Download - Infección cutánea por Mycobacterium
Cartas clınicas
Infeccion cutanea por Mycobacterium
Cutaneous Infection by Mycobacterium marinum
Piel (Barc., Ed. impr.) 2011;26(4):204–210
PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel
[()TD$FIG]
Figura 1 – En el dorso de la mano presentaba una placa
eritematoviolacea, infiltrada y con descamacion central.
Introduccion
Mycobacterium marinum es la micobacteria atıpica mas fre-
cuentemente implicada en las infecciones cutaneas y, en los
ultimos anos, ha aumentado el numero de casos descritos. El
diagnostico de sospecha debe confirmarse mediante el cultivo.
La eleccion de la muestra apropiada es importante para
obtener un resultado positivo.
Caso clınico
Un varon de 27 anos acudio a la consulta por lesiones de 6
meses de evolucion localizadas en la mano derecha. Habıan
sido tratadas con corticoides intralesionales inicialmente y
con minociclina 100 mg/24 h despues. Al principio eran
levemente pruriginosas, pero ultimamente le ocasionaban
dolor. Habıa suspendido los tratamientos 1 mes antes de
acudir a la consulta.
El paciente era mecanico naval y tenıa un acuario, pero no
se encargaba de el. No tenıa antecedentes personales ni
familiares de tuberculosis.
En la exploracion fısica observamos que en el dorso de la
mano derecha presentaba una placa eritematoviolacea infil-
trada y con descamacion central (fig. 1). Sobre el tercer dedo se
objetivo una lesion similar de menor tamano. No tenıa
adenopatıas axilares ni otras lesiones en el resto de la
superficie corporal.
La biopsia mostro un infiltrado linfohistiocitario difuso y
areas de necrosis rodeadas por un infiltrado neutrofılico en la
dermis (fig. 2). Habıa una hiperplasia seudoepiteliomatosa en
la epidermis suprayacente (fig. 3). Las tinciones de PAS,
auramina y Ziehl-Neelsen fueron negativas.
Se realizaron cultivos de tejido en medio de Coletsos a
temperatura ambiente y 37 8C, y cultivo automatizado en
medio lıquido BACTEC MGIT960 a 35 8C, que fueron negativos.
Tambien fue negativo el cultivo para hongos. La analıtica
de sangre y la radiografıa de torax fueron normales.
La radiografıa de la mano mostro un aumento de partes
blandas sin datos de afectacion osea. El Mantoux fue positivo,
con una induracion de 25 mm.
Ante la sospecha de infeccion porM.marinum,prescribimos
tratamiento empırico con doxiciclina 100 mg/12 h. A las 4
semanas el paciente acudio de nuevo por supuracion,
tomamos una muestra del exudado purulento para cultivo y
pautamos claritromicina 500 mg/12 h. En esta muestra la
tincion con auramina encontro 1-9 bacilos acido-alcohol
resistentes/campo (BAAR/c) y en el cultivo en medio de
Coletsos a temperatura ambiente crecio M. marinum. Con el
resultado del cultivo asociamos etambutol 15 mg/kg/24 h, con
buena evolucion de las lesiones.
[()TD$FIG]
Figura 2 – En la dermis se aprecia un denso infiltrado
linfohistiocitario y zonas de necrosis. Hematoxilina-
eosina.
[()TD$FIG]
Figura 3 – Hiperplasia seudoepiteliomatosa en la epidermis
suprayacente. Hematoxilina-eosina.
Piel (Barc., Ed. impr.) 2011;26(4):204–210 205
Comentario
M. marinum es una micobacteria atıpica que produce enfer-
medad en los peces y, de manera oportunista, en los
humanos1. Fue aislada y descrita por primera vez por Aronson
en 1926 en un acuario2,3 y anos despues se aislo en un paciente
con un granuloma de las piscinas1,2,4. La mayorıa de los casos
recientes se relacionan con traumatismos en ambientes
acuaticos, manipulacion de acuarios o trabajos relacionados
con la industria del pescado1.
El microorganismo penetra en la piel a traves de una
erosion y queda confinado a ella2. No suele afectar a
estructuras profundas debido a que su temperatura optima
de crecimiento es baja2,5. Se describen tres presentaciones
clınicas: a) como una papula o placa verrucosa que puede
ulcerarse; b) con varias lesiones siguiendo un patron esporo-
tricoide4, y c) multiples lesiones diseminadas que suelen
aparecer en inmunodeficientes2.
Las infecciones por micobacterias tienen caracterısticas
histopatologicas variables, pero el hallazgo de granulomas
supurativos es muy caracterıstico de esta infeccion6. Son
granulomas histiocıticos con un absceso neutrofılico central y
rodeados por un infiltrado linfocitario6. Solo en el 11% de las
biopsias se detectan BAAR, pero este porcentaje llega al 90% en
inmunodeficientes. Aunque la histologıa es muy caracterıstica
y orientadora de infeccion por micobacterias, no permite
determinar la especie causal6 y el diagnostico de confirmacion
es mediante el cultivo. Sin embargo, este es positivo solo en un
70-80% de los casos2,3. Si se produce exudado purulento, es
preferible realizar cultivo de pus que de tejido, ya que su
umbral diagnostico es menor7. Aunque el cultivo sea negativo,
si el diagnostico basado en la historia, la exploracion fısica y la
histopatologıa es compatible, se deberıa iniciar y mantener el
tratamiento8. El error en el diagnostico puede llevar a
tratamientos inapropiados8, como ocurrio en el caso presen-
tado.
En nuestro paciente el Mantoux fue positivo y se planteo el
diagnostico diferencial con una tuberculosis verrucosa. En
pacientes con infeccion por M. marinum es frecuente que esta
prueba sea positiva debido a reaccion cruzada con M.
tuberculosis2,4. Gracias a los nuevos metodos diagnosticos
como el estudio genetico molecular del ADN micobacteriano,
que permiten diferenciar entre las distintas especies de
micobacterias, las infecciones por micobacterias atıpicas se
diagnostican cada vez mas9,10.
En conclusion, presentamos un caso de infeccion cutanea
por M. marinum, en el que el cultivo inicial de tejido fue
negativo. La correlacion clınico-patologica fue clave para el
diagnostico, y este se confirmo microbiologicamente despues
mediante el cultivo del exudado purulento.
Agradecimientos
A la Dra. Perez del Molino del Servicio de Microbiologıa, por su
colaboracion.
b i b l i o g r a f i a
1. Hernandez-Nunez A, Castano E, Romero A, Lamoneda C,Arias D, Cordoba S, et al. Nodulo eritematoso en el dorso dela mano. Actas Dermosifiliogr. 2006;97:142–4.
2. Gluckman JS. Mycobacterium marinum. Clin Dermatol.1995;13:273–6.
3. Fueyo-Casado A, Coto Segura P. Nodulos protruyentesmultiples en una extremidad. Piel. 2007;22:456–8.
4. Hernandez-Martın A, Fonseca E, Gonzalez A, Pena C, DelPozo J, Garcıa-Silva J. Sporotrichoid cutaneous infectioncaused by Mycobacterium marinum. Pediatr Infect Dis J.1999;18:656–8.
5. Palenque E. Skin disease and nontuberculous atypicalmycobacteria. Int J Dermatol. 2000;39:659–66.
Piel (Barc., Ed. impr.) 2011;26(4):204–210206
6. Bartralot R, Pujol RM, Garcıa-Patos V, Sitjas D, Martın-Casabona N, Coll P, et al. Cutaneous infections due tonontuberculous mycobacteria: histopathological review of28 cases. Comparative study between lesions observed inimmunosuppressed patients and normal hosts. J CutanPathol. 2000;27:124–9.
7. Piersimoni C, Scarparo C. Extrapulmonary infectionsassociated with nontuberculous mycobacteria inimmunocompetent persons. Emerg Infect Dis. 2009;15:1531–8.
8. Bhatty MA, Turner DP, Chamberlain ST. Mycobacteriummarinum hand infection: case reports and review ofliterature. Br J Plast Surg. 2000;53:161–5.
9. De la Torre C, Vega A, Carracedo A, Toribio J. Identification ofMycobacterium marinum in sea-urchin granulomas. Br JDermatol. 2001;145:114–6.
10. Garcıa Acebes CR, Barchino Ortiz L, Aboın Gonzalez S, DıazLey B, Ruiz Fernandez P, Sanchez de Paz F. Infeccion por
Mycobacterium marinum. Presentacion de un nuevo caso yrevision de la literatura Actas Dermosifiliogr. 2006;97:653–7.
Iria Montero, Silvia Gomez-Bernal, Marıa M. Pereiro-Ferreiros y
Jaime Toribio*
Departamento de Dermatologıa, Complejo Hospitalario Universitario,
Facultad de Medicina, Santiago de Compostela, Espana
*Autor para correspondencia.
Correo electronico: [email protected] (J. Toribio).
0213-9251/$ – see front matter
# 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.piel.2010.10.027
Dirofilariasis subcutanea simulando quiste epidermico
Subcutaneous dirofilariasis mimicking an epidermoid cyst
[()TD$FIG]
Figura 1 – A: se observan dirofilarias enrolladas y rodeadas
por una reaccion inflamatoria formada por celulas
mononucleares, eosinofilos y celulas gigantes.
B: se muestra una cutıcula laminada gruesa y estrıas
transversales en la pared del parasito.
La filariasis constituye un grupo de enfermedades tropicales
parasitarias en el humano y otros animales, causada por la
infeccion de filarias, nematodos del orden Spirurida, superfa-
milia Filarioidea, que son transmitidos por un artropodo en
forma de larva o microfilaria a los vertebrados, donde se
convierten en parasitos adultos que viven alojados en los
tejidos o cavidades organicas de sus huespedes. Presentamos
un caso de filariasis subcutanea que simula un quiste
epidermico y cuyo diagnostico se realizo de forma casual.
Caso clınico
Se trata de una mujer de 47 anos originaria de Peru que acudio
a nuestro servicio por presentar desde hace 3 meses una lesion
supraciliar izquierda. A la exploracion se apreciaba un nodulo
de consistencia solida, circunscrito, de 1 cm de diametro,
indicativo de quiste epidermico, por lo que se procedio a su
extirpacion quirurgica. En el estudio anatomopatologico se
observaban parasitos subcutaneos enrollados de 125 a 250 mm
de diametro. Las filarias se encuentran inmersas en un
material fibrinoide eosinofılico y rodeadas por una reaccion
inflamatoria que incluye celulas mononucleares, eosinofilos y
celulas gigantes por cuerpo extrano (fig. 1A y B). Puesto que el
tratamiento de la filariasis subcutanea es la extirpacion, la
paciente no preciso ningun tratamiento adicional, y en las
revisiones posteriores no se han observado complicaciones
locales ni sistemicas.
Comentario
En el hombre, el huesped principal de la filariasis es el perro1.
El ciclo se inicia en el tejido subcutaneo, el parasito llega al