INFILTRACIÓN ECOGUIADA DE TOXINA BOTULÍNICA EN ESPASTICIDAD DE ANTEBRAZO Y MANO
La espasticidad es uno de los fenómenos asociados al síndrome de motoneurona superior y puede aparecer por diversas causas1. La espasticidad de origen cerebral tras un ictus difiere de la espasticidad de origen espinal por lesión medular o esclerosis múltiple1,2. Cuando la espasticidad se debe a una lesión cerebral es frecuente encontrar posturas o patrones estereotipados que implican principalmente a los músculos antigravitatorios y que en la extremidad superior son principalmente la adducción de hombro, pronación de antebrazo y la flexión de codo, muñeca y dedos2. (Figura 1)
Figura 1: Posición característica de la extremidad superior por espasticidad tras ictus. El papel de la neurotoxina botulínica en el manejo de la espasticidad focal es reconocida por las guías clínicas en todo el mundo3 y con frecuencia es utilizada dentro de un programa de rehabilitación para reducir la espasticidad1. Los estudios existentes indican que el tratamiento con toxina botulínica de la espasticidad en el miembro superior puede mejorar el cuidado de la extremidad afecta4 y podría mejorar los resultados de función activa del miembro superior espástico5. Existe abundante bibliografía que recomienda fuertemente la utilización de instrumentación para guiar la infiltración de la toxina botulínica en el paciente espástico tras ictus, con el fin de conseguir la colocación adecuada de la aguja en los músculos espásticos6,7. Algunos autores, a pesar de no realizar recomendaciones específicas sobre la técnica instrumentada de elección para guiar la infiltración, consideran la ecografía más efectiva que otras técnicas como la electroesimulación6,8 o el emplazamiento manual8,9.
Para realizar la infiltración ecoguiada se requiere de un amplio conocimiento de la anatomía seccional y de cierta experiencia en la realización de procedimientos ecoguiados. La posición del paciente y las características ecográficas del músculo espástico pueden dificultar conseguir la posición óptima para la identificación ecográfica del músculo diana y para el planteamiento y ejecución del procedimiento. Por ello cabe insistir en la importancia de reconocer las “estructuras guía” y su relación con cada estructura muscular en cada posición de referencia. En el antebrazo las estructuras de referencia son principalmente óseas (radio y cúbito), vasculares (Arteria radial y cubital) y nerviosas (Nervio radial, cubital y mediano).
1. Pronación de antebrazo:
1.1. Pronator teres (Pronador redondo)
La sonda debe colocarse en zona media del tercio proximal de antebrazo en la máxima supinación posible (Figura 2). En primer lugar identificaremos las estructuras óseas, radio y cúbito, a continuación, y dada la relación anatómica con el pronator teres, la identificación de los nervios radial y mediano, y de las arterias radial y cubital, nos facilitarán la identificación del músculo diana. El músculo pronator teres tiene una forma redondeada y con frecuencia se visualiza una línea hiperecogénica en su interior que facilitarán su identificación. .
Figura 2
Figura 3: (R) radio, (C) cúbito, (NR) nervio radial, (AR) arteria radial, (NM) nervio mediano, (AC) arteria cubital, (NC) nervio cubital. Marcado en verde el pronador redondo.
FCR
Se recomienda la infiltración fuera de plano ya que se trata de un músculo muy superficial (Figura 4). La infiltración en plano también sería posible.
Figura 4
1.2. Pronator quadratus (Pronador cuadrado)
La sonda debe colocarse en la zona media del tercio distal de antebrazo en la máxima supinación posible (Figura 5). En primer lugar identificaremos las estructuras óseas, radio y cúbito, el músculo diana discurre por encima de radio y cúbito “cubriéndolos”.
Figura 5
Se recomienda la infiltración en plano para evitar la lesión de los flexores de los dedos y carpo que discurren en el dorso de muñeca entre la superficie cutánea y el músculo pronator quadratus (Figura 6). El acceso cubital se considera más seguro que el radial (Figura 7). En el borde cubital arteria y nervio cubital discurren juntos entre el músculo flexor cubital del carpo y el paquete de tendones flexores, su localización facilita la planificación del acceso. El
acceso radial es posible aunque generalmente más dificultoso por la presencia de diversos tendones (tendón del braquiorradialis y tendón del abductor largo del pulgar principalmente),
así como dificultad para identificar el ramo superficial del nervio radial.
