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UNIVERSIDAD DE CARABOBOPOSTGRADO DE MEDICINA INTERNA.

REUMATOLOGIA

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Dra Mary Carmen SalasCI 15129614

Residentes del 2do nivel

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICOLUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

DEFINICIONDEFINICIONEnfermedad autoinmune sistémica que se caracteriza por la producción de auto anticuerpos, así como la formación y depósito de complejos inmunes.

- Mas frecuente en mujeres en edad - Mas frecuente en mujeres en edad fértil (90% de los casos).fértil (90% de los casos).

- Mas frecuente en raza negra que - Mas frecuente en raza negra que blanca, así como hispanos y asiáticos. blanca, así como hispanos y asiáticos.

Harrison reumatologia


ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

Genético Hormonal Ambiental

Alteración AutoinmunidadAlteración Autoinmunidad


FACTORES GENETICOSFACTORES GENETICOS - - Se asocia a los antígenos HLA-DR2 y sobre Se asocia a los antígenos HLA-DR2 y sobre todo DR3 y DR52, los anticuerpos anti-Ro a todo DR3 y DR52, los anticuerpos anti-Ro a HLA-DR3 y Dqw2 y los anti-ADN a HLA-DR2.HLA-DR3 y Dqw2 y los anti-ADN a HLA-DR2.

- Otros alelos se asocian a ciertas - Otros alelos se asocian a ciertas manifestaciones de la enfermedad, las manifestaciones de la enfermedad, las lesiones cutáneas subagudas con HLA-DR3 lesiones cutáneas subagudas con HLA-DR3 o el de la glomerulonefritis con HLA-DQ1. o el de la glomerulonefritis con HLA-DQ1.

- En el LES los niveles de factor de necrosis - En el LES los niveles de factor de necrosis tumoral alfa se correlacionan con el fenotipo tumoral alfa se correlacionan con el fenotipo DR (DR2: bajos niveles; DR3: altos niveles).DR (DR2: bajos niveles; DR3: altos niveles).


FACTORES GENETICOSFACTORES GENETICOS

- - Varios genes regulan la apoptosis, ya Varios genes regulan la apoptosis, ya sea antagonizándola (gen bcl-2) o sea antagonizándola (gen bcl-2) o promoviéndola (gen fas); la expresión promoviéndola (gen fas); la expresión anormal de estos genes (por ejemplo anormal de estos genes (por ejemplo sobreexpresión de bcl-2 o defecto de fas), sobreexpresión de bcl-2 o defecto de fas), conduciría a una apoptosis defectuosa y a la conduciría a una apoptosis defectuosa y a la persistencia de clonos de linfocitos persistencia de clonos de linfocitos autorreactivos con la consiguiente pérdida de autorreactivos con la consiguiente pérdida de la autotolerancia y el desarrollo de la autotolerancia y el desarrollo de enfermedad autoinmune. enfermedad autoinmune.


FACTOR HORMONALFACTOR HORMONAL- Los estrógenos aceleran la

producción de nefritis, mientras que los andrógenos parecen retrasarla o incluso prevenirla.

- En otro modelo, los estrógenos inducen diferente expresión de moléculas de adhesión para los linfocitos, que podría explicar las diferencias entre sexos.


FACTORES AMBIENTALESFACTORES AMBIENTALES- Virus

- Luz ultravioleta

- Fármacos

TRASTORNOS DE INMUNORREGULACIÓNLinfocitos B - Hiperactividad de los linfocitos B, con producción de autoanticuerpos. - Las razones que teóricamente pueden explicar la hiperactividad B son: a) un trastorno intrínseco de los linfocitos B; b) aumento en la función T cooperadora; c) deficiente función T supresora d) un trastorno en la síntesis y secreción de linfocinas.

- De los modelos murinos se desprende que la multiplicidad de autoanticuerpos refleja más un trastorno en la inducción y/o el mantenimiento de la autotolerancia que un defecto intrínseco de los linfocitos B o una hiperfunción primaria de los linfocitos T cooperadores.

- En el LES encuentra una síntesis aumentada de inmunoglobulinas y anticuerpos, incluso contra antígenos propios.

INMUNOPATOLOGIAINMUNOPATOLOGIA

INMUNOPATOLOGIA INMUNOPATOLOGIA

Linfocitos T

- Linfopenia T, anticuerpos antilinfocito T y depleción de la población supresora-citotóxica (CD8+) y expansión de la cooperadora-inductora (CD4+).

- Diversos estudios sugieren una disminución en la función T supresora.

ANTICUERPOS EN EL LESANTICUERPOS EN EL LES

Anticuerpos Antinucleares (ANA)

- Son inmunoglobulinas dirigidas contra antígenos nucleares.

- Estos anticuerpos se unen a epítopes de moléculas de ADN, ARN o proteínas de localización nuclear o citoplasmática.

- Pueden ser detectados en laboratorio mediante técnicas de inmunofluorescencia indirecta o inmunoenzimáticas.

- Elevada sensibilidad (98%) para LES, poco específica.


INMUNOPATOLOGIAINMUNOPATOLOGIA

Citocinas - Se ha encontrado una disminución de las citocinas producidas por los linfocitos T para regular otros linfocitos T, incluyendo IL-2, TNF e interferón, y un aumento en las citocinas que promueven crecimiento, diferenciación y estimulación de linfocitos B (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10), lo que ayudaría a explicar la hiperactividad de los linfocitos B.

- La IL-10 parece ser importante en la producción de anticuerpos anti-ADN y su exceso de producción in vitro se ha correlacionado con aumento de la apoptosis y con linfopenia.


Anticuerpos Anti-DNA- Existen 3 tipos, de los cuales solo el anti-DNA de doble cadena con reacción cruzada con el DNA de cadena sencilla esta presente en pacientes con LES.- Se determina por inmunofluorescencia y DNA- microarreglos.- En ciertos pacientes se ha demostrado que el anticuerpo al DNA fue seguido por la aparición de antígeno DNA circulante y la desaparición del anticuerpo por precipitación, sugiriendo la formación de complejos inmunes circulantes.


Anticuerpo Anti- DNA- Se detectan en 60- 70% de casos de LES.- En general cuando las pruebas para anti-DNA son realizadas con intervalos regulares, independientemente de los síntomas, el aumento de los títulos sugiere que el riesgo de exacerbación de la enfermedad esta aumentado por un factor de aprox 2 a 3 en los 3 a 4 meses subsecuentes, mientras que un aumento abrupto es usualmente seguido de exacerbaciones en unas pocas semanas.


Anticuerpo Anti- Histona - Los anticuerpos anti-Histona se dirigen frente a los componentes proteicos de los nucleosomas, los complejos DNA-proteínas, que forman la estructura de la cromatina, transcripcionalmente inactiva.

- Tiene interés histórico y clásico por su responsabilidad en la generación de células LE.

- Se determinan por inmunofluorescencia, inmunoensayo de fase sólida.


Anticuerpo Anti- Histona - Son encontrados en tres enfermedades reumáticas sistémicas, lupus inducido por drogas (90%), LES (30%) y AR.

- En anti- H1 es un marcador sensible (45%) y altamente específico (98%) para diagnóstico de LES.

- Adicionalmente es altamente específico y sensible para actividad del LES e incluso se sugiere su uso paralelo con Anti- DNA para monitoreo serológico del LES.

ANTICUERPOS EN EL LESANTICUERPOS EN EL LESAnticuerpos a SS- A/Ro y SS- A/La- Dirigidos contra partículas ribonucleoproteínicas distintas que participan en la regulación de la transcripción de RNAm.

- Se determinan por inmunodifusión e inmunofluorescencia.

- Estos anticuerpos son encontrados en Síndrome de Sjogren y LES.

- El Ro esta presente en alta frecuencia en pacientes con Lupus cutáneo subagudo, así como en el Lupus neonatal.

ANTICUERPOS EN EL LESANTICUERPOS EN EL LESAnticuerpos a SS- A/Ro y SS- A/La- El anti- La está frecuentemente asociado con anti- Ro, mas no viceversa.

- Pacientes con LES con anti-Ro tienen una prevalencia aumentada de fotosensibilidad, especialmente en el subtipo cutáneo subagudo, enfermedad renal, y presencia de factor reumatoide, y 75% de estos pacientes tienen un antiSS-B/La positivo. Además tiene asociación con exantema fotosensible, enfermedad pulmonar, linfopenia y menos con trombocitopenia y deficiencias del complemento.

- Aproximadamente el 40% de los pacientes con LES tienen actividad anti-Ro, y entre el 10% y el 15% tienen actividad anti-La.


Anticuerpos antifosfolípidos, anticoagulante lúpico y anticardiolipinas

Son anticuerpos que reaccionan cruzadamente con varios fosfolípidos, como:• fosfatidiletanolamina • fosfatidilserina • fosfatidilinositol


Anticuerpos antifosfolípidos, anticoagulante lúpico y anticardiolipinas

Anticoagulante lúpico Factores capaces de inhibir in vitro las pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos, pero in vivo carecen de efecto anticoagulante.Actúan a nivel del complejo de conversión de protrombina en trombina, inhibiendo la formación de protrombina y trombina.

Anticuerpos anticardiolipinas Se unen in vitro a fosfolípidos cargados negativamente (fosfatidilserina, fosfatidilglicerol o fodfatidilinositol)

ANTICUERPOS EN EL LESANTICUERPOS EN EL LESAnticuerpos antifosfolípidos, anticoagulante lúpico y anticardiolipinas

Los anticuerpos antifosfolípidos se detectan en un bajo porcentaje de personas sanas y en el curso de múltiples enfermedades reumáticas: reumáticas: - LES- LES- LES inducido por fármacos- LES inducido por fármacos- EMTC- EMTC- SS- SS- Esclerodermia- Esclerodermia- Vasculitis- Vasculitis- AR- AR -ACJ -ACJ

- - Se describen con una incidencia de 50% de los casos de LES, asociado a trastornos de coagulación, aborto, trombocitopenia y valvulopatías.


Anticuerpos anti- ribosomales como marcadores de actividad en el LES

- Son autoanticuerpos citoplasmáticos mas importantes en el LES.

- Los anti-P son muy específicos del LES, no se detectan en individuos sanos ni en otras enfermedades reumáticas y pueden ser los únicos presentes. Su presencia ha sido relacionada con la aparición de manifestaciones psiquiátricas.

- Su prevalencia es mayor en pacientes con LES en actividad que en aquellos con enfermedad inactiva.

- Su presencia no se asoció significativamente con ninguna manifestación clínica, pero sí con otros marcadores de laboratorio (anti-histonas) que a su vez se consideran relacionados con la presencia de enfermedad activa.

AN.MED. INTERNA (Madrid) Vol. 19, N.º 2, pp. 73-75, 2002

HALLAZGOS CLINICOS HALLAZGOS CLINICOS

- Síntomas constitucionales.- Manifestaciones del aparato locomotor. - Manifestaciones cutáneas.- Serositis.- Manifestaciones pulmonares.- Manifestaciones cardiovasculares.- Manifestaciones neurológicas y psiquiátricas.- Manifestaciones renales.- Manifestaciones hematológicas. - Otras manifestaciones.


Osteopenia yuxtaarticular en MTCF e IFP


Artropatía de Jaccoud


Osteonecrosis aséptica cóndilo femoral


Serositis - Pleuritis.

- Pericarditis.- Peritonitis.

Manifestaciones Pulmonares

- Pulmón encogido.- Neumonitis Aguda - Hemorragia alveolar aguda.- Hipoxemia Aguda reversible.- Hipertensión pulmonar. - Fibrosis intersticial.- Derrame pleural.


Neumonitis lúpica


Otras manifestaciones:- Digestivas náuseas, diarrea

vasculitis intestinal pancreatitis aguda.

- Oculares vasculitis retiniana

conjuntivitisepiescleritisneuritis ópticasíndrome seco.


Manifestaciones cardiovasculares

- Miocarditis.

- Valvulopatía.- Infarto de miocardio.- Trombosis.

Manifestaciones cardiovasculares

Pericarditis y derrame pericardico.

Isquemias miocardicas descritas por ateroesclerosis acelerada por LES.

Endocarditis de Libman Sachs.

Dislipidemia e HTA asociada no solo a la enfermedad tambien a el tratamiento.


ALTERACIONES CUTANEAS ALTERACIONES CUTANEAS ESPECIFICASESPECIFICAS

- Lupus cutáneo subagudo

1. Lesiones anulares2. Lesiones papuloescamosas3. fotosensibilidad



- Lupus cutáneo agudo

Eritema Malar


ALTERACIONES CUTANEAS ESPECIFICASALTERACIONES CUTANEAS ESPECIFICAS

- Lupus cutáneo agudo

Hiperqueratosis Ulceras en paladar



- Lupus cutáneo crónico

Lupus eritematoso discoide


ALTERACIONES CUTANEAS ALTERACIONES CUTANEAS INESPECIFICASINESPECIFICAS- fotosensibilidad- Telangiectasias- Ulceras mucosas- Alopecia- nódulos subcutáneos- vasculitis cutánea: nódulos dolorosos, hemorragias en astilla, infartos cutáneos ungueales.- paniculitis- Fenómeno de Reynaud

Manifestaciones renales

Generalmente son asintomaticasSe debe realizar examen de orina general a todo pac con LESVigilar signos como proteinuria y hematuria.Vigilar signos clínicos y de laboratorio de sindrome nefrotico.

Manifestaciones Neurologicas

Definir si las alteraciones del sensorio o no estan asociadas a neuroinfecciones tipicas en pacientes inmunosuprimidos.

Pueden ser procesos difusos o vasculopatias obstructivas.

Vigilar signos clínicos de sicosis, convulsiones alteraciones cognitivas.

Manifestaciones hematologicas

Anemia (trastornos crónicos y/o hemolítica).

L e u c o p e n i a (linfopenia; en la fase aguda puede haber neutropenia).

Trombopenia y alteraciones de la funciónplaquetaria con número normal de plaquetas

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