Download - Curs Optional - Recuperarea in BCV

RECUPERAREA IN BOLILE RECUPERAREA IN BOLILE CARDIOVASCULARECARDIOVASCULARE

Conf. dr. Florin Mitu, M.D., F.E.S.C.Conf. dr. Florin Mitu, M.D., F.E.S.C.

I S T O R I CI S T O R I C

Tratamentul clasic al bolnavilor cardiaci era repausul Tratamentul clasic al bolnavilor cardiaci era repausul absolut la pat (teama de reinfarctizare, anevrism, aritmii, absolut la pat (teama de reinfarctizare, anevrism, aritmii, moarte subita).moarte subita).

1951 – Levine si Lown au indicat mobilizarea precoce 1951 – Levine si Lown au indicat mobilizarea precoce postinfarct (“terapia de fotoliu”).postinfarct (“terapia de fotoliu”).

Ulterior au fost demonstrate efectele negative ale Ulterior au fost demonstrate efectele negative ale repausului prelungit si ale deconditionarii prin lipsa repausului prelungit si ale deconditionarii prin lipsa miscarii.miscarii.

Anii ’70: se instituia mobilizarea postinfarct, denumita Anii ’70: se instituia mobilizarea postinfarct, denumita apoi ca faza I a recuperarii.apoi ca faza I a recuperarii.

Primele programe de recuperare erau axate aproape Primele programe de recuperare erau axate aproape exclusiv pe exercitiu fizic. Cu timpul s-au extins, exclusiv pe exercitiu fizic. Cu timpul s-au extins, cuprinzand o multitudine de aspecte care au drept scop cuprinzand o multitudine de aspecte care au drept scop reinsertia pacientului in societate si familie – RECUPERARE reinsertia pacientului in societate si familie – RECUPERARE COMPREHENSIVA.COMPREHENSIVA.

““RECUPERAREA CARDIACA = SUMA RECUPERAREA CARDIACA = SUMA ACTIVITATILOR SI INTERVENTIILOR NECESARE ACTIVITATILOR SI INTERVENTIILOR NECESARE PENTRU A ASIGURA CELE MAI BUNE CONDITII PENTRU A ASIGURA CELE MAI BUNE CONDITII

PSIHICE, MENTALE SI SOCIALE PENTRU CA PSIHICE, MENTALE SI SOCIALE PENTRU CA PACIENTII CU AFECTIUNI CARDIOVASCULARE PACIENTII CU AFECTIUNI CARDIOVASCULARE

CRONICE SAU POSTACUTE SA ISI POATA PASTRA, CRONICE SAU POSTACUTE SA ISI POATA PASTRA, PRIN PROPRIILE LOR EFORTURI, LOCUL IN PRIN PROPRIILE LOR EFORTURI, LOCUL IN

SOCIETATE SI SA DUCA O VIATA ACTIVA.” (WHO SOCIETATE SI SA DUCA O VIATA ACTIVA.” (WHO 1993)1993)

D E F I N I T I ED E F I N I T I E

O B I E C T I V EO B I E C T I V E

Prevenirea disabilitatilor determinate de Prevenirea disabilitatilor determinate de boala cardiaca, mai ales la varstnici si la boala cardiaca, mai ales la varstnici si la persoane care efectueaza activitati fizice;persoane care efectueaza activitati fizice;

Prevenirea complicatiilor cardiovasculare Prevenirea complicatiilor cardiovasculare ulterioare, a spitalizarilor sau a deceselor ulterioare, a spitalizarilor sau a deceselor cardiace.cardiace.

Reinsertia sociala si familiala a pacientilor.Reinsertia sociala si familiala a pacientilor.

I N D I C A T I II N D I C A T I I

A.A. Pacienti cu cardiopatie ischemicaPacienti cu cardiopatie ischemica

Clasa IClasa I. Bolnavi postinfarct miocardic acut. Bolnavi postinfarct miocardic acut

Dupa chirurgia coronariana (by-pass, Dupa chirurgia coronariana (by-pass, PTCA)PTCA)

Angina pectorala de efortAngina pectorala de efort

Clasa IIClasa II. Ischemia silentioasa. Ischemia silentioasa

Angorul de efort stabil cu prag anginos Angorul de efort stabil cu prag anginos inaltinalt

Angorul vasospasticAngorul vasospastic

Pacient cu PTCA fara infarct miocardicPacient cu PTCA fara infarct miocardic


B. Cardiopatiile valvulareB. Cardiopatiile valvulare

Clasa IClasa I. Recuperare postinterventie chirurgicala. Recuperare postinterventie chirurgicala

Clasa IIClasa II. Valvular preoperator. Valvular preoperator

Valvulari ce nu pot efectua sau refuza Valvulari ce nu pot efectua sau refuza interventia chirurgicalainterventia chirurgicala

Valvulari fara indicatie chirurgicalaValvulari fara indicatie chirurgicala

C. Cardiopatiile congenitaleC. Cardiopatiile congenitale

Clasa IIClasa II. Cardiopatii congenitale simple. Cardiopatii congenitale simple

Bolnavi cu interventii paliativeBolnavi cu interventii paliative


D. Insuficienta cardiacaD. Insuficienta cardiaca

Clasa IClasa I. Bolnavi cu IC clasa II si III NYHA. Bolnavi cu IC clasa II si III NYHA

Clasa IIClasa II. Bolnavi cu IC clasa IV NYHA. Bolnavi cu IC clasa IV NYHA

Bolnavi cu indicatie de transplant cardiacBolnavi cu indicatie de transplant cardiac

E. Posttransplant cardiac – E. Posttransplant cardiac – Clasa IClasa I

F. Hipertensiunea arterialaF. Hipertensiunea arteriala – Clasa II – Clasa II

G. Arteriopatii ale membrelor inferioareG. Arteriopatii ale membrelor inferioare

Clasa I. Clasa I. Arteriopatii in stadiul II si IIIArteriopatii in stadiul II si III

