Dieta y Hemodiálisis

Los alimentos le proporcionan energía y ayudan al cuerpo a repararse. Los alimentos se deshacen en el estómago y los intestinos. La sangre recoge los nutrientes de los alimentos digeridos y los transporta a todas las células del cuerpo. Estas células toman los nutrientes de la sangre y vierten al flujo sanguíneo los productos de desecho. Cuando sus riñones estaban sanos, funcionaban todo el tiempo para eliminar los desechos de la sangre. Los desechos salían de su cuerpo cuando usted orinaba. Otros desechos se eliminan con las evacuaciones.

Ahora que sus riñones han dejado de funcionar, la hemodiálisis elimina los desechos de la sangre. Pero entre sesiones de diálisis, los desechos pueden acumularse en la sangre y enfermarle. Puede disminuir la cantidad de desechos cuidando lo que come y bebe. Un buen plan de comidas puede mejorar la diálisis y su salud.

En su clínica hay un dietista que le ayudará a planificar sus comidas. Un dietista se especializa en alimentos y nutrición. Un dietista con formación especial en la salud de los riñones se llama dietista renal.

¿Qué debo saber sobre los líquidos?

Usted ya sabe que debe prestar atención a cuánto líquido bebe. Todo alimento que esté líquido a temperatura ambiente también contiene agua. Algunos ejemplos son la sopa, la gelatina (Jell-O) y el helado. Muchas frutas y vegetales también contienen mucha agua. Entre ellas se incluyen los melones, las uvas, las manzanas, las naranjas, los tomates, la lechuga y el apio. Todos estos alimentos aumentan su consumo de líquido.

Controle su sed

La mejor manera de disminuir el consumo de líquidos es reducir la sed causada por la sal que come. Evite los alimentos salados como las papitas y los pretzels. Elija productos con bajo contenido de sodio.

Puede mantener bajo su consumo de líquidos bebiendo en tazas o vasos más pequeños. Congele el jugo en una cubitera para hacer hielo y cómalo como si fuera una paleta helada. (¡Cuente esa paleta helada dentro de sus líquidos permitidos!) El dietista le puede dar otros consejos para controlar su sed.

Los líquidos pueden acumularse entre sesiones de diálisis causando hinchazón y aumento de peso. El líquido adicional afecta su presión arterial y podría hacer que a su corazón le cueste más trabajo funcionar. Podría padecer graves problemas cardíacos por sobrecargar su cuerpo de líquidos.

Su “peso seco” es su peso luego de una sesión de diálisis, cuando se ha eliminado todo el líquido de sobra de su cuerpo. Si deja que se acumule demasiado líquido entre sesiones, es más difícil bajar hasta su peso seco adecuado. Su peso seco puede cambiar durante un período de 3 a 6 semanas. Hable con su médico regularmente acerca de cuál debería ser su peso seco.

¿Qué debo saber sobre el potasio?

El potasio es un mineral presente en muchos alimentos, en especial en la leche, las frutas y los vegetales. Este afecta la regularidad del ritmo del corazón. Los riñones

sanos conservan la cantidad adecuada de potasio en la sangre para que el corazón siga latiendo a un ritmo regular. Los niveles de potasio pueden subir entre sesiones de diálisis y afectar su ritmo cardíaco. Comer demasiado potasio puede ser muy peligroso para el corazón. Hasta puede llegar a provocar la muerte.

Para controlar sus niveles de potasio en la sangre, evite alimentos con altos contenidos de potasio como aguacates, bananas/plátanos, kiwis y frutas deshidratadas. Además, coma porciones más pequeñas de otros alimentos con alto contenido de potasio. Por ejemplo, coma media pera en lugar de una pera entera. Coma sólo porciones muy pequeñas de naranjas y melones.

Dializando las papas y otros vegetales

Puede eliminar parte del potasio de las papas y otros vegetales al pelarlas y remojarlas en mucha agua durante varias horas. Escurra y enjuague los vegetales antes de cocinarlas. El dietista le dará información más específica sobre el contenido de potasio de los alimentos.

Elabore un plan de comidas que disminuya el potasio de su dieta. Comience marcando los alimentos con alto contenido de potasio que come hoy en día usando la siguiente lista. El dietista puede ayudarle a agregar otros alimentos a la lista.

Alimentos con alto contenido de potasio:

damascos/chabacanos Kiwis papasaguacates Habas jugo de ciruelas pasasbananas/plátanos melones ciruelas pasasremolachas Leche pasas de uvacoles de bruselas nectarinas sardinascantalupo/bardado jugo de naranja espinacaalmejas naranjas tomatesdátiles cacahuates/maní calabaza de inviernohigos Peras (frescas) yogurOtros: ___________________________________________

¿Qué debo saber sobre el fósforo?

El fósforo es un mineral presente en muchos alimentos. El exceso de fósforo en la sangre quita el calcio de los huesos. La pérdida de calcio debilitará los huesos y aumentará la probabilidad de sufrir fracturas. Además, demasiado fósforo puede provocarle comezón en la piel. Los alimentos como la leche y el queso, los frijoles/habichuelas secos, los chícharos/guisantes, las sodas/gaseosas, las nueces y la mantequilla de maní/cacahuate tienen alto contenido de fósforo. Por lo general, se limita a las personas en diálisis a beber sólo 1/2 taza de leche por día. El dietista renal le dará información más específica sobre el fósforo.

Probablemente deba tomar un aglutinante de fosfatos como Renagel, PhosLo, Tums o carbonato de calcio para controlar su nivel de fósforo en la sangre entre sesiones de diálisis. Estos medicamentos actúan como esponjas que absorben, o aglutinan, el fósforo mientras está en el estómago. Al estar aglutinado, el fósforo no llega a la sangre y se elimina del cuerpo en las heces.

¿Qué debo saber sobre la proteína?

Antes de someterse a diálisis, su médico quizá le dijo que siguiera una dieta baja en proteína. Someterse a diálisis cambia esto. A la mayoría de las personas en diálisis se les anima a comer tanta proteína de alta calidad como pueda. La proteína le ayuda a usted a conservar la masa muscular y a reparar los tejidos. Cuanto mejor nutrido esté, más sano estará. También tendrá una mayor resistencia a las infecciones y se recuperará más rápido de las cirugías.

El cuerpo descompone la proteína en un producto de desecho llamado urea. La acumulación de urea en la sangre es un síntoma de que se ha enfermado gravemente. Comer principalmente proteína de alta calidad es importante porque ésta produce menos desecho. La proteína de alta calidad proviene de la carne, el pescado, la carne de aves y los huevos (en especial las claras de huevos).

La carne de aves y el pescado, como la platija (un tipo de pescado) a la parrilla, son buenas fuentes de proteína de alta calidad.

¿Qué debo saber sobre el sodio?

El sodio se encuentra en la sal y otros alimentos. La mayoría de los alimentos enlatados y las comidas congeladas (“frozen dinners” en inglés) contienen grandes cantidades de sodio. Demasiado sodio le dará sed. Pero si bebe más líquido, el corazón tendrá que trabajar más arduamente para bombear el líquido a través del cuerpo. Con el tiempo, esto puede provocar presión arterial alta e insuficiencia cardíaca congestiva.

Intente comer alimentos frescos con bajo contenido de sodio natural. Busque productos que digan “low sodium” (bajo contenido de sodio) en su etiqueta.

No use sustitutos de la sal ya que contienen potasio. Hable con el dietista sobre las especias que puede usar para condimentar sus alimentos. El dietista puede ayudarle a encontrar mezclas de especias sin sodio ni potasio.

¿Qué debo saber sobre las calorías?

Las calorías proporcionan energía para el cuerpo. Si su médico se lo recomienda, quizá deba disminuir las calorías que consume. Un dietista podrá ayudarle a planear formas de disminuir las calorías de la mejor manera posible.

