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MANEJO DE LA HIPERTENSION POSPARTO

CESAR AUGUSTO RENDON B.

RESIDENTE G/O 1ER AÑO

UNIVERSIDAD DEL CAUCA

PUERPERIO

CAMBIOS CARDIOVASCULARES

•FC •TA •VOLEMIA: DISMINUYE 16%•RVP : AUMENTA - PERDIDA DEL CIRCUITO PLACENTARIO•GASTO CARDIACO: AUMENTA 13%•RESDISTRUBUCION DEL VOLUMEN PLASMATICO

Williams Obstetrics > Section VI. The Puerperium - Chapter 30. The Puerperium, Copyright ©2007 The McGraw-Hill Companies

• Embarazo:“prueba de esfuerzo”.

• Demandas fisiológicas incrementadas

• El embarazo es “un síndrome metabólico transitorio”

• Estado en el que se predispone a disfunción endotelial.

GC AUMENTADO

HIPERCOAGULABILIDAD

MARCADORES INFLAMACION

≥20 SS RESISTENCIA INSULINA, DISLIPIDEMIA

FX PROATEROGENICOS

HIPERTENSION -PREECLAMPSIA

ESTRESS OXIDATIVO

ANORMALIDAD REGULACION AUTONOMICA

PUERPERIO:IMCTATG HDL

DISFUNCION ENDOTELIAL SUBCLINICA

•DM •HTA •ACV

DEFINICION

• Cochrane y colaboradores definio:

Hipertension posparto como TA: ≥ 140/90 mmHg medida en dos veces con intervalos de 4 horas entre el parto y 6 semanas posparto.

Magee L, Sadeghi S. Prevention and treatment of postpartum hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2005

• Hipertensión con aparición en el periodoposparto que puede estar relacionada a lapersistencia de hipertensión gestacional,preeclampsia, HTA crónica, o desarrollarlo denovo en el posparto 2rio a otras causas.

Etiology and management of postpartum hypertension-preeclampsia Baha M. Sibai, MD, American Journal of Obstetrics & Gynecology JUNE 2012

EPIDEMIOLOGIA

• Limitaciones en el reporte de la prevalencia.

• Rangos entre 0.3-27.5%.

• Mujeres con PE tienen 4 veces mas riesgo de HTA, 2.5 veces riesgo de ECV, y 2 veces riesgode stroke.

EPIDEMIOLOGIA


COMPLICACIONES VASCULARES

HTA a 14 años riesgo de 3.7 veces (2.7-5.05)

Enfermedad cardiovascular a 11 años 2.1 veces(1.86-2.52)

Enfermedad Cerebrovascular a 10 años 1.81 veces (1.45-2.27)

Tromboembolismo 4.7 años 1.79 veces (1.37-2.33)IC del 95%.

Postpartum management of hypertension, clinical review, BMJ 2013;346:f894 doi: 10.1136/bmj.f894 (Published 25 February 2013)

• Cohortes: junio 2007, N: 222,084 mujeres departamento urgencias. • 21.000 pacientes reconsultaron. • 5190 pacientes readmitidas

205 PE COHORTE X 2 AÑOSPOSPARTO 78% 6 SS: 54%3 MESES: 39% 2 AÑOS: 18%

POSPARTO 65%6 SS : 21%3 MESES: 14%2 AÑOS: 2%

FORMAS DE PRESENTACIÓN

ETIOLOGIA Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA HIPERTENSION POSPARTO

ETIOLOGIA HALLAZGOS CLAVES A CONSIDERAR

HIPERTENSION – PREECLAMPSIA APARICION NUEVA 3-6 DIAS POSPARTO SIN CEFALEA

SOBRECARGA DE VOLUMEN VOLUMEN DE LEV, ANALGESIA, MOVILIZACION

MEDICAMENTOS AINES, DERIVADOS DEL ERGOT

INDOMETACINA, IBUPROFENO VASOCONSTRICCION CEREBRAL Y PERIFERICA

EFEDRINA VASOCONSTRICCION CEREBRAL Y PERIFERICA

ERGOTAMINA, ERGONOVINA VASOCONSTRICCION, CEFALEA, NAUSEAS, VOMITO

PERSISTENCIA DE H. GESTACIONAL/PREECLAMPSIA CONDICION PREEXISTENTE ANTEPARTO/ T. D PARTO

ECLAMPSIA EN PUERPERIO CEFALEA, CAMBIOS VISUALES, DEFICIT NEUROLOGICO

HELLP NAUSEAS, VOMITO, EPIGASTRALGIA, TROMBOCITOPENIA, ENZIMAS HEPATICAS ELEVADAS

HIPERTENSION PREEXISTENTE HTA PRIMARIA MENOR 20 SS

ENFERMEDAD RENAL PREEXISTENTE PROTEINURIA, HEMATURIA MENOR 20 SS

HIPERTIROIDISMO TAQUICARDIA, SUDORACION, PIEL SECA, FALLA CARDIACA

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO HIPERTENSION REFRACTARIA, HIPOKALEMIA, ALCALOSIS METABOLICA

FEOCROMOCITOMA HIPERTENSION PAROXISTICA, CEFALEA, DOLOR TORACICO,HIPERGLICEMIA

ESTENOSIS ARTERIA RENAL HIPERTENSION REFRACTARIA A TRATAMIENTO

SINDROME VASOCONSTRICCION CEREBRAL DEFICIT NEUROLOGICO, CAMBIOS VISUALES

TROMBOSIS CEREBRAL/STROKE CEFALEA AGUDA + DEFICIT NEUROLOGICO

PTT / SHU HEMOLISIS, TROMBOCITOPENIA SEVERA, ALTERACION NEUROLOGICA, TRANSAMINASAS NORMALES

• HIPERTENSION/PREECLAMPSIA POSPARTO DE NOVO

• EXACERBACION DE HIPERTENSIONGESTACIONAL/PREECLAMPSIA PREEXISTENTE

• EXACERBACION DE HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA

HIPERTENSION POSPARTO SIN ENFERMEDAD PREEXISTENTE

Incremento del volumen plasmáticoRetención de Na+ y H2O en espacio intersticial

Gestación MúltipleLEV durante T. de parto, posparto, analgesia y anestesia en cesárea

FARMACOS

AINES ? ERGONOVINA?

HIPERTENSION POSPARTO

VC PERIFERICA

VC CEREBRALACV

EXACERBACION DE LA HIPERTENSION EN MUJERES CON HIPERTENSION GESTACIONAL O PREECLAMPSIA PREEXISTENTE

• Resuelve en la primera semana

• Diferencias varían según: severidad, HELLP, manejo expectante o agresivo.

• TA aumenta en los 3-6 días


EXACERBACION DE LA HIPERTENSION EN MUJERES CON HTA CRONICA

• OBESIDAD ?• DM ?• ENFERMEDAD RENAL ?• ANTIHIPERTENSIVOS DURANTE EMBARAZO?• TA AUMENTA 3-6 DIAS PUERPERIO


POTENCIALES CAUSAS DE HIPERTENSION POSPARTO

HIPERTENSION CRONICA ( PRIMARIA O SECUNDARIA)

HIPERTENSION GESTACIONAL

PREECLAMPSIA NO RESUELTA CON EL PARTO

EXCESO DE VOLUMEN ASOCIADO CON : LEV – AINES PARA EL DOLOR POP

HIPERTIROIDISMO POSPARTO (TIROIDITIS)**

•HISTORIA CLINICA, EXAMEN FISICO• PRESENCIA DE SINTOMAS CEREBRALES O GI. •LABORATORIOS INCLUIDOS PROTEINURIA

SOLO HIPERTENSION

SUSPENDER DROGAS VASOCTIVASANTIHIPERTENSIVOS

RESPONDE A TTO

SI NO

•ESTENOSIS ARTERIAL RENAL•TUMORES ADRENALES•CONSULTA EN UNA SEMANA

HIPERTENSION MAS:•FALLA CARDIACA•TAQUICARDIA•ANSIEDAD

EVALUACION PARA:•CARDIOMIOPATIA•TIROTOXICOSIS•FEOCROMOCITOMA

TRATAR ACORDE

HIPERTENSION PERSISTENTE

HIPERTENSION PERSISTENTE

HIPERTENSION MAS:•PROTEINURIA•SINTOMAS CEREBRALES•CONVULSIONES

PREECLAMPSIA:•SULFATO DE MG+•ANTIHIPERTENSIVOS

RESPONDE A TTO

SI NO IC CON NEUROLOGIAIMÁGENES CEREBRALES

HIPERTENSION MAS:•SINTOMAS RECURRENTES•DECIFIT NEUROLOGICO

SVCRACV

HIPERTENSION MAS:•EPIGASTRALGIA•NAUSEA/VOMITO•ELEVACION TRANSAMIN.

SD HELLP:•ANTIHIPERTENSIVOS•SULFATO DE MG+•MEDIDAS DE SOPORTE

RESPONDE A TTO

SI NO

EVALUAR:•LUPUS•SHU/ PTT•SAF •HIGADO GRASO DEL EMBARAZO

•HISTORIA CLINICA, EXAMEN FISICO• PRESENCIA DE SINTOMAS CEREBRALES O GI. •LABORATORIOS INCLUIDOS PROTEINURIA

ANTIHIPERTENSIVOS Y LACTANCIA• Revision Cochrane 37 reportes – 41

antihipertensivos estudiados. Drogas que tiene minima concentración en leche materna son:

• Calcio antagonistas• IECAS• Betabloqueadores• Metildopa• HCTZ, Furosemida2

1- Prevention and treatment of postpartum hypertension (Review) Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons.2- Etiology and management of postpartum hypertension-preeclampsia Baha M.

Sibai, MD, American Journal of Obstetrics & Gynecology JUNE 2012

DROGAS Y DOSIS EN MUJERES EN LACTANCIA

DROGA DOSIS

Recomendado por la Guía NICE en UK

α/β bloqueadores:

Labetalol 100-600mg 2-3 veces al dia

Atenolol 25-100mg una vez al dia

Antagonistas de los canales de calcio:

Nifedipino 10-20mg dos veces al dia

Amlodipino 5-10mg una vez al dia

Nifedipino Retard 30-60 mg una vez al dia

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)

Enalapril 5-20 mg dos veces al dia

Contraindicados

Otros IECAS y ARA II No recomendado

Diureticos No recomendado

1- Kate Bramham clinical research fellow, Postpartum management of hypertension, CLINICAL REVIEW, BMJ Feb 2013

CUALES SON LOS NIVELES OPTIMOS DE PRESION ARTERIAL PARA LA TERAPIA OBJETIVO Y LOS AGENTES ANTIHIPERTENSIVOS EN EL POSPARTO?

MANEJO DE CRISIS HIPERTENSIVA

• BOLOS DE LABETALOL O HIDRALAZINA EN ELEVACION O TA PERSISTENTE EN NIVELES DE TAS: 160 mmHg O TAD: 110 mmHg SEGUIDA DE MEDICACION ORAL .

• TA PERSISTENTE ENTRE TAS: 150 mmHg –

TAD : 100 mmHg.

• MANTENER TA ≤150/100 mmHg.


• The Canadian Hypertension Society recomienda dar tratamiento con hipertensionmoderada o hipertension con sintomas de daño en organo blanco PAD≥99mm Hg.

MANEJO DE CRISIS HIPERTENSIVA

Prevention and treatment of postpartum hypertension (Review) Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons

MANEJO CRISIS HIPERTENSIVA

2011 The Authors BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology

NIFEDIPINO Y LABETALOL SON EFECTIVOS Y BIEN TOLERADOS PARA CONTROL RAPIDO DE TENSION ARTERIAL

HIPERTENSION POSPARTO

1RA LINEA TRATAMIENTO: LABETALOL –NIFEDIPINO- ENALAPRIL

En HG – PE recomendado nifedipino acción corta 10-20 mg cada 4-6 horas o Retard 10-30 mg cada 12 horas.Alternativa: labetalol oral 200-400 mg cada 8-12 hrs

Nota: Nifedipino elección en sobrecarga de volumen por aumento de perfusión renal + aumento diuresis.

1- Kate Bramham clinical research fellow, Postpartum management of hypertension, CLINICAL REVIEW, BMJ Feb 20132- Etiology and management of postpartum hypertension-preeclampsia Baha M. Sibai, MD, American Journal of Obstetrics & Gynecology JUNE 2012

• IECA elección en DM pregestacional o cardiomiopatía.

• Diureticos tiazidicos o de ASA sobrecarga de volumen o edema pulmonar.

• Nimodipino como VD cerebral en la sindrome de vasoconstricción cerebral reversible (RCVS).


• Metoprolol considerar el uso en tiroiditis posparto o síntomas de tirotoxicosis, menor concentración en leche materna que otros betabloqueadores.

• α -1 antagonistas son usados como antihipertensivos de reserva como 4to o 5to antihipertensivo, pocos estudios en lactancia.

Nimrta Ghuman, MD; Hypertension in the Postpartum Woman: Clinical Update for the Hypertension Specialist, Review Paper, THE JOURNAL OF CLINICAL HYPERTENSION VOL. 11 NO. 12 DECEMBER 2009

TOMA DE PA 4-5 VECES AL DIA

HTC O HIPERTENSIONGESTACIONAL ENEMBARAZO

PE identificada en el embarazo

HT identificada en el posparto

CH – Transaminasas – Cr –48-72hrs pos evacuación

Paraclínicos normales

TA: ≤140/90 sin tto o TA ≤ 150/100 sin tto no sx de PE

≥160/110 mmHg considerar UADO – monitorización invasiva

TENSION ARTERIAL ≥150/100 SOSTENIDA INICIAR MANEJO ANTIHIPERTENSIVO

CAMBIO DE antihipertensivo metildopa que viene tomando previamente en el embarazo

Plan de manejo individual o ambulatorio

Sx de preeclampsia

TTO SEGÚN PROTOCOLO

SI

NO

NO

SI

SI

NO

6 SEMANAS POSPARTO

Pdo, test sanguíneos, TA, si paraclínicos previos fueron anormales.

Todavía requiere antihipertensivo

Proteinuria + requiere antihipertensivo + laboratorios anormales

TA normal no proteinuria

HTA crónica antes del embarazo

Revisar tratamiento antihipertensivos, monitorización y cuidados primario

Informar riesgo cardiovascular, futuro embarazo de alto riesgo

≥1+ proteína

Repetir 3 meses posparto

≥1+ proteína

Derivar al especialista

HT gestacional o PE antenatal

CONCLUSIONES• La causa mas comun de hipertension posparto es

hipertension gestacional y preeclampsia

• La primera linea de antihipertensivos incluye: labetalol, nifedipino enalapril con amplia seguridad en lactancia.

• Remision a especialista en mujeres con Hipertension o proteinuria 6 semanas despues del parto.

• Recurrencia de THE en futuros embarazos.

• Mujeres con PE tienen 4 veces de HTA, 2 veces riesgo de enfermedad cardiaca isquemica y 1.8 veces de enfermedada cerebral isquemica

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