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Alejandro Serratosa Sánchez de Ibargüen Master de Derecho Sanitario

Universidad de Castilla La Mancha Facultad de Derecho Albacete

LLLAAASSS AAAUUUTTTOOOPPPSSSIIIAAASSS:::

AAALLLGGGUUUNNNOOOSSS CCCOOOMMMEEENNNTTTAAARRRIIIOOOSSS

AAA LLLAAA LLLEEEGGGIIISSSLLLAAACCCIIIOOONNN...

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LAS AUTOPSIAS: ALGUNOS

COMENTARIOS A LA LEGISLACION.

El objetivo del presente estudio es doble: por un lado realizar algunos comenta-

rios de interés práctico respecto a la legislación sobre autopsias, tanto clínicas como fo-

renses, resaltando algunas posibilidades que la reglamentación permite y que apenas si

se usan en la investigación de la muerte, y por otro lado denunciar incumplimientos que

de la legislación se hacen todos los días y situaciones que hacen que los estudios necróp-

sicos no tengan todo el valor científico y revelador que deberían tener, y me refiere en

esta segunda vertiente, exclusivamente, a las autopsias medico legales o forenses.

La palabra autopsia deriva del griego, y significa en su origen “ver por si mis-

mo”. Es un procedimiento médico diagnóstico que emplea la disección para obtener

información sobre la causa, naturaleza, extensión y complicaciones que sufrió en vida el

sujeto a quien se practica la autopsia. La autopsia es un procedimiento complejo que

estudia las alteraciones tanto macroscópicas como microscópicas, de todos los órganos y

tejidos, provocadas por la enfermedad. Si la medicina clínica es fundamentalmente

científica pero conservando parte de “arte” por la especial relación que se establece con

el paciente, que incluso puede tener influencias curativas, la anatomía patológica es

científica pura. En ella no interviene la relación personal, es más fría y objetiva, pero

también más exacta.

Pero, precisamente por sus especiales características, por sobre quién se practica

y cual es su principal objetivo, esta operación diagnóstica se ve revestida de una carga

de afectividad que mueve a reflexión a todos los que están relacionados con ella, ya di-

rectamente por ser familiares del fallecido a investigar, ya indirectamente por ser los

propios profesionales encargados de la investigación, y en este último caso, no ya por la

carga de presión que el cadáver pudiera aportar, que, en algunos casos, especialmente

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en la medicina forense, también, sino especialmente por la carga afectiva que la propia

sociedad y los familiares les transmiten, y que traspasa las puertas del laboratorio de

anatomía patológica a través de los propios médicos clínicos que solicitan la necropsia.

La autopsia es considerada a veces como la ultima posibilidad de diagnostico

médico, lo que no siempre se corresponde con la realidad, ya que existen técnicas médi-

cas mas sofisticadas que la autopsia y con un alcance a la vez mas amplio y definido;

pero es un procedimiento de realización relativamente simple que nos permite conocer

cómo se encontraba un organismo, ya afecto de un proceso patológico, ya sano, en el

momento de la muerte; es como una instantánea de su estado, y como tal instantánea

dura poco, pues apenas producida la muerte comienzan los procesos modificadores del

cadáver que nos van a desvirtuar en poco tiempo muchas de las características de esa

instantánea. En el ámbito de la patología, la autopsia nos va a permitir integrar las cien-

cias básicas de la Medicina con los hallazgos clínicos, y en el caso de muerte en personas

sanas, nos va a permitir establecer el mecanismo causal y la manera en que se ha pro-

ducido la muerte.

Entendemos por autopsia la investigación o procedimiento postmortem que es-

tudia las alteraciones morfológicas de órganos y tejidos como consecuencia de la enfer-

medad. Según esto, cualquier estudio patológico postmortem, independientemente del

tamaño de la muestra (autopsia parcial o completa) o de la técnica morfológica emplea-

da, tendría la categoría de autopsia. Mas adelante veremos que esto, según nuestra le-

gislación, ya no puede considerarse así, de forma que se abren posibilidades de estudio

en el cadáver que no tienen por qué tener la categoría de autopsia.

Así, pues, para cumplir los objetivos reseñados al inicio, procederemos a hacer

un pequeño repaso comentado de lasa normas legales aplicables a la autopsia. Para ello

estudiaremos sus dos vertientes: la autopsia clínica y la autopsia judicial. Dentro de la

autopsia clínica, por su especial significación, dedicaremos un pequeño apartado a la

autopsia fetal.

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1) AUTOPSIA CLINICA:

La autopsia clínica es la que se practica a personas que fallecen por causas natu-

rales o por una enfermedad. La autopsia confirma o determina, en su caso, el padeci-

miento fundamental, las alteraciones secundarias al mismo y las derivadas del trata-

miento, describe los hallazgos accesorios asintomáticos, silentes clínicamente, e investiga

la causa de la muerte. Aunque el diagnóstico de las enfermedades ha avanzado muchí-

simo hoy día, con el uso de medios técnicos muy sofisticados (tomografía axial compute-

rizada, resonancia magnética nuclear, biopsias estereotáxicas, etc.) siempre quedan res-

quicios ocultos a la clínica. La autopsia puede corroborar, complementar y, a veces,

modificar los diagnósticos clínicos emitidos en vida, por lo que, lejos de ser una técnica

caduca, se muestra como un procedimiento de vigente utilidad.

Las autopsias clínicas pueden clasificarse según su procedencia en dos grupos,

que tienen un tratamiento legal algo distinto según veremos posteriormente:

• Autopsias clínicas hospitalarias: pacientes ingresados en el propio hospi-

tal donde se encuentra el Servicio de Anatomía Patológica.

• Autopsias clínicas extrahospitalarias: pacientes no ingresados en el propio

hospital y procedentes del Servicio de Urgencias, de hospitalización domi-

ciliaria, de atención primaria, o incluso de otros hospitales.

