Transcript

Neuroreabilitarea funcional in paraplegia post TVM

Neuroreabilitarea funcional in paraplegia post TVMUSMF N. TestemianuMORARU GALINADR.PROFESOR

Paraplegia nseamn deteriorarea membrelor inferioare, i nu pierderea complet a activitatii lorScopul reabilitrii funcionale al paraplegului este "de a ajuta pacientul sa se ajute singur", ceea ce inseamna:a-l face sa-si utilizeze partea buna a corpului pentru a compensa partea paralizata;a-l face sa-si accepte handicapul, considerandu-se ca are multe resurse de a fi util lui si celor din jur si ca viata poate sa-i ofere destule satisfacii.

Obiectivele reabilitrii paraplegicului cuprind:1. reeducarea vezicii si a intestinului;2. reeducarea motorie;3. reeducarea sensibilitatii.

1. Reeducarea vezicii si a intestinului

Funcia vezicii i intestinului sufer att n leziuni medulare incomplete, dar principal, n cele complete de la nivelul zonei sacrate, n care atat detrusorul ct si sfincterele sunt flasce. Msurile recuperatorii In aceste cazuri se indic n scopul ameliorrii sau reeducrii funciei de evacuare a urinei i coninutului intestinal.Reeducarea se realizeaz cu tehnici anakinetici de kinetoterapie, posturri (n sezand), asociate cu presiune pe abdomenul inferior, i prin contracii n rejim izometric ale musculaturii peretelui abdominal.

Programul de reeducare a actului micional poate fi promovat ncepnd cu etapa post acut i continuat pe toat perioada reabilitrii inclusiv i la domiciliu.

Programul necesit cooperare din partea pacientului, kineto fizioterapeutului,ngrijitorului i membrilor din familie; Pprogramulul kinetic iclude:

EF de contracii izometrice pentru antrenarea musculaturii perineale la nceput din decubit, eznd, apoi din ortostatism;aezarea bolnavului pe WC la ore fixe i regulate;

percutarea hipogastrului se efectueaz pentru apoate obine contracia detrusorului cu evacuarea urinei;

pacientul posturat n eznd, se efectuiaz presiune pe abdomenul inferior prin contracii ale peretelui abdominal.

RECUPERAREA SENSIBILITII

este realizat de kinetoterapeut n ordinea:

1. kinetoterapeutul stimuleaz un punct pe piele (prin nepare, atingere, presiune, etc), iar pacientul cu ochii nchii, precizeaz unde a simit excitaia i natura acesteia;2. pacientul deschide apoi ochii i privete locul unde kinetoterapeutul a excitat. 3. dup aceea nchide din nou ochii, iar kinetoterapeutlul excit acelai loc. 4. procedura se repet de cteva ori prin excitaia pe acelai loc n aceeai zi i se repet mai multe zile la rnd;5. cu aceeai tehnic apoi sunt excitate i alte puncte;6. progresiv se trece la stimularea simultan a dou puncte;7. simul micrii (kinestezic) membrelor paralizate se face prin micarea segmentelor ntr-un sens sau altul, mai nti sub privirea pacientului apoi, far ca pacientul s priveasc, va recunoate micarea;

REEDUCAREA MOTORIE

intereseaz controlul motor al paraplegicilor (CMP) Procesul de reedurcare a CMP se realizeaz pe baza schemei de program al actului motor care include cele patru componente: mobilitate - stabilitate - mobilitate controlat abilitate. CMP al se efectuiaz prin pozitia si miscarea, tehnici de contractie si elemente facilitatorii.