Algunas personas sometidas a diálisis necesitan aumentar de peso. Tal vez necesite descubrir formas de agregar calorías a su dieta. Los aceites vegetales, como el aceite de oliva, el aceite de colza/canola y el aceite de cártamo son buenas fuentes de calorías. Úselos generosamente en panes, arroz y fideos.

La mantequilla y las margarinas tienen muchas calorías. Pero estos alimentos grasosos también pueden bloquear las arterias. Consúmalos con menos frecuencia. La margarina blanda, que viene en envase, es mejor que la margarina en barra. Los aceites vegetales son la forma más saludable de agregar grasa a su dieta si necesita aumentar de peso.

Los caramelos duros, el azúcar, la miel, la jalea y la mermelada proporcionan calorías y energía sin bloquear las arterias ni añadir otras cosas que el cuerpo no necesita. Si tiene diabetes, tenga mucho cuidado con el consumo de dulces. Es muy

importante que las personas con diabetes cuenten con el asesoramiento de un dietista.

¿Debo tomar vitaminas y minerales?

Puede que a su dieta le falten vitaminas y minerales debido a que tiene que evitar muchos alimentos. Su médico podrá recetarle un complemento de vitaminas y minerales, como Nephrocaps.

Advertencia: no tome complementos vitamínicos (“vitamin supplements”) de venta libre. Pueden contener vitaminas o minerales que le hagan daño.

Nutrición Hospitalariaversión impresa ISSN 0212-1611

Nutr. Hosp. v.2004 n.4 Madrid jul.-ago. 2004

 

Caso clínico

Soporte nutricional en hemodiálisis

A. Ortiz1 y P. Riobó2

1Jefe asociado de Nefrología y 2Jefe asociado de Endocrinología y Nutrición.  Fundación Jiménez Díaz. Madrid. España.

 

Resumen

La malnutrición es un problema frecuente y grave en diálisis. La prevalencia de malnutrición se ha estimado entre 30 y 70%1. Si bien la malnutrición no suele enumerarse entre las causas más frecuentes de mortalidad de estos pacientes, contribuye a la mortalidad cardiovascular, a través del síndrome MIA (Malnutrición, inflamación, arteriosclerosis2 y a la gravedad de las infecciones. La causa de la malnutrición en diálisis es, con frecuencia, multifactorial. Se ha criticado el empleo del término malnutrición cuando la causa no es una escasa ingesta dietética, con un sentido práctico: si la causa no es una

NUTRITIONAL SUPPORT IN HAEMODIALYSIS

Abstract

Malnutrition is a common severe problem in dialysis. The prevalence of malnutrition has been estimated as between 30% and 70%1. Although malnutrition is not normally listed among the most frequent causes of mortality in these patients, it contributes to cardiovascular mortality through the MIA syndrome (Malnutrition, inflammation and arteriosclerosis)2 and the severity of infections. The cause of malnutrition in dialysis is frequently due to a multiplicity of factors. The use of the term malnutrition has been criticized

ingesta escasa, el tratamiento no será un incremento en el aporte de nutrientes3. El abordaje terapéutico de la malnutrición en diálisis ha sido revisado recientemente1,4,5. En este sentido, la multi-causalidad requiere abordar el problema desde varios ángulos diferentes. Presentamos el caso de un paciente malnutrido en hemodiálisis, en el cual un deterioro crónico progresivo del estado nutricional es tratado con un abordaje terapéutico múltiple.

(Nutr Hosp 2004, 19:248-251)

Palabras clave: Malnutrición. Hemodiálisis. Estado nutricional.

when the cause is not scant dietary in-take, for practical reasons: if the cause is not a lack of food intake, the treatment will not be an increase in the provision of nutrients3. The therapeutic approach to malnutrition in dialysis has recently been reviewed1,4,5. In this sense, the multifactorial origin requires the problem to be approached from different angles. The case reported is an undernourished dialysis patient in which a chronic gradual deterioration in nutritional status is treated through a multiple therapy approach.

(Nutr Hosp 2004, 19:248-251)

Keywords: Malnutrition. Haemodialysis. Nutritional status.

Correspondencia: Alberto Ortiz Unidad de Diálisis Fundación Jiménez Díaz Av. Reyes Católicos, 2 28040 Madrid e-mail: aortiz@fjd.es

Recibido: 29-XII-2003. Aceptado: 12-I-2004.

 

Caso clínico

Varón de 66 años con insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía intersticial de causa urológica, en programa de hemodiálisis desde hace 10 años. Había sufrido una nefrectomía izquierda 14 años antes y derecha hacía 8 años. Ingresa desde urgencias por diarrea y malnutrición. En ese momento tiene edemas y es incapaz de deambular. Tiene síntomas y un EEG compatibles con encefalopatía metabólica en ausencia de trastornos hidroelectrolíticos, intoxicación por aluminio ni hiperamoniemia. La familia refiere que desde hace 6 meses vive solo y come en un restaurante, donde con frecuencia no probaba la comida servida.

El peso seco (postdiálisis) había descendido de forma progresiva desde 46 Kg con índice de masa corporal (IMC) de 22,8 kg/m2

hace 7 años a 35 Kg con IMC de 17,3 Kg/m2 al ingresar. Tenía anorexia y atrofia muscular. Los parámetros analíticos indicaban malnutrición (fig. 1). Durante estos años la dosis de diálisis hacía sido adecuada (KTVurea Daugirdas según modelo bicompartimental de Maduell persistentemente > 1,5). Sin embargo, el nPCR

(normalized protein catabolic rate) había sido persistentemente bajo, con frecuentes cifras en torno a 0,45-0,55 g/Kg/d y con máximos de 0,71 g/Kg/d.

Ante la presencia de malnutrición con unos niveles de fósforo bajos, se prescribió inicialmente un suplemento nutricional oral, no específico de pacientes en diálisis: la tolerancia fue mala por que no le gustaba el sabor, y a las 24 h se cambió a un suplemento específico para diálisis (Nepro, Abbott, tabla I) aportando una lata al día, que se incrementó a lo largo de una semana hasta tres latas al día, repartida en tres tomas, después de las comidas, a modo de postre. Se comprobó que el paciente tomaba 2-3 latas al día. Además se indicó un compuesto proteico (Renapro, Renacare) 3 cucharadas diarias espolvoreadas en la comida y nutrición parenteral intradiálisis (NPID) tres veces por semana (1.000 ml, aportando 8 g de nitrógeno, 125 g de dextrosa y 50 g de grasas tipo MCT/LCT, así como vitaminas y oligoelementos6 (tabla II). La tabla III muestra el aporte nutricional teórico de las medidas terapéuticas tomadas. Además se mantuvo la dieta oral. Con este tratamiento la nPCR subió a 1,35 g/Kg/d. Se suplementaron las siguientes vitaminas: vitamina B12 1.000 µg/d 3 días, B1 300 mg y B6 300 mg parenterales y Becozyme 1 comprimido diaria, a las que se suman los suplementos de la NPID.

Durante la evolución se objetivó hipofosforemia, a pesar de haber suspendido los quelantes del fósforo, por lo que se administraron dos ampollas de fosfato monosódico parenterales postdiálisis durante 6 semanas.

La figura 1 muestra la evolución de los parámetros analíticos nutricionales desde su estado basal y la recuperación asociada al tratamiento. La prealbúmina subió desde 12 hasta 31 mg/dL en 45 días y la proteína ligadora de retinol (RBP) desde 6,2 hasta 13 mg/dL. El peso en el día 80 de evolución había subido a 37,5 kg.

