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Se considera que existe insuficienciarenal crónica (IRC), cuando la masa

renal funcionante ya no es capaz demantener la homeostasis orgánica,siendo esto consecuencia de unaenfermedad que afecta a los riñones

en forma progresiva e irreversible.

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Las causas de la IRC en los niñospuede variar de país en país.

Pero en general se dividen en dos:

Primarias

secundarias

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Se considera que lasenfermedades glomerularesya sean primarias osecundarias ocupan elprimer lugar. Entre lasprimeras se tiene a laglomerulonefritismembranoproliferativa, laesclerosis focal ysegmental, laglomerulonefritis endo yextra capilar idiopaticatambién llamadarápidamente progresiva.

Las glomerulopatiassecundarias aenfermedadessistemáticas que se hanobservado con mas

frecuencia son las dellupus eritematoso y lasde la purpura vascularaguda. ( Una nefropatiadiabetica se observapoco en la edadpediatrica).

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Se pueden señalar las malformacionescongénitas de riñón y de vías urinarias,como:◦ Hipoplasia

◦ Displasias

◦ Riñones poliquisticos

◦ Reflujo vesicoureteral con o sin vejiga

neurogenica

◦ Valvas uretrales

◦ Hidronefrosis congenita

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Con menor frecuencia se observa IRCsecundaria a enfermedades hereditariascomo el Síndrome de Alport, la

nefronoptisis.

Otra enfermedad por analgésicos, la

trombosis venosa renal, la necrosis corticalbilateral y el Síndrome urémico hemolítico.

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Los pacientes con IRCque se atienden en un

servicio de nefrología sepueden dividir en dos

grupos.

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El primero es aquel en el medico o elfamiliar conoce bien el principio de la

enfermedad lo que ocurrió en meses oaños atrás y se ha presenciado laprogresión de los síntomas hasta el

inicio del síndrome urémico.

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El segundo, lo constituyen aquellos pacientesquienes ingresan con IRC avanzada por unaenfermedad con evidencia clínica, radiológica o

histológica de tener mucho tiempo de evolución,a veces desde el nacimiento, pero en donde lossíntomas se iniciaron apenas pocas semanasantes, o bien existió alguna expresión clínica

inespecífica, como enuresis, raquitismo, anemiao detección del crecimiento que fueerróneamente atribuido a otra causa. De maneradesafortunada este ultimo grupo de pacientes

constituye mas de la mitad de los casos queingresan a un servicio especializado.

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Primeros síntomas◦ Astenia

◦ Adinamia

◦ Anorexia

◦ Nausea◦ Somnolencia

Exploración física◦ Palidez

◦ Edema

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Síntomas◦ Deformidades Oseas

◦ Emesis

◦ Diarrea

◦ Dolor abdominal◦ Sangrado de mucosas y del tubo digestivo

◦ Disnea

◦ Somnolencia

◦ Alucinaciones◦ Desorientación

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◦ Convulsiones

◦ Coma

Exploración física◦ Paciente pálido con color terroso característico

◦ Piel seca

◦ Piel escamosa

Edema de intensidad variable a veces en grado deanasarca

◦ Hipertensión arterial

◦ Polipnea

Aliento urémico◦ Hepatomegalia

◦ Dolor difuso

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De no recurrirse a procedimientosdialíticos el paciente puede morir por:◦

Hiperpotasemia◦ Acidosis

◦ Acefalopatia hipertensiva

◦ Insuficiencia cardiaca

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La dieta en el niño con IRC debe ser demanera cuidadosa individualizada. Lacantidad de calorias ha de ser lo mas cercanoa lo normal para la edad del paciente con el

fin de asegurar una correcta nutricion ycrecimiento (70 a 100 cal/kg/dia) y esto selogra con un aporte generoso decarbohidratos.

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Los medicamentos que se emplean con masfrecuencia en el paciente con IRC son lossiguientes:◦ Sales de aluminio

◦ Alcalinizantes orales

◦ Sales de calcio

◦ Diuréticos

◦ Antihipertensivos

◦ Vitamínicos◦ Hematúricos

◦ Vitamina D

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Bloquean absorción de fosforo (fasesiniciales).

Dosis usual de 100 a 200 mg/kg/dia.

Administraciones prolongadas puedeproducirse acumulo e intoxicación por

aluminio.

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Se emplea bicarbonato de sodio en dosis de 1a 6 g al dia, suficiente para corregir acidosismetabolica.

Vigilancia de edemas e hipertension arterial.

Contraindicados en pacientes:◦ Hipervolemicos

◦ Descompensacion cardiaca

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Se prefiere el carbonato en dosis de 1 a 3 g aldia.

Sera suficiente para mantener los nivelessericos lo mas cercano a lo normal.

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En pacientes oligoanuricos aun en estadiosavanzados en IRC puede obtenerse beneficiomejorando el edema o hipertension con dosiselevadas de diureticos de asa.

Se usa el furosemide a dosis de 10 a 20mg/kg/dia dividida en una o tres tomas.