Figura 6: (R) radio, (C) cúbito, (AC) arteria cubital, (NC) nervio cubital, (FCU) flexor carpi ulnaris, (NM) nervio mediano, (AR) arteria radial, (R) ramo superficial del nervio radial. Sobre la ecografía marcado en verde el pronador cuadrado.
Figura 7
2. Flexo de muñeca:
2.1. Flexor carpi radialis (Flexor radial del carpo)
FCU
La sonda debe colocarse en zona media del tercio proximal de antebrazo en la máxima supinación posible (Figura 8). En primer lugar identificaremos las estructuras óseas, radio y cúbito, a continuación identificamos el pronator teres como se ha descrito previamente. El flexor carpi radialis se encuentra íntimamente relacionado con el pronator teres y lo localizamos en contacto con éste desplazando la sonda hacia el borde cubital del antebrazo en la capa muscular superficial.
Figura 8
Figura 9: (R) radio, (C) cúbito, (NR) nervio radial, (AR) arteria radial, (NM) nervio mediano, (AC) arteria cubital, (PT) Pronator teres, (NC) nervio cubital. Sobre la ecografía punteado en azul el pronator teres y marcado en verde el flexor carpi radialis.
PTAR NR
Se recomienda la infiltración fuera de plano ya que se trata de un músculo muy superficial (Figura 10, abajo). La infiltración en plano también sería posible.
2.2. Palmaris longus (Palmar largo)
La sonda debe colocarse en zona media del tercio proximal de antebrazo, deslizando discretamente hacia el lado cubital, en la máxima supinación posible (Figura 11). En primer lugar identificaremos las estructuras óseas, radio y cúbito, a continuación identificamos el pronator teres y flexor carpi radialis tal y como se ha descrito previamente. El palmaris longus se encuentra íntimamente relacionado con el flexor carpi radialis y lo localizamos en contacto con éste desplazando la sonda hacia el borde cubital del antebrazo en la capa muscular superficial.
Figura 11
Figura 12: (R) radio, (C) cúbito, (AR) arteria radial, (NR) nervio radial, (AC) arteria cubital, (NM) nervio mediano, (PT) pronator teres, (FCR) flexor carpi radialis, (NC) nervio cubital. Sobre la ecografía punteado en azul el pronator teres y el flexor carpi radialis, marcado en verde el músculo palmaris longus. Se recomienda la infiltración fuera de plano ya que se trata de un músculo muy superficial (Figura 13). La infiltración en plano también sería posible.
Figura 13
2.3. Flexor carpi ulnaris (Flexor cubital del carpo)
La sonda debe colocarse en el borde cubital del tercio proximal o medio de antebrazo (Figura 14). En primer lugar identificaremos las estructuras óseas, en esta localización (borde cubital), identificaremos la cortical del cúbito con facilidad. El flexor carpi ulnaris es un músculo superficial de forma ovoidea y un pequeño tabique central que le da un aspecto característico. Su relación con el nervio cubital también facilita su identificación.
Figura 14
Figura 15: (R) radio, (C) cúbito, (AC) arteria cubital, (NC) nervio cubital, (NM) nervio mediano, (FSD) flexor superficial de dedos, (FPD) flexor profundo dedos. Marcado en verde el músculo flexor carpi ulnaris.
Se recomienda la infiltración fuera de plano ya que se trata de un músculo muy superficial (Figura 16). La infiltración en plano también sería posible.
Figura 16
3. Flexión de dedos:
3.1. Flexor digitorum profundus (Flexor profundo de los dedos) 3.2. Flexor digitorum superficialis (Flexor superficial de los dedos)
La sonda debe colocarse en la zona medio-cubital del tercio proximal o medio de antebrazo (Figura 17). En primer lugar identificaremos las estructuras óseas, radio y cúbito, a continuación identificaremos el nervio mediano y el nervio cubital. Entre ambos nervios, con frecuencia se visualiza un línea hiperecogénica que permite identificar en profundidad a ella y en contacto con el cúbito, el flexor profundo de dedos, y por encima, el flexor superficial de
dedos.
Figura 17: Imágenes de la posición de la sonda. La ecografía bordeada en morado corresponde a un corte en tercio proximal de antebrazo. En la ecografía bordeada en verde, corresponde a la imagen obtenida en un corte de tercio medio de antebrazo.
Figura 18: (R) radio, (C) cúbito, (AC) arteria cubital, (NM) nervio mediano, (NC) nervio cubital, (PT) pronator teres, (FCR) flexor carpi radialis, (PL) palamris longus, (FCU) flexor carpi ulnaris, (FLP) flexor largo del pulgar. El flexor profundo de dedos corresponde al músculo pintado en verde en los dibujos y, bordeado en verde en las ecografías. El flexor superficial de dedos corresponde al músculo bordeado en verde en los dibujos y en naranja en las ecografías.
