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Inyecciones de toxina botulínica para el tratamiento de la disfoníaespasmódica

Watts CCW, Whurr R, Nye C

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 4

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................5

RESULTADOS.............................................................................................................................................................6

DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................6

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................7

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS.....................................................................................................................7

FUENTES DE FINANCIACIÓN....................................................................................................................................7

REFERENCIAS...........................................................................................................................................................7

TABLAS......................................................................................................................................................................11

Characteristics of included studies.....................................................................................................................11

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................11

Table 01 MEDLINE/CINAHL (using Ovid platform).............................................................................................13

Table 02 EMBASE (using Ovid platform)............................................................................................................14

CARÁTULA................................................................................................................................................................14

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................15

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................17

01 Frecuencia fundamental (Hz).........................................................................................................................17

05 T v C cuatro días después......................................................................................................................17

02 Mejoría media posterior a la inyección..........................................................................................................17

01 Botox versus placebo a los cuatro días..................................................................................................17

03 Rango de frecuencia fundamental.................................................................................................................17

01 Rango de frecuencia fundamental cuatro días después........................................................................17

04 Perturbación..................................................................................................................................................18

01 Perturbación a los cuatro días................................................................................................................18

05 Calificaciones espectrográficas (Grado de normalidad)................................................................................18

01 Botox versus placebo a los cuatro días..................................................................................................18

06 Tiempo de fonación........................................................................................................................................18

01 Tiempo de fonación del grupo con tratamiento versus Controles...........................................................18

07 Calificaciones de audio (grado de gravedad).................................................................................................19

01 Tratamiento por calificaciones perceptuales de audio versus control.....................................................19

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Inyecciones de toxina botulínica para el tratamiento de la disfoníaespasmódica

Watts CCW, Whurr R, Nye C

Esta revisión debería citarse como:Watts CCW, Whurr R, Nye C. Inyecciones de toxina botulínica para el tratamiento de la disfonía espasmódica (Revisión Cochranetraducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación significativa más reciente: 26 de mayo de 2004

RESUMEN

AntecedentesEl uso de la toxina botulínica para el tratamiento de la disfonía espasmódica es actualmente el tratamiento de elección para elmanejo de este trastorno neurológico de la voz. Durante los últimos 20 años, la toxina botulínica se ha usado para tratar las formasaductoras y abductoras del trastorno, y se ha observado mejoría vocal después del tratamiento de ambas. Un gran número deestudios ha intentado documentar la eficacia de la toxina botulínica para la mejoría de los síntomas vocales en individuos condisfonía espasmódica.

ObjetivosDeterminar la efectividad de la toxina botulínica para tratar la disfonía espasmódica.

Estrategia de búsquedaSe realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials,CENTRAL), MEDLINE (desde 1966 hasta julio de 2003), EMBASE (desde 1974 hasta julio de 2003), CINAHL (hasta julio de2003), Dissertation Abstracts International (desde 1975 hasta julio de 2003) y PsycINFO (desde 1975 hasta julio de 2003).También se usó el motor de búsqueda FirstSearch (julio de 2003). Se examinaron las listas de referencias de todos los estudiosobtenidos y otros artículos de revisión en busca de estudios adicionales.

Criterios de selecciónSe incluyeron todos los estudios donde los participantes se asignaron al azar antes de la intervención y donde la toxina botulínicase comparó con un tratamiento alternativo, placebo o un grupo de control sin tratamiento.

Recopilación y análisis de datosDos revisores evaluaron de forma independiente todos los estudios potenciales que cumplían con los criterios de inclusión antesmencionados para su inclusión. Un estudio cumplió con los criterios de inclusión y se incluyó en el análisis final.

Resultados principalesSólo un estudio en la literatura cumplió los criterios de inclusión. Este fue el único estudio identificado que informó una comparaciónentre, con tratamiento/sin tratamiento. Informó importantes efectos beneficiosos en frecuencia fundamental (Fo), Rango Fo,análisis espectrográfico, calificaciones independientes de la gravedad de la voz y calificaciones de los pacientes de la mejoría dela voz.

Conclusiones de los autoresLas pruebas de los ensayos controlados aleatorios no permiten establecer conclusiones firmes acerca de la efectividad de la toxinabotulínica para todos los tipos de disfonía espasmódica, o para los pacientes con diferentes características conductuales o clínicas.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Se ha mostrado que la toxina botulínica beneficia a algunos aspectos de la producción de la voz en hablantes con disfoníaespasmódica.

La toxina botulínica es actualmente el valor de referencia (gold standard) del tratamiento para los pacientes con disfoníaespasmódica. Se ha usado durante las dos últimas décadas para tratar las formas aductoras y abductoras del trastorno. Los resultadosde esta revisión de ensayos controlados aleatorios indican que la toxina botulínica es eficaz para algunos aspectos de la producciónde la voz, incluidas las medidas perceptuales de mejoría posterior a la inyección, la variabilidad de frecuencia fundamental, laintensidad vocal y la presión del aire subglótico. Estos beneficios pueden depender de ciertas variables subjetivas, como el gradode uso de la voz inmediatamente después de la inyección y variables de tratamiento como dosificación y ubicación de la inyección.Sinembargo, estos resultados actualmente deben interpretarse con cuidado, ya que los estudios han usado tamaños pequeños dela muestra y tienen diferencias metodológicas que impiden las comparaciones entre estudios.

