and educational use only. No commercial use is authorized. No part of theESC Guidelines may be translated or reproduced in any form without written permission from the ESC. Permission can be obtained upon submission of a written request to OxfordUniversity Press, the publisher of the European Heart Journal and the party authorized to handle such permissions on behalf of the ESC ([email protected]).

Disclaimer. The ESC Guidelines represent the views of the ESC and were produced after careful consideration of the scientific and medical knowledge and the evidence availableat the time of their publication. The ESC is not responsible in the event of any contradiction, discrepancy and/or ambiguity between the ESC Guidelines and any other official recom-mendations or guidelines issued by the relevant public health authorities, in particular in relation to good use of healthcare or therapeutic strategies. Health professionals are encour-aged to take the ESC Guidelines fully into account when exercising their clinical judgment, as well as in the determination and the implementation of preventive, diagnostic ortherapeutic medical strategies; however, the ESC Guidelines do not override, in any way whatsoever, the individual responsibility of health professionals to make appropriate andaccurate decisions in consideration of each patient’s health condition and in consultation with that patient and, where appropriate and/or necessary, the patient’s caregiver. Nor dothe ESC Guidelines exempt health professionals from taking into full and careful consideration the relevant official updated recommendations or guidelines issued by the competentpublic health authorities, in order to manage each patient’s case in light of the scientifically accepted data pursuant to their respective ethical and professional obligations. It is also thehealth professional’s responsibility to verify the applicable rules and regulations relating to drugs and medical devices at the time of prescription.

VC The European Society of Cardiology 2018. All rights reserved. For permissions please email: [email protected]

European Heart Journal (2018) 39, 1883–1948 ESC GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy037

Dow




ESC Guidelines

De nye guidelines om synkope er en opdate-ring af guidelines fra 2009. De blev præsen-teret på EHRA kongressen i marts ’18 og siden på ESC’s kongres i august. Som bag-grund for opdateringen angives det at ESC’s guideline komite i 2015 fandt, at der nu var tilstrækkelig ny evidens på området.

Guidelines har været gennemgået på vegne af arytmiarbejdsgruppen af Katja Fiedler Holm og Michael Vinther og siden tiltrådt af gruppen. De været i høring via DCS’s hjemmeside, hvor der ikke var yderli-gere kommentarer. De blev fremlagt på DCS og Dansk Thoraxkirurgisk Selskabs fælles-møde d. 10. januar.

Generelt finder vi at 2018 synkope guidelines er et velskrevet dokument, som i vid udstrækning er i god tråd med den nu-værende danske praksis afspejlet i den na-tionale behandlingsvejledning om synkope, og at de derfor kan endorses med nogle få kommentarer.

Guidelines indledes med en figur (figur 1) over ændringer fra de seneste ESC guideli-nes fra 2009.

Vi finder ikke at der er tale om større gennemgribende ændringer, men der er tre områder vi har kommentarer til: Der er øget fokus på vurderingen i skadestuen og kort-tids udredning i synkopeklinik eller andet egnet observationsafsnit uden egentlig ind-læggelse, der er en nedtoning af brugbarhe-den af vippelejetest og der er et øget fokus på elektrofysiologisk undersøgelse i udred-ningen af patienter med synkope og gren-blok. Herudover bemærker vi, at kontrain-dikationer mod carotismassage er fjernet. Begrundelsen angives at være, at der ved gennemgang af fire studier med over 8500 patienter er fundet en meget lav risiko for TCI/stroke (0,24 %).

Vurdering og udredning:

Ved den initiale vurdering tilrådes stratifi-cering i lav-risiko eller høj-risiko inden for fire kategorier: Omstændighederne omkring synkopen (lyder det vasovagalt?), anamne-sen i øvrigt (f.eks. familiær anamnese med tidlig pludselig hjertedød eller kendte syg-domme som f.eks. svært hjertesvigt), den objektive undersøgelse og EKG’et. Herved vil der kunne identificeres en lav-risiko grup-pe, der umiddelbart kan beroliges og sendes

Figur 2: Risiko stratificerings flowdiagram til brug i skadestuen.

Figur1.

Endorsement af 2018 ESC guidelines om synkope


ESC Guidelines

hjem, en høj risiko gruppe, der skal indlæg-ges og tilbage er en gruppe af patienter med intermediær-høj risiko, hvor der tilrådes videre udredning og observation over nogle timer i et egnet afsnit (synkopeklinik eller observationsafsnit) og evt. videre udredning ambulant (figur 2).

Der er en meget udførlig anbefaling af hvad en synkopeklinik bør rumme. Det bely-ser meget godt at synkopeudredning ofte er et multifacetteret og ret komplekst område.

Vi finder, at der er et meget relevant fo-kus på at undgå unødvendige undersøgelser og indlæggelser og deraf potentielt over-diagnosticering. Vi har ikke kendskab til, at der i Danmark eksisterer deciderede synko-pe klinikker, der kan varetage akut udredning som beskrevet og mange steder bliver man-ge af disse patienter indlagt. Vi håber, at der i fremtiden kan indrettes observationsafsnit med faciliteter til at varetage akut og mål-rettet udredning af synkopepatienter med videre ambulant opfølgning som beskrevet i guidelines. Det vil gå godt i tråd med det politiske fokus på ambulante forløb.

Vippelejetest

Det slås i dokumentet fast, at vippelejete-sten er velegnet til patienter med typiske vasovagale synkoper. Her vil testen være positiv i op mod 90 % af tilfældene, og man vil kunne bruge udfaldet til at guide den videre behandling. Den er derimod ikke vel-egnet til andre grupper af synkopepatienter med uforklarede synkoper eller sågar kendte kardielle synkoper, da testen hos disse vil være positiv i omkring halvdelen af tilfæl-dene og således ikke bidrager til at kunne skelne mellem årsager til synkope. Man in-troducerer et nyt begreb (»tilbøjelighed til hypotension« eller »hypotensive susceptibi-lity«) til at beskrive fænomenet.

Vi bifalder at man på denne måde prø-ver at indsnævre de patientgrupper, der kan have gavn af vippelejetest i udredningen.

Elektrofysiologisk undersøgelse

Guidelines anbefaler brug af elektrofysiolo-gisk undersøgelse (EPS) hos patienter med uforklaret synkope og bifascikulært blok, hvilket er en opgradering fra tidligere, hvor det kunne overvejes. (figur 3) Der er nu en klasse I indikation for pacemaker, hvis der findes et HV interval > 70 msek.

Arytmiarbejdsgruppen har tidligere dis-kuteres evidensen for EPS hos patienter med grenblok og synkope og ikke fundet, at den var stærk nok til generelt at anbefale under-søgelsen. Dette ændrer disse guidelines ikke ved. Man kan overveje ILR eller elektrofysio-logisk undersøgelse hos »yngre« patienter, mens empirisk pacemakerbehandling hos ældre patienter med bifasikulært grenblok og uforklarede synkoper fortsat findes in-diceret. Vi er derimod enige i, at såfremt der af andre årsager foretages EPS (f.eks. på grund af iskæmisk hjertesygdom og synko-pe) og der findes et HV interval > 70 msek hos patienter med uforklaret synkope, så er der indikation for pacemaker backup.

Afslutningsvis kan vi anbefale, at man læser dokumentet igennem, hvis man er interesseret i synkope. Der er, ud over en udførlig gennemgang af synkopeudredning og -behandling, også afsnit om specielle si-tuationer som fald hos gamle eller synkoper hos børn og sjældne neurologiske årsager til synkope. Mangler man tiden, kan man tage en genvej til kapitel 10, der indeholder 19 »key messages«, der opsummerer doku-mentet. Derudover kan det anbefales, at man går ind på ESC’s hjemmeside https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Prac-tice-Guidelines/Syncope-Guidelines-on-Diagnosis-and-Management-of, hvor der, ud over en app, er en del ekstra materiale. Her kan fremhæves »Practical instructions« der bl.a. indeholder mere dybdegående gennemgang af synkope mekanismer og instruktion i praktisk udførelse af forskel-lige tests.

Michael Vinther & Katja Holm for Arytmiar-bejdsgruppen

Figur 3. Flowdiagram til patienter med bifascikulært grenblok og uforklaret synkope.


ESC Guidelines

2018 ESC/EACTSGuidelines onmyocardial

revascularization

The Task Force on myocardial revascularization of the EuropeanSociety of Cardiology (ESC) and European Association forCardio-Thoracic Surgery (EACTS)

Developed with the special contribution of the EuropeanAssociation for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)

Authors/Task Force Members: Franz-Josef Neumann* (ESC Chairperson)

(Germany), Miguel Sousa-Uva*1 (EACTS Chairperson) (Portugal), Anders Ahlsson1

(Sweden), Fernando Alfonso (Spain), Adrian P. Banning (UK), Umberto Benedetto1

(UK), Robert A. Byrne (Germany), Jean-Philippe Collet (France), Volkmar Falk1

(Germany), Stuart J. Head1 (The Netherlands), Peter Juni (Canada),

Adnan Kastrati (Germany), Akos Koller (Hungary), Steen D. Kristensen (Denmark),

Josef Niebauer (Austria), Dimitrios J. Richter (Greece), Petar M. Seferovi�c (Serbia),

Dirk Sibbing (Germany), Giulio G. Stefanini (Italy), StephanWindecker

(Switzerland), Rashmi Yadav1 (UK), Michael O. Zembala1 (Poland)

Document Reviewers: William Wijns (ESC Review Co-ordinator) (Ireland), David Glineur1 (EACTS ReviewCo-ordinator) (Canada), Victor Aboyans (France), Stephan Achenbach (Germany), Stefan Agewall(Norway), Felicita Andreotti (Italy), Emanuele Barbato (Italy), Andreas Baumbach (UK), James Brophy(Canada), Hector Bueno (Spain), Patrick A. Calvert (UK), Davide Capodanno (Italy), Piroze M. Davierwala1

* Corresponding authors. Franz-Josef Neumann, Department of Cardiology and Angiology II, University Heart Centre Freiburg-Bad Krozingen, Suedring 15, 79189 Bad Krozingen,Germany. Tel: þ49 7633 402 2000, Fax: þ49 7633 402 2009, Email: [email protected]. Miguel Sousa-Uva, Cardiac Surgery Department, HospitalSanta Cruz, Avenue Prof Reynaldo dos Santos, 2790-134 Carnaxide, Portugal. Tel: þ 351 210 433 163, Fax: þ 351 21 424 13 88, Cardiovascular Research Centre, Department ofSurgery and Physiology, Faculty of Medicine-University of Porto, Alameda Prof Hernani Monteiro, 4200-319 Porto, Portugal Email: [email protected].

ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), EACTS Clinical Guidelines Committee, and National Cardiac Societies document reviewers: listed in the Appendix.

1Representing the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).

ESC entities having participated in the development of this document:

Associations: Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), European Association of Preventive Cardiology (EAPC), European Association of Cardiovascular Imaging(EACVI), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA).

Councils: Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions, Council for Cardiology Practice, Council on Cardiovascular Primary Care, Council on Stroke, Council onValvular Heart Disease

Working Groups: Aorta and Peripheral Vascular Diseases, Cardiovascular Pharmacotherapy, Coronary Pathophysiology and Microcirculation, Thrombosis.

Disclaimer. The ESC Guidelines represent the views of the ESC and were produced after careful consideration of the scientific and medical knowledge and the evidence avail-able at the time of their dating. The ESC is not responsible in the event of any contradiction, discrepancy and/or ambiguity between the ESC Guidelines and any other official rec-ommendations or guidelines issued by the relevant public health authorities, in particular in relation to good use of health care or therapeutic strategies. Health professionals areencouraged to take the ESC Guidelines fully into account when exercising their clinical judgment as well as in the determination and the implementation of preventive, diagnosticor therapeutic medical strategies. However, the ESC Guidelines do not override in any way whatsoever the individual responsibility of health professionals to make appropriateand accurate decisions in consideration of each patient’s health condition and in consultation with that patient and the patient’s caregiver where appropriate and/or necessary.Nor do the ESC Guidelines exempt health professionals from taking careful and full consideration of the relevant official updated recommendations or guidelines issued by thecompetent public health authorities in order to manage each patient’s case in light of the scientifically accepted data pursuant to their respective ethical and professional obliga-tions. It is also the health professional’s responsibility to verify the applicable rules and regulations relating to drugs and medical devices at the time of prescription.

This article has been co-published with permission in the European Heart Journal and European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. All rights reserved. VC 2018 European Society ofCardiology. The articles are identical except for minor stylistic and spelling differences in keeping with each journal’s style. Either citation can be used when citing this article.

European Heart Journal (2019) 40, 87–165 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394

Dow




ESC Guidelines

Arbejdsgruppen for interventionel kardiologi og koronar patofysiologi under DCS samt repræsentanter fra Dansk Thoraxkirurgisk Selskab anbefaler endorsement af de sene-ste ESC/EATS »Guidelines on myocardial revascularization« uden yderligere kom-mentarer.

I det følgende vil de væsentligste æn-dringer blive beskrevet.

Diagnostiske undersøgelser

Patienter med symptomer på angina pecto-ris bør initialt undersøges med en non-in-vasiv funktionstest og kun henvises direkte til invasiv undersøgelse, hvis patienten har en høj prætest sandsynlighed for betydende koronarateriestenoser eller AKS. Ingen stør-re studier har belyst, hvilken undersøgelse der bedst dokumenterer den gavnlige effekt af revaskularisering ved nedsat venstre ven-trikel funktion. (Figur 1)

De invasive undersøgelser bør udføres via arterie radialis. Fractional flow reserve (FFR) er en veletableret invasiv trykmåling, som anvendes til at diagnosticere betyden-de stenoser på alle PCI-centre i Danmark. To store randomiserede studier har vist, at også en anden metode med invasiv trykmåling, instantaneous wave-free ratio (iwFR), kan differentiere mellem de patienter, som vil have gavn af revaskulariserende behandling og de, hvor man sikkert kan undlade reva-skularisering (ratio > 0,89). Metoden kræver

ikke adenosin, da målingerne alene beregnes i diastolen, hvor modstanden i myokardiet er mindst. iwFR anvendes også på de fleste PCI-centre i landet, og både FFR og iwFR har fået en klasse IA anbefaling. (Figur 2)

Patientinformation og risi-kovurdering

Patienter med kompleks koronararteriesyg-dom bør drøftes på multidisciplinære konfe-rencer, inden man anbefaler en strategi for den revaskulariserende behandling. I DCS og DTS er det vores opfattelse, at vi i Danmark har et godt samarbejde anæstesiologer, thoraxkirurger og kardiologer imellem, og at patienterne tilbydes den bedst dokumen-teret behandling med den laveste risiko. Til vurdering af den enkelte patients risiko ved operation fremhæves det at bruge Society of Thoracic Surgeeons (STS) score i stedet for EuroScore.

Revaskulariseringsstrategi

Revaskularisering kan bedre patientens prognose og lindre symptomer. Inden man drøfter mulighederne for revaskularisering, skal den medicinske behandling være iværk-sat. Indikationerne for revaskularisering ved stabil angina pectoris er anført i overståen-de skema. Patienter med NSTEMI behand-les i henhold til retningslinierne for stabil angina, med mindre NSTEMI patienten er ustabil. I Danmark kan der være regionale

forskelle på, hvornår patienter med NSTEMI kan undersøges og behandles.

Langt de fleste patienter med 1- eller 2-karssygdom kan med fordel revaskularise-res med PCI. Ad hoc PCI er en bekvemmelig behandling, men ved kompleks koronarar-teriesygdom vurderet ved SYNTAX I score anbefales det, at patienterne drøftes på en multidisciplinær konference. Patienter med 3-karssygdom kan også behandles med PCI, hvis de har lav SYNTAX I score. Patienterne med 3-karssygdom og intermediær til høj SYNTAX I score skal drøftes på konference, om de skal behandles med PCI eller CABG. Som noget nyt anbefales det, at diabetikere med 3-karssygdom revaskulariseres med CABG, selvom SYNTAX I scoren er lav.