Dupa chirurgia de revascularizareDupa chirurgia de revascularizare

Clasa II. Clasa II. Dupa angioplastie perifericaDupa angioplastie periferica

Insuficienţa cardiacă cu sindrom congestiv prezent

Angorul instabil

Aritmiile ventriculare severe

Hipertensiunea arterială pulmonară

Tromboza intracavitară voluminoasă sau pediculată

Revărsat pericardic moderat sau mare

Antecedente recente de embolie pulmonară sau tromboflebită

Cardiomiopatiile obstructive (obstrucţie moderată-severă)

Stenoza aortică severă sau simptomatică

Stenoza mitrală stransă

Afecţiunile inflamatorii sau infecţioase evolutive

Handicapuri motorii

C O N T R A I N D I C A T I IC O N T R A I N D I C A T I I

COMPONENTELE PROGRAMULUI DE COMPONENTELE PROGRAMULUI DE RECUPERARERECUPERARE

I. Evaluarea initiala a pacientilorI. Evaluarea initiala a pacientilor

II. Prescrierea activitatii fizice (antrenamentul II. Prescrierea activitatii fizice (antrenamentul fizic)fizic)

III. Tratamentul dislipidemieiIII. Tratamentul dislipidemiei

IV. Tratamentul hipertensiunii arterialeIV. Tratamentul hipertensiunii arteriale

V. Oprirea fumatuluiV. Oprirea fumatului

VI. Scaderea in greutateVI. Scaderea in greutate

VII. Tratamentul diabetului zaharatVII. Tratamentul diabetului zaharat

VIII.Terapie psihosocialaVIII.Terapie psihosociala

I. EVALUAREA INITIALA A PACIENTILORI. EVALUAREA INITIALA A PACIENTILOR

Evaluarea clinica, biochimicaEvaluarea clinica, biochimica Evaluarea performantei cardiaceEvaluarea performantei cardiace Evaluarea capacitatii de efortEvaluarea capacitatii de efort Stratificarea risculuiStratificarea riscului

SIMPTOME CLINICE:

Absente

Durerea anginoasa

Dispneea – valoare prognostica in prezenta disfunctiei VS

Palpitatii, lipotimii, sincope, edem pulmonar acut



CONDITII CLINICE SUGESTIVE:CONDITII CLINICE SUGESTIVE:

Varsta (> 40 ani la B si > 50 ani la F)Varsta (> 40 ani la B si > 50 ani la F)

Sexul (masculin)Sexul (masculin)

FumatulFumatul

Hipertensiune arterialaHipertensiune arteriala

Diabet zaharatDiabet zaharat

Boala vasculara perifericaBoala vasculara periferica

Infarct miocardic in antecedenteInfarct miocardic in antecedente

Istoric familial de boala coronarianaIstoric familial de boala coronariana

EXAMENUL OBIECTIV AL CORDULUI:

• Frecvent normal (inafara decompensarii cardiace sau a angorului)

• Z3, Z4 sugereaza disfunctie VS

• Suflu sistolic apical – disfunctie de muschi papilari = element de prognostic sever

• FC: tahicardia in repaus este semn precoce de disfunctie VS si element de prognostic peiorativ

• TA > 140/90 mmHg si la cei cu DZ > 130/85 mmHg constituie factor de risc

• Tulburari de ritm


EVALUAREA BIOCHIMICA:EVALUAREA BIOCHIMICA:Metabolismul lipidic:Metabolismul lipidic:

Colesterolul seric: < 175 mg% (< 4,5 mmol/l) Colesterolul seric: < 175 mg% (< 4,5 mmol/l) LDL: < 100 mg% (< 2,59 mmol/l), (< 70 mg% la LDL: < 100 mg% (< 2,59 mmol/l), (< 70 mg% la

pacientii cu risc foarte inalt - pacientii cu risc foarte inalt - NCEP 2004NCEP 2004)) HDL: > 40 mg% la B (> 1mmol/l) si 46 mg% la F (> HDL: > 40 mg% la B (> 1mmol/l) si 46 mg% la F (>

2 mmol/l)2 mmol/l) TG: < 150 mg% (< 1,7 mmol/l)TG: < 150 mg% (< 1,7 mmol/l) Lp(a) < 30 mg%Lp(a) < 30 mg% ApoB < 150 mg%ApoB < 150 mg%

(ESC 2003)(ESC 2003)Metabolismul glucidic:Metabolismul glucidic:

Glicemia a jeun < 110 mg% (< 6 mmol/l)Glicemia a jeun < 110 mg% (< 6 mmol/l) Glicemia postprandiala < 135 mg% (< 7,5 mmol/l)Glicemia postprandiala < 135 mg% (< 7,5 mmol/l) HB A1c < 6,1%HB A1c < 6,1%

(ESC 2003)(ESC 2003)



Evaluarea clinica, biochimica Evaluarea clinica, biochimica Evaluarea performantei cardiaceEvaluarea performantei cardiace Evaluarea capacitatii de efortEvaluarea capacitatii de efort Stratificarea risculuiStratificarea riscului

1.1. ElectrocardiografiaElectrocardiografia

2.2. EcocardiografiaEcocardiografia

3.3. RadiografiaRadiografia

4.4. Tehnici nucleareTehnici nucleare

5.5. Alte metode imagistice (MRI, CT, US carotidiana)Alte metode imagistice (MRI, CT, US carotidiana)

6.6. CoronarografiaCoronarografia


ELECTROCARDIOGRAFIAELECTROCARDIOGRAFIA

Sensibilitate mai redusa in diagnostic si evaluare (comparativ Sensibilitate mai redusa in diagnostic si evaluare (comparativ cu ecocardiografia si tehnicile nucleare)cu ecocardiografia si tehnicile nucleare)

• NormalaNormala la 50% din cazurile de CI la 50% din cazurile de CI• Modificari ST-TModificari ST-T: : se coreleaza cu severitatea boliise coreleaza cu severitatea bolii (numarul de (numarul de

vase implicate si prezenta disfunctiei VS) vase implicate si prezenta disfunctiei VS) • Sechele de infarctSechele de infarct • Blocuri de ramuraBlocuri de ramura (BRS, HBAS): la (BRS, HBAS): la pacienti cu AP reflecta pacienti cu AP reflecta

alterarea functiei VS alterarea functiei VS • Tulburari de ritmTulburari de ritm:: FiA, ESV, TV. FiA, ESV, TV. Prezenta disritmiilor Prezenta disritmiilor

ventriculare maligne in CI are semnificatie prognostica ventriculare maligne in CI are semnificatie prognostica negativanegativa

• HVSHVS: prezenta ei in AP sugereaza HTA, SAo sau CMHO si este : prezenta ei in AP sugereaza HTA, SAo sau CMHO si este factor prognostic nefavorabilfactor prognostic nefavorabil



ALTE TEHNICI ELECTROCARDIOGRAFICE:ALTE TEHNICI ELECTROCARDIOGRAFICE:

Monitorizarea ambulatorie ECG (Holter)Monitorizarea ambulatorie ECG (Holter)• La pacienti cu TE pozitiv la peste 5 MET (risc intermediar),

ischemia miocardică silenţioasă detectată la monitorizarea ambulatorie electrocardiografică poate fi considerată element de prognostic nefavorabil.