ANTECEDENTES

La disfonía espasmódica es un trastorno de la voz que esresultado de un control motriz laríngeo interrumpido que causamovimientos involuntarios de la musculatura laríngea durantela fonación. Estos movimientos involuntarios pueden causarque los pliegues vocales alcancen una hiperaducción inadecuada(se cierren) (disfonía espasmódica aductora) o una abducción(se abran) (disfonía espasmódica abductora), o en algunos casosambas (Aronson 1990; Cannito 1981). La disfonía espasmódicaaductora es la forma más común del trastorno y se caracterizapor un esfuerzo muscular laríngeo, una calidad de voztensa-ahogada y áspera, quiebres en la inflexión de la voz yfrecuencia fundamental anormalmente baja (fricción de laglotis). La disfonía espasmódica abductora se caracteriza porel ensanchamiento intermitente de la glotis y una calidad devoz transitoriamente jadeante (Blitzer 1991; Aronson 1990;Cannito 1981). La gravedad de los síntomas y la naturalezaincapacitante del trastorno puede variar de paciente a paciente.

La comprensión de la etiología de la disfonía espasmódica haevolucionado con el transcurso del tiempo desde teorías decausas psicológicas subyacentes, hasta la opinión actual queenfatiza una causa neurológica primaria (Whurr 1993; Brin1998a; Cannito 2001). Como un tipo de distonía, la disfoníaespasmódica se ha caracterizado como un trastorno neurológicocrónico del procesamiento motriz central que causa espasmosmusculares inducidos por la acción (Blitzer 2001). En promedio,los primeros signos de la disfonía espasmódica se ven enindividuos de alrededor de 40 años de edad (Brin 1998a). Eltrastorno parece ocurrir más a menudo en las mujeres, conimplicación familiar en aproximadamente un 12% de todos loscasos (Brin 1998a; Cannito 2001).

El tratamiento conductual primario para la disfonía espasmódicaes relativamente ineficaz (Boone 2000; Cannito 2001). Cuandose combina con tratamiento farmacológico, sin embargo,eltratamiento conductual puede ayudar a mejorar la calidad de lavoz y a prolongar el beneficio de los efectos farmacológicos(Stemple 2000; Murry 1995). En este sentido, se han sugerido

varias estrategias de tratamiento conductual complementariaspara la disfonía espasmódica, incluidos los ejercicios laríngeospara reducir la tensión, la regulación del flujo respiratorio, ladisminución del esfuerzo durante la fonación y la coordinaciónde los subsistemas del habla (Stemple 2000; Cannito 2001;Murry 1995).

La toxina botulínica se considera en general el tratamientofarmacológico primario para la disfonía espasmódica aductoray también puede ser beneficiosa en los casos de disfoníaespasmódica abductora o disfonía espasmódica mixta (Cannito2001; Bielamowicz 2001). La toxina botulínica inhibe laliberación de acetilcolina a las placas motoras terminales, loque causa paresia temporal o parálisis del músculo inyectado(Langeveld 1998; Blitzer 2001). La toxina botulínica seadministra unilateralmente (inyectada a la izquierda o derechadel músculo del pliegue vocal) o bilateralmente (inyectada enlos músculos del pliegue vocal en ambos lados), y se haninformado niveles de dosificación más pequeños para lasinyecciones bilaterales eficaces (Adams 1995; Bielamowicz2000; Bielamowicz 2001). Hay también diferentes técnicas deinyección que pueden utilizarse, incluida una técnica percutáneaguiada electromiográfica y una técnica guiadanasolaringoscópica (Rhew 1994; Bielamowicz 2001).

Durante los últimos 20 años, un gran número de artículos sehan publicado los cuales han descrito el uso de la toxinabotulínica para el tratamiento de la disfonía espasmódica. Unabúsqueda reciente de la bibliografía reveló más de 100 artículospublicados que investigaron este tema, caracterizado porestudios clínicos, artículos de revisión, estudios en animales oestudios no clínicos. La mayoría de estos manuscritos eranestudios clínicos que intentaron documentar la efectividad dela toxina botulínica, para el tratamiento de los síntomas vocalessecundarios a la disfonía espasmódica. La metodología usadaen estos estudios es sumamente variable. Como un ejemplo,las variables independientes (manipuladas) seleccionadas parasu examen en la bibliografía publicada han incluido tipo deinyección (unilateral versus bilateral, en ambos gruposseparados y en serie), procedimiento de inyección, tipo de

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trastorno (tipo aductor versus tipo abductor), ubicación de lainyección, características de pacientes y combinaciones detratamientos (toxina botulínica con tratamiento de la voz oacupuntura) entre otros (Adams 1993; Bielamowicz 2002; Drost1998; Green 1992; Ford 1990; Ludlow 1992; Blitzer 1998; Ford1992; Lundy 1998; Schonweiler 1998). Las variablesdependientes (medidas) estudiadas han incluido medidas decalificación perceptuales, electroglotográficas,electromiográficas, acústicas, endoscópicas, estroboscópicas,duración del beneficio, aerodinámicas y subjetivas (Zwirner1991; Sapienza 2002; Fisher 1999; Rodriguez 1994; Mehta2001; Wong 1995a; Lundy 1998; Papathanasiou 1997; Whurr1998). El método exacto en el que se han estudiado las variablesindependientes y dependientes es rara vez coherente entre dosinvestigaciones. Sin embargo, la bibliografía colectiva haaportado amplias pruebas de la efectividad positiva de la toxinabotulínica para tratar la disfonía espasmódica.

