Infezioni embriofetali

CMV

• La trasmissione verticale dalla madre al figlio può avvenire per via transplacentare, perinatale o in epoca postnatale con il latte materno

• Circa 1% dei nati vivi sono stati infettati in utero ed eliminano CMV con le urine alla nascita

• La severità dell’infezione fetale è maggiore durante la prima metà della gestazione

• Il feto può essere infettato a seguito di infezione primaria della madre o di infezione riattivata

Infezione intrauterina

• L’infezione primaria materna comporta conseguenze molto più gravi per il feto

• In questo caso – il 10% dei neonati infetti ha manifestazioni

evidenti alla nascita,– il 10-20% incorre in ritardo mentale o in sordità

neurosensoriale

Infezione peri e postnatale

• L’infezione cervicale materna è comune ed espone molti neonati all’infezione perinatale

• La maggior parte dei bambini così contagiati resta in buone condizioni cliniche

• Questo vale anche per i piccoli che acquistano l’infezione con il latte materno

• I bambini pre-termine che acquisiscono il virus in fase peri-postnatale sono a maggior rischio di infezione clinicamente severa e di sequele

Diagnosi• IgG e IgM specifiche nel sangue materno

(infezione primaria o riattivazione/reinfezione)• Indagini dirette sulla madre (ricerca di CMV) su

sangue ed urine, con metodi colturali e molecolari

• Ricerca dell’antigene pp65 nei leucociti materni • Ricerca del virus nel liquido amniotico• Ricerca di IgM specifiche o del virus nel neonato• Clinica: calcificazione endocraniche, corioretinite

nel neonato

Infezione neonatale da HSV• La prevalenza dell’infezione erpetica neonatale è

stimata fra 1/3000 e 1/20.000 nati vivi• E’ in causa solitamente HSV-2• I neonati pretermine sono maggiormente a rischio• La trasmissione da madre a neonato è perinatale

(durante il parto o in via ascendente, talora attraverso membrane apparentemente intatte) o postnatale

• L’infezione intrauterina associata a malformazioni connatali è stata riportata raramente

HSV

• Il rischio di trasmissione è stimato 33-50% se la madre ha un’infezione genitale primaria e il parto è vaginale

• Se la madre ha un’infezione erpetica genitale ricorrente attiva il rischio di trasmissione al neonato è inferiore al 5%

• La distinzione fra un’infezione primaria ed una ricorrente può essere difficile

• La clinica e l’anamnesi materna è silente in oltre ¾ dei casi di infezione neonatale

Clinica

L’infezione neonatale può essere molto grave ed insorge entro le prime 4 settimane di vita

• Malattia disseminata multi-organo, con impegno viscerale (soprattutto polmoni e fegato) e quadro simil-settico

• Malattia del SNC• Malattia localizzata, con le caratteristiche

lesioni vescicolari a bocca, occhi, cute• Forme miste

Toxoplasmosi

• Toxoplasma gondii è un protozoo (Apicomplexa)

• Infetta la maggior parte delle specie a samgue caldo

• Ospiti definitivi sono i felini• Nell’intestino di questi animali il parassita si

replica sessualmente

Trasmissione

• Il gatto comincia ad eliminare oocisti 3-30 giorni dopo l’infezione primaria per una o due settimane

• Dopo l’escrezione l’oocisti matura (sporulazione) in 24-48 ore prima di essere infettante per via orale

• Gli ospiti intermedi (pecore, suini, bovini in particolare) contengono cisti tessutali nell’encefalo, miocardio, muscolo scheletrico e altri organi, ove i bradizoiti rimangono vitali

• L’uomo si infetta soprattutto ingerendo la carne cruda o poco cotta, o assumendo sporocisti con vegetali contaminati

• L’infezione umana è comunissima, come risulta da indagini sieroepidemiologiche

• L’infezione primaria in gravidanza può essere seguita da infezione intrauterina

• La prevalenza dell’infezione connatale negli USA è stimata fra 1/1000 e 10.000 nati vivi

• Dogma di Sabin

Sierodiagnosi

IgM specifiche• Le IgM specifiche (EIA, IF indiretta) possono

essere svelate dopo due settimane dall’infezione, raggiungono un picco dopo un mese e quindi declinano negativizzandosi in 6-9 mesi; in alcuni casi persistono fino a 2 anni

• Le IgM indicano infezione recente (< 6 mesi); tuttavia possono esservi false positività

Ancora sierodiagnosi

Altre classi Ig• Le IgG raggiungono un picco dopo 1-2 mesi e

rimangono positive a vita• IgG ad alta avidità indicano una esposizione non

recentissima, insorta da almeno 12-16 settimane

• IgG a bassa avidità depongono per infezione recente, come pure IgA e IgE specifiche (che declinano prima delle IgM)

Diagnosi definitiva

• Monitoraggio ecografico del feto• Liquido amniotico: – DNA (PCR)– Infezione sperimentale del topolino– Isolamento in coltura tessutale

Nel periodo postnatale

• Sierologia su madre e bambino se la diagnosi in questo non è certa

• La cinetica anticorpale comparativa madre/figlio nel primo anno di vita chiarisce la diagnosi in via definitiva