Se recomienda la infiltración fuera de plano. Puede realizarse la infiltración de ambos músculos en un único abordaje: en primer lugar se coloca la aguja en profundidad (flexor profundo de los dedos), se inyecta y al retirar la aguja controlamos la localización de la punta de la aguja en el flexor superficial de dedos completando la infiltración.
Figura 19
4. Mano en Intrinsic Plus:
4.1. Lumbricalis (Lumbricales)
La sonda debe colocarse en la palma de la mano (Figura 20). En primer lugar identificaremos las estructuras óseas que corresponden a los metacarpianos. A continuación se recomienda localizar los tendones flexores (superficial y profundo) que son superficiales y presentan fuerte anisotropía. Los músculos lumbricales se encuentran entre los tendones flexores que van a cada dedo, y debemos identificar las arterias digitales palmares para evitar su infiltración accidental, estas arterias se localizan en un plano superficial a los músculos
lumbricales.
Figura 20
Figura 21: (MTC) metacarpiano, (F) tendón flexor dedos, (L) lumbricales. Sobre la ecografía bordeado en verde, los músculos lumbricales.
Se recomienda la infiltración fuera de plano (Figura 22), la infiltración palmar resulta dolorosa por lo que se recomienda la aplicación de anestésicos tópicos o de crioterapia local
previa a la inserción de la aguja.
Figura 22.
4.2. Interossei (Interóseos)
La sonda debe colocarse en el dorso de la mano (Figura 23). En primer lugar identificaremos las estructuras óseas que corresponden a los metacarpianos. Los músculos interóseos se
encuentran en el espacio existente entre dos metacarpianos, en superficie los interóseos dorsales y en contacto con éstos, en profundidad, el interóseo palmar. En los pacientes espásticos puede resultar difícil diferenciar los interóseos dorsales y palmar, y a veces se
visualizan en forma de triángulos invertidos.
Figura 23
Figura 24: (MTC) metacarpiano, (F) tendón flexor dedos, (E) tendones extensores, (IOd) interóseos dorsales, (IOp) interóseos palmares. Sobre la ecografía, bordeados en verde, músculos interóseos palmares y punteados en verde, interóseos dorsales.
Se recomienda la infiltración fuera de plano (Figura 25). Ambos pueden infiltrarse con un único abordaje. Inicialmente se inserta la aguja en profundidad localizando la punta de la aguja en el interóseo palmar y al retirar, localizamos la punta en los interóseos dorsales para completar la infiltración. Las arterias metacarpianas dorsales son pequeñas y superficiales, se
localizan sobre los músculos interóseos dorsales y deben identificarse para evitar lesiones durante el procedimiento.
Figura 25
5. Mano en garra con pulgar incluído:
5.1. Flexor pollicis longus (Flexor largo del pulgar)
La sonda debe colocarse en la unión de tercio medio-distal de antebrazo sobre el radio (Figura 26). En primer lugar identificaremos la cortical del radio y la arteria radial como referencias para identificar el flexor pollicis longus que discurre “abrazando” parcialmente al radio en íntimo contacto con éste. Hay que tener en cuenta que si colocamos la sonda en la zona más proximal, el ramo superficial del nervio radial en el tercio medio de antebrazo se localiza junto a la arteria radial y que al descender, se separa de la misma localizándose en el borde radial de antebrazo.
Figura 26.
Figura 27: (R) radio, (C) cúbito, (FCR) flexor carpi radialis, (FSD) flexor superficial dedos, (FPD) flexor profundo dedos, (FLP) flexor largo pulgar. Sobre la ecografía, en rojo la arteria radial, bordeado en verde el flexor pollicis longus.
Se recomienda la infiltración fuera de plano (Figura 28) localizando y evitando la lesión de la arteria radial. Si planeamos la infiltración en tercio distal hay que identificar las estructuras tendinosas para evitar su lesión accidental. La infiltración en plano también es posible.
Figura 28
5.2. Adductor pollicis (Aductor del pulgar)
La sonda debe colocarse en la zona tenar de la mano, transversal al eje del primer metacarpiano. Las referencias serán la cortical del primer metacarpiano y el tendón del flexor
pollicis longus, que presenta gran anisotropía y una forma ovalada característica (Figura 29). Este tendón se encuentra “envuelto” por los dos fascículos del flexor corto del pulgar, y en contacto con el fascículo profundo, en profundidad, y en relación también el primer metacarpiano se encuentra el adductor pollicis.