La autopsia también nos informa de la causa inmediata de la muerte y de los

procesos que han contribuido a producirla, la llamada causa intermedia. Estos datos no

solo tienen interés en cuanto al estudio del individuo, sino que son comunicados al Insti-

tuto Nacional de Estadística a través del Boletín Estadístico de Defunción, y sirven, en-

tre otras cosas para la planificación de la política sanitaria de la nación. Estos datos,

habitualmente no son comunicados a la Administración por el anatomopatólogo, que no

interviene en la confección del mencionado boletín, ya que lo cumplimenta el médico

clínico, muchas veces antes de que se hayan terminado todos los estudios necrópsicos,

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especialmente los dependientes de procesos de laboratorio que llevan un tiempo (fija-

ción, tinción, tallado y observación al microscopio de las muestras), por lo que su fiabi-

lidad puede verse empañada por datos aun no revelados. Si tenemos en cuenta que el

Boletín Estadístico de Defunción es un documento que va a seguir una ruta administra-

tiva distinta del Certificado de Defunción, y por tanto no tan dependiente del tiempo

por cuestiones de inhumación, como éste, no debería existir obstáculo para que fuese el

anatomopatólogo el que lo cumplimentase, y ello a fin de incrementar la fiabilidad. Co-

mo veremos más adelante, nuestra legislación recoge este aspecto al indicar que el in-

forme de autopsia servirá para extender el certificado médico de fallecimiento.

La autopsia clínica muchas veces es incomprendida, sobre todo en pacientes hos-

pitalarios en los que se conocía su padecimiento. Los familiares se preguntan sobre su

utilidad, sobre si se van a obtener datos nuevos, sobre si interesa tanto la causa de la

muerte cuando ya se conocía la enfermedad que padecía, etc. Si a esto añadimos la pe-

sadumbre por la muerte de un familiar y el acerbo cultural que identifica la autopsia

con una carnicería, la practica de la autopsia se convierte en un tema muy delicado, lo

que lleva a que se practiquen pocas autopsias clínicas. No obstante, el informe de autop-

sia debería ser el documento final que cerrara la historia clínica en todos los pacientes

fallecidos.

Según el Colegio Americano de Patólogos, las autopsias clínicas deberían reali-

zarse en los siguientes casos1:

- Muertes en que la autopsia pueda ayudar a explicar las complicaciones médicas

existentes.

- Muertes en que la causa de la muerte o el diagnostico principal no sean conoci-

dos con razonable seguridad.

- Casos en que la autopsia pueda aportar a la familia o al público en general, da-

tos importantes.

1 Esto en lo que concierne a Estados Unidos, ya que en nuestro país, muchos de estos tipos de muerte llevarían a una autopsia judicial

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- Muertes no esperadas o inexplicables tras procedimientos diagnósticos o tera-

péuticos, médicos o quirúrgicos.

- Muertes de pacientes que han participado en protocolos hospitalarios.

- Muertes aparentemente naturales no esperadas o inexplicables, no sujetas a la

jurisdicción criminal.

- Muertes por infecciones de alto riesgo y enfermedades contagiosas.

- Todas las muertes obstétricas, perinatales y pediátricas.

- Muertes por enfermedad ambiental u ocupacional.

- Muertes de donantes de órganos en los que se sospeche alguna enfermedad que

pueda repercutir en el receptor.

La legislación referente a autopsias clínicas se encuentra fundamentalmente en la

Ley 29/1980, desarrollada posteriormente en el Real Decreto 2230/1982 del Ministerio

de Sanidad y Consumo. La Ley 29/1980 consta de cuatro artículos, dos disposiciones

adicionales y una disposición final:

Artículo primero

Uno. La realización de estudios autópsicos clínicos se hará en los lugares que para cada caso se determinen reglamentariamente y que reúnan las condiciones adecuadas de loca-les, medios físicos y personal idóneo.

Dos. Todos los hospitales que lo deseen contarán con una sala de autopsias adecuada-mente dotada y con un personal médico y auxiliar, propio o compartido con otras institu-ciones, plenamente capacitado para el desarrollo de estos procedimientos. Sin embargo, bajo ciertas circunstancias podrán organizarse «Centros regionales de Patología» adscri-tos a un hospital regional, en los que se centralicen las funciones de esta materia de una cierta área geográfica, con el objeto de obtener ventajas económicas y científicas de la concentración en un solo Centro de múltiples recursos.

Tres. Las autopsias clínicas se realizarán por Médicos anatomopatólogos, adecuadamente titulados, con la presencia y colaboración, en su caso, de oros Médicos especialistas inte-resados y solicitados en el estudio autópsico, así como de personal auxiliar especialmente cualificado.

Artículo segundo

Uno. Se arbitrarán los medios para que la realización de los estudios autópsicos y el tras-lado de cadáveres, si procediere, no sea en ningún caso gravoso para la familia del falle-cido.

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Dos. Asimismo, por ley se arbitrarán los medios para la adecuada financiación del traslado de cadáveres cuando así proceda.

Tres. El Servicio de Anatomía Patológica que realice la autopsia emitirá un informe, a efec-tos de inhumación, al médico de cabecera o Jefe del Servicio del que proceda el autopsia-do y mantendrá el protocolo de la misma a disposición de los citados, de la Dirección del Centro que haya solicitado la autopsia o de la del Centro donde se haya practicado.

Cuatro. Cuando los familiares lo soliciten expresamente, tendrán derecho a un informe del resultado de la autopsia, emitido, asimismo, por el Servicio de Anatomía Patológica que la haya practicado.

Artículo tercero

Uno. La realización de estudio autópsicos sólo podrá hacerse previa constatación y comprobación de la muerte. Para poder iniciar estos estudios deberá extenderse un certi-ficado médico especial, en el que solamente se consignará el hecho de la muerte cierta y que únicamente será válido a estos efectos.