Etapele reeducarii motorii a pacientului paraplegic include:

1. reeducarea paraplegicului la pat;2. reeducarea paraplegicului din eznd;3. reeducarea paraplegicului pentru ortostatism i mers.

a) Reeducarea paraplegicului la pat

I. Reeducarea paraplegicului la pat implic poziionarea, corect care urmrete- evitarea escarelor datorate presiunilor prelungite pe aceleai zone cu ischemie consecutiv. Se vor schimba alternativ poziiile corpului, se evit cutele cearceafului, se va masa i taica pielea;evitarea retracturilor cu instalarea poziiilor vicioase. Trebuie de reinut c: iniial paraliziaestee flasc, iar treptat acesta devine spastic. Muchii flexorii si adductorii primii sunt afectai de spasticitate. Astfel posturarea va fi:coapsele, gambele n extensie,piciorul la 90 fa de gamb,coapsele n uoar abducie cu pern ntre ele.

2.Mobilizrile pasive n toate articulaiile i pe toat amplitudinea de micare urmrescevitarea retracturilor esuturilor moi;evitarea instalrii redorilor articulare; meninerea unei bune circulaii n membrele paralizate;prevenirea poziiilor vicioase;prevenirea anchilozelor articulare.Mobilizrile pasive se fac lent, amplu, articulaie dup articulaie, ncepnd cu cele distale, de 2 ori pe zi, cte 15-30 min.

Programul kinetoterapeutic mobilizrile pasivepacientul n decubit dorsal, se fac mobilizri pasive ale degetelor piciorului;pacientul n decubit dorsal sau ventral, cu genunchiul la 90, kinetoterapeutul cu o mn fixeaz clciul i face contrapriz pe gamb, iar cu cealalt mobilizeaz piciorul n pronaii-supinaii;aceeai poziie ca mai sus, dar contrapriz este deasupra maleolelor, iar cu cealalt mn kinetoterapeutul face micri de flexie-extensie i pronosupinaii din articulaia tibiotarsian;pacientul n decubit dorsal, kinetoterapeutul, apoi bolnavul mobilizeaz rotu-la caudal, cranial i lateral;din decubit dorsal i ventral se execut flexii-extensii din genunchi apoi din coxofemural, cu ajutor din partea kinetoterapeutului;aceleai micri se execut i din poziia decubit lateral a pacientului;pacientul n decubit dorsal, cu coxofemural n flexie apoi n extensie, kinetoterapeutul execut micri de abducie-adducie din articulaia CF, rotaii CF;pacientul n decubit dorsal, kinetoterapeutul se aeaz pe membrele inferioare ale pacientului i l ajut inndu-l de mini, s execute pasiv flexii de trunchi.

Programul kinetoterapeutic mobilizrile active au ca scop:creterea forei musculare pentru membrele superioare i trunchi. Acesta este absolut necesar pentru a compensa jumtatea inferioar paralizat. Kinetoterapia se execut cu:exerciii active ample ale membrelor superioare libere, cu baston, cu minge medical, etc;exerciii izometrice;exerciii cu rezisten utiliznd gantere, extensoare, elastice, etc;se execut diagonalele Kabat ale membrului superior;pacientul n decubit lateral, ncearc s ridice bazinul contra opunerii realizat de kinetoterapeut, exerciiu care antreneaz marele dorsal;pacientul n decubit dorsal, ridic hemibazinul ctre coaste, iar kinetoterapeutul opune rezisten prin tragerea gleznei n jos, exerciiul antreneaz ptratul lombelor;

Tonifierea i ameliorarea mobilitii controlate a trunchiului inferior: Pentru aceasta folosindu-se:

tehnica de ridicare" cu rezisten opus din partea kinetoterapeutului.

Gimnastica respiratorie:

pacientul n decubit dorsal, se aeaz sac nisip 3-5 kg sau cteva cri pe abdomen, se respir cu mobilizarea ampl a abdomenului;

pacientul n decubit dorsal, genunchii flectai cu sprijin pe tlpi, se ridic capul i umerii de pe pat, meninnd aceast poziie 4-5 sec;

pacientul n patrupedie, se respir abdominal exagernd suciunea peretelui abdominal;

pacientul n poziie Trendelenburg cu o greutate pe abdomen facilitnd expirul;

pacientul n eznd, utilizeaz umflarea baloanelor care ajut la antrenarea forei expiratoare sau inspiratoare avnd grij ca fluxul de aer s fe continuu, iar respiraia s fie de tip abdominal;pacientul n eznd, se folosete o sticl cu un tub de plastic introdus n apa din sticl; se sufl continuu pentru a produce bule de gaz fr intermitene (expir de tip abdominal).

