CURS 6

URTICARIA

URTICARIA• Urticaria se refera la un grup de boli ce afecteaza adultul si copilul

caracterizat de aparitia unor papule si placarde eritemato-edematoase • Leziunea are evolutie autolimitata (24ore) sau peste 24-72 de ore:

urticaria vasculitica• Edemul de datoreaza eliberarii de histamina din mastocitele cutanate

ce determina edem al vaselor mici si extravazare de lichid extracapilar • Papulele au dimenisuni variate de la cativa mm la mai multi cm in

diametru cu sau fara halou eritematos• La atopici apare urticaria alba (urticaria porcelanae)• Leziunile sunt extrem de pruriginoase • Papulele pot fi rotunde, policiclice, serpiginoase, gigante etc• Leziunile se pot asocia cu edem al vaselor profunde si leziuni

edematiate la nivelul pleoapelor, buzelor, mainilor etc: angioedem. Angioedemul poate apare si in absenta leziunilor urticariene (10%).

URTICARIA

• Urticaria acuta: recent instalata: ore, zile, cateva saptamani

• Urticaria episodica descrie atacuri intermitente urticariene ce dureaza cateva zile sau saptamani

• Urticaria cronica ce persista cateva luni-ani • Urticaria poate sa nu fie prezenta tot timpul;

fiind manifesta de ex in anumite momente ale zilei (de ex noaptea cand este cald sau in timpul socurilor emotionale)

URTICARIA

• Prototip de reactie imuna de tip I in care antigenul determina degranularea IgE mediata a mastocitelor cu eliberare de histamina

• Presupune existenta unui contact anterior al antigenului cu organismul si un proces de sensibilizare al organismului cu aparitia unor IgE specifice anti-antigen

– Cauze alergice– Cauze nonalergice

URTICARIA• CAUZE ALERGICE:

– Medicamente: antibiotice, vaccinuri cel mai frecvent– Alimente: cel mai frecvent: crustacee, nuci, kiwi, capsuni– Intepaturi de insecte: albine, viespi– Alergeni de contact: latex, lacuri, vopsele

• CAUZE NONALERGICE:– Infectii: dentare, sinusale, hepatitie, ITU, IACRS, mononucleoza, candida,

helicobacter pilori, parazitoze– Autoimune: LES, tiroidite, boli mixte de colagen– Neoplazii, limfoame– Boala serului: transfuzii de sange, medicamente, vaccinuri; asociaza: febra,

adenopatie, greata, artrita. Apare prin CIC ce se depun in peretii vaselor– Degranulare nonalergica a mastocitelor: aspirina, codeina, opiacee,

substante de contrast– Reactii nonalergice la alimente secundare existentei in alimente a salicilatilor,

benzoatilor, aditivilor alimentari, colorantilor sau secundar eliberarii de histamina prin decompozitia bacteriana a alimentelor (peste)

URTICARIA• Urticaria cronica se poate datora unei boli autoimune si poate fi

asociata altor boli autoimune: tiroidita, boala celiaca. Anticorpii circulanti anti-idiopatici activeaza IgE legat de mastocite eliberand histamina

• Frecvent nu exista anticorpi si pacientul are urticarie cronica idiopatica.

• Angioedemul recurent fara leziuni urticariene apare in deficitele congenitale de C1 esteraza sau poate fi determinat de inhibitorii enzimei de conversie care inhiba degradarea kininica

• Urticaria trebuie diferentiata de urticaria vasculitica, in care papulele urticariene persista mai mult de 24 de ore si in care apar leziuni vascultice la biopsie si care este secundara unui mecanism imun de tip III cu depunere de CIC in peretii vaselor mici din piele

URTICARIA FIZICA

• URTICARIE indusa prin cauze fizice:– Traumatism: dermografism– Transpiratie/caldura: urticarie colinergica– Frig: urticarie a frigore– UV: urticarie solara– Presiune– Vibratii

DERMOGRAFISM• Dermografism sau dermatografism este o

tendinta de aparitie a unor leziuni papuloase eritemato-edematoase urticariene la atingerea /traumatizarea /zgarierea tegumentului

• Este cea mai frecventa forma de urticarie fizica• La 25-50% din oamenii sanatosi zgarierea sau

traumatizarea tegumentului produce initial o linie alba, apoi edem pe linia de zgariere/ traumatizare si apoi o leziune liniara eritemato-edematoasa

• La 5% din oameni acest raspuns este suficient de exagerat pentru a fi numit dermografism

• Doar la o minoritate dintre acestia fenomenul este simptomatic

DERMOGRAFISM• Cauza exacta a dermografismului urticarian nu este cunoscuta.