Figura 29
Figura 30: (MTC) metacarpiano, (FLP) tendón del flexor pollicis longus, (ABD) abductor del primer dedo, (OPO) oponente, (FCP) flexor corto del pulgar, (IOd) interóseo dorsal, (L) lumbricales, (F) tendones flexores de dedos, en verde el adductor del pulgar. Sobre la ecografía punteado en azul el flexor corto del pulgar, bordeado en verde el adductor del pulgar.
Se recomienda la infiltración fuera de plano (Figura 31). La infiltración en plano no se recomienda ya que por la cara lateral el acceso es dificultoso por la presencia del primer metacarpiano y por la cara palmar/medial resulta dolorosa y hay poco espacio para permitir un adecuado control de las estructuras y del avance de la aguja.
Figura 32.
5.3. Opponens pollicis (Oponente del pulgar)
La sonda debe colocarse en la zona tenar de la mano, sobre el eje longitudinal del primer metacarpiano. La referencia principal es la cortical del primer metacarpiano “en forma de hamaca” (Figura 33). El músculo en contacto con la cortical del primer metacarpiano es el oponente, y superficial a éste, el abductor del pulgar.
Figura 33.
Figura 34: (MTC) metacarpiano, (FLP) tendón del flexor pollicis longus, (ABD) abductor del primer dedo, (FCP) flexor corto del pulgar, (IOd) interóseo dorsal, (L) lumbricales, (F) tendones flexores de dedos, en verde el oponente del pulgar. Sobre la ecografía punteado en azul el abductor del pulgar, bordeado en verde, el oponente del pulgar.
Se recomienda la infiltración fuera de plano (Figura 35) ya que es un músculo muy superficial y la infiltración en plano puede verse dificultada por la posición y puede resultar más dolorosa
al requerir de mayor recorrido de la aguja.
Figura 35
Bibliografía
1. Nalysnyk L, Papapetropoulos S, Rotella P, Simeone JC, Alter KE, Esquenazi A. OnabotulinumtoxinA muscle injection paaterns in adult spasticity: a systematic literatura review. BMC Neurology 2013, 13:118.
2. Bethoux F. Spasticity Management After Stroke. Phys Med Rehabil Clin N Am 26(2015):625-639.
3. Wissel J, Ward AB, Erztgaard P et al. European consensus table on the use of botulinum toxin type A in adult spasticity. J Rehabil Med. 2009;41:13-25.
4. Baker JA, Pereira G. The efficacy of Botulinum toxin A on improving easy of care in the upper and lower limbs: a systematic review and meta-analysis using the Grades of recommendation, Assessment, Development and Evaluation approach. Clin Rehabil. 2015 Aug;29(8):731-40
5. Baker JA, Pereira G. The efficacy of Botulinum toxin A for limb spasticity on improving activity restriction and quality of life: A systematic review and meta-analysis using the GRADE approach. Clin Rehabil. 2015 Jul 6. Pii: 0269215515593609 [Epub ahead of print].
6. Grigoriu AI, Dinomais M, Rèmy-Néris O, Brochard S. Impact of injection-guiding techinques on the effectiveness of Botulinum toxin for the treatment of focal spasticity and dystonia: A systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2015 Nov;96(11):2067-78.e.1
7. Picelli A, Roncari L, Baldessarelli S, Berto G, Lobba D, et al. Accuracy of botulinum toxin type A injection into the forearm muscles of chronic stroke patients with spastic flexed wrist and clenched fist:manual needle placement evaluated using ultrasonography. J Rehabil Med. 2014 Nov;46(10):1042-5.
8. Picelli A, Lobba D, Midiri A, Prandi P, Melotti C, Baldessarelli S, Smania N. Botulinum toxin injection into the forearm muscles for wrist and fingers spastic overactivity in adults with chronic stroke: a randomized controlled trial comparing three injection techniques. Clin Rehabil. 2014 Mar;28(3):232-42.
9. Santamato A, Micello MF Panza F, Fortunato F, Baricich A, et al. Can botulinum toxin type A injection technique influence the clinical outcome of patients with post-stroke upper limb spasticity? A randomized controlled trial comparing manual needle placement and ultrasound-guided injection techniques. J Neurol Sci. 2014 Dec 15;347(1-2):39-43.
10. Manual de localización muscular en espasticidad. Lluis Guirao Cano. Ed. Ergon, 2013.
