Opiodes.

Opiodes.Hoover Orantes LaoR1 Anestesia ISSSAbril 2014.

Puntos Clave.Los Opioides suprimen el dolor, mediante su accin en el cerebro, medula espinal y SNP.Los opioides afectan mltiples sistemas orgnicos, incluyendo los sistemas respiratorios y cardiovascular, y pueden causar efectos adversos. DOSIS/Monitores.Los opioides pueden farmacocineticamente y farmacodinamicamente interactuar con drogas empeladas peri operativamente, debiendo entenderlo para manejo adecuado del paciente.

Opioid Complications and Side Effects Pain Physician 2008; 11:S105-S1203400 a.C.19731975

Candace Pert

Opioid pharmacology Pain Physician 2008; 11:S133-S153Receptores de morfinaEndorfinasHistoria

Los opioides han acompaado a la humanidad desde hace miles de aosAlrededor de 3400 aC, la amapola de opio fue cultivado en Mesopotamia por los sumerios quien se refiri a ella como Hul Gil, la "planta de la alegra." Los sumerios pasado a lo largo de la planta y sus efectos eufricos a los asirios y los babilonios, que a su vez transmitir sus conocimientos sobre los egipcios. Papiros egipcios antiguos registros mencionar opio como tratamiento para el dolor, y en 1170, el primer libro de la ciruga occidental describen utilizando esponjas empapadas en opio aplaza la nariz del paciente para procedimientos quirrgicos. En 1973, Candace Pert, que utiliza morfina radioactivo para evaluar la ubicacin del sitio de accin de la morfina, y encontr, sorprendentemente, que el frmaco unido a reas muy especficas del cerebro, conocido como "receptores de la morfina" (2), este hallazgo desencaden una bsqueda de la molcula endgena que podra estimular ese receptor, que culmin en el descubrimiento de las "morfinas endgenos" o "endorfinas" por John Hughes y Hans Kosterlitz en 1975 (3).3OPIO: opos: jugo

Escritos de teofastro siglo III a. C

En 1806, Sertrner morfinaHISTORIA

OPIOOPIOIDEOPIACEONARCOTICOCompuestos que actan sobre los receptores opioides.Alcaloides naturales que derivan del opio como la morfina o codena.Sustancias con potencial adictivo.Opioid pharmacology Pain Physician 2008; 11:S133-S153

Especificar las definicines entre opioide, opiaceo y narctico es muy importante ya que aun en pleno 2012 se utilizan estos trminos como sinnimo

Opioide: A todos los agonistas y antagonistas con actividad del tipo de la morfina, lo mismo que a los ppticos opioides naturales y sintticos.El termino narcotico deriva de la palabra griega que significa estupor. En una epoca se le aplico a cualquier farmaco que indujera sueo, pero mas tarde se le relaciono con los opioides analgesicos potentes. Hoy se utiliza cada vez mas con una connotacion legal, para referise a una gran variedad de sustancias que son motivo de abuso y que general farmacodependencia.5ENCEFALINASPEPTIDOS ENDOGENOSB ENDORFINASDINORFINASAGOSNITAS ENDOGENOS Rc Parecen actuar como NTS, moduladores de la neurotransmisin o neuro-hormonas, su funcin fisiolgica no ha podido dilucidarse en toda su extensin.

DISTRIBUCION DE PEPTIDOS OPIOIDES ENDOGENOSLminas I y II , nucleo trigeminal espinal y sustancia gris periacueductalAmigdala, hipocampo, locus ceruleus, corteza cerebral, ncleo caudado, globo palido y bulbo raqudeo.Endomorphin peptides. Salud Mental 2010; 33: 257-272Los opioides endgenos y exgenos tienen sitios especficos de distribucin y concentracin distribuidos a nivel de la medula espinal y encfalo, estos sitios tan diversos de unin son los encargados de desarrollar diferentes efectos al ser liberados o estimulados como por ejemplo la memoria dolorosa, el patrn emocional que acompaa el dolor, la diaforesis, taquicardia, hipertensin, etc8Clasificacin de los compuestos opiodes.

FenantrenoBenzilquinolonaDerivados de morfina

Clasificacin de los opiodes.Agonistas Completos.Agonistas parciales.Antagonista-agonistaAntagonista.De Acuerdo a su habilidad para iniciar la Unin de la Prot G.Requierimineto de acoplancia de receptores, para mximo efecto.