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Deben de ser adecuados al tipo dehipertension:◦ Si se sospecha de poliuria o ausencia de edema o

que es reninodependiente se pueden usar

betabloqueadores: propanolol (60 a 120 mg/dia VO)

Metoprolol (100 a 200 mg/dia)

◦ Bloqueadores de la enzima angiotensina

Captopril (75 a 150 mg/dia) Enalapril (20 a 40 mg/dia)

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◦ Vasodilatadores

Prazocin (2 a 6 mg/dia)

Hidralacina (50 a 100 mg/dia)

◦ Bloqueadores de calcio Nifedipina (10 a 20 mg/dosis/sublingual)

Verapamil (120 a 240 mg/dia)

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Conviene administrar un complemento devitaminas hidrosolubles de manera principalB6 y C, sobre todo en pacientes con malaingesta alimentaria o en aquellas que estan

sometidos a procedimientos dialiticos.

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Al haber deficiencia de folatos y en ocasionesperdidas constantes de sangre◦ Acido fólico a dosis de 1 mg/dia

◦ Sulfato ferroso a dosis de 300 mg/dia

Aportarían 65 mg de hierro elemental

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Se emplea el metabolito activo de la vitaminaD.◦ Calcitriol a dosis de 0.5 a 1.5 microgramos/dia con

un control estrecho de los niveles sericos de calcio,

fosforo y fosfatasa alcalina, con el que se observamejoria clinica y radiologica en estos pacientes.

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La dialisis peritoneal se basa en el procesofisicoquimico de difusion y osmosis entre elplasma del paciente y la solucion dialitica atraves de la membrana peritoneal.

Se divide en dos:◦ Sistema original

◦ Cateter flexible

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Consiste en colocarle al paciente un cateter rigido a traves deun trocar que se introduce bajo anestesia local en la lineamedia de 1 a 4 cm por debajo de la cicatriz umbilical pormedio del cual se introduce solucion de dialisis de 30 a 50 mlpor kg/baño, estancia de 45 a 60 min. En cavidad y drenaje

por gravedad. Se realizan por lo general de 20 a 30 recambios y al termino

de estas se retira el cateter.

Para obtencion de una mejoria clinica y bioquimica.

Teniendo que volver al procedimiento de 5 a 10 dias despues.

Los incovenientes de este metodo son las puncionesrepetidas que esto implica (perforacion de visceras, infecciony sangrado) y la pobre rehabilitacion que se logra.

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Se coloca en el quirofano bajo anestesiageneral o en el cuarto clinico con anestesialocal, trocar o dilatadores especiales y endonde se busca a traves de un tunelsubcutaneo de 5 a 8 cm de longitud conuna fijacion adecuada y el aislamiento delexterior.

Con este cateter que se deja permanente.

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Dialisis extracorporea consiste en la extraccion de la sangrede su lecho abitual para ponerla en contacto.

Favorece el intercambio de solutos o agua y reintegrandoseladepurada al paciente.

El procedimiento dura de manera usual de 4 a 5 horas.

Las complicaciones mas frecuentes son la obstruccion,infeccion o hemorragia por las fistulas, hipotension, vomitosy cefalea durante el procedimeinto.

La rehabilitacion de estos pacientes es pobre y ladependencia al hospital es elevada.

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El transplante renal es considerado el mejormetodo de tratamiento para el mejor tratamientopara el paciente uremico.

En los ultimos 20 años ha alcanzado gran difusion

a nivel mundial y con el prefeccionamiento de lastecnicas quirurgicas.

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Se considera un buen receptor de trasplante renal a un niñomayor de 5 años de edad, con un buen coeficiente intelectual,nucleo familiar integrado, aceptable condicion sociocultural,vias urinarias adecuadas y ausencia de proceso infecciosocronico.

El organo puede provenir de un donador vivo el cual serelaciona, debe tener de 18 a 50 años, consanguineo en lineadirecta (padres y hermanos), sano fisica y mentalmente, deforma voluntaria y una buena compatibilidad.

Puede obtenerse tambien de un donador cadaverico que debe

tener menos de 50 años, sin antecedentes de nefropatia, confuncion renal normal, con diagnostico de muerte cerebral,grupo sanguineo compatible

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La nefrectomia del donador vivo es de modousual translumbar, la del cadaverico estransabdominal con extraccion de ambos riñonesque podran servir para dos receptores distintos.

El cirujano manejara con sumo cuidado lasvisceras y buscara conservar un buen pediculovascualr y un segmento largo de ureteros con lamejor vascularizacion posible. Al extraerse el(los)

riñon(es) se procede a perfundirlo(s) consoluciones heladas y a colocarlo(s), de modousual en fosa iliaca derecha e izquierda

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La complicacion mas frecuente es el rechazoque puede ser hiperagudo, agudo o cronico,otras causas de mal funcionamiento delorgano distintas a aquel son las necrosis

tubular, la trombosis venosa renal, laestenosis de la arteria renal y la obstruccion.

Pueden presentarse infecciones bacterianas,micoticas o por organismos oportunistas.

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