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HIPERTENSION PORTAL
Bachiller:
Eric. E. Perdomo E.
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION SUPERIOR
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS CENTRALES
ROMULO GALLEGOS.
4 AÑO DE MEDICINA
PUERTO CABELLO EDO. CARABOBO
DEFINICIÓN
Situación en la cual existe un gradiente mayor de 10 – 20 cm de H2O a nivel portal.
Concepto Clínico: Síndrome caracterizado por la presencia de varices esofágicas y gástricas con presencia de esplenomegalia por el aumento de la presión portal, que con frecuencia se acompaña de ascitis.
CONFIGURACION DEL SISTEMA PORTAL
Constituido por las Venas Gastrointestinales y Esplénicas con dos redes Venosas en sus extremos.
Red de Origen:Red de Origen:
-Esplénica: Recoge sangre del Bazo.
-Mesentérica Superior: Recoge sangre del I.D y de la mitad derecha del Colon
-Mesentérica Inferior: Recoge sangre de la mitad izquierda del Colon.
CONFIGURACION DEL SISTEMA PORTAL
En sus terminaciones la V. Porta se distribuye en red por el Hígado.
Esta red es recolectada por las venas Suprahepaticas hacia la Cava Inferior y sus ramas.
Así se crea un territorio venoso Portohepatico, en el cual se pueden reconocer tres (3) sectores:
CONFIGURACION DEL SISTEMA PORTAL
Posthepatico.
Intrahepatico
Prehepatico
ETIOLOGIIA
Se Determinan cuatro (4) Causas:
1° Obstrucción Prehepatica: Mas frecuente en niños y en adultos jóvenes. El hígado es normal, no hay ictericia ni insuficiencia hepatica. Es debida a trombosis, compresiones, malformaciones.
-Trombosis esplénica y portales por:
-Infecciones Abdominales ( Apendicitis, ilitis, colitis, ect).
- Enf. De las vías Biliares.
- C.A. de hígado, Cirrosis Hepática.
- Traumatismo Abdominal.
ETIOLOGIIA
- Compresiones sobre el Sistema Porta procedentes de:
- C.A Abdominales (20-25 %).
- Pancreatitis (Trombosis secundaria)
-Malformaciones del sistema Porta que pueden ser por:
- Estenosis Congénita de la Porta.
- CaveRnomatosis de la Porta
- Hipoplasia y Arteresia Congenita (Obliteración de la V. Umbilical)
ETIOLOGIIA
2° Obstrucción Intrahepatica: Representan el 90% de los casos de Hipertension Portal y pueden ser causadas por:
-Crirrosis Comunes (95% de las cirrosis) siendo la nutricional la mas frecuente.
-Cirrosis Postnecrotica.
- Crirrosis Biliar u Obstructiva.
- Cirrosis por Shistosoma mansoni.
- Fibrosis Hepatiica Congenita.
3° Obstrucción Posthepatica: Puede ser causada por
- Obstruccion de las venas suprahepaticas (Sindrome de Budd - Chiari)
ETIOLOGIIA
ETIOLOGIIA
-Obstáculo Funcional cardiopericardico (Hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca Derecha, pericarditis crónica constrictiva).
4° Causas que aumentan el flujo Hepatoportal, sin obstrucción: Puede ser causada por
- Fístula de arteria Hepática y Vena Porta-
- Fístula arteriovenosa esplénica.
- Metaplasia Mieloide.
ETIOLOGIIA
SINDROME DE BUDD – CHIARI
- Es un trastorno raro, generalmente causado por coágulos de sangre que obstruyen, parcial o completamente, las grandes venas que drenan el hígado.
La causa no se conoce aun.
- En algunos casos existe algún proceso que aumenta la probabilidad de aparición de coágulos de sangre, como por ejemplo el embarazo o la drepanocitosis.
- En otros casos poco frecuentes, las venas no están en realidad obstruidas, sino que faltan debido a un defecto congénito.
A) Alteración de las varices Esofágicas y Gástricas:
- Adelgazamiento de la submucosa y el epitelio.
- Afectación por jugos gástricos e ingesta de alcohol.
- Por falta de epitelio Ocurre Ruptura.
B) Obstáculos Prehepaticos:
- El hígado es normal.
- No hay circulación Venosa Subcutánea.
- La ascitis es excepcional.
- Esplenomegalia.
- Varices Esofágicas y Hemorragia.
ANATOMIA PATOLOGICA de los CUADROS de H.T. PORTAL
C) Obstaculos Intrahepaticos:
- Esplenomegalia.
- Hepatomegalias.
- Varices Esofagicas.
- Hemoragias Digestivas.
- Ictericia
- Ascitis.
- Alteraciones biologicas hepaticas.
ANATOMIA PATOLOGICA de los CUADROS de H.T. PORTAL
D) Obstaculos Suprahepaticos:
- Hepatomegalias
- Alteracion de las funciones biologicas hepaticas.
- Congestion hepatica.
ANATOMIA PATOLOGICA de los CUADROS de H.T. PORTAL
FISIOPATOLOGIA1° Establecimiento de comunicaciones Portosistemicas :
En caso de Hipertensión portal, los vasos colaterales que pueden hacerse funcionales se dividen en Dos (2) sectores:
A) CIRCULACION PORTOHEPATICA:
- Se da cuando la Vascularización Intrahepatica es normal y la Obstrucción esta limitada a la V. Porta o V. Esplénica.
- Obstrucción de la V. Esplénica:
- Desviación hacia la V. Gastropilorica Izquierda
- Desviación hacia las V. Gástricas Cortas para anastomarse con la V. Coronaria Estomaquia por el Circuito Venoso de la curvatura menor.
FISIOPATOLOGIA
- Obstrucción de la V. Porta:
- Desviación hacia el circuito V. Periportal formado por las V. de Sappey: - V. Cisticas.
- V. Epiploicas.
- V. Hepatocolicas.
- V. Hepatorenales.
- V. del Ligamento Suspensorio.
- V. Diafragmaticas.
B) CIRCUITO PORTOCAVA O DE FUGA HEPATICA:
- Cuando se eleva la presión Portal, la sangre se dirige a las V. Cavas por diversos Circuitos:
-Circuito de Derivacion Gastroesofagico :
Conformado por: - V. Estomaquica.
- V. Esplenotuberosa.
Las mismas se conectan con las V. Acigos y Hemiacigos que van a desembocar en la V. Cava Superior.
Se abren en el 80% de los casos y son las que producen mas Hemorragias.
FISIOPATOLOGIA
-Circuito de Derivación Hemorroidal :
Se apertura siguiendo este orden:
- V. Mesenterica Inferior.
- V. Hemarroidales Superiores.
- Plexo Hemorroidal.
- V. Hemorroidal Media. – V.H- Inferior
- V. Hipogastrica.
- V. Iliaca Primitiva.
- V. Cava Inferior.
FISIOPATOLOGIA
-Circuito de Derivación Porto – Umbilico - Cava :
Se apertura siguiendo este orden:
- V. Umbilicales. – V. Paraumbilicales.
- V. Superficiales de la pared Abdominal.
- Anastomosis V. Esplenica Sup e Inf.
- V. Iliaca Primitiva.
- V. Cava Inferior.
Esto Forma la “CABEZA DE MEDUZA”
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
-Circuito de Derivación de las venas de Retzius :
Es un Plexo Venoso Neoformado, retroperitoneal que recoge sangre de:
-Duodeno .
- Páncreas.
- Colon Ascendente y Descendiente.
-Bazo
Hace conexión con las:
- V. Perirrenales.
- V. lumbares.
Para desembocar en la V. Cava Inferior y/o V. Acigo hasta la V. Cava Superior.
FISIOPATOLOGIA
-Circuito de Derivación Esplenorenal :
Es una formación de circuitos anastomoticos Gastro – Freno – Capsulares con las:
- V. Polar Superior del Bazo.
- V. Gástrica Posterior.
- V. Capsular Media.
Ellas drenan a la V. Renal Izquierda y por medio de ella a la V. Cava Inferior.
FISIOPATOLOGIA
- Circuito de Derivación Esplenoparietal:
La V. Preesplenicas en adherencia del Bazo y la Pared Toraxica Posterior se anastomosa con las V. Intercostales y la V. Lumbar ascendente o a la V. Acigo hasta la V. Cava Superior.
-Circuito de Derivación Mesentericoiliacos :
Excepcionales, de grueso calibre y se establecen entre los Brazos de origen de las V. Mesentéricas y las V. Iliacas
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
2° Establecimiento de Ascitis :
Se da por un aumento en la presión Sinusoidal.
- Aumento de la Producción de Linfa.- Drenaje de linfa a Conducto Toráxico.- Producción Excesiva.- Drenaje a Cavidad Peritoneal.
Por ser rica en Proteínas Provoca:
- Hipovolemia.
- Retensión de sodio. - Secreción de Hormona Antidiuretia. - Retención de H2O.
3° Esplenomegalia e Hiperesplenismo :
El aumento de tamaño del Bazo se debe a la elevación de la presión hemodinámica en el mismo que da a lugar a fibrosis de los cordones de la pulpa y atrofia de los folículos linfáticos.
4° Encefalopatías Hepáticas:
Fallo Agudo Hepático o Enfermedades Crónicas del Parénquima Hepático. Cuando existe falla Hepática , las funciones cerebrales se deterioran.
FISIOPATOLOGIA
1° Signos de sospecha de Hipertensión Portal:
- Presencia de Hemorragias con antecedentes de Hepatopatias. - Aumento de peso con Adelgazamiento de la cara (Ascitis Ignorada) - Aumento del perímetro de la cintura. - Ictericia Moderada o Leve . - Hepatomegalia o Esplenomegalia evidente con o sin molestias.
2° Examen Medico: - Hemorragias por Varices Esofágicas. - Ascitis. - Esplenomegalia. - Red Venosa Subcutánea Visible.
VALORACION CLINICA
3° Medios Diagnósticos:
- Transito Esofágico con Bario (Varices Esofágicas). - Ecografía. (Tamaño Hepático y Esplénico) - T.A.C (v. Porta y sus Ramas) - Esofagoescopia. - Cateterismo de la V. Porta.
4° Valoración de la Enfermedad Hepática:
El mismo se hará a través del Esquema de Clasificación de CHILD de Enfermedad Hepática.
VALORACION CLINICA
VALORACION CLINICA
TRATAMIENTOQuirúrgico:
Objetivos: - Prevenir o tratar la hemorragia. - Aliviar la Hipertensión Portal. - Solución de Hiperesplenismo Secundario. - solucionar Ascitis.
Posibilidades Quirúrgicas: - Descompresión del sistema Porta. - Desvascularización del área sangrante. - Evacuación de la Ascitis. - Supresión del Hperesplenismo por eliminación o descompresión del bazo.
TRATAMIENTOCirugías que se pueden realizar:
1° Directas: - Ligadura transesofagica de las varices. - Desconexión portoaciga de Tanner. - Botón de Boerema. - Descongestión Gastro esofágica de Hassab. 2° Derivativas: - Terminolaterales: Toda la sangre de la V. Porta pasar a la V. Cava. - Laterolaterales: Parte de la sangre se dirige a el hígado.
3° Tratamiento de la Ascitis: - Convencional: Dieta + Diuréticos Tratamiento con Albúmina.
Diuréticos: La Espironolactona + eficaz que el Furosamide. Utilización de Enzima Convertidora de Angiogestina (ECA) como el captopril en bajas dosis se ha demostrado un efecto positivo
TRATAMIENTO
- Duráns Sacristán Compendio de cirugía Mac Graw Hill 1° Edición en español 2002 - Argente - Alvarez Semiológia Medica Editorial Panamericana.
BIBLIOGRAFIA