• PCR per Toxo su sangue, liquor, liquido amniotico

• Monitoraggio clinico, oftalmologico, audiologico, TAC encefalo

Prevenzione dell’infezione fetale

• Se la gravida ha una prima infezione– Chemioprofilassi con • spiramicina, • sulfadiazina/pirimetamina se l’infezione è confermata

dopo la 16-17^ settimana di gravidanza

Terapia dell’infezione connatale

• Sulfadiazina / pirimetamina con supplemento di acido folinico per un anno

Rosolia

• La trasmissione di questo Rubivirus (Togaviridae, RNA a polarità positiva) dalla madre al feto produce difetti congeniti – nell’85% dei casi se l’esantema materno ha luogo

nelle prime 12 settimane di gravidanza, – nel 54% dei casi durante la 13-16 settimana, – nel 25% durante la fine del secondo timestre

Alterazioni connatali

Le anomalie più comuni sono – Oculistiche (cataratta, retinopatia pigmentaria,

microftalmo, glaucoma)– Cardiache (Botallo pervio, stenosi arteria

polmonare)– Uditive (ipoacusia/sordità neurosensoriale)– Neurologiche (menigoencefalite, ritardo mentale,

turbe del comportamento)

Manifestazioni neonatali

• Ritardo nella crescita• Polmonite interstiziale• Epatosplenomegalia• Trombocitopenia• Eritropoiesi dermica (blueberry muffin)• Alterazioni ossee radiolucenti

Forme lievi

• Scarse o non evidenti manifestazioni cliniche alla nascita

• Il bambino può rimanere escretore virale per un anno e più

• Il virus è stato rinvenuto del cristallino anni dopo la nascita, in sede di intervento per cataratta

Epidemiologia attuale

• Prima della vaccinazione estesa anti-rosolia (MPR) la malattia era epidemica con cicli di 6-9 anni

• La maggior parte dei casi si manifestava in età pediatrica

• Negli USA la riduzione dell’incidenza è stata del 99% (meno di 25 casi/anno)

• Indagini sierologiche dimostrano che il 10% dei soggetti oltre i 5 anni d’età è suscettibile

Diagnosi nella gravida• In caso di esposizione la donna si sottopone a prelievo per

anticorpi specifici (IgG e IgM); il siero viene conservato in congelatore

• La presenza di anticorpi IgG al momento dell’esposizione documenta lo stato di immunoprotezione

• Se non vi sono anticorpi, un secondo prelievo è condotto dopo 2-3 settimane e viene testato assieme al primo campione

• Se il secondo test è negativo si ripete l’esame a sei settimane dall’esposizione saggiando in concomitanza il primo campione

• La sieroconversione (positività nel secondo o terzo prelievo, con negatività del primo) documenta l’avvenuta infezione

Parvovirus B19

• Virus a DNA implicato nel (megalo)erythema infectiosum (V malattia), EI

• Ha un tropismo per gli eritroblasti• Può causare crisi aplastiche nei soggetti con

anemia emolitica cronica, anemia persistente nei soggetti con immunodeficienza

• Inoltre: poliartritopatia negli adulti immunocompetenti (donne soprattutto)

Nel feto

Può causare anemia congenita e idrope fetale

Epidemiologia

• Comune, cosmopolita• L’uomo è l’unico ospite• Vie di trasmissione: respiratoria, parenterale,

verticale• Casi sporadici, piccole epidemie nelle scuole

elementari o medie, possibile diffusione secondaria a familiari suscettibili

• Sieroprevalenza: 5-10% nei bambini piccoli, 50% nei giovani adulti, 90% negli anziani

Diagnosi

• Negli immunocompetenti il metodo preferibile è la ricerca degli anticorpi IgG e IgM

• Negli immunodepressi soprattutto ricerca del DNA virale mediante PCR

• Il parvovirus B19 può essere trovato in soggetti immunocompetenti a bassa carica anche 9 mesi dopo la fase viremica acuta

Terapia

• La maggior parte delle infezioni è sublinica o lieve, e la terapia indicata è solo di supporto

• I pazienti con anemia aplastica possono richiedere trasfusioni

• La terapia immunoglobulinica intravenosa è efficace e deve essere considerata nelle forme severe

• Alcune gravi forme di idrope fetale sono state curate con trasfusioni intrauerine

Monitoraggio

• Donne gravide che hanno avuto contatti con bambini che erano nel periodo di incubazione dell’EI o con bambini in crisi aplastica hanno un basso rischio di trasmettere l’infezione al feto

• L’opzione dell’accertamento sierologico dovrebbe essere offerta in questi casi

• Il monitoraggio fetale con ultrasonografia può risultare utile

HIV

• Lo studio PACTG 076 dimostrò che la somministrazione di zidovudina (ZDV) alla gravida e al neonato riduceva il rischio di trasmissione di due terzi

• ZDV iniziava alla 14 - 34 settimana, era somministrata per via venosa allla madre durante il travaglio, e era somministrata al bambino per 6 settimane

• Studi successivi dimostrarono che la riduzione della viremia materna ottenuta con terapia antiretrovirale con due o tre farmaci riduceva il rischio di trasmissione a meno del 2%

• Anche schemi più semplici, come una singola dose di nevirapina al momento del parto, sono risultati provvisti di una qualche efficacia (riduzione del rischio di circa il 50%)

• Regimi di profilassi nel corso della gestazione combinati sono più efficaci di quelli a farmaco singolo

• La riduzione della viremia materna al momento del parto non è l’unico fattore protettivo

• Si raccomanda una profilassi combinata antepartum, intrapartum, e nel bambino

Raccomandazione

La profilassi antiretrovirale per prevenire la trasmissione verticale di HIV dovrebbe essere garantita ad ogni donna infetta, indipendentemente dal numero di copie di HIV RNA