El informe de al autopsia, remitido por el Servicio de Anatomía Patológica al Médico de cabecera o, en su caso, al Jefe del Servicio correspondiente, servirá para extender el certi-ficado médico del fallecimiento, que deberá reunir los requisitos legalmente establecidos al efecto.

Dos. Los pacientes que, por sí mismos o a través de su cónyuge o de sus familiares en primer grado, no hubiesen manifestado su oposición al procedimiento, pueden, cumplien-do los demás requisitos establecidos en esta Ley, ser sometidos a un estudio autópsico, que garantizará a los familiares la no desfiguración manifiesta del cadáver y la no comer-cialización de las vísceras.

La Dirección del Centro donde se practiquen los estudios autópsicos clínicos garantizado en todo caso a los familiares y allegados, una vez finalizado el estudio, el acceso al cadá-ver y la permanencia en las dependencias adecuadas, en las proximidades del mismo.

Tres. Los hospitales que lo deseen y que reúnan las condiciones previstas en el epígrafe uno podrán solicitar la autorización para que todos los enfermos que fallezcan en los mismos puedan ser autopsiados sin más requisitos, si por los Servicios Médicos se esti-ma necesario. Tal autorización se hará por Orden ministerial de forma individualizada.

Artículo cuarto

Uno. Para el mejor aprovechamiento científico social de los datos, cada estudio autópsico irá seguido de la formulación por el anatomopatólogo responsable de los diagnósticos fi-nales correspondientes.

Dos. Todo caso autorizado será objeto de una evaluación final clínico-patológica y el ma-terial científico que de él se derive será puesto a disposición de los Médicos para su for-mación y educación continuada, y será incluido en las estadísticas que cada Centro habrá de llevar reglamentariamente.

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DISPOSICIÓN ADICIONAL PRIMERA

El Gobierno deberá desarrollar, por vía reglamentaria, lo dispuesto en la Ley y, en espe-cial, las condiciones y requisitos que han de reunir el personal y servicios de los Centros hospitalarios a que se refiere la presente Ley.

DISPOSICIÓN ADICIONAL SEGUNDA

Quedan convalidados los Centros que en la actualidad tenían reconocidas las facultades previstas en el artículo tercero, tres.

DISPOSICIÓN FINAL

Quedan derogadas cuantas disposiciones se opongan a la presente ley.

De la lectura del articulado se colige que los aspectos fundamentales contempla-

dos en esta ley son los siguientes:

- Lugar de realización de las autopsias, con medios y personal adecuados.

- Posibilidad de existencia de Centros Regionales de Patología donde centralizar

los estudios autópsicos.

- Realización de las autopsias por médicos anatomopatólogos

- Emisión de informes por el Servicio de Patología a efectos de inhumación.

- La realización de autopsias solo podrá hacerse previa comprobación y constata-

ción de la muerte cierta.

- La realización de autopsias no supondrá ningún tipo de gasto para la familia del

fallecido, aun cuando hayan de producirse traslados del cadáver, lo que ocurre,

por ejemplo en caso de que la autopsia se realice en un centro regional de Patolo-

gía, habiendo ocurrido el fallecimiento en un hospital distinto a aquel en que se

ubique el centro.

- Los hospitales que lo soliciten podrán solicitar la autorización por Orden ministe-

rial para realizar las autopsias de todos los fallecidos en el mismo, siempre que no

conste oposición expresa del fallecido.

Esta ley se desarrolla en el RD 2230/1982 del Ministerio de Sanidad y Consumo,

de 18 de junio, que consta de siete artículos y tres disposiciones finales:

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Artículo 1.

1. Los estudios autópsicos clínicos solamente podrán realizarse en los Centros o estable-cimientos que, de acuerdo con lo dispuesto en este Real Decreto, reúnan las condiciones adecuadas de locales, medios físicos y personal.

2. Se considerará que reúnen dichas condiciones:

2.1. Los hospitales con servicios plenamente dotados de Anatomía patológica.

2.2. Los hospitales que cuenten con una sala de autopsias adecuadamente dotada y con un personal médico y auxiliar, propio o compartido con otras instituciones, plenamente capacitado para el desarrollo de estos procedimientos.

2.3. Los Centros regionales de Patología, adscritos a un hospital, en los que se centralicen las funciones en esta materia de una cierta área geográfica, con el objeto de obtener ven-tajas económicas y científicas de la concentración en un solo Centro de múltiples recur-sos.

Los demás centros sanitarios podrán concertar con los anteriores la realización de autop-sias clínicas.

3. Podrán, asimismo, realizarse estudios autópsicos en cualesquiera otros Centros o esta-blecimientos que excepcionalmente determinen las autoridades sanitarias por razones de salud pública.

4. Los Centros, servicios e instituciones médico-forenses de la Administración de Justicia se regirán por su propia y especial normativa.

Artículo 2.

1. Los locales para la realización de estudios autópsicos clínicos deberán reunir las si-guientes condiciones:

a) Sala de autopsias con una superficie mínima de veinte metros cuadrados, dotada con una mesa de autopsias, agua corriente: fría y caliente, sistema de aspiración, desagüe ac-cesible, mecanismo antirretorno, iluminación eléctrica adecuada, ventilación directa o for-zada y, en cualquier caso, extractores de aire directos al exterior.

b) Refrigeradores de cadáveres con capacidad para dos cadáveres cada doscientas camas de hospitalización o fracción.

c) Aseos con duchas de agua caliente y fría.

d) Local de Secretaría.

e) Laboratorio histopatológico, propio o concertado.

f) Archivo de piezas, preparaciones, informes y fotografías, propio o concertado.

Todas las instalaciones estarán dotadas de mobiliario, utillaje e instrumental necesario.

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2. Todos los hospitales que lo deseen contarán con una sala de autopsias adecuadamente dotada, con arreglo a lo anteriormente establecido.