Autoposturrile n pat

antrenarea pacientului de a-i schimba singur, fr ajutor, poziia n pat prin rostogolire, cu sau fr ajutorul membrelor superioare;

bolnavul i va mobiliza iniial membrele inferioare cu minile pe direcia pe care urmeaz s-i rsuceasc apoi corpul;

se va trece din decubit dorsal n lateral, apoi n ventral.

nceperea mobilizrilor pasivo-active ale membrelor inferioare

mobilizri pasivo-active n toate articulaiile Ml cu participarea activ pe ct posibil i a bolnavului;

mobilizrile se vor face articulaie dup articulaie, ncepnd de la cele distale spre cele proximale;

mobilizrile se fac n toate axele de micare i pe toat amplitudinea de micare.

b) Reeducarea paraplegicului din eznd Se ncepe cel mai trziu dup 8-12 sptmni de la traumatism. edinele se ncep cu verticalizarea bolnavului n pat. Eventual se utilizez un corset n situaiile n care leziunile vertebrale au fost mai grave. Reeducarea paraplegicului n eznd se face n dou etape: I. prima etap este poziia n eznd alungit; II.a doua etap este poziia n eznd scurtat.

1. Poziia eznd alungit

este o poziie cu suprafa mai mare de sprijin, deci cu stabilitate si echilibru mai bune;la nceput, sprijinul se va face i posterior pe membrele superioare, trunchiul avnd o poziie uor oblic pe spate sau trunchiul fiind sprijinit de perne sau supori;apoi, poziia eznd alungit, cu palmele n sprijin lateral la nivelul marelui trohanter care este mai dificil, cernd un echilibru mai bun;aplecarea capului mult nainte aduce centrul de greutate mai nuntrul poligonului de susinere, deci mrete echilibrul;treptat, trunchiul va fi adus la vertical far vreun sprijin suplimentar, doar pe bazin, pe ischioane.

Din aceste poziii bolnavul va fi ajutat s execute un program kinetic format n principal din:Mobilizri pasive ale segmentelor membrelor inferioare paralizate, cu aceleai motivaii ca i n perioada reeducrii la pat.pacientul n eznd cu o baz mai mare de susinere, kinetoterapeutul mobilizeaz succesiv articulaiile membrelor inferioare, ncepnd de la distal la proxim al;pacientul n eznd alungit, kinetoterapeutul face priz pe gamb, cu cealalt mn face flexia dorsal a piciorului, meninnd aceast poziie, apoi repet i cu cellalt picior. Pacientul n eznd alungit - se ridic membrul inferior cu gamba pe umrul kinetoterapeutului, care face priz deasupra genunchiului, pe faa anterioar a coapsei i se flecteaz mult trunchiul pe coapse;pacientul n eznd alungit, kinetoterapeutul i flecteaz bolnavului Ml iar pacientul ncearc prin flectarea trunchiului s-i prind gleznele sau chiar vrful picioarelor cu minile, genunchii rmnnd perfect ntini;

