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Page 1: Disturbi Gravi della Personalità Filippo Franconi

Disturbi Gravi della Personalità

Filippo Franconi

Page 2: Disturbi Gravi della Personalità Filippo Franconi

CRITERI GENERALI PER I DISTURBI DI PERSONALITA’(DSM IV TR)

A. Un modello abituale di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle

aspettative della cultura dell’individuo. Questo modello si manifesta in due (o più) delle aree seguenti:

1) cognitività (cioè modi di percepire e interpretare se stessi, gli altri e gli avvenimenti)

2) affettività (cioè, la varietà, intensità, labilità e adeguatezza della risposta emotiva)

3) funzionamento interpersonale4) controllo degli impulsi

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B. Il modello abituale risulta inflessibile e pervasivo in una varietà di situazioni

personali e sociali

C. Il modello abituale determina un disagio clinicamente significativo e compromissione del funzionamento sociale, lavorativo e di altre aree

importanti

D. Il modello è stabile e di lunga durata, e l’esordio può essere fatto risalire almeno all’adolescenza o

alla prima età adulta

CRITERI GENERALI PER I DISTURBI DI PERSONALITA’(DSM IV TR)

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E. Il modello abituale non risulta meglio giustificato come manifestazione o conseguenza di un altro

disturbo mentale

F. Il modello abituale non risulta collegato agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una

droga d’abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale

CRITERI GENERALI PER I DISTURBI DI PERSONALITA’(DSM IV TR)

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• 1. Paranoide: Ancora chiuso in un angolo!2. Narcisista: Auto più grande ed ornata3. Dipendente: Ha bisogno di più auto vicino4. Passivo-aggressivo: In angolo per occupare due spazi5. Borderline: Precisa a chiudere l’auto della ex girl-friend (instabilità delle relazioni, dell’affettività, dell’umore)6. Antisociale: Ostruisce le altre7. Istrionico: Parcheggia nel mezzo: teatralmente8. Ossessivo: Allineata perfettamente9. Evitante: A lato ma nello spazio consentito10. Schizoide: Non tollera vicinanze (individui con ritiro sociale)11. Schizotipico: Parcheggio spaziale (individui eccentrici e strani)

• © Parcheggio per disturbi della personalità (Robinson D.J., 1996)

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Verso il DSM -VLe valutazioni essenziali di un disturbo di personalità saranno effettuate

in base alle compromissioni del funzionamento (sé e interpersonale) e alla presenza di tratti patologici.

un modello ibrido dimensionale-categoriale per la personalità, che coniughi la possibilità di misurare il funzionamento personologico con la nosografia. A tale scopo è stata ideata una scala, definita “del Funzionamento della Personalità”, in cui si valutano le compromissioni del dominio del sé, che si riflettono nelle dimensioni dell’identità e della auto-direzionalità (self-directness), mentre quelle interpersonali sono considerate alterazioni nella capacità di empatia e di intimità. Il grado di disturbo presente nei domini, del sé e interpersonale, è stato pensato lungo un continuum che va da un livello 0, equivalente a una assenza di deficit, a un livello 4 che indica una compromissione estrema.

Il DSM-5 prevederà, dunque, sei specifici disturbi di personalità: Borderline, Ossessivo-Compulsivo, Evitante, Schizotipico, Antisociale, Narcisistico, e Disturbo di Personalità Tratto Specifico (PDTS).

(APA, 2011)

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• Per fare diagnosi di disturbo di personalità dovranno essere soddisfatti i seguenti criteri:

• Criterio A. Compromissioni significative del sé (identità o auto-direzionalità self-direction) e del funzionamento interpersonale (empatia o intimità).

• Criterio B. Uno o più domini del tratto patologico della personalità o sfaccettature/aspetti del tratto.

• Criterio C. La compromissione nel funzionamento della personalità e l’espressione del tratto della personalità dell’individuo sono relativamente stabili nel tempo e costanti tra le situazioni.

• Criterio D. La compromissione nel funzionamento della personalità e l’espressione del tratto della personalità dell’individuo non sono meglio compresi come normativi per la fase di sviluppo individuale o per l’ambiente socio-culturale.