Hovedstammestenoser med lav SYN-TAX I score kan behandles ligeværdigt med CABG eller PCI, også ved diabetes. (Figur 3)

STEMI og shock

Flere studier har vist, at stabile patienter med STEMI sikkert og med fordel kan få foretaget revaskularisering af non-culprit læsioner, i tiden efter at culprit læsionen er behandlet. Omvendt er komplet revaskula-risering ved STEMI og kardiogent shock ikke en fordel. CULPRIT SHOCK studiet viste, at patienter med STEMI og kardiogent shock havde højere mortalitet, hvis man brugte tid og kontrast på også at revaskularisere non-culprit læsioner. Der er mange devices, der kan yde hæmodynamisk støtte til patienten

2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization

Figur 1


ESC Guidelines

i kardiogent shock, men ingen studier har endnu dokumenteret effekten af devices.

Tekniske aspekter ved PCI og CABG

Både ved PCI og CABG bør man stile efter komplet revaskularisering. Som tidligere nævnt er FFR og iwFR dokumenteret til at vejlede revaskularisering ved PCI, men dette er ikke så veldokumenteret til at vejlede den kirurgiske revaskulariseringsstrategi. Ved CABG anbefales det, at kirurgerne så vidt muligt bruger arterielle grafter og undgår for meget manipulation af aorta. Off-pump CABG skal anvendes til betydende sygdom i aorta, og venegrafterne bør høstes ved no-touch teknik. PCI skal som udgangspunkt foregå via arterie radialis og Drug Eluting Stents (DES) er standard stenten og kun bio-resorberbare stents i studiesammenhæng. Bifurkaturlæsioner kan oftest behandles med en enkelt stent evt suppleret med kis-sing-teknik i sidegren.

Antitrombotisk behandling

De seneste år har det været skrevet om antitrombotisk behandling i flere forskel-lige guidelines under ESC. Det er ikke nogen større ændringer i nuværende guidelines, men det fremhæves, at man i højere grad laver en individuel behandlingsplan, så va-righeden af dobbelt pladehæmmer afhæn-ger af den enkelte patients trombose- og blødningsrisiko.

Karsten Tange VeienFormand for arbejdsgruppen for interventio-nel kardiologi og koronar patofysiologi

Figur 2

Figur 3


at der er kommet nye EU-bestemmelser for hvornår det på medicinsk indikation midlertidigt eller permanent findes uforsvarligt at man fører bil.

Tjek opdatering af »kørekort-regler« i vores NBV, kapitel 38

HUSK

Næste tema

HjertesvigtPå opfordring fra DCS bestyrelse bliver DCS arbejdsgrupperne fremadrettet på skift engageret i at bidrage med indhold til te-masiderne i cardiologisk forum. Typisk vil opgaven for arbejdsgruppen være at produ-cere 4-8 artikler indenfor et emne der hører under arbejdsgruppen. Det første cardiolo-gisk forum med denne tilgang til temasider-ne bliver apriludgaven i 2019 og arbejds-gruppen for hjertesvigt er udvalgt til som den første arbejdsgruppe at tage ansvar for indholdet på temasiderne. Der er ret vide grænser i cardiologisk forum, det er klart at temasider med mindre end 3 artikler ser

lidt pauvert ud men til gengæld vil der være plads til selv ganske mange artikler, så længe det giver mening indenfor et emne eller må-ske 2 emner.

Fremadrettet vil dette ansvar så gå på tur mellemarbejdsgrupperne.

Redaktøren

Næste tema


DCS Holdningspapir

DCS holdningspapir 2019 Nr. 1

Udgivet februar 2019 af:Dansk Cardiologisk Selskab

Dansk Cardiologisk SelskabVognmagergade 7, 3. salDK-1120 København [email protected]

Copyright ©: Dansk Cardiologisk Selskab.

Indholdet af denne vejledning må anvendes, herunder kopieres i forsknings, undervisnings, planlægnings- og informationsøjemed. Dette forudsætter, at Dansk Cardiologisk Selskab nævnes som kilde, samt at der ikke i forbindelse med brugen tages afgifter eller gebyrer. Anden mangfoldiggørelse, herunder specielt anvendelse af vejledningens tekst og data i markedsføringsøjemed samt kopiering eller elektronisk mangfoldiggørelse, kræver forudgående skriftlig tilladelse fra selskabet.

Layout: Birger Gregers, Frederiksberg

Håndtering af patienter med hjertestop udenfor hospital • 1 • DCS holdningspapir, februar 2018

Dansk Cardiologisk Selskabwww.cardio.dk

DCS holdningspapir2019 . Nr. 1

Håndtering af potentielle

infektiøse tandfoci i

forbindelse med hjerteklap

intervention (kirurgi eller

kateter behandling)

– et holdningspapir fra Dansk Cardiologisk Selskab


DCS Holdningspapir

Kommissorium

Dansk Cardiologisk Selskab i samarbejde med Dansk Thoraxkirurgisk Selskab ønsker at udarbejde et holdningspapir med det formål at afklare og udfærdige retningslin-jer vedrørende håndteringen af potentielle infektiøse tandfoci hos patienter som skal gennemgå hjerteklap intervention (kirurgisk eller kateter baseret). Holdningspapiret skal fokusere på følgende aspekter:

1. Klarlægge hvilke typer af klapinterven-tioner hvor sanering af eventuelle infek-tiøse tandfoci er relevante

2. Klarlægge hvilken udredning der er re-levant til at opspore eventuelle tandfoci (eksempelvis ortopan og tandlæge efter-syn)

3. Fastlægge hvilke patientgrupper hvor udredning for tandfoci ikke er relevant inden intervention, men kan varetages efter interventionen (eksempelvis akutte interventions behov og patienter med endokarditis).

Skrivegruppens medlemmer:Dansk Thoraxkirurgisk Selskab: Lars Riber (Odense); Morten Smerup (Rigshospitalet)Dansk Infektionsmedicinsk Selskab: Jannik Helweg-Larsen (Rigshospitalet)Dansk Selskab for Kæbekirurgi: Thomas Ko-fod (Rigshospitalet); Morten Dahl (Rigsho-spitalet)Dansk Selskab for Mikrobiologi: Jørgen Eng-berg (Slagelse)Dansk Cardiologisk Selskab: Emil Fosbøl (Rigshospitalet); Kasper Iversen (Herlev/Gentofte); Katrine Norrild (Holbækg); Hanne Sortsøe (Aalborg); Nikolaj Ihlemann (Rigshospitalet).Tandlægeforeningen: Tom Olsen

Formandskab: Nikolaj Ihlemann og Emil Fosbøl

Korrespondance:Emil Fosbøl, 1. reservelæge, PhDEmail: [email protected].: 26845552

DCS/DTS’ konklusion

Der er sparsom evidens for, hvilke patologi-ske odontologiske tilstande, der medfører ri-siko for endokarditis. Der er især manglende viden og evidens for den profylaktiske effekt imod endokarditis. I forbindelse med hjerte-klapkirurgi skal patienten udredes for poten-tielle infektiøse tandfoci. Udredningen skal omfatte klinisk og radiologisk undersøgelse af mundhulen. Det er skrivegruppens hold-ning, at man bør tilstræbe tandbevarende fokussanering. Der skal i forbindelse med vi-sitation til hjerteklapoperation og herunder fastlæggelse af operationsdato tilstræbes tilstrækkelig tidsrum til odontologisk udred-ning og sanering (3 dage for subakutte og 3 uger for elektive), så vi minimerer risikoen for at hjerteklapoperation hindres/udskydes på grund af manglende tandvurdering. Skri-vegruppen anbefaler endvidere, at patienter tilknyttes regelmæssig tandpleje for at sikre fortløbende god mundhygiejne.

Baggrund

Ved hjerteklapkirurgi er der primær og se-kundær høj risiko for infektiøs endokarditis – en sygdom forbundet med høj morbi-ditet og mortalitet. 1-6 Derfor er forebyg-gelse af endokarditis ved hjerteklapkirurgi afgørende, især ved indsættelse af kunstige hjerteklapper, som medfører høj risiko for endokarditis efterfølgende. Orale strepto-kokker udgør ætiologien i 35-45% af alle endokarditis tilfælde, hvorfor tandsane-ring er tillagt stor betydning i de kliniske retningslinjer.7,8 9 10-15 I Danmark anbefales antibiotika profylakse ved tandlægebe-søg til patienter med tidligere endokardi-tis, ukorrigerede eller cyanotiske patienter med medfødt hjertesygdom og til patienter med kunstige hjerteklapper.9 Omend dette kan betragtes som rationelt, er ætiologien ved tidlig proteseklap endokarditis imid-lertid ikke klassisk mundhulebakteriologi. Kliniske retningslinjer har lagt særlig vægt på både mundhygiejne og tandlægeproce-durer som forebyggende tiltag.7,8 Omend fokus på tandlægelige procedurer er mindre

nu end for 20 år siden, forbliver anbefaling om profylaktisk antibiotika forud for tand-behandling.

Praksis er at fjerne betydende infekti-onsfoci i mundhulen inden hjerteklapkirurgi og for patienterne kan det være et stort traume, når saneringen kræver fjernelse af flere tænder.10-15 I Danmark er der betyde-lige forskelle nationalt imellem de forskellige centres tilgang til og organisering af fokus-sanering før hjerteklapkirurgi. I dette hold-ningspapir ønsker vi i DCS/DTS at vurdere evidensen for fokussanering med henblik på optimering og harmonisering af retningslin-jer og procedurer for tandlægebehandling forud for hjerteklapkirurgi.

Evidensen

Der forelægger ingen undersøgelser, som viser betydningen af odontologisk udredning og behandling forud for hjerteklapkirurgi med formål for at forebygge forekomsten af endokarditis. Kliniske retningslinjer fra ESC anbefaler, at odontologiske infektionsfoci fjernes mindst 2 uger før hjerteklapkirurgi (evidens niveau C). Odontologisk praksis med ekstraktion af infektiøse tænder skyl-des frygten for sammenhængen mellem endokarditis og orale streptokokker, som an-slås at udgøre 35-45% af alle endokarditis tilfælde10-15, hvorfor oral sundhed igennem tiden har fået stor opmærksomhed som led i forebyggelsen af fremtidig endokarditis. En metaanalyse fra 2017, baseret på 44 stu-dier, konkluderer, at der er generel enighed om behovet for tandsanering, men uenig-hed om indikation samt hvordan dette skal foretages.16 Et mindre restrospektivt studie fandt ingen forskel i forekomsten af protese-endokarditis ved sammenligning af patienter med og uden præoperativ tandevaluering.17 Et retrospektivt studie af Bratel et al. un-dersøgte patienter, som undergik hjerte-klapkirurgi, hvor tandsanering før kirurgi var forbundet med bedre prognose end tandsa-nering efter operationen. Materialet var sparsomt og fandt ingen forskel i prognosen for de to grupper.18 Ved systematisk gen-nemgang af litteraturen fandtes ikke andre

Håndtering af potentielle infektiøse tandfoci i forbindelse med hjerteklap intervention (kirurgi eller kateter behandling)


DCS Holdningspapir

egnede studier, hvorfor man må konkludere, at der er meget begrænset viden på områ-det. Samtidig ses en tendens i litteraturen og i de kliniske retningslinjer, som går mere væk fra den traditionelle opfattelse om sammenhæng mellem tandfoci og endokar-ditis. Flere lande (bl.a. Sverige og England) har som et resultat gået væk fra brugen af antibiotisk profylakse ved tandlægebesøg. Der er et stort behov for randomiserede un-dersøgelser af, hvorvidt den gængse praksis for tandsanering er rationel.

Krav til fokussanering

Hvem skal udredes og hvad skal behandles?Det er skrivegruppens holdning, at pa-

tienter som før eller efter deres hjerteklap-operation tilhører gruppen af patienter i høj risiko for endokarditis (jævnfør gældende retningslinjer, NBV 2018) skal udredes for mulige infektiøse tandfoci. Dette omfat-ter patienter med tidligere eller pågående endokarditis, patienter med ukorrigeret cyanotisk medfødt hjertesygdom, patienter med restshunt i forbindelse med patch/de-vice og patienter med kunstig hjerteklap el-ler hjerteklapplastik. Vi anser ikke patienter som undergår isoleret karkirurgi som en del af denne gruppe. Udredningen skal omfatte klinisk og radiologisk undersøgelse af tæn-der og mundhule ved tandlæge/kæbekirurg. Der forelægger ingen evidens på området, hvorfor der er behov for klare retningslin-jer for, hvilke odontologiske fund, som bør saneres. Det er skrivegruppens holdning, at man bør tilstræbe tandbevarende fokus-sanering, hvis det vurderes sundhedsfagligt forsvarligt (eks rodbehandling frem for eks-traktion, såfremt tanden vurderes beva-ringsværdig og uden nævneværdige symp-tomer og hvis tiden inden operation tillader dette). Skrivegruppen anbefaler følgende kriterier for kirurgisk fjernelse af infektiøse tandfoci for at minimere risikoen for bakte-riæmi og endokarditis:

Tænder med infektion omkring rodspid-sen (parodontitis apicalis chronica) med symptomer og/eller absces

Tænder med patologiske pocher med pus og/eller mobilitet af 3. grad (infektion i omkringliggende væv til tand eller im-plantat)

Rodstumper og ikke bevaringsværdige

tænder med stor destruktionSemiretinerede tænder med infektion af

omkringliggende væv (pericoronitis)Cyster

Disse patienter undersøges og behandles som udgangspunkt akut indenfor førstkom-mende hverdag efter henvisning.

Skrivegruppen anbefaler alle patienter om vigtigheden af regelmæssige tandpleje og god mundhygiejne. Når patienten under-søges som forberedelse til hjertekirurgi eller efter at dette er foretaget, indskærpes det, at dette er et oplagt tidspunkt for rådgiv-ning om at fremtidig tandhygiejne er vigtig.

Timing af udredningDet er ikke altid hensigtsmæssigt i forhold til hjerteklapssygdommen at igangsætte og gennemføre forebyggende undersøgelse og behandling for infektiøse tandfoci. Men det er skrivegruppens opfattelse, at alle patien-ter skal tilbydes udredningen i forløbet. Ved visitation til hjerteoperation og herunder fastlæggelse af operationsdato skal tilstræ-bes tilstrækkelig tidsrum til odontologisk udredning og sanering (3 dage for subakutte og 3 uger for elektive). Fastlæggelse af ope-rationsdato indenfor den givne lovgivning, skal i intet tilfælde hindres/udskydes af manglende tandvurdering, men alle klinikere skal være opmærksomme på, at forsøge at sikre hurtigt og effektivt tandeftersyn, såle-

des at hovedparten af alle patienter er sane-rede forud for selve hjerteklapsindgrebet.

Vi ser følgende forløb og dertilhørende anbefalinger:

1. Patienter med akut behov for hjerteklap-kirurgi opereres akut og postoperativ tandlæge eftersyn og behandling fore-tages så snart patientens almen tilstand tillader dette.

2. Subakutte og elektive hjerteklap patien-ter anbefales præoperativ fokussanering såfremt, at dette kan udføres uden at ud-skyde operationen (3 dage for subakutte og 3 uger for elektive) og stadfæstning af operations tidspunkt kræver ikke fokus-sanering. Hvis et tandeftersyn ikke kan gennemføres inden operationsdagen, bør operationen fortsat gennemføres med mindre der er omfattende abscesdannel-se. I de tilfælde hvor operationen fore-tages forud for tandsanering bør denne foretages så snart tilstanden tillader dette.

Hvis det vurderes muligt at foretage tand-bevarende behandling, men at denne ikke udføres forud for operation, må det være op til individuel vurdering om man fravælger præoperativ fokussanering.