Hasta la fecha se ha realizado una revisión sistemática (Whurr1997) y dos metanálisis en la bibliografía que han consideradola efectividad de la toxina botulínica para la disfoníaespasmódica (Whurr 1998; Boutsen 2002). Sin embargo, lacapacidad de establecer conclusiones de estos estudios eslimitada ya que los datos de los estudios aleatorios de controlse combinaron con datos de una variedad de diseños deinvestigación. Todavía faltan respuestas a numerosas preguntasa partir de ensayos clínicos aleatorios:

¿Es el tratamiento de la disfonía espasmódica con toxinabotulínica más eficaz para proporcionar alivio sintomáticotemporal de los espasmos vocales (p.ej. para mejorar la calidadde la voz) que ningún tratamiento?¿Son las inyecciones bilaterales más eficaces que lasinyecciones unilaterales para mejorar la calidad de la voz?¿Es la toxina botulínica más eficaz para mejorar la calidad dela voz en la disfonía espasmódica abductora, la disfoníaespasmódica aductora, o la disfonía espasmódica mixta?¿Se asocian las inyecciones bilaterales con eventos adversosmás frecuentes en comparación con las inyecciones unilaterales?¿Se asocian diferentes niveles de dosificación con diferenciasen la frecuencia de eventos adversos informados?¿Es la toxina botulínica sola más eficaz para mejorar la calidadde la voz comparada con el tratamiento de la voz conductualsolo, o conjuntamente con el tratamiento de la voz posterior ala inyección?¿Es un tipo de producto de toxina botulínica más eficaz paramejorar la calidad de la voz que otro?

No ha habido revisiones sistemáticas que evalúan la efectividaddel tratamiento con toxina botulínica para la disfoníaespasmódica mediante ensayos aleatorios solamente. Por lotanto, la finalidad de esta revisión era evaluar la efectividad deluso de la toxina botulínica para el tratamiento de la disfoníaespasmódica, mediante sólo los ensayos controlados aleatorioscomo la norma para el resumen y el análisis.

OBJETIVOS

Evaluar la efectividad de la toxina botulínica en el tratamientode la disfonía espasmódica mediante los datos de los ensayoscontrolados aleatorios.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Todos los ensayos controlados aleatorios que compararon eluso de la toxina botulínica con un placebo, ningún tratamientoo tratamientos alternativos.

Tipos de participantes

Los participantes en estos ensayos eran adultos con diagnósticoprimario de disfonía espasmódica aductora, abductora o mixta.

Tipos de intervención

Las intervenciones experimentales incluían cualquier inyecciónunilateral o bilateral de toxina botulínica en un músculo omúsculos del mecanismo laríngeo. No se fijó restricción endosificación, número de tratamientos o tiempo hasta la medidade resultado.

Tipos de medidas de resultado

Las principales medidas de resultado estudiadas en los ensayoscontrolados aleatorios incluían:

1. La función acústica, o la medición instrumental del espectrode la voz mediante un análisis computadorizado (p.ej. frecuenciafundamental, frecuencia y perturbación de amplitud, cocienteseñal/ruido);2. Las calificaciones perceptuales, o las calificaciones subjetivasde la calidad de la voz o la capacidad (p.ej. mejoría subjetivade la voz, calificaciones espectrográficas de normalidad);3. La función aerodinámica, o la medición instrumental delflujo respiratorio y la presión de aire que se necesita para hacervibrar los pliegues vocales (p.ej. flujo aéreo medio, coeficientede variación de flujo aéreo, presión del aire).

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: ElRegistro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL,hasta julio de 2003), MEDLINE (desde 1966 hasta julio de2003), EMBASE (desde 1974 hasta julio de 2003), CINAHL(desde 1982 hasta julio de 2003), Dissertation AbstractsInternational (desde enero de 1972 hasta julio de 2003) yPsycINFO (desde enero de 1972 hasta julio de 2003). Laestrategia usada en CENTRAL fue la siguiente:

1. Voice Disorders* :ME2. ((spasm* or spastic or flaccia or hyperkinetic) nextdysphonia)

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3. focal laryngeal dystonia4. ABSD5. #1 or #2 or #3 or #46. Botulinum Toxins* :ME7. Botox8. Botul*9. Dysport10. Oculinum11. Myobloc12. Neurobloc13. BotB14. CS-Bot15. #6 or #7 or #8 or #9 or #10 or #11 or #12 or #13 or #1416. #5 or #15

Las estrategias usadas para MEDLINE/CINAHL y EMBASE(mediante la plataforma OVID) se muestran como tablasadicionales Tabla 01 y Tabla 02.

Estrategias adicionales de búsqueda incluían:

1. Búsqueda manual: Se realizaron búsquedas manuales enrevistas relevantes al tema (p.ej. Medical Journal of SpeechLanguage Pathology, Journal of Voice, Journal ofSpeech-Language-Hearing Research, Annals of Otology,Rhinology and Laryngology, Laryngoscope, Otolaryngology -Head and Neck Surgery), International Journal of HumanCommunication Disorders, Journal of Neurology, Neurosurgery,Psychiatry.2. Se estableció contacto con universidades/hospitales/centrosdonde había individuos que participaban de tratamiento dedisfonía espasmódica mediante toxina botulínica para obtenercitas adicionales e investigación en curso.3. se examinaron las actas de congresos y se intentó obtener lascitas relevantes de los presentadores.4. Las listas de referencias de todos los estudios obtenidos serevisaron para obtener estudios adicionales.5. También se hicieron búsquedas en las revistas en idiomaextranjero.6. Se estableció contacto con los autores que han investigadoen esta área y se les solicitó cualquier dato o estudio inédito.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Selección de los estudiosSe obtuvieron resúmenes de todos los estudios que eranpotencialmente adecuados para su inclusión en la revisión. Dosrevisores evaluaron si debía obtenerse el estudio completo. Seobtuvo una copia completa de todos los estudios claramenteadecuados para la revisión. Para los estudios en los cuales elresumen no era claro con respecto a relevancia, se obtuvo unacopia del estudio completo. Se obtuvieron los artículoscompletos y dos revisores leyeron y evaluaron cada estudio deforma independiente para los criterios de inclusión (es decirasignación aleatoria). Los revisores no estaban cegados al autoro a la fuente y cualquier diferencia en la selección de estudiosse resolvió mediante la discusión entre los revisores.