Obiectivele de mai sus se realizeaz printr-o suit de exerciii:pacientul n eznd alungit, pentru musculatura membrelor superioare i trunchiul superior, se execut exerciii cu extensoar, gantere, fii elastice, etc;aceeai poziie a pacientului, kinetoterapeutul opune rezisten izometric la micrile umrului de: ridicare, coborre, abducie, adducie, iar apoi la micrile din articulaia scapulohumeral: extensie, adducie, abducie, adducie orizontal;pentru muchiul triceps se opune rezisten la micarea de extensie a antebraului pe bra din diferite poziii.pacientul n eznd alungit cu sprijin n lateral pe mini, ncearc s ridice ezutului de pe planul patului cu meninerea poziiei cteva secunde;o variant a acestui exerciiu, pentru o tonifiere mai bun a musculaturii MS, este aceea n care palmele se sprijin n lateral pe dou cri ceea ce cere o for mai mare pentru ridicarea ezutului de pe pat;

n momentul n care pacientul poate menine aceast poziie n suspendare cu ezutul ridicat, se execut micri ale pelvisului n toate sensurile;

pacientul execut exerciiile de deplasare a bazinului i membrelor inferioare din poziia eznd alungit" un fel de trre prin mpingerea bazinului nainte sau napoi cu sprijin pe mini. Se dezvolt astfel simul unitii bazin-membre inferioare i al posibilitii de a le mobiliza pe ultimele prin intermediul bazinului;

pentru exerciiile de cretere a echilibrului se exerseaz activiti cu minile din aceeai poziie eznd alungit: aruncatul i prinderea unei mingi, sprijinul cu palma, cotul, antebraul pe mingi de diferite mrimi; prinderea de un cordon pe care terapeutul l mic n toate direciile;

pacientul n eznd alungit, cu sprijin pe mini, kinetoterapeutul face prize pe umerii pacientului imprimndu-i micri de lateralitate, rotaii, balansuri antero-posterioare ale trunchiului la care pacientul ncearc pe ct posibil s se opun.

pacientul n eznd alungit, kinetoterapeutul execut tehnici de facilitare pentru muchii flexori ai oldului, flexie-adducie-rotaie extern fiind schema care faciliteaz flexia oldului;

pacientul n eznd alungit, kinetoterapeutul i fixeaz Ml, iar el ncearc s-i lase treptat trunchiul pe spate cu revenire pe diferite grade;

pacientul n decubit dorsal cu genunchii uor flectai, fixai de terapeut, face ridicarea trunchiului prin ducerea minilor prin lateral de genunchi;

pacientul n eznd alungit, se las corpul n sprijin pe o mn, ridicnd bazinul opus, rotnd trunchiul i ncercnd o trre nainte sau napoi a hemibazi-nului ridicat i a Ml corespondent, apoi se inverseaz minile;

pacientul n eznd alungit, kinetoterapeutul ncearc prin tehnici de facilitare s promoveze activitatea n musculatura cvatricepilor, etc.

2. Poziia eznd scurtat", adic poziia de stnd pe scaun.este o poziie care va fi antrenat cu toat atenia, cci ea va fi poziia din scaunul cu rotile cu care se va deplasa pacientul;

pacientul n eznd alungit, cu o mn la marginea patului iar cu cealalt n spatele trohanterului, mpingnd n ele i mobilizeaz bazinul i MI pn reuete s le aduc la marginea patului;

din aceast poziie se vor relua tipurile de exerciii descrise la poziia eznd alungit. Este recomandabil ca picioarele bolnavului s se sprijine pe podea;

din poziia eznd scurtat, cu ridicarea bazinului n sprijin pe mini, se execut micri de lateralitate, antero-posterioare i de rotaie ale pelvisului.

odat obinut un bun echilibru din poziia eznd scurtat, se ncep exerciiile de transfer din pat pe un scaun i invers, din pat sau scaun n scaunul cu rotile i invers etc;

pacientul n poziia eznd scurtat, cu o mn se sprijin pe pat, cealalt pe bara scaunului cu rotile i se execut ridicarea bazinului i translarea corpului n scaun i invers;

instalat n scaunul cu rotile, paraplegicul va relua exerciiile descrise la poziiile eznde pe care le va completa cu nvarea conducerii scaunului precum i cu activiti casnice: gtitul, splatul vaselor, lucratul la mas, etc;

independena paraplegicului n scaunul rulant poate merge mai departe spre activiti recreative i sportive n afara casei, condusul mainii etc.

