Transcript
Page 1: Infertilidad femenina

INFERTILIDAD FEMENINAJUAN MELÉNDEZ ESTRADAOCTAVO SEMESTREROTACIÓN DE GINECOLOGÍA2016

Page 2: Infertilidad femenina

DEFINICIÓN

La incapacidad de generar gestaciones capaces de evolucionar hasta la viabilidad fetal. En la actualidad, se mantiene el término de esterilidad; sin embargo, al referirnos a la infertilidad, englobamos situaciones como el aborto de repetición, la muerte fetal intrauterina, el parto prematuro, etc.

Gonzalez Merlo J, Gonzalez Bosquet E, Gonzalez Bosquet J. Ginecologia. Barcelona: Elsevier Espana; 2014.

Page 3: Infertilidad femenina

InfertilidadPrimaria

Sin embarazos

previos

SecundariaDespués de

una concepción

previa

Tomado de Schorge JWilliams J. Williams Ginecologia. New York: McGraw-Hill Medical; 2014.

Page 4: Infertilidad femenina

EPIDEMIOLOGÍAPrevalencia mundial en paises desarrollados 3,5-16,7% y no desarrollados 6,9-9,3%

Afecta 1 de cada 7 parejas

Índice de fertilidad humana: maximo 25 anos disminuye bruscamente a los 35 anos

A los 40 anos, la tasa de esterilidad estaria entre 65-70%

En el 10-20% de los casos no puede identificarse etiologia.

Tomado de Schorge JWilliams J. Williams Ginecologia. New York: McGraw-Hill Medical; 2014.

Page 5: Infertilidad femenina

Tomado de Schorge JWilliams J. Williams Ginecologia. New York: McGraw-Hill Medical; 2014.

Page 6: Infertilidad femenina

CURSO

Ovulación

Captación del

óvulo por la trompa

de Falopio

Fecundación

Transporte del óvulo

fecundado hacia el

útero

Implantación en una

cavidad uterina

receptiva.

Tomado de Schorge JWilliams J. Williams Ginecologia. New York: McGraw-Hill Medical; 2014.

Page 7: Infertilidad femenina

MITOSExisten muchos mitos sobre la capacidad para concebir:

• como la importancia de la posición durante el coito• la necesidad de permanecer horizontal después de la

eyaculación.

Estos mitos agregan aún mas tensión a una situación estresante, por lo cual se deben eliminar.

Tomado de Schorge JWilliams J. Williams Ginecologia. New York: McGraw-Hill Medical; 2014.

Page 8: Infertilidad femenina

ANAMNESIS

Se interroga sobre la menstruación (frecuencia, duración, cambios recientes en el intervalo o la duración, bochornos y dismenorrea), uso previo de anticonceptivos, frecuencia del coito y duración de la esterilidad.

También se investigan antecedentes sobre complicaciones del embarazo,

Tomado de Schorge JWilliams J. Williams Ginecologia. New York: McGraw-Hill Medical; 2014.

Page 9: Infertilidad femenina

Médicos• Sintomas de hiperprolactinemia, tiroidopatias.de andrógenos

excesivos. QuimioterapiaQuirúrgicos• Adherencias

Farmacos• Antiinflamatorios , remedios herbolarios

Sociales• Estilo de vida y ciertos factores ambientales. Tabaquismo,

cafeina y psicoactivosÉtnicos

Tomado de Schorge JWilliams J. Williams Ginecologia. New York: McGraw-Hill Medical; 2014.

Page 10: Infertilidad femenina

ETNIA

Estadounidenses raza

negra

Anemia de células falciforme

s

Judios asquenazi

e

Enfermedad de Tay-

Sachs

Ascendencia norte Europa

Fibrosis quistica

Antecedente familiar

SOP/Endometriosis:

7 veces > riesgo de

endometriosis que población

general si pariente 1er

grado ha tenido la

enfermedad

Page 11: Infertilidad femenina

Tomado de Schorge JWilliams J. Williams Ginecologia. New York: McGraw-Hill Medical; 2014.

Page 12: Infertilidad femenina

EXPLORACIÓN FÍSICASignos vitales,

talla, peso. Estatura baja:

anomalia genética

Hirsutismo, alopecia,

acné: necesidad cuantificar andrógenos

Acantosis nigricans

resistencia insulina SOP/Sindrome de

Cushing

Galactorrea: hiperprolactinem

ia

Resultado normal de última citologia

vaginal

Muestras para cultivo de Neisseria

gonorrhoeae y Chlamydia

trachomatis negativos

valoración/tto

Page 13: Infertilidad femenina

EXAMEN PÉLVICO

Vagina húmeda, corrugada

Cuello suficiente moco

Útero hipertrófico/irregul

ar leiomiomas. Útero fijo

cicatrices pélvicas por

endometriosis/infección pélvica

previa.

