Transcript
  • Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor aparatului locomotor

  • Kinetoterapia n recuperarea funcional a periartritei scalpo-humerale

    n abordarea recuperrii funcionale a umrului trebuie s avem n

    vedere ntreaga centur scapulo-humeral, care este regiunea anatomic ce leag partea superioar a trunchiului de membrul superior. La alctuirea centurii scapulare particip 5 i dup alti autori 7 articulaii legate biomecanic ntre ele i interesarea uneia dintre ele poate fi responsabil de o patologie funcional global. Aceste articulaii sunt: gleno-humeral; subdeltoidian; acromio-clavicular; scapulo-toracic ; sterno-clavicular; costo-vertebral.

    Dat fiind faptul c, patologia dureroas i invalidant netraumatic a umrului este dominat de periartrita scapulo-humeral, ne vom apuca mai mult de cele dou articulaii care sunt implicate n aceasta afeciune.

    Este vorba de articulaia gleno-humeral i articulaia subdeltoidian. Articulaia gleno-humeral este o enartroz la formarea creia, particip omoplatul prin cavitatea glenoid bureletuil glenoidian, capul humeral, capsula articular cu lunga poriune a bicepsului care are un traiect intracapsular dar extrasinovial i ligamentul glenohumeral cu cele 3 fascicule: superior, mijlociu i inferior.

    Articulatia subdeltoidian nu este o articulaie n sens anatomic ci numai n sens funcional. Este de fapt o burs ce are rolul de a proteja capul humeral mpotriva largului ligament triunghiular ce se ntinde de la apofiza coracoid la acromion.

    Umrul este cea mai mobil enartroz avnd 3 grade de libertate. Micrile posibile sunt : abductia-adducia, antepulsie-retropulsie, rotaie intern-extern.

    Abducia amplitudine activ i pasiv 180. Muchii care particip la realizarea acestei micari sunt: muchiul supraspinos ca ,,starter al abduciei" rspunztor de primele 10 de amplitudine dup care aciunea este preluat i continuat de deltoid.

    Adducia ca micare izolat nu se poate realiza. n asociaie cu antepulsia i retropulsia este posibil deoarece nu mai ntlnete obstacolul creat de trunchi. Ampliludinca este mai mare n asociaie cu antepulsia. Muchii care particip la realizarea acestei micri sunt: pectoralul mare, dorsalul mare, rotundul mare i mic, subscapularul i coracobrahialul ca muchi principal iar secundar lunga poriune a bicepsului i tricepsul brahial.

    Antepulsia amplitudine pasiv i activ de 180. Muchii: deltoid (prin fasciculul clavicular), marele pectoral i coracobrahial.

    Retropulsia amplitudine 50 60. Muchi motori: marele dorsal i fasciculele spinale ale deltoidului.

    Rotaia intern amplitudine 95. Muchi motor: muschiul subcapular. Rotaia extern amplitudine 80. Muchi motori: subspinos i mic rotund. Circumducia este micarea care nglobeaz toate cele 6 micri elementare

    enumerate mai sus.

  • Poziia de funciune a umrului: flexie 10 45, abducie 60, rotaie 0. P.S.H. Umr dureros simplu

    Substrat : bursita subacromiodeltoidian (de obicei) sau tendinita calcifiant a

    supraspinosului. A. F a z a s u p r a a c u t a (2 3 zile) : Repaus n earf a membrului superior cu sprijinirea cotului. Braul n uoar abductie 30. B. Faza ac u t a Exerciiile lui Codman (exerciii de pendulare): din stnd, trunchiul aplecat i sprijinit, braul sntos pe o mas. n mn se ine o greutate. Prin micri de pendulare a trunchiului, membrul superior afectat efectueaz (pasiv) micri de anteretropulsie, abducie-adducie i circumducie.

    Fig. 30 Exerciiul Codman-pendularea braului.

    Se vor ncerca aceleai micri i activ. Efectc: prevenirea redorii; evitarea comprimrii tendonului supraspinosului; crearea de tensiune n musculatura stabilizatoare a articulaiei i relaxarea capsulei articulare. C. F a z a p o s t a c u t Scop : a) realizarea de micri indolore; b) prevenirea instalarii redorii articulare. Mod de realizare : a) Pentru realizare de miscari indolore: 1. Evitarea strivirii tendonului intre cap humeral (sau doar trohiter) i acromiom sau ligament acromiocoracoid. Metoda : tractiune in jos a braului de la cot; punerea in rotatie externa; evitarea abducei (la inceput) sau doar din poziie de rotaie extern. 2. Evitarea strivirii bursei subdeltoidiene Metoda: traciune in jos a braului de la cot; punerea n rotaie extern; evitarea abduciei (la inceput) sau doar din poziie de rotaie extern; nici o miscare cu rezistena (initial miscarile sunt pasive si pasivo-active). b) Prevenirea instalrii redorii articulare: realizarea alunecarii planurilor tendino-ligamentare; deplisarea completa a recesurilor sinoviale; intinderea capsulei articulare. E x e r c i t i i l e f a z e i p o s t a c u t e Reguli generale : numar redus de exercitii intr-o sedinta. Se repeta des.

  • ordinea: pasiv; pasiv-activ; activ. Indoloritatea: dicteaz timpul, frecventa, amplitudinea exerciiilor. E x e m p l u l 1 Din decubit dorsal; pe scaun seznd; sau stnd cu spatele la perete: Cot la 90 cu rotatie externa a bratului se ncearca abductii succesive de amplitudine tot mai mare. E x e m p l u l 2 Din pozitie stnd: anteductie-retroductie-adductie; exerciii pasive, active ajutate. autoajutate: de mna sanatoasa, de baston de kineziterapeut la scripete. Exerciii autoajutate de baston Bastonul apucat: distana dintre mini = distana dintre umeri. Din poziia decubit dorsal: a) Ducerea bastonului deasupra capului cu coatele flectate (pe lng corp coborrea bastonului cu coatele intinse. b} Ducerea bastonului cu coatele intinse deasupra capului, coborirea bastonului cu coatele ndoite (pe lng corp). c) Ducerea bastonului deasupra capului, cu coatele intinse cu i fr arcuiri. d) Prinderea bastonului deasupra pieptului, cu coatele intinse. Se execut rotaii interene i externe. e) Acreai priz mpingerea braului (cu ajutorul bastonului) n abducie i revenire. Se execut n ambele sensuri. f) Aceleai exerciii se pot executa cu ajutorul minii sntoase. g) Prinderea degetelor cu scoaterea palmei n afar, coatele ntinse. Micri de circumducie n ambele sensuri. E x e r c i i i a c t i v e a j u t at e d e k i n e z i t e r a p e u t : Se pot executa exerciiile anterioare numai cu mna bolnav susinut de ctre kineziterapeut. Totodata se mai pot efectua exercitii cu uoar rezistenta opusi de kineziterapeut oprind braul bolnavului pe traseul micrii i susinnd-o. E x e r c i i i a u t o aj u t t o ar e la s c r i p e i vor fi descrise pe parcurs Din decubit dorsal : a) Braele pe lng corp, coatele 90, proiecia membrului superior nainte sus i revenirea n sprijin pe bra. b) Braele pe lng corp, coatele flectate 90. Rotafia extern din umr cu ntinderea cotului i proiectarea palmei n supinaie i revenire. c) Membrele superioare pe lnga corp cu ajutorul degetelor alunecarea la abducie i revenire. d) Diagonala 1 Kabath scoaterea minii din buzunarul opus darea umrului cu ntinderea cotului (fr rotaie de amplitudine i fr nurubare). Din decubit lateral: e) Alunecarea membrului superior bolnav (ntins pe podea) spre cap i revenire. f) Membrul superior bolnav sprijinit pe corp: abducie i revenire. g) Alunecarea membrului superior naintea i napoia trunchiului. Din decubit ventral :

  • h) Membrele superioare pe lng corp alunecarea lor n lateral pe podea i revenire. 3. Relaxare muscular: a) n decubit dorsal cu membrele superioare unor deprtate de trunchi cu palmele n pronatie i membrele inferioare uor deprtate. b) n decubit ventral pe o banchet de gimnastica (latime 4060 cm) cu membrele superioare atirnind pe linga bancheta (micrile uoare de pendulare). c) Din stnd n aplecat 3040 membrele superioare lasate libere deprtat, pe lng corp, scuturarea membrelor. E x e m p l u l 4. Din ortostatism cu bastonul n mini (coatele ntinse) ridicarea bastonului deasupra capului. n poziie de elevaie maxim posibil a bastonului se mpinge nainte capul i gtul (planul umerilor i al bastonului va fi deci posterior fa de cap gt). E x e m p l u l 5. Din ortostatism cu faa spre spalier se prinde o bara fix la nivelul feei sau ceva mai sus (coatele flectate). Din aceasta poziie se flecteaz genunchii- greutatea corpului ntinznd umerii.

    Fig. 31 Abducia pasiv a braelor prin genoflexiuni

    efectuate la spalier E x e m p l u l 6. Relaxare muscular. Din stnd deprtat trunchiul nclinat 3040. Scuturarea umerilor. E x e m p l u l 7. n ortostatism cu faa spre perete. ,,Pitul" cu degetele pe perete. Se ncepe cu faa la perete i se schimb poziia fa de planul peretelui pn se ajunge la poziia lateral fa de perete. E x e m p l u l 8. n ortostatism la colul camerei. O palm pe un perete alta pe celalalt perete. Palmele se sprijin pe cele doua ziduri, la nivelul pieptului, coatele semiflectate.

    Se las corpul (care trebuie s f ie men inut drept ntre cele 2 brae prin flectarea coatelor spre perete (cu o flotare de brae). So muu'i spi-;ji:i;;l pnlmelor r'.i loJO cm mai sus si mai lateral pe /.id $i se repeta flotarca. So rcpela pina se ajunge la nivelul maxim alias in sus pe perete.

    Fig. 32 Abducia Fig. 33 Abducia activ a activ a bratelor ,,la perete" braelor contra-rezistenei la perete

  • E x em p 1 u 1 9. Relaxarea muscular. E x e m p l u l 10. Ortostatism, minile se sprijin pe o mas aezat n spatele corpului (braele sunt n retroducie). Se flecteaz picioarele (crete n acest fel unghiul retroductiei) numai ct permite durerea. E x e m p l u l 11. Din poziiile: stnd, eznd i din decubit ventral minile la ceaf, traciunea coatelor napoi.

    Fig. 34 Retropulsia pasiv a braelor ajutat la perete

    II. Periartrit scapulo-humeral umr blocat Substrat: retracia capsular; calcifieri ale bursei cu aderen ferm ntre fascii i bursa sub deltoidian; (mai rar) retracia tendonului subscapularului i bicepsului. Scop 1. Deblocarea articulaiei scapulo-humeraic; 2. Rectigarea micrilor uzuale ale membrelor superioare; 3. Rectigarea forei musculare. 1. Pentru deblocarea articulaiei scapulo-humerale se face totul cu blocarea basculrii scapulei, respectiv se evit ridicarea umrului prin: presiunea pe umr fcuta de kineziterapeut; autopresiunea cu cealalt mn cu control n oglind; ching fixat peste umar i trunchi i prins n crlige (n cuc de kineto cnd se lucreaz la scripetoterapie). E x e m p l u l 1 la scripetoterapie cu priz deasupra cotului (1/3 inferioar bra) i eventual 1/3 inferioar antebra. Se tracioneaz cu mna sntoas.