Variabilitatea frecventei cardiaceVariabilitatea frecventei cardiace

• Variabilitatea frecvenţei cardiace este predictor de mortalitate generală în egală măsură cu fracţia de ejecţie a ventriculului stâng la pacienţii după infarct miocardic.

Potentialele ventriculare tardivePotentialele ventriculare tardive

• PVT sunt un marker sensibil dar putin specific de risc aritmic. Absenta PVT face improbabila aparitia TV. Durata QRS > 114 ms

Durata portiunii terminale a QRS > 38 ms

Amplitudinea semnalului electric < 25 μV


FUNCŢIA SISTOLICĂ:– Tulburări regionale de contractilitate, îngroşarea

parietală– Indicatori globali ai funcţiei sistolice: FE, FS, viteza de

scurtare circumferenţială, VS, VD, VB, DC– HVS

FUNCŢIA DIASTOLICĂ INDEX DE PERFORMANŢĂ MIOCARDICĂ INSUFICIENŢA MITRALĂ

ECOCARDIOGRAFIAECOCARDIOGRAFIA


Tulburări segmentare de contractilitate: Frecvente în infarct, dar şi în ischemie miocardică tranzitorie

(miocard siderat), în miocardul hibernant, cicatrici miocardice, miocardite

Se corelează cu artera coronară afectată Îngroşarea regională a peretelui miocardic – marker mai

bun ca motilitatea regională Fracţia de ejecţie a VS este cel mai puternic predictor al

mortalităţii precoce şi tardive postinfarct miocardic, în cardiopatia ischemică cronică şi în insuficienţa cardiacă; mortalitatea prezintă o creştere liniară evidentă de la o fracţie de ejecţie sub 45%.

HVS permite aprecierea masei VS, care reprezintă alt indicator independent de morbiditate şi mortalitate cardiovasculară.

FUNCŢIA SISTOLICĂ:



Disfunctia diastolica este prezenta in toate formele de CI şi hipertensivăAlterarea proprietatilor elastice ale miocardului prin prezenta cicatricii postinfarct si remodelarea ventriculara determina relaxarea intarziata si/sau incompleta.Frecvent precede disfuncţia sistolicăAre semnificaţie prognostică, independent de disfuncţia sistolică, modelul restrictiv, urmat de scăderea raportului E/A

FUNCŢIA DIASTOLICĂ:

PARAMETRIVALORI

NORMALEDISFUNCTIE MODERATA

DISFUNCTIE SEVERA

Raportul E/A > 1 < 1 > 2

Timpul de relaxare izovolumetrica (TRIV)

70 – 100 ms > 120 ms < 70 ms

Timpul de decelerare a undeiE

160 – 240 ms > 240 ms < 120 ms



INSUFICIENŢA MITRALĂ:

Complicaţie frecventă a IMA Cauze: anomalii regionale de contracţie, disfuncţie

sistolică de VS, disfuncţie de muşchi papilari sau de cordaje tendinoase

Prezenţa insuficinţei mitrale creşte riscul de IC şi deces

Riscul de deces este direct proporţional cu gradul acesteia (volum regurgitant > 30 ml şi orificiu regurgitant > 20 mm)



TEHNICI ECOCARDIOGRAFICE DE STRESS:TEHNICI ECOCARDIOGRAFICE DE STRESS:– Testul ecografie – dobutaminaTestul ecografie – dobutamina– Testarea de effort combinata cu ecografiaTestarea de effort combinata cu ecografia– Testul cu dipiridamolTestul cu dipiridamol– Testul cu adenozinaTestul cu adenozina– Testul cu enoximonaTestul cu enoximona

ALTE TEHNICI ECOCARDIOGRAFICE:ALTE TEHNICI ECOCARDIOGRAFICE:– Ecocardiografia de contrast Ecocardiografia de contrast – Ecografia intracoronarianaEcografia intracoronariana

Normală în absenţa IC Cardiomegalie: ICT > 0,55 Calcificări aortice şi coronariene detectate la

examenul fluoroscopic– Indică natura ats a bolii– Se corelează cu leziunile angiografice– Prezenţa lor creşte riscul de deces sau infarct

independent de leziunile angiografice


RADIOGRAFIA TORACICARADIOGRAFIA TORACICA

AVANTAJE: Neinvazive, inalt reproductibile, iradiere minima Acuratete deosebita in aprecierea functiei sistolice si

diastolice a VS si VD (egala cu a explorarilor invazive) In combinatie cu testele farmacologice de stress cresc

gradul de detectare a ischemiei, crescand acuratetea prognostica

DEZAVANTAJE:Cost ridicat, accesibilitate redusa• SPECT (Single-Photon Emission Computed Tomography

Imaging)• VENTRICULOGRAFIA RADIOIZOTOPICA• TOMOGRAFIA CU EMISIE DE POZITRONI


TEHNICI NUCLEARETEHNICI NUCLEARE


ALTE METODE ALTE METODE IMAGISTICE:IMAGISTICE:

• TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA• REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA• ULTRASONOGRAFIA CAROTIDIANA

Metoda de referinta in definirea anatomiei arterelor coronare. Impreuna cu ventriculografia este esentiala in decizia de revascularizare.

Ofera informatii cu caracter prognostic

Extinderea leziunilor coronariene reprezinta factor de prognostic independent, alaturi de functia ventriculara si toleranta la efort.

Severitatea stenozei coronariene nu are semnificatie prognostica.