• Criterio E. La compromissione nel funzionamento della personalità e l’espressione del tratto della personalità dell’individuo non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale

Verso il DSM -V

(APA, 2011)

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Alcuni numeri:In studi epidemiologici europei, la prevalenza del

Disturbo Borderline di Personalità (DBP) si stima tra il 1,1 e il 2,5 % della popolazione generale

Il tasso di suicidi in questi pazienti è l’ 8 -10 % (il più elevato tra i pazienti con disturbi psichiatrici)

Disturbo Borderline di Personalità

(Sanza et al., 2010)

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Il DBP è presente in persone giovani, separati/e-divorziati/e-vedovi/e, elevata scolarità,distretti urbani, classi socio-economiche più basse

predominanza delle donne rispetto agli uomini

(Sanza et al., 2010)

Disturbo Borderline di Personalità

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Alta comorbilità del DBP con

Disturbi dell’Umore/Ansia Disturbi Uso di Sostanze

..e altri Disturbi di Personalità

57% uomini e il 26% donne con DBP presentano anche un DAP

(Tadic et al., 2009, Sanza et al., 2010)

Disturbo Borderline di Personalità

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Disturbo Antisociale di Personalità (DAP)

Prevalenza 1,5 % nella popolazione generale

Più frequente negli uomini che nelle donne

Giovani, distretti urbani, classi socio-economiche più basse

Disturbo Antisociale di Personalità

(Sanza, et al., 2010)

Prevalenza del 3% negli uomini e 1 % delle donne nella popolazione generale

(NIHCE, 2009)

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Nelle carceri…

il 65% degli uomini con disturbi mentali ha un Disturbo di Personalità (DP), di questi il 47 % ha diagnosi di DAP

tra le donne con disturbi mentali, il 42 % presenta un DP, di cui il 21% è un DAP

(Fazel & Danesh, 2002)

Disturbo Antisociale di Personalità

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Ci sono studi “made in USA” in cui i Disturbi Antisociale, Borderline e Schizotipico sono associati con il perdurare di abuso/dipendenza da

alcol

cannabis

nicotina

farmaci

altre sostanze illecite

Disturbi della Personalità e Sostanze

(Hasin e Kilcoyne, 2012)

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Disturbi della Personalità e Sostanze

Il 70% soggetti con DAP abusano di alcol e il 30-40% di Il 70% soggetti con DAP abusano di alcol e il 30-40% di sostanzesostanze

Il 65% degli uomini e il 43% delle donne con diagnosi di DBP presentano anche un Disturbo da

Uso di Sostanze (DUS)

(Tadic et al., 2009)

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Il 65% di soggetti con DUS in trattamento presenta una diagnosi di DBP, circa il 9% dei DUS nella popolazione generale presenta un DBP

Gli individui con DBP+DUS presentano tassi più elevati di ricadute e drop-out, una prognosi peggiore rispetto alla presenza delle singole diagnosi

Disturbi della Personalità e Sostanze

(Tull, et al. 2012)

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Disturbi della Personalità e violenza

(Fountoulakis, et al. 2008)

Da una revisione della letteratura emerge una evidente relazione tra Disturbo Antisociale, Borderline e violenza

Abuso/dipendenza da sostanze e fattori biologici sono

fattori di rischio indipendenti di violenza

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Fattori socioeconomici sono deboli predittori di violenza

(Fountoulakis, et al. 2008)

Essere stati vittima di Abusi Essere stati testimoni di atti

di violenza domestica nell’infanzia

Sono predittori di violenza in età adulta

Disturbi della Personalità e violenza

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Disturbi di Personalità

Grave problema di salute pubblica

Disturbi Gravi della Personalità

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Personalità normale

Concetto integrato del sé e degli altri significativi - Identità dell’Io

Forza dell’Io (controllo degli impulsi, disponibilità affettiva, capacità di sublimazione)

Super-Io integrato e maturo (interiorizzazione di un sistema di valori stabile, non personale, astratto)

Gestione appropriata degli impulsi aggressivi e della libido

(Kernberg, 1997)

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Concetto integrato del sé e degli altri significativi - Identità dell’Io

Sensazione interiore e apparenza esteriore di coerenza con se stessi

Capacità di..

realizzare progetti a lungo termine

valutare adeguatamente gli altri, provare empatia e investimento emotivo

Mantenimento di una consistente autonomia

(Kernberg, 1997)

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Forza dell’Io

Disponibilità affettiva

Controllo degli impulsi

Capacità di sublimazione nel lavoro e nei valori

Capacità di fidarsi, contraccambiare e impegnarsi nei rapporti con gli altri

(Kernberg, 1997)

