Fièvre et grossessealgies abdominales
et grossesseJean Gondry
Cours DCEM3
Octobre 2006
Madame S, 29 ans 3ème geste, nullipare Assistante maternelle en crèche Consulte le 1 aout 2006 pour déclaration de
grossesse DR : 19/04/06 Poids 87 kg, Taille 1m67 Diabétique depuis l’age de 14 ans sous insuline TA : 14/8, clino négatifs Écho de 12 SA sans anomalie notée
Quels sont les résultats attendus de l’examen clinique ?
Quel bilan paraclinique programmer ? Quel rythme et particularité de surveillance
pour cette grossesse ?
Les résultats du bilan biologique sont les suivants
Rubéole 16 UI Toxoplasmose 187 UI, IgM postifs Agglutinines irrégulières positives
(autopapaïne) Groupe Rh : A négatif, Kell négatif VDRL/TPHA négatif VIH non fait (refus de la patiente)
Quelle interprétation faites vous de ces résultats ?
Y a-t-il des informations nécessaires à recueillir par l’interrogatoire ?
Pouvez vous citer : Les virus responsables
d’embryofoetopathie
Les mesures prophylactiques éventuelles
L a fréquence et les conséquences de l’atteinte embryofoetale
Transmission Virus Fréquence chez la femme enceinte (nombre de cas annuels en France)
Pendant la grossesseMaladie fœtale
RubéoleVaricelleCytomégalovirusParvovirus B19
61 cas en 2000< 500 cas36004 à 5000
Fin de grossesse et accouchementMaladie postnatale
Herpès Hépatite BHépatite CH.I.V.
> 100 000 séro+1000 à 15005 à 70001000 à 1500
Les résultats sont les suivants Syndrome grippal avec fébricule à 37°8 mi
Juillet (+/- angine) Séro diagnostic Toxoplasmose
Sur sérum initial : avidité forte des IgG Sur sérum 3 semaines plus tard
Ig G : 190 UI Ig M positif
Quelle est votre conclusion ?
La toxoplasmose
En France 5000 femmes enceintes sont infectés pendant la grossesse par an
Le nombre d ’infections congénitale est donc de 1000 à 1500 / an
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1960 1995
%sérotoxopositive
Interprétation des sérologies Facile si : + avant grossesse Facile si : + 1 mois après sérologie - Si IgG+ et IgM+ : contrôle à 3 semaines
-stagnation : séroconversion >2 mois-augmentation : « « <2mois-si insuffisant : avidité des IgG
Face à une séroconversion
Suivi échographique tous les 15 jours Amniocentèse pour PCR un mois après la
séroconversion-Echo et PCR négatifs :Rova puis suivi
jusqu ’à 9 mois de vie-Echo et PCR positifs : IMG-PCR positif et Echo négatif : ttt
parasitocide et suivi +++
A 6 mois : hospitalisation pour hyperthermie à 38°5 avec frissons Citer les infections bactériennes susceptibles de
donner ce tableau
Quels sont les éléments cliniques discriminants ?
En l’absence de diagnostic étiologique immédiat que proposez vous ?
Quels seraient les éléments en faveur d’une listériose ?
LISTERIOSE
1 grossesse sur 1000
Urgence thérapeutique:
TTT à débuter av le résultat des hémocc
BG+ intracellulaire facultatif: listeria monocytogenes
Porte d’entrée digestive+++
(aérienne, conjonctivale, génitale, cutanée)
Cas sporadique ou épidémie alimentaire
(charcuterie, fromage à pate molle)
listérioseClinique:
forme localisée+++, syndrome pseudo grippal, conjonctivites, angines, ADPies
poussées de fébricule avec intervalle libre de 8 jours
Diagnostic: hémocc, microabcés du placenta
Csq: avortement, accouchement prématuré, MF in utero, septicémie du Nné
Déclaration obligatoire
listérioseTTT:
amoxicilline 3g/ jour
si diag confirmé:
6g/jour pdt 3 sem + aminoside pdt 5 j
puis :
amox 3g/j per os Jusqu’à l’accouchement
Les éléments sont en faveur d’une infection urinaire
Quel est le germe le plus souvent en cause ? Quels seraient les critères en faveur d’une
pyélonéphrite ? Quel est le coté le plus souvent intéressé et
pourquoi ? Y a-t-il des examens para cliniques
nécessaires ?