Discusión

Presentamos un caso de malnutrición con un componente importante de anorexia. El paciente vivía solo y la malnutrición le había incapacitado hasta el punto de requerir un ingreso prolongado ante la falta de apoyo social. La malnutrición había evolucionado a lo largo de años y su manifestación más alarmante había sido la pérdida de peso (un 24% en 7 años, con una aceleración a lo largo del último año). Los parámetros analíticos se habían mantenido dentro de la normalidad, excepto, de forma transitoria, cuatro años antes, probablemente con motivo de algún proceso intercurrente. No obstante el descenso progresivo de la creatinina sérica hacía sospechar pérdida de masa muscular, dado que estaba binefrectomizado y no serían esperables cambios en la función renal residual. La etiología de la malnutrición no fue filiada. Pudieron intervenir los diversos factores que favorecen la pérdida de masa muscular, entre ellos el efecto catabólico de la misma hemodiálisis5. La ingesta proteica había sido baja durante años. Es posible que la nueva situación de vivir solo y comer en un restaurante influyera negativamente en su apetito, acelerando el deterioro nutricional preexistente. Había presentado recientemente episodio de diarrea. Estos episodios desaparecieron con la recuperación del estado nutricional. La infradiálisis es una causa de malnutrición, pero la dosis de diálisis estaba claramente por encima del mínimo recomendado por las guías de práctica clínica, establecido en un Kt/Vurea de 1,27. El Kt/Vurea es una medida del aclaramiento fraccional de urea normalizado por su volumen de distribución, de utilización rutinaria en las unidades de diálisis para calcular la dosis de diálisis. Se determina a partir de los valores de

la urea sérica previa y posterior a la sesión de hemodiálisis, y conociendo la duración de la sesión y la ultrafiltración (volumen de líquido extraído del paciente). Los mismos parámetros sirven para calcular el nPCR.

Se decidió combinar varios abordajes terapéuticos. Se prescribió un suplemento oral tomado después de las comidas, a modo de postre y en pequeños sorbos, a fin de que no sustituyera la comida por los suplementos. Además, se suplementó la comida con proteínas (Renapro). Es obvio que al estar mezcladas con la comida, cuando no comía, no había aporte de Renapro. Esto ocurrió sobre todo al inicio del tratamiento. Finalmente, ante las dudas sobre el cumplimiento terapéutico oral, y a fin de favorecer el anabolismo, se pautó una NPID. En efecto, la falta de cumplimiento es el principal factor que determina el fracaso de los soportes nutricionales orales8. La NPID ha sido criticada por proveer una cantidad pequeña de nutrientes y porque no hay estudios prospectivos randomizados9.

Sin embargo, trabajos recientes han demostrado que la NPID revierte de forma aguda el estado catabólico proteico de los pacientes en diálisis, promoviendo la síntesis de proteínas e inhibiendo la proteolisis9. Además, numerosos reportes indican una eficacia clínica de su administración prolongada (meses)10.

El soporte nutricional mejoró dramáticamente los parámetros nutricionales analíticos y la capacidad funcional del paciente. La nPCR confirmó la alta ingesta proteica, aunque no existió una equivalencia con el aporte teórico (2 g/kg/d). Hay que tener en cuenta que durante la realimentación el paciente no está en equilibrio metabólico, sino en situación de anabolismo, y, que, en estas circunstancias la nPCR infraestima la ingesta proteica. Por otra parte, es posible que el aporte real fuera menor que el teórico (ver comentarios sobre Renapro). De forma general, y exceptuando aquellos pacientes con alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado, se estima que el enfermo en hemodiálisis requiere una dieta hipercalórica (≥ 30 Kcal/Kg/día), con una cantidad de proteínas en torno a 1,2 g/Kg/día.

Como marcadores bioquímicos del estado nutricional en los pacientes de diálisis se utilizan los mismos parámetros que en la población general, pero teniendo en que los valores de algunos varían. Por ejemplo, la prealbúmina y la proteína ligadora de retinol están significativamente elevados en la población en diálisis11, tal vez por el déficit metabólico en la degradación renal de esta última. Así, niveles de prealbúmina menores de 25-30 mg/dl sugieren malnutrición en diálisis12.

Nuestro paciente, al ingreso, presentaba unos valores de proteína ligadora de retinol en sangre de 6,2 mg/dl, por encima del rango normal del laboratorio, pero muy bajos para los valores medios de pacientes en diálisis (19 ± 6,2 mg/dL). La hipofosforemia puede ser un signo de malnutrición en diálisis, ya que los niveles de fósforo dependen de la ingesta. De hecho, en este paciente, las

cifras de fósforo evolucionan paralelamente a las de albúmina sérica a lo largo de los años. La presencia de hipofosforemia motivó el pautar inicialmente un suplemento no específico de diálisis. Para resolver el problema de la hipofosforemia, que se agudizó durante la realimentación, hubo que recurrir a la administración parenteral de fósforo.

La presencia de encefalopatía metabólica de causa incierta motivó el empleo de grandes dosis de vitaminas hidrosolubles orales y parenterales, ya que se ha descrito que déficits vitamínicos, en concreto de B1, pueden causar encefalopatía de causa oscura en diálisis13.

Referencias

Dieta para pacientes con enfermedad renal sometidos a diálisis

Este artículo describe la dieta necesaria en pacientes con enfermedad renal en estado

terminal, ya sea con hemodiálisis o con diálisis peritoneal. La dieta usualmente es alta

en proteínas y baja en sodio, potasio y fósforo e igualmente se restringe la ingesta de

líquidos.

Nombres alternativos

Dieta para la enfermedad renal en etapa terminal; Hemodiálisis y dieta; Diálisis

peritoneal y dieta.

Funciones

El propósito de esta dieta es mantener el equilibrio de electrolitos, minerales y líquidos

en el paciente con diálisis. La dieta especial es importante porque la diálisis sola no

elimina de manera efectiva TODOS los productos de desecho, los cuales también se

pueden acumular entre los tratamientos con dicha diálisis.

La mayoría de los pacientes con diálisis orina poco o nada del todo y por lo tanto la

restricción de líquidos entre tratamientos es muy importante. Sin micción, el líquido se

acumula en el cuerpo y ocasiona exceso de éste en el corazón, los pulmones y los

tobillos.

Los pacientes con diálisis necesitan una alta ingesta de proteína para mantener una

nutrición adecuada. Estos pacientes se pueden desnutrir y esto, a menudo, supone un

pronóstico desalentador.

La dieta ayudará a los pacientes con diálisis a sentirse lo mejor posible.

Fuentes alimenticias

La dieta para diálisis controla la ingesta de líquido, proteína, sodio, potasio y fósforo.

Las cantidades controladas de cada uno de estos nutrientes están basadas en los

niveles de sodio, potasio, fósforo, calcio, albúmina y urea medidos en la sangre de la

persona antes e inmediatamente después de un tratamiento con diálisis.

La restricción de líquido está basada en la cantidad de gasto urinario y el aumento de

peso entre los tratamientos con diálisis.

Recomendaciones

Las siguientes son algunas recomendaciones generales sobre la dieta para pacientes

con diálisis.

PROTEÍNA

A los pacientes de pre-diálisis a menudo se les pide limitar la ingesta de proteína con

el fin de retardar la progresión de la enfermedad renal. Esto cambia con el comienzo

de la diálisis: el paciente necesita ahora mucha más proteína. Los pacientes con

diálisis peritoneal necesitan incluso más proteína, ya que se puede perder una gran

cantidad de ésta en el líquido peritoneal que se descarta.

Sin embargo, los pacientes con diálisis aún necesitan limitar la sal, el potasio y el

fósforo, lo cual hace que obtener suficiente proteína sea un desafío. Más aún, muchos

pacientes con diálisis tienen mal apetito, especialmente al principio después de iniciar

la diálisis. Cada centro para diálisis tiene un dietista que puede explicar las

modificaciones dietéticas requeridas, sugerir la suspensión de alimentos y prescribir

suplementos en tanto se requieran.