Artículo 3.

1. Las autopsias clínicas se realizarán por médicos anatomopatólogos, adecuadamente ti-tulados, con la presencia y colaboración, en su caso, de otros médicos especialistas inte-resados y solicitados en el estudio autópsico, así como de personal auxiliar especialmente cualificado.

2. El Servicio de Anatomía patológica de los hospitales a que se refiere el art. 1.º, punto 2, punto 1, dispondrá como mínimo de un Médico anatomopatólogo y del personal técnico, auxiliar y subalterno cualificado para la realización de autopsias clínicas y para la prepa-ración de tejidos. La plantilla del servicio será adecuada al volumen de actividad del cen-tro.

3. La responsabilidad total de la autopsia, desde el conocimiento de los datos clínicos hasta el informe final, corresponde al Médico anatomopatólogo que la realice, dirija y su-pervise. No obstante, tanto los procesos técnicos como ciertas fases de la prosección o selección de tejidos, podrán realizarse por otros médicos, personal médico en formación debidamente supervisado o por los profesionales, técnicos o auxiliares, que en cada mo-mento deban intervenir a juicio del Médico anatomopatólogo.

4. No se entenderán formalmente como autopsias las tomas de muestras y las exploracio-nes realizadas dentro de las veinticuatro horas siguientes al fallecimiento, con la finalidad exclusiva de comprobar la causa de la muerte, por los servicios médicos de la Institución hospitalaria en que haya ocurrido la defunción, siempre de acuerdo con lo establecido en los números 2, 3 y 4 del art. 5.º.

Artículo 4.

1. La realización de los estudios autópsicos y los traslados de cadáveres que sean nece-sarios para los mismos no serán en ningún caso gravosos para la familia del fallecido. Pa-ra dichos traslados no serán necesarias las autorizaciones a que se refieren los arts. 14, 29 y concordantes del decreto 2263/1974, de 20 de julio, sin perjuicio de que se adopten las precauciones sanitarias que, en su caso, sean precisas y de que se acompañe el certi-ficado médico especial que se indica en el art. 6.º, punto 1.

2. El coste de dichos estudios y traslados se realizará con cargo a los presupuestos de los Hospitales o Centros a que se refiere el art. 1.º, punto 2, que podrán repercutirlo al centro sanitario de procedencia, de acuerdo con las tarifas o conciertos establecidos.

Artículo 5.

1. Los hospitales que lo deseen y que reúnan las condiciones adecuadas de locales, me-dios físicos y personal, a que se refieren los arts. 1.º, 2.º y 3.º podrán solicitar la autoriza-ción para que todos los enfermos que fallezcan en los mismos puedan ser autopsiados sin más requisitos, si por los servicios médicos se estima necesario. Tal autorización se hará a petición de dichos hospitales, de forma individualizada y por Orden del Ministerio de Sa-nidad y Consumo.

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2. Los pacientes fallecidos en dichos hospitales que, por sí mismos o a través de su cón-yuge o de sus familiares en primer grado, no hubiesen manifestado su oposición al proce-dimiento, podrán ser sometidos a un estudio autópsico que garantizará a los familiares la no desfiguración manifiesta del cadáver y la no comercialización de las vísceras. Se con-siderará que no existe dicha oposición cuando no conste en el libro de registro del hospi-tal y tampoco se haya manifestado por el cónyuge o familiares en primer grado del difun-to, dentro de las cuatro horas siguientes al momento en que se les entregue o, si no se encontrasen en el hospital, se ponga a su disposición la copia del certificado médico es-pecial a que se refiere el art. 6.º punto 1.

3. En los demás casos, es decir, fuera de dichos hospitales o cuando el procedimiento su-ponga la desfiguración manifiesta del cadáver, la autopsia clínica requerirá la constancia escrita de la autorización expresada por el interesado antes de su fallecimiento, o la con-formidad del cónyuge o familiares en primer grado del difunto, o la orden formulada por la autoridad sanitaria cuando exista un interés relevante para la salud pública.

4. Las autopsias clínicas podrán realizarse siempre que no intervenga la autoridad judicial, o, interviniendo, hubiere hecho uso de la facultad prevista en el art. 785, 8.ª, f) de la Ley de Enjuiciamiento Criminal.

Artículo 6.

1. La realización de estudios autópsicos sólo podrá hacerse previa constancia y compro-bación de la muerte. Para poder iniciar estos estudios deberá extender un certificado mé-dico especial, en el que solamente se consignará el hecho de la muerte cierta y que úni-camente será válido a estos efectos. Copia de dicho certificado se entregará o se pondrá a disposición del cónyuge o familiares en primer grado del difunto.

2. Recibido por el Médico anatomopatólogo dicho certificado, junto con los datos clínicos establecidos o sospechados, y comprobado el cumplimiento de los demás requisitos y condiciones a que se refiere el presente Real Decreto, podrá realizarse la autopsia clínica cuando sea técnicamente posible y exista un interés médico en base a alguno de los si-guientes supuestos:

a) Que un estudio clínico completo no haya bastado para caracterizar suficientemente la enfermedad.

b) Que un estudio clínico haya bastado para caracterizar la enfermedad suficientemente, pero exista un interés científico definido en conocer aspectos de la morfología o de la ex-tensión del proceso.

c) Que un estudio clínico incompleto haga suponer la existencia de lesiones no demostra-das que pudieran tener un interés social, familiar o científico.

3. El Médico anatomopatólogo decidirá la técnica a seguir en cada caso, emitirá los infor-mes provisionales y definitivos de la autopsia y mantendrá el protocolo de la misma a dis-posición del médico de cabecera, del Jefe del Servicio del que proceda el autopsiado, de la Dirección del Centro que haya solicitado la autopsia o de la del Centro donde se haya practicado.