Evaluación de la calidadCada revisor evaluó de forma independiente la calidadmetodológica de los estudios identificados para su posibleinclusión. Cualquier discrepancia fue resuelta por discusión yconsenso.

La clasificación de la calidad metodológica incluyó unaevaluación de cada estudio según las siguientes categorías:

A - ocultamiento adecuadoB - ocultamiento inciertoC - ocultamiento inadecuado

El ocultamiento adecuado, categoría A, incluyó cualquier formade asignación al azar donde la asignación a grupos departicipantes individuales era desconocida antes de la asignaciónreal y se usó un procedimiento de asignación al azar aceptable,como la asignación generada por computadora para laasignación a grupos. Si el autor o autores del estudio indicabanque la asignación del participante a las condicionesexperimentales y de control se realizó mediante un proceso alazar pero no se suministraba información específica conrespecto a los detalles del proceso de asignación al azar, eseestudio en el mejor de los casos se calificaría en categoría B,por usar un procedimiento de ocultamiento poco claro. Sólo losestudios que informaban ocultamiento adecuado o poco clarose asignaron al grupo de estudios incluidos. Los estudios queno informaron procedimiento al azar se categorizaronautomáticamente como categoría C por reflejar unprocedimiento de ocultamiento inadecuado, y no se incluyeronpara la revisión o el análisis. Ningún estudio que informara unadeserción de más del 20% se asignó al grupo de estudiosincluidos.

Análisis de los datosLos datos de los estudios se recopilaron mediante RevMan 4.2.Los estudios que informaban resultados binarios se resumiríanmediante odds-ratios con intervalos de confianza del 95%. Seresumieron los estudios que informaban resultados continuosmediante diferencias de medias ponderadas o estandarizadascon un intervalo de confianza del 95%. Cuando se había medidoel resultado con la misma medida, se usaba una diferencia demedias ponderada. Cuando diferentes medidas se usaron paramedir el mismo resultado, se calculaba la diferencia de mediasestandarizada para permitir la comparación.

Se realizarían análisis de sensibilidad para investigar laheterogeneidad de los resultados basados en la calidad dediseño.

Se planificó que, donde fuera posible, se realizaría análisis desubgrupos para analizar la eficacia comparativa. Las áreas delanálisis de subgrupos incluirían (si era aplicable):

1. Diferentes tipos de intervención comparados con controlessin tratamiento2. Sitio de la inyección3. Dosificación y dilución4. Tipo de toxina usada

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5. Efectos secundarios y eventos adversos6. Primer tratamiento versus tratamiento (s) posterior (es)

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se identificaron 77 resúmenes con las estrategias de búsquedaelectrónica y manual. De estos, se halló que 70 eran no elegiblespara su inclusión debido a la metodología (p.ej. artículo derevisión, estudio no clínico) y falta de diseño de control noaleatorio. De los siete ensayos controlados aleatorios, cuatroartículos no informaron datos adecuados para el análisis y losautores no pudieron proporcionar los datos adecuados o norespondieron a los intentos de establecer contacto. De los tresestudios restantes, dos no cumplieron con los requisitos deinclusión debido a la naturaleza del protocolo de tratamiento(Finnegan 1999; Wong 1995b). El estudio restante (Truong1991) cumplieron los criterios de inclusión.

Finnegan 1999Finnegan 1999 utilizó un diseño cruzado (cross-over) aleatorio,doble ciego para estudiar las medidas de flujo aéreo como unafunción del lugar de inyección (músculo laríngeo intrínsecosolo versus músculo laríngeo intrínseco más músculospretiroideos). Los participantes fueron asignados al azar a unode los dos protocolos de tratamiento. Sin embargo, mientrasambos grupos de participantes recibieron inyección bilateralde 2,5 unidades en el músculo intrínseco (tiroaritenoideo),ambos grupos recibieron inyecciones bilaterales diferentesdurante la intervención alternativa. Un grupo recibió 2,5unidades de solución fisiológica en el tiroaritenoideo y enesternotiroideo mientras que el segundo grupo recibió 7,5unidades de toxina botulínica. Por lo tanto, no pueden evaluarselos efectos de la toxina botulínica.

Wong 1995bWong 1995b examinó las mediciones acústicas y aerodinámicasposteriores a la inyección de toxina botulínica en dos gruposexperimentales de hablantes con disfonía espasmódica: un grupode "no vocalización" que permaneció en silencio durante 30minutos después de la inyección de toxina botulínica, y ungrupo de vocalización que leyó en voz alta a volumenconversacional normal durante 30 minutos después de lainyección. Veinte sujetos en total se asignaron al azar a uno delos dos grupos. Cada sujeto recibió 2,5 unidades de toxinabotulínica a los músculos tiroaritenoideos, bilateralmente. Seobtuvieron medidas acústicas a partir de grabaciones de audiode sujetos que producían una prolongación sostenida de unavocal /a/. Se obtuvieron medidas aerodinámicas cuando cadasujeto hiciera tres intentos de producir la sílaba /pi/repetidamente. Se obtuvieron medidas acústicas y aerodinámicasantes de la inyección (valor inicial), y a dos y diez semanasposteriores a la inyección.