CORONAROGRAFIACORONAROGRAFIA


- elaborarea recomandarilor de exercitii (intensitate, - elaborarea recomandarilor de exercitii (intensitate, siguranta)siguranta)

- stratificarea riscului si determinarea nivelului de - stratificarea riscului si determinarea nivelului de supravegheresupraveghere

- evaluarea eficientei programelor- evaluarea eficientei programelor

- la toti pacientii care intra in programe de recuperare- la toti pacientii care intra in programe de recuperare

TESTAREA DE EFORT – recomandari:TESTAREA DE EFORT – recomandari:


Infarct miocardiac acut sub 2 zile

Angina instabila cu durere de repaus cu aparitie recenta

Aritmii cardiace amenintatoare netratate

Insuficienta cardiaca congestiva netratata

HTA necontrolata

Bloc AV de grad inalt

Miocardita si pericardita acuta

Stenoza aortica asimptomatica

Cardiomiopatie hipertrofica obstructiva severa

Embolism pulmonar/infarct pulmonar

Contraindicatiile testarii de effort:Contraindicatiile testarii de effort:

Cardiovascular Medicine 2006


Indicatiile testarii de efort:Indicatiile testarii de efort:

Clasa I (indicatie certa):Clasa I (indicatie certa):Pacienti cu CAD suspectata sau doveditaPacienti cu CAD suspectata sau dovedita1.1. Pacienti cu palpitatii, sincopa sau ameteli Pacienti cu palpitatii, sincopa sau ameteli

legate de efortlegate de efort2.2. Barbati cu simptome atipiceBarbati cu simptome atipice3.3. Pacienti cu angina cronica stabila sau angina Pacienti cu angina cronica stabila sau angina

postinfarct postinfarct 4.4. Aritmii simptomatice induse de efortAritmii simptomatice induse de efort5.5. Evaluare dupa proceduri de revascularizareEvaluare dupa proceduri de revascularizare




Clasa II (TE poate fi indicat):Clasa II (TE poate fi indicat):1.1. Femei cu angina pectorala tipica sau atipicaFemei cu angina pectorala tipica sau atipica2.2. Evaluarea capacitatii functionale pentru Evaluarea capacitatii functionale pentru

monitorizarea terapiei la pacienti cu CAD sau monitorizarea terapiei la pacienti cu CAD sau ICIC

3.3. Evaluarea pacientilor cu angina vasospasticaEvaluarea pacientilor cu angina vasospastica4.4. Urmarirea pacientilor cu CAD cunoscutaUrmarirea pacientilor cu CAD cunoscuta5.5. Urmarirea barbatilor asimptomatici peste 40 Urmarirea barbatilor asimptomatici peste 40

ani cu ocupatii speciale (piloti, pompieri, ani cu ocupatii speciale (piloti, pompieri, politisti, soferi de tir, mecanici de tren) care politisti, soferi de tir, mecanici de tren) care au doi sau mai multi factori de risc si au doi sau mai multi factori de risc si urmeaza sa treaca la un program de efort urmeaza sa treaca la un program de efort fizic sustinutfizic sustinut





Clasa III (TE mai degraba neindicat):Clasa III (TE mai degraba neindicat):1.1. Evaluarea pacientilor cu ESV izolate fara Evaluarea pacientilor cu ESV izolate fara

evidenta de CADevidenta de CAD2.2. Testari multiple in serie pe parcursul Testari multiple in serie pe parcursul

programului de recuperareprogramului de recuperare3.3. Diagnosticul CAD la pacienti cu sindrom de Diagnosticul CAD la pacienti cu sindrom de

preexcitatie, BRS complet sau sub digitalapreexcitatie, BRS complet sau sub digitala4.4. EvaluareEvaluare

Date obtinute la TEDate obtinute la TE Electrocardiografice - Subdenivelare ST maxima

- Supradenivelare ST maxima

- Panta subdenivelarii ST (descedenta, orizontala, ascendenta)

- Numarul de derivatii cu modificari ST

- Durata medie ST in faza de revenire

- ST/FC index

- Aritmii induse de efort

- Timpul de aparitie a modificarii ST

Hemodinamice - Frecventa cardiaca maxima - TA sistolica maxima - Dublu produs maxim (AV x TA) - Durata efortului - Hipotensiune de efort - Incompetenta cronotropa

Clinice- Angina indusa de efort

- Timpul aparitiei anginei - Simptome care limiteaza efortul


Interpretarea raspunsului hemodinamic la TEInterpretarea raspunsului hemodinamic la TE

- Consumul maxim de oxigen (VO2 maxim)

- predictorul cel mai puternic al mortalitatii de orice cauza (Snader 97)

- 1 minut ↑ = ↓ 7,9% a riscului de mortalitate (Blair 1995)

- 1 MET↑ = ↑ 12% supravietuire (Myers 2002)

- VO2 adult normal sedentar 30 – 40 ml O2/Kg/min (=10 METS)

- Consumul de oxigen miocardic (MVO2)

-evaluat prin dublu produs (TAS x FC)

-angor neinvalidant 20 – 22 (x 1000)


- Incompetenta cronotropa (ICr)

- raspuns inadecvat al FC la efort < 80-85% din FC teoretica sau indice cronotropic scazut (FC ajustata la rezerva metabolica)

- predictor al mortalitatii cardiovasculare si al mortalitatii de orice cauza (Berman et all, 10.000 pacienti, iulie 2004)

- predictor al mortalitatii de orice cauza (Lauer 1999; x2, 7 ani, 15759 Framingham; supravietuire 60% 4 ani vs. 90% 1500 pacienti McNeer)

- cresterea riscului pentru boala coronariana (x4, 4 ani, 2700 p, Ellestad; x4, 5 ani, 2000 barbati sanatosi, Bruce)

- predictor pentru evenimente cardiace (deces, IM, AI, revasc., Lauer)



- Hipotensiunea indusa de efort (2,7-9,3%)

- scaderea TAS sub valoarea de repaus sau scadere ≥20 mmHg

- prognostic prost sau risc inalt pentru boala coronariana (exceptie: IMA la

3 saptamini; fara IM anterior sau ischemie la efort)