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4. En el informe provisional constarán los hallazgos macroscópicos y un juicio inicial acerca de la enfermedad fundamental y, si es posible, de la causa de la muerte.

5. El informe de la autopsia remitido por el Servicio de Anatomía patológica al Médico de cabecera o en su caso, al Jefe del Servicio correspondiente, servirá para extender el certi-ficado médico del fallecimiento, que deberá reunir los requisitos legalmente establecidos al efecto.

6. Cuando los familiares lo soliciten expresamente, tendrán derecho a un informe del re-sultado de la autopsia emitido, asimismo, por el Servicio de Anatomía patológica que lo haya practicado.

7. La Dirección del Centro donde se practiquen los estudios autópsicos clínicos, garanti-zarán en todo caso a los familiares y allegados, una vez finalizado el estudio, el acceso al cadáver y la permanencia en las dependencias adecuadas en las proximidades del mismo.

Artículo 7.

1. Para el mejor aprovechamiento científico-social de los datos, cada estudio autópsico irá seguido de la formulación por el Anatomopatólogo responsable de los diagnósticos fina-les correspondientes.

2. Todo caso autopsiado será objeto de una evaluación final clínico -patológica y el mate-rial científico que de él se derive será puesto a disposición de los médicos para su forma-ción y educación continuada, y será incluido en las estadísticas que cada Centro habrá de llevar reglamentariamente.

3. El ulterior aprovechamiento científico de los datos obtenidos en la autopsia puede in-cluir su presentación en sesiones de especialidades y congresos científicos, su adscrip-ción a colecciones, seminarios y simposios y su publicación en revistas profesionales, siempre que no exista una concurrente actuación judicial a la que convenga la reserva de esta información y con el debido respeto al secreto médico y a la intimidad personal y fa-miliar de los interesados.

Disposiciones finales.

1.ª Por el Ministerio de Sanidad y Consumo se adoptarán las medidas necesarias para el mejor desarrollo y aplicación de lo establecido en el presente Real Decreto.

2.ª El libro de registro a que se refiere el art. 5.º punto 2 podrá ser el mismo a que se refie-re el art. 8.º del Real Decreto 426/1980, de 22 de febrero.

3.ª Queda derogado el párrafo 2.º del art. 19 del Decreto 2263/1974, de 20 de julio.

En este marco legislativo queda resumida la legislación referente a las autopsias

clínicas. Si entresacamos los datos más interesantes, podemos hacer las siguientes consi-

deraciones de interés:

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Las autopsias solo podrán realizarse por anatomopatólogos, que serán los res-

ponsables totales, y en Centros que dispongan de medios físicos y personales adecuados,

pudiendo los centros que no reúnan condiciones concertar la práctica da autopsias con

los primeros. Excepcionalmente, por razones de salud pública, se podrá autorizar la

realización de autopsias en otros centros. También se contempla la posibilidad de inter-

vención de personal médico en formación, pero quedando la responsabilidad del caso en

manos del anatomopatólogo.

También se establecen en este Reglamento las condiciones físicas que deben reu-

nir los locales destinados a la realización de autopsias clínicas.

Se pueden realizar estudios (tomas de muestra y exploraciones) destinados exclu-

sivamente a comprobar la causa de la muerte, por los servicios médicos del hospital,

dentro de las 24 horas siguientes al fallecimiento, y no tendrán la consideración de au-

topsia. Para ello, no debe constar oposición expresa del fallecido o sus familiares o alle-

gados, el procedimiento no desfigurará el cadáver y no habrá intervención de la autori-

dad judicial. A este respecto, es de des-

tacar que los avances tecnológicos

permiten una exploración instrumental

del cadáver, casi tan completa, y en

algunos aspectos más, que la propia

autopsia clásica, y me refiero con ello a

los estudios de ecopsia (Fariñas) y a la

autopsia virtual o virtopsia (Thali), que

utiliza técnicas de imagen de alta reso-

lución, que llegan incluso a la genera-

ción de imágenes tridimensionales gra-

cias a la integración por ordenador

(véase la imagen adjunta como ejem-

plo).

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Permite así la legislación un estudio macroscópico del cadáver muchas veces su-

perior al que pudiera realizarse en la propia sala de disección, pero limita su función

únicamente a la comprobación de la causa de la muerte, y siempre que se realice antes

de las 24 horas del fallecimiento, por lo que no se podrían usar estas técnicas para los

otros objetivos de la autopsia clínica recogidos en la normativa. Se ha achacado a estas

técnicas de imagen que no resultan tan fiables como la autopsia porque no llegan al es-

tudio microscópico de los tejidos, pero si tenemos en cuenta la posibilidad de obtener

muestras de tejidos mediante punción biopsia dirigida, una vez comprobados mediante

la imagen los lugares más oportunos, el resultado es que puede practicarse un estudio

del cadáver posiblemente más completo que el que pudiera realizarse de la manera clá-

sica. Y todo ello, según nuestra legislación, sin que estas operaciones tengan la conside-

ración formal de autopsia. Se abre así un abanico de posibilidades diagnósticas impor-

tante, sin que puedan invocarse aquellos prejuicios de tipo afectivo de que hablábamos

al principio.

Tanto en el art. 4.2 de la Ley 29/1980 como en el art. 7.2 del RD 2230/1982 se in-

dica que uno de los objetivos de la autopsia clínica será sometida a evaluación final clí-

nico-patológica (correlacionar signos y síntomas clínicos con hallazgos morfológicos

terminales para evaluar los resultados terapéuticos) y el resultado será puesto a disposi-

ción de los médicos (fines de formación y educación continuada) e incluido en las esta-

dísticas de cada centro (fines preventivos). La autopsia se convierte así, por un lado, en

un elemento trascendental para el control de la calidad asistencial, y por otro en un

elemento de indudable valor en la formación continuada en casi todas las especialidades

médicas.