c) Reeducarea paraplegicului pentru ortostatism i mers Pentru realizarea acestui obiectiv se recurge la:

Exerciii din patrupedie y poziie care antreneaz stabilitatea bazinului pe solduri pacientul n cvatrupedie, se menine aceast postur din care se fac balansuri ale pelvisului n toate sensurile;

din aceeai poziie, se ridic alternativ cte un membru superior care se ntinde orizontal pe lng cap, ceea ce face ca, alternativ, greutatea corpului s se transfere pe cte o jumtate a corpului, apoi se va ridica MS opus, apoi mna i piciorul opus.

se ncearc de asemenea, din aceeai poziie, balansuri pelvine la care kineto-terapeutul susine cu o mn bazinul pacientului pentru nceput iar apoi, opune rezisten;

dup ctigarea echilibrului n alternane se vor ncepe exerciiile de trre, pacientul se las pe o parte n sprijin pe cot, n timp ce membrul superior opus este ntins i pete" nainte trgnd hemicorpul i antrennd astfel membrul inferior respectiv. Apoi se inverseaz.

Refacerea controlului vasomotor n verticalitate este necesar deoarece dup o perioad lung de decubit ncercarea de verticalitate determin ameeli i chiar lipotimii:-se previne aceast stare prin aplicarea unorfei elastice pe membrele inferioare i a unui bru strns abdominal Ridicarea n ortostatism i mersul paraplegicului 1.Se ncepe n momentul n care pacientul poate s-i menin echilibrul din stnd n ezut scurtat cu braele ntinse nainte i cu ochii nchii. 2. Exist cazuri n care ridicarea n picioare a paraplegicului necesit aplicarea unor orteze de la treimea superioar a coapsei pn la picior. Dac musculatura abdominal i sacrolombar este slab, se adaug un corset ortopedic de susinere. 3. Realizarea ortostatismului far orteze sau cu orteze este posibil cu ajutorul kinetoterapeutului iar mai trziu cu ajutorul unor membri din familie.

La domiciliu este greu s instalm bare paralele pentru nceperea mersului i atunci se ncep exerciiile de mers n sprijin lng o mas, sprijin lng pat, contnd iniial pe sprijinul n brae. La domiciliu se amenajaz bolnavului un culoar de mers astfel nct s aib dou puncte de sprijin (pe corpuri imobile) cu MS pentru a putea exersa exerciii de ambulaie dup cum urmez: 1. la nceput, pentru echilibru se ridic cte o mn, alternativ, de pe suportul de sprijin; 2.ncercarea de a lua o poziie ct mai dreapt cu ridicarea capului ct mai sus cu sprijin n mini, ntre cele dou corpuri imobile; 3. se ncearc ridicarea unui picior de pe sol i apoi micarea lui n diferite direcii; 4.se fac apoi aplecri de trunchi avnd sprijinul n mini;

5.se fac rotari de trunchi dreapta-stnga cu sprijin ct mai mic;6.apoi se ncearc s se fac primii pai. Cnd echilibrul este bun ntre cele dou corpuri prin sprijin cu ambele mini putem ncepe sprijinul n dou crje.Cu sau fr orteze, ambulaia va fi ajutat de dou crje, educarea mersului cu crjele realizndu-se n funcie de situaia concret a fiecrui pacient:mers cu crje prin pai alternani (n 4 timpi);mers cu crje prin pai trii (n 4 sau 2 timpi);mers cu crje prin pendulare (balans).In continuare pacientul i va exersa echilibrul ntre crje:stnd la perete, sprijinit de crje, deplasnd cte o crj n lateral, apoi na-inte-napoi;apoi, sprijinindu-i spatele de perete i cu sprijin pe crje i va ridica picioarele de pe sol.


Top Related