Wong 1995b no pudo estar incluido en el análisis porque,aunque los participantes se asignaron al azar a diferentes grupos,ambos grupos recibieron inyecciones de toxina botulínica como

parte del protocolo de tratamiento. Por lo tanto, aunque cadagrupo recibió una intervención secundaria diferente como partedel protocolo de tratamiento (es decir, vocalización o novocalización), no es posible comparar directamente los efectosde la toxina botulínica para el tratamiento de la disfoníaespasmódica.

Truong 1991Truong 1991 era el único estudio que podía ser incluido en larevisión. Truong utilizó un estudio doble ciego, controlado conplacebo para examinar los efectos de la toxina botulínica

(BotoxTM) sobre la calidad de la voz (mediante análisisespectrográfico), mejoría percibida de la voz y medidasacústicas en sujetos con disfonía espasmódica aductora querecibieron inyección de fármaco o solución fisiológica en losmúsculos tiroaritenoideos. Trece sujetos se asignaron al azar alos grupos de tratamiento de solución fisiológica o de toxinabotulínica. Los análisis perceptuales y acústicos se aplicaron alas grabaciones de cada sujeto que realizaba produccionessostenidas de vocales. Las variables perceptuales incluían unaescala de calificación del habla completada por losinvestigadores que juzgaron la normalidad de espectrogramasgenerados a partir de las producciones de vocales, relacionadascon la periodicidad, la presencia de energía de alta frecuenciay quiebres de la voz. Además, los sujetos experimentalescompletaron una escala de autocalificación relacionada con elgrado de mejoría posterior a la inyección y un juezindependiente calificó el grado de gravedad de la voz antes ydespués de la inyección. Las variables acústicas incluíanfrecuencia fundamental, tiempo de fonación, rango de frecuenciafundamental y medidas de perturbación.

Las medidas de resultado revelaron que los sujetos querecibieron inyección de toxina botulínica presentaronperturbación y rango de frecuencia fundamentalsignificativamente reducidos, comparado con los sujetos querecibieron solución fisiológica. Además, el grupo de toxinabotulínica presentó una mejoría significativa en lascalificaciones de la calidad del habla (análisis espectrográfico)y mejorías percibidas en comparación con los sujetos querecibieron solución fisiológica (en autocalificaciones ycalificaciones independientes). Los autores plantearon que losresultados demostraron un resultado eficaz para la toxinabotulínica, en las calificaciones perceptuales y las medidasobjetivas de producción de la voz, al menos en el tratamientode la disfonía espasmódica aductora.

CALIDAD METODOLÓGICA

Tres estudios informaron la asignación aleatoria de los sujetosa condiciones experimentales y de control. Ninguno de losestudios indicó el método preciso usado para asignar al azar alos sujetos a los grupos experimentales y de control y recibieronuna calificación de nivel B "ocultamiento incierto" en calidadmetodológica. Sólo un estudio (Truong 1991) se identificó quecumplía con los criterios de inclusión basados en calidad

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metodológica y disponibilidad de los datos adecuados para elanálisis. Truong 1991 utilizaron un diseño aleatorio doble ciegocontrolado con placebo.

RESULTADOS

Truong 1991 fue el único estudio que comparó grupos con ysin tratamiento. Se realizaron cinco medidas cuatro días despuésde la inyección para ambos grupos. Los datos se analizaronmediante la prueba de la U de Mann Whitney no paramétricapara los datos calificados que produjeron diferenciassignificativas entre grupos para el análisis espectrográfico, elrango de frecuencia fundamental, la autocalificación de lamejoría y la calificación espectrográfica profesional. Lasdiferencias entre grupos no significativas se informaron portiempo de fonación.

Se calcularon los tamaños del efecto mediante las medias delgrupo individual y las desviaciones estándar informadas paralas ocho variables dependientes. Los resultados de estos análisisprodujeron diferencias significativas entre los grupos en:

• Análisis espectrográfico (diferencia de mediasestandarizada (DME)-4,28; intervalo de confianza (IC)del 95%: = -6,53 a -2,03);Frecuencia fundamental (DME-1,60; IC del 95%: = -2,92 a -0,29);Rango de frecuenciafundamental (DME -4,39; IC del 95%: = -6,68 a -2,09);

• Perturbación (DME -2,36; IC del 95%: = -3,90 a -0,82)• Calificación profesional de la mejoría (DME -4,42; IC del

95%: = -6,72 a -2,11).

Diferencias no significativas surgidas para tiempo de fonación(DME 0,40; IC del 95%: = -0,70 a 1,51). Los datosproporcionados por la autocalificación de la mejoría nopermitieron un cálculo del efecto. No fue posible un metanálisisya que los datos de sólo un estudio estaban disponibles paracada resultado medido.

DISCUSIÓN

Aunque tres estudios informaron asignación del participante alazar, sólo un estudio que representaba a 13 participantes condisfonía espasmódica pudo finalmente incluirse en esta revisión.El estudio informó un efecto positivo de la toxina botulínicasobre el funcionamiento fisiológico y la percepción del oyente.