También se recogen como requisitos previos a la práctica de la autopsia la com-

probación de la muerte y la extensión de un certificado medico especial con validez ex-

clusiva para la constatación de la muerte.

Las indicaciones de autopsia quedan establecidas en la legislación, más concre-

tamente en el Real Decreto 2230/1982, que recoge los siguientes supuestos:

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- Que el estudio clínico no sea suficiente para caracterizar totalmente la enferme-

dad.

- Que el estudio clínico completo sea suficiente para caracterizar totalmente la en-

fermedad, pero exista interés científico en conocer aspectos morfológicos o sobre

la extensión.

- Que el estudio clínico sea incompleto y haya sospecha de lesiones no detectadas.

Los requisitos para la realización de autopsias en casos de muertes ocurridas de-

ntro del hospital comprenden:

- La no existencia de intervención judicial, o en caso de que exista se haga uso de la

facultad que concede el articulo 778.4 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal:

“El Juez podrá acordar que no se practique la autopsia cuando por el médico fo-rense o quien haga sus veces se dictaminen cumplidamente la causa y las cir-cunstancias relevantes de la muerte sin necesidad de aquella”.

- el certificado de muerte cierta que exige el artículo 3.1 de la ley 29/1980 y por el

artículo 6.1 del Real Decreto 2230/1982 emitido por el medico que solicita la ne-

cropsia, en el que deben constar el día y hora del fallecimiento. En la práctica

habitual, lo que el médico que solicita la autopsia extiende es el Certificado de De-

función y el Boletín Estadístico de Defunción, con lo que se incumple, siquiera sea

parcialmente, este requisito en la mayor parte de los casos, aunque existen excep-

ciones, y así en algunos hospitales se añade un apartado a la hoja de consenti-

miento informado para la autopsia en la que se puede leer un apartado como el

siguiente: «El médico abajo firmante certifica la constatación y comprobación de la

muerte cierta del paciente, a efectos de la práctica de la autopsia tal y como señalan

el artículo 2.1 de la Ley 29/1980 y el artículo 6.1 del Real Decreto 2230/1982 de au-

topsias clínicas».

- La autorización de estudio necrópsico, que incluye el consentimiento informado,

sobre todo en cuanto a la no desfiguración del cadáver y la no comercialización

de las vísceras. Aunque la Ley 29/1980 y el Real Decreto 2230/1982, sobre autop-

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sias clínicas, permiten a los hospitales que los pacientes que

“...fallezcan en los mismos puedan ser autopsiados sin más requisitos, si por los ser-vicios médicos se estima necesario.”

y que

«los pacientes fallecidos en dichos hospitales que, por sí mismos o a través de su cónyuge o de sus familiares en primer grado, no hubiesen manifestado su oposición al procedimiento, podrán ser sometidos a un estudio autópsico...»

en la práctica, la autopsia clínica se realiza cuando el médico la solicita y los fa-

miliares o el representante legal del fallecido lo consienten.

En casos de muerte extrahospitalaria, o cuando el procedimiento suponga la des-

figuración manifiesta del cadáver, el Real Decreto 2230/1982 contempla en su art. 5.3

que

“la autopsia clínica requerirá la constancia escrita de la autorización expresada por el inte-resado antes de su fallecimiento, o la conformidad del cónyuge o familiares en primer gra-do del difunto, o la orden formulada por la autoridad sanitaria cuando exista un interés re-levante para la salud pública”.

Finalmente, y como ya comentábamos anteriormente, el art. 6.5 del Real Decreto

2230/1982 dice que el informe de la autopsia que el Servicio de Anatomía Patológica

remita al médico clínico servirá para cumplimentar el certificado de defunción, pero

existen connotaciones temporales derivadas del cumplimiento de las normas de Policia

Sanitara Mortuoria que obligan a que el certificado de defunción se emita muchas veces

con anterioridad a la confección definitiva del informe de autopsia, con lo que a veces

no se pueden trasladar a aquel todos los datos relativos a la causa de la muerte. El certi-

ficado de defunción se cumplimenta en la actualidad a la vez que el Boletín Estadístico

de Defunción, pero sus caminos administrativos son distintos: el uno va al Registro Civil

y el otro al Instituto Nacional de Estadística, por lo que, y en aras de una mayor fiabili-

dad estadística, quizás deberían cumplimentarse en momentos y por personas distintas

ambos documentos, quedando el Certificado de Defunción tal y como se hace ahora y

pasando la cumplimentación del Boletín Estadístico de Defunción al Servicio de Anato-

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mía Patológica, aunque ello implicara el no hacer ambos documentos al mismo tiempo.

La autopsia fetal es la practicada a fetos fallecidos antes del nacimiento. Los cri-

terios para la indicación de la autopsia fetal no son homogéneos, siguiéndose directrices

diferentes en distintos hospitales. De forma general, se considera autopsia fetal la prac-

ticada a fetos muertos en fase fetal intermedia (22 a 28 semanas – 500 a 1000 gramos) y

fase fetal tardía (más de 28 semanas – más de 1000 gramos), ya que los estudios practi-

cados a fetos muertos en fase temprana no se consideran técnicamente autopsias, ya

que se trataría de abortos, y por lo tanto serían biopsias.

Además de la legislación referente a las autopsias clínicas, serían de apli-

cación en este apartado de autopsias fetales la Ley Orgánica 9/85 de 5 de julio de 1981

de reforma del art. 417 bis del código Penal (interrupción voluntaria del embarazo) y la

Ley de regulación y utilización de embriones y fetos humanos (Ley 42/1988 del Ministe-

rio de Sanidad).