ImplementeringsplanVores sigte er at udbrede kendskab til nær-

Faktaboks 1: Kriterier for kirurgisk fjernelse af infektiøse tandfoci for at minimere risi-koen for bakteriæmi og endokarditis i forbindelse med hjerteklapkirurgi

Tænder med infektion omkring rodspidsen (parodontitis apicalis chronica) med symptomer og/eller ab-sces

Tænder med patologiske pocher med pus og/eller mobilitet af 3. grad (infektion i omkringliggende væv til tand eller implantat)

Rodstumper og ikke bevaringsværdige tænder med stor destruktion

Semiretinerede tænder med infektion af omkringliggende væv (pericoronitis)

Cyster

Faktaboks 2: Hjerteklapoperation og timing af tandvurdering

Patienter med akut behov for hjerteklapkirurgi opereres akut og postoperativ tandlæge eftersyn og be-handling foretages så snart patientens almen tilstand tillader dette.

Subakutte og elektive hjerteklap patienter anbefales præoperativ fokussanering såfremt, at dette kan udføres uden at udskyde operationen (3 dage for subakutte og 3 uger for elektive) og stad fæstning af operations tidspunkt kræver ikke fokussanering

Hvis et tandeftersyn ikke kan gennemføres inden operationsdagen, bør operationen fortsat gennemfø-res med mindre der er omfattende abscesdannelse. I de tilfælde hvor operationen foretages forud for tandsanering bør denne foretages så snart tilstanden tillader dette.


DCS Holdningspapir

værende holdningspapir bedst og bredest muligt. Repræsentanter fra tandlægefor-eningen vil sørge for udbredelsen til danske tandlæger. Repræsentanter for kæbekirur-gisk afdeling tilsvarende i Dansk Selskab for Kæbekirurgi. Danske thoraxkirurger og kardiologer informeres på det årlige fælles-møde samt i Cardiologisk Forum. Vi vil når adspurgt stille op til gennemgang af hold-ningspapiret og vil tilstræbe at dette gøres af fagspecifikke repræsentanter (fx en kar-diolog i kardiologiske sammenhænge).

Referencer

1. Cabell CH, Jollis JG, Peterson GE, et al. Changing patient characteristics and the effect on mortality in endocarditis. Arch Intern Med. 2002;162(1):90-94.

2. Habib G. Management of infective endocarditis. Heart. 2006;92(1):124-130.

3. Prendergast BD. The changing face of infective endocarditis. Heart. 2006;92(7):879-885.

4. Thuny F, Di Salvo G, Belliard O, et al. Risk of embolism and death in infective endocardi-tis: prognostic value of echocardiography: a

prospective multicenter study. Circulation. 2005;112(1):69-75.

5. Thuny F, Grisoli D, Collart F, Habib G, Ra-oult D. Management of infective endocar-ditis: challenges and perspectives. Lancet. 2012;379(9819):965-975.

6. Park LP, Chu VH, Peterson G, et al. Validated Risk Score for Predicting 6-Month Mortality in Infective Endocarditis. J Am Heart Assoc. 2016;5(4):e003016.

7. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infec-tive endocarditis: The Task Force for the Ma-nagement of Infective Endocarditis of the Euro-pean Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015;36(44):3075-3128.

8. Helsted L, Vedtofte P, Hassager C. Fokussane-ring og hjerteklapsubstitution. Tandlægebladet. 2008;6(112).

9. NBV D. Infektiøs endokarditis. 2018.

10. Griffin MR, Wilson WR, Edwards WD, O’Fallon WM, Kurland LT. Infective endocarditis. Olm-sted County, Minnesota, 1950 through 1981. JAMA. 1985;254(9):1199-1202.

11. Lacassin F, Hoen B, Leport C, et al. Procedu-res associated with infective endocarditis in adults. A case control study. Eur Heart J. 1995;16(12):1968-1974.

12. Mylonakis E, Calderwood SB. Infecti-ve endocarditis in adults. N Engl J Med. 2001;345(18):1318-1330.

13. Strom BL, Abrutyn E, Berlin JA, et al. Dental and cardiac risk factors for infective endocarditis. A population-based, case-control study. Ann In-tern Med. 1998;129(10):761-769.

14. Tleyjeh IM, Steckelberg JM, Murad HS, et al. Temporal trends in infective endocarditis: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. JAMA. 2005;293(24):3022-3028.

15. Delahaye F, M’Hammedi A, Guerpillon B, et al. Systematic Search for Present and Potential Portals of Entry for Infective Endocarditis. J Am Coll Cardiol. 2016;67(2):151-158.

16. Cotti E, Arrica M, Di Lenarda A, et al. The peri-operative dental screening and management of patients undergoing cardiothoracic, vascular surgery and other cardiovascular invasive pro-cedures: A systematic review. Eur J Prev Cardiol. 2017;24(4):409-425.

17. de Souza AF, Rocha AL, Castro WH, et al. Dental care before cardiac valve surgery: Is it impor-tant to prevent infective endocarditis? Int J Car-diol Heart Vasc. 2016;12:57-62.

18. Bratel J, Kennergren C, Dernevik L, Hakeberg M. Treatment of oral infections prior to heart valve surgery does not improve long-term survival. Swed Dent J. 2011;35(2):49-55.


DCS Holdningspapir

DCS holdningspapir 2019 Nr. 2

Udgivet februar 2019 af:Dansk Cardiologisk Selskab

Dansk Cardiologisk SelskabVognmagergade 7, 3. salDK-1120 København [email protected]

Copyright ©: Dansk Cardiologisk Selskab.

Indholdet af denne vejledning må anvendes, herunder kopieres i forsknings, undervisnings, planlægnings- og informationsøjemed. Dette forudsætter, at Dansk Cardiologisk Selskab nævnes som kilde, samt at der ikke i forbindelse med brugen tages afgifter eller gebyrer. Anden mangfoldiggørelse, herunder specielt anvendelse af vejledningens tekst og data i markedsføringsøjemed samt kopiering eller elektronisk mangfoldiggørelse, kræver forudgående skriftlig tilladelse fra selskabet.

Layout: Birger Gregers, Frederiksberg

Håndtering af patienter med hjertestop udenfor hospital • 1 • DCS holdningspapir, februar 2018

Dansk Cardiologisk Selskabwww.cardio.dk

DCS holdningspapir2019 . Nr. 2

Familiær

hyperkolesterolæmi (FH)

– et holdningspapir fra Dansk Cardiologisk Selskab


DCS Holdningspapir

Holdningspapiret er en opdatering af et DCS holdningspapir om familiær hyperkoleste-rolæmi (FH) først offentliggjort i 2012. Det opdaterede holdningspapir er baseret på et samarbejde mellem arbejdsgruppen Præ-ventiv kardiologi og rehabilitering (lipidde-len) og arbejdsgruppen Arvelige hjertesyg-domme i DCS. Penneførere har været Erik Berg Schmidt, Finn Lund Henriksen, Helle Lynge Kanstrup, Henning Bundgaard, Ib Chri-stian Klausen, Kristian Korsgård Thomsen, Lia E. Bang og Merete Heitmann. Reviewers har været Bent Raungaard, Henrik Kjærulf Jensen og Mogens Lytken Larsen.

Dansk Selskab for Almen Medicin og Dansk Pædiatrisk Selskab har haft mulighed for at kommentere holdningspapiret.

Baggrunden for et opdateret holdningspapir er vigtig ny viden om forekomst, diagnostik og behandling af patienter med FH.

Hovedbudskaber

Nye danske og internationale undersø-gelser tyder på at hyppigheden af FH er højere end 1:500 som antaget i mange år, nemlig 1:200-250.

Patienter med FH har en betydeligt hø-jere morbiditet og mortalitet af ateroskl-erotisk hjertekarsygdom end baggrunds-befolkningen. Register- og andre data ty-der på, at denne risiko reduceres markant ved behandling.

Farmakologisk behandling anbefales startet tidligere end hidtil, nemlig i alde-ren 8-15 år med skelen til familiehistorik (tidlig forekomst af aterosklerotisk hjer-tekarsygdom).

Den primære farmakologiske behandling udgøres af højst tolererede statindosis evt. suppleret med ezetimibe. Nyere be-handlingsprincipper især PCSK9-hæm-mere anvendes i stigende omfang.

Personer med mistænkt FH henvises til lipidklinik/klinik for arvelige hjertesyg-domme med henblik på diagnostik, be-handling og familieudredning, herunder evt. gentest for FH.

Familieopsporingen systematiseres og udbygges mest muligt for der igennem at identificere flest mulige personer og

familier med FH før udvikling af manifest aterosklerotisk hjertekarsygdom.

Anbefalingerne er i overensstemmelse med ESC’s nyligt publicerede rekommandationer vedrørende håndtering af dyslipidæmi.

Introduktion

FH er en hyppig, autosomal, monogen arve-lig form for hyperkolesterolæmi, som man tidligere har ment rammer 1 af 500 danske-re. Nye data fra danske og udenlandske stu-dier tyder imidlertid på at FH er hyppigere end tidligere antaget og menes nu at optræ-de hos 1:200- 1:250 således at ca. 25.000 danskere må formodes at have FH. Hoved-parten af disse er ikke diagnosticerede. Der er få danskere diagnosticeret med homo-zygot/compound heterozygot FH, men be-dømt ud fra genhyppighederne er der en del personer, der ikke er diagnosticeret.

FH omfatter en gruppe genetisk betin-gede sygdomme, hvor fællesnævneren er svært forhøjet plasma lav-densitets lipopro-tein kolesterol (LDL-kolesterol) og høj risiko for udvikling af tidlig aterosklerotisk hjerte-karsygdom. Således har afficerede individer typisk et LDL-kolesterol niveau, der er ofte er dobbelt så højt som deres ikke afficere-de søskende. LDL-kolesterolniveauet ligger hos heterozygote afficerede voksne typisk i intervallet 5-10 mmol/l – hos homozygote endnu højere.

Årsagen til LDL-kolesterol forhøjelsen er, at den kataboliske kapacitet for LDL-ko-lesterol er reduceret. Dette medfører øget koncentration af LDL-kolesterol i blodet. Det forhøjede LDL-kolesterol skyldes i ca. 90% af tilfældene defekte LDL-receptorer betin-get af en LDL-receptor gen mutation, men årsagen kan også være mutati- onsbetin-get defekt i LDL-receptor liganden apolipo-protein B (apoB) (ca. 5-10% af tilfældene). Sjældne årsager til FH er (gain-of-function) mutationer i proprotein convertase subti-lisin/Kexin 9 (PCSK9) genet, hvorved ned-brydningen af LDL-receptorer øges samt den recessive udgave af FH med mutation i LDL-receptor adaptor proteinet. Der formodes at være andre, endnu ikke erkendte genæn-dringer, der kan forårsage FH. Det genetiske baggrundsbillede er komplekst, og alene i

LDL-receptor genet kendes over 1700 for-skellige mutationer. Kolesterol omsætnings-defekten er til stede fra fødslen.

Betydning af højt plasma LDL-kolesterol

Eksponering af arterievæggene for de høje LDL-kolesterol niveauer fra barndommen betyder, at en ubehandlet yngre mand med FH har en risiko for aterosklerotisk hjerte-karsygdom, der er hundrede gange så høj som gennemsnitsmanden uden FH. Gene-relt er FH patienters risiko for aterosklerotisk hjertekarsygdom mangedoblet hos yngre. Således har cirka 50% af mænd og 30% af kvinder med ubehandlet heterozygot FH haft et myokardieinfarkt, når de er hen-holdsvis 50 og 60 år gamle. Hos patienter med ubehandlet homozygot FH optræder aterosklerotisk hjertekarsygdom meget tid-ligt, typisk med debut i anden dekade. Sam-menhængen mellem FH og den livslange eksponering for højt LDL-kolesterol og tidlig aterosklerotisk hjertekarsygdom taler for tidlig behandling.

Diagnostik af FH

Diagnosen klinisk FH bygger på anamnese, objektiv undersøgelse og vurdering af LDL-kolesterol niveau i plasma.

Følgende bør afklares:Forekomst af tidlig aterosklerotisk hjerte-

karsygdom hos patienten eller i familien (mænd < 55 år, kvinder < 60 år).

Forekomst af hyperkolesterolæmi i fa-milien. Ved FH findes et familiemønster typisk for monogen arvegang.

Forekomst af senexantomer undersøges ved inspektion / palpation af achillesse-ner, patellarsener og håndens extensor-sener. Forekomst af senexantomer er ensbetydende med FH, men hos op mod halvdelen af midaldrende FH-patienter kan der ikke påvises senexantomer.

Forekomst af arcus cornea (delvis eller komplet). Forekomst før 45 års alderen taler stærkt for FH, mens arcus cornea hyppigt forekommer hos ældre uden at der foreligger FH.

Forekomst af xantelasmata og tuberøse

Familiær hyperkolesterolæmi (FH)


DCS Holdningspapir

xantomer. Forekomsten er ikke specifik, men taler for FH specielt hos yngre. Per-soner med disse fund bør tilbydes måling af lipid profil.

Bestemmelse af total kolesterol; LDL-kolesterol, HDL-kolesterol, triglycerid og lipoprotein(a) (Lp(a)).

Udelukkelse af sekundær dyslipidæmi (se NBV kapitel 28 Dyslipidæmi).

Der findes flere validerede diagnostiske kri-terier for klinisk FH. Diagnosen FH baseres i kriterier fra det britiske Simon-Broome Registry (box 2) primært på plasma LDL-kolesterol > 4.9 mmol/l og forekomst af senexantomer.

Kriterierne fra Dutch Lipid Clinic Net-work (DLCN), hvor gentest er central (boks 3) anvendes i stigende omfang internatio-nalt og anbefales også benyttet i Danmark.

Højt Lipoprotein(a) som årsag til klinisk FH – og som risikofaktor ved FH

Lipoprotein(a) (Lp(a)) er en hyppig kau-sal genetisk risikofaktor for aterosklerotisk sygdom og akut myokardieinfarkt. Lp(a) består af en LDL-partikel, hvor apoB i disul-fidbinding er bundet til et stort glycoprotein – apolipoprotein(a) (apo(a)). Dannelsen af apo(a) er genetisk bestemt. Kolesterolind-holdet i Lp(a) udgør cirka 30% af den totale lipoprotein masse. Da kolesterol i Lp(a)

Boks 1: Hvornår skal FH mistænkes?LDL-kolesterol > 5,0 mmol/l hos voksne

LDL-kolesterol > 4,0 mmol/l ved alder < 18 år

Højt kolesteroltal i familien

Aterosklerotisk hjertekarsygdom hos yngre person

Tidlig forekomst af aterosklerotisk hjertekar-sygdom i familien

Boks 2: Diagnostiske kriterier for klinisk FH.(Simon Broome)

LDL–kolesterol > 5 mmol/l (> 4 mmol/l ved < 18 år) og mindst et af følgende kriterier er opfyldt;

Patienten eller førsteledsslægtning har sene-xantomer (= sikker FH).

Førsteledsslægtning med LDL-kolesterol > 5,0 mmol/l (voksne) eller > 4,0 mmol/l (barn < 16 år) (= sandsynlig FH).

Forekomst af tidlig aterosklerotisk hjertekar-sygdom i familien; før 60-års alderen hos før-steledsslægtninge og før 50-års alderen hos andenledsslægtninge (= sandsynlig FH).