Los resultados medidos incluyeron el rendimiento fisiológicobásico y la calidad vocal percibida que eran resultado de lamejoría en estos parámetros de producción vocal. Truong 1991encontró que la toxina botulínica mejoraba la eficiencia básicadel funcionamiento fisiológico del mecanismo vocal en cuatrode las cinco dimensiones fisiológicamente relacionadas medidas(frecuencia fundamental, rango de frecuencia fundamental,perturbación, análisis espectrográfico). Además, Truong indicóque la calificación del paciente de su producción de habla y las

calificaciones independientes de la gravedad del hablamejoraron significativamente como resultado del tratamiento.

También es notoria en este estudio la falta de seguimiento alargo plazo de los efectos y los efectos secundarios. Otrosestudios han informado que los efectos del tratamiento contoxina botulínica habitualmente duran entre tres y 12 meses.Truong 1991 evaluó las medidas posteriores al tratamientodespués de cuatro días, e informó una mejoría promedio queduró tres meses. Se informó voz jadeante como un efectosecundario en dos participantes. No se proporcionó informacióncon respecto a la medición de la producción vocal más allá delos cuatro días. Esto contrasta con algunos estudios que haninformado que los efectos positivos de la toxina botulínica nopueden observarse hasta dos semanas después del tratamiento.Sin duda, sería importante brindar apoyo cuantitativo a losefectos a más largo plazo y a la gravedad de los efectossecundarios.

Un problema importante con toda interpretación de los efectosde la toxina botulínica en el tratamiento de la disfoníaespasmódica, basada en este estudio incluido, es el pequeñotamaño de la muestra. Aunque se observaron diferenciassignificativas, cualquier intento de hacer una generalización depoblación sería poco fiable a partir de un solo estudio conefectos representativos de la intervención.

Esto no implica que deba rechazarse el uso de la toxinabotulínica para el tratamiento de la disfonía espasmódica. Laescasez de los datos de resultado debe considerarse en elcontexto de ciertos defectos metodológicos y diferencias quedeben abordarse en ensayos controlados aleatorios futuros. Sinembargo, aunque se utilizaron pequeños tamaños de muestraen los estudios incluidos y excluidos y los efectos observadosfueron relativamente inconsistentes para las mediciones en losmomentos posteriores al tratamiento informadas, aún es ciertoque las abrumadoras pruebas clínicas indican que la toxinabotulínica es muy eficaz para tratar la disfonía espasmódica.De las 77 citas identificadas, ninguno de los informes clínicos,estudios de casos, estudios de diseño de sujeto único, o estudiosde diseños de grupo indicó un efecto negativo para eltratamiento con toxina botulínica. En realidad, estas citasexcluidas son notables por su similitud en el informe de losefectos positivos relacionados con la duración del efecto deltratamiento, el grado de mejoría, la satisfacción de los pacientesy los efectos secundarios observados. Esto no implica que nose justifiquen mejores pruebas, sino solamente señala que losdatos del valor de referencia (gold standard) informados en estarevisión pueden no representar la práctica actual relacionada aluso eficaz de la toxina botulínica para el tratamiento de ladisfonía espasmódica.

Los estudios futuros deben utilizar tamaños de muestra másgrandes y así aumentar el poder estadístico para detectar lapresencia de resultados significativos. Además, la falta deuniformidad en el diseño metodológico, no solo en los ensayoscontrolados aleatorios citados en la bibliografía sino también

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en todo el corpus de la bibliografía clínica relacionada con eltema de la toxina botulínica para la disfonía espasmódica,apunta a la necesidad de estudios de duplicación y diseños deinvestigación que permitan las comparaciones de datos con lainvestigación anteriormente publicada.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

En los ensayos controlados aleatorios publicados en labibliografía, se ha mostrado que la toxina botulínica demuestraun beneficio con respecto a medidas subjetivas de producciónde la voz y variables selectas acústicas y aerodinámicas. Sinembargo, debido al reducido número de estudios disponiblespara esta revisión, y a las diferencias metodológicas de losestudios, las generalizaciones con respecto al grado deefectividad de la toxina botulínica para todas las formas dedisfonía espasmódica o pacientes con diferentes característicasconductuales o clínicas deben reservarse en esta etapa.

Implicaciones para la investigación

De 77 artículos publicados en el área del tratamiento con toxinabotulínica para la disfonía espasmódica, sólo siete artículoseran ensayos clínicos controlados aleatorios. De estos siete,sólo tres publicaron datos adecuados que pudieron analizarseaún más mediante una revisión sistemática. Sin embargo, enuna inspección posterior se halló que sólo un estudio presentóun ensayo aleatorio adecuado y analizable y así se limitócualquier conclusión que pudiera establecerse. Hay un grannúmero de datos de los estudios clínicos no aleatorios que,tomados juntos, sugieren un resultado clínico muy positivo deluso de la toxina botulínica para la disfonía espasmódica. Sinembargo, los ensayos controlados aleatorios bien diseñados son

insuficientes en esta área. Además, la variación metodológicaa través de todos los estudios en la bibliografía clínica de toxinabotulínica dificulta comparar un estudio con otro. Para facilitardecisiones más válidas, confiables y específicas con respectoal beneficio del tratamiento, se necesitan más ensayoscontrolados aleatorios que controlen o investiguen las siguientevariables: dosificación, ubicación de la inyección, tipo dedisfonía espasmódica, características subjetivas y tiempo enque se miden las variables dependientes posterior a la inyección.Estos factores deben incorporarse en las metodologías queinvestigan varias variables que son de relevancia clínica. Estasincluyen medidas subjetivas y objetivas del grado y duraciónde la efectividad de la mejoría vocal y el funcionamientoneuromuscular posterior a la inyección, así como medidasacústicas, aerodinámicas y endoscópicas de los efectos de latoxina botulínica en la función laríngea en pacientes con disfoníaespasmódica.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• La información sobre los recursos de apoyo no estádisponible