    Aranjamentul scripeilor punctelor fixe i contragreutailor variaz n funce de micrile urmrite. Atene! Chinga sau mna kineziterapeutului pentru blocarea ridicrii umrului! E x e m p l u l 2 a) Manevrele de ntindere capsuloligamentare. Kineziterapeutul aduce pasiv braul la nivelul limit al micrii (abductie, adductie, retroducie etc.). La acest nivel se execut o forare progresiv npercnd depirea acestui prag. Forarea nu se face liniar ci concomitent cu o micare de circumducie de mic amplitudine Cnd se ajunge nivelul de suportabilitate al bolnavului, brusc se relaxeaz aducndu-se braul cu cteva grade doar sub limita iniial.

    Cadena acestor ntinderi este rapid la cca 2 secunde. b) Manevre de ntindere muscular (fibrozri musculare). Idem ca| mai sus, dar: Fora i timpul de meninere a ntinderii sunt mai mici (cci durerea apare repede). Relaxarea nu se face complet (se menine nc o tensiune de ntindere). N.B. Dac se dorete grbirea ntinderii i forarea ei. Aceasta nu se realizeaz cu mna care execut ntinderea (care are priz pe bra) ci cu mna

  • care blocheaz umarul prin mpingerea omoplatului n direcia de ntimpinare a micrii de ntindere. E x e m p l u l 3 toate exerciiile de la P.S.H. postacut de la exemplul 4 i n continuare. 2. Pentru rectigarea mcrilor uzuale cu membrul superior se vor executa micri globale inclusiv ale scapulei (miscari active terapie ocupaional). a) Ortostatism cu minile pe olduri diferite micari ale corpului i gtului (flexie; extensie; circumductie; rsuciri).. b) Ortostatism, miinile pe lng, corp ridicri i coborri de umeri; proiecia umerilor nainte; napoi; rotaii de umeri n ambele sensuri. c)Din ortostatism cn picioarele deprtate ridicarea braului deasupra capului sau oblic cu 2 3 arcuiri i revenire; - aceeai cu revenire n arcuiri napoi; ducerea unui bra sus, celalult napoi cu arcuire i schimbarea poziei braului; ridicarea braului prin nainte sus, cu ducerea braului lateral n supinaie cu arcuiri; - prinderea braului deasupra capului arcuire trunchi stnga dreapta; ridicarea braului cu forfecare, deasupra capului i revenire; rotari de bra n ambele sensuri. d) Aceeai poziie cu bastonul apucat la capete: ducerea bastohului deasupra capului, la spate pe omoplati i revenire. Acelai exerciiu se poate ngrena cu aplecarea trunchiului nainte. e) stnd-departat ducerea bastonului deasupra capului nclinari de trunchi stnga-dreapta; f) stnd-departat alunecarea bastonului prin fa spre stnga i dreapta; g) stnd-departat bastonul apucat la spate, aplecarea trunchiului nainte cu extensia braului i minii. h) Culcat pe spate (decubit dorsal) cu sau far sprijinul picioarelor la scara fix. Bastonul deasupra capului ridicare n eznd cu ducerea bastonului la- spate pe omoplai. i) Decubit ventral, bastonul prins nainte cu bratele ntinse arcuiri cu braele sus, alternnd cu ducerea bastonului pe omoplai. cu j)Decubit ventral bastonul prins la spate. ducerea braelor napoi cu arcuiri.

    fig. 35 Adducia pasiv a braelor prin arcuirea trunchiului la spalier

    l) Ortostatism cu faa la scara fix braele la nivelul pieptului, flexia i extensia coatelor cu schimbarea fazei (pronaie, supinaie) dupa fiecare micare. m) Ortostatism cu picioarele departate pe sipca de jos la scara fix braele la nivelul pieptului; aplecarea trunchiului cu arcuiri. n) Ortostatism cu picioarele apropiate la scara fix braele la nivelul umerilor genuflexiune cu trecerea trunchiului printrer brae n ambele sensuri.

  • o) Ortostatism cu picioarele deprate la scara fix, minile apucate la nivelul oldurilor; flexie de trunchi cu arcuiri i revenire. p) Aceeai poziie de plecare cu genuflexiuni i revenire.

    Fig. 36 Antepulsie a braelor prin genuflexiuni efectuate la spalier

    Fig. 37 Tensionri articulare prin antefelxia trunchiului cu arcuri

    r) Ortostatism lateral la scar fix, mna dinspre scara apuc ipca la nivelul umrului, cealalt apucat deasupra capului, tensionari cu mpingerea bazinului n afar.

    Fig. 38 Tensionri articulare prin Fig. 39 Tensionri nclinarea lateral a trunchiului articulare prin rotaia trunchiului s) Ortostatism lateral la scara fix mna bolnav apuc ipca la nivelul umrului nurubare i revenire. ) Exerciii cu mingea medicinal de 12 kg mingea deasupra capului cu coatele ndoite- ducerea mingii la umrul stng sus umr drept i se repet; mingea deasupra capului cu coatele ntinse uor joc de aruncare stnga-dreapta; mingea nainte cu cotele ntinse ducerea mingii la stnga dreapta; ducerea mingii cu rotare n jurul corpului n ambele sensuri. t) Aruncri cu mingea de cauciuc, n perete la nivel ct mai nalt (numai cu mna bolnav). ) Stnd cu faa la roile de biciclet:

  • cu ambele mini =,,volanul"; cu mna bolnav supinaie-pronaie; cu mna bolnav circumducie. Stnd lateral la roata de bicicleta: rotaie intern-extem; circumductie. u)La elastic: Stnd deprtat cu faa la elastic - Prinderea elasticului cu mna bolnav, trasul elasticului spre corp. Aceeai din stnd lateral. Stind departat. Prinderea elasticului cu ambele brae - aplecarea trunchiului 90 cu ducerea braelor lateral. Aceeai micare cu prinderea elasticului napoi. 3. Pentru rectigarea forei musculare se vor executa:\

    Stnd apropiat sau deprtat, seznd sau clare pe banca de gimnastic = ducerea braelor ntinse nainte: oblic nainte; lateral sus; prin nainte; oblic sau prin lateral.

    Din decubit dorsal=ducerea braelor ntinse deasupra capului; oblic nainte; prin lateral sus; prin nainte oblic nainte, prin lateral.

    Culcat nainte n lungul bncii de gimnastic ducerea braelor nainte lateral i napoi.

    n toate aceste exerciii se pot efectua opriri pe traseul micrii ceea ce determin o contracie izometric la diferite niveluri.

    Obiectele portabile variaz ca greutate n funcie de fora muscular i etapa de tratament. E x e r c i t i i i z o m e t r i c e cu faa la u braele ntinse mpingeri; cu spatele la u braele ntinse mpingeri; lateral cu braele ntinse mpingeri ; n sus cu braele ntinse mpingeri.

    III. P.S.H. umr mixt

    Este o combinaie ntre umrul dureros i umrul blocat. Exerciiile care se vor face vor fi o combinaie ntre cele descrise la umrul dureros i umrul blocat.

    K i n e t o t e r a p i a n a f e c i u n i l e

    a r t i c u l a i e i c o t u l u i

    Kinetoterapia articulaiei cotului cu toate particularitile ei, este condiionat de structura anatomic, de funcionalitate, precum i de afeciunea care duce la impotena ei funcional.

    Dup definiia lui Kapandji, ,,cotul este o articulaie a membrului superior care permite antebraului, orientat n cele 3 planuri de ctre umr, de a purta mai mult sau mai puin departe extremitatea sa activ ,,mna".

    Gukcr completeaz aceast definite raportnd funcional cotul la celalalt membru superior i arat c ,,rapoartele funcionale ale celor dou mini sunt asigurate n primul rnd de integritatea coatelor".

  • Reiese deci c articulaia cotului este: - subordonat funcional umrului; - subordonat din punct de vedere al finalitii minii; - ncadrat funcional n contextul mobilitii ambelor membre

    superioare. Articulaia cotului articulaia median ca i genunchiul- are ca funcie

    principal mobilitatea; de aceea tot programul de kinetoterapie, ca de fapt tot procesul complex de recuperare funcional a unui cot bolnav, are ca scop principal redarea mobilitii i apoi cresterea forei i rezistenei musculare.

    Din punct de vedere anatomic cotul este constituit din 3 articulaii cu sinovial unic, fiind o trohleartroz foarte strns (fapt foarte important n rectigarea micrilor).

    Articulaia cotului are o serie de caracteristici din care deriv implicaii patologice importante, precum i probleme speciale n programul de kinetoterapie.

    Aceste particularitti pot fi sintetizate astfel: 1. Este o articulaie puin acoperit de masa muscular (ceea ce o face accesibil traumatismelor). 2. Este nconjurata de elemente tendinoase ce se inser pe zona cotului, ceea ce duce la posibiliti mari de calcificari periarticulare, ce sunt favorizate de micri intempestive i, odat constituite pun probleme grele, uneori nerezolvabile, medicului i kinetoterapeutului. 3. Are rapoarte strnse cu cei 3 nervi periferici ai membrului superior (radial, cubital i median) de unde deriv posibililatea afectrii lor la patologia cotului, cu toate problemele de kinetoterapie ce le implic o leziune de nerv. 4. Are rapoarte strnse cu artera humeral, ceea ce duce la posibilitatea apariiei ischemiei flexorilor antebraului n traumatismele cotului ce lezeaz artera, sau n redorile strnse, n floxie, ce duc la compresia nervului arterial.

    Pentru ntelegerea programului de kinetolerapie analitic a cotului vom enuna succint cteva date privind biomecanica celor 3 articulatii ale lui. 1. Articulaia humero-cubital realizeaz flexia i extensia cotului oprind orice micare de lateralitate.

    n flexie sistemul musculo-articular actioneaz ca o prghie de gradul III.

    Muchii flexori principali ai cotului sunt : brahialul anterior, lungul supinator (cu unghiuri de eficien maxim 100110) i bicepsul (cu unghi de eficien maxim 8090). Muchii flexori accesori ai cotului sunt: primul radial i rotundul pronator. Extensia cotului este limitat de contactul olecranului cu humerusul prin tensiunea flexorilor. Muchii extensori sunt: tricepsul brahial (inervat de nervul radial-radacina C7) si anconeul. Unghiul de eficien maxim este n flexie de 2030 a cotului i usoar antepulsie a umrului. 2. Articulaia radio-cubital realizeaz micarea de pivotare (prono- supinaie). Aceast micare complex nu este realizat numai de articulaia radio-cubital, ea este posibil numai dac exist joc liber articular la articulaiile radio-cubitale superioar i inferioar, daca sunt respectate curburile pronatoare i supinatoare ale celor 2 oase ale antebratului precum i dac exist o integritate a membranei interosoase.

  • Muchii supinatori ai cotului sunt: scurtul supinator i bicepsul avnd dubla inervaie din nervul radial i musculo-cutan (rdcinile C5C7), fapt ce explic severitatea paraliziei complete a supinaiei n traumatismele cotului.

    Muchii supinatori sunt mai puternici dect pronatorii, unghiul de maxim eficien este de 8590.

    Muschii pronatori ai cotului sunt : ptratul pronator i rotundul pronator cu inervaia exclusiv din nervul median (radcinile C6C7, C8).

    Unghiul de maxim eficien este de 8590 cu cotul flectat i braul lipit de corp (dac plasm cotul n extensie intervine jocul umrului).

    Deci prono-supinaia realizeaz un unghi total de 180. 3. Articulaia humero-radial are un rol minor i accesoriu n bio mecanic cotului.