2) AUTOPSIA JUDICIAL:

Entendemos por autopsias judiciales las sometidas a la jurisdicción forense, inde-

pendientemente de la procedencia (hospitalaria o extrahospitalaria). El principal obje-

tivo de la autopsia judicial es establecer la causa de muerte, muchas veces en circuns-

tancias violentas, extrañas o poco claras, sospechosas de criminalidad (Ley de Enjui-

ciamiento Criminal, art. 340, 343 y otros). Este tipo de autopsias las realiza un médico

forense, que no tiene porqué ser anatomopatólogo. A este respecto, una Orden Ministe-

rial de 12 de abril de 1955 dispone:

- La autopsia deberá practicarse por el médico forense del partido que corresponda, salvo casos excepcionales, en que se hará constar las circunstancias que impiden su actuación.

- Para los partidos judiciales en que existe un solo médico forense, la autopsia po-drá realizarse únicamente por el médico forense del partido solo, auxiliado por un

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ayudante o mozo, salvo en aquellos casos en que, para mayor garantía de las dili-gencias judiciales, el juez estime procedente la intervención de otros facultativos.

- En aquellos casos en que no existe médico forense, sea imposible su actuación o concurran otras circunstancias especiales, discrecionalmente apreciadas por el juez, podrá acordar éste que la autopsia sea practicada por el médico de asistencia pública domiciliaria y, en su defecto, por cualquier otro facultativo.

El art. 343 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal dice que

«en los sumarios a que se refiere el artículo 340 (por muerte violenta o sospecha de crimi-nalidad), aun cuando por la inspección exterior pueda presumirse la causa de la muerte, se procederá a la autopsia del cadáver por los médicos forenses, o en su caso por los que el juez designe, los cuales, después de escribir exactamente dicha operación, informarán sobre el origen del fallecimiento y sus circunstancias».

No obstante, como veíamos en el apartado correspondiente a la autopsia clínica,

la misma Ley de Enjuiciamiento Criminal, en su artículo 778.4 permite su omisión:

“El Juez podrá acordar que no se practique la autopsia cuando por el médico forense o quien haga sus veces se dictaminen cumplidamente la causa y las circunstancias relevan-tes de la muerte sin necesidad de aquella”.

De esta forma, muchas veces el que se realice la autopsia o no, queda a criterio de

las ganas que tenga el medico forense de trabajar.

Existen diferencias importantes entre la autopsia clínica y la autopsia judicial.

En la autopsia clínica se presta más atención a los detalles y se hace mayor énfasis en los

hallazgos anormales; de su realización se deriva la elaboración de un informe conclu-

yente, interpretando los hallazgos patológicos relacionados con la muerte del sujeto, así

como aquellos otros relacionados con las circunstancias de la muerte. En la autopsia

judicial la práctica de la misma la ordena un juez, es decir, eL Estado, suspendiéndose

el derecho a disponer del cadáver de los familiares en tanto no se practique; por lo tan-

to, no es necesario el consentimiento familiar. En el decir de los profesionales, en la au-

topsia judicial, al revés que en la clínica, suele interesar más el exterior que el interior

del cadáver, y en la practica esto suele suceder así: el medico forense estudia minucio-

samente las señales de violencia que, sobre todo dejaran sus huellas en la piel y los teji-

dos musculares y esqueléticos, en tanto que el anatomopatólogo concentrará su atención

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sobre los distintos órganos, despreocupándose la mayoría de las veces de los tejidos que

interesan al forense.

Los objetivos fundamentales de la autopsia judicial son:

- determinar la causa de la muerte, entendida como la enfermedad o condición que

provocó el cese de las funciones vitales (por ejemplo: destrucción de centros vita-

les neurológicos por herida de bala en cráneo, infarto agudo de miocardio, intoxi-

cación por amanita phalloides)

- determinar la naturaleza y la etiología medico legal de la muerte, que en España

puede ser natural o violenta, y dentro de esta ultima, accidental, suicida u homi-

cida. En países anglosajones estos dos términos, que suelen causar algo de confu-

sión se sustituyen por el término “manera de la muerte”, que comprende cinco ti-

pos: natural, suicida, homicida, accidental e indeterminada. Algunos autores (di

Maio) incluyen además la muerte en custodia (detenidos, presos, etc).

- Determinar la data de la muerte, es decir el momento en que ocurrió, diferen-

ciando la data de la muerte de la data de producción de las lesiones.

- Identificación y recogida de indicios y muestras biológicas y no biológicas de inte-

rés para la investigación sumarial.

- Informar a las autoridades proporcionando una interpretación y una correlación

de los hechos y de las circunstancias relacionadas con la muerte y confeccionando

un informe ajustado a los hechos.

Las autopsias médico-legales están reguladas por la Ley de Enjuiciamiento Cri-

minal, el Reglamento Orgánico del Cuerpo Nacional de Médicos Forenses y el Regla-

mento de los Institutos de Medicina Legal. Desde el punto de vista jurídico, la impor-

tancia de la autopsia medico legal se desprende de la redacción del art. 343 de la Ley de

Enjuiciamiento Criminal:

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«en los sumarios a que se refiere el artículo 340 (por muerte violenta o sospecha de crimi-nalidad), aun cuando por la inspección exterior pueda presumirse la causa de la muerte, se procederá a la autopsia del cadáver por los médicos forenses, o en su caso por los que el juez designe, los cuales, después de escribir exactamente dicha operación, informarán sobre el origen del fallecimiento y sus circunstancias».

El articulo 349 dice que

“Siempre que sea compatible con la buena administración de justicia, el Juez podrá con-ceder prudencialmente un término al médico forense para que preste sus declaraciones, evacúe los informes y consultas redacte otros documentos que sean necesarios, permi-tiéndole asimismo designar las horas que tenga por más oportunas para practicar las au-topsias exhumaciones de los cadáveres”.