SODIO

La mayoría de los pacientes necesitan controlar el contenido de sodio (sal) en su dieta,

lo cual ayuda a mantener el equilibrio de líquidos en el cuerpo para evitar la retención

de éstos y la presión sanguínea elevada.

POTASIO

La ingesta diaria de potasio también se controla, lo cual ayuda a prevenir la

hipercaliemia (un alto nivel de potasio), un problema común para las personas con

diálisis.

FÓSFORO

El mineral de fósforo también se controla en esta dieta particular. El fósforo no se

elimina de manera efectiva por medio de los tratamientos con diálisis. Los pacientes

necesitan reducir su ingesta de productos lácteos y otros alimentos ricos en fósforo.

Usualmente, se prescriben suplementos de calcio que fijan el fósforo en los alimentos

y es importante tomar estas tabletas de calcio con las comidas. A algunos pacientes

se les puede suministrar un fijador de fósforo libre de cálcico, como Renagel. La

cantidad de fijadores que cada paciente debe tomar se determina por sus niveles de

fósforo en sangre y la ingesta de alimentos que contienen fósforo en la dieta.

LÍQUIDOS

Durante una insuficiencia renal, la cantidad de orina que el cuerpo produce disminuye

y el gasto urinario usualmente se detiene por completo una vez que los pacientes

están con diálisis por más de 6 meses. Los pacientes con diálisis peritoneal

usualmente retienen su gasto urinario por un período más prolongado y tienen menos

restricciones en la ingesta de líquidos.

La cantidad diaria de líquido recomendada se basa en la cantidad de orina producida

en un período de 24 horas y en la cantidad de peso que se gana entre los

tratamientos con diálisis. Otras consideraciones son la cantidad de retención de

líquidos presente, el nivel de sodio en la dieta y la presencia o ausencia de

insuficiencia cardíaca congestiva.

Los pacientes con diálisis peritoneal generalmente tienen menos restricción en la

ingesta de líquidos, sodio y potasio, ya que ellos tienen tratamientos de diálisis todos

los días. Es necesario individualizar la ingesta de estas sustancias en estos pacientes.

OTROS FACTORES

Las personas con enfermedad renal son más propensas a la enfermedad cardíaca y

frecuentemente necesitan seguir una dieta baja en grasas. La ingesta diaria de

calorías necesita ser adecuada para mantener el estado nutricional de la persona en

un nivel óptimo y prevenir la destrucción del tejido corporal. El peso de la persona y su

estado de proteínas deben ser vigilados de manera regular.

Generalmente, se necesitan los suplementos vitamínicos. Los requerimientos para las

vitaminas liposolubles (A, D, E y K) por lo general quedan satisfechos en la dieta.

Normalmente, se suministran suplementos de vitamina D dependiendo de los niveles

de calcio, fósforo y hormona paratiroides y, por lo general, se administra por vía

intravenosa durante el tratamiento de diálisis.

A menudo, la ingesta de vitaminas hidrosolubles es inadecuada, ya que algunas

buenas fuentes de dichas vitaminas están restringidas en esta dieta. Igualmente, se

presenta pérdida de vitaminas hidrosolubles durante los tratamientos de diálisis, razón

por la cual, todos los pacientes con diálisis deben recibir suplementos de dichas

vitaminas.

Los minerales que también se controlan son el calcio y el hierro. Los suplementos

recomendados de calcio diario dependen de los niveles de éste en la sangre de los

pacientes. El calcio también se administra en solución para diálisis y se ajusta de

acuerdo con los niveles de este elemento en la sangre. El suplemento de hierro está

basado en los estudios sobre dicho elemento que usualmente se controla cada 3

meses. La mayoría de los pacientes con diálisis tienen deficiencia de hierro y lo

reciben por vía intravenosa durante dichos tratamientos.

GRUPOS DE APOYO

La Kidney Foundation (Fundación del Riñón) tiene capítulos en la mayoría de los

estados de los Estados Unidos y es un excelente recurso en cuanto a materiales y

programas educativos para las personas con diálisis y sus familias.

La mayoría de los centros de diálisis cuentan con dietistas certificados que trabajan

con pacientes y médicos para asegurarse de que los primeros se eduquen acerca de

la importancia de su dieta mientras están sometidos a dicho procedimiento.

Rev Méd Chile 2005; 133: 1455-1464

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Dosis de diálisis, nutrición y crecimiento en diálisis peritoneal pediátrica

 

Dialysis dose, nutrition and growth among pediatric patients on peritoneal dialysis

 

Francisco Cano Sch1, Marta Azócar P1a, Verónica Marín B2, Eugenio Rodríguez S1, Angela Delucchi B1, Rinat Ratner R2b, Gabriel Cavada C3c.

1Unidades de Nefrología y 2Nutrición, Servicio de Pediatría, Hospital Luis Calvo Mackenna, Departamento Pediatría Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 3Departamento de Bioestadística, Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. aBecaria de Nefrología bNutricionista cBioestadístico

Correspondencia a:

Background: Stunting is common among pediatric patients on peritoneal dialysis. Aim: To stablish the best profile for urea kinetic variables associated to growth in children on chronic peritoneal dialysis (PD). Patients and Methods: Twenty patients, aged 1 month to 14 years, 13 males, were followed for 6-12 months, with monthly measurements of weight/age and height/age Z score; plasma creatinine, BUN, protein and albumin and urine and dialysate urea nitrogen, creatinine, protein and albumin. Minimum total Kt/V was 2.1. Dialysis dose (Kt/V), Protein Equivalent of Urea Nitrogen Appearence (PNA), Protein Catabolic Rate (PCR) and Nitrogen Balance (NB) were calculated. To identify the variable(s) associated to growth, the Tree Classification Model (CART) Enterprise Miner 8.1 was applied. Results: Mean total/residual Kt/V: 3.4±1.3/1.69±1.27; Daily Protein Intake (DPI) was 3.25±1.27 g/kg/day. nPNA, PCR and NB were 1.37±0.44, 0.84±0.33 and 1.86±1.25 g/kg/day, respectively. Mean heigth/age Z score was -2.3±1.19. Eleven patients showed a positive height/age delta Z (mean 0.55±0.38) and nine showed a negative growth (mean -0.50±0.42). The main variable explaining the positive growth was a Nitrogen Balance between 0.54 and 2.37 g/kg/day, mean 1.55±0.21 (p <0.001). The second associated variable to growth was a residual Kt/V between 0.43 and 4.6 (2.02±0.49) (p <0.05). Kt/V and nPNA showed a significant correlation, but no correlation could be found between Kt/V and NB. Conclusions: Nitrogen Balance was the main variable associated to growth in pediatric PD, with values between 0.53 to 2.38 g/kg/day. The second variable was a residual Kt/V between 0.43 and 4.6. Therapy should be reassessed with NB values less than 0.54 or above 2.37 g/kg/day (Rev Méd Chile 2005; 133: 1455-65).