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Super-Io integrato e maturo

Senso di responsabilità personale

Realistica autocritica

Integrità e flessibilità nel trattare gli aspetti etici delle decisioni

Rispetto delle norme sociali, dei valori e degli ideali

(Kernberg, 1997)

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Gestione appropriata degli impulsi aggressivi e della libido

Capacità di esprimere i propri bisogni sensuali e sessuali integrata con il coinvolgimento emotivo con la persona amata

Normale grado di idealizzazione dell’altro

Sublimazione dell’aggressività nella sicurezza in se stessi

Reagire proteggendosi senza eccedere

Non rivolgere l’aggressività verso se stessi

(Kernberg, 1997)

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Quali Disturbi di Personalità possono essere definiti gravi?

Struttura nevrotica di personalità

Organizzazione borderline

Struttura psicotica di personalità

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Nevrosi Borderline Psicosi

Identità Integrazione d’identità, aspetti contraddittori di se o degli altri sono integrate in immagini comprensive

Diffusione d’identità: aspetti contraddittori di se o degli altri non sono ben integrati o sono tenuti separati

Le rappresentazioni del sé sono ben differenziate da quelle degli altri

Le rappresentazioni del sé non sono ben differenziate da quelle degli oggetti, ovvero vi è una identità delirante

Operazioni difensive

Rimozione ed altre difese di alto livello: formazione reattiva, isolamento, annullamento, razionalizzazione, intellettualizzazione

Splitting ed altre difese di basso livello: idealizzazione primitiva, identificazione proiettiva, negazione, onnipotenza, svalutazione

(Kernberg, 1987)

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Nevrosi Borderline Psicosi

Operazioni difensive

Le difese proteggono il paziente dai conflitti intrapsichici. L’interpretazione provoca miglioramento

Le difese proteggono il paziente dalla disintegrazione del sé con l’oggetto. L’interpretazione provoca regressione

Esame di realtà L’esame di realtà è conservato, differenziazione del sé dal non sé; differenziazione degli stimoli ad origine intrapsichica da quelli ad origine esterna

L’esame di realtà è perduto

Capacità di valutare sé e gli altri realisticamente e in profondità

Alterazione del rapporto con la realtà e del sentimento di realtà

(Kernberg, 1987)

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Caratteri differenziali di struttura di personalità

La diffusione di identità è caratteristica dell’organizzazione al limite e della struttura

psicotica;

(Kernberg, 1987)

Esperienza di sé caratterizzata da incoerenza

e discontinuità: incapacità di descrivere se

stessi e le persone significative in modo “tridimensionale” e

evocativo

Page 28: Disturbi Gravi della Personalità Filippo Franconi

l’esame di realtà è conservato nella struttura nevrotica e

nell’organizzazione al limite, perduto in quella psicotica

Caratteri differenziali di struttura di personalità

(Kernberg, 1987)

Page 29: Disturbi Gravi della Personalità Filippo Franconi

Le difese primitive sono prevalenti nell’organizzazione al limite e nella struttura

psicotica..

..presenti ma non prevalenti in quella nevrotica

Caratteri differenziali di struttura di personalità

(Kernberg, 1987)

Controllo onnipotente

Idealizzazione e svalutazione primitiva

Scissione

Identificazione proiettiva

Diniego

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Organizzazione borderline “basso” livello

Diffusione dell’Identità: gravi distorsioni nelle relazioni interpersonali

Problemi nelle relazioni intime con gli altriMancanza di obiettivi concreti a medio-lungo terminePatologia nella vita sessuale (promiscuità, perversioni)Aggressività schiacciante che interferisce sulla sessualità

(Kernberg, 1997)

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Debolezza dell’Io:

Incapacità a tollerare l’angosciaMancanza del controllo degli impulsiCarenza di funzioni sublimatorie

(incapacità di concretezza, costanza e creatività nel lavoro)

Organizzazione borderline “basso” livello

(Kernberg, 1997)

Page 32: Disturbi Gravi della Personalità Filippo Franconi

Nonostante la diffusione dell’Identità..

