EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA FÁCIL

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EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA FÁCIL

GERAINT FULLER MD FRCP Consultant Neurologist, Gloucester Royal Hospital, Gloucester, UK

CUARTA EDICIÓN

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Edición en español de la cuarta edición de la obra original en inglés Neurological Examination Made Easy.

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The right of Geraint Fuller to be identified as autor of this work has been asserted by him in accordance with the Copyright, Designs and Patents Act 1988.

Geraint Fuller establece su derecho a que se le considere autor de este libro, de acuerdo con la Ley de Copyright, Diseños y Patentes de 1988.

Traducción

Ana Weyland

Revisión científica

znarraZ ésoJ nauJ Catedrático y Jefe del Servicio de Neurología, Hospital de Cruces y Departamento de Neurociencias, Servicio Vasco de Salud, Universidad del País Vasco

.L.S ,añapsE reiveslE 1102 © Travessera de Gràcia, 17-21 – 08021 Barcelona (España)

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)

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Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información.

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Depósito legal: M. 40045 – 2010

Impreso en España por Fareso S.A.

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Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

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ÍNDICE

Agradecimientos vii

Introducción 1

1. Historia y examen 5

2. Lenguaje 15

3. Estado mental y funciones superiores 25

4. Marcha 39

5. Nervios o pares craneales: General 45

6. Nervio craneal I: Nervio olfatorio 49

7. Nervios craneales: Ojo 1. Pupilas, agudeza visual, campos 51

8. Nervios craneales: Ojo 2. Fondo de ojo 65

9. Nervios craneales III, IV, VI: Movimientos oculares 77

10. Nervios craneales: Nistagmo 87

11. Nervios craneales V y VII: Cara 91

12. Nervio craneales VIII: Nervio auditivo 99

13. Nervios craneales IX, X, XII: Boca 103

14. Nervio craneal XI: Nervio accessorio espinal 109

15. Aparato motor: Generalidades 111

16. Aparato motor: Tono 115

17. Aparato motor: Brazos 119

18. Aparato motor: Piernas 131

19. Aparato motor: Reflejos 141

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20. Aparato motor: Resultados y su significado 151

21. Sensibilidad: Generalidades 159

22. Sensibilidad: Resultados y su significado 171

23. Coordinación 177

24. Movimientos anormales 183

25. Signos especiales 193

26. Sistema nervioso autónomo 201

27. Paciente inconsciente 205

28. Resumen del examen neurológico inicial 219

29. Aprobar los exámenes académicos 221

Bibliografía y referencias adicionales 235

Índice alfabético 237

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AGRADECIMIENTOS

Quisiera agradecer a todos mis maestros, en especial al Dr. Roberto Guiloff, quien me introdujo en la neurología. Estoy agradecido a los muchos estudiantes de Medicina de Charing Cross y de la Westminster Medical School que hicieron de conejillos de Indias en la preparación de las ediciones anteriores de este libro, así como a los colegas que tuvieron la amabilidad de dar sus opiniones sobre el texto. También agradezco las críticas constructivas hechas a las ediciones anteriores del libro por los estudiantes, principalmente de la Bristol University, los médicos recién graduados y mis colegas, y especialmente los neurólogos que participaron en su traducción.

Por aprender a ser neurólogo clínico y por escribir este libro estoy en deuda con una gran cantidad de libros de texto y escritos científicos, tantos que son demasiados para mencionarlos.

Agradezco mucho la paciencia y la comprensión inagotables de mis editores, Wendy Lee y Clive Hewat.

Este libro está dedicado a Cherith.

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INTRODUCCIÓN

Muchos estudiantes de medicina y doctores jóvenes piensan que el exa-men neurológico es extremadamente complicado y difícil.

Esto se debe a que

• Les resulta difícil recordar qué hacer. • No están seguros de lo que están buscando. • No saben describir lo que encuentran.

El objetivo de este libro es ofrecer una visión sencilla que permita a un estudiante de medicina o a un médico joven llevar a cabo el examen neu-rológico sin dificultad. Explica qué hacer y señala problemas y errores comunes. Este libro no sustituye a la enseñanza convencional junto a la cama del paciente ni a la experiencia clínica.

Es inevitable que, cuando se intenta simplificar la gama de los resul-tados neurológicos y su interpretación, no se puedan prever todas las situaciones posibles. Este libro se ha pensado para tratar de adaptarse a las situaciones más comunes e intenta advertir sobre las dificultades habituales; habrá ocasiones en que se llegue a conclusiones incorrectas.

Cómo usar este libro

Este libro se centra en cómo llevar a cabo la parte neurológica de un exa-men físico. Cada capítulo comienza con una breve información sobre antecedentes, seguida por un apartado que se titula «Qué hacer» y lo explica describiendo un caso sencillo y otro con anormalidades. Las anor-malidades que pueden encontrarse se describen después en el apartado «Resultados», y finalmente el apartado «Qué significa/n» interpreta los resultados y propone posibles enfermedades.

Es importante comprender que el examen neurológico se puede utili-zar como:

• Una prueba de cribado. • Una herramienta de investigación.