KOMMENTARER:

Boks 3: Dutch Lipid Clinic Network Score (DLCN) for Familiær Hyperkolesterolæmi

Kriterie Score Patient score

FAMILIEHISTORIE

Førsteledsslægtning med kendt præmatur hjertekarsygdom (mænd < 55 år, kvinder < 60 år)

ELLER

Førsteledsslægtning med kendt LDL-kolesterol > 95. percentil for alder og køn

1

Førsteledsslægtning med senexantomer og/eller arcus cornealis

ELLER

Børn < 18 år med LDL-kolesterol > 95. percentil for alder og køn

2

KLINISK ANAMNESE

Præmatur koronararteriesygdom (mænd < 55 år, kvinder < 60 år) 2

Præmatur cerebral eller perifer arteriesygdom (mænd < 55 år,Kvinder < 60 år)

1

OBJEKTIV UNDERSØGELSE

Senexantomer 6

Arcus cornealis før 45-årsalderen 4

LDL-kolesterol (mmol/l) – UBEHANDLET

LDL-kolesterol ≥ 8,5 8

LDL-kolesterol 6,5-8,4 5



DNA-analyseSygdomsassocieret mutation påvist i LDL-receptorgenet,ApoB genet eller PCSK9 genet 8

PATIENTENS SAMLEDE SCORE

DIAGNOSE POINT

Definitiv FH >8

Sandsynlig FH 6-8

Mulig FH 3-5

Ikke-sandsynlig FH <3

’medmåles’ i LDL kolesterol er det forstå-eligt, at Lp(a) kan spille en rolle i forhold til diagnostik af FH. En nyere dansk undersø-gelse har således vist, at 25% af personer med klinisk FH opfylder de diagnostiske kolesterol kriterier på grund af højt Lp(a). Da højt Lp(a) endvidere er en risikofaktor for aterosklerose bidrager det også til familiær forekomst af aterosklerotisk hjertekarsyg-dom og akut myokardieinfarkt. Lp(a) bør således altid måles hos patienter, der udre-des for FH på baggrund af såvel diagnostiske som prognostiske overvejelser.


DCS Holdningspapir

Behandling, behandlings-mål og opfølgning

Behandlingen af patienter med FH omfat-ter en kombination af non-farmakologisk og farmakologisk intervention. De fleste patienter har behov for farmakologisk be-handling ofte som kombinationsbehandling. Behandlingen er livslang og kræver regel-mæssig opfølgning.

Tidlig og effektiv intervention over for patienter med FH kan formentlig reducere risikoen for aterosklerotisk hjertekarsygdom til tæt på det samme niveau, som er gæl-dende for resten af befolkningen.

I håndteringen af patienter med FH ind-går undersøgelse for og behandling af øvrige risikofaktorer for aterosklerotisk hjertekar-sygdom (hypertension, overvægt, diabetes mellitus, fysisk inaktivitet, rygning, mv), samt håndtering og behandling af evt. al-lerede eksisterende aterosklerotisk hjerte-karsygdom.

Non-farmakologisk behandling

FH er i sig selv en markant risikofaktor, og optræden af andre risikofaktorer er derfor problematisk. Etablering af hjertesund leve-vis så tidligt i livet som muligt er essentielt. Henvisning til klinisk diætist/cand.scient. i klinisk ernæring bør tilbydes.

Farmakologisk behandling

Næsten alle med FH har behov for supple-rende farmakologisk behandling (se boks 4) og højdosis statin udgør den primære farmakologiske behandling (boks 5). Der er ofte behov for at supplere med ezetimibe og hos nogle patienter også med PCSK9-hæmmere. Der er to præparater på marke-det evolocumab og alirocumab, der begge typisk gives som injektion hver anden uge. Studier hos personer med FH (og andre patientkategorier) har vist en reduktion af plasma LDL-kolesterol på ca. 60% ved be-handling med disse præparater. Der forelig-ger to store publicerede studier (Fourier: evolocumab) og (Odyssey Outcomes: aliro-cumab) hvor resultaterne har været temme-ligt enslydende med en signifikant reduktion af hårde endepunkter på ca. 15%. Behand-lingen med PCSK9-hæmmere er forholds-

vis dyr og præparaterne udleveres p.t. fra hospital vederlagsfrit til patienterne. Der er i Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedi-cin (RADS) fremlagt kriterier for anvendelse af præparaterne (boks 6),

Behandling af homozygot FH

Behandlingen af denne alvorlige men sjældne tilstand er en specialistopgave, der udover medikamentel behandling, der sjæl-dent er tilstrækkeligt effektiv, kan omfatte plasma LDL-aferese eller meget sjældent levertransplantation.

Behandling af gravide

Der foreligger meget begrænsede data vedrørende lipidsænkende behandling og sikkerhed hos gravide og ammende. Det an-befales, at kvinder informeres om at stoppe behandling med lipidsænkende medicin mindst 3 måneder før graviditetsønske. Behandling genoptages, når amning er af-sluttet. Der er sædvanligvis ikke grund til at kontrollere lipidstatus i denne periode.

Hos gravide eller ammende med etab-leret aterosklerotisk hjertekarsygdom eller homozygot FH kan farmakologisk behand-ling (primært anionbyttere) og/eller plasma LDL-aferese overvejes.

Behandling af børn

Børn involveres i en egentlig FH udrednings-proces, hvis der ud fra kaskadescreening (se nedenfor) af voksne slægtninge påvises FH. Ved FH er LDL-kolesterol niveauet meget ofte allerede forhøjet i fostertilstanden, og endothel dysfunktion og øget arterie carotis

Boks 4: Behandlingsmål ved FH.LDL-kolesterol < 2,6 mmol/l.

Hos patienter med særlig høj risiko herunder patienter med påvist aterosklerotisk hjer-tekarsygdom bør LDL-kolesterol være < 1,8 mmol/l.

Målene kan være svære at opnå hos patienter med FH, men man bør altid forsøge at opnå mindst en 50% reduktion af plasma LDL-kolesterol

Boks 5: Farmakologisk behandling ved FH.Statin er førstevalgspræparat (typisk atorva-

statin 40-80 mg eller rosuvastatin 20-40 mg dgl).

Ved utilstrækkelig effekt af maksimal dosis statin/højeste dosis statin der tolereres af patienten suppleres med kolesterolabsorpti-onsinhibitor (ezetimib 10 mg dgl.) eller gal-desyrebindende anionbyttere (colestyramin 12-24 g dgl./colesevelam 3,75 g dgl.)

Kombination af ezetimib og anionbytter kan i udvalgte tilfælde med værdier tæt på be-handlingsmål forsøges

Ved utilstrækkelig effekt af ovenstående overvejes PCSK9-hæmmere (se også boks 6)

Hvis der fortsat er utilstrækkelig effekt, kan plasma LDL-aferese i sjældne tilfælde komme på tale.

FH-primær profylakse FH-sekundær profylakse

< 2 risikofaktorer ≥ 2 af følgende risikofaktorer:

Familiær disposition

Mandligt køn

Ryger

Hypertension

Diabetes (type 1 og 2)

Lp(a) >50 mg/dL

HDL < 1,0 for mænd 1,2 for kvinder

< 50% LDL-reduktion på gængs behandling

Manifest kardiovaskulær syg-dom eller diabetes med mikro-vaskulære komplikationer

Overvej PCSK9-hæmmer ved: LDL-kolesterol > 4 mmol/L

Trods maksimal tolerabel lipid-sænkende behandling

Overvej PCSK9-hæmmer ved: LDL-kolesterol > 3,5 mmol/L


Overvej PCSK9-hæmmer ved: LDL-kolesterol > 3,0 mmol/L


Boks 6: RADS kriterier for anvendelse af PCSK9-hæmmere


intima-media tykkelse kan erkendes alle-rede fra 7-10 års alderen.

Børn har yderst sjældent symptomer el-ler synlige stigmata ved FH. Ekstravaskulære kolesterolaflejringer som senexanthomer, kutane xanthomer, xanthalasmata, og su-pravalvulær aortastenose ses næsten ude-lukkende hos børn med homozygot FH.

Barneårene er ideelle til sondring imel-lem FH og non-FH, idet påvirkningen af såvel hormonelle forhold som livsstil er mi-nimal. Hvis barnet er proband, kan gentest-ning af forældrene overvejes som alterna-tiv til gen-testning af det afficerede barn. I forhold til gentestning af søskende, vil man ofte vente til 15-16 års alderen og indtil da håndtere klinisk ud fra lipidprofilen. Søsken-de kan undersøges klinisk og biokemisk fra 5-årsalderen. Piger og drenge bør undersø-ges på samme indikation og i samme alder. Afklaring skal finde sted så tidligt som mu-ligt ved mistanke om homozygot FH – dvs. ved xanthomer hos barnet eller ved affekti-on af begge forældre. Børn med homozygot FH skal henvises til center med mulighed for plasma LDL-aferese .

Hjertesund levevis er fundamentet i behandlingen af familier med FH også hos børnene.

Den farmakologiske hjørnesten er statin. Alle statiner er principielt anvendelige, men erfaringen og observationstiden er længst med pravastatin. Generelt indledes i laveste anbefalede dosis og optitreres til LDL-kole-sterol behandlingsmålet er nået. Ved util-strækkelig respons er tillæg af ezetimibe en mulighed hos børn over 10 år. Anionbytter givet som resinpulver (colestyramin eller co-lestipol) kan også anvendes, medens colese-velam ikke er registreret til anvendelse hos børn. I PCSK9-hæmmergruppen har alene evolocumab indikation ved homozygot FH.

Opfølgning

Når behandlingsmålet eller det bedst op-nåelige resultat er nået, tilrådes klinisk og biokemisk kontrol en til to gange årligt efter vanlige retningslinjer (se NBV, Dyslipidæmi). Er der ydermere iværksat familieudredning, kan den ukomplicerede voksne patient føl-ges i fællesskab af den praktiserende læge og lejlighedsvist af lipidklinikken/klinik for arvelige hjertesygdomme.

Slægtninge med en påvist sygdomsasso-cieret mutation, men endnu uden hyperko-lesterolæmi kontrolleres årligt med koleste-rolmålinger – efter 25 års alderen dog med længere intervaller.

Opfølgning af patienten med FH indebæ-rer også fokus på den non-farmakologiske behandlingsdel og på evt. udvikling af symp-tomer på aterosklerotisk hjertekarsygdom.

Organisering af familieopsporing ved FH

Der er kun identificeret en mindre del af de estimerede ca. 25.000 danskere med FH. Da tidlig opsporing og behandling er afgørende for prognosen ved FH, er der en potentiel betydelig morbiditets- og mortalitetsge-vinst ved en systematisk identifikation af FH, familieopsporing og primær profylaktisk behandling. Ved identifikation af en patient med sikker eller sandsynlig FH, bør der til-bydes familieudredning, såfremt patienten har slægtninge, som skønnes at kunne have gavn af at blive undersøgt og behandlet for FH. Her vil probanden blive kontaktperson /bindeled til sine førsteledsslægtninge.

I Danmark varetages behandling og fa-milieopsporing af en række afdelinger med særlig interesse og viden indenfor dette om-råde særligt lipidklinikker/klinikker for arve-lige hjertesygdomme. Der eksisterer derfor i dag de nødvendige organisatoriske forhold for at gennemføre familieopsporing og be-handling af FH i Danmark.

Klinisk genetikere kan inddrages.

Konsekvenser af påvisning af FH hos slægtninge

Slægtningeundersøgelse skal forudgås af information om forventet effekt, »bivirk-ninger«, juridiske forhold mv., før udredning iværksættes. Påvisning af FH hos en a priori rask slægtning som led i familieudredning vil udover livslang medikamentel behandling og kontrol kunne medføre en række juridiske implikationer i forhold til tegning af livsfor-sikring, oprettelse af pension, adoptions- og erhvervsforhold etc.

Dette indebærer, at man sædvanligvis ikke bør iværksætte nærmere diagnostiske undersøgelser af slægtninge til patienter med FH hos praktiserende læge, i ambula-torier mv. uden grundig information, men alene sikre henvisning til lipidklinik/klinik for arvelige hjertesygdomme.

Boks 8: Fremgangsmåde ved heterozygot FH hos børn.Tidlig identificering af børn med FH mhp. eta-

blering af hjertesund livsstil før puberteten.

Farmakologisk behandling kan startes med statin ved 8-10 års alderen. Ved alvorlig fami-lieanamnese kan endnu tidligere start overve-jes.

Fra 8-10 års alderen er behandlingsmålet for LDL-kolesterol <3,5 mmol/l – ved højt Lp(a) skærpes målet.

Børn skal henvises til specialiserede lipidklinik-ker med relevant tilknytning af pædiater, kar-diolog/lipidolog, lipidsygeplejerske og diætist.

Ved behov henvises til psykolog og klinisk ge-netiker.

Boks 7: Diagnosen FH hos børn.LDL-kolesterol >5 mmol/l (evt >4 mmol/l

– se nedenfor) ved to målinger, tre måneder efter diætetisk rådgivning, indikerer høj sand-synlighed for FH.

Ved forekomst af tidlig hjertekarsygdom hos 1. ledsslægtning (forældre og søskende) og/eller højt LDL-kolesterol (>5 mmol/l) hos en forælder, er der høj sandsynlighed for FH hvis barnets LDL-kolesterol > 4 mmol/l.

Ved ’positiv gentest’ hos forældre, indikerer et LDL-kolesterol >3,5 mmol/l hos barnet høj sandsynlighed for FH

Boks 9: Hvem bør henvise til familieud-redning ved FH?Alle – herunder praktiserende læger, kardiologer, intern medicinere, pædiatere etc. bør henvise til familieudredning ved påvist / mistanke om FH.

Gentest og kaskadescreening

Der tilbydes sædvanligvis genetisk test-ning af probanden med FH, hvis probanden har slægtninge, der forventes at ville kunne have gavn af resultatet. En negativ moleky-lær-genetisk undersøgelse udelukker ikke FH, da en sygdomsfremkaldende mutation kun kan påvises hos ca. 60% af probander med klinisk FH. Der er høj penetrans ved FH, men enkelte (<1%) med mutation udvikler ikke hyperkolesterolæmi.

Kaskade-screening

Når der er identificeret en person med

DCS Holdningspapir


klinisk FH, bør vedkommendes førsteleds-slægtninge tilbydes udredning (se boks 9).

Når en familie er identificeret med klinisk FH, benyttes lavere grænseværdier for at stille diagnosen FH (tabel 1).

Efterhånden som nye familiemedlemmer diagnosticeres med FH, udvides screeningen til disses førsteledsslægtninge (= kaskades-creening).

i Progeny med henblik på at registrere og kvalitetssikre opsporing af FH. Desuden åb-nes mulighed for et landsdækkende samar-bejde omkring opsporing, familieudredning og behandling af patienter med FH.

Referencer

Arvelige hjertesygdomme hos børn. DCS vejledning 2016 nr 1. Dansk Cardiologisk Selskab og Dansk Pædiatrisk Selskab www.cardio.dk

Catapano AL, Graham I, De Backer G et al.: 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J. 2016;37):2999-3058.

Defesche JC, Lansberg PJ, Umans-Eckenhausen MA et al.: Advanced method for the identification of patients with inherited hypercholesterole-mia. Semin Vasc Med 2004;4:59 – 65.

Dyslipidæmi. Kapitel 28: Den Nationale Kardiologi-ske Behandlingsvejledning 2018. Dansk Cardio-logisk Selskab. www.cardio.dk

Familial hypercholesterolemia: screening, diagnosis and management of pediatric and adult pa-tients: clinical guidance from the National Lipid Association Expert Panel on Familial Hypercho-lesterolemia. J Clin Lipidol 2011;5:133-40.

Humphries SE, Whittall RA, Hubbart CS et al.: Familial Hyperlipidaemia Register Group and Scientific Steering Committee. Genetic causes of familial hypercholesterolaemia in patients in the UK: relation to plasma lipid levels and coro-nary heart disease risk. J Med Genet 2006;43: 943 – 949.

Langsted A, Kamstrup PR, Benn M et al.:. High lipoprotein(a) as a possible cause of clinical familial hypercholesterolaemia: a prospec-tive cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016; 4: 577-87.

Kjærgaard KA, Christiansen MK, Schmidt M, Olsen MS, Jensen HK. Long-Term Cardiovascular Risk in Heterozygous Familial Hypercholesterolemia Relatives Identified by Cascade Screening. J Am Heart Assoc. 2017 Jun 26;6(6). Pii: e005435.doi:10.1161/JAHA

National Institute for Health and Clinical Excellen-ce. Clinical guidelines and evidence review for familial hypercholesterolaemia: The identifi-cation and management of adults and children with familial hyperchole-sterolaemia. 2008 (Clinical Guideline 71). www.nice.org.uk/CG71.

Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S et al.: 2016 Euro-pean Guidelines on cardiovascular disease pre-vention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribu-tion of the European Association for Cardio-vascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Atherosclerosis. 2016 ;252:207-274

Rapport vedrørende praktiske retningslinier for og kvalitetssikring af genetisk udredning og rådgiv-ning. DSMG, 2009.