- Raspuns exagerat al TAS

- risc de HTA, CI, mortalitate cardiovasculara si stroke

(TAS>19,7 mmHg/min = ↑ x 2,3 risc de stroke, 1026 b, Laukkanen 2001)



Interpretarea datelor electrocardiograficeInterpretarea datelor electrocardiograficeSupradenivelare de STSupradenivelare de ST

- prevalenta scazuta 3-5% (Sheffield)

- cauze: anevrism VS, variant angina, boala ischemica severa, dischinezia VS

- cu unda Q:- 30% din pacienti cu IM anterior si 15% din pacienti cu IM inferior

in primele 2 saptamani

- tulburari segmentare de contractilitate

- fara unda Q: - ischemie transmurala severa

- stenoza proximala severa sau boala tricoronariana(+/- aritmii)

- angor vasospastic (↑STla 10-20% dintre ei)

- localizare ECG: specifica pentru coronara implicata

Normalizarea segmentului STNormalizarea segmentului ST

- poate fi considerat ↑ ST


Interpretarea datelor electrocardiograficeInterpretarea datelor electrocardiografice

Subdenivelare de segment STSubdenivelare de segment ST

- criteriu standard: ↑ST de tip orizontal sau descendent 0,1mV, 80 msecunde

- reprezinta ischemia subendocardica

- nu localizeaza aria ischemiei

- semnificatia prognostica ↓ST in revenire = ↓ST la efort

- tipuri:- descendent - mai sever decat cel orizontal, amandoua mai severe

decat tipul ascendent; poate poate persista 15-20’ de la terminarea efortului

- orizontal – dispare imediat dupa efort

- lent ascendent: min. 0,2 mV

0



Criterii de terminare a TE:Criterii de terminare a TE:

Indicatii absolute:Indicatii absolute: Scaderea TAS cu > 10 mmHg fata de val de repaus, in Scaderea TAS cu > 10 mmHg fata de val de repaus, in

pofida cresterii sarcinii, insotita de alte semne de pofida cresterii sarcinii, insotita de alte semne de ischemieischemie

Angina moderata sau severaAngina moderata sau severa Simptome de tip nervos central (ataxie, ameteli, Simptome de tip nervos central (ataxie, ameteli,

lipotimie)lipotimie) Semne de hipoperfuzie (cianoza, paloare)Semne de hipoperfuzie (cianoza, paloare) Dificultati tehnice in monitorizarea ECG sau a TADificultati tehnice in monitorizarea ECG sau a TA Dorinta pacientului de a se opriDorinta pacientului de a se opri Tahicardie ventriculara sustinutaTahicardie ventriculara sustinuta Supradenivelare ST (Supradenivelare ST ( 1 mm) in absenta undei Q 1 mm) in absenta undei Q

(altele decat V1 sau aVR)(altele decat V1 sau aVR)



Criterii de terminare a TE:Criterii de terminare a TE:

Indicatii relative:Indicatii relative: Scaderea TAS cu Scaderea TAS cu 10 mmHg fata de repaus in pofida 10 mmHg fata de repaus in pofida

cresterii sarcinii, fara alte semne de ischemiecresterii sarcinii, fara alte semne de ischemie Modificari ST sau QRS ca subdenivelare ST > 2 mm sau Modificari ST sau QRS ca subdenivelare ST > 2 mm sau

deplasarea axeideplasarea axei Aritmii altele decat TV sustinuta, incluzand ESV Aritmii altele decat TV sustinuta, incluzand ESV

multifocale, triplete de ESV, tahicardie SV, bloc sau multifocale, triplete de ESV, tahicardie SV, bloc sau bradiaritmiibradiaritmii

Oboseala, dispnee, wheezing, crampe musculare sau Oboseala, dispnee, wheezing, crampe musculare sau claudicatieclaudicatie

Aparitia blocurilor de ramura sau a intarzierii conducerii Aparitia blocurilor de ramura sau a intarzierii conducerii intraventriculare ce nu poate fi distinsa de tahicardia intraventriculare ce nu poate fi distinsa de tahicardia ventricularaventriculara

Durere toracica progresivaDurere toracica progresiva Raspuns hipertensiv (TAS > 250 mmHg sau TAD > 115 Raspuns hipertensiv (TAS > 250 mmHg sau TAD > 115

mmHg)mmHg)


Stratificarea riscului se realizează pe baza rezultatelor Stratificarea riscului se realizează pe baza rezultatelor testelor neinvazive testelor neinvazive

Pacienţii se încadrează în una din cele trei clase de Pacienţii se încadrează în una din cele trei clase de risc:risc:

CrescutCrescut

IntermediarIntermediar

ScazutScazut



I. EVALUAREA INITIALA A PACIENTILORI. EVALUAREA INITIALA A PACIENTILORRisc crescut Disfuncţie VS de repaus severă (FE < 40%)

Supravietuitorii unui stop cardiac sau moarte subita

Aritmii ventriculare complexe in repaus sau la effort

Infarct miocardic sau chirurgie cardiaca complicate cu soc cardiogen, IC si/sau semne/simptome de ischemie post interventie

Hemodinamica anormala la efort (lipsa cresterii sau scaderea TA sau incompetenta cronotropa la cresterea sarcinii)

Semne/simptome de angina la nivele mici de efort (< 5 METs) sau in recuperare

Capacitate functionala < 5 METs

Depresie semnificativa

Includerea in aceasta clasa se face in prezenta oricaruia din factorii de risc enumerati

Risc moderat Disfuncţie VS moderată (FE 40 – 49%)

Semne/simptome de angina la nivele moderate de efort (5 – 6,9 METs) sau in revenire

Riscul moderat este atribuit la pacientii ce nu sunt inclusi in clasa de risc crescut sau scazut



Risc scăzut Absenta disfunctiei VS semnificative (FE > 50%)

Absenta disritmiilor complexe de repaus sau efort

Infarct miocardic necomplicat, CABG, angioplastie, aterectomie sau stent: absenta IC, absenta semnelor/simptomelor de ischemie posteveniment

Hemodinamica normala la efort sau in recuperare postefort

Absenta anginei la efort

Capacitate functionala > 7 METs

Absenta depresiei

Includerea in clasa de risc scazut se face cand fiecare din criteriile enumerate este prezent




I. Evaluarea initiala a pacientilorI. Evaluarea initiala a pacientilor








II. PRESCRIEREA ACTIVITATII FIZICEII. PRESCRIEREA ACTIVITATII FIZICE

DEFINITII:

ACTIVITATEA FIZICA ACTIVITATEA FIZICA

Orice miscare a corpului produsa prin contractia muschilor Orice miscare a corpului produsa prin contractia muschilor scheletici si care determina consum energetic peste nivelul scheletici si care determina consum energetic peste nivelul bazal.bazal.