Se usa como prueba de cribado cuando se examina a un paciente en quien se espera no encontrar ninguna anomalía neurológica: por ejemplo, un paciente con una enfermedad no neurológica o bien con una enferme-dad neurológica que habitualmente no se asocia con anomalías físicas, como migraña o epilepsia. El examen neurológico se emplea como herra-

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mienta de investigación cuando en el cribado se encuentra una anomalía neurológica, o cuando a partir de la historia puede esperarse encontrar una anomalía. El objetivo del examen es determinar si existe una anoma-lía, establecer su naturaleza y su alcance y buscar anomalías asociadas.

La técnica ideal para un examen neurológico no existe. Los métodos para realizar este examen han ido evolucionando poco a poco. Hay for-mas convencionales de examinar, un orden convencional para hacerlo y maneras convencionales de provocar determinados signos. La mayo-ría de los neurólogos han creado su propio sistema de examen, que es una variación de las técnicas convencionales. En este libro presentamos una de dichas variaciones, cuyo propósito es ofrecer a los estudiantes un esqueleto que revestir con sus propias variaciones personales.

En este libro cada parte del examen se trata por separado. Esto se hace para permitir la descripción y la comprensión de las anomalías de cada parte del examen. Pero cuando se evalúa a un paciente en su totalidad, es necesario tener en cuenta dichas partes en su conjunto. Así, todos los resultados necesitan ser sintetizados.

La síntesis de los resultados del examen debe ser como se describe a continuación.

1. Anatómicos ¿Los resultados pueden explicarse por:

• Una lesión. • Múltiples lesiones. • ¿Un proceso difuso?

¿Qué nivel/niveles del sistema nervioso está/están afectado/s ( fig. 0-1 )?

2. Sindrómicos ¿Los resultados clínicos se combinan para formar un síndrome clínico reconocible, por ejemplo: parkinsonismo, enfermedad de las motoneuro-nas, esclerosis múltiple?

3. Etiológicos Una vez alcanzada una síntesis anatómica o sindrómica, piense qué pro-cesos patológicos pueden ser su causa:

• Genéticos. • Congénitos. • Infecciosos. • Inflamatorios. • Neoplásicos. • Degenerativos. • Metabólicos y tóxicos. • Paroxísticos (incluyen la migraña y la epilepsia). • Endocrinos. • Vasculares.

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INTRODUCCIÓN 3

Corteza

Ganglios basales

Cerebelo

Tronco

encefálico

Médula espinal

Raíz nerviosa

Plexo

Nervio periférico

Unión neuromuscular

Músculo

Figura 0-1 Niveles del sistema nervioso.

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La interpretación de la historia neurológica y la síntesis del examen neurológico exigen experiencia y conocimientos previos. Este libro no los proporciona. No obstante, gracias a él usted podrá describir, empleando los términos adecuados, la mayor parte de las anomalías neurológicas y comenzará a ser capaz de sintetizarlas y de interpretarlas.

En todo el libro hemos otorgado sexo masculino tanto al paciente como al examinador para evitar el agobio del uso conjunto del femenino y del masculino.

Los nervios craneales se denominarán por su nombre o bien por su número en caracteres romanos.

Términos neurológicos

Estos términos han ido evolucionando y es posible que actualmente los neurólogos utilicen algunos de ellos de manera diferente.

He aquí algunos términos que se usan para describir patologías en diferentes localizaciones del sistema nervioso:

-patía: sufijo que indica una anomalía en el sistema nervioso mencionada por el prefijo; véase encefalopatía posteriormente. V. -itis.

-itis: sufijo que indica inflamación en el sistema nervioso mencionada por el prefijo; véase mielitis posteriormente.

Encefalopatía: anomalía del cerebro. Puede especificarse con adjetivos como focal o difusa, o metabólica o tóxica.

Encefalitis: inflamación del cerebro. Puede especificarse con adjetivos como focal o difusa . Puede combinarse con otros términos para indicar una enfermedad asociada, p. ej., meningoencefalitis = meningitis y encefalitis.

Meningitis: inflamación de las meninges. Mielopatía: anomalía de la médula espinal. Se especifica por medio de

términos que indican su etiología, p. ej., por radiación, compresiva. Mielitis: inflamación de la médula espinal. Radiculopatía: anomalía de una raíz nerviosa. Plexopatía: anomalía de un plexo nervioso (braquial o lumbar). Neuropatía periférica: anomalía de los nervios periféricos. Se suele

especificar por medio de adjetivos como difusa/multifocal, motora/sensitivomotora/sensitiva y aguda/crónica.

Polirradiculopatía: anomalía de muchas raíces nerviosas. El término suele reservarse para la lesión de nervios proximales y para distinguirla de la lesión nerviosa que depende de la longitud.

Polineuropatía: similar a la neuropatía periférica, pero se puede emplear para distinguirla de la polirradiculopatía.

Mononeuropatía: anomalía de un nervio único. Miopatía: anomalía de un músculo. Miositis: trastorno inflamatorio de un músculo. Funcional: término utilizado en dos sentidos: (1) patología no

estructural, es decir, una anomalía de una función, por ejemplo, migraña; (2) como denominación de anomalías neurológicas inducidas psiquiátricamente, por ejemplo, conversión histérica.

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