Starr B, Hadfield SG, Hutten BA, Lansberg PJ, Le-ren TP, Damgaard D, Neil HA, Humphries SE: Development of sensitive and specific age- and gender-specific low-density lipoprotein cholesterol cutoffs for diagnosis of first-degree relatives with familial hypercholestero-laemia in cascade testing. Clin Chem Lab Med 2008;46:791-803.

Wiegman A, Gidding SS, Watts GF et al.: European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Fa-milial hypercholesterolaemia in children and adolescents: gaining decades of life by opti-mizing detection and treatment. Eur Heart J. 2015;36:2425-37.

World Health Organization, Human Genetics Pro-gramme. Familial hypercholesterolemia: Report of a second WHO consultation. WHO/HGN/ FH/Cons/99.2. Geneva: WHO; 1999

Tabel 1: Aldersspecifikke grænseværdier for diagnostisk hyperkolesterolæmi hos slægtninge

LDL-kolesterol (mmol/l) Alder (år)

Kvinde

0 – 14 15 – 24 25 – 34 35 – 44 45 – 54 ≥ 55

≥ 3,8 ≥ 3,9 ≥ 4,3 ≥ 4,4 ≥ 4,9 ≥ 5,3

≤ 3,3 ≤ 3,2 ≤ 3,5 ≤ 3,6 ≤ 3,9 ≤ 4,3

Mand≥ 3,5 ≥ 3,5 ≥ 4,6 ≥ 4,8 ≥ 5,3 ≥ 5,3

≤ 3,0 ≤ 2,9 ≤ 3,7 ≤ 3,9 ≤ 4,3 ≤ 4,2

Slægtning med LDL-kolesterol i dette niveau har høj sandsynlighed for FH. Personen behandles efter generelle retningslinjer.

Slægtning med LDL-kolesterol i dette niveau har lav sandsynlighed for FH. Diagnosen FH er usikker for slægt-ning med LDL-kolesterol imellem de anførte niveauer. LDL-kolesterolbestemmelse bør gentages. Er værdien fortsat imellem de anførte niveauer, bør målingen gentages årligt. Forbliver værdien imellem de anførte ni-veauer, behandles patienten efter generelle retningslinjer .

Boks 10: Familieudredningens indhold.Probanden henvises til den lokale lipidklinik/

klinik for arvelige hjertesygdomme, hvor fa-milieudredningen bør foregå.

Probanden benyttes som bindeled/kontakt til slægtninge.

Slægtningene informeres om rationalet for tilbuddet om undersøgelse samt mulige for-dele og ulemper af undersøgelsen herunder mulige negative erhvervs-, forsikrings- adop-tions- og pensionsmæssige konsekvenser.

Accepterer slægtningen udredningstilbud-det, indledes med klinisk undersøgelse og bestemmelse af lipidstatus.

Kendes probandens sygdomsfremkaldende mutation, kan slægtningen tilbydes specifik undersøgelse for netop denne mutation.

Aktuelle tiltagDer er også fra Folketinget fokus på at op-spore og behandle personer med FH, idet der er afsat satspuljemidler hertil. I første omgang oprettes en landsdækkende data-base via Regionernes Kliniske Kvalitetsud-viklingsprogram (RKKP), hvor patienter med FH registreres gennem det nationale web-baserede system Progeny. Alle lipidklinik-ker/klinikker for arvelige hjertesygdomme vil blive pålagt at indføre patienter med FH

DCS Holdningspapir


Reportage fra efterårsmøde

Mødets overordnede tema var registerforsk-ning. Der blev flyttet lidt rundt på fore-dragsholderne men alle nåede at holde de planlagte foredrag i løbet af dagen.

Der var 2 udenlandske foredragsholdere som begge gjorde det mægtig fint, først professor David Erlinge fra Lund i Sverige som fremlagde erfaringer fra Swedeheart

Reportage fra DCS efterårsmøde

25.10.2018 på Nyborg Strand

registeret og satte det i et perspektiv som i stor udstrækning også vil gælde for de frem-tidige databaser her i Danmark.

Der blev promoveret en balance mellem randomiserede studier og registerbaseret forskning, og pointen er vigtig da registerba-

seret forskning kan give os mange informa-tioner men kun i begrænset omfang tillader testning af hypoteser og derfor i udgangs-punktet ikke kan stå alene.

Professor Eric Peterson fra Duke Clinical Research Institute, Durham, North Carolina, USA var også veloplagt is in præsentation af



»digital technologies that transform health care«. Vores web-baserede informations-søgning og de nuværende og fremtidige gadgets og apps gør det muligt at have vi-sioner ifht nye former for indsamling af data om vores helbred.

Fra egne rækker stod Christian Torp-Pedersen for en for mange lærerig præsen-tation af hvad epidemiologiske studier kan og ikke kan bruges til. Kausalitet og asso-ciation! Og der var præsentationer af nye registre ved 3 yngre forskere: Maria Krogaer, Rasmus Rørth og Anna-Karin Numé. Der var efter frokost også præsentationer af Det nye



danske hjerteregister ved Jens Flensted Las-sen samt Dan AKS ved Christian Terkelsen.

De nye danske nationale forskningspro-jekter der blev præsenteret ved mødet var: NOBLE LAD ved Leif Thuesen, POET II ved Henning Bundgaard, DANBLOK ved Henrik Kjærulf Jensen og så til sidst et clusterran-domiseret studie om triage-muligheder som blev præsenteret af Kasper Iversen.

Traditionen tro var advokat Jacobi mødt



frem for at uddele Thiessen legatet. I år og de kommende år bliver flere portioner ud-delt med henblik på at afvikle hovedstolen og dermed nedlægge fonden der har givet legaterne i en årrække. 5 legatportioner blev uddelt (se billederne).

Efterårsmødet var velbesøgt og meget vellykket.


Reportage fra fællesmøde

Dette møde startede traditionen tro med gennemgang af 2018 ESC guidelines med fokus på de punkter hvor de respektive ar-bejdsgrupper som har gennemtrevlet guide-lines havde kommentarer til eller uenighed med ESC. Alle guidelines er efterfølgende »endorsed« af DCS. De skriftlige kommen-tarer fra grupperne er for flere af guidelines nået frem til cardiologisk forum og findes andetsteds i dette blad.

Første guideline til gennemgang var de nye hypertensions guidelines som er set igennem i samarbejde med Dansk Hyper-tensionsselskab og Michael Hect Olsen var et naturligt valg til at gennemgå disse guidelines på mødet.

Dernæst fremlagde Niels Vejlstrup guidelines for varetagelse af kardiovaskulær

sygdom hos gravide. Der er flere ESC-forslag til kontrol på området hvor vi i Danmark har egne erfaringer der giver anledning til min-dre kontrol med visse grupper af gravide. Netop pgra disse afvigelser håber jeg på at kunne præsentere gruppens skriftlige rede-gørelse her i bladet på et tidspunkt.

Reportage fra DCS og DTS fællesmøde

10.1.2019 på Nyborg Strand



De nye synkope guideline fra ESC inde-holder meget nyt og særligt må den nye stærke anbefaling af flere implanterbare loop recordere til store grupper af patienter med synkope give anledning til refleksion her i Danmark. Vi er i forvejen et af de lande hvor ILR benyttes hyppigt. Hvor mange flere skal vi implantere i de kommende år. Guideline promoverer oprettelse af synkope centre med deltagelse af læger fra flere spe-cialer, men det fraviges foreløbigt her i Dan-mark. Fremlæggelse af denne guideline stod Michael Vinther for.

Den 4. Universelle definition på AMI er ikke en klassisk guideline men mere en gen-nemgang af hvorledes man definerer og forsøger at afgrænse angina fra AMI og af-grænser de forskellige typer AMI fra hinan-den. Rikke Sørensen fremlagde dette emne



som Dr Kristian Thygesen fra Århus er en primus motor for i ESC-sammenhæng.

Den sidste guideline blev gennemgået af Karsten Tange Veien efter frokost og den omhandler revskularisering. Her giver data fortsat en del støtte til at bypass-ki-rurgi specielt LIMA til LAD giver en bedre langtidsholdbar revaskularisering til mange grupper af iskæmikere. Så selv med de nye stents er LIMA til LAD altså stadig abso-lut konkurrencedygtig og er der tale om udbredte forkalkninger eller komplicerede forkalkninger bør bypass-kirurgi ofte fore-trækkes.

Der blev fremlagt et holdsningspapir om tanddiagnostik og behandling ifm klapki-rurgi. Det var Emil Fosbøl fra skrivegruppen der stod for fremlæggelse. Evidensen for og imod agressiv forebyggelse af bakteriæmi fra tvivlsomme tænder og tandrødder er meget sparsom og derfor er holdningspapi-ret naturligvis en velkommen gennemgang af tankerne for og imod tandekstraktion samt overvejelser ifht timingen.

Det nye danske nationale forskningspro-jekt DanBlock (med »c«!) er netop opstartet og er fokuseret på at teste om behandling med betablokker stadig giver gunstig effekt efter myokardieinfarkt i den moderne æra med dobbelt pladehæmmer, bedre koleste-rol kontrol og udbredt stent-brug og dermed hyppigere langvarig revaskularisering. Det blev fremlagt af Eva Prescott og 2 yngre for-skere fra gruppen på Bispebjerg.

Mødet sluttede traditionen tro af med et fælles tema mellem cardiologer og tho-raxkirurger, som denne gang var om be-handling på hospital efter genoplivet hjer-testop. Det er årsagen til at dette nummer af CF også har samme tema.

Vi hørte først en præsentation om hjertestopsepidemiologi fra Christian Torp-Pedersen som highlightede at ud-regninger af hvor stor fraktion der over-lever er meget afhængig af hvor mange hjertestopspatienter der forsøges genop-livet rubriceres som fundet død og hvor mange der rubriceres som hjertestop. Det er således et forskningsområde hvor man både videnskabeligt men også



sundhedspolitisk kan gå galt i byen hvis man ikke kigger tallene nærmere efter.

Dernæst var Jacob Møller og Jesper Kjær-gaard på banen med henholdsvis gennem-gang af kriterier og resultater for LVAD be-handling efter genoplivet hjertestop og med en hjertestopsquiz. Meget veloplagte præ-sentationer fra de 2 herrer som sædvanligt.

Thorax-kirurgerne var repræsenteret ved Poul Erik Mortensen fra Odense og Ved Lars

Ilkjær fra Århus. De præsenterede henholds-vis circulatorisk support efter hjertestop set fra en kirurgs synspunkt og så spekulatio-ner omkring mulighederne for organhøst fra patienter med circulatorisk død uden hjernedød. Der er flere lande der begynder at få erfaring med denne form for organ-transplantation, og de patienter som for ek-sempel er kommet på ECMO men som ikke

kan komme af pgra ophørt egen circulation vil typisk have en eller flere organer som på ECMO er velperfunderede og dermed ville kunne transplanteres såfremt etik, regler og consent kommer på plads.


Foreningen af Yngre Cardiologer

Medfødte hjertesygdommeÅrsmøde 2019

30.-31. marts 2019 på Sinatur Hotel Storebælt, Østerøvej 121, 5800 Nyborg

LØRDAG D. 30. martsKl. 9.30 – 9.50 Registrering og kaffe

Kl. 9.50 – 10.00 Velkommen ved FYC bestyrelse

Kl. 10.00 – 10.45 Introduktion og embryologi – hvad er det der går galt? Niels Vejlstrup, Rigshospitalet

Kl. 10.45 – 11.00 Pause

Kl. 11.00 – 11.30 Det nyfødte barn med ikke erkendt hjertesygdom – præsentation og behandling Helle Andersen, Odense Universitetshospital

Kl. 11.30 – 12.15 De simple kongenitte hjertefejl – præsentation, diagnostik og behandling Kim Munk, Aarhus Universitetshospital

Kl. 12.15 – 13.00 Frokost

Kl. 13.00 – 14.00 LIVESESSION: Ekkokardiografi af GUCH patienten i teori og praksis Kim Munk, Aarhus Universitetshospital

Kl. 14.00 – 15:00 De komplekse kongenitte hjertefejl – præsentation, diagnostik og behandling Niels Vejlstrup, Rigshospitalet

Kl. 15.00 – 15.20 Pause

Kl. 15.20 – 16.20 Erfaringer og resultater fra Ph.d.- afhandlinger fra det forgangne år

Kl.16.20 – 16.40 Pause

Kl. 16.40 – 17.50 Satellitsymposier

Kl. 17.50 – 18.20 Pause

Kl. 18.20 – 19.40 Generalforsamling

Kl. 20.00 Let traktement

SØNDAG D. 31. marts Kl. 9.30 – 10.30 Invasiv behandling ved medfødt hjertesygdom.

Session 1: Atrial switch og Swiss cheese VSD: spiller thoraxkirurgen stadig en rolle? Vibeke Hjortdal, Aarhus Universitetshospital

Session2: Kan alt klares med kateter og ballon? Michael Rahbeck Schmidt, Rigshospitalet

Kl. 10.30 – 10.45 Pause

Kl. 10.45 – 11.30 Gravide med medfødt hjertesygdom Betina Nørager, Herlev-Gentofte Hospital

Kl. 11.30 – 11.45 PauseKl. 11:45 – 12.45 Komplikationer i voksenlivet – fokus på praktisk håndtering i vagten Michael Rahbeck Schmidt, Rigshospitalet

Kl. 12.45 – 13:00 Afslutning ved formanden – Sandwich to go

Pris: FYC medlemmer: gratis. Ikke-medlemmer: 2500 kr. inkl. overnatning, 1800 kr. ekskl. overnatning. Tilmelding for ikke medlemmer sker ved mail til [email protected] samt indbetaling til konto: 6771 – 6204895.

Til- og afmeldingsfrist: fredag d. 2 marts 2019. Afmelding efter denne dato eller udeblivelse fra mødet vil medføre fuldt deltagergebyr for alle (2500 kr.).



FYC I FRONT

Vi vil gerne i FYC sætte fokus på de spændende kliniske udfordringer og patienter vi møder i vores arbejde som yngre kardiologer. Vi har derfor valgt at bringe en række cases som vores med-lemmer i FYC har oplevet ude i det vir-kelige liv. Har du oplevet et udfordrende patientforløb, et spændende ekg’er eller et uventet skanningsfund, så er du vel-kommen til at sende din case til FYC på [email protected]. Vi håber, at disse cases vil inspirere og vække den indre detektiv. God læselyst!

Charlotte Stephansen, Aarhus Universitets-hospital

En 47-årig tidligere rask mand blev indbragt efter hjertestop i relation til løbetur. En forbipasserende fandt patienten omtåget i vejkanten og kørte patienten hjem. Ved ankomst til bopælen mistede patienten bevidstheden. Der blev givet hjertelunge-redning. En AED blev hurtigt fremskaffet og dokumenterede ikke-stødbar rytme. Da læ-gebilen ankom efter ti minutter var patien-ten vågen men lavtrykket (61/34 mmHg), sløv (GCS 8) og hypoxisk (saturation 79%).

Tele-ekg viste sinusrytme og lette ST-depressioner i II, III, aVF og V6, hvorfor pa-tienten blev visiteret til primær KAG. Ved ankomst var han cirkulatorisk stabil. Ved KAG fandtes normale koronarkar. Ekkokardi-ografi var uden tegn på strukturel hjerteli-delse. Supplerende udredning med hjerte-MR og elektrofysiologisk undersøgelse fandt ligeledes normale forhold.

Ved uddybning af anamnesen kom det frem, at patienten i relation til løbeturen havde udviklet hudkløe, udslet og hævelse i svælget. Patienten havde tidligere oplevet lignende reaktioner i forbindelse med løbeture, alle gange med spontan remis-sion. Patienten blev henvist til allergologisk ambulatorium, hvor han blev udspurgt om fødeindtag op til løbeturen, og det kunne godtgøres, at han kort forinden havde spist en sandwich samt tortillas. Supplerende blodprøve påviste antistoffer mod gluten-proteinet omega-5-gliadin. Hudpriktest var negativ. Patienten blev anbefalet glutenfri

kost og udstyret med adrenalin samt be-handlet med månedlige omalizumab-injek-tioner.