    Indiferent de boala ce a afectat articulaia cotului (inflamatorie, degenerativ i mai frecvent traumatic) medicul este pus n faa unei largi game de sechele ce conditioneaz alegerea i desfurarea programului de kinetoterapie. Aceste sechele se pot sistematiza astfel: a) Sechele de tip mecanic articular ce duc la limitarea micrilor prin cauze diferite: organizarea colagenic ntre planurile de micare i alunecare;

    retracii musculo-teno-capsulare; fragment osos intraarticular; calus vicios; osteom periarticular; artrit cronic; cicatrice- retractil.

    b) Sechele ce duc la deviaii axiale: - cubitus varus sau valgus; - retracii ischemice ale flexorilor; - cot balant.

    c) Sechele de tip muscular: atrofii musculare de imobilizare; ruptura teno-muscular; miozita calcar. d) Paralizii de nervi periferici foarte frecvente datorit rapoartelor particulare ale celor 3 nervi ai membrului superior cu articulaia cotului. e) Sechele de angin vascular (de tip ischemic): retracie Wolkman; necroze musculare. f) Sechele la distan: redoare de umr sau pumn; algoneurodistrofii moriopolare sau bipolare.

    Pentru alegerea unei kanetoterapii ct mai eficiente i mai ales nenocive, medicul recuperiator trebuie s fac un examen amnunit ce const n: anamneza atent ; examen clinic obiectiv general; goniometrie; testarea muscular analitic i global.

    La testarea muscular se va ine cont de faptul c n articulaia cotului flexia predomin fa de extensie (cotul n repaus este n semiflexie) i c fora flexorilor

  • este mai mare n pronaie ca n supinaie (5/3) i mai mare cnd braul este vertical ascendent.

    Toate aceste date sunt necesare de tiut cnd se stabilete programul de kinetoterapie.

    Programul de kinetoterapie cuprinde 2 etape: n perioada imobilizrii cotului; dup suspendarea imobilizrii. I. Kinetoterapia precoce a cotului (n perioada de imobilizare)

    Indiferent de cauza pentru care s-a fcut imobilizarea (artrita acut intervenie ortopedic nesngernd sau intervenie chirurgical) i indiferent de tipul de imobilizare (aparat gipsat, atel gipsat, extensie) se ncepe imediat kinetoterapia pentru meninerea mobilitii articulaiilor neafectate (umnr, pumn, mn).

    Aceast kinetoterapie precoce permite i depistarea foarte timpurie a unor eventuale paralizii de nervi (cu toate implicaiile lor terapeutice).

    Pentru articula ia umrului i articulaiile minii programul de kinetoterapie va cuprinde miscari active, pasivo-active i autopasive cu scripei, precum i contracii izometrice ale musculaturii braului i antebraului.

    Programul de kinetoterapie difer dup tipul de imobilizare: a) Imobilizare cu extensie continu prin suspendare (cot la zenit) tip Leveuf-Godard impune pentru articulaia umrului numai micri n glen (rotaii interne i externe cu sau far obiecte purtate n mna). Orice alte micri n umr (din aceast poziie) sunt interzise deoarece antreneaz i micri n articulaia cotului. Se pot asocia contracii izometrice ale musculaturii umrului.

    Pentru pumn i mn se pot face din aceast poziie de imobilizare micri active de flexie-extensie i deviaii laterale, precum i micri globale de exersarea prehensiunii i exerciii de degete i pumn cu burete, mingi de cauciuc sau resorturi. b) Imobilizarea cotului n flexie de 90 i semipronaie cu braul pe lng corp presupune un program de kinetoterapie mai larg pentru articulaia umrului; anteducii i abducii simple sau combinate pe diagonal; adducii i abducii n anteducie a membrului superior.

    Bolnavul trebuie urmrit cu atenie deoarece acest tip de imobilizare expune la deficit de circulaie prin compresia arterei humerale n plica cotului. II. Kinetoterapia dup suspendarea imobilizrii

    Cotul este articulaia ce dezvolt cel mai uor redori strnse i uneori ireductibile. Cu ct imobilizarea a fost mai lung cu att recuperarea micrilor este mai dificil. n general la cot recuperarea complet a micrilor este greu de obinut.

    Rectigarea mobilitii articulare constituie obiectivul de baz al recuperri i programul de kinetoterapie trebuie difereniat n func ie de profesia bolnavului (n ce msur i solicit micrile cotului).

    n general programul de kinetoterapie dup suspendarea imobilizarii este foarte lung, 45 luni, cu rezultate puin spectaculoase.

    Este necesar bilanarea articulaiei dup fiecare 2 sptmni de tratament corect aplicat. Dac ntre 2 msurtori nu se obine nici un fel de cretere a

  • mobilitii articulare este inutil s continuam. Daca unghiul de flexie al cotului este optim se ntrerupe kinetoterapia, dac unghiul de flexie nu este funcional se apeleaz la consult i tratament ortopedico-chirurgical.

    Ca principiu general n kinetoterapia cotului este c micrile s fie numai de tip activ. Micrile pasive i traciunile sunt total interzise deoarece favorizeaz rupturi ale esuturilor moi, hemoragii i osificri periarticulare (brahialul anterior formeaz uor miozite calcare cu limitarea extensiei). DE aceea este complet greit indicaia c bolnavii cu redori de cot s poarte greuti n membrul superior afectat. Procedeul este periculos sau n cel mai bun caz inutil. Singurele micri pasive permise sunt cele autopasive cu scripei care pot fi bine dozate de relaia senzitivo-motorie (micare-durere). Baza kinetoterapiei n redorile de cot o constituie tipul de micare activ dup urmatoarele metode: a) Hidrokinetoterapia n bazin, czi sau cdite de cot. Din poziia de plutire a corpului (ajutat cu flotoare) se faciliteaz flexia cotului, obiectivul cel mai important n recuperarea cotului. b) Al doilea tip sunt exerciiile libere de tip (gimnastical). Se ncep cu flexie-extensie i progresiv se face prono-supinaie. Micrile sunt ajutate de kinetoterapeui, care exercit rezisten manual sau cu ajutorul scripeilor. c) Exerciii de facilitare neuro-muscular proprioceptiv.

    Flexia cotului cu contrarezisten realizeaz o contracie izometric. Suplimentarea brusc a rezistenei determin un plus de flexie activ imediat ce o execut pacientul.

    Redm mai jos 2 tipuri de astfel de micri cu tehnici de facilitare: Bolnavul n poziie eznd cu cotul n flexie. Se execut retroducia cu extensie n plan sagital. Kinetoterapeutul prinde mna bolnavului i opune rezisten pe tot traseul micrii i la sfrit nlatur brusc rezistena. Se execut acelai lucru din anteducie cu cotul n flexie. Bolnavul n poziie eznd cu cotul n flexie i antebraul n retroducie. Se execut o anteductie cu extensie de cot. Kinetoterapeutul fixeaz pumnul i opune rezisten pe tot traseul micrii. d) Terapia ocupaional ocup un loc important n programul de recuperare a cotului. Se indica : tiat cu ferstrul de mn; lustruitul; aplicarea tapetului cu ruloul; esutul la razboi i la gherghef; tricotatul; utilizarea urubelniei.

    Ca sporturi se indica n special notul i tenisul de mas. n recuperarea cotului rectigarea unghiului de flexie articular

    precum si rectigarea forei musculaturii flexoare a cotului este cea mai important, deoarece fora gravitational coboar antebaul dar se opune flectrii lui.

    Acest program de kinetoterapie poate fi aplicat n recuperarea functionala a cotului indiferent de boala ce l-a afectat cu o singur particu-laritate pentru inflamaia acut de cot. n acest caz nu se permit mobilizri (decizia este dificil: dac mobilizm cretem procesul inflamator, dac prescriem imobilizarea crete redoarea).

  • n acest caz se prefer posturi n atele bivalve schimbate la 3 ore: - o atel bivalv n flexie maxima posibil; - o atel bivalv n extensie maxim posibil.

    Noaptea se prefer atela de extensie dac articulaia cotului este imobilizat n flexie cu unghi ascuit, pentru prevenirea compresiei vasculare n plica cotului.

    Dac unghiul de flexie este obtuz preferm atela de flexie n timpul nopii deoarece lupta n recuperare a cotului este pentru ctigarea flexiei.

    Dupa dispariia inflamaiei acute articulare se trece la kinetoterapia expus mai sus.

    n concluzie, recuperarea cotului prin kinetoterapie presupune: - cunoaterea patologiei cotului i diagnostic funcional corect; - colaborarea strns ntre medicul recuperator i ortoped; - experiena n luarea unor decizii (renunarea la kinetoterapie i hotrrea actului chirurgical); - rbdare i perseveren din partea medicului, kinetoterapeutului si a bolnavului.

    K i n e t o t e r a p i a n r e c u p e r a r e a f u n c i o n a l a m i n i i

    Importanta funcional a minii pentru viaa social i profesional a omului este considerabil. Ca urmare a naltei specializri a motricitii i sensibilitii, ansamblul cibernetic ,,creier-mnu, ca organ de execuie permite efectuarea actului complex al prehensiunii. i n plus, ca organ de informare, degetele constituie un adevarat receptor senzorial.

    Orice alterare a elementelor structurale ale minilor poate compromite parial sau total unele dintre funciile complexe cu consecine dintre cele mai grave pentru activitatea profesional, pentru viaa sociala si chiar pentru comportamentul psihic.

    Mecanismele, dup care se poate produce alterarea elementelor structurale ale minii sunt extrem de variate. Se tie c aproximativ jumtate din totalitatea traumatismelor se produc la nivelul minii. n plus, o serie de afeciuni reumatismale i neurologice au o predilecie lezional pentru mn. Procesul de recuperare funcional a minii este un act terapeutic complex multidisciplinar unde fiecare specialitate medical sau chirurgical i are locul su bine definit.

    Unitatea de legtur dintre diferitele discipline medico-chirurgicale trebuie s o constituie kinetoterapia, mijloc terapeutic ce intervine n toate fazele de evoluie ale afeciunilor generatoare de deficit funcional al minii.

    Pentru aplicarea unei kinetoterapii eficiente sunt necesare o serie de cunotine teoretice i practice:

    1.Cunoaterea caracteristicilor arhitecturale ale minii, anatomiei funcionale i a tipurilor fiziologice de prehensiune.

    2.Cunoasterea mecanismelor fiziopatologice dup care se dezvolt deficitul funcional.

    3.Cunoaterea efectelor, indicaiilor i limitelor fiecrei tehnici de lucru specific kinetoterapiei. Pe plan arhitectural mna este compusa din cinci raze formate din falange i metacarpiene. Metacarpianul al doilea i al treilea sunt ferm unite cu arcul carpian alctuind mpreuna elementul arhitectural fix al minii. Axa minii,

  • reprezentat de osul mare, metacarpianul trei si mediusul este n prelungirea antebraului.

    La apucarea unui obiect, mna se adapteaz formnd o bolt cu trei arcuri la care se adaug arcurile oblice realizate prin poziia policelui cu celelalte degete. Astfel se descriu: un arc transversal f ix care corespunde prii distale a carpului. Arcul carpian f ix se continu prin o parte mobil reprezentata prin arcul metacarpian. Acest arc are o mare capacitate de adaptare graie mobiliiii metacarpienelor perifeirice n jurul metacarpienelor II si III fixe.

    Primul metacarpian este independent i are micri ample la nivelul articulaiei trapezo-metacarpiene. un arc longitudinal, carpo-metacarpo-falangian ce cuprinde de asemenea o parte fix (carpul si metacarpienele II si III) si o parte mobil (falangele). Cheia de bolt a acestui arc o constituie articulaiile metacarpo-falangiene ale caror leziuni antreneaz dezechilibre musculare si deformaii ale degetelor (vezi PR); arcurile oblice realizate prin opozitia policelui cu celelalte degete.

    Indiferent de natura afeciunii generatoare de deficit funcional al minii, obiectivul, major al recuperrii l constituie recuperarea prehensiunii, act motor complex care definete nalta specializare funcional a minii.

    Prehensiunile sunt micri ale segmentelor minii la care particip obligatoriu policele, cu scopul de a imobiliza sau mobiliza ntre acestea un obiect.