Poate fi: recreationala / ocupationalaPoate fi: recreationala / ocupationala

aerobica / anaerobica aerobica / anaerobica

EXERCITIUL FIZIC (ANTRENAMENTUL FIZIC)EXERCITIUL FIZIC (ANTRENAMENTUL FIZIC)

Tipul de activitate fizica in care miscarile corpului sunt Tipul de activitate fizica in care miscarile corpului sunt planificate, structurate si repetitive cu scopul de a mentine sau planificate, structurate si repetitive cu scopul de a mentine sau ameliora conditia fizica. ameliora conditia fizica.

CONDITIA FIZICACONDITIA FIZICA

Capacitatea de a realiza activitati fizice cu vigoare, rapiditate Capacitatea de a realiza activitati fizice cu vigoare, rapiditate si fara oboseala.si fara oboseala.

Se disting: conditia fizica legata de performantaSe disting: conditia fizica legata de performanta

conditia fizica legata de sanatate conditia fizica legata de sanatate

REZISTENTA (ANDURANTA) CARDIORESPIRATORIEREZISTENTA (ANDURANTA) CARDIORESPIRATORIE

Capacitatea sistemelor cardiovascular si respirator de a Capacitatea sistemelor cardiovascular si respirator de a asigura necesarul de oxigen in musculatura in activitate asigura necesarul de oxigen in musculatura in activitate (VO(VO22max)max)


VOLUMUL ACTIVITATII FIZICEVOLUMUL ACTIVITATII FIZICE

Cheltuiala energetica totalaCheltuiala energetica totala

Intensitate (VOIntensitate (VO22 sau METs sau kcal) x Frecventa x Durata sau METs sau kcal) x Frecventa x Durata

Se exprima in Se exprima in

• valori absolute - METsvalori absolute - METs

• valori relative - % din capacitatea aerobica (% din valori relative - % din capacitatea aerobica (% din Fcmax sau VOFcmax sau VO22max)max)



EFECTELE EXERCITIULUI FIZIC

VariabilaEfortul

aerobic Efortul de rezistenţă

Densitatea minerală osoasă ↑↑ ↑↑

Compoziţia corpului

% grăsime ↓↓ ↓

Masa corporală slabă ↔ ↑↑

Forţa ↔ ↑↑↑

Metabolismul glucozei

Răspunsul insulinic la încărcare cu glucoză ↓↓ ↓↓

Insulinemia bazală ↓ ↓

Sensibilitatea la insulină ↑↑ ↑↑

Lipidele serice

HDL ↑ ↔ ↑ ↔

LDL ↑ ↔ ↑ ↔


EFECTELE EXERCITIULUI FIZIC

VariabilaEfortul

aerobic Efortul de rezistenţă

Frecvenţa cardiacă de repaus ↓↓ ↔

Volumul bătaie de repaus şi maximal ↑↑ ↔

Tensiunea arterială de repaus

Sistolică ↓ ↔ ↔

Diastolică ↓ ↔ ↓ ↔

VO2max ↑↑↑ ↓ ↔

Timpul de anduranţă maximal şi submaximal ↑↑↑ ↑↑

Metabolismul bazal ↑ ↑↑


0

1

2

3

4

5

1 2 3 4 5

Categorii de capacitate de efort

Ris

c re

lati

v d

e d

ece

s1: 1 - 6 METs2: 6 - 8 METs3: 8 - 10 METs4: 10 - 13 METs5: > 13 METs

VOLUMUL ACTIVITATII FIZICEVOLUMUL ACTIVITATII FIZICE

1000 kcal/saptamana realizeaza reducerea riscului de 1000 kcal/saptamana realizeaza reducerea riscului de mortalitate globala si cv cu 20 - 30%.mortalitate globala si cv cu 20 - 30%.

30 minute activitate zilnica moderata sau in majoritatea 30 minute activitate zilnica moderata sau in majoritatea zilelor saptamaniizilelor saptamanii

Activitati de tip sportiv sau recreationalActivitati de tip sportiv sau recreational


FAZELE RECUPERĂRII CARDIACE

FAZA I FAZA II FAZA III

DURATA Săptămâna 0 – 2Săptămâna 3 – 10

(12)După săptămâna12, timp nedefinit

LOCUL

Terapie intensivă: 3 –5 zile

Post-terapieintensivă: 7 – 10 zile

Centru de recuperare

Ambulatorneinstituţionalizat

Individual

În grup

OBIECTIVEPrevenirea efectelor

decondiţionării şirepausului

Recuperareacapacităţii anterioare

Realizarea şimenţinerea celui

mai bun nivelposibil, prevenţie

terţiară

MODALITATIKinetoterapie activă,

mers, gimnasticărespiratorie

Exerciţiu fizic, mers,înot etc

Sport de rezistenţăşi alte activităţi

sportive



FAZELE RECUPERĂRII CARDIACE


FAZA I A RECUPERĂRII

•Se adresează pacienţilor cu infarct miocardic acut, aflaţi în unitatea de terapie intensivă.

•Se începe îndată ce condiţia clinică a pacientului este stabilă, după evaluare clinică şi excluderea contraindicaţiilor de exerciţii fizice.

• Ameliorarea funcAmeliorarea funcţţiei cardiace iei cardiace şşi a capaciti a capacităţăţii de ii de efortefort

• Detectarea aritmiilor sau altor modificDetectarea aritmiilor sau altor modificăări ecg care ri ecg care contraindiccontraindicăă efortul fizic efortul fizic

• EducaEducaţţia pacienia pacienţţilor asupra tehnicilor de exerciilor asupra tehnicilor de exerciţţii ii fizicefizice

• Educarea pacientului Educarea pacientului şşi familiei privitoare la i familiei privitoare la modificarea stilului de viamodificarea stilului de viaţăţă

• PregPregăătirea fizictirea fizicăă şşi psihici psihicăă pentru reinser pentru reinserţţia ia profesionalprofesionalăă, social, socialăă, familial, familialăă..