Diskussion

Anstrengelsesudløst fødevareallergi (FDEIA) er et velkendt, men dog ikke klart defineret fænomen. Hvede er den hyppigste årsag, men en lang række fødevarer kan udløse al-lergisk reaktion i relation til fysisk aktivitet, herunder bl.a. skaldyr, diverse grøntsager, nødder, æg og kød. Den anafylaktiske reak-tion udløses af en IgE-medieret degranule-ring af mastceller. Antageligt øges biotil-gængeligheden af allergenet ved fysisk anstrengelse, samtidig med at grænsen for mastcelle degranulering sænkes. Ud over anstrengelse kan også alkohol og acetylsali-cylsyre (herunder NSAID-præparater) være det agens, der trigger en allergisk reaktion på føde-allergenet. Hvor stor en rolle hhv. disse co-faktorer og sensibiliseringen for hvede-protein fylder er omdiskuteret.

WDEIA menes at være udløst af det alkoholopløselige gluten-protein omega-5-gliadin. Priktest for hvede, som indehol-der en blanding af forskellige vandopløse-lige hvedeproteiner, er ofte uden reaktion hos patienter med WDEIA, mens test for omega-5-gliadin har vist sig af værdi. Hvede indeholder mange forskellige både vand- og alkoholopløselige allergener og en negativ priktest og negativ test for omega-5-gliadin kan ikke udelukke, at patienten er sensibili-seret for et ikke-testet hvedeprotein.

WDEIA manifesterer sig med kløe, urti-

Sygehistorie

caria og angioødem, larynxødem, bron-kospasme, og mavesmerter. Ofte vil de første symptomer få patienten til at stoppe igangværende anstrengelse, hvorved anfal-det fortager sig. Ved fortsat anstrengelse ri-sikeres anafylaktisk shock, og sygehistorien understreger, at WDEIA kan være potentielt livstruende.

Den akutte behandling er den samme som ved anafylaksi af anden årsag. Den pro-fylaktiske behandling er primært afhængig af en udredning og diagnose. Der er vari-erende holdning til hvorvidt patienterne skal afstå fuldstændig fra indtag af gluten eller blot afstå fra indtag fire til seks timer før anstrengelse. Patientuddannelse er vigtig, herunder relevant adfærd ved begyndende symptomer samt brug af adrenalin. Kasui-stisk er mastcelle-stabilisator (cromolyn-sy-re) og administration af monoklonalt anti-stof (omalizumab) som månedlig injektion forsøgt.

FYC´s og DCS´s uddannelsespris 2019FYC og DCS’s Uddannelsespris uddeles årligt for at hædre en person eller en afdeling som har ydet en ekstraordi-

nær indsats for uddannelsen af læger indenfor kardiologi.

Alle der måtte opfylde ovenstående kriterier kan indstilles og alle navngivne personer kan indstille en person el-

ler en afdeling ved at sende en motiveret indstilling til FYC ([email protected]).

Ved udvælgelsen lægges der vægt på indholdet og omfanget af kandidaternes indsats. Uddannelsesprisen er på

25.000 kr. og kan benyttes til forskning og uddannelse indenfor kardiologi. Prisen uddeles i forbindelse med DCS

årsmøde 2019 og opslaget kan ses på cardio.dk. Deadline for indstilling: 15. marts 2019.



Igen i 2018 dannede de smukke omgivelser på Hotel Sinatur i Nyborg ramme om FYCs efterårsmøde, der løb af stablen d. 21. no-vember. Som de senere år var der tale om et heldagsmøde. Knap 100 veloplagte FYC medlemmer havde valgt at lægge vejen for-bi. Mødet blev indledt med en kort velkomst og introduktion af dagens emne ved FYC formand Kristina Høeg Vinther.

Hjertestop anno 2018

Bo Løfgren, Aarhus Universitetshospital ind-ledte mødet med en spændende interak-tiv session med gennemgående case, hvor publikum skulle deltage aktivt i form af flere afstemninger, i hvilke vores grundlæg-gende viden om hjertestop udenfor hospital blev testet. I forbindelse hermed blev rele-vant litteratur og guidelines samt data fra Dansk Hjertestopregister gennemgået. Bo understregede vigtigheden af basal hjerte-lungeredning, der øger patientens chance for at overleve 4 gange. Kun knap 20% af patienter med OHCA har stødbar rytme. Sessionen lagde flot op til de efterfølgende indlæg. Bo anbefalede hjemmesiden www.ilcor.org, hvor evidens for forskellige guideli-nes bliver gennemgået.

AED og folkehjælpere/ hjerteløbere: udlæsning og evidens

Finn Lund Henriksen, Odense Universi-tetshospital indledte med gennemgang af hjerteløber projektet . Kampagner om hjer-telungeredning har øget overlevelsen ved hjertestop. I det offentlige rum er bystan-der defibrillation med AED steget fra 1,2 til 15%, mens der ved hjertestop i hjemmet ikke har været tilsvarende udvikling. Brug af smartphones har medført hurtigere respons til hjertelungeredning. Anden del af foredra-get omhandlede udlæsning af brugte AEDer. Gennemgang af forskellige cases hvor AED behandling har gjort en forskel. Finn under-stregende vigtigheden af at fjerne hår og sved inden patch påsættes, og at batteriet på en AED holder 2 år.

De første 24 timer efter genoplivning: hæmodyna-mik og kølebehandling

Jacob Eifer Møller, Odense Universitetsho-spital startede med at understrege at hele organismen påvirkes af den globale hypoxi

under hjertestop, herunder også hjertet. Dette viser sig i form af post-cardiac arrest syndrom, hvor hverken den cerebrale auto-regulation eller den normale vasoregulation fungerer optimalt. Jacob argumenterede for at post-cardiac arrest syndrom og kardio-gent shock er to helt forskellige sygdomme og patienterne skal håndteres forskelligt i forløbet på intensiv.

Christian Hassager, Rigshospitalet sup-plerede med, at alle patienter med hjerte-stop har efterfølgende CRP forhøjelse. Dette er en del af SIRS respons. Ofte giver man dog antibiotika alligevel, da risiko for se-kundær infektion er stor. Herefter fulgte en gennemgang af evidens for kølebehandling efter hjertestop. Tidlige små studier viste bedret overlevelse ved køling. Men efterføl-gende studier har ikke vist forskel på køling til 33 og 36 grader, og heller ikke signifikant bedring ved hurtig køling eller længereva-rende køling. Lidt supplerende pointer fra Christian: Blodtrykket skal holdes over 65 i MAP. Parenteral ernæring bør startes al-lerede tidligt i forløbet, da der ellers sker atrofi af villi i tarmen. Hjertestop-overlevere er ofte hypovolæme og perifert vasodilate-rede, så man bør stile mod positiv væskeba-lance. Hos patienten i respirator er FiO2 en

HjertestopReferat fra Efterårsmøde 2018

21. november 2018 på Sinatur Hotel Storebælt,Østerøvej 121, 5800 Nyborg



god indikator på om patienten er i lunge-ødem eller ej.

Håndtering af arytmier under og efter hjertestop

Christian Gerdes, Aarhus Universitetshospi-tal indledte med at understrege vigtighe-den af at dokumentere eventuelle arytmier præhospitalt og på intensivafsnittet. Han omtalte 3. grads AV-blok, og vigtighe-den af transkutan eller transvenøs pacing i sammenhæng med hjertestop. Overdrive pacing kan være en mulighed ved bradykar-di-udløst ventrikelflimmer (VF) og torsade de pointes. Ved VF og pulsløs ventrikulær takykardi (pVT) er behandlingen defibrille-ring, og man skal ofte støde mange gange. Amiodaron, lidokain og magnesium kan være en mulighed, men man skal undersøge for udløsende årsager (medicin og elektro-lytter) og en akut KAG er også en mulighed. Sedering kan også hjælpe ved recidiverende VF for at fjerne det adrenerge drive. Ved VT med puls kan man forsøge amiodaron, hvis patienten er kredsløbsstabil, men man bør være opmærksom på at det sænker blod-trykket. Kølede patienter får ofte »Osborne waves« i slutningen af QRS komplekset samt sinusbradykardi og langt QT-interval.

Diagnosticering og prognose ved ekkokardio-grafi under hjertestop

Rasmus Søndergaard Aagaard, Regions-hospitalet Randers startede med at citere guidelines, som ser potentiale med ekkokar-diografi under hjertestop, men det må ikke forsinke eller forringe hjertestopbehandlin-gen. Der er dog dårligt evidens for ekkokar-diografi under hjertestop.

Hjertestop i sig selv fører til dilateret højre ventrikel og kan imitere en dilateret højre ventrikel som kan ses ved lungeemboli. Ras-mus havde lavet studier af grise med hjerte-stop af forskellige inducerede årsager og i alle tilfælde dilaterede højre ventrikel i forhold til baseline uanset årsagen til hjertestoppet.

Studier viser at ekkokardiografi forlænger pauser i hjertemassagen. Kvaliteten af bil-lederne bliver bedst under maskeventilation og rytmeanalyse. Rasmus understregede at et overset tidspunkt at ekkokardiografere er under maskeventilationer.

Myokardiebevægelse kan prædik-tere ROSC, men det er svært at definere myokardiel ’stand still’ og der er risiko for at kardiel »stand still« bliver en selvopfyldende profeti.

Behandlingsniveau og prognosticering efter succesfuld genoplivning

Jesper Kjærgaard, Rigshospitalet startede med at gennemgå juridiske og etiske aspek-ter ved stillingtagen til behandlingsniveau. Det er lovpligtigt at underrette pårørende om vores beslutning om at undlade be-handling. Det er (special) læges vurdering hvornår patienten er uafvendelig døende og lægen har ret til at undlade behandling i sådanne tilfælde. Det er vigtigt at være klar overfor de pårørende og at dokumentere deres accept af beslutning.

Livstestamente skal respekteres, men i praksis kan det først anvendes når patien-tens prognose kendes. Ved vejen til erken-

delsen af en uafvendelig døende bør man kende de prognosticerende undersøgelser, stoppe sedationen og informere de pårø-rende om hvad vi ser efter. Det er vigtigt at have hele holdet med.

Guidelines anbefaler en kombination af prognosticerende undersøgelser, CT thorax og EEG (epilepsi). Epilepsi skal behandles, men myoklonier skal generelt ikke behand-les. Blodprøve Neuron Specifik Enolase kan bruges til at prognosticere. MR af hjernen 2-5 dage efter i praksis svært at bruge og et dårligt belyst område.



En vigtig pointe fra Jesper er at, hvis der besluttes at undlade aktiv behandling, så skal man stoppe al behandling. Ifølge Det etiske Råds brochure betyder det at man også undlader ernæring og væske.

For patienter, der vågner skal man beskri-ve graden af kontakt. Læderet korttidshu-kommelse er obligatorisk efter hjertestop og man bør informere patienter og pårørende om at forsat bedring kan ventes 3-6 mdr. Test for kognitive funktioner giver ikke me-ning tidligere end dette.

Nye behandlingsmuligheder ved hjertestop

Lars W. Andersen, Aarhus Universitetsho-spital gennemgik evidens for den nuvæ-rende hjertestopalgoritme. I de nuværende guidelines gives Amiodaron efter 3. stød baseret på gamle studier. I 2016 kom der et stort studie i NEJM, som viste ingen forskel i overlevelsen efter amiodaron vs. lidokain, men man anbefaler dog fortsat amiodaron. I 2018 udkom der et studie med 8000 patien-ter som undersøgte adrenalin under hjer-testop. I adrenalingruppen overlevede flere patienter end i placebo-gruppen, omend en meget beskeden forskel. Ved Neurologisk outcome efter 3 mdr var der en lille forskel.

Andre behandlingsmuligheder under hjertestop som intubation, eCRP, LVAD fx impella er der begrænset evidens for. Lars gennemgik endvidere hvilke nye behand-lingsmuligheder, der forskes i.

Pro-con akut KAG efter hjertestop udenfor hospital

Dagen blev afsluttet med en spændende pro-con session af Christian Juhl Terkelsen, Aarhus Universitetshospital og Lene Holm-vang, Rigshospitalet.

Christian Juhl Terkelsen argumenterede for at modtage alle patienter på center til akut KAG. På Aarhus Universitetshospital bliver patienter med ROSC eller pågående CPR modtaget direkte i kardiologisk labo-ratorium, medmindre der er en åbenlys non-kardiel årsag til hjertestoppet. Christians ar-gument var, at der kan laves ekko, KAG/PCI, pacemaker, eCPR mm på et hjertecenter. Han præsenterede 3 cases med patienter, som blev transporteret med pågående LU-

CAS over lange afstande, blev mod-taget direkte i kardiologisk laborato-rium hvor de blev koblet på ECMO og derefter fik foretaget KAG.

Lene Holmvang, Rigshospitalet argumenterede for at der ikke skal laves akut KAG hos alle genopli-vede hjertestop. Dette vil ifølge Lene medføre risiko for at påføre komplikationer og vi kan risikere at forværre tilstanden med blodfor-tyndende og kontrast i forbindelse med KAG. Derudover vil KAG for-sinke udredningen af non-koronar betinget hjertestop samt forsinke hypotermibehandlingen. Lene var også bekymret for komplika-tioner til akut PCI behandling af bystander koronarsygdom.

Afslutning

Bestyrelsen i FYC vil gerne takke alle foredragsholderne og del-tagerne som sammen bidrog aktivt til, at det blev et rigtig spændende møde. Vi vil også gerne takke udstillerne for at støtte op om FYC’s efterårsmøde 2018.