    Dup segmentele care particip la prehensiune si dup fora de aplicare a acestora, distingem: prehensiuni bidigitale (police i un opozant), tridigitale (police i dou opozante), polidigitale (police i toate celelalte opozante). Cnd n prehehsiunea polidigital particip i palma se realizeazo prehensiune polici-digito-palmar.

    n procesul de recuperare funcional trebuie s se aib n vedere, i tipul opoziiei. Distingem ase tipuri de opoziie: tipul 1, de finee, opoziia terminal police-index; tipul 2, apucare bi- sau tridigital prin opoziie subterminal ntre police si index sau/i medius; tipul 3, apucare bidigital ferm prin opoziie subterminolateral; tipul 4, apucare polici-digito-palmar, prehensiune de for; tipul 5, apucare prin opoziie digito-palmar, far intervenia policelui, tot prehensiune de for; tipul 6, apucare interdigital latero-lateral.

    nainte de a analiza mecanismele fiziopatologice generatoare de deficite funcionale ale minii reamintim poziiile de repaus i de funciune, noiuni extrem de importante i recuperare.

    Poziia de repaus sau antalgic a minii este: pumnul n flexie uoar, nclinare cubital moderat i semipronaie; policele n extensie i aducie moderata iar degetele n semiflexie. n aceast poziie tonusul agonitilor este echilibrat si aparatul capsulo-ligamentar articular este relaxat. Spre deosebire de poziia de repaus care are drept scop eliminarea durerii i a contracturii musculaturii intrinseci, precum si relaxarea capsulo-articular, poziia de funciune caut aezarea diferitelor segmente n situaia cea mai favorabil pentru o gestualitate eficace. Aceast poziie este urmtoarea: a) pumnul n extensie dorsal 2545 grade; b) policele n semiflexie, abducie i usoar rotaie intern;

  • c) ultimele patru degete n semiflexie; 5080 grade pentru MCF, 1040 grade pentru IFP i 1020 grade pentru IFD.

    Afectarea funciei normale a minii poate fi cauzat de dou mari grupe de afectiuni: 1. afectiuni reumatismale; 2. afectiuni traumatice. In ceea ce privete afeciunile reumatismale cele mai mari disfuncii le genereaz reumatismul inflamator i n primul rnd poliartrita reumatoid. Dintre reumatismele degenerative, maladia Dupuytren este considerat mai invalidant, pe cnd artroza minii cu exceptia artrozei articulaiei trapezo-metacarpiene nu d n genere deficite funcionale considerabile.

    Mna traumatic prezint patru grupaje mari clinico-recuperatorii (Wynn Parry); I. Leziunile de tendon; II. Paralizia nervilor periferici; III. Redonarea minii; IV. Amputaiile

    Mecanismele fiziopatologice dup care se dezvolt deficitul functional n fiecare afeciune n parte fiind variate vom analiza separat aplicarea kinetoterapiei n programul de recuperare n corelaie strnsa cu aceste mecanisme.

    Kinetoterapia n recuperarea funcional a minii reumatismale

    Dintre afeciunile reumatismale n care funcionalitatea normal a minii este cel mai frecvent i mai grav afectat se detaeaz net poliartrita reumatoida (PR), motiv pentru care acordm kinetoterapiei specifice acestei boli un spaiu mult mai mare dect pentru aplicaia kinetoterapiei n bolile reumatismale degenerative unde n general nu se ajunge la deficite funcionale severe ale minii.

    Kinetoterapia minii reumatoide

    Kinetoterapia minii reumatoide trebuie privit ca o terapie de fond.

    mpreun cu mijloacele terapeutice medicale i chirurgicale trebuie i previn sau s corecteze deformaiile rspunztoare de apariia deficitelor funcionale ale minii.

    Complexitatea leziunilor induse de procesul reumatoid, cu interesarea tuturor structurilor morfologice, caracterul ondulator al evoluiei, cu perioade de acalmie ntrerupte de puseuri de evolutivitate, fac ca recuperarea funcional a minii reumatoide s constituie o problema terapeutic deosebit de dificil.

    n aplicarea unei kinetoterapii tiinifice n PR trebuie s se in seama de o serie de principii fundamentale fr respectarea crora aceast arm terapeutic eficient se poate transforma ntr-un factor agravant nedorit.

    Principii fundamentale n kinetoterapia PR : 1. Cunoaterea perfect a morfologiei i biomecanicii minii.

  • 2. Precocitatea aplicrii, tiut fiind c cele mai bune rezultate se obin n primele stadii de boal cnd mai putem conta pe integritatea esuturilor de susinere pasiv. 3. Repaus articular n timpul puseurilor evolutive. 4. Adaptarea permanent a tehnicii de lucru kinetic la momentul evolutiv al bolii. 5. Efectuarea mobilizrii articulare n limitele amplitudinilor funcionale fr a tenta atingerea amplitudinii maxime. 6. Evitarea disconfortului i durerii att n timpul edinei ct i dup aceea. 7. Evitarea exersrii prehensiunii de for i orientarea reeducrii prehensiunii spre alte tipuri de prize care nu sunt generatoare de deformaii. 8. Corectarea activitii gestuale zilnice generatoare de deformaii. 9.Continuitatea tratamentului fiind o terapie de fond va fi efectuat pe toat durata bolii. 10. Exersarea concomitent i a articulaiilor vecine: pumn, cot, umr.

    n timpul puseurilor evolutive atitudinea terapeutic cea mai judicioas o reprezint pstrarea repausului articular local al minii deoarece este demonstrat c activitatea gestual zilnic (care n multe cazuri este posibil) genereaz deformaii prin: microtraumatisme, contractura musculaturii intrinseci a minii, aciunea preponderent a flexorilor etc.

    Dintre multiplele mijloace terapeutice care permit obinerea repausului articular local al minii, ortezele statice i dinamice, sunt cele mai indicate din mai multe motive: elimin microtraumatismele produse de activitatea gestual cotidian; previn dezaxaiile articulare i favorizeaz realiniamentul articular ; asigura o ntindere uoar dar susinut i prelungit a musculaturii intrinseci luptnd astfel mpotriva contracturii interosoilor i lombricalilor; preiau func ia de susinere a esuturilor de suport pasiv anulnd for ele deformante ce apar la contracia unor muchii extrinseci; mpiedic modificarea fibroas a esutului conjunctiv inflamat.

    Odat cu retrocedarea procesului inflamator se instituie programul de mobilizare articular care va nlnui ntr-o desfurare judicioas toate metodele de lucru ale kinetoterapiei: mobilizare pasiv, activ ajutat, activ i activ contra rezisten.

    Mobilizarea n general i cea pasiv n special, cere mult experien din partea kinetoterapeutului deoarece se lucreaz pe esuturi extrem de fragile i exist n permanen pericolul distruciei articulare.

    Din aceleai motive, se prefer ca rezistena aplicat s fie realizat de mna kinetoterapeutului i nu de diferite aparate de ngreunare a micrii.

    Obiectivele pe care trebuie s le ndeplineasc kinetoterapia n tra-tamentul minii reumatoide sunt :

    Prevenirea deformaiilor sau corectarea deformaiilor deja instalate,

    trebuie s in seama de: a) afectarea precoce a articulaiei MCF de ctre sinovita proliferativ; b) particularitile anatomice ale MCF:

  • - forma capului metacarpian cu condil mai mare de partea radial dect cubital; - asimetria ligamentelor: ligament radial mai oblic, cel cubial mai vertical; - capsula articular mai groas dorsal; - raportul de for flexori-extensori crescut n favoarea flexorului; - interosoii de partea cubital mai puternici dect cei de partea radial; I - deviaia radial a pumnului; - solicitarea mai mare a minii n flexie n majoritatea gesturilor uzuale.

    Deviatia cubital a degetelor este condiionat de leziunea reumatoida a articulatiei MCF a cror subluxaie palmar apare gradat.

    Este cunoscut faptul c deviaia cubital a minii se nsoete ntotdeauna de deviaia radial a pumnului cauzat de dizlocarea articulaiei radio-cubitale inferioare i relaxarea ligamentelor radio-cubitale i triunghiular cu protruzia anterioar a stiloidei cubitale. n aceste condiii, tendonul cubitalului posterior (principal extensor al pumnului) alunec anterior i i pierde funcia de extensor. Astfel este afectat extensia pumnului i implicit flexia degetelor.

    Primul radial va realiza extensia pumnului ns aceasta se asociaz cu un grad mare de nclinaie radial modificndu-se astfel oblicitatea tendoanelor flexorilor i extensorilor degetelor cu apariia forelor de traciune asupra degetelor n direcie cubital.

    Complexitatea mecanismele de instalare a deformaiei vom veghea ca mobilizarea pumnului n flexie-extensie s se fac ntotdeauna asociind n micarea de baz un grad de nclinaie cubital.

    n cazul n care tendonul cubitalului posterior nu este nc luxat anterior, tonifiem acest muchi prin mobilizare activ contra rezisten opus de mna kinetoterapeutului.

    Exerciiu: mna la marginea mesei cu faa palmar n jos. Se execut extensia activ a pumnului cu nclinaie cubital. Rezistena se aplic pe metacarpignul V (fig. 1).

    Subluxaia articulaiilor ACF datorit interesrii capsulei articulare i ligamentelor de ctre sinovita proliferativ apare la nceput numai n cursul prehensiunii de for, cnd flectarea puternic a degetelor provoac subluxaia palmar a capetelor metacarpiene. Pe fondul subluxaiei MCF, datorit forei de contracie mai mari a interosoilor de partea cubital fa de cei de partea radial, degetele se plaseaz n deviaie cubital.

  • Fig. 1 Tonifierea muchiului Fig. 2 Tonifierea muchiului cubital posterior opozant auricular

    Solicitarea exagerat a degetelor n direcie cubital este contracarat de: integritatea ligamentelor colaterale (repaus articular local, ortez); pentru index-for muscular suficient a primului interosos dorsal (il tonifiem prin contracii rezistive); pentru degetul mic fora suficient a opozantului (tonifiere) (fig. 2).

    O alta verig fiziopatologic a mecanismului instalrii deviaiei cubitale a degetelor o reprezint fora de contracie crescut a flexorilor degetelor care n mod normal o depete pe cea a extensorilor.

    Pentru corectarea acestui dissinergism muscular putem aciona n dou moduri : Scderea tonusului muscular crescut al flexorilor, extrem de dificil, dar posibil prin tratament postural prelungit cu mna imobilizat temporar n poziie cu MCF extinse. Este o postur nefiziologic, greu de suportat. Modificarea tipului de prehensiune digito-palmar. Se nlocuiete acest tip de prehehnsiune cu o prehensiune particular n care mna este folosit ca un crlig. Pentru acest tip de prehensiune plasm articulaiilor MCF n extensie i IF n flexie. Fora neccsar acestui tip de prehensiune o asigurm tonifiind flexorul comun profund i superficial al degetelor.

    Fig- 3 Tonifierea flexorului comun profund Exerciii: mna la marginea mesei cu faa palmar n sus. Se execut flexia falangei II/I contra unei rezistene aplicat pe falanga II (fig. 4) i flexia falangei III/II contra rezistenei aplicat pe falanga III (fig. 3). Apoi flexia simulat a falangelor II i III.

  • Fig. 4 Tonifierea flexorului comun superficial

    Acelai lucru l obinem executnd presiuni asupra unui burete cu falangele n flexie. Muchii cu rolul cel mai important n reducerea deviaiei cubitale a degetelor i meninerea lor n rectitudine sunt extensorii degetelor. Condiia necesar pentru a putea tonifia aparatul extensor al degetelor o constituie integritatea aparatului capsulo-ligamentar al articulaiilor MCF deoarece n leziunile avansate prin alunecarea tendonului extensor de pe promontoriul articulaiilor MCF pe versantul cubital, aciunea se modific n sensul accenturii deviaiei cubitale. Practic, tonifiem aparatul extensor numai n cazul n care deviaia cubital poate fi redus activ sau dac fiind redus pasiv poate fi meninut activ; mna cu faa palmar pe mas. Se efectueaz extensia simultan a degetelor (fig. 5) i extensia fiecrui deget n parte (fig. 6). Rezistena manual progresiv pe falangele I, II i III.