OBIECTIVE:


FAZA I A RECUPERĂRII


INDICAŢII Toţi pacienţii cu infarct miocardic în absenţa contraindicaţiilor

LOCUL Serviciu specializat de recuperare cardiacă, dotat cu aparatură specifică de antrenament fizic, monitorizare ecg, echipament de resuscitare pentru situaţii de urgenţă; ulterior în ambulator.

DURATA Săptămâna 3 - 10 (12)

FAZA II SI III A RECUPERĂRII


TIPURI DE RECUPERARE

• Instituţionala:

– ambulatorie

– spital (cazuri speciale)

• La domiciliu


PERSONAL CALIFICAT

medic coordonator de program (cardiolog sau internist) cu cunoştinţe în recuperarea cardio-vasculară,

kinetoterapeut,

nutriţionist,

psiholog,

psihoterapeut.

FAZA III A RECUPERĂRII


1. Obiectivele antrenamentului fizic

2. Intensitatea efortului

3. Durata efortului

4. Frecvenţa antrenamentului

5. Tipul de antrenament

6. Individualizarea programului


1. Obiectivele antrenamentului fizic

• Creşterea capacităţii de efort (factor prognostic independent)

• Diminuarea riscului coronarian (prin efecte asupra celorlalţi factori de risc)

• Prevenirea decondiţionării fizice peste limitele determinate de boala cardiacă


2. Intensitatea antrenamentului fizic

• Este cel mai important factor în prescrierea exerciţiului

• Depinde de vârstă, sex, de nivelul testării de efort, de condiţia fizică anterioară

• Nivelul submaximal aerobic (60 - 80% din

VO2max la TE) are efectele cardiovasculare

dorite


• Un substituient fidel al VO2max este FC

• FC maximă de antrenament = 60 - 80% din FC max la testarea de efort

• FC antrenament = (FCmax - FCrepaus) x 0,6 (sau 0,8) + FCrepaus



• Altă măsură a intensităţii efortului este echivalentul metabolic (METs)

• 1 MET = consumul de O2 necesar în repaus

în poziţie şezandă = 3,5 mlO2/kg/min



Exemplu:

B, 55 ani, IM cronic

TE: apropiat maximal 160 b/min (96% din FC max teoretica), 150 W, 8 METs

FC antrenament = (FC max – FC rep) x 0,6 (0,8) + FC rep:

FC antren = (160 – 70) x 0,6 + 70 = 54 + 70 = 124/min


Tipul de exerciţiu METs Tipul de exerciţiu METs

Exerciţii la pat (mişcări ale braţelor) 1–2 Călărie 3-8

Ciclism 3–8 Vânat: vânat mic

vânat mare

3-7

3-14

Badminton 4–9 Alergare 7-15

Basket necompetitiv

competitiv

3–9

7-12

Urcat pe munte 5-10

Bowling 3-8 Patinaj (cu role, pe gheaţă) 5-8

Canotaj, vâslit 3-8 Schiat: coborâre

schi fond

5-8

6-12

Exerciţii de condiţionare (calistenică) 3-8 Mers cu sania 4-8

Dans 3-7 Urcat scări 4-8

Scrimă 6-10 Înot 4-8

Pescuit de pe loc

în curenţi de apă

2-4

5-6

Tenis de masă 3-5

Fotbal 6-10 Tenis de câmp 4-9

Golf cu mijloc de transport

cu mers pe jos

2-3

4-7

Volei 3-6

Mers prelungit pe jos 3-7 Handbal 8-12




Recomandarea exerciţiului în funcţie de capacitatea functională

Capacitatea funcţională(METs)

Nivelul de efort (%) pluscapacitatea funcţională (METs)

Intensitatea medie aefortului (METs)

3 60 + 3 = 63 1,9

5 60 + 5 = 65 3,25

10 60 + 10 = 70 7,00

15 60 + 15 = 75 11,25

20 60 + 20 = 80 16,00


Exemplu:

B, 55 ani, IM cronic

TE: apropiat maximal 160 b/min (96% din FC max teoretica), 150 W, 8 METs

FC antrenament = (FC max – FC rep) x 0,6 (0,8) + FC rep:

FC antren = (160 – 70) x 0,6 + 70 = 54 + 70 = 124/min

Nivelul de efort (%) = 8 + 60 = 68% din 8 METs = 5,44 METs



Scala de autopercepţie a efortului (scala Borg) - altă tehnică de apreciere a intensităţii efortului

Scala originală Aprecierea Scala nouă

7Nesemnificativ

Foarte, foarte uşor0 - 0,5

8 – 9 Foarte uşor 1

10 - 11 – 12 Uşor 2

13 Moderat 3

14 Oarecum greu 4

15 – 16 Greu 5 – 6

17 Foarte greu 7 - 8 – 9

18 –19 Foarte, foarte greu 10


3. Durata efortului fizic

• Durata unei şedinţe de antrenament: cel puţin 20 - 30 min pentru a fi eficientă; la neantrenaţi poate fi mai scurtă

• Minim 8 - 12 săptămâni pentru apariţia efectului de antrenament


4. Frecventa antrenamentului

Minim 3 - 5 şedinţe pe săptămâna în primele săptămâni, ulterior 2 - 3 zile pe săptămână

Intensitate Frecvenţă Durată

Persoane antrenate 85 – 90% din FCmax 5 – 7 zile 1 – 2 ore

Sedentari şi cardiaci 60 – 85% din FCmax 3 – 5 zile 15 – 45 min

Recomandări de exerciţiu la persoane antrenate şi sedentare


5. Tipul de antrenament

W

Timp

W

Timp

Antrenamentul continuu Antrenamentul pe intervale

Încălzire Antrenament Revenire


Structura şedintei de antrenament

I. Perioada de încalzire:

exerciţii respiratorii, mobilitate articulară

5 - 10 min

II. Antrenamentul de rezistenţă:

• scop: efort la nivel submaximal, 60 - 80% din FCmax de la testarea de efort, pentru realizarea efectului de antrenament