Receptores opiodes.Identificados en 1973 por ensayo de acoplaciones con radio-ligandos.: 1: ppal analgesia, causante de miosis, Nausea/vomito, ret Urinaria, prurito. 2: depresin respiratoria, euforia, sedacin, bradicardia, ileo, dependencia fsica. Delta: modula receptor u, dependencia fsica. (cetociclazocina y dinorfina) analgesia, sedacin y disforia. Sigma N- Alilnormetazocina, taquicardia aquipnea, midriasis.

Efectos Sistmicos de los Opioides.A) SNC:1) Sedacion y analgesia dosis dependiente; Euforia.2) Amnesia con dosis grandes (No fiable)3) Reduce CAM.4) Disminuye flujo sanguneo cerebral y Vel. Metabolica.5) Toxicidad: A) Disforia y Agitacion ppal (con meperidina) B) Convulsiones (meperidina) c) Puede aumentar PIC si no se controla Ventilacion y PaCO2.

Efectos Cardiovasculares:1) Efectos de Contractilidad Mnimos, pueden reforzar efectos depresores de otros agentes.2) Bradicardia: dependiente de la dosis, incrementa tono vagal, excepto meperidina.Efectos respiratorios:1) Depresin respiratoria: por disminucin de respuesta ante CO2, FR disminuida, VC aumentado, VM disminuida.2) Supresin de la Tos: Disminucin dependiente de la dosis.D) Constriccin pupilar.E) Efectos Gastro Intestinales: 1) Nausea y Vomito: Por estimulacin directa de quimio receptor. 2) Disminucin de motilidad gstrica y secreciones. 3) Aumenta tono esfnter de Oddi (menos meperidina).Retencin Urinaria: aumenta tono e uretra y esfnter de vescula.Placenta: la puede cruzarLiberacin de Histamina. (excepto fentanil, sufentanil, remifentanil).Interacciones medicamentosas: IMAO, delirios, hipertermia, crisis Hipertensivas.

Mecanismo de la accin analgsica.reas identificadas como de alta densidad de receptores opiodes, como sitios centrales posible accin analgsica:Tlamo .Hipotlamo.Corteza Insular.Locus ceruleus.Sust. Gris Peri-acueductal.

Inmuno-histoquimica.PET Scan.

Mecanismo de depresin respiratoria.

Agonistas , disminuyen FR, retrasa periodo expiratorio, prolonga el espacio respiratorio, y promueven un ritmo respiratorio irregular.

Reducen respuesta a CO2 elevando el EtCO2, atenuando la respuesta ante PO2 disminuido.Dependiente de la DOSIS.Mecanismo de efectos antitusivos.Suprime el reflejo de la tos. Codena, Noscapina, Dextrometorfan. Reflejo dependiente del centro respiratorio.Parte aferente representado por fibras nerviosas sensoriales mielinizadas en o cerca del epitelio respiratorio. Superiores al nervio Larngeo Sup., luego nervio vago, al ncleo tracto solitario.La parte aferente es representada por las fibras motoras del nervio frnico el cual inhibe al diafragma.

Mecanismo cardiovascular. Dentro del SNC los opioides inhiben el tono simptico y aumentan el tono parasimptico. Como consecuencia, hipotensin, bradicardia, y en ocasiones secuestro circulatorio puede ocurrir.La zona anatmica mas caracterizada para causar bradicardia, es el ncleo ambiguo.Receptores opioides presentes en vasos sanguneos arteriales, su activacin evoca vasodilatacin mediada por NO.Fentanyl y sufentanil inducen hipotensin principalmente debido a disminucin en FC.Remifentanil induce hipotensin debido a disminucin en FC y disminucin de RVP.

Efectos Gastro-Intestinales.Reducen: motilidad gstrica, secrecin de juegos/moco, un incremento en absorcin de fluidos, resultando constipacin. Opioides modulan la actividad de neuronas GI PS y Simp, a nivel de plexo mienterico y submucoso.Receptores K en plexo mienterico de ratas, y plexo submucoso. Receptores u, en submucosa y menores en mienterico.Microscopia electrnica revelo receptores u y sigma, en neuronas rea postrema, provoca emesis con activacin.