Page 14: Infertilidad femenina

CAUSAS DE INFERTILIDAD

Ovulación

Caracteristicas anatómicas de aparato reproductor femenino

Page 15: Infertilidad femenina

1. DISFUNCIÓN OVÁRICAAlterada por anomalias en hipotalamo, hipófisis

u ovarios

Trastornos hipotalamicos:

adquiridos/hereditarios

Adquiridos: estilo de vida (ejercicio excesivo, trastornos alimenticios,

estrés)

Hereditarios: desplazamiento

incorrecto de neuronas hipotalamicas

productoras de GnRH (Hipogonadismo

hipotalamico idiopatico/ Sindrome de Kallman)

Tiroidopatias e hiperprolactinemia

Page 16: Infertilidad femenina

A. PATRÓN MENSUAL

Mujer con menstruaciones ciclicas a intervalos 25-35 dias de duración 3-7 dias ovulación

Dolor pélvico a la mitad del ciclo que acompanan a la ovulación (hipersensibilidad mamaria, acné, antojos, cambios en estado de animo, dismenorrea)

Page 17: Infertilidad femenina

B. TEMPERATURA CORPORAL BASALGrafica de la temperatura

corporal basal identificar ovulación

Tº corporal diaria durante la manana

T bucal de 36.1 – 36.6ºC en fase

folicular

La elevación posovulatoria de la progesterona eleva la Tº basal 0,175-0,178ºC

Page 18: Infertilidad femenina

Medición ovulación

Equipos para pronosticar ovulación

Dispositivos urinarios

Progesterona sérica

Mitad de fase lútea (4-6ng/ml)

Biopsia endometrial

Respuesta endometrial:

sucesos histopatológicos

BIOPSIA FUERA DE BASE

Ecografia

Ovarica seriada: crecimiento

foliculo antral maduro y colapso durante ovulación

Page 19: Infertilidad femenina

C. ENVEJECIMIENTO Y DISFUNCIÓN OVULATORIA

Inversamente proporcional Después de los 34,40 y 45 anos la frecuencia de esterilidad: 11,33, 87%Falta de ovocitos viablesMayor riesgo de anomalias genéticas y supresiones mitocondriales en ovocitos restantesReducción de tasa de embarazo y aumento de abortos (>40 anos: 50-75%)

Page 20: Infertilidad femenina
Page 21: Infertilidad femenina

Pruebas para posibilidad de embarazo

[FSH]

>10mUI/ml se ha perdido la función

ovarica

[Estradiol]

>80pg/ml al 3er dia es anormal

Recuento de foliculos antrales

Ecografia. Mujer en edad reproductiva

10-20

Recuento <10 predice escasa

respuesta a estimulación con gonadotropinas

Hormona antimulleriana

Expresión independiente de la

etapa del ciclo.

Proporciona marcador mas temprano de

disminución de la función ovarica

Exposición con citrato de clomifeno

100mg VO dias 5-9. 3er dia se mide

[estradiol y FSH] y 10mo dia [FSH]

La elevación de FSH indica reducción de

reserva ovarica

Page 22: Infertilidad femenina

FACTORES TUBARIOSObstrucción tubaria con

adherencias: impiden motilidad,

captación y transporte óvulos.

Infección con C.trachomatis y N.gonrrhoeae. Tuberculosis

genital

Endometriosis, inflamación y

sangrado crónico: obstrucción/adhere

ncias pélvicas graves

Antecedentes de embarazos ectópicos

Salpingitis itsmica nudosa

Page 23: Infertilidad femenina

Anomalias uterinas

Anomalias congénitas

Hereditarias: tabiques uterinos,

útero bicorne, unicorne y didelfo.

Dietilbestrol

Exposición intrauterina a

estrógeno sintético genera

malformaciones uterinas y aumenta

el riesgo de padecer adenosis

vaginal.

Anomalias adquiridas

Pólipos endometriales:

Protuberancias carnosas y blandas.

3-5% mujeres infértiles.

Extracción pólipos <1cm mejora tasa de embarazo después de

inseminación intrauterina

Leiomiomas

Tumores benignos músculo liso,

impiden implantación.