(Key Words: Growth and development; Kidney failure, chronic; Pediatrics; Dialysis)

 

La diálisis peritoneal (DP) se ha constituido en el tratamiento de sustitución más utilizado para el manejo de la insuficiencia renal crónica en pediatría. Su fácil acceso a través de un catéter peritoneal, la ventaja de ser una terapia ambulatoria, la estabilidad hemodinámica y el buen control de la hipertensión y de la anemia, en comparación con la hemodiálisis, hacen de esta forma terapéutica la terapia de elección en la edad pediátrica1-5. El reporte anual 2004 del Estudio Colaborativo Norteamericano Pediátrico en Trasplante Renal (NAPRTCS)6 informó de 5.391 pacientes pediátricos en diálisis, mostrando que 3.513 de ellos (66%) fueron tratados con esta modalidad dialítica, con una tendencia que en la última década va en progresivo aumento, situación similar a lo que ocurre en Chile, donde se registraron 7 pacientes en DP el año 1996, y 97

pacientes el año 20017. El índice Z (puntaje desviación estándar) talla/edad se encuentra habitualmente comprometido en estos pacientes, observándose una caída del Z talla/edad (Z T/E) en la mayoría de los casos. En 2.551 pacientes del estudio NAPRTCS, el puntaje Z T/E al inicio de la DP era de -1,366, variando a -1,08 para 454 de ellos seguidos por 24 meses, tendencia favorable que se observó sólo en los menores de 5 años de edad, apreciándose una caída del puntaje Z en aquellos mayores de 5 años. En este mismo sentido, el informe del Estudio Colaborativo Chileno en Trasplante Renal8, mostró que en 98 trasplantados el Z T/E era de -2,57, valor que representa el déficit de estatura al final del período de diálisis. Estas cifras indican que la diálisis en estos niños no sólo no logra frenar el severo deterioro del crecimiento, sino que empeoran, lo cual nos exige revisar la terapia de reemplazo renal y el apoyo nutricional ofrecido, ya que el tratamiento con hormona de crecimiento se encuentra muy lejos de la realidad de los países en vías de desarrollo9.

El crecimiento en niños en diálisis depende del adecuado manejo de múltiples variables, como son la mantención del equilibrio hidroelectrolítico y ácido base, la prevención y manejo de la osteodistrofia renal, y el tratamiento oportuno de la hipertensión arterial y la anemia, entre otros1-4. Asumiendo que esos aspectos han sido correctamente tratados, la variable más importante para mantener un buen estado nutritivo y asegurar un óptimo crecimiento será la adecuación de la DP desde el punto de vista de la dosis dialítica y nutricional, aspectos que han sido expresados a través de los conceptos de dosis de diálisis (Kt/V) y equivalente proteico de la aparición de nitrógeno ureico (PNA).

Las guías DOQI (Dialysis Outcome Quality Initiative)10-12, al igual que estudios nacionales13, han recomendado mantener un Kt/V de 2 como el límite mínimo recomendable para disminuir la morbimortalidad en DP, recomendaciones realizadas a partir de estudios en adultos, por lo cual su aplicación en pediatría debe ser validada. Desde el punto de vista nutricional, las guías DOQI señalan que el valor mínimo de PNA requerido para disminuir la morbimortalidad es de 0,9 mg/kg/día, recomendando para ello mantener una ingesta proteica de al menos 1,2 a 1,3 g/kg/día12.

En diálisis pediátrica, un enfoque tradicional consiste en mantener un aporte proteico en el máximo posible, con dietas que superan el 100% de las recomendaciones RDA (Recommended Dietary Allowances), basados en la premisa de que un mayor aporte proteico implica un mejor crecimiento14-20, y que estos pacientes pierden una importante cantidad de proteínas vía peritoneal11,12,21-27, sin embargo, el exceso de proteínas puede afectar negativamente la condición nutricional, una observación de la mayor importancia frente a la común práctica de suministrar altos aportes proteicos por vía enteral al paciente pediátrico en DP12,13,28-31, (Tabla 1).

Desde el punto de vista de la dosis de diálisis, ésta se encuentra íntimamente ligada a la condición nutricional de los pacientes, con experiencias que han planteado que una mayor dosis de diálisis mejora el apetito32 y la ingesta diaria proteica (IDP), sin embargo existen comunicaciones que muestran que un aumento del Kt/V se asocia a un deterioro de los indicadores nutricionales y del crecimiento en niños28-32. El Kt/V en DP pediátrica es en general mayor que en la población adulta32-36, con una correlación inversa a la edad de los pacientes25,31,32,35,36, y una asociación positiva con el PNA y pérdida de proteínas por peritoneo, por lo que cualquier exceso en la dosis de diálisis significa un riesgo nutricional25,31,32. Por otra parte, la relación entre Kt/V y PNA ha sido criticada como el resultado de una asociación matemática producto del cálculo a partir de variables comunes37,38, y no como expresión de una asociación clínica. En la actualidad, frente al escenario de retraso del crecimiento en niños urémicos en diálisis

peritoneal, no existen valores de Kt/V ni PNA que puedan ser recomendados a partir de experiencias controladas.

El objetivo del presente estudio fue determinar los valores óptimos de dosis de diálisis (Kt/V) y nutrición (IDP, PNA) para lograr un crecimiento positivo en diálisis peritoneal pediátrica.

Hipótesis de trabajo. En DP pediátrica, la ingesta diaria proteica IDP, el Kt/V y el PNA, requieren ser definidos en función de un rango que se asocie a un crecimiento positivo.

Pacientes y Método

Se estudiaron en forma prospectiva 20 pacientes en diálisis peritoneal crónica ambulatoria entre abril de 2001 y agosto de 2004, con un tiempo de seguimiento de 6-12 meses. El tiempo promedio en diálisis al momento del ingreso fue de 9 meses, rango 2 a 23 meses, y la etiología de la insuficiencia renal crónica correspondió a displasia renal (n: 9), nefropatía del reflujo (n: 3), síndrome hemolítico urémico (n: 1), uropatía obstructiva (n: 4) y glomerulonefritis crónica (n: 3). Siete de ellos se manejaban en peritoneodiálisis manual (DPCA), y 13 en diálisis automatizada (DPCC). Dos pacientes no tenían función renal residual. Se excluyeron pacientes portadores de síndrome nefrótico, síndrome de mala absorción intestinal, tratamiento con esteroides, enfermedades endocrinológicas y genopatías. Criterios de retiro fueron el paso a hemodiálisis, trasplante renal, y la mala adherencia al protocolo, y todos los estudios de laboratorio fueron diferidos en 1 mes después de un episodio de peritonitis.

Se midieron en forma mensual: 1) variables clínicas: peso, talla, volumen de orina y volumen de dializado; 2) bioquímicas: nitrógeno ureico en plasma, en líquido peritoneal y orina de 24 h, proteínas y albúmina en plasma, en orina y dializado 24 h, creatinina en plasma, orina y dializado 24 h. La medición de nitrógeno ureico se realizó mediante método enzimático, usualmente empleada y validada en investigación clínica39,40. Se agregó Timerosal a las muestras recolectadas de orina y dializado para evitar la generación de nitrógeno ureico producto de la actividad bacteriana.

Se indicó una dosis de diálisis mínima equivalente a un Kt/V total de 2, sin limitar el valor máximo en cada paciente. El Kt/V residual fue complementado por la dosis de Kt/V peritoneal necesaria para mantener al paciente con valores de BUN entre 30-50

mg/dl, en condiciones de estabilidad ácido base, hidroelectrolítica y metabolismo fosfocálcico.

Se indicó una ingesta proteica diaria según RDA13, y cada paciente fue seguido por una nutricionista semanalmente por 1 mes, quincenalmente por 3 meses, y luego mensualmente. La ingesta de nutrientes fue evaluada mediante recordatorio de 24 h y tendencia de consumo, y las medidas antropométricas fueron controladas mensualmente para calcular el puntaje Z peso/edad (P/E), peso/talla (P/T) y talla/edad (T/E). Todas estas mediciones fueron efectuadas en forma estandarizada por un mismo investigador y una nutricionista dedicados al Proyecto. Los pacientes menores de 2 años fueron pesados en una balanza seca, con precisión de 5 g, y los niños mayores fueron pesados de pie, en una balanza seca con precisión de 50 g. Para medición de talla los niños fueron medidos acostados o de pie, según corresponda, con un estadiómetro habitual. Se calculó en cada caso el delta Z peso/edad y talla/edad para todo el período de seguimiento.