Mecanismo de prurito.Opioides tales como codena y morfina han sido conocidos y acuados con propiedades liberadores de histamina. Fentanyl, sufentanil y remifentanil, son pobres liberadores de histamina y aun as causan intenso prurito.Nueva teora los estmulos dolorosos antagonizan a la sensacin de prurito, y los efectos analgsicos de los opioides desenmascaran tal inhibicin, y la sensacin de prurito se desencadena.

Mecanismo de tolerancia y dependencia fsica. Adaptaciones celulares en respuesta a activacin crnica de receptores opioides.Mecanismos primarios segundos a minutos, por fosforilacion del receptor y progresivamente disminucin de unin a protenas G.Mecanismos subsecuentes (minutos a 1 hora) es la internalizacin del receptor hacia un compartimento vesicular.Mecanismos tardos (de minutos a varias horas) reciclamiento de los receptores la membrana celular externa o disminucin mediante lisosomas en compartimiento celular interno.Mecanismos mas tardos mediante modulacin de expresin de genes de opiodes, falta evidencia precisa.

Antagonismo de opioidesEl antagonismo opioide puro resulta en desplazamiento de los agonistas opiodes de los receptores opioides.El pico es observado en 1-2 minutos; con duracin aproximada de 30 minutos.Efectos adversos:Dolor.El antagonismo repentino pude activar al sistema N simptico, resultando en estimulacin cardiovascular.Dosis: Bolus: 0.4-4 mg IV en bolus cada 2-3 minutos hasta el efecto deseado. Peditrico 1-4 mcg/kg titulado. No exceder 10mg.Considere otra causa de depresin respiratoria si no se logra respuesta deseada despus de 0,8mg.Infusion continua de 5mcgr/kg/hr IV, prevendr la depresin respiratoria sin alterar l analgesia.

Factores que afectan la farmacocintica y farmacodinamia de los opiodes.Edad: Neonatos presentan un rango reducido de eliminacin de bsicamente todos los opiodes, debido a mecanismo metablico inmaduro, incluyendo el C-P450. se normaliza a valores adultos al primer ao de vida.Con edad avanzada, hay disminucin de los requerimientos, edad inversamente correlacionada con requerimientos. Se requerira hasta un 50% de reduccin en dosis de remifentanil en las personas mayores.Peso corporal: parmetros farmacocinticos tal como aclaramiento se relacionan muy de cerca al peso corporal magro, por lo que dosis de opioides deberan basarse en dosis segn masa magra y no en base a peso real.

Falla renal: tiene implicaciones de importancia clnica mayor con respecto a la morfina y meperidina, con respecto a los congneres del fentanil, la importancia clnica de IRC es menos marcada.La morfina es un opioide con metabolitos activos, dependientes de aclaramiento renal para su eliminacin,. La morfina es principalmente metabolizada por conjugacin en el hgado, los glocoronidos solubles en agua, (M3G y M6G) y excretados va renal en donde se lleva a cabo cerca del 40% del metabolismo.Normeperidina, sujeto a renal excrecin, pude causar toxicidad en el SNC 2rio a acumulacin, es de importancia en px con falla renal.

Falla hepaticaAunque el hgado es el principal rgano metablico para la bio-transformacion de los opioides, su grado de dao tpicamente observado en px sometidos a cx, no tiene impacto en la farmacocinetica de la mayora de opioides.Factores asociados: Capacidad metablica reducida, disminucin de flujo sanguneo heptico, masa hepatocelular, y unin a protenas.Metabolismo de morfina es relativamente inalterado, por compensacin extra-hepatica, Pacientes con cirrosis heptica el metabolismo de meperidina esta disminuido, lo cual lleva a la acumulacion de la droga principal y con posibles efectos depresivos del SNC similar a encefalopata, predomina efecto de meperidina sobre Normeperidina.Metabolismo de Fetanil y sufentanil inalterados, a excepcin de casos con flujo heptico disminuido que disminuye el aclaramiento.Remifentanil es el opoiode que posee la farmacocintica inalterada.Con respecto al PH, la unin a protenas del fentanil, sufentanil y alfentanil, incrementa con alcalosis y disminuye con acidosis