    Fig.- 5 Tonifierea extensorului Fig.- 6 Tonifierea extensorilor degetelor comun al degetelor cu contrarezisten manual progresiv pe fiecare

    deget

    Degetul n gt de lebd

    Hiperextensia articulaiei IFP si flexia concomitent a IFD d aceast deformaie caracteristic.

    Cauza primar a acestei deformaii o constituie afectarea de ctre sinovita proliferativ a articulaiei MCF si subluxaia falangei I la nivelul MCF. Secundar apare hiperextensia IFF datorit aciunii crescute a extensorului asupra falangei a doua. Aceeasi aciune de hiperextensie o au i muchii interosoi. Hiperextensia articulaiei IFF determin alunecarea dorsal a tendoanelor extensoare laterale care converg spre linia median, se relaxeaz si pierd aciunea de extensori ai falangei a III-a care rmnnd sub aciunea preponderent a flexorului comun profund se plaseaz n flexie.

    Restabilirea echilibrului muscular, deci corectarea deformaiei, se ncearc printr-un complex de exercitii terapeutice cu o serie de precauii particulare acestui tip de deformaie. n primul rnd, prin repaus articular

  • local cu MCF aezate n poziie funcional se caut refacerea integritii articulare. Dup depirea acestui timp se ncepe mobilizarea pasiv i activ cu urmatoarele precauii: se mobilizeaz articulaiile IF numai cu pumnul n extensie pentru a limita extensia IFP; n timpul nobilizrii pumnului, degetele se menin n flexie.

    Se va mobiliza pumnul n flexie-extensie pasiv i apoi activ pstrnd n permanen un grad de nclinaie cubital.

    Mobilizare pasiv i apoi activ a degetelor cu meninerea pumnului n extensie.

    Tonifierea flexorului superficial al degetelor; mna pe mas cu faa palmar n sus. Execut activ flexia falangei II/I separat pentru fiecare deget si apoi concomitent cu toate degetele. Rezistena se aplic manual pe faa palmar a falangei II (vezi fig. 4).

    Tonifierea extensorilor pumnului. Mna la marginea mesei cu faa palmar n jos, degetele flectate, se execut activ i apoi activ mpotriva unei rezistene manuale progresive extensia pumnului asociat cu nclinaie cubital. Rezistena se aplic pe metacarpianul cinci (fig. 7).

    Fig. 7 Tonifierea extensorilor pumnului.

    Deformaia n butonier a degetelor Este caracterizat de hiperflexia articulaiei IFP si hiperextensia articulaiei IFD.

    Sinovita proliferativ a articulaiei IFP invadeaz i distruge bandeleta median a aparatului extensor la nivelul feei dorsale a articulaiilor IFP. Afectarea inseriei pe falanga a II-a antreneaz flexia articulaiei IFP cu pierderea extensiei active. Cele dou bandelete laterale ale aparatului extensor alunec n poziia palmar, pe faa lateral a, articulaiei IFP care apare proeminnd printre ele ca ntr-o butonier. Bandeletele laterale nemaifiind frenate prin inseria pe falanga a doua, antreneaz hiperextensia falangei a III-a.

    Odat instalat aceast deformaie tendina obinuit este spre agravare. Surprins la debut poate fi redus prin imobilizare urmat de mobilizare activ. n puseu evolutiv se imobilizeaz degetul n poziie funcional pstrnd un repaus local ct mai prelungit.

    Dup ce fenomenele inflamatorii s-au atenuat se ncepe kinetoterapia activ ce vizeaz n principal tonifierea flexorului comun profund al degetelor. n paralel se lucreaz activ flexia-extensia la nivelul articulaiilor MCF.

    Se exclud mobilizrile n flexie a articulaiilor IFP pentru a evita alunecarea bandeletelor laterale ale aparatului extensor.

    Ce!e mai bune condiii de kinetoterapie activ analitic le ofer planeta canadian unde se pot realiza mobilizri limitate la o singura articulaie n condiiile imobilizrii concomitente a articulaiilor care nu trebuie s participe la miscare. Astfel se execut:

  • flexie MCF cu IF n rectitudine (fig. 8); extensia IFP cu MCF n flexie (fig. 9);

    Fig.- 8 Mobilizarea activ a articulaiilor Fig. 9 Extensia activ contrarezisten

    MCF cu IF meninute n rectitudine a articulaiilor IFP cu meninerea n flexie a articulaiilor MCF

    - flexia IFD cu IF i MCF imobilizat de mna Kinetoterapeutului (fig. 10).

    Fig.- 10 Flexia activ contrarezisten

    a articulaiilor IFD i IFP cu MCF imobilizate

    Policele n ,,Z"

    Aspect frecvent ntlnit n mna reumatoid. Se caracterizeaz prin flexia

    articulaiei MCF cu hiperextensia concomitent a articulaiei IF. Are repercusiuni serioase asupra prehensiunii fiind afectat n special pensa polici-digital de tip termino-terminal.

    Deformaia n ,,Z" a policelui se instaleaz prin dou mecanisme diferite. Sinovita proliferativ a articulafiilor MCF antreneaz flexia pri- niei falange ca urmare a insuficienei scurtului extensor i aciunii pre- dominante a muschilor tenarieni. Dezechilibrul dinamic creat de insufi- ciena scurtului extensor se accentueaz la fiecare micare de prehen- siune.

    n alte cazuri este afectat iniial articulaia trapezo-metacarpiana cu antrenarea secundar a unei atitudini antalgice n flexie i adductie a primului metacarpian survenind ulterior o retracie a tuturor elementelor conjunctive ale

  • primului spaiu interdigital. Adducia primului metacarpian va antrena o rupere a echilibrului dinamic cu repercusiuni fie asupra articulaiilor MCF, fie asupra articulatiilor IF. Se realizeaz astfel fie o hiperextensie a articulaiilor MCF asociat cu flexia IF, fie o hiperextensie a IF asociata cu flexia MCF.

    Fig.- 11 Exerciiu postural Fig.- 12 Mobilizarea policelui cu

    pentru abducia policelui blocarea articulaiei IF

    Tratamentul postural n acest gen de deformaie are drept scop principal pstrarea abduciei maxime a policelui (fig. 11).

    n insuficiena scurtului extensor al policelui (flexia IF) kinetoterapia urmrete tonifierea urmtorilor muchi: scurt flexor police, lung abductor i opozantul policelui.

    Se efectueaz mobilizarea pasiv a policelui n abducie i cu imobilizarea IF pentru a preveni hiperextensia F2 (fig.12). Mobilizarea activ cu aceleai precauii.

    Tonifierea lungului abductor al policelui; mna pe masa cu faa palmar n jos, policele la marginea mesei. Deprteaz policele dar l duce naintea planului celorlalte degete. Rezisten manual progresiv pe primul metacarpian (fig. 13).

    Tonifierea scurtului flexor al policelui; mna cu faa palmar n sus. Flexia falangei proximale pe primul metacarpian, n timpul flexiei policele este dus nspre nuntru (fig. 14). Rezistena se aplic pe faa palmar a falangei 1 a policelui.

    Fig. 13 Tonifierea lungului abductor Fig.- 14 Tonifierea muchiului al policelui scurt flexor al policelui

    Tonifierea opozantului policelui; mna cu faa dorsal, pe masa. Bolnavul roteaz puternic policele i-1 opune bazei degetului patru. Atentie la rotaie pentru c daca policele nu este rotat aceeai micare este realizata de adductorul policelui a crui tonifiere ar constitui o greseal terapeutica (fig. 15).

  • Fig. 15 Tonifierea muchiului opozant al policelui

    Aprecierea corect i obiectiv a rezultatelor kinetoterapiei n

    recuperarea funcional a minii reumatoide presupune efectuarea unui bilan complet nainte de nceperea tratamentului i la intervale regulate de timp pe durata tratamentului.

    Problema obiectivizrii capacitii funcionale a minii este extrem de complexa i nu o analizm aici. Credem c efectuarea unui bilan, articular, testarea muscular analitic i un bilan, funcional bazat pe cele ase tipuri principale prehensiune este suficient n elaborarea unui plan de lucru kinetic i pentru urmrirea eficienei terapeutice. Kinetoterapia minii reumatoide mai prezint un aspect legat de teh-cile de lucru ce se impun dup interveniile chirurgicale practicate fie n scopul prevenirii, fie n scopul corectrii deformaiilor. Practic, obiectivul kineloterapiei l constituie meninerea mobilitii articulare n limite funcionale i reechilibrarea musculara dup refacerea integritii esuturilor de suport pasiv. De asemenea este necesar eliminarea unor fore de contracie cu aciune deformant.

    Ergoterapia cu mijloacele ei specifice de lucru completeaz procesul de recuperare funcional a minii reumatoide.

    Kinetoterapia minii artrozice

    n boala artrozic procesul degenerativ intereseaz articulaiile

    pumnului (rar), articulaiile IFP i cel mai frecvent articulaiile IFD cu apariia corespondentului clinic, nodulii Bouchard si Heberden. Rsunetul funcional este n general minor, existnd o oarecare jen functional numai n perioadele de activare a nodulilor.

    Deficit functional, serios poate da ns artroza localizat la nivelul articulaiei trapezo-metacarpiene i MCF a policelui. n aceste situaii este afectat n special pensa polici-digital, polici-digito-palmar i scade considerabil fora de prehensiune.

    Respectnd regula general a kinetoterapiei de a nu mobiliza niciodat o articulaie dureroas, n perioadele de activare a procesului degenerativ, instituim repausul articular local n poziia functional. n afara perioadelor de activare se practic kinetoterapia activ orientat spre creterea amplitudinii micrii n articulaia afectat i tonifierea musculaturii care controleaz stabilitatea articular. Kinetoterapia n contractura Dupuytren Kinetoterapia este eficient numai dup eliminarea chirurgical a nodulilor i aponevrozei fibrozate.

  • Obiectivele urmrite sunt: pstrarea mobilittii articulaiilor MCF si IFP; reeducarea aparatului extensor al degetelor; tonifierea flexorului comun profund; tonifierea interososilor si lombricalilor.

    Pentru exemplificarea practic, sa pot relua grupaje de exerciii ce sunt prezentate la recuperarea minii posttraumatice.

    Kinetoterapia n recuperarea minii posttraumatice

    Mna este frecvent interesat de traumatisme att n procesul muncii ct i n afara lui. Deficeenele functionale secundare traumatismelor minii variaz ca gravitate de la simpla jena functional pn la compromiterea total a funcionalitaii normale. .

    n complexul terapeutic de recuparare functional a minii, kinetoterapia joac un rol primordial.

    Analiznd cele patru mari grupaje clinico-recuperatorii descrise de Wynn Pary se remarc o mare varietate de tipuri i mecanisme lezionale care au ca trsatur comun modificarea activitii normale a minii.

    Dat f i ind aceast mare varietale de aspecte clinice, topografice, fizio-patologice, nu este posibil analiza detaliat a tratamentului kinetic n fiecare afeciune traumatic n parte. n prezentarea locului kinetoterapiei n procesul de recuperare a minii posttraumatice vom ncerca analiza principalele mecanisme fiziopatologice ce stau la baza deficitelor func ionale, i n funcie de aceste modificri ne vom referi la posibilitile de profilaxie sau tratament oferite de kinetoterapie.