Recursos internos

• La información sobre los recursos de apoyo no estádisponible

REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio

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TABLAS

Characteristics of included studies

Truong 1991Study

Double-blinded cross-over, placebo-controlled, random assignmentMethods

13 adductor spasmodic dysphoniaParticipants

Bilateral TA injections of 2.5U Botox or 2.5U salineInterventions

FoMPTFo range Pertubation Spectrographic analysis Perceptual ratings

Outcomes

Notes

BAllocation concealment

Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

Allocation: Not randomizedAANTTAS 1990

Allocation: Not randomizedAdams 1993

Allocation: RandomParticipants: Adults with spasmodic dysphoniaInterventions: Unilateral versus bilateral botulinum toxin injections

Adams 1995

Allocation: Not randomizedAdams 1996

Allocation: Not randomizedAronson 1993

Allocation: Not randomizedBenninger 2001

Allocation: Not randomizedBhattacharyya 2001

Allocation: Not randomizedBielamowicz 2000

Allocation: RandomParticipants: Adults with abductor spasmodic dysphoniaInterventions: Percutaneous versus transnasal injection of botulinum toxin

Bielamowicz 2001

Allocation: Not randomizedBielamowicz 2002

Allocation: Not randomizedBlitzer 1985

Allocation: Not randomizedBlitzer 1988

Allocation: Not randomizedBlitzer 1991

Allocation: Not randomizedBlitzer 1992a

Allocation: Not randomizedBlitzer 1992b

Allocation: Not randomizedBlitzer 1998

Allocation: Not randomizedBrin 1988

Allocation: Not randomizedBrin 1989

Allocation: Not randomizedBrin 1998b

Página 11

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Inyecciones de toxina botulínica para el tratamiento de la disfonía espasmódica

Page 14: Inyecciones de toxina botulínica para el tratamiento de la disfonía

Characteristics of excluded studies

Allocation: RandomParticipants: Adults with spasmodic dysphoniaInterventions: Unilateral versus bilateral Botox injections

Brin 2001

Allocation: Not randomizedCannito 1994

Allocation: Not randomizedCeballos 1992

Allocation: Not randomizedCourey 2000

Allocation: Not randomizedCrevier-Buchman1997

Allocation: Not randomizedCyrus 2001

Allocation: Not randomizedDavidson 1996

Allocation: RandomParticipants: Adults with spasmodic dysphoniaInterventions: Botox injections into both intrinsic & extrinsic laryngeal muscles versus Botoxinjections into intrinsic + saline into extrinsic muscles

Finnegan 1999

Allocation: Not randomizedFisher 1996

Allocation: Not randomizedFisher 1999

Allocation: Not randomizedFord 1990

Allocation: Not randomizedFord 1992

Allocation: Not randomizedGalardi 2001

Allocation: Not randomizedGeorge 1992

Allocation: Not randomizedGreen 1992

Allocation: Not randomizedInagi 1996

Allocation: Not randomizedJankovic 1990

Allocation: Not randomizedKlap 1991

Allocation: Not randomizedKlap 1993

Allocation: Not randomizedKobayashi 1993

Allocation: Not randomizedKoriwchak 1996

Allocation: Not randomizedLangeveld 1998

Allocation: Not randomizedLangeveld 2001

Allocation: Not randomizedLees 1992

Allocation: Not randomizedLiu 1996

Allocation: Not randomizedLoven 1993

Allocation: Not randomizedLoven 1994

Allocation: Not randomizedLudlow 1988

Allocation: Not randomizedLudlow 1990

Allocation: Not randomizedLudlow 1991

Allocation: Not randomizedLudlow 1992

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Inyecciones de toxina botulínica para el tratamiento de la disfonía espasmódica

Page 15: Inyecciones de toxina botulínica para el tratamiento de la disfonía

Characteristics of excluded studies

Allocation: Not randomizedLundy 1998

Allocation: Not randomizedMaloney 1994

Allocation: Not randomizedMarion 1992

Allocation: Not randomizedMaurri 1992

Allocation: Not randomizedMehta 2001

Allocation: Not randomizedMeleca 1997

Allocation: Not randomizedMiller 1987

Allocation: Not randomizedMurry 1995

Allocation: Not randomizedPapathanasiou 1997

Allocation: Not randomizedPoungvarin 1995

Allocation: Not randomizedRhew 1994

Allocation: Not randomizedRodriguez 1994

Allocation: Not randomizedRontal 1991

Allocation: Not randomizedRosen 1999

Allocation: Not randomizedRuiz 1998

Allocation: Not randomizedSapienza 2002

Allocation: Not randomizedSchonweiler 1998

Allocation: Not randomizedSmith 2000

Allocation: Not randomizedTeive 2001

Allocation: Not randomizedTish 2003

Allocation: Not randomizedWhurr 1993

Allocation: Not randomizedWhurr 1997

Allocation: Not randomizedWhurr 1998

Allocation: RandomizedParticipants: Adults with spasmodic dysphoniaInterventions: Botox with vocalization versus Botox without vocalization

Wong 1995a

Allocation: RandomizedParticipants: Adults with spasmodic dysphoniaInterventions: Botox with vocalization versus Botox without vocalization