Histamina este principala substanta chimica eliberata din mastocite, dar pot fi implicati si alti mediatori

• Unii pacienti cu dermografism sever pot avea anticorpi la nivel seric

• Poate fi indusa de o alergie la penicilina, scabie, infectie parazitara• Clinic:

– poate apare la orice varsta dar mai frecvent la adulti tineri– Debut gradual, dar uneori rapid pe parcursul a catorva zile – La indivizi sanatosi. Uneori la pacienti cu boala tiroidiana– Exacerbat de factori nervosi/stress/conditii de disconfort cu atacuri de

prurit si aparitia leziunilor dermografice– Exacerbat de caldura/bai fierbinti

DERMOGRAFISM

• Presiunea minora: imbracare, statul pe scaun, lucrul cu diverse instrumente, aplaudatul, sarutul pot induce leziunile

• Pot apare leziuni dupa exercitiu fizic / practicatul unor sporturi: rugby, lupte, box

• Stersul energic dupa baie poate induce leziunile papuloase urticariene

• Odata leziunile aparute ele se autointretin de prurit care induce noi leziuni

• Se poate asocia cu alte leziuni urticariene: la frig; la presiune etc• Poate evolua timp de luni sau chiar persista indefinit. De cele mai

multe ori dispare dupa 1-2 ani sau edemul de reduce la un nivel la care nu mai produce simptome

URTICARIA COLINERGICA• Urticaria colinergica este o forma frecventa de

urticarie fizica produsa de transpiratie• O crestere o temperaturii corpului (adaptare la

caldura/ efort fizic) determina o eruptie micropapuloasa eritemato-edematoasa

• Triggeri frecventi includ: – Exercitiul fizic– Dusurile / baile fierbinti– Febra– Consumul unor alimente picante– Stress-ul emotional

• Pacientii pot asocia alte forme de urticarie fizica: dermografism, urticarie la frig sau la presiune

URTICARIA COLINERGICA

• Clinic: – Rash eritemato-edematos ce apare rapid, in cateva minute de transpiratie si

poate evolua 30 de minute pana la una/cateva ore dupa care dispare odata cu scaderea temperaturii corpului

– Prurit, arsura, intepatura, senzatie de cald ce precede eruptiei alcatuite din numeroase papule mici inconjurate de halou eritematos

– Rash-ul este extrem de pruriginos – Rash-ul poate apare oriunde pe corp dar este mai proeminent pe partea

superioara a trunchiului si pe membrele superioare. Respecta palmele, plantele si axilele

– Leziunile micropapuloase pot conflua in placi largi– Eruptia severa poate asocia: cefalee, palpitatii, dispnee, wheezing, crampe

abdominale, diaree, sincope• Pacientii cu urticarie colinergica pot dezvolta reactii severe de tip

anafilactic si ar trebui sa nu faca efort fizic neinsotiti.

URTICARIA COLINERGICA

• Pacientii ce sufera de urticarie colinergica includ:– Cei ce au urticarie cronica generalizata– Cei cu alte patologii alergice: astm, rinita alergica, conjunctivita

alergica, dermatita atopica • Apare atat la sexul masculin cat si la cel feminin, cu frecventa

mai mare la barbati• Incidenta maxima intre 10-30 de ani si poate persista cativa ani

pana ce se reduce in intensitate sau dispare• Evolutia naturala a bolii este variabila, in majoritatea cazurilor

cu rezolutie inceata in cativa ani• Evitarea efortului fizic si al conditiilor ce cresc transpiratia

precum si imersia in apa rece

URTICARIA LA FRIG• Urticaria la frig este o forma relativ rara de urticarie fizica

ce apare dupa expunerea la frig, apa rece sau obiecte reci• Exista o forma congenitala distincta si o forma dobandita• Este produsa de degranularea indusa de frig a

mastocitului cu eliberare secundara de histamina si a altor mediatori inflamatori

• Mecanismul intim al degranularii este necunoscut• Exista o forma primara, idiopatica (cea mai frecventa) si

una secundara: unor boli hematologice sau infectioase• Conditii asociate cu urticaria la frig forma secundara:

– Crioglobulinemii– Leucemie cronica limfocitara – Limfosarcom – Varicela – Hepatita virala – Mononucleoza infectioasa

URTICARIA LA FRIG

• Simptomele devin evidente la 2-5 minute dupa expunerea la frig si dureaza 1-2 ore si includ:– Papule urticariene si angioedem ce pot

fi localizate sau generalizate

• Poate asocia simptome sistemice:– Dispnee– Wheezing– Dureri abdominale– Ulcere gastro-intestinale– Tahi/bradicardii; fibrilatii atrio-

ventriculare– Anafilaxie: hipotensiune severa, soc,

colaps

• Cea mai frecventa cauza este inotul in ape reci

URTICARIA LA FRIG

• Afecteaza adulti tineri si de varsta medie• Asociaza alte forme de urticarii fizice: dermografism,

urticarie colinergica sau chiar forme comune urticariene• Dureaza cativa ani, 30% dintre pacienti raporteaza

vindecare intre 5-10 ani• Poate fi diagnosticata prin testul cubului de gheata: se

aplica timp de 1-5 minute un cub de gheata pe antebrat• In cateva minute (1-5 minute) apare un rash eritemato-

edematos pe zona expusa cubului de gheata

URTICARIA LA FRIG• Pacientii cu urticarie la frig trebuie sa invete sa se protejeze de o scadere

brusca a temperaturii corpului• Activitati acvatice: inot, surfing trebuie efectuate sub supraveghere• Dozