Fracaso Terapéutico, cambio de Terapia Antirretroviral

Dr. MSc. Juan Pablo Rodríguez AuadPediatra Infectólogo

Hospital del NiñoLa Paz-Bolivia

Carga viral

Células CD4+

Tiempo después de la infección

Curso clínico de la infección por el VIH

Terapia Antirretroviral

Falla terapéutica

Cambio de TARV en Niños: Fracaso terapéutico• Para establecer fracaso es necesario que el paciente haya recibido

tratamiento de por lo menos 24 semanas (6 meses) habiendo demostrado una adherencia óptima.• Cuando se confirma el fracaso terapéutico es necesario cambiar el

esquema a uno de segunda línea

Cambio de esquema de 1ª línea a 2ª línea• FRACASO CLÍNICO: • Reaparición de un evento de estadio clínico 3 o 4 de la OMS después de 24

semanas en un niño adherente.

• FRACASO INMUNOLÓGICO: • Recuento de CD4+ <200 cel/mm3 o CD4+<10% para niños entre 2-5 años• Recuento de CD4+ <100 cel/mm3 para un niño de 5 años de edad o mayor

• FRACASO VIROLÓGICO: • Carga viral persistente > 1000 copias/mL después de 24 semanas de

tratamiento en un niño adherente

Eventos clínicos (OMS) para decidir cambiar el TARV de segunda línea por fracaso terapéutico

Virus Drogas

Pacientes

Médicos

AdherenciaAcceso médico

Acceso a medicamentosSituación familiar

Estado de la enfermedad/Comorbilidades

Retos para el éxito del tratamiento del VIH

Grado de Replicación Grado de Mutaciones

Reservorios latentes del VIH

PotenciaFarmacocinética

TolerabilidadToxicidad

ConvenienciaResistencia

Experiencia clínica

Farmacorresistencia

• Reducción/pérdida de la susceptibilidad a la acción de uno o más medicamentos antirretrovirales.

• El VIH puede desarrollar resistencia rápidamente por: La transcriptasa reversa tiene un elevado rango de error Ciclos de replicación rápidos Elevado número de mutaciones En un paciente infectado no tratado, una posible mutación ocurre por lo menos

una vez cada 24 horas, algunas de éstas pueden causar farmacorresistencia

Actividad antiviral Emergencia de resistencia Falla terapéutica

Reducidas opciones

terapéuticas

Transmisión de resistencia

Falla virológica

Por qué ocurre la resistencia?

• Causa#1: Falta de adherencia al regimen terapéutico

• Aparición al azar

• Problemas en la absorción de los medicamentos

Resistencia genotípica del VIH

• Resistencia genotípica del VIH a los anti-retrovirales se refiere a mutaciones en la secuencia del gen blanco (proteasa y transcriptasa reversa), que se asocia a un aumento de la replicación viral y a pérdida de susceptibilidad a un medicamento.

Farmacorresistencia y mutaciones

Una sola mutación puede dar al VIH resistencia a algunos medicamentos

Para la mayoría de medicamentos, varias mutaciones son necesarias antes que el VIH se vuelva resistente

Como identificamos una mutación Cómo identificamos una mutación de resistencia?

“M” es el aminoácido de “tipo silvestre”

“184” es la posición del codón

M 184 M

Como identificamos una mutación Cómo identificamos una mutación de resistencia?

“M” es el aminoácido de “tipo silvestre”

“184” es la posición del codón

“V” es el aminoácido mutante

M 184 V

Caso ClínicoNombre:

JST/HC: 112102Edad: 9añosSexo: MProcedencia: Santa Cruz

Residencia: LP. El Alto

Lugar de Nac. Santa Cruz

Fecha de Nac. 21-02-2005

Datos perinatales

Fecha de Dx de VIH en la madre 2008/DX al fallecimiento(05-03-2008) /TB/ emaciada

TARV durante el embarazo NoTipo de TARV en el embarazo -Tipo de parto Vaginal/Sta. CruzLactancia materna/Tiempo SiProfilaxis ARV en el RN NoInicio de la profilaxis -Tipo de profilaxis -Tiempo de profilaxis -

Diagnóstico

Fecha de Dx de VIH/Prueba 11-03-2008/ELISA WB+

Edad al Dx 2ª11m

Diagnósticos asociados al Dx Desnutrición severa marasmática/Diarrea persistente/Anemia leve

TratamientoFecha de inicio de TARV Marzo-2008

TARV de inicio AZT-3TC-NVP

Reacciones adversas

Fecha de cambio de esquema/Esquema

08-11-2010/AZT-3TC-NFV

Fecha de cambio de esquema/Esquema

03-04-2012/AZT-3TC-KALETRA

Esquema actual AZT-3TC-KALETRA

INFECCIONES Y/O ENFERMEDADES ASOCIADAS

Infección/Enfermedad Fecha

Tuberculosis pulmonar/Dx clínico /TTO: 2HRZE 4RH/SIDA

14-01-2014

Neumonia a focos multiplesDisentería/Giardiosis/Candidiasis oral/SIDA

08-04-2014

Dx de Internación Tiempo de internación Fecha Condición al EgresoVIHDesnutrición severaAnemia leveDiarrea crónica

Marzo-2008 Profilaxis para TB con INH

Rinofaringitis/Tos crónicaNACITU por E. coliAnemia moderada

10 días 12-07-2013 al 22-07-2013 Favorables

TB pulmonar/Dx clínicoSIDA Estadio C3Sinusitis maxilarAdenomegaliasAnemia moderada

12 días 31-12-2013 al 10-01-2014 EstacionariaBaciloscopia negativaMala adherenciaTTO TB: 2RHZE Y 6RH

TB pulmonar en TTO, Candidiasis bucal, neumopatía crónica, NACSIDADesnutrición

1 mes 08-04-2014 al 09-05-2014 EstacionariaTARV, 2ª fase tto de TB, Profilaxis con TMP/SMX L-M-V

PVVS con estadio C3 en tratamientoGastroenteritis aguda sin deshidratación Tuberculosis pulmonar en tratamientoDesnutrición grave secundaria Candidiasis oral en tratamiento

Peso y Talla

Peso 18.1 11-03-2014Talla 118 Peso 17.1 10-06-2014Talla 118

Carga viral

CV1 70.047 02-09-2009CV2 103.453 24-03-2010CV3 153.392 13-10-2010CV4 358556 26-10-2010CV1 515.639 21-05-2013CV1 602.559 17-12-2013CV2 891.250 14-04-2014

CD4+

CD4 (1) 74 26-03-2008

CD4 (2) 161 02-09-2009

CD4 (3) 122 17-03-2010

CD4(4) 53 08-10-2010

CD4 (5) 56 16-03-2011

CD4 (6) 12 21-05-2013

CD4 (7) 56 17-12-2013

Paciente está en fracaso terapéutico?

Vigilancia y seguimiento del tratamiento antirretroviral

• Carga viral (CV)

• Mutaciones de farmacorresistencia

• Esta vigilancia no se realiza regularmente en países de bajos recursos, principalmente por problemas de infraestructura laboratorial como por el costo elevado de estas pruebas.

Muestras en papel filtro

son una alternativa para ampliar el acceso a pruebas de carga viral y genotipos de farmacorresistencia para el VIH en países de bajos recursos.

Antiviral Therapy 2009 ;14:619-629.

• Más del 90% de los nuevos casos de VIH se presentan en países de mediano y bajo ingreso, por lo que se necesitan reducir costos y simplificar los métodos de recolección de muestra, el almacenamiento y el transporte

Antiviral Therapy 2009; 14:619-629.

Hospital del Niño, septiembre 2014

n=3

DPS- Plasma Extracción de RNA

Amplificación por RT-PCR

Secuenciación

Genotipos

Análisis

Caso 2

• Femenino 10 meses• Diagnóstico de VIH agosto/2014• CV: 10.000.000 al diagnóstico• TARV de inicio: AZT-3TC-NVP• Estudio de genotipo de farmacorresistencia (sin exposición de ARVs) =

resistencia primaria….