Wong 1995b

Allocation: Not randomizedZwirner 1991

Allocation: Not randomizedZwirner 1992

Allocation: Not randomizedZwirner 1993a

Allocation: Not randomizedZwirner 1993b

Allocation: Not randomizedZwirner 1997

TABLAS ADICIONALES

Table 01 MEDLINE/CINAHL (using Ovid platform)

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Inyecciones de toxina botulínica para el tratamiento de la disfonía espasmódica

Page 16: Inyecciones de toxina botulínica para el tratamiento de la disfonía

Table 01 MEDLINE/CINAHL (using Ovid platform)

1. Exp Voice Disorders/2. ((spasm$ or spastic or flaccia or hyperkinetic) adj dysphonia).tw.3. "focal laryngeal dystonia".tw.4. ABSD.tw.5. Or/1-46. Exp Botulinum Toxins/7. Botox.tw.8. Botul$.tw.9. Dysport.tw.10. Oculinum.tw.11. Myobloc.tw.12. Neurobloc.tw.13. BotB.tw.14. CS-Bot.tw.15. Or/6-1416. 5 and 15

Table 02 EMBASE (using Ovid platform)

1. Exp Dysphonia/2. ((spasm$ or spastic or flaccia or hyperkinetic) adj dysphonia).tw.3. "focal laryngeal dystonia".tw.4. ABSD.tw.5. Or/1-46. Botulinum Toxin/7. Botulinum Toxin A/8. Botulinum Toxin B/9. Botox.tw.10. Botul$.tw.11. Dysport.tw.12. Oculinum.tw.13. Myobloc.tw.14. Neurobloc.tw.15. BotB.tw.16. CS-Bot.tw.

CARÁTULA

Inyecciones de toxina botulínica para el tratamiento de la disfoníaespasmódica

Titulo

Watts CCW, Whurr R, Nye CAutor(es)

Todos los revisores contribuyeron a la obtención y evaluación de los estudiosincluidos/excluidos, y prepararon el texto. Watts e Nye fueron responsables dela introducción de los datos y el análisis.

Contribución de los autores

2003/3Número de protocolo publicadoinicialmente

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Inyecciones de toxina botulínica para el tratamiento de la disfonía espasmódica

Page 17: Inyecciones de toxina botulínica para el tratamiento de la disfonía

2004/3Número de revisión publicadainicialmente

La información no está disponibleFecha de la modificación másreciente"

26 mayo 2004"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

El autor no facilitó la informaciónCambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Prof Christopher WattsAssistant ProfessorDepartment of Speech Pathology & AudiologyUniversity of South Alabama2000 University CommonsMobile36688ALUSATélefono: 251-380-2630E-mail: [email protected]: 251-380-2699

Dirección de contacto

CD004327-ESNúmero de la Cochrane Library

Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders GroupGrupo editorial

HM-ENTCódigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Frecuencia fundamental (Hz)

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

-1.60 [-2.92, -0.29]Diferencia de mediasestandarizada (efectos fijos)IC del 95%

13105 T v C cuatro días después

Página 15

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Inyecciones de toxina botulínica para el tratamiento de la disfonía espasmódica

Page 18: Inyecciones de toxina botulínica para el tratamiento de la disfonía

02 Mejoría media posterior a la inyección

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

No estimableDiferencia de mediasestandarizada (efectos fijos)IC del 95%

13101 Botox versus placebo a loscuatro días

03 Rango de frecuencia fundamental

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

-4.39 [-6.68, -2.09]Diferencia de mediasestandarizada (efectos fijos)IC del 95%

13101 Rango de frecuenciafundamental cuatro días después

04 Perturbación

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

-2.36 [-3.90, -0.82]Diferencia de mediasestandarizada (efectos fijos)IC del 95%

13101 Perturbación a los cuatro días

05 Calificaciones espectrográficas (Grado de normalidad)

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

-4.28 [-6.53, -2.03]Diferencia de mediasestandarizada (efectos fijos)IC del 95%

13101 Botox versus placebo a loscuatro días

06 Tiempo de fonación

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

0.40 [-0.70, 1.51]Diferencia de mediasestandarizada (efectos fijos)IC del 95%

13101 Tiempo de fonación del grupocon tratamiento versus Controles

07 Calificaciones de audio (grado de gravedad)

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

-4.42 [-6.72, -2.11]Diferencia de mediasestandarizada (efectos fijos)IC del 95%

13101 Tratamiento por calificacionesperceptuales de audio versuscontrol

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Page 19: Inyecciones de toxina botulínica para el tratamiento de la disfonía

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Frecuencia fundamental (Hz)

01.05 T v C cuatro días después

Fig. 02 Mejoría media posterior a la inyección

02.01 Botox versus placebo a los cuatro días

Fig. 03 Rango de frecuencia fundamental

03.01 Rango de frecuencia fundamental cuatro días después

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Inyecciones de toxina botulínica para el tratamiento de la disfonía espasmódica

Page 20: Inyecciones de toxina botulínica para el tratamiento de la disfonía

Fig. 04 Perturbación

04.01 Perturbación a los cuatro días

Fig. 05 Calificaciones espectrográficas (Grado de normalidad)

05.01 Botox versus placebo a los cuatro días

Fig. 06 Tiempo de fonación

06.01 Tiempo de fonación del grupo con tratamiento versus Controles

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Inyecciones de toxina botulínica para el tratamiento de la disfonía espasmódica

Page 21: Inyecciones de toxina botulínica para el tratamiento de la disfonía

Fig. 07 Calificaciones de audio (grado de gravedad)

07.01 Tratamiento por calificaciones perceptuales de audio versus control

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