Organizzazione borderline “alto” livello

Adattamento sociale più soddisfacente

Maggior grado di intimità nelle relazioni interpersonali

È in grado di integrare più efficacemente tenerezza e

impulsi sessuali(Kernberg, 1997)

Page 33: Disturbi Gravi della Personalità Filippo Franconi

Org. Personalità

nevrotica

Org. Personalità

borderline “alta”

Org. Personalità

borderline “bassa”

Org. Personalità

psicotica

Ossessivo-Compulsivo

Depressivo-masochistico Isterico

Sado-masochistico

Ciclotimico

Dipendente

Istrionico

Narcisistico

Narcisismo maligno

Antisociale

Ipomaniacale

BorderlineSchizoide

Schizotipico

Ipocondriaco

Paranoide

Psicosi atipiche

Meno grave

Più grave

(Kernberg, 1997)

Introversione Estroversione

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Schizoide/schizotipico/paranoide

Nello schizoide prevale il ritiro sociale

(relazioni oggettuali scisse, impoverimento relazioni interpersonali e sostituzione con vita fantastica ipertrofica)

Lo schizotipico rappresenta la forma più grave del disturbo schizoide

Nel paranoide aumento dell’aggressività e dei meccanismi proiettivi (identificazione proiettiva) per

tentare di controllare un mondo esterno pieno di figure persecutorie

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Borderline-sadomasochistico-depressivo

Interazioni interpersonali impulsiveMancanza di controllo degli affetti

Se presente una intensa aggressività l’organizzazione borderline può evolvere in disturbo sadomasochistico

Se la tendenza al sadomasochismo viene incorporata da un Super-Io relativamente sano e l’Identità dell’Io viene raggiunta, si può sviluppare un d. depressivo-

masochistico

Nel borderline prevalgono

Page 36: Disturbi Gravi della Personalità Filippo Franconi

L’isterico ha capacità di relazioni interpersonali profonde, mature e differenziate

Combinazione di pseudo-ipersessualità e inibizione sessuale

Istrionico-isterico

L’istrionico non ha capacità di relazioni interpersonali profonde, mature e differenziate

Promiscuità sessuale e orientamento sessuale aspecifico

labilità emotiva, estroversione, dipendenza,

tratti esibizionistici

Page 37: Disturbi Gravi della Personalità Filippo Franconi

Narcisistico-Antisociale

Disturbo narcisistico di personalità

Narcisismo maligno

Disturbo narcisistico di personalità con comportamento antisociale

Disturbo Antisociale di personalità/Psicopatia

Page 38: Disturbi Gravi della Personalità Filippo Franconi

NARCISISMO

Il narcisismo normale, investimento libidico del Sé, si ha quando:la stima, l’autoconsiderazione e l’appagamento dei bisogni istintuali avviene nel contesto di relazioni oggettuali interiorizzate, stabili e regolate da strutture integrate del Sé e del Super-io

(Kernberg, 1993)

Page 39: Disturbi Gravi della Personalità Filippo Franconi

Il NARCISISMO patologico riflette l’esistenza di una struttura integrata

il SÉ GRANDIOSO patologico che contiene:

aspetti del Sé reale, rappresentazioni ideali del Sé rappresentazioni ideali dell’oggetto

mentre quelle svalutate sono scisse, dissociate e proiettate

(Kernberg, 1993)

Idea irrealistica e idealizzata del Sé che è fragilmente mantenuta, per cui il paziente ha bisogno di rinforzi esterni per la sua autostima ed è soggetto a continue disillusioni

Page 40: Disturbi Gravi della Personalità Filippo Franconi

Autoriferimento ed egocentrismo

Relazioni oggettuali: invidia e svalutazione dell’altro

Stato di base dell’Io “ senso di vuoto”

Patologia del Superio: predominanza di vergogna su colpa e rimorso

Disturbo narcisistico di personalità

Page 41: Disturbi Gravi della Personalità Filippo Franconi

Disturbo narcisistico di personalità con un comportamento antisociale

Possono sfruttare gli altri senza pietà

Questi pazienti NON presentano le qualità sadiche e paranoidi (del narcisismo “maligno”)

Sono in grado di provare sensi di colpa

(Gabbard, 2002)

Riescono a pianificare il futuro in maniera realistica

Page 42: Disturbi Gravi della Personalità Filippo Franconi

Narcisismo maligno

Disturbo narcisistico di personalità

Comportamento antisociale

Contenuti paranoidei

Aggressività egosintonica(sadismo)

Page 43: Disturbi Gravi della Personalità Filippo Franconi

Disturbo antisociale di personalita’/Psicopatia

Non integrazione sociale, slealtà, egoismo, insensibilità, irresponsabilità, impulsività

Incapacità a provare colpa e rimorso

Page 44: Disturbi Gravi della Personalità Filippo Franconi

Nel mondo interno di questi pazienti, si deve essere estremamente potenti e spietati

oppure si è minacciati dalla distruzione o dallo sfruttamento

Le relazioni oggettuali buone possono essere sempre distrutte, perché deboli e

quindi sono svalutate

(Kernberg, 1987)

Nell’antisociale..