    Rolul primordial n apariia disfunciei minii posttraumatice l are, incontestabil, imobilizarea. Repercursiunile imobilizarii asupra organisinului sunt: atonia i atrofia tesuturilor (piele, muschi, capsula articulara, ligamente, cartilaj articular, os); pierderea elasticitii i supleei parilor moi i a articulaiilor; retracii, fibroze; tulburri neurologice (ncetinirea transmiterii influxului nerves, pierderea imaginii motorii) ; tulburari psihice i intelectuale.

    Kinetoterapia, prin mijloacele ei specifice de lucru este singura arm terapeutic capabil s contracareze aceste modificri. Gsirea unui echilibru optim ntre imobilizarea terapeutic i mobilizare constituie, n esen cheia succesului-terapeutic.

    n faza iniial a traumatismului minii edemul local i inflamaia sunt generatoare de disfuncie prin persisten i tendin la organizare fibroas, precum i prin limitarea mecanic a amplitudinii micrii.

    Deoarece n aceast perioad mna este de obicei imobilizat n aparat gipsat posibilitile kinetoterapiei sunt limitate la postura antidecliv, mobilizare pasiv i mai important, mobilizare activ a segmentelor ce nu sunt imobilizate. Scopul kinetoterapiei este de a activa mecanismul de pompa musculara ce asigur drenajul veno-limfatic. Cu acelasi scop se practic contracii izometrice.

  • Odata cu instalarea edemului apare i suferina musculara ce mbrca aspecte diferite pe parcursul evolutiei. ntr-un prim stadiu, dup o scurt perioad de contractura antalgic se instaleaz hipotonia muscular local ca urmare a iahibiiei reflexe aproape totale a tonusului muscular normal.

    Hipotonia muscular este ntreinut i amplificat de imobilizare. Se nchide astfel un cerc vicios care duce invariabil la atrofia i scderea elasticittii musculare. Kinetoterapia aplicat precoce previne modificrile musculare descrise mai sus. Contraciile active izometrice care nu antreneaz deplasarea segmentelor, conserv tonusul muscular normal i mpiedic apariia fibrozei i retracturii generatoare de deformaii i implicit disfuncii.

    Daca nu prevenim atrofia musculara suferina muschiului se rsfrnge asupra arliculatiilor i se instaleaz redorile articulare, modificare cu mari implicaii n funcionalitatea normal a minii. Wattson-Jones explic astfel mecanismul instalrii redorii articulare posttraumatice; atrofia muscular permite staza veno-limfatic, fiind compromise funcia de pomp muscular a muchilor scheletici. Prin retenia n exces a lichidului interstiial apare exsudatul sero-fibrinos n prezena cruia esutul conjunctiv reacioneaz prin proliferare celular, esutul conjunctiv lax fiind nlocuit cu esut conjunctiv fibros. Prin prisma acestor modificri fiziopatologice se poate afirma cu certitudine c n prevenirea sau tratarea redorii articulare posttraumatice mobilizarea activ constituie elementul terapeutic major. Meninerea sau creterea amplitudinii articulare prin mobilizare pasiv este asociat ntotdeauna mobilizrii active.

    n ceea ce privete interesarea structurii osoase n suferina posttrau-matic amintim doar osteoporoza ce se instaleaz legat de ncetinirea circulaiei de ntoarcere i de scderea activitii osteoblastice, ambele fenomene datorndu-se deficitului de contracie musculara.

    i osteopoza beneficiaz de acelai tratament kinetic bazat n principal pe contracie muscular (contracii izometrice, izodinamice).

    Un aspect particular al suferinei posttraumatice a minii l constituie algoneurodistrofia reflex. Aceasta ine de fapt tot de imobilizare recunoscnd nsa un teren particular, cu participarea sistemului nervos vegetativ simpatic. Kinetoterapia activ este i n aceste cazuri o arm terapeutic major.

    Din datele teoretice expuse pna acum se pot desprinde urmatoarele principii generale de aplicare a kinetoterapiei n suferina posttrauma- tic a minii : instituirea ct mai precoce a kinetoterapiei active, nc din primele zile cnd mna este imobilizat; continuitate i progresivitate n funcie de evoluie; orientarea kinetoterapiei de la reeducare musculo-articular analitic la reeducare funcional

    Kinetoterapia analitic debuteaz prin mobilizri pasive i ntinderi respectnd cele trei principii fundamentale ale mobilizrii pasive: nu se mobilizeaz niciodat o articulaie prin intermediul alteia; nu se mobilizeaz pasiv o articulaie dureroas i mobilizarea nu trebuie s redetepte durerea; sensul de mobilizare este de la articulatiile proximale spre cele distale.

    Mobilizrile pasive se practic n edine scurte de la 10 minute repetate de 45 ori pe zi.

  • La sfritul cursei micrii se practic tensiuni susinute cu precauia necesar de a nu produce durere.

    Conservarea unghiurilor de micare ctigate se face prin aplicarea de atele seriate sau, mai bine, prin folosirea ortezelor. Ct timp fora muscular este nca insuficient pentru a asigura amplitudinea micrii sau micarea nu se desfoar dup sensul normal recurgem la mobilizarea activ asistat.

    Acest program kinetic este mai bine tolerat dac se efectueaz sub ap, asociind elementul termic cu toate avantajele cunoscute.

    Aceasta etapa pregatete terenul pentru kinetoterapia activ ce vizeaz recuperarea analitic i ulterior funcional a micrii normal a minii.

    n primul rnd prin tehnici de kinetoterapie analitic se recupereaz micrile elementare pentru ca n final folosind tehnici de lucru globale s se recupereze gestica uzuala.

    Exemple de exercitii analitice: 1. Flexia pumnului (mare, mic palmar, cubital anterior). Antebraul pe mas, mna la marginea mesei cu faa palmar n sus. Flexie activ. Pentru miscari rezistive kinetoterapeutul aplica rezistenta progresiva la nivelul me-tacaripienelor (fig. 16).

    Fig.- 16 Tonifierea global a muchiului

    mare palmar, muchiului mic palmar i muchiului cubital anterior

    2. Extensia pumnului (radial I i II, cubital posterior). Antebraul pe mas, mna la marginea mesei cu faa palmar n jos, degetele flectate. Se execut extensia pumnului. Rezistena poate fi aplicat global i selectiv; pentru tonifierea radialilor pe metacarpianul II i III insistnd pe deviaia cubital iar pentru cubital posterior pe metacarpianul V cu mpingere n direcia radial. 3. nclinare radiala a pumnului (mare, mic palmar, radial I i II). Mna pe mas cu faa palmar n jos. Execut abducia pumnului. Rezistena se aplic pe faa extern a metacarpianului II (fig. 17).

    Fig. 17 Tonifierea global a muchiului mare palmar,

    mic palmar i muchiului radial I i II .

  • 4. nclinare cubital a pumnului. Aceeai poziie deplecare. Micare de adducie. Rezistena pe metacarpianul V (cubital anterior i posterior) (fig. 18).

    Fig. 18 Tonifierea global a muchiului

    cubital anterior i muchiului cubital posterior 5. Micri active globale ale pumnului (combinaia celor patru micri elementare descrise mai sus). Mobilizarea degetelor

    Micarea degetelor IIIV este rezultanta combinrii aciunii muchilor intrinseci i extrinseci ai minii. Pentru a tonifia un anumit grup muscular se efectueaz contracii active blocnd n diferite poziii unele articulaii. Blocarea articular poate fi realizat de mna kinetoterapeutului sau mai bine utiliznd planeta canadian.

    n recuperarea prehensiunii refacerea forei de flexie reprezint primul obiectiv. n acest scop utilizm urmatoarele exerciii: tonifierea global a muchilor flexori comuni ai degetelor superficial i profund mpreun cu interosoii. Aceast tonifiere global se realizeaz prin flexia activ concomitent a articulaiilor MCF, IFP i IFD; tonifierea selectiv a interosoilor i flexorului comun superficial; exersam flexia activ a MCF i IFP cu meninerea n rectitudine a IFD; tonifierea selectiv a lombricalilor se realizeaz prin flexii active ale MCF cu IFP i IFD n rectitudine (vezi fig. 8); tonifierea flexorului comun profund, flexii active, ale IFD cu MCF i IFP blocate n extensie (vezi fig. 3).

    Tonifierea musculaturii extensoare se realizeaz tot prin kinetoterapie activ utiliznd tehnici globale i tehnici selective de lucru: tonifiem global extensorul comun al degetelor i interosoii prin extensia concomitent a MCF, IFP si IFD; tonifierea concomitent a extensorului comun al degetelor i flexorului comun superficial i profund prin exersarea extensiei MCF cu flexia concomitent a IFP i IFD(vezi fig. 7); pentru tonifierea selectiv a musculaturii intriseci exersm IFP i IFD cu blocarea n uoar hiperextensie a MCF; tonifierea comun a extensorului comun i a intrisecilor se face prin extensii active ale IFP i IFD cu MCF blocate n flexie; tonifierea selectiv a interosoilor dorsali prin abducei activ a degetelor (fig. 19);

  • Fig. 19 Tonifierea selectiv a muchilor

    interosoi dorsali

    tonifierea selectiv a interosoilor palmari prin exerciii de abducie a degetelor (fig. 20); Mobilizarca policelui. Spre dcosebire de ultimele patru degete, policele are micri i n ar t icula ia carpo-metacarpian care-i confer posibilitea mobilizrii n multiple planuri. Aceast mobiliate este asigurat de 9 muchi (4 intrinseci si 5 extrinseci) care pot fi lucrai global sau selectiv: abducia palmar, muchiul scurt abductor al policelui. Policele privete indexul formnd un unghi de 90 de grade cu acesta (fig. 21) ;

    Fig 20 Tonifierea selectiv Fig.- 21 Aciunea izolat a muchiului a muchilor interosoi palmari scurt abductor al policelui

    abducia radial, muchiul lung abductor, al policelui. Policele la 45 de grade cu indexul n plan anterior minii (vezi fig. 13); extensia muchiului scurt i lung extensor al policelui. Policele n planul ultimelor patru degete se ndeparteaz de ele (fig. 22);

    Fig.- 22 Aciunea simultan a muchiului

    scurt i lung extensor al policelui pentru a elimina aciunea lungului extensor se efectueaz aceeai micare cu falanga distal flectat;

  • adductia policelui, muchiului adductor al policelui. Policele se lipete de index dar prima falang rmne detaat (aciunea lunguui flexor al policelui) (fig. 23) ;

    Fig.- 23 Aciunea izolat a adductorului policelui

    flexia policelui, muschiului flexor scurt police. Policele se aplic de-a curmezisul palmei (vezi fig. 14); opozabililatea policelui fa de unul din degete este o micare complex care include adducia palmar, flexia rotaia i adducia policelui. Se realizeaz cu participarea muchilor descrii mai sus i n plus participarea opozantului care realizeaz rotaia metacarpianului n aa fel nct pulpa, policelui s ajung fa n fa cu pulpa degetelor 4 si 5 (vezi fig. 15).

    n momentul n care micrile elementare se execut cu for i amplitudine suficient, se trece la antrenarea grupelor de micri, respectiv a prizelor, care asigur minii calitatea de organ al prehensiunii. n funcie de datele ce ni le ofer bilanul analitic i funcional, innd cont de activitatea profesionala a bolnavului, vom orienta recuperarea prebensiunii spre a reda o ct mai buna capacitate funcional minii traumatizate.