Las autopsias judiciales, según el articulo 353 de la Ley de Enjuiciamiento Cri-minal

“se harán en un local público que en cada pueblo o partido tendrá destinado la Adminis-tración para el objeto y para depósito de cadáveres. Podrá, sin embargo, el Juez de ins-trucción disponer, cuando lo considere conveniente, que la operación se practique en otro lugar o en el domicilio del difunto, si su familia lo pidiere, y esto no perjudicase al éxito del sumario. Si el Juez de instrucción no pudiere asistir a la operación anatómica, delegará en un funcionario de Policía judicial, dando fe de su asistencia, así como de lo que en aquélla ocurriere, el Secretario de la causa”.

Esto, en la práctica no ocurría nunca y sigue sin suceder. Era el médico forense

el único que acudía a la práctica de la autopsia, ayudado unas veces por el sepulturero y

otras veces por nadie. Esto, unido a la existente muchas veces poca disposición al traba-

jo, hacía que las autopsias que se practicaban fuesen incompletas, dándose el caso de

omisiones importantes e incluso de falsedades, aunque nunca fueron tratadas discipli-

nariamente por un mal entendido compañerismo laboral entre jueces y médicos foren-

ses.

La legislación referente a la autopsia judicial incurre en alguna aparente contra-

dicción, como veíamos antes, y no se adecua a la realidad, por cuanto ha aparecido nue-

va legislación con la entrada en vigor de los Institutos de Medicina Legal, de forma que

muchos de los preceptos anteriores han sido sustituidos por la legislación propia de di-

chos institutos, ya contemplados en la Ley Orgánica del Poder Judicial, pero cuya en-

trada en funcionamiento no se produce sino hasta bien entrado el siglo XXI.

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En el Reglamento de los Institutos de Medicina Legal (Real decreto 386/1996, de

1 de marzo), en su artículo 8 se lee:

Servicios de los Institutos de Medicina Legal.

1. Los Institutos de Medicina Legal dispondrán de Servicios de Patología y Clínica Médico-Forense. Además de los servicios señalados, el Ministerio de Justicia e Interior podrá es-tablecer en cada Instituto, a propuesta, en su caso, de la Comunidad Autónoma que haya recibido los traspasos de medios para el funcionamiento de la Administración de Justicia, un Servicio de Laboratorio Forense y aquellos otros que sean precisos para una adecuada asistencia a la Administración de Justicia.

2. En los Institutos de Medicina Legal cuya dimensión y complejidad así lo requieran, po-drán crearse secciones dentro de los correspondientes servicios.

3. A los Servicios de Patología Forense les corresponde la investigación médico-legal en todos los casos de muerte violenta o sospechosa de criminalidad que hayan ocurrido en la demarcación del Instituto y sea ordenada por la autoridad judicial, así como la identifi-cación de cadáveres y restos humanos.

Asimismo, el Director del Instituto de Medicina Legal interesará la colaboración del Institu-to de Toxicología en aquellos supuestos que pudieran considerarse convenientes para los resultados de la investigación.

Excepcionalmente, el Director del Instituto podrá autorizar que determinadas prácticas ne-crópsicas se puedan realizar en lugar distinto de los locales propios del Instituto y de los habilitados con carácter general en el territorio de actuación del Instituto, sin perjuicio de lo establecido en el artículo 353 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal.

Así pues, las autopsias, que antes se realizaban con una gran escasez de medios

materiales en depósitos de cadáveres cuyo mantenimiento estaba a cargo de los ayun-

tamientos, pasan ahora a realizarse en los Servicios de Patología Forense de los Institu-

tos de Medicina Legal, que vienen a sustituir a los antiguos Institutos Anatómicos Fo-

renses. Este cambio presenta algunas ventajas y algunos inconvenientes.

Ni que decir tiene que es de esperar que la pericia medico forense en lo tocante a

las autopsias debe mejorar, ya que además de permitir el trabajo en equipo, la mejora

de medios materiales ha sido sustancial. Pero, por el contrario, la actual distribución del

trabajo hace que la mayoría de las veces no sea el médico forense encargado de realizar

la autopsia el que asista al acto del levantamiento del cadáver, lo que supone un impor-

tante desfase en la interpretación de hallazgos necrópsicos, por cuanto la autopsia me-

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dico legal se basa, y mucho, en la conjunción de los hallazgos encontrados en el cadáver

con todo lo que le rodeaba en el momento de la muerte. Por otra parte, en el momento

actual existe una gran cantidad de aparatos científicos nuevos con los que el medico fo-

rense no estaba familiarizado. Sin ir más lejos, podríamos citar el microscopio, que es la

herramienta de trabajo fundamental para el anatomopatólogo. Incluso aparatos some-

tidos a especial regulación por su peligrosidad, como el uso de los rayos X, son descono-

cidos en su manejo por la inmensa mayoría de los médicos forenses.

La falta de especialización del médico forense en conocimientos anatomopatoló-

gicos hace que los casos de muerte natural no certificada o sospechosa de criminalidad,

no directamente violentas, queden solo parcialmente resueltos. Se debería tender a una

eliminación progresiva de los médicos forenses integrados en los servicios de Patología

Forense actuales e incorporación de especialistas en anatomía patológica reciclados a la

patología forense, lo que resultaría mucho más viable que la reconversión de los actua-

les médicos forenses a anatomopatólogos.

Como conclusión, cabe decir que el sistema medico legal español, en conjunto,

continua siendo muy deficitario en materia de autopsias, muy poco comparable a lo que

ocurre con las autopsias clínicas, que gozan de buena salud y alta fiabilidad científica.

Una posible solución sería la integración de la pericia medico legal en lo referente a la

autopsia, en el ámbito hospitalario. Posiblemente la desaparición del actual Cuerpo Na-

cional de Médicos Forenses y el paso de la pericia médica a otro tipo de modelo, ya fun-

cionarial, ya libre, pero independiente de la propia Administración de Justicia y depen-

diente de los propios hospitales, como una especialidad más, consiguiese una mas efecti-

va realización de la función pericial en general, y de las autopsias médico legales en par-

ticular.

Sevilla, 16 de noviembre de 2006


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