Boehringer Ingelheim Danmark A/S • Strødamvej 52 • 2100 København Ø • 3915 8888 • boehringer-ingelheim.dk • touchtoconnect.dk

Referencer: 1. Pradaxa® produktresume 2. Praxbind® produktresume 3. Eliquis (apixaban) produktresume 4. Xarelto (rivaroxaban) produktresume 5. Lixiana (edoxaban) produktresume 6. Connolly SJ et al. NEJM 2009 Sep 17; 361:1139-1151 [Erratum: NEJM 2010 Nov4; 363:1875-1876 and NEJM 2014 Oct 9; 371(15):1464-1465]. 7. Connolly SJ et al. Circulation 2013 Jul 16; 128(3):237-243. 8. Deitelzweig S et al. Curr Med Res Opin 2016 Jan 1; 32(3):573-582. 9. Graham DJ et al.Circulation 2015 Jan 13; 131(2):157-164. 10. Larsen TB et al. Am J Med 2014 Jul; 127(7):650-656. 11. Larsen TB et al. Am J Med 2014; 127:329-336.e4. 12. Lauffenburger JC et al. J Am Heart Assoc 2015; 4(4):e001798. 13. Seeger et al.Thromb Haemost. 2015 Nov 25;114(6):1277-89. 14. Villines et al. Thromb Haemost. 2015 Nov 25;114(6):1290-8. 15. Gorst-Rasmussen A et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2016 May 27. 16. Larsen TB, et al. BMJ 2016; 353:i3189. 17. Graham DJ et al. JAMA Intern Med 2016, 1662-1671. 18. Pollack CV et al. Idarucizumab for dabigatran reversal. NEJM 2015 Aug 6; 373(6):511-520, including supplementary appendix

Pradaxa® (dabigatranetexilat)Forkortet produktresuméDette produktresumé omhandler udelukkende indikationen forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med atrieflimren.Indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren og med en eller flere risikofaktorer, såsom tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI), alder ≥ 75 år, hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ 2), diabetes mellitus eller hypertension. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for aktivt stof eller et eller flere hjælpestoffer. Svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min). Læsion eller tilstand med betydende risiko for større blødning. Samtidig behandling med anden antikoagulans (UFH, LMWH, warfarin, rivaroxaban, apixaban osv.). Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen. Samtidig behandling med systemisk ketoconazol, cyclosporin, itraconazol og dronedaron. Kunstige hjerteklapper, der kræver behandling med antikoagulans. Bivirkninger*: Meget almindelige (over 10%): Mindre blødninger. Almindelige (1-10%): Gastrointestinal blødning, mavesmerter, diarré, dyspepsi og kvalme, unormal leverfunktionstest. Ikke almindelige (0,1-1%): Trombocytopeni, lægemiddeloverfølsomhed, udslæt, pruritus, intrakraniel blødning, mavesår, gastrooesophagitis, gastroesofagael reflukssygdom, opkastning, dysfagi. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Forsigtighed udvises ved alder mellem 75 og 80 år, ved moderat nedsat nyrefunktion, hos patienter med gastritis, øsofagitis eller gastroøsofageal refluks og hos patienter med generelt øget risiko for blødning. Ved livstruende eller ukontrolleret blødning samt ved akutte operationer/procedurer, hvor det er nødvendigt hurtigt at modvirke Pradaxas virkning, er den specifikke antidot Praxbind (idarucizumab) tilgængelig. Kirurgi og indgreb: Pradaxa skal evt. pauseres før operation eller invasiv procedure grundet øget risiko for blødning – se produktresuméet. Interaktioner*: Grundet øget risiko for blødning bør der udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af NSAID (T½ >12 timer), acetylsalicylsyre, clopidogrel, ticagrelor samt P-glycoprotein (P-gp) induktorer og -inhibitorer. Ved behandling med amiodaron eller verapamil bør indtagelse ske samtidig med Pradaxa og dosis for Pradaxa reduceres. Til patienter med moderat nedsat nyrefunktion, i samtidig behandling med verapamil, bør yderligere dosisreduktion for Pradaxa overvejes. Graviditet og amning*: Pradaxa bør ikke anvendes. Dosering*: 150 mg to gange dagligt. Patienter (ptt) ≥ 80 år samt ptt i verapamil-behandling (indgives samtidigt) anbefales 110 mg to gange dagligt. Før opstart bør nyrefunktionen vurderes ved beregning af kreatinin clearance (CrCl). Behandling anbefales ikke til patienter med en CrCl under 30 ml/min. Under behandling bør nyrefunktionen vurderes ved mistanke om et fald i nyrefunktionen. Hos ptt > 75 år og hos ptt med nedsat nyrefunktion bør nyrefunktionen vurderes mindst én gang om året. Patienter kan behandles med Pradaxa i forbindelse med kardiovertering. Der kan udføres kateterablation hos patienter, der får behandling med Pradaxa 150 mg to gange dagligt. Det er ikke nødvendigt at seponere behandlingen med Pradaxa. Patienter med atrieflimren, der gennemgår PCI med stenting, kan behandles med Pradaxa i kombination med trombocyt-hæmmende midler, efter der er opnået hæmostase. Kapslerne skal altid indtages uåbnede. Ved skift fra VKA til Pradaxa skal VKA seponeres, og Pradaxa initieres når INR < 2,0. Overdosering*: Afhængig af den kliniske tilstand kan Pradaxa seponeres eller Praxbind anvendes. Lægemiddelform: Hård kapsel. Pakninger og priser: 110 mg: 10 kapsler, 60 kapsler, 3 x 60 kapsler. 150 mg: 60 kapsler, 3 x 60 kapsler. Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: B. Tilskudsstatus: Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til godkendte produktresumé af 07. juni 2018. Yderligere information findes i produktresuméet (www.produktresume.dk), som vederlagsfrit kan rekvireres hos Boehringer Ingelheim Danmark A/S (ansvarlig for markedsføring i Danmark), Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, eller via [email protected].

Praxbind® (idarucizumab) 50 mg/ml Forkortet produktresuméIndikationer: Praxbind er en specifik antidot mod dabigatran og er indiceret til voksne patienter, der behandles med Pradaxa (dabigatranetexilat), når det er nødvendigt hurtigt at modvirke dabigatrans antikoagulerende virkning: 1) Inden akutte operationer/akutte procedurer, 2) Ved livstruende eller ukontrolleret blødning. Kontraindikationer: Ingen. Bivirkninger*: Der er ikke påvist bivirkninger. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Praxbind modvirker dabigatrans antikoagulerende virkning ved at binde specifikt til dabigatran. Praxbind modvirker ikke virkningen af andre antikoagulantia. Praxbind kan anvendes sammen med understøttende standardbehandling og monitorering, som bør overvejes alt efter klinisk relevans. Overfølsomhed: Risikoen ved at anvende Praxbind til patienter med kendt overfølsomhed over for idarucizumab eller et eller flere af hjælpestofferne skal nøje afvejes mod den potentielle fordel af en sådan akut behandling. Fructoseintolerans: Praxbind indeholder sorbitol. Risikoen ved at anvende Praxbind til patienter med arvelig fructoseintolerans skal afvejes mod den potentielle fordel af en sådan akut behandling. Hvis Praxbind administreres til disse patienter, skal de holdes under intensivt opsyn under og op til 24 timer efter Praxbind-eksponeringen. Tromboemboliske hændelser: Ved antidotbehandling udsættes patienten for den trombotiske risiko ved den underliggende sygdom. For at reducere denne risiko skal det overvejes at genoptage den antikoagulerende behandling, så snart det er klinisk hensigtsmæssigt. Proteinuri test: Praxbind forårsager forbigående proteinuri, hvilket ikke er tegn på nyreskade; der skal tages højde herfor ved vurdering af urinprøver. Natriumindhold: Praxbind indeholder natrium, svarende til 2,5 % af den anbefalede maksimale daglige indtagelse af natrium for en voksen. Interaktioner*: Klinisk relevante interaktioner med andre lægemidler er usandsynlige grundet Praxbinds meget specifikke binding til dabigatran. Graviditet og amning*: Praxbind kan anvendes under graviditet, hvis de forventede kliniske fordele opvejer de potentielle risici. Det er ukendt, om idarucizumab udskilles i human mælk. Dosering*: Kun til brug på hospitaler. Den anbefalede dosis er 5 g (2 hætteglas a 2,5 g/50 ml). Endnu en Praxbind dosis på 5 g kan overvejes, hvis der igen forekommer klinisk relevant blødning samtidig med forhøjede koagulationsparametre, eller hvis en eventuel ny blødning vil være livstruende, og der ses forhøjede koagulationsparametre, eller hvis patienten skal have foretaget endnu en akut operation/akut procedure og har forhøjede koagulationsparametre. Genoptagelse af antitrombotisk behandling: Behandling med Pradaxa kan genoptages 24 timer efter administration af Praxbind, hvis patienten er klinisk stabil, og der er opnået tilstrækkelig hæmostase. Efter administration af Praxbind kan anden antitrombotisk behandling til enhver tid iværksættes, hvis patienten er klinisk stabil, og der er opnået tilstrækkelig hæmostase. Nedsat nyre- og/eller leverfunktion: Dosisjustering er ikke nødvendig. Ældre: Dosisjustering er ikke nødvendig. Pædiatrisk population: Der foreligger ingen data. Administration: Intravenøs anvendelse. 2 x 2,5 g/50 ml administreres intravenøst som to på hinanden følgende infusioner, der hver især indgives over 5-10 minutter, eller som bolusinjektion. Lægemiddelform: Injektions-/infusionsvæske, opløsning. Pakninger og priser: Hætteglas: 2 x 2,5g/50 ml. Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: Begrænset til sygehuse. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det godkendte produktresumé af 24. august 2018. Yderligere information findes i produktresuméet (www.produktresume.dk), som vederlagsfrit kan rekvireres hos Boehringer Ingelheim Danmark A/S (ansvarlig for markedsføring i Danmark), Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, eller via [email protected].

16163a.PRA.Advertisement-A4 DK pligtekst 2019.indd 2 10-Jan-19 12:33:31 PM

Se annoncen på bagsiden

Eliquis ApixabanForkortet produktinformationProduktinformation for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg og 5 mg filmovertrukne tabletter. De med *markerede afsnit er omskrevet/forkortet i forhold til Det Europæiske Lægemiddelagenturs godkendte produktresumé dateret juni 2018. Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (kun for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med non-valvulær atrieflimren (NVAF) med en eller flere risikofaktorer, såsom apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak (TIA) i anamnesen, alder ≥ 75 år, hypertension, diabetes mellitus, symptomatisk hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ II). Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne (for begge styrker). Dosering og administration*: Forebyggelse af VTE (VTEp): elektiv hofte- eller knæalloplastik: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt initieret 12-24 timer efter indgrebet. Behandlingsvarighed: 32-38 dage (hofteoperation) og 10-14 dage (knæoperation). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF: 5 mg oralt 2 gange dagligt. Dosisreduktion: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt hos patienter med NVAF og med mindst to af følgende karakteristika: alder ≥ 80 år, kropsvægt ≤ 60 kg eller serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromol/l). Patienter, der udelukkende opfylder kriteriet for svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min), bør også få den lave dosis af ELIQUIS på 2,5 mg 2 gange dagligt. Behandling af DVT, behandling af LE og forebyggelse af recidiverende DVT og LE (VTEt): Akut DVT og LE: 10 mg oralt 2 gange dagligt i de første 7 dage efterfulgt af 5 mg oralt 2 gange dagligt. Kort behandlingsvarighed (mindst 3 måneder) bør baseres på forbigående risikofaktorer (f.eks. nyligt operativt indgreb, traume, immobilisering). Forebyggelse af recidiverende DVT og LE: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt, initieret efter afsluttet 6 måneders behandling med Eliquis 5 mg 2 gange dagligt eller med andet antikoagulantium. Risiko for blødning skal overvejes. Ved skift fra Vitamin K antagonist (VKA) til ELIQUIS skal VKA seponeres og ELIQUIS initieres, når INR < 2. Nedsat nyrefunktion:Hos patienter med let til moderat nedsat nyrefunktion gælder følgende anbefalinger: Til forebyggelse af VTE ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (VTEp), til behandling af DVT, behandling af LE og forebyggelse af recidiverende DVT og LE (VTEt er dosisjustering ikke nødvendig. Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF og serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromol/l) og alder ≥ 80 år eller kropsvægt ≤ 60 kg er dosisreduktion nødvendig. Ved manglende dosisreduktionskriterier (alder, kropsvægt) er dosisjustering ikke nødvendig. Anbefales ikke til patienter med kreatininclearance < 15 ml/min eller patienter som er i dialyse. Svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min): ELIQUIS bør anvendes med forsigtighed til forebyggelse af VTE ved VTEp og af recidiverende DVT og LE (VTEt) samt til behandling af DVT og LE. Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF skal dosis reduceres til 2,5 mg 2 gange dagligt. Nedsat leverfunktion: Kontraindiceret hos patienter med leversygdom, der er forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Anbefales ikke til patienter med svært nedsat leverfunktion. Kan anvendes med forsigtighed til patienter med let til moderat nedsat leverfunktion, samt patienter med forhøjede leverenzymer og forhøjet total bilirubin. Patienter der gennemgår kardiovertering: Behandling kan påbegyndes eller startes hos patienter med NVAF. Patienter der ikke tidligere er behandlet med antikoagulantia skal have mindst 5 doser af 5 mg 2 gange dagligt før kardiovertering. Pædiatrisk population: Sikkerhed og virkning hos børn og unge under 18 år er ikke klarlagt. Administration: Oral anvendelse. Skal synkes med vand, med eller uden føde. Kan knuses og røres ud i vand, glucose i vand eller æblejuice/-mos. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et eller flere af hjælpestofferne, aktiv klinisk signifikant blødning. Leversygdom, forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Læsion eller tilstand med signifikant risikofaktor for større blødning. Samtidig behandling med andre antikoagulantia undtagen i særlige tilfælde af skift af antikoagulansbehandling eller, når UFH administreres i doser, der er nødvendige for at opretholde et åbent centralt vene- eller arteriekateter. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Blødningsrisiko: Patienter skal kontrolleres omhyggeligt for tegn på blødning. Forsigtighed udvises hos patienter med generelt øget risiko for blødning. ELIQUIS skal seponeres, hvis der forekommer alvorlig blødning. Patienter med mekaniske hjerteklapper, med eller uden atrieflimren: ELIQUIS frarådes. Kirurgi og invasive indgreb: ELIQUIS seponeres mindst 48 timer inden elektiv kirurgi eller invasive indgreb med moderat eller høj blødningsrisiko og mindst 24 timer inden ved lav risiko for blødning. Behandlingen med ELIQUIS bør genoptages så hurtigt som muligt efter indgrebet. Midlertidig seponering: Ændringer i behandlingen bør undgås. Ved midlertidig seponering, bør behandlingen genoptages hurtigst muligt. Spinal-/epiduralanæstesi eller –punktur: Et epiduralt eller intratekalt kateter skal fjernes mindst 5 timer inden den første dosis ELIQUIS gives. Patienten skal overvåges hyppigt for tegn eller symptomer på neurologiske udfald. Der bør være et interval på mindst 20-30 timer fra den sidste ELIQUIS-dosis til kateteret bliver fjernet, og mindst en dosis bør udelades, før kateteret bliver fjernet. Den næste ELIQUIS-dosis kan gives mindst 5 timer efter kateteret er blevet fjernet. ELIQUIS bør anvendes med yderste forsigtighed ved brug af neuroaksial blokade. Hæmodynamisk ustabile LE-patienter eller patienter med behov for trombolyse eller lungeembolektomi: ELIQUIS bør ikke anvendes som alternativ til ufraktioneret heparin hos patienter med lungeemboli som er hæmodynamisk ustabile, eller som måske får behov for trombolyse eller lungeembolektomi. Ældre patienter: Forsigtighed udvises ved samtidig administration af acetylsalicylsyre. Legemsvægt: Lav legemsvægt (< 60 kg) kan medføre øget blødningsrisiko. Hoftefraktur-kirurgi: ELIQUIS anbefales ikke til patienter, der har fået foretaget kirurgisk indgreb på grund af hoftefraktur. Laboratorieparametre: Koagulationstests påvirkes af ELIQUIS. Lactose: ELIQUIS bør ikke anvendes til patienter med arvelig galactoseintolerans, en særlig form af hereditær lactasemangel (Lapp Lactase deficiency) eller glucose/galactosemalabsorption. Interaktioner*: Frarådes hos patienter, der samtidig får systemisk behandling med kraftige CYP3A4- og P-gp-hæmmere. Ved samtidig systemisk behandling med kraftige induktorer af både CYP3A4 og P-gp bør ELIQUIS anvendes med forsigtighed til forebyggelse af VTE ved elektiv hofte- eller knæalloplastik, til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF og til forebyggelse af recidiverende DVT og LE. Til behandling af DVT og behandling af LE bør ELIQUIS ikke anvendes samtidig med systemisk behandling med kraftige induktorer af både CYP3A4 og P-gp, da virkningen kan være kompromitteret. Bør anvendes med forsigtighed ved samtidig behandling med SSRI’er/SNRI’er NSAID og trippelkombination med acetylsalicylsyre og clopidogrel. Lægemidler forbundet med alvorlig blødning anbefales ikke til samtidig brug. Administration af aktivt kul nedsætter ELIQUIS-eksponering. Fertilitet, graviditet og amning*: Bør ikke anvendes. Bivirkninger*: Sikkerheden ved ELIQUIS er undersøgt i VTEp-studier1, i NVAF-studier2 og VTE-studier3. Almindelig (≥ 1/100 til < 1/10): Anæmi1,2,3. Trombocytopeni3. Blødning i øjet2. Hæmatom1,2,3. Hypotension2. Epistaxis2,3. Kvalme1,2,3. Gastrointestinal blødning2,3. Blødning i munden3. Rektal blødning, gingival blødning2,3. Forhøjet gamma-glutamyltransferase2,3. Forhøjet alaninaminotransferase3. Hududslæt3. Hæmaturi2,3. Abnorm vaginal blødning, urogenital blødning3. Blodudtrædning1,2,3. Ikke almindelig (≥ 1/1.000 til < 1/100): Trombocytopeni1,2. Pruritus1,2,3. Overfølsomhed, allergisk ødem og anafylaksi2,3. Hjerneblødning2. Blødning i øjet3. Hypotension1,3. Intra-abdominal blødning2. Epistaxis1. Hæmoptyse2,3. Gastrointestinal blødning1. Blødning fra hæmorider2,3. Blødning i munden2. Hæmatokesi1,2,3. Abnorme leverfunktionsprøver, forhøjet aspartat-aminotransfarase, stigning i basisk phosphatase, forhøjet bilirubin i blodet1,2,3. Førhøjet gamma-glutamyltransferase1. Forhøjet alaninaminotransferase1,2. Hududslæt2. Muskelblødning3. Hæmaturi1. Abnorm vaginal blødning, urogenital blødning1,2. Blødning fra administrationsstedet2,3. Okkult positiv blodprøve2,3. Blødning efter operationen, sårsekretion, blødning fra operationsstedet, operativ blødning1,2,3. Traumatisk blødning2,3. Sjælden (≥ 1/10.000 til < 1/1.000): Overfølsomhed, allergisk ødem og anafylaksi1. Hjerneblødning3. Blødning i øjet1. Hæmoptyse1. Blødning fra respirationsveje2,3. Rektal blødning, gingival blødning1. Retroperitoneal blødning2. Muskelblødning1,2. Ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data): Hjerneblødning1. Intra-abdominal blødning1,3. Blødning fra respirationsveje1. Blødning fra hæmorider1. Blødning i munden1. Retroperitoneal blødning3. Hududslæt1. Blødning fra administrationsstedet1. Okkult positiv blodprøve1. Traumatisk blødning1. Overdosering*: Ingen antidot. I tilfælde af hæmoragiske komplikationer skal behandlingen stoppes og kilden til blødningen findes. Påbegyndelse af passende behandling, f.eks. operativ hæmostase eller transfusion med frisk frosset plasma, bør overvejes. Administration af aktivt kul kan være hensigtsmæssig. Indgivelse af protrombin-kompleks-koncentrat (PCC) eller rekombinant faktor VIIa kan overvejes. Pakninger: Filmovertrukne tabletter 2,5 mg: 10 stk, 20 stk, 60 stk, 168 stk. Filmovertrukne tabletter 5 mg: 14 stk, 28 stk, 100 stk, 168 stk. Pris: Se venligst den dagsaktuelle pris på http://medicinpriser.dk. Tilskud: Generelt tilskud. Udlevering: B Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-Myers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge UD8 1DH, Storbritannien. Produktresumeet kan vederlagsfrit rekvireres fra den danske repræsentant: Bristol-Myers Squibb, Hummeltoftevej 49, 2830 Virum.