• alergare, ciclism, vaslit

• se preferă exerciţiile de tip izotonic, care folosesc grupe largi musculare; nu se recomandă eforturile de tip izometric sau cele de fortă (risc de aritmii sau variaţii ale TA)

III. Perioada de revenire:

exerciţii respiratorii, stretching

5 - 10 min


Urmărirea şedinţei de antrenament

• Măsurarea TA şi FC

• înainte de antrenament (repaus)

• în cursul antrenamentului de vârf (maxim)

• în perioada de revenire

• Creşterea treptată a intensităţii efortului de vârf odată cu adaptarea la efort, prin determinarea FCmax şi menţinerea ei la nivelul dorit


6. Individualizarea antrenamentului

• Factorii care influenţează antrenamentul: vârsta, sexul, severitatea afecţiunii cardiace, gradul de condiţionare fizică, preferinţele pacientului.

• Monitorizarea frecvenţei de antrenament se face de către kinetoterapeut sau pacientul este instruit să işi determine singur frecvenţa cardiacă.

• Scopul: creşterea capacităţii de efort, creşterea aderenţei pe termen lung la programul de antrenament fizic.

II. PRESCRIEREA ACTIVITATII FIZICEII. PRESCRIEREA ACTIVITATII FIZICEIN CARDIOPATIA ISCHEMICA

CRONICA

Obiectiv Diferenta medie 95% CISemnificatie

statistica

Exercitiu fizic

Mortalitate generala -27% de la -2% la -40% DaMortalitate cardiaca -31% de la -6% la -49% DaInfarct nonfatal -4% de la -31% la +35% Nu

Reabilitare comprehensiva

Mortalitate generala -13% de la -29% la +5% NuMortalitate cardiaca -26% de la -4% la -43% Da

Infarct nonfatal -12% de la -30% la +12% Nu

Efectele recuperarii cardiace prin exercitiu fizic asupra Efectele recuperarii cardiace prin exercitiu fizic asupra

evenimentelor cardiace (8440 pacienti, pana in 1999)evenimentelor cardiace (8440 pacienti, pana in 1999)

Metaanaliza lui Jollifee, 2001

(Gielen et al, (Gielen et al, 2001)2001)

Regresia stenozelor coronariene poate apare la o cheltuiala energetica de > Regresia stenozelor coronariene poate apare la o cheltuiala energetica de > 2200 kcal/sapt, echivalenta cu 5 - 6 ore de exercitiu fizic/sapt (Hambrecht, 2200 kcal/sapt, echivalenta cu 5 - 6 ore de exercitiu fizic/sapt (Hambrecht, 1993)1993)



AP STABILA

PTCA

(50)

ANTRENAMENT FIZIC

(49)

12 luni


IN INSUFICIENTA CARDIACA

• Traditional orice forma de efort fizic era contraindicata de teama deteriorarii suplimentare a functiei cardiace

• Ulterior s-a remarcat lipsa unei corelatii dintre functia VS si capacitatea de efort la cei cu IC

• Anii ’90: mecanismele periferice de adaptare la efort sunt cele care in mare masura contribuie la diminuarea capacitatii de efort (hipoperfuzia periferica prin alterarea vasodilatatiei dependente de endoteliu, reducerea fortei musculaturii respiratorii, alterari morfologice, metabolice si functionale ale musculaturii scheletice)

• Antrenamentul fizic influenteaza in principal aceste mecanisme periferice

Pina et al, 2003



Prescrierea Prescrierea exercitiului fizic se exercitiului fizic se face respectarea face respectarea indicatiilor, indicatiilor, contraindicatiilor, contraindicatiilor, dupa stratificarea dupa stratificarea riscului si in riscului si in primul rand primul rand dupa dupa remisiunea (prin remisiunea (prin medicatie) a medicatie) a sindromului sindromului congestiv!congestiv!


Hambrecht et al, 2000


Efecte asupra calitatii vietiiEfecte asupra calitatii vietii

Evolutia scorului Evolutia scorului

Minnesota Living Minnesota Living

with Heart Failure la with Heart Failure la

pacientii antrenati vs pacientii antrenati vs

neantrenatineantrenati

Belardinelli et al, 1999


Efecte asupra morbiditatiiEfecte asupra morbiditatii

Curba de Curba de

supravietuire fara supravietuire fara

reinternari la reinternari la

pacientii antrenati pacientii antrenati

vs neantrenativs neantrenati



Efecte asupra morbiditatiiEfecte asupra morbiditatii

Curba de Curba de

supravietuire fara supravietuire fara

evenimente evenimente

cardiace la cardiace la





Efecte asupra mortalitatiiEfecte asupra mortalitatii

Curba dceselor de Curba dceselor de

cauza cardiaca la cauza cardiaca la





Piepoli et al. ExTraMATCH trial,

2004


DUPA CHIRURGIA CARDIACA

• Particularitati: capacitate ventilatorie scazuta postoperator, durere sternala, scadere ponderala, scaderea fortei musculare consecutiv imobilizarii.

• Obiectivele imediate ale recuperarii: revenirea la conditia fizica preoperatorie, prevenirea complicatiilor postoperatorii.

• Mobilizarea se face in UTI sub supraveghere, cu respectarea contraindicatiilor.

• Dupa cicatrizarea sternala se incepe programul de exercitii: mobilizare pasiva/activa, plimbare, apoi includere in programe de antrenament dupa evaluare functionala.


VARSTNICI CU CARDIOPATIE ISCHEMICAVARSTNICI CU CARDIOPATIE ISCHEMICA

Capacitatea de antrenament este comparabila cu a celor mai Capacitatea de antrenament este comparabila cu a celor mai tineritineri

Rezultatele programelor de recuperare sunt comparabileRezultatele programelor de recuperare sunt comparabile

Indicatie nejustificat de restransa de participare la Indicatie nejustificat de restransa de participare la programele de recuperareprogramele de recuperare

Thompson 2003Thompson 2003


II. Evaluarea initiala a pacientilor. Evaluarea initiala a pacientilor








Download - Curs Optional - Recuperarea in BCV

Top Related