INFECTION URINAIRECause la + fréquente : surtout a droite
Etiologie: hypotonie des voies excrétrices (progestérone)
compression urétérale de l’utérus gravide (a droite)
glycosurie physiologique
boisson insuffisante
Germe le + freq: E. coli
Infection urinaireRisques:
fœtus: SFA, MAP, avortement spontané
mère: néphrite interstitielle chronique, toxémie
TTT: règles hygiéno diététiques: boisson, miction, toilette
cystite: amoxicilline 3g/ jour pdt 10 j per os
pyelonéphrite: amoxicilline 6g/jour IV + gentamicine IV, relais per os dés l’apyrexie: amox 3g/jour pdt 2sem
SURVEILLANCE: jusqu’à l’accouchement 1 ECBU/ mois
Quelques jours plus tard…
La patiente signale une perte de Liquide
Quels sont les diagnostics possible et que craignez vous ?
CHORIOAMNIOTITECAUSE
- RPM+++
- stérilet
- exploration diagnostique
CLINIQUE
- CU douloureuses
- liquide teinté
- tachycardie foetale
choriamniotiteRisque
décés périnatal
leucomalacie périventriculaire
TTT
extraction fœtale ou ATB
bactério du placenta avec ATBgr
Lors de l’examen échographique …
Une ascite importante est mise en évidence apparemment isolée
Quelles en sont les causes possibles ?
Comment arriver à votre diagnostic
Sur quels éléments peut-on faire le diagnostic d ’infection à Parvovirus B19 pendant la grossesse ?Quelles mesures peut-on proposer en cas de séroconversion maternelle ?
Parvovirus
5ème maladie 40% des femmes enceintes sont
séronégatives 1,5% font une séroconversion
pendant la grossesse avec 30% de transmission fœtale
Parvo virus et grossesse = bilan d ’une anasarque
Le virus a un tropisme pour les hématies fœtales qu ’il détruit entraînant une anémie
d ’où l ’insuffisance cardiaque La guérison peut être spontanée ou après
transfusion in utéro (en fonction du degré d ’anémie)
En cas de séroconversion le suivi échographique est indispensable pendant 12 semaines
Sérologie devant : -une éruption-une
anasarque Transfusion si anasarque Suivi échographique 3 mois si
séroconversion
À 33 SA la patiente accouche… Enfant d’1,7 Kg, apgar 8/10/10 En fonction des multiples pathologies de la
patiente, quelle surveillance doit être proposée ?
Me G Louise 3ème pare consulte en urgence à 30 SA pour
syndrome douloureux abdominal apparu brutalement
Comment mener vous votre interrogatoire Quels examens débutez vous d’emblée Classez vos différentes hypothèses
diagnostiques
2 heures après son admission, les douleurs n’ont pas cessé et des métrorragies sont mises en évidence
À l’échographie une masse latéro utérine est visualisée de 6 cm de diamètre : qu’en pensez vous?
Algies pelviennes en
urgence
•Démarche diagnostique•Conduite à tenir
Démarche diagnostique Quelles questions poser?
Que rechercher à l ’examen clinique
Quels examens complémentaires demander
Quelles questions poser? (1)
Douleurs: Depuis quand? Localisation (uni, bilatérale, diffuse) Type, irradiation (lombaire, cuisse, anus) Début (brutal, progressif) Evolution (crise, continue) Intensité (mimique, posture,antalgique, sommeil) Période du cycle
Quelles questions poser? (2)
Signes associés: Métrorragies, leucorrhées Malaise, lipothymie, Scapulalgies Troubles urinaires Dyspnée Trouble du transit Fièvre, frissons Signes sympathiques de grossesse
Quelles questions poser? (3)
Contexte: DDR, Contraception, gestité, parité GEU, Salpingite, kystes, fibrome Appendicectomie, colique néphrétique, colopathie Infertilité, geste endo utérin récent TTT actuel Désir de grossesse
Que rechercher à l ’examen clinique? (1)
Signes généraux: Fièvre Agitation, angoisse, dyspnée Pouls, TA Etat de choc
Que rechercher à l ’examen clinique? (2)
Signes physiques: Inspection
Pâleur, cyanose, sueurs, marbrures respiration abdominale, langue seins, ballonnement
Palpation Douleur provoquée, défense, contracture Orifices herniaires
Que rechercher à l ’examen clinique? (3)
Signes physiques: Spéculum
métrorragies, leucorrhées, cervicite prélèvements
Toucher vaginal Informatif
Toucher rectal Douglas, utérus, matières
Quels examens complémentaires?