Se calcularon mensualmente las siguientes variables dialíticas y nutricionales:

1. Dosis de diálisis o Kt/V de urea:

Kt/V:24 h dializado (orina) 24 h (L) * D(U)/Purea * 7

   0,60 * peso (kg)

donde D=dializado, U=orina

2. Velocidad de catabolismo proteico o VCP: VCP g/kg/d = (NU urinario + NU dializado) * 6,25/peso (kg) NU= nitrógeno ureico

3. Equivalente proteico de la aparición de nitrógeno ureico o PNA. PNA (g/día) = ((6,49 * (NU dializado + NU orina) + (0,294 * V)) + proteínas en orina + proteínas en dializado (g/día)

4. Catabolismo proteico total, o CPt: CPt = (NU dializado 24 h * 6,25) + (NU orina 24 h * 6,25 * 1,25) + (albúmina dializado 24 h) + (albúmina orina 24 h) + (peso en kg * 0,045 * 6,25)

5. Balance nitrogenado, o BN: BN: IDP - CPt

Se obtuvo en todos los pacientes el consentimiento informado por parte de los padres y/o tutores legales. Este estudio fue evaluado y aprobado por la Comisión de Investigación y Ética del Hospital Luis Calvo Mackenna, Departamento de Pediatría Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Estadística. Las variables continuas con distribución simétrica, en cada tiempo, fueron descritas mediante el promedio y la desviación estándar, mientras que las variables continuas asimétricas, categóricas y ordinales se describieron mediante frecuencias, modas, medianas, rangos y rangos intercuartílicos.

Se construyeron árboles de clasificación para las variables de cada paciente medidas en diferentes tiempos, las que previamente fueron representadas por su promedio. De este modo, el crecimiento fue expresado en forma binaria, según el delta Z talla/edad fuera positivo o negativo. Las variables nutricionales y dialíticas asociadas a la cinética de la urea fueron evaluadas como predictoras del crecimiento en el modelo. Los nodos de los árboles de clasificación fueron depurados y ajustados mediante el criterio de Gini. Una vez identificados los nodos de crecimiento, la variable dependiente de mayor importancia relativa en el análisis, fue comparada por nodo mediante la prueba de Kruskal-Wallis.

Los intervalos de confianza son de nivel 95% y los test estadísticos se consideraron con significación de 5%. Los datos fueron almacenados en Excel y procesados en STATA v 7.0 y SAS Enterprise Miner v 8.1.

Resultados

Fueron estudiados 20 pacientes, 15 de ellos varones, edad promedio 5,1±4,7 años, rango 3 meses a 14,8 años. Dos pacientes completaron 6 meses de seguimiento, 18 completaron 12 meses.

Diálisis: El Kt/V urea total y residual fue de 3,41±1,35 y 1,69±1,27 respectivamente, y la depuración de creatinina residual y total fue de 45±44 y 72,4±70 litros/semana, respectivamente. El Kt/V total mostró una correlación positiva con la IDP, VCP y nPNA (p <0,001), no así con el balance nitrogenado (p=0,23).

Nutrición: La ingesta diaria proteica fue de 3,25±1,27 g/kg/día, en tanto que las pérdidas de albúmina por dializado y orina fueron de 126±92 y 29,8±57 mg/kg/día. La velocidad de catabolismo proteico fue de 0,84±0,33 y el PNA normalizado o nPNA fue 1,37±0,44 mg/kg/día. El balance nitrogenado fue de 1,86±1,25 g/kg/día (Tabla 2).

Crecimiento: El delta Z talla/edad promedio fue de 0,15±0,65, rango _1,08 a +1,37. Se obtuvo un delta Z positivo en 11 pacientes, promedio 0,55±0,38, y negativo en 9, promedio -0,50±0,42 (Figura 1). No hubo diferencias en el delta Z talla/edad para pacientes en diálisis manual o automatizada, como tampoco en relación al tiempo de diálisis previo.

La ganancia de talla se asoció negativamente con la pérdida de albúmina en dializado, IDP y nPNA (p <0,001), y mostró asimismo una correlación fuertemente negativa con el Kt/V residual, peritoneal y total (p <0,001).

La principal variable que explicó el crecimiento positivo fue el balance nitrogenado con valores entre 0,53 y 2,36 g/kg/día (Figura 2, nodo 2, n=11).

Valores fuera de ese rango se asociaron con un delta Z talla/edad negativo (Figura 2, nodos 1, n=2 y 3, n=7), con una diferencia estadísticamente significativa entre ellos (p <0,001). La segunda variable asociada a un crecimiento positivo fue un Kt/V residual entre 0,43 y 4,6.

Figura 1. Delta Z talla/edad en pacientes pediátricos en diálisis peritoneal crónica.

Figura 2. Gráfico del balance nitrogenado vs crecimiento. Nodo 2: delta Z talla/edad positivo, Nodos 1 y 3: delta Z talla/edad negativo (p <0,001).

Discusión

Los estudios de adecuación y nutrición en diálisis peritoneal pediátrica son escasos, contribuyendo a ello la baja incidencia de IRC en comparación a la población adulta, el limitado número de pacientes por centro, y su rápido egreso al trasplante renal, por lo cual frecuentemente las conductas recomendadas en pediatría se basan en estudios realizados en población adulta, los cuales no contemplan el crecimiento y desarrollo entre sus objetivos principales.

El Kt/V en este grupo de niños, al igual que otras series pediátricas, mostró valores promedio elevados. Las cifras de Kt/V urea total y residual de 3,41±1,35 y 1,69±1,27 son similares a aquellas comunicadas por Holtta et al36 de 3,2±0,5, 3,39±0,71 por Chadha y Warady41, y 3,21±0,5 por el Grupo de Estudio Europeo en Diálisis Peritoneal Pediátrica24, con un rango de 2 a 4,41, lo cual puede explicarse por el alto Kt/V residual en especial en aquellos pacientes de menor edad, y en los portadores de IRC secundaria a uropatías obstructivas, nefropatía del reflujo o enfermedad renal poliquística, que mantienen un elevado volumen urinario7.

El valor de PNA observado fue de 1,37±0,44 mg/kg/día, cifra también superior a la recomendación DOQI, y muy similar a la que encontramos en las escasas comunicaciones pediátricas, 1,46±0,24 comunicado por Aranda et al34, y 1,08±0,61 (rango 0,4-3,37) por el Mid-European Pediatric Peritoneal Dialysis Study Group24. Estas 2 variables, Kt/V y PNA, mostraron una significativa correlación negativa con la superficie corporal y edad de los pacientes, al igual que en otras experiencias23-25,29,31, asociación que se explica por la mayor recomendación de IDP y los elevados valores de Kt/V en los pacientes más pequeños. La pérdida de albúmina por peritoneo mostró este mismo comportamiento, lo cual, dado la correlación lineal encontrada entre Kt/V, PNA y la pérdida de albúmina en dializado, deben plantear la interrogante sobre cuán útil resulta mantener un elevado PNA y dosis de diálisis en estos niños, ya que su asociación con la pérdida de albúmina es directa. Existen experiencias que han propuesto que el estado nutricional medido como PNA mejora al aumentar el Kt/V. Schaeffer33 comunicó 43 pacientes pediátricos en DPCA y 42 en DPCC, comparables en edad, duración de la diálisis y función renal residual. En 20 de ellos, los autores mostraron que la VCP y el PNA, al igual que en nuestro grupo, fueron significativamente mayores en el grupo con alto Kt/V, concluyendo que los mayores valores de los índices nutricionales eran consecuencia de un mejor control de la anorexia debido al uso de una mayor dosis de diálisis en DPCC. Existen, sin embargo, reparos a la validez del PNA en pediatría, ya que esta variable deriva de los estudios del National Cooperative Dialysis Study (NCDS)42 que mostraron que la ingesta diaria proteica era fielmente representada por el Protein Catabolic Rate (PCR) o Velocidad de Catabolismo Proteico (VCP), el cual fue posteriormente reemplazado por el concepto de PNA. Este reemplazo pretende superar las limitaciones que plantea la VCP, que sólo traduce a proteínas el nitrógeno ureico excretado, sin considerar las pérdidas proteicas directas en orina y dializado. Los estudios del NCDS fueron realizados en poblaciones adultas en hemodiálisis, que presentan un steady state nutricional que no existe en un niño en crecimiento. La alta pérdida proteica en orina constituye otro elemento que plantea dudas sobre la real representatividad del PNA en pediatría. En nutrición clínica se ha usado desde hace muchos años el balance nitrogenado, el cual, como la diferencia entre ingesta proteica diaria y egresos proteicos totales (ver fórmula 5), representa el equilibrio proteico en forma fidedigna19,39,40,43. En este estudio, la significativa ausencia de correlación entre Kt/V y el balance nitrogenado, en contraste a la fuerte correlación entre Kt/V y PNA, sugiere que esta última asociación entre los parámetros de cinética de la urea es el resultado de una relación matemática entre variables asociadas por un origen común, más que una relación clínica causa-efecto, como proponen algunos autores.

Al aplicar el árbol de clasificación para seleccionar la variable que impacta en forma más significativa el crecimiento, observamos 11 pacientes que mostraron un delta Z talla/edad positivo, vs 9 que no crecieron. La variable que explicó este comportamiento en forma estadísticamente significativa por sobre todos los parámetros evaluados, fue el balance nitrogenado. Aquellos pacientes que crecieron se situaron entre un valor mínimo de 0,53 y un valor máximo de 2,36 mg/kg/día, y los pacientes fuera de este rango no ganaron puntaje Z talla/edad, sugiriendo que tanto el déficit como el exceso de aporte proteico afectan negativamente el crecimiento. El déficit de aporte proteico es un factor conocido en pediatría como causa de desnutrición y retraso en la talla, sin embargo el exceso de aporte proteico resulta una variable menos conocida, pero no menos importante, como causa de retraso de crecimiento. Uno de los factores que explican esta asociación está dado por la relación entre carga proteica y acidosis. La correlación persistentemente negativa encontrada entre ingesta proteica y el bicarbonato plasmático en estudios previos19,25,27,31 confirma esta asociación en la práctica clínica. El impacto de la acidosis sistémica como factor estimulante del catabolismo proteico ha llevado a algunos autores a afirmar que la única toxina urémica es la acidosis, la cual activaría la transcripción de genes de enzimas proteolíticas en el músculo estríado16, afectando en especial el catabolismo de aminoácidos de cadena ramificada como la valina, cuya depleción interfiere con la síntesis proteica y se produce a concentraciones de bicarbonato levemente por debajo de lo normal, entre 18 y 24 mmol/lt. La proteolisis secundaria a la activación de genes activadores de la vía ubiquitin-proteasoma ATP-dependiente es un efecto que se ha demostrado en IRC de ratas en acidosis, lo cual se ha relacionado directamente con balances nitrogenados negativos y el síndrome inflamación-desnutrición que se observa en pacientes urémicos en acidosis44,45. Esta evidencia debe marcar una nota de cautela frente a balances nitrogenados altamente positivos como el presentado, dado el efecto deletéreo que se evidencia sobre el crecimiento.

El segundo parámetro que se asoció con crecimiento en 100% de los casos fue el Kt/V residual entre 0,43 y 4,6, no observándose ningún paciente con delta Z talla/edad positivo fuera de este rango. Al igual que para el caso anterior, el exceso de KTV residual impacta negativamente la talla de estos niños, probablemente relacionado a una mayor pérdida proteica urinaria, y a desbalances hidroelectrolíticos y ácido base frecuentes de observar en pediatría en pacientes con diuresis elevada.

En conclusión los resultados presentados muestran por primera vez en la literatura pediátrica de pacientes en diálisis peritoneal, una recomendación nutricional expresada como balance nitrogenado que se relaciona a una ganancia en el delta Z talla/edad. De acuerdo a la experiencia presentada, estos pacientes deberían ser mantenidos en el rango de BN entre 0,53 y 2,36 g/kg/día, manteniendo especial preocupación por no incurrir en un exceso de ingesta proteica, situación tradicionalmente relacionada a un mejor estado nutricional, pero que de acuerdo a las experiencias revisadas, puede representar un serio riesgo para el estado nutricional de estos pacientes. Los pacientes con KtV residual menor o mayor al rango que en este estudio se ha asociado a un crecimiento positivo, deben ser evaluados cuidadosamente en la dosis de diálisis total para no comprometer el crecimiento. Se requiere, en el futuro, evaluar estos modelos predictivos con un mayor número de pacientes, lo cual, en base a estos resultados, esperamos sea posible comunicar en un futuro cercano.

Soporte nutricional a pacientes con enfermedad renal crónica dependientes de hemodiálisis

 

Nutritional support to patients with renal chronic disease dependent on hemodialysis

 

 

Dra. Emma González García,1 Lic. Mariela Ayala2 y Dra. María Caridad Ramírez Arias3

 

1Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Nefrología. Máster en Enfermedades Infecciosas. Instructora. Hospital General Docente "Juan Bruno Zayas Alfonso", Santiago de Cuba, Cuba.2Licenciada en nutrición. Facultad de Tecnología de la Salud "Dr. Juan Manuel Páez Inchausti",Santiago de Cuba, Cuba.3Especialista de I Grado en Medicina Interna y en Nutrición. Instructora. Hospital General Docente "Juan Bruno Zayas Alfonso", Santiago de Cuba, Cuba.

 

 

RESUMEN

Se efectuó un estudio prospectivo y longitudinal de 77 pacientes con enfermedad renal crónica dependientes de hemodiálisis, atendidos en el Servicio de Nefrología del Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso" de Santiago de Cuba desde octubre de 2007 hasta abril de 2008, a fin de evaluar su estado nutricional según el método de Chang y brindar soporte nutricional con suplementos de producción nacional (nutrial 1-2) y ADN hiperproteico. Los resultados evidenciaron una mejoría en el índice de riesgo nutricional y se modificaron los parámetros antropométricos e inmunológicos, lo cual posibilitó que se incrementara la calidad de vida de los integrantes de la serie.

Palabras clave: soporte nutricional, hemodiálisis, desnutrición, riesgo nutricional, calidad de vida, parámetros antropométricos, parámetros inmunológicos, atención secundaria de salud

ABSTRACT

A prospective and longitudinal study was carried out in 77 patients with renal chronic disease dependent on hemodialysis, attended in the Nephrology Service of "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso" Teaching General Hospital of Santiago de Cuba, from October, 2007 to April, 2008, in order to evaluate their nutritional state according to Chang's method and to provide nutritional support with national production supplements (nutrial 1-2) and hyperproteic DNA. Results showed an improvement in nutritional risk index

and immunologic and anthropometric parameters were modified, contributing to the increase of the life quality in patients of the series.