Page 45: Disturbi Gravi della Personalità Filippo Franconi

Le relazioni oggettuali appaiono trasformate negativamente, conducendo alla svalutazione delle relazioni potenzialmente

buone da parte di un Sé integrato ma sadico e onnipotente

Nell’antisociale..

Tali individui vivono gli oggetti esterni come onnipotenti e sadici, mentre sentono le relazioni

amorevoli deboli e pericolose perché possono essere l’inizio di un attacco nei loro confronti

(Kernberg, 1987)

Page 46: Disturbi Gravi della Personalità Filippo Franconi

Mantiene una certa capacità di essere

leale e di preoccuparsi degli altri

Narcisismo “maligno” vs. Antisociale/Psicopatico

è in grado di vedere in altri convinzioni

morali

N. Maligno Antisociale/PsicopaticoNon ha la capacità di

essere leale e di preoccuparsi degli

altri non è in grado di

vedere in altri convinzioni morali

È in grado di idealizzare gli

oggetti: si identifica con il tiranno sadico

idealizzato

NON È in grado di idealizzare gli oggetti:

si identifica con il sadismo

Page 47: Disturbi Gravi della Personalità Filippo Franconi

Narcisismo “maligno” vs. Antisociale/Psicopatico

Può avere il senso del trascorrere del

tempo

Possibilità di apprendere

dall’esperienza

Non ha il senso dello scorrere del

tempo

Impossibilità di apprendere

dall’esperienza

N. Maligno Antisociale/Psicopatico

Tendenza a giustificare i propri

comportamenti

Non interesse nel giustificare i propri

comportamenti

Page 48: Disturbi Gravi della Personalità Filippo Franconi

Narcisismo “maligno” vs. Antisociale/Psicopatico

N. Maligno Antisociale/Psicopatico

Casi di suicidio impulsivo

Commettere suicidio, nella fantasia di questi pazienti significa:

Esercitare un controllo sadico sugli altri

Piantare in asso un mondo percepito come incontrollabile

Page 49: Disturbi Gravi della Personalità Filippo Franconi

Seguendo la tradizione di Cleckley, Hare (1991) ha messo a punto un’intervista semistrutturata per la valutazione di caratteristiche personali e psicosociali implicate nella psicopatia, la Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R)

Nelle popolazioni carcerarie statunitensi, la PCL-R ha messo in

evidenza una prevalenza del 25% di psicopatici

Psicopatia

(Hare et al., 1991)

Page 50: Disturbi Gravi della Personalità Filippo Franconi

loquacità/fascino superficiale

senso grandioso del Sé

bisogno di stimoli/propensione alla noia

menzogna patologica

uso dell’inganno/manipolazione

assenza di senso di colpa

affettività superficiale

insensibilità/mancanza di empatia

stile di vita parassitario

deficit nel controllo degli impulsi

promiscuità sessuale

PCL-RItem esplorati

(Hare et al., 1991)

Page 51: Disturbi Gravi della Personalità Filippo Franconi

precoci problemi comportamentali

mancanza di obiettivi realistici a lungo termine

impulsività

irresponsabilità

incapacità di accettare la responsabilità delle proprie azioni

numerosi rapporti di coppia di breve durata

delinquenza in età giovanile

revoca della libertà condizionale

diverse tipologie di crimini commessi

PCL-RItem esplorati

(Hare et al., 1991)

Page 52: Disturbi Gravi della Personalità Filippo Franconi

La psicopatia nel sesso femminile è un fenomeno ancora poco studiato

Ci sono differenze nelle manifestazioni fenotipiche nei due sessi

Nel risk assessment vengono sottostimati i tratti psicopatici e la violenza nel sesso femminile

In sede peritale nelle donne psicopatiche la diagnosi che prevale è Disturbo Borderline di Personalità

Psicopatia nella donna


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