HCG Bilan pré-opératoire (RAI, groupe x 2..)
Echographie Bilans orientés:
Infectieux, sérologiques Bactériologique
Coelioscopie
CAS CLINIQUES
1er Cas
Friday, April 21, 2023
Cas n°1 Patiente de 34 ans adressée pour douleur
FID et retard de règles Antécédents:
Endométriose pelvienne Echec FIV-ICSI Sous prozac
Cas n°1 Douleur?
Depuis 48 h Paroxystique Irradiation racine de la cuisse À type de lancement
Cas n°1 Signes associés?
Fièvre à 39° Pas de nausée, ni vomissement, constipation Pas de métrorragies
Signes physiques? Langue propre Pas de défense Cul de sac et mobilisation utérine douloureux Utérus augmenté de volume,mou
Cas n°1 Examens complémentaires?
HCG 510 UI NFS: 11 100 GB, 71% neutro Bandelette urinaire: leuco+, nitrites-, Sang- Échographie
Cas n°1
Cas n°1
Cas n°1
Conduite à tenir? Coelioscopie? Méthotrxate? Attendre ?
Antibiotique, surveillance béta, écho 48h
Conclusion: GIU, infection urinaire!
CAS CLINIQUES
2ème Cas
Friday, April 21, 2023
CAS n°2
Patiente de 30 ans adressée par le SAMU pour douleur FIG et Flanc G
Friday, April 21, 2023
CAS n°2
Antécédents? Césarienne il y un mois
Histoire: Douleur brutale Flanc G irradiant vers FIG et OGE SOS médecin = colique néphrétique = TT Échec TT = SAMU
CAS n°2
Signes associés? Nausées, vomissement = primpéran Pas d’arrêt du transit
Signes physiques? 37°4, pouls 68, TA 113/52 Nette sensibilité FIG, pas de défense évidente! Cul de sac G sensible Mobilisation utérine douloureuse
CAS n°2
Examens complémentaires? HCG négatives 10 900 blancs, 88% neutro Échographie Scanner
Transfert maternité
CAS n°2
CAS n°2
Moins douloureuse Pas de défense 37°9 TTT=colique néphrétique
CAS n°2
Qu’auriez vous fait?
CAS n°2
Chronologie douleur:11h SOS med 12h30 profenid
14h30 biprofenid15h30 3mg morphine
15h35 1 mg M15h40 1 mg M15h50 3 mg M16h25 2 mg M17h Profenid22h Maternité
CAS n°2
Chronologie Fièvre:11h 37°
15h30 37°4
17h 37°6
22h Maternité 37°9
6h 38°3
CAS n°2
Votre diagnostic?
CAS n°2
CAS n°2
CAS n°2
Torsion d’un kyste dermoïde ovaire G
Kyste dermoïde ovaire D
CAS n°2
CONDUITE A TENIR
Approche diagnostique et retentissement
Gérer l ’urgence
Confirmer le diagnostic
Approche diagnostique Diagnostics étiologiques:
Torsion GEU Kyste Salpingite, pyosalpinx Fibrome
Diagnostics différentiels: Appendicite Colique néphrétique, pyélonéphrite Sigmoïdite, colopathie fonctionnelle
Gérer l ’urgence Retentissement général Lutter contre le choc Calmer la douleur Mettre en place les structures
Bilan préop Voie veineuse Prévenir
Confirmer le diagnostic Adapter les examens à:
l ’urgence, le lieu et les disponibilités des personnes
Approche thérapeutique