Key words: renal chronic failure, hemodialysis, malnutrition, nutritional support, nutritional risk, quality of life, anthropometric parameter, immunologic parameters, nephrology service, secondary attention of health

 

 

INTRODUCCIÓN

Un deficiente estado nutricional puede afectar los compartimentos tisulares de la economía. Se ha informado depleción significativa de tejidos magros en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) en hemodiálisis (HD) con signos desnutrición. En un estudio efectuado en Cuba sobre desnutrición hospitalaria se encontró una frecuencia de desnutridos de 62,5 % entre los pacientes con IRC en hemodiálisis, en 12 hospitales (en 6 provincias del país), lo cual se asocia con respuesta subóptima al tratamiento dialítico, aumento de los ingresos hospitalarios, así como al incremento de la morbilidad y la mortalidad. Entre los marcadores posibles, la circunferencia del brazo (CB) ha sido propuesta como un marcador del compartimiento muscular.1-3

La evidencia de que una intervención nutricional adecuada es capaz de prevenir complicaciones de la malnutrición, optimizar la calidad de vida en diferentes estadios, aumentar la respuesta y tolerancia al tratamiento, y lograr un alta precoz, justifica la necesidad de observación nutricional, para detectar la malnutrición e iniciar un plan terapéutico efectivo lo antes posible. Un cuidado nutricional óptimo requiere de un trabajo multidisciplinario en el seno de un programa terapéutico protocolizado.4-7

El tratamiento dietético en la insuficiencia renal crónica tiene como objetivos:8,9

- Proporcionar suficientes proteínas para compensar pérdidas de aminoácidos esenciales y nitrógeno, mantener el equilibrio de este e impedir acumulación excesiva de productos de desecho

- Suministrar la cantidad adecuada de kilocalorías para prevenir o frenar el catabolismo del tejido corporal magro

- Limitar ingesta de sodio para controlar presión sanguínea y sed, y prevenir edemas

- Estabilizar el potasio sérico para prevenir la hipercaliemia y arritmias cardíacas

- Controlar ingesta de líquidos para prevenir la hiponatremia y el incremento excesivo de peso interdiálisis

- Limitar el fósforo para controlar hiperfosfatemia y reducir la osteodistrofia renal

En la IRC con alto riesgo nutricional, se propone el uso de fórmulas con elevado contenido calórico (2 kcal/mL) y proteico (entre 1,3 y 1,4 g/kg/día), el aporte de vitaminas, oligoelementos y limitadas cantidades de vitamina A, fósforo, sodio y

potasio. Los sobres de 90 g de ADN renal aportan a los pacientes 30 % (± 5) de la cantidad de energía necesaria al día, calculada según los criterios de la Asociación Mundial de Alimentos y la Organización Mundial de la Salud. La cantidad de la fórmula consumida fue controlada en la sesión de diálisis.10,11

Tomando en consideración lo anteriormente expuesto, se decidió llevar a cabo esta investigación con el fin de evaluar el riesgo de desnutrición en los pacientes normonutridos con enfermedad renal crónica dependientes de hemodiálisis, educarlos en cuanto al uso de los suplementos ADN renal y nutrial 1 y 2, así como también valorar los resultados obtenidos con el soporte nutricional brindado.

 

MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo y longitudinal de 77 pacientes normonutridos, de ambos sexos, que presentaban riesgo de desnutrición, atendidos en el Servicio de Nefrología del Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso" de Santiago de Cuba desde octubre de 2007 hasta abril de 2008, a fin de evaluar su estado nutricional según el método de Chang y brindar soporte nutricional con suplementos de producción nacional (nutrial 1-2) y ADN hiperproteico.

Fueron excluidos los pacientes que tenían un estado de desnutrición moderado, grave y los que se encontraban de tránsito en la Unidad.

Se emplearon variables de interés, tales como: edad, sexo, parámetros antropométricos (peso, talla, índice de masa corporal (IMC-índice de Quetelet), circunferencia braquial y circunferencia media, pliegue cutáneo tricipital y pliegue cutáneo subescapular, porcentaje de pérdida de peso, índice de riesgo nutricional (IRN) Butzby, así como parámetros bioquímicos e inmunológicos: hemoglobina, hematocrito, leucocitos, albúmina, hierro sérico, creatinina, transferrina, glucemia y fósforo.

La evaluación nutricional se realizó en octubre de 2007 y luego fue repetida en abril de 2008.

 

RESULTADOS

En la tabla 1 se muestra el predominio de los pacientes con 61 años y más y del sexo femenino (22 para 28,5 %), seguidos por el grupo de 36 a 45 años en ambos sexos, dado por 9,0 y 12,9 %, para mujeres y hombres, respectivamente.

La causa más frecuente de ERC (tabla 2) resultó ser la hipertensión arterial para ambos sexos (45 pacientes), aunque el mayor porcentaje (38,9 %) correspondió a los varones.

Antes del aporte nutricional, el índice de riesgo de desnutrición era moderado en 42 integrantes de la serie (54,5 %) y leve en 35 (45,4 %), pero después de este (figura 1) hubo una mejoría en dicho índice, pues resultó moderado en 34 pacientes (44,1 %) y leve en 43 (55,8).

Como puede verse en la figura 2, 61 integrantes del estudio (79,2 %) presentaron dificultades en la evolución del tratamiento nutricional por falta del suplemento en la institución; 11 fallecieron (14,2 %) y 5 (6,4 %) no colaboraron completamente con el tratamiento.

DISCUSIÓN

Los hallazgos de esta casuística coinciden con los de otros autores, 1 quienes han encontrado supremacía de los pacientes mayores de 60 años y del sexo femenino, pero la causa varía según el tipo de población, por ejemplo, en esta serie predominó la hipertensión arterial, no así en los países europeos y americanos, donde prevalecen las glomerulopatías. 3

Uno de los principales problemas y objetivos de los países desarrollados es prevenir y combatir las enfermedades crónicas (enfermedad cardiovascular, obesidad, diabetes, hipertensión arterial, algunos tipos de cáncer, osteoporosis, entre otras), consecuencia, en gran parte, del consumo excesivo o desequilibrado de algunos alimentos y nutrientes. Se estima que aproximadamente un tercio de los factores implicados en las enfermedades crónicas están relacionados con los componentes de la dieta.9 El porcentaje de pacientes que presenta índice de riesgo de desnutrición moderado coincide con lo revelado por otros autores.10

Los resultados obtenidos evidenciaron una mejoría en el índice de riesgo nutricional y se modificaron los parámetros antropométricos e inmunológicos, lo cual posibilitó que

se incrementara la calidad de vida de los integrantes de la serie, de modo que se recomienda controlar el estado nutricional y la evolución de los pacientes desde el inicio del tratamiento depurador, a fin de poder iniciar precozmente el aporte nutrimental al comienzo del tratamiento hemodialítico.

 

¿Qué debo tener en cuenta con respecto a mi nutrición en la diálisis peritoneal?

Esta dieta tiene como base fundamental una elevada ingesta proteica para poder contrarrestar la pérdida proteica con el dializado, una ingesta adecuada de calorías y una restricción de sodio.

Con ello las consideraciones deben ser:

Proteinas: de 1,2 a 1,5 gramos/Kg de peso

Kilocalorías: las necesidades calóricas del individuo menos las aportadas en el dializado.

Sodio: de 2,1 a 2,8 gramos por día

Potasio: se debe moderar y como mucho de 2,4 a 2,7 gramos por día.

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Líquidos: generalmente no se limitan.

Fósforo: se debe limitar su ingesta

Calcio: los suplementos de carbonato cálcico sólo se administrarán bajo prescripción facultativa.

Hidratos de carbono: en caso de sobrepeso, se deben limitar los simples.

Alcohol: en caso de hipertriglicidiremia, salvo que se prescriba para estimular el apetito se debe evitar su consumo.

Grasa saturada: procurar consumir mejor grasa insaturada, sobretodo cuando exista hipercolesterolemia.

Colesterol: cuando exista hipercolesterolemia,se debe restringir su consumo solamente si el paciente puede consumir una cantidad importante de proteínas a base de alimentos pobres en colesterol.