    Ergoterapia se aplic n consens cu kinetoterapia cu adaptarea acti- vitii n funcie de deficitul existent si de datele pe care le ofera bilanul previzional. Kinetoterapia n recuperarea minii neurologice

    n recuperarea minii neurologice se descriu dou mari grupe clinico-recuperatorii: a) recuperarea sindromului de neuron motor periferic; b) recuperarea sindromului de neuron motor central. Sindromul de neuron motor periferic

    Lezarea motoneuronilor periferici sau a axonilor lor la diferite niveluri (radicular, plexal i troncular) determin o serie de tulburri caracterizate prin: tulburri de grade diferite a motilitii active; dispariia motilittii automate (involuntare) si a celei reflexe; hipotonie muscular; atrofie muscular; fibrilaii i fasciculaii musculare; abolirea reflexelor OT cu pstrarea celor idiomusculare; degenerescena wallerian a nervului.

  • Afeciuni neurologice ce pot da un sindrom de neuron motor periferic cu interesarea funciei normale a minii sunt numeroase i foarte variate n ceea ce privete etiologia, topografia, evoluia clinica, motiv pentru care nu se poate vorbi de recuperare funcional pna nu exist un diagnostic complet bazat pe date clinice, electrice bilan muscular, articular i senzitiv.

    Odat diagnosticul stabilit se poate elabora planul de recuperare funional de aa manier nct s fie abordate toate problemele pe care le ridic recuperarea minii periferice: 1. Probleme articulare, foarte importante la nivelul MCF care au tendina s intre n redoare n extensie foarte repede i afecteaza astfel prehensiunea de for digito-palmara. Aceast redoare se explic n primul rnd prin conformaia anatomic a articulaiei cu ligamentele laterale relaxate n extensie (pericol de retracie) i ntinse n flexie.

    La nivelul policelui se are n vedere conservarea rotaiei, timp capital al opoziiei policelui.

    Nu se omite niciodat conservarea mobilitaii pumnului. 2. Probleme musculare, obiectivizate prin bilan muscular analitic. Le vom prezenta detaliat cu ocazia studierii leziunilor tronculare. 3. Probleme circulatorii, traduse prin edem al minii ce poate fi generator de fibroz compromitnd astfel jocul normal al muchilor, tendoanelor, articulatiilor. 4. Probleme cutanate legat de hipo- sau anestezia asociat i tulburrile vegetative (mai ales n leziunile de nerv median), datorate interesrii componentei simpatice a nervului periferic. Pentru practica obinuit de recuperare prin kinetoterapie a deficitului funcional din mna neurologic periferic considerm c este necesar prezentarea kinetoterapiei n corelaie strns cu particularitile clinice ale fiecrei leziuni tronculare n parte.

    Paralizia de nerv radial Clinic: mna n gt de lebd; extensia activ i nclinarea radial a pumnului imposibil; extensia activ a degetelor n totalitate imposibil. Dac plasm n extensie pasiv primele falange, extensia celorlalte dou devine posibil graie aciunii muchilor intrinseci; deficit variabil de for musculara la muchii inervai de radial: radialii I si II, cubital posterior, extensor comun degete extensor propriu index i deget mic, lung abductor, lung extensor si scurt extensor police. Kinetoterapia n faza de paralizie se limiteaz la mobilizarea pasiv n amplitudine maxim permis de articulaie cu tensionari la sfritul cursei micrii. Poziia de lucru pentru mobilizarea pasiv; antebraul n semipronaie, mna sprijinit cu marginea cubilal pe mas. Se execut pasiv extensia degetelor, a pumnului i supinaia antebraului.

    Odat cu intrarea n faza de refacere a inervaiei se trece la kinetoterapia analitic pentru muchi: brahio-radial-mna n semipronaie, se cere ridicarea pumnului de pe mas, apoi se flecteaz i cotul. Activ la nceput, activ contrarezisten ulterior (fig. 24);

  • Fig. - 24 Tonifierea muchiului brahio-radial

    primul i al doilea radial (extensorii minii). Kinetoterapeutul susine mna i bolnavul execut nclinaia radial a minii (vezi fig. 17).

    La sfritul cursei pacientul se opune ncercrii terapeutului de a-i duce mna n inclinaie cubital. Apoi din aceeasi poziie de nclinaie radial se menine pumnul n extensie i se execut micri de nchidere i deschidere a pumnului (aciune intens a sinergitilor);

    cubitalul posterior aceleai exerciii ca i pentru radial dar n nclinaie cubital (vezi fig. 18).

    Flexia i abducia degetului mic determin contracii n cubitalul posterior; extensorul comun al degetelor mn pe mas cu palma n jos i degetele flectate. Bolnavul extinde degetele ncercnd s desfoare pe mas palma i degetele. Micarea este ajutat la nceput.

    Mna pe mas cu faa palmar n jos, se ncearc ridicarea degetelor de pe mas n totalitate i fiecare deget separat.

    La micarea contra rezisten aplicm rezistena progresiv initial pe falanga I apoi pe II i n final pe falanga III (fig. 25).

    Fig. 25 Tonifierea muchiului extensor comun al degetelor

    cu contrarezisten manual progresiv pe falanga I Activitatea sinergic const din antrenarea abduciei-abducia degetelor;

    - extensorul lung i scurt al pol ice lu i - poziia cea mai bun este IF n flexie i MCF n extensie. Se extinde activ falanga distal (fig. 26).

    Fig. 26 Tonifierea muchiului scurt i lung extensor al policelui

  • Pensa tip O ntre police i fiecare deget, kinetoterapeutul ncercnd s

    rup aceast pens (fig. 27).

    Fig. 27 ntrirea pensei polici-digitale

    Mna n semipronaie pe mas, se extinde policele din articulaia

    trapezo-metacarpian, apoi din MCF i apoi d in IF. Acelai exerciiu asociat cu abducia policelui;

    abductorul lung al policelui-kinetoterapeutul prinde mna bolnav (police pe police) simind cum se contract abductorul.

    Antrenarea activitii sinergice se face fie prin contracia cubitalului interior i a radialului, fie concomitent cu contracia lungului extensor. Mna cu faa dorsal pe mas, se execut abducia policelui: tonifierea tuturor extensoarelor afectai de leziunea radialului (global); mna cu palma pe mas, se ridica mna cu toate articulaiile n extensie (pumn, degete, police) meninndu-se mna paralel cu masa.

    Paralizia de nerv cubital Clinic : atitudine spontan tipic, grifa cubital datorita paraliziei muchilor intrinseci. Este mai evident la degetele 4 si 5. La degetele 2 i 3 lombricalii inervai de median sunt indemni. Grifa cubital const din hiperextensia MCF cu flexia IFD i mai accentuat IFP. Dac cerem s ntind degetele grifa se accentueaz; imposibilitatea de a efectua abducia-adducia degetelor; abducia policelui imposibil; deficit muscular variabil al muchilor: cubital anterior, flexor profund al degetelor 4 si 5, interosoii palmari i dorsali, lombricalii 4 i 5, adductor police, fasciculul profund al scurtului flexor al police, fasciculul profund al scurtului flexor al policelui, muchii eminenei hipotenare.

    Kinetoterapia pasiv n faza de paralizie. Odat cu reluarea inervaiei, se ncepe kinetoterapiea activ analitic pentru tonifierea muchilor afectai; cubitalul anterior este reeducat din poziie de nclinare cubital a minii, apoi cu pumnul flectat (vezi fig. 18); flexorul comun profund; mna cu faa palmar n sus, sprijinit pe mas, articulaiile MCF i IFP blocate n extensie de mna kinetoterapeutului. Execut flexia-falangei III pe II (vezi fig. 3); grupul hipotenar-degetele flectate, pumnul n deviaie cubital i metacarpienele 4 i 5 susinute pasiv de kinetoterapeut.

    Aceast poziie antreneaz aciunea sinergic a muchilor grupului hipotensor.

    Pensa pulpo-pulpar police deget mic.

  • Se prinde cu degetele flectate un baston, antebraul fiind n supinaie. Kinetoterapeutul trage afar bastonul. Progresivitate prin reducerea treptat a grosimii bastonului (fig. 28).

    Fig.- 28 Exersarea prizei digito-palmare

    adductorul-policelui ntre policele addus i index se ine o fas rulat, un caiet, un carton, o foaie de hrtie. Terapeutul ncearc s trag afar obiectul. Atenie s nu participe la micare lungul flexor al policelui (flexia falangei distale); interosoii mna cu palma pe mas, se ridic fiecare deget i se abduce-adduce. Initial se permite ridicarea articulaiei MCF de pe mas pentru a ajuta micarea (prin deviaie radial i cubital), apoi nu se mai permite pentru ca n final s execute aceeai micare contra rezisten. Extensia interfalangienelor - IF plasate pasiv n flexie, se cere extensia exploziv a tuturor degetelor ; lombricalii palma pe mas, la margine, cu MCF flectate la 90 de grade i IF extinse. Se ncearc extensia MCF fara i cu rezisten (vezi fig. 8).

    Paralizia de nerv median Clinic : n repaus mici modificri de static, n sensul c policele se afl n acelai plan cu celelalte degete; caracteristica este tergerea reliefului eminenei tenare; flexia pumnului este posibil dar cu fora scazuta; dac cerem s nchid pumnul indexul ramne extins n timp ce mediusul se flecteaz moderat (flexor comun profund al mediusului are i inervaie cubital); - opoziia policelui total imposibil; - deficit muscular de grade variabile la muchii: flexor comun superficial al degetelor, flexor comun profund degete 2 si 3, flexor profud police, mare i mic palmar, lombricalii 2 i 3, opozantul policelui, fasc. superficial al scurtului flexor al policelui, scurt abductor al policelui.

    Bilanul muscular permite depistarea atingerilor nalte unde sunt, prini i muchii extrinseci i cei intrinseci i a atingerilor joase unde sunt interesai numai muchii intrinseci.

    Riscurile de redoare articular sunt moderate. Anestezia are sediul electiv pe faa palmar a indexului. O complicaie sever i frecvent n leziunea de median o constituie

    algoneurodistrofia. Kinetoterapia n recuperarea leziunii medianului are ca scop principal

    refacerea flexiei pumnului i degetelor i pronaia antebraului; flexorii minii i pumnului (vezi capitolul de recuperarea minii postraumatice);

  • muchii tenari. a) abductorul scurt al policelui mna n semipronaie cu marginea cubital pe mas. Se ncearca executarea abductiei palmare crescnd treptat amplitudinea i apoi mpotriva unei rezistene; b) flexorul scurt al policelui se plaseaz policele n flexie MCF i extensie IF (pentru a elimina aciunea lungului flexor).

    Este antrenat flexia policelui din MCF directionnd vrful policelui spre inelar i degetul mic; opozabilitatea este de fapt o micare complex (flexie adducie i rotaie a policelui) n care scurtul flexor i scurtul abductor au un rol important (fig. 29).

    Fig. 29 Miscarea de opoziie a policelui mpotriva unui rezistene

    manuale progresive Pentru a antrena i rotaia n articulaia MCF alturi de micrile enumerate

    mai sus se recomand exerciiul urmtor: policele culcat n adducie palmar n opoziie cu indexul unghia policelui ridicindu-se de la falanga proximal a indexului spre falanga distal. Dupa ce prin kinetoterapia analilic am ajuns la fora muscular suficient i mna se bucur de o mobilitate articulari satisfacatoare se ncepe programul de recuperare functional care mpreun cu programele de ergoterapie asigur redarea gesticii uzuale minii.

    Nu va lipsi din programul de recuperare niciodat reeducarea sensibilitii, un accent deosebit fiind pus pe refacerea stereognoziei.

    n rezumat, prevenirea deformaiilor n perioada de paralixie prin purtarea ortezelor adaptate tipului de deficit motor i prin mobilizare pasiv aplicarea kinetoterapiei analitice n edine pluricotidiene urmat de programe de reeducare a prehensiuni asigur n cele mai multe cazuri redobndirea unei functionaliti a minii paralizate, dac nu perfect, dar mult apropiat de normal.