Obstruyen trompa/distorsionan/ llenan cavidad

uterina

Sindrome de Asherman

Adherencias intrauterinas “sinequias”

Lisis histeroscópica

Page 24: Infertilidad femenina

Valo

ració

n de

est

ruct

uras

lvica

sHisterosalpingografia Forma y tamano de cavidad uterina, define estado

de trompas de Falopio. Dias 5-10

Ecografia transvaginalAnatomia uterina en especial fase lútea, cuando el

endometrio engrosado actúa como medio de contraste para el miometrio

Ecografia transvaginal tridimensional Respuesta endometrial: sucesos histopatológicos

Histeroscopia Método principal para definir presencia de anomalias intrauterinas

Laparoscopia Inspección directa: valoración mas precisa de enfermedad pélvica

Resonancia magnética

Page 25: Infertilidad femenina

FACTORES DEL CUELLO UTERINO

Anomalias en producción de moco

*Mujeres objeto de criocirugia, conización cervicouterina o procedimiento de

extirpación con asa electroquirúrgica tto citologia vaginal anormal

Infecciones cervicales: C.trachomatis, N. gonorrheae, Ureaplasma urealyticum y

Mycoplasma hominis.

Page 26: Infertilidad femenina
Page 27: Infertilidad femenina

Cam

bio

estil

os d

e vi

da

Tabaquismo >tasa de abortos (tóxicos vasoconstrictores/antimetabólicas) insuficiencia placentaria. Cada ano >9% ciclo fallido con ART.

Alcoholismo 5 bebidas alcohólicas x semana reduce fecundidad

Cafeina >7 tasas de café/té x dia 1.5 mas posibilidad de problemas de fecundidad

Obesidad >grasaresistencia insulinadisfunción ovarica. Pérdida 5-10% favorable

Bajo peso 5% mujeres en edad fértil: bulimia/anorexia nerviosa amenorrea/esterilidad. >riesgo de aborto

EjercicioDeportistas alto rendimiento: amenorrea/ciclos irregulares/disfunción

lútea/infecundidad contenido reducido de grasa corporal/estrés fisico

Nutrición Dietas abundantes proteinas e intolerancia gluten resultados contradictorios

Estrés Estrés intensoanovulación. >Estrés <embarazo: fertilización in vitro

Page 28: Infertilidad femenina
Page 29: Infertilidad femenina

Corrección disfunción ovarica

Hiperprolactinemia

Estudios de imagen: microadenoma/macroade

noma en hipófisis

Agonistas dopaminérgicos/ Cx

adenoma resistente tto médico

Hipotiroidismo

Cambios en ciclo menstrual

oligomenorrea y amenorrea

Tiroxina restablece el patrón mensual normal y

mejora fertilidad

Inducción de ovulación

Mujeres que no ovulan para incrementar la

probabilidad de embarazo

Uso: promover desarrollo folicular e inducir

ovulación superovulación/optimizac

ión de ovulación

Page 30: Infertilidad femenina

Antagonista/agonista

estrogénico Secreción GnRH Gonadotropina

hipofisiaria

>FSH estimulación de

actividad folicular ovarica

1 tableta diaria 50mg x 5 dias VO 3-5 dia después de menstruación

Dosis necesaria para lograr ovulación:

directamente proporcional a peso corporal

Se incrementa 50 mg en ciclos subsiguientes hasta inducir

ovulación

CITRATO DE CLOMIFENO

Page 31: Infertilidad femenina

SENSIBILIZADORES DE INSULINA Biguanidas y

tiazolidinedionas

Metformina 500mg VO cda

8hs/ 850mg cda 12h

Aumenta frecuencia de

ovulación espontanea,

ciclos regulares y respuesta ovulatoria

Estudios reciente no apoya esta hipótesis que

aumente la tasa de nacidos vivos en mujeres con

SOP

Page 32: Infertilidad femenina

GONADOTROPINAS

Mujeres que no responden al

CC

Normalización de función

ovarica Contienen FSH

y LH

Dosis reducida 50-75UI/dia y aumenta de

forma gradual en ausencia de

respuesta ovarica

Page 33: Infertilidad femenina

INHIBIDORES DE LA AROMATASA

Letrozol

Hemoproteina del citocromo p450:

Cataliza el paso que limita la velocidad de

producción de estrógenos

Si se combina con gonadotropinas:

reduce la cantidad de gonadotropinas

necesarias y tasa similar a solo con gonadotropinas

aisladas

VO dosis 2,5-5mg x 5 dias

Contraindicado en premenopausicas improbable que se

siga utilizando

Page 34: Infertilidad femenina

COMPLICACIONES DE FÁRMACOS

Sindrome de hiperestimulación ovarica

Gestación múltiple

Page 35: Infertilidad femenina

PERFORACIÓN OVÁRICA

Perforación ovarica laparoscópica

Alternativa para mujeres resistentes

al tto médico

Coagulación electroquirúrgica

múltiples perforaciones en

superficie y estroma ovarico

Destruyen tejido ovarico productor de

andrógenos y reducen conversión

periférica de andrógenos en

estrógenos

Desciende [andrógenos] y LH y aumenta la de FSH

Page 36: Infertilidad femenina

CORRECCIÓN DE ANOMALÍAS ANATÓMICAS

• Evitan penetración del óvulo en las trompas de Falopio• Dificultan el transporte de óvulos, espermatozoides o

embriones• Interfieren con la implantación

Page 37: Infertilidad femenina

Obstrucción tubaria

Proximal

Obstrucción proximal a la fimbria del orificio uterino, itsmo o ampolla de trompa

de Falopio obstrucción luminal/tapones mucosos

Distal

Obstrucción de la fimbria infección pélvica previa

Reconstrucción

Cuando no se corrige por salpingografia selectiva

corrección quirúrgica: canalización

histeroscópica/reanastomosis quirúrgica/

neosalpingostomia

Page 38: Infertilidad femenina
Page 39: Infertilidad femenina

Factores uterinos

Leiomiomas

Intervención quirúrgica

MIOMECTOMÍA (Histeroscopia, laparoscopia, laparotomia)

aumenta eficacia de concepción

natural/asistida

Pólipos endometriales

Polipectomia histeroscopica en toda

mujer estéril

Adherencias intrauterinas

Cuando generan amenorrea/hipomenorr

ea S. Asherman Resección

histeroscópica

Page 40: Infertilidad femenina

Enfermedades peritoneales

Endometriosis

Técnicas de reproducción asistida /Cx

Adherencias pélvicas

Lisis quirúrgica tasas de

embarazos de 32-45% a 12-24

meses de vigilancia.

Page 41: Infertilidad femenina

ANOMALÍAS CERVICOUTERINASMoco anormal:

infección, intervención Cx

previa, antiestrogénicos

Algunos analisis muestran: cervicitis

crónica

Doxiciclina 100mg VO 2 veces/dia x 10

dias

Moco reducido: complemento de

estrógenos exógenos

etinilestradiol y expectorante mucolitico:

guaifenesina

Page 42: Infertilidad femenina

Técnicas de reproducción asistida

Fertilización in vitro

Ovocitos maduros de ovarios estimulados se

extraen via transvaginal guia ecografica

espermatozoides + óvulos se combinan in vitro embriones viables se

transfieren via transcervical hasta

endometrio via ecografica

Madre sustituta

Óvulo fertilizado se introduce en útero de

madre sustituta

Donación de óvulos

Infecundidad por insuficiencia ovarica/

reserva reducida

Maduració in vitro

Experimental Activación de foliculos del antro ovarico no

estimulados y al cultivarlos permitir

reanudación y conclusión de meiosis in

vitro

Page 43: Infertilidad femenina
Page 44: Infertilidad femenina

Técnicas de reproducción asistida

Transferencia intratubaria de

gametos

Los óvulos y espermatozoides se introducen con un

catéter a través de la fimbria y se

deposita directamente en el

oviducto por laparoscopia

Transferencia intratubaria de

cigotos

El embrión se transfiere a través

de trompa de Falopio

Criopreservación del embrión

Preservación de embriones

supernumerarios para embarazos ulteriores: evita

nueva estimulación ovarica y extracción

de óvulo

Criopreservación de ovocitos

Experimental

Page 45: Infertilidad femenina

FECUNDACION IN VITRO

El proceso de la FIV consiste en la estimulación exógena de los ovarios mediante gonadotrofinas humanas o recombinantes (sintéticas); extracción de los óvulos mediante un procedimiento quirúrgico minimamente invasiva; fertilización in vitro en el laboratorio de embriologia previa selección y clasificación de la calidad ovocitaria y capacitación espermatica; cultivo embrionario sistematico; y transferencia de embriones en la cavidad uterina, a la espera de una implantación satisfactoria

Page 46: Infertilidad femenina

RIESGOS DE LA FIV

Sindrome de hiperestimulación

ovaricaEmbarazos múltiples

Defectos congénitos

OTROS. restricción de crecimiento

intrauterino, muerte perinatal, parto

prematuro, bajo peso al nacimiento y otros como

diabetes gestacional, placenta previa,

preeclampsia y muerte fetal

Page 47: Infertilidad femenina

BIBLIOGRAFÍA

1. Gonzalez Merlo J, Gonzalez Bosquet E, Gonzalez Bosquet J. Ginecologia. Barcelona: Elsevier Espana; 2014.

2. Schorge JWilliams J. Williams Ginecologia. New York: McGraw-Hill Medical; 2014.


Top Related