For patienter med NVAF* er ELIQUIS®

den eneste faktor Xa hæmmer**, der viser både:· Superioritet i reduktion af risikoen for apopleksi/systemisk emboli vs. Warfarin1

· Superioritet baseret på færre større blødninger vs. Warfarin1

Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (kun for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med non-valvulær atrieflimren (NVAF) med en eller flere risikofaktorer, såsom apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak (TIA) i anamnesen, alder ≥ 75 år, hypertension, diabetes mellitus, symptomatisk hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ II). Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne (for begge styrker)

432DK18PR02983, PP-ELI-DNK-0186, september 2018

HVILKE OVERVE JELSERV I L L E DU SE L V G Ø R E O M

EFFEK T OG BIVIRKNINGER?

1. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981-992. *Non-valvulær Atrieflimren.**Faktor Xa hæmmere: Xarelto Smpc 07/2018, Lixiana Smpc 07/2018, Eliquis Smpc 06/2018.

Eliquis ApixabanForkortet produktinformationProduktinformation for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg og 5 mg filmovertrukne tabletter. De med *markerede afsnit er omskrevet/forkortet i forhold til Det Europæiske Lægemiddelagenturs godkendte produktresumé dateret juni 2018. Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (kun for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med non-valvulær atrieflimren (NVAF) med en eller flere risikofaktorer, såsom apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak (TIA) i anamnesen, alder ≥ 75 år, hypertension, diabetes mellitus, symptomatisk hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ II). Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne (for begge styrker). Dosering og administration*: Forebyggelse af VTE (VTEp): elektiv hofte- eller knæalloplastik: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt initieret 12-24 timer efter indgrebet. Behandlingsvarighed: 32-38 dage (hofteoperation) og 10-14 dage (knæoperation). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF: 5 mg oralt 2 gange dagligt. Dosisreduktion: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt hos patienter med NVAF og med mindst to af følgende karakteristika: alder ≥ 80 år, kropsvægt ≤ 60 kg eller serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromol/l). Patienter, der udelukkende opfylder kriteriet for svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min), bør også få den lave dosis af ELIQUIS på 2,5 mg 2 gange dagligt. Behandling af DVT, behandling af LE og forebyggelse af recidiverende DVT og LE (VTEt): Akut DVT og LE: 10 mg oralt 2 gange dagligt i de første 7 dage efterfulgt af 5 mg oralt 2 gange dagligt. Kort behandlingsvarighed (mindst 3 måneder) bør baseres på forbigående risikofaktorer (f.eks. nyligt operativt indgreb, traume, immobilisering). Forebyggelse af recidiverende DVT og LE: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt, initieret efter afsluttet 6 måneders behandling med Eliquis 5 mg 2 gange dagligt eller med andet antikoagulantium. Risiko for blødning skal overvejes. Ved skift fra Vitamin K antagonist (VKA) til ELIQUIS skal VKA seponeres og ELIQUIS initieres, når INR < 2. Nedsat nyrefunktion:Hos patienter med let til moderat nedsat nyrefunktion gælder følgende anbefalinger: Til forebyggelse af VTE ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (VTEp), til behandling af DVT, behandling af LE og forebyggelse af recidiverende DVT og LE (VTEt er dosisjustering ikke nødvendig. Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF og serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromol/l) og alder ≥ 80 år eller kropsvægt ≤ 60 kg er dosisreduktion nødvendig. Ved manglende dosisreduktionskriterier (alder, kropsvægt) er dosisjustering ikke nødvendig. Anbefales ikke til patienter med kreatininclearance < 15 ml/min eller patienter som er i dialyse. Svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min): ELIQUIS bør anvendes med forsigtighed til forebyggelse af VTE ved VTEp og af recidiverende DVT og LE (VTEt) samt til behandling af DVT og LE. Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF skal dosis reduceres til 2,5 mg 2 gange dagligt. Nedsat leverfunktion: Kontraindiceret hos patienter med leversygdom, der er forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Anbefales ikke til patienter med svært nedsat leverfunktion. Kan anvendes med forsigtighed til patienter med let til moderat nedsat leverfunktion, samt patienter med forhøjede leverenzymer og forhøjet total bilirubin. Patienter der gennemgår kardiovertering: Behandling kan påbegyndes eller startes hos patienter med NVAF. Patienter der ikke tidligere er behandlet med antikoagulantia skal have mindst 5 doser af 5 mg 2 gange dagligt før kardiovertering. Pædiatrisk population: Sikkerhed og virkning hos børn og unge under 18 år er ikke klarlagt. Administration: Oral anvendelse. Skal synkes med vand, med eller uden føde. Kan knuses og røres ud i vand, glucose i vand eller æblejuice/-mos. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et eller flere af hjælpestofferne, aktiv klinisk signifikant blødning. Leversygdom, forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Læsion eller tilstand med signifikant risikofaktor for større blødning. Samtidig behandling med andre antikoagulantia undtagen i særlige tilfælde af skift af antikoagulansbehandling eller, når UFH administreres i doser, der er nødvendige for at opretholde et åbent centralt vene- eller arteriekateter. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Blødningsrisiko: Patienter skal kontrolleres omhyggeligt for tegn på blødning. Forsigtighed udvises hos patienter med generelt øget risiko for blødning. ELIQUIS skal seponeres, hvis der forekommer alvorlig blødning. Patienter med mekaniske hjerteklapper, med eller uden atrieflimren: ELIQUIS frarådes. Kirurgi og invasive indgreb: ELIQUIS seponeres mindst 48 timer inden elektiv kirurgi eller invasive indgreb med moderat eller høj blødningsrisiko og mindst 24 timer inden ved lav risiko for blødning. Behandlingen med ELIQUIS bør genoptages så hurtigt som muligt efter indgrebet. Midlertidig seponering: Ændringer i behandlingen bør undgås. Ved midlertidig seponering, bør behandlingen genoptages hurtigst muligt. Spinal-/epiduralanæstesi eller –punktur: Et epiduralt eller intratekalt kateter skal fjernes mindst 5 timer inden den første dosis ELIQUIS gives. Patienten skal overvåges hyppigt for tegn eller symptomer på neurologiske udfald. Der bør være et interval på mindst 20-30 timer fra den sidste ELIQUIS-dosis til kateteret bliver fjernet, og mindst en dosis bør udelades, før kateteret bliver fjernet. Den næste ELIQUIS-dosis kan gives mindst 5 timer efter kateteret er blevet fjernet. ELIQUIS bør anvendes med yderste forsigtighed ved brug af neuroaksial blokade. Hæmodynamisk ustabile LE-patienter eller patienter med behov for trombolyse eller lungeembolektomi: ELIQUIS bør ikke anvendes som alternativ til ufraktioneret heparin hos patienter med lungeemboli som er hæmodynamisk ustabile, eller som måske får behov for trombolyse eller lungeembolektomi. Ældre patienter: Forsigtighed udvises ved samtidig administration af acetylsalicylsyre. Legemsvægt: Lav legemsvægt (< 60 kg) kan medføre øget blødningsrisiko. Hoftefraktur-kirurgi: ELIQUIS anbefales ikke til patienter, der har fået foretaget kirurgisk indgreb på grund af hoftefraktur. Laboratorieparametre: Koagulationstests påvirkes af ELIQUIS. Lactose: ELIQUIS bør ikke anvendes til patienter med arvelig galactoseintolerans, en særlig form af hereditær lactasemangel (Lapp Lactase deficiency) eller glucose/galactosemalabsorption. Interaktioner*: Frarådes hos patienter, der samtidig får systemisk behandling med kraftige CYP3A4- og P-gp-hæmmere. Ved samtidig systemisk behandling med kraftige induktorer af både CYP3A4 og P-gp bør ELIQUIS anvendes med forsigtighed til forebyggelse af VTE ved elektiv hofte- eller knæalloplastik, til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF og til forebyggelse af recidiverende DVT og LE. Til behandling af DVT og behandling af LE bør ELIQUIS ikke anvendes samtidig med systemisk behandling med kraftige induktorer af både CYP3A4 og P-gp, da virkningen kan være kompromitteret. Bør anvendes med forsigtighed ved samtidig behandling med SSRI’er/SNRI’er NSAID og trippelkombination med acetylsalicylsyre og clopidogrel. Lægemidler forbundet med alvorlig blødning anbefales ikke til samtidig brug. Administration af aktivt kul nedsætter ELIQUIS-eksponering. Fertilitet, graviditet og amning*: Bør ikke anvendes. Bivirkninger*: Sikkerheden ved ELIQUIS er undersøgt i VTEp-studier1, i NVAF-studier2 og VTE-studier3. Almindelig (≥ 1/100 til < 1/10): Anæmi1,2,3. Trombocytopeni3. Blødning i øjet2. Hæmatom1,2,3. Hypotension2. Epistaxis2,3. Kvalme1,2,3. Gastrointestinal blødning2,3. Blødning i munden3. Rektal blødning, gingival blødning2,3. Forhøjet gamma-glutamyltransferase2,3. Forhøjet alaninaminotransferase3. Hududslæt3. Hæmaturi2,3. Abnorm vaginal blødning, urogenital blødning3. Blodudtrædning1,2,3. Ikke almindelig (≥ 1/1.000 til < 1/100): Trombocytopeni1,2. Pruritus1,2,3. Overfølsomhed, allergisk ødem og anafylaksi2,3. Hjerneblødning2. Blødning i øjet3. Hypotension1,3. Intra-abdominal blødning2. Epistaxis1. Hæmoptyse2,3. Gastrointestinal blødning1. Blødning fra hæmorider2,3. Blødning i munden2. Hæmatokesi1,2,3. Abnorme leverfunktionsprøver, forhøjet aspartat-aminotransfarase, stigning i basisk phosphatase, forhøjet bilirubin i blodet1,2,3. Førhøjet gamma-glutamyltransferase1. Forhøjet alaninaminotransferase1,2. Hududslæt2. Muskelblødning3. Hæmaturi1. Abnorm vaginal blødning, urogenital blødning1,2. Blødning fra administrationsstedet2,3. Okkult positiv blodprøve2,3. Blødning efter operationen, sårsekretion, blødning fra operationsstedet, operativ blødning1,2,3. Traumatisk blødning2,3. Sjælden (≥ 1/10.000 til < 1/1.000): Overfølsomhed, allergisk ødem og anafylaksi1. Hjerneblødning3. Blødning i øjet1. Hæmoptyse1. Blødning fra respirationsveje2,3. Rektal blødning, gingival blødning1. Retroperitoneal blødning2. Muskelblødning1,2. Ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data): Hjerneblødning1. Intra-abdominal blødning1,3. Blødning fra respirationsveje1. Blødning fra hæmorider1. Blødning i munden1. Retroperitoneal blødning3. Hududslæt1. Blødning fra administrationsstedet1. Okkult positiv blodprøve1. Traumatisk blødning1. Overdosering*: Ingen antidot. I tilfælde af hæmoragiske komplikationer skal behandlingen stoppes og kilden til blødningen findes. Påbegyndelse af passende behandling, f.eks. operativ hæmostase eller transfusion med frisk frosset plasma, bør overvejes. Administration af aktivt kul kan være hensigtsmæssig. Indgivelse af protrombin-kompleks-koncentrat (PCC) eller rekombinant faktor VIIa kan overvejes. Pakninger: Filmovertrukne tabletter 2,5 mg: 10 stk, 20 stk, 60 stk, 168 stk. Filmovertrukne tabletter 5 mg: 14 stk, 28 stk, 100 stk, 168 stk. Pris: Se venligst den dagsaktuelle pris på http://medicinpriser.dk. Tilskud: Generelt tilskud. Udlevering: B Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-Myers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge UD8 1DH, Storbritannien. Produktresumeet kan vederlagsfrit rekvireres fra den danske repræsentant: Bristol-Myers Squibb, Hummeltoftevej 49, 2830 Virum.

DIT FREMSYNHANS FREMTID

Pradaxa® indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvular atrieflimren og med en eller flere risikofaktorer, så som tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskami (TCI), alder ≥ 75 år, hjertesvigt (NYHAklasse ≥ 2), diabetes mellitus eller hypertension. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne.

Praxbind® indikation: Praxbind er en specifik antidot mod dabigatran og er indiceret til voksne patienter, der behandles med Pradaxa (dabigatranetexilat), når det er nødvendigt hurtigt at modvirke dabigatrans antikoagulerende virkning: 1) Inden akutte operationer/akutte procedurer, 2) Ved livstruende eller ukontrolleret blødning.

*Gruppen af NOAKs (novel oral anticoagulant) udgør Pradaxa® (dabigatran), Xarelto (rivaroxaban), Eliquis (apixaban) og Lixiana (edoxaban).

PRADAXA®

E N E S T E N OA K * MED EN ANT IDOT 1-5

En grundig valideret effekt- og risikoprofil6-17

Data fra RE-LY® bekræftet i real world studier - også fra Danmark6-17

Mulighed for omgående revertering2,18

16163a.PRA.Advertisement-A4 DK pligtekst 2019.indd 1 10-Jan-19 12:33:28 PM

Se produktresumé på side 55

Download - · L.DK.MKT.10.2018.2585 Oktober 2018 Xarelto (rivaroxaban) 10 mg, 15 mg, 20 mg filmovertrukne tabletter. Teksten er forkortet i forhold til XARD0176 – Bilbo det godkendte produktr

Top Related