    Sindromul de neuron motor central

    In acest sindrom sznt lezai neuronii de origine ai tractului cortico-bulbar si/sau cortico-spinal.

    Etiologia i topografia leziunilor este diferit, practic ns rezultatul final este distrugerea neuronilor de origine sau a unor poriuni a tractului piramidal, blocnd transmisia impulsurilor de la nivelul cortexului motor spre neuronul motor periferic, realizndu-se un tablou clinic caracterizat prin : 1. Efecte datorate absenei funciei normale a sistemului piramidal a) tulburri, ale mobiliti active manifestate prin pareze sau paralizii mai ales a musculaturii extensoare a minii cu diminuarea sau abolirea micrilor de finee n special dar i a micrilor grosiere, n grade variabile;

  • b) micrile involuntare cele reflexe i sinergice sunt pstrate. Este pierdut comanda contraciei musculare voluntare i nu capacitatea de contracie a muchiului, acetia nefiind atrofiai ca n sindromul de neuron motor periferic; c) pierderea reflexelor cutanate (abdominal i cremasterian). 2. Efecte datorate ,,eliberrii" unor activiti n mod normal inhibate de ctre sistemul piramidal: a) hiperreflectivitate osteo-tendinoas; b) spasticitatea piramidal (eliberarea celulelor gamma de inhibiie descendent); c) postura anormal a minii (predominent spasticitii pe flexori); d) prezena sincineziilor (reflexe posturale exagerate din cauza pierderii funciei tractului piramidal); e) semnul Babinski; f) clonusul piciorului i rotulei.

    De reinut c n sindromul de neuron motor central este interesat cu precadere motilitatea voluntar de finee. Este evident c functionalitatea minii ca organ de execuie al micrilor de precizie va fi mult compromis.

    n ceea ce privete recuperarea funcional a minii neurologice centrale este bine ca de la nceput s se abordeze o atitudine realist pe care Wynn Parry a concretizat-o astfel:

    Tot ceea ce este mai mult dect o hemiplegie trectoare, antreneaz paralizia definitiv a muchilor intrinseci ai minii. Activitatea interosoilor i lombricalilor nu revine probabil niciodat. Putem avea micri grosiere ale policelui i chiar o uoar opoziie dar controlul micrilor fine nu este posibil. Tot ceea ce putem spera de la o mn a atins de hemiplegie este o priz i un sprijin grosier".

    n practic cele mai frecvente interesri ale minii le ntlnim n hemiplegia vascular i tetraplegia posttraumatic, motiv pentru care ne vom rezuma la prezentarea kinetoterapiei n procesul de recuperare al acestor cazuri.

    Recuperarea minii hemiplegice

    Este strns legat de recuperarea membrului superior n ntregime i vizeaz: evitarea ca paralizia i hipertonia s fixeze articulaiile n poziii vicioase; ajutarea i dirijarea recuperrii motricitii n aa fel nct s-i redea bolnavului cele mai bune posibiliti funcionale.

    Kinetoterapia pasiv inaugureaz procesul de recuperare i este aplicat din prima zi continndu-se pe toat perioada tratamentului kinetic.

    La pat-ppsturarea corect a membrului superior, umrul proiectat anterior cu o perni sub omoplat, braul n uoar abducie antebraul n flexie uoar sau extensie, pumnul n uoar extensie, degetele n flexie uoar, policele n abducie.

    In fotoliu, trunchiul drept, greutatea corpului repartizat egal pe ambele fese, o pern n axila de partea bolnav pentru a evita cderea hemicorpului, membrele superioare n faa bolnavului se odihnesc pe mas.

    Daca ridicarea este posibil, kinetoterapeutul susine membrul superior pentru a evita subluxajia umrului.

    Daca merge, susine umrul n earf att timp ct este flasc.

  • Mobilizarea pasiv blnd, se efectueaz de doua ori pe zi, n toate arliculaiile, n amplitudine maxim. Dac spasticitatea are tendina s menin articulaia ntr-o poziie fix recuperatorul mobilizeaz articulaia n sens contrar. Se are grij ca s se ntind la maximum muchii poliarticulari, de exemplu flexorii degetelor sunt ntini prin extensie simulat a degetelor pumnului i cotului.

    Mobilizarea autopasiv are avantajul c amintete bolnavului c are dou brae i poate favoriza ,,integrarea senzorial" a minii atinse.

    Kinetoterapia pasiv este adeseori jenat de prezena unui sindrom umr-mn pentru combaterea cruia facem: masaj circulator pentru diminuarea edemului minii; postura n decubit dorsal cu membrul superior ridicat.

    Imediat ce ne convingem c participarea bolnavului este suficient i starea clinic ne permite s ncepem kinetoterapia activ.

    n toate cazurile este obligatoriu efectuarea unui bilan funcional, n afara bilanului iniial al tulburrilor neurologice ce se repeta la intervale, regulate, pentru a determina dac este posibil un plan de tratament specific.

    Tehnica de lucru kinetic utilizat este la latitudinea recuperatorului i ine de o serie de factori cum sunt: particularitatea clinic a bolii, experiena personal, condiii materiale etc.

    Pentru ilustrare vom prezenta metodologia de lucru kinetic activ ce ni se pare mai judicioas n recuperarea minii i care utilizeaz facilitarea i inhibiia neuromuscular. Este o tehnic derivat din metodele descrise de Bobath i Kabat.

    Recuperarea se desfasoar n doua faze: a) faza initial este destinat recuperrii extremitii proximale a membrului superior. Controlul braului i al cotului va fi executat, dac este posibil n diferite planuri, toate micrile ndepartndu-se de schemele sincinetice. La nceputul tratamentului se observa la cea mai mica micare voluntar, o exagerare a hipertoniei minii. Din aceasta cauza mna se menine n poziie de inhibiie, adic extensie total a degetelor i a pumnului cu policele n abductie.

    Cautm dac este psibil aparitia unei miscri voluntare la mna, n special la nivelul muchilor flexori i extensori ai degetelor.

    Ulterior, evoluia este variabil i n practic ne ntilnim de obicei cu una din urmtoarele situaii:

    - mna nu are comand voluntar sau se poate flecta ntr-o miscare stereotipic:

    - bolnavul flecteaz activ degetele dar nu le poate extinde dect in anumite poziii;

    - are deja prehensiune, deci putem spera la o bun recuperare.

    n cazul cel mai putin favorabil, cnd mna nu are nici o micare voluntar, utilizm micrile sincinetice de flexie sau de extensie mpotriva unei rezistene maximale. Unii bolnavi nu au dect o micare stereotipa, indifererit care ar fi contracia muscular comandata minii. Uneori degetele sunt flectate incomplet, pumnul n flexie mai mult sau mai putin marcat, antebraul n supinaie, cotul n flexie, umrul n abducie, retropulsie i rotaie intern.

  • Alteori, degetele sunt flectate complet cu policele n palm, pumnul n extensie, antebraul n pronaie, cotul n extensie, umrul n abductie, rotatie intern i uoar antepulsie.

    La acesti bolnavi este foarte putin probabil ca mna se va recupera. Reeducarea este orientat nspre kinetoterapie functional. Grupele mus-culare spastice se asaz n poziie de inhibiie n diferite poziii fundamentale naintea exerciiilor ce tenteaz controlul activ al micrii. Prin acest tratament putem spera ntr-o eventual recuperare spontan tardiv. Un alt efect favorabil al acestui tratament l reprezint conservarea supleei membrului superior evitndu-se astfel durerea generat de retracii!e musculotendinoase.

    Kinetoterapia membrului inferior i a minii sntoase sunt timpi obligatorii ai programului de recuperare.

    n cazurile ceva mai favorabile, muchii umrului i cotului sunt recuperai uor dar micrile ramn sincinetice. La mn, doar flexorii degetelor se contract voluntar.

    La aceti bolnavi luptm ct mai precoce mpotriva sincineziilor. Se interzice orice micare executat contra rezisten maxim. La fiecare micare atragem atenia bolnavului asupra sincineziei pentru ca el s ncerce s o elimine voluntar. Explicm bolnavului c se cere precizie n micare i nu for. La mn, recuperatorul ncearc redeteptarea muchilor extensori ai degetelor ajutndu-se de tehnicile de facilitare, n special de cele ce folosesc schimbarea de poziie. Aceste facilitri sunt diferite de la un bolnav la altul, dar cele principale sunt urmatoarele:

    a) ridicarea membrului superior; b) abducia forat pasiv a policelui; c) n decubit ventral, repausul minii pe regiunea lombar (unlocking

    reflex al lui T. Fay); d) flexia pumnului. Se noteaz frecvent, n cazul n care reapare micarea voluntar, c

    extensia debuteaz la un singur deget, al doilea sau al cincilea (n general) i c aceast contracie se epuizeaz dup cteva miscri. Dac observm o crestere a hipertoniei flexorilor degetelor ne oprim i facem exerciii de inhibiie a acestor muchi. Pe masur ce se nregistreaz progrese reducem facilitarea pentru a obine, dac este posibil, extensia degetelor din indiferent ce poziie a membrului superior. Flexia pumnului este facilitarea la care bolnavul renun cel mai greu. Extensia simultan a pumnului i a degetelor ramne ntotdeauna dificil datorit lipsei de for a muchilor extensori, a spasticitii flexorilor i a paraliziei musculaturii intrinseci a minii. Prehensiunea nu poate fi dect grosier, realizat prin o priz digitopalmar. Lipsa de for i de deschidere a minii nu permite dect prinderea obiectelor puin voluminoase i uoare.

    n cele mai bune cazuri, recuperarea membrului superior este destul de rapid. Se recupereaz flexorii i extensorii, singurii care rmn slabi fiind muchii intrinseci ai minii.

    n mod obinuit la acesti bolnavi, extensia degetelor se asociaz la nceputul micarii de flexia pumnului. Hipertonia este moderata. Kinetoterapeutul caut s realizeze extensia simultan a pumnului i degetelor pentru a se permite prehensiunea corect. n acest scop, aaz

  • pasiv pumnul i degetele n extensie pasiv i bolnavul controleaz activ aceast poziie. Ajutorul acordat de terapeut se reduce treptat.

    Mobilizarea activ a pumnului n flexie-extensie cu degetele relaxate. nclinarea radial a pumnului cu extensia i abducia policelui. nclinarea

    cubital a pumnului cu abduca degetului cinci. Exerciii de prosupinaie a pumnului cu flexia i extensia cotului. n acest stadiu muchii intrinseci sunt n general mai buni.

    Spasticitatea este practic inexistenta pe toate grupele musculare. Kinetoterapeutul se poate folosi de diagonalele din metoda Kabat, cu rezisten manual foarte fin dozat pentru a tonifia global musculatura membrului superior far ca s reapar spasticitatea.

    Dup lucrarea global a musculaturii membrului superior se caut s se realizeze micri selective la nivelul fiecrui deget, de exemplu nchide i deschide pumnul, ntinde policele, indexul i policele, exersarea diferitelor tipuri de prize, n special opoziia termino-terminal a policelui cu degetul mic. Priza prin opoziia termino-terminal ramne adesea dificil din cauza lipsei opoziiei policelui i lipsei sensibilitii pulpei degetelor.

    Un bilan definitiv de sechel nu se face dect dup doi ani de trata-ment efectuat corect.

    Recuperarea minii tetraplegice

    Leziunile neurologice medulare de la nivelul cervical nu ramn complete dect n 35% din cazuri. Astfel se explic complexitatea tablourilor clinice n care examenul minii pune n eviden prezena unei comenzi volunlare cu flasciditate de tip periferic, alaturi de spasticitate prin atingere central sublezional.

    Recuperarea minii tetraplegice prin kinetoterapie ridic o serie de probleme particulare deoarece n aceste cazuri, pe lng leziunile de neuron motor prin lezarea rdcinilor


Top Related