Herlev og Gentofte Hospital
Kolons neoplastiske sygdomme
Del 1
TS kursus GI Patologi 2020
Tine Plato Kuhlmann
Patologiafdelingen
1
Herlev og Gentofte Hospital
Kolons neoplastiske sygdomme – program
2
• 10.45-11.45: Kolons epiteliale tumorer del 1 (TPK)
• 11.45-12.30: Frokost
• 12.30-13.45: Praktisk gennemgang af kolorektal cancer
(TPK/LBR)
• 13.45-14.45: Kolons epiteliale tumorer del 2 (TPK)
• 14.45-15.00: Kaffe
• 15.00-15.15 MSI og KRC (TPK)
Patologiafdelingen
Herlev og Gentofte Hospital
Kolons neoplastiske tumorer del 1
3
• Kolorektal cancer
• Baggrund
• Risiko
• Genetik
• Screening
• Kirurgi
• Makroskopisk undersøgelse
• Mikroskopisk undersøgelse
• Rapportering og MDT
Patologiafdelingen
Herlev og Gentofte Hospital
Baggrund
4
• 3. hyppigste cancerform i vestlige lande
• Incidens i DK knap 5000 (øget efter screening)
• Alderstop 60-79 år, <20% før 50 års alder (sporadiske
tumorer)
• 5-års-overlevelsen er bredt betragtet 40-60%
• 90-98% af samtlige KRC tilfælde er adenokarcinomer
• Flest tumorer i sigmoideum og rektum
• Sporadiske
• Arvelige
• Familiær Adenomatøs Polypose (FAP) <1%
• Hereditær Non Polyposis Colorektal Cancer (HNPCC) (= Lynch
syndrome) ≤5%
Patologiafdelingen
Herlev og Gentofte Hospital
Risikofaktorer ved KRC
5
• Vestlig levevis
•Kost med lavt fiberindhold
•Højt indtag af animalsk fedt
•Tobaksrygning
•Alkohol
• Inaktivitet
• Alder
• Tilfælde af KRC i familien
• Langvarig svær IBD
Patologiafdelingen
Lokalisation og symptomer ved KRC
6
7
Adenom-karcinom sekvens ved KRC
Udvikling af KRC
CpG island methylator phenotype (CIMP)8
Herlev og Gentofte Hospital
Screening for kolorektal cancer
9
• Opstart marts 2014
• Alle mellem 50 og 74 år
inviteres
• Første screeningsrunde blev
gennemført i 2018
• Immunologisk test for Hb
• Gennemførligheds us:
• 2-3% vil have blod i afføringen
• 40% af us med blod i afføringen
vil have polypper
• 8% af us med blod i afføringen
vil have cancer
Patologiafdelingen
Herlev og Gentofte Hospital
Hvad er der sket siden
10
Patologiafdelingen
Hvad skete der så i virkeligheden?
Resultater fra screeningen 2014-17
11
• Inviterede: 1.956.070. Responderende: 1.227.378
• Deltager: Mellem 61% og 64%
• Positive test: 83.942 – mellem 6.8% og 6.9%
• Kolorektal cancer detektionsrate (2014-16)
• Colon undersøgelser 75.016
• Avancerede adenomer 23.789 (32%)
• Detekterede cancere 4.350 (5.8%)
Results so far from the Danish screening program 2014-2017 – 5-year Kaplan Meier Plot - colon cancer
12
Screened population in blue versus unscreened population in red
Results so far from the Danish screening program 2014-2017 – 5-year Kaplan Meier Plot - rectum cancer
13
Screened population in blue versus unscreened population in red
http://danskpatologi.org/wp-content/uploads/2016/02/Screenings-og-
adenomkontrol-program-tyk-og-endtarmskr%C3%A6ft.pdf
Nye kodevejledninger gældende
fra januar 2020 findes på
http://www.patobank.dk/
Gælder både kodevejledning for
KRC, polypper +/- cancer og nye
Pkoder
14
15
16
Karforsyning kolon/rectum
17
De mest anvendte resektat typer i kolon
Lymfeknuder i kolon
Den klassiske lymfedrænage i colon følger arterierne.
• D1. Epikoliske / parakoliske lymfeknuder lokaliseret
(”horisontalt”) langs marginalarterierne og de korte grene, der
afgår fra disse ind til colon.
• D2. Intermediære lymfeknuder lokaliseret ”vertikalt” langs den
tumorbærende arterie (arteria ileocolica, evt. arteria colica
dextra, arteria colica media, arteria colica sinistra, arteria
mesenterica inferior perifert for afgangen af arteria colica
sinistra og arteria rectalis superior inkl. arteriae sigmoideae).
• D3. Lymfeknuder ved den tumorbærende arteries rod (arteria
ileocolica og arteria colica media langs vena mesenterica
superior, samt ved arteria mesenterica inferior ved dennes
afgang fra aorta.
18
D1-D3 dissektion kolon
19
DCCG’s Rekommandationer
• Ved kurativt intenderet resektion
anbefales det, at der som minimum
foretages resektion med deling af
tumorbærende kar svarende til D2-
lymfeknuderesektion .
• Ved ”compromised resection” kan der,
ved svær komorbiditet, foretages mindre
resektion end svarende til D2-
lymfeknuderesektion .
• Komplet mesokolisk resektion (CME)
med D3- lymfeknuderesektion kan
foretages, selvom evidensen for
forbedret overlevelse ikke er tilstrækkelig
til at anbefale dette generelt .
Karmarkeringer
20
21
CME Konventionel
Herlev og Gentofte Hospital
Forkortelserne for de operative tilgange/teknikker i rectum – de mest almindelige
• LAR (low anterior resection )
• TME (total mesorectal excision)
• PME (partial mesorectal excision)
• TaTME (Transanal total mesorectal excision)
• LaTME (Laparascopic total mesorectal excision)
• APE (abdominoperineal excision)
• EMR (endoscopic mucosal resection)
• TEM (transanal endoscopic microsurgery)
• ESD (endoscopic submucosal dissection)
22
Herlev og Gentofte Hospital
Forkortelserne for de operative tilgange/teknikker i rectum – de mere specielle
23
• IschioAPE (ischioanal abdominoperineal excision)
• ELAPE (extralevatoric abdominoperineal excision) = cylindrical APE
= APE a.m. Holm
• iAPE (intersphicteric abdominoperineal excision)
• Robotass. Lap TME/PME/Col [robotassisteret laparoskopisk …]
• Tamis (Transanal minimally invasive surgery for total mesorectal
excision)
• FTRD (full thickness resection device)
• NOTES (natural orifice translumenal endoscopic surgery) using
TEM
Patologiafdelingen
24
Typer af APE’er (rektum med analkanal)
• Intersphincterisk APE (omvendt kegleform ganske, lidt cirkulær analhud)– Få defekter.– Mest til ældre, svage og ikke-onkologiske operationer.
• Abandoned/ (standard i den øvrige verden) APE (timeglas form, stor cirkulær analhud) – 30 % lokal recidiv og øget perforationsrisiko.– Meget hud/fedt og ingen/lidt levatormuskulatur- bækken defekten mindre.
• Ekstralevatorisk/ a.m.Holm (EL)APE (cylindrisk form pga m. levator aniinkluderet, kommaformet analhud og ofte inkl. os coccygis)– Ca. 10 % (faldende) lokal recidiv, næsten ingen perforationer.– Lidt hud/fedt, hele muskelmassen, stor defekt, meshedække, hernieringer få,
3 md helingsrate er stor.
• Ischioanal APE (stor evt. asymmetrisk anal/ baldehud)– Til analcancer salvage kirurg, og ved avancerede rectumcancer med
fistuleringer.– Stor defekt, VRAM-lap* med muskel for at undgå herniering af indre organer
ned i det lille bækken.* Vertikal Rectus Abdominus Muskulokutan (VRAM)-lapplastik
25
Individuel
overgang
Tilnærmet muskeltegning
26
Redrawn from: Gordon & Nivatvongs QMP 1999
APR; Intersphincteric excision
27
Redrawn from: Gordon & Nivatvongs QMP 1999
APR; Thorbjörn Holm, Extralevatorisk
28
Redrawn from: Gordon & Nivatvongs QMP 1999
APR; Anal Salvage: (total) ischioanal excision
Afhængig af behov
for opnåelse af
radikalitet
29
Herlev og Gentofte Hospital
Makroskopisk undersøgelse af kolorektalecancer resektater
30
• Vejledning på DCCGs hjemmeside:
• https://dccg.dk/wp-
content/uploads/2017/08/2017_pat_makro_ver2.1.pdf
• Inklusive meget gode og illustrative fotos
Patologiafdelingen
Håndtering af kolorektale præparater(foto: ELAPE)
• Krav/begrænsninger til håndtering
• Udtage frisk væv til DCB og samtidig
• Bevare den mesorektale resektionsflade (CRM) som modtaget, samt at
• undgå at påvirke målet for afstanden mellem CRM og tumor, kan anbefales følgende teknik:
• Fotodokumentation jf. guidelines.
• Opklipning UDENFOR tumorområdet
• +/- udtages tumorvæv til biobank.
• Injektion af methylenblåt (følg lokale guidelines)
• Lumen skylles med vand og formalin +evt. filtrerpapir/’cigarrulle’ vædet i formalin
• Præparatet anbringes flydende i formalin (opspændes ikke)
Vurdering af det onko-kirurgiske resektionsplan (kvalitet) foretages jf. Quirke/ DCCG’s guideline på det friske præparat
31
Anteriortomslagsfolden er grænsen for opklipning
32
KolonDet mesokoliske plan
• Har en intakt glat mesokolisk overflade med kun mindre irregulariteter. Ingen peritoneale eller fascie-defekter må være dybere end 5 mm. Der skal være en glat ensartet ikke-peritonealiseret resektionsflade enten retroperitonealt eller som mesokolisk resektionskant.
Det intramesokoliske plan
• Har en moderat mængde mesokolon, men irregulariteter i den peritoneale overflade eller ikke-peritonealiserederesektionsflade (dybere end 5mm). Tunica muscularis må ikke være synlig.
Det muskulære plan
• Har kun lidt mesokolisk vævsmængde og omfattende defekter, som når ned på tunica muscularis.
33
Rektum TME/PME(1)Det mesorektale plan
• Har en intakt glat mesorektal overflade med kun mindre defekter (ikke dybere end 5 mm), og er uden coning (omvendt keglefacon/ tilspidsning af resektatets anale ende).
Det intramesorektale plan
• Har en relativ rigelig mængde mesorektalt fedtvæv, men defekter i den mesorektale overflade og/ eller moderat coning. Tunica muscularis må ikke være synlig, med undtagelse af insertion af evt. levatormuskulatur.
Det muskulære plan
• Har kun en mindre mængde mesorektalt fedtvæv med defekter ned på tunica muscularis.
34
Rektum/anus APE (2)Det ekstra-levatoriske plan
• Har en cylindrisk form pga.. tilstedeværelsen af m. levator ani, som fjernes en bloc med sphinktermuskulatur og mesorektum. Der må ikke være defekter dybere end 5mm, og der må ikke være taljedannelse på resektatet (mellem det mesorektale og perinealesegment).
Det sphinkteriske plan
• Har taljedannelse og CRM/ ikke-peritonealiserede resektionsflade i dette segment dannes af overfladen af sphinktermuskulatur med intakt intern sphinkter. Et godt standard APE resektat vil rummes i denne kategori.
Det intramuskulære/submucøse plan
• Har en udtalt taljedannelse og der er defekter i interne sphinktermuskulatur, submucosa og/eller perforation af resektatet.
35
Kolon Rektum TME/PME Rektum APE
God onko-kirurgisk kvalitet
Det mesokoliske plan Det mesorektale plan Det ekstra-levatoriske plan
Har en intakt glat mesokolisk overflade med
kun mindre irregulariteter. Ingen peritoneale
eller fascie-defekter må være dybere end 5
mm. Der skal være en glat ensartet ikke-
peritonealiseret resektionsflade enten
retroperitonealt eller som mesokolisk
resektionskant.
Har en intakt glat mesorektal overflade med
kun mindre defekter (ikke dybere end 5 mm),
og er uden coning (omvendt keglefacon/
tilspidsning af resektatets anale ende).
Har en cylindrisk form p.g.a.
tilstedeværelsen af m. levator ani, som
fjernes en bloc med sphinktermuskulatur og
mesorektum. Der må ikke være defekter
dybere end 5mm, og der må ikke være
taljedannelse på resektatet (mellem det
mesorektale og perineale segment).
Middelgod onko-kirurgisk
kvalitet
Det intramesokoliske plan Det intramesorektale plan Det sphinkteriske plan
Har en moderat mængde mesokolon, men
irregulariteter i den peritoneale overflade
eller ikke-peritonealiserede resektionsflade.
Tunica muscularis må ikke være synlig.
Har en relativ rigelig mængde mesorektalt
fedtvæv, men defekter i den mesorektale
overflade og/ eller moderat coning. Tunica
muscularis må ikke være synlig, med
undtagelse af insertion af evt.
levatormuskulatur.
Har taljedannelse og CRM/ ikke-
peritonealiserede resektionsflade i dette
segment dannes af overfladen af
sphinktermuskulatur med intakt intern
sphinkter. Et godt standard APE resektat vil
rummes i denne kategori.
Dårlig onko-kirurgisk kvalitet
Det muskulære plan Det muskulære planDet intramuskulære/submucøse
plan
Har kun lidt mesokolisk vævsmængde og
omfattende defekter, som når ned på tunica
muscularis.
Har kun en mindre mængde mesorektalt
fedtvæv med defekter ned på tunica
muscularis. Heri er også inkluderet
infraperitoneale perforationer af resektatet.
Har en udtalt taljedannelse og der er
defekter i interne sphinktermuskulatur,
submucosa og/eller perforation af resektatet.
UfL 13/2011
Tæt samarbejde mellem patolog og kirurg kan forbedre resultaterne efter kolorektal cancer
Nicholas P. West1, Philip Quirke1 & Rikke Hjarnø Hagemann-Madsen2
Kriterier for onkokirurgisk kvalitetsgradering af
resektater med kolorektal cancer a.m. P. Quirke.
36
Makroskopisk vurdering af mesorektale fascie– Husk også at APE-delens perineale del, vurderes separat
Onkokirurgisk resektionsplan (kvalitetsgradering) a.m. Phil Quirke
Husk vurdering hele vejen rundt – og værste område tæller37
Værktøjet skal være i orden – også for patologen
• Tusch i forskellige farver (følg ’husordenen’, f.eks.)
– Sort = ikke-peritonealiserede resektionsflade
– Grøn = peritoneum
– Blå = defekter og andre organer
• Iseddike på sprøjteflaske
• Servietter i massevis
• LANG kniv
• Mærkater og lineal
• FotoudstyrProf. Phil Quirke2007
38
Skiveskåret præparat
39
Nærbilleder med tuschmarkering
OBS: blotlagte lymfeknuder
p.g.a. peritoneal bristning
40
Afstand til den ikke-peritonealiserede resektionsflade [CRM (circumferentielle resection margin) ]
Mellemblå markering er CRM
Lymfeknudemetastase tæt på CRM
Indekstumors vækst tæt på CRM
”Kirurg” tæt på CRM
41
Tværsnit af et TME resektat:
Afstand til den ikke-peritonealiserede resektionsflade [CRM (circumferentielle resection margin) ]
Resektionsplanet er inde på tunica muscularis anteriort = muskulært plan42
Herlev og Gentofte Hospital
Mikroskopisk undersøgelse af kolorektalcancer resektater
43
Formålet med den patoanatomiske undersøgelse er følgende:
▪ Histologisk tumorklassifikation
▪ Patologisk TNM-klassifikation
▪ Prognosticering vha. rapportering af prognostiske markører
▪ Tumorprofilering
▪ Kvalitetsvurdering af både det kirurgiske indgreb og den
præoperative radiologiske udredning
▪ At bedømme effekten af neoadjuverende behandling
▪ Cancerepidemiologi på baggrund af registrering i national
database.
▪ Forskning
Patologiafdelingen
Herlev og Gentofte Hospital
Tumor klassifikation jf. WHO (mest almindelige typer)
44
• Adenokarcinom af glandulær type.
• Lavt differentieret adenokarcinom
• Mucinøst adenokarcinom (> 50 % af tumorarealet udgøres af
mucin)
• Signetringscelle karcinom (> 50 % af tumorcellerne er
signetringsceller)
• Planocellulært karcinom
• Adenoskvamøst karcinom
• Udifferentieret karcinom
• Medullært karcinom
• Anden type karcinom
Herlev og Gentofte Hospital
Vejledning på DCCGs hjemmeside
45
Særlige problem områder:
• Vurdering efter neoadjuverende behandling (TRG)
• Veneinvasion
• Lymfeknuder, tumor deposits versus satellitter
• Tumor budding (gennemgås i del 2)
• https://dccg.dk/wp-
content/uploads/2017/08/2017_pat_mikro_ver2.1.pdf
Patologiafdelingen
Herlev og Gentofte Hospital
Tumorregression
46
• Vurderes samlet på de udtagne snit (gælder ikke evt. andre
positive fund i f.eks. lymfeknuder). Graderingen foretages
efter Mandard-systemet
TRG 1: Komplet regression – forudsætter at hele læsionen er
indstøbt.
TRG 2: Få små grupper eller enkeltlejrede karcinomceller.
TRG 3: < 50 % af læsionens areal består af vitalt karcinom
TRG 4: > 50 % af læsionens areal består af vitalt karcinom,
men der er tydelig regression.
TRG 5: Regression kan ikke påvises
Patologiafdelingen
47
Herlev og Gentofte Hospital
Veneinvasion
48
• Veneinvasion kan påvises intramuralt (i submucosa
eller muscularis propria) eller ekstramuralt, det vil sige
profundt for muscularis propria. Veneinvasion (intra- og
ekstramural) indgår i pV-kategorien i den patologiske
TNM-klassifikation (UICC version 8)
Patologiafdelingen
MR Makro EkstraMural Venøs Invasion (pV2)
49
Makro Mikro
50
Veneinvasion (EMVI) (pV2)
Landemark
Arterien
51
Lymfeknude/ -metastaser
• Hvordan defineres en lymfeknude ?
52
Herlev og Gentofte Hospital
Tumor deposits
53
• Et tumor deposit (TD) er et fokus af tumorvæv i den
tumordrænerede del af mesokolon/- rektum. Et TD kan
være en lymfeknudemetastase, med delvis eller total
destruktion af lymfeknuden, et fokus af lymfekar- eller
veneinvasion eller et fokus af nerveindvækst. Hvis et
TD ikke sikkert kan klassificeres som ovenstående,
betegnes det en tumorsatellit (TS)
Patologiafdelingen
54
Herlev og Gentofte Hospital
TNM 8
55
T-kategori
• Tx Primær tumor er ikke vurderet
• T0 Ingen tegn på primær tumor (eng: no evidence of
primary tumour).
• T1 Tumor infiltrerer submucosa
• T2 Tumor infiltrerer muscularis propria
• T3 Tumor infiltrerer gennem muscularis propria
• T4 Tumor vokser gennem peritoneum og/eller ind i
tilgrænsende organer
• T4a Tumor med gennemvækst til frit peritoneum
• T4b Tumor med indvækst i et naboorgan/-struktur
Patologiafdelingen
TNM8pT-kategori
56
57
Afstand til CRM og resektionsflade
Herlev og Gentofte Hospital
TNM8
58
N-kategori
• Nx Regionale lymfeknuder er ikke vurderet
• N0 Ingen spredning til regionale lymfeknuder
• N1 Spredning til 1-3 regionale lymfeknude
• N1a Metastase til 1 regional lymfeknude
• N1b Metastase til 2-3 regionale lymfeknuder
• N1c Tumorsatellit uden samtidigt fund af
lymfeknudemetastase(r)
• N2 Spredning til 4 eller flere regionale lymfeknuder
• N2a Metastaser til 4-6 regionale lymfeknuder
• N2b Metastaser til ≥7 regionale lymfeknuder
Patologiafdelingen
Herlev og Gentofte Hospital
TNM8
59
M-kategori
•M0 Ingen fjernmetastaser påvist
•M1 Fjernmetastaser påvist
•M1a Metastase til 1 organ eksklusive
karcinomatose
•M1b Metastaser til 2 eller flere organer
eksklusive karcinomatose
•M1c Karcinomatose og evt. spredning til andre
organer
Patologiafdelingen
60
61
Herlev og Gentofte Hospital
Kliniske UICC stadier
62
• UICC stadium 0: Angives ved ypT0N0M0
• UICC stadium I: Ingen gennemvækst af tarmvæggen (T1 eller
T2), ingen lymfeknudemetastaser (N0) og ingen
fjernmetastaser (M0)
• UICC stadium II: Gennemvækst af tarmvæggen (T3 eller T4),
ingen lymfeknudemetastaser (N0) og ingen fjernmetastaser
(M0)
• UICC stadium III: Påvist lymfeknudemetastaser (N1, pN1c
eller N2) men ingen fjernmetastaser (M0)
• UICC stadium IV: Påvist fjernmetastaser (M1)
Patologiafdelingen
Herlev og Gentofte Hospital
Rapportering
63
• Systematisk beskrivelse (KRC skema) og kodning iht..
gældende retningslinjer
Patologiafdelingen
Nye kodevejledninger gældende
fra januar 2020 findes på
http://www.patobank.dk/
Gælder både kodevejledning for
KRC, polypper +/- cancer og nye
Pkoder
Herlev og Gentofte Hospital
MDT
64
• Alle deltagere har en vigtig rolle
• Beslutninger bør skrives til MDT
• Nydiagnosticerede patienter
• Status efter neoadjuverende behandling
• Opfølgning efter kirurgi/onkologisk behandling
• Lokale variationer
• Fremmøde
• Videokonference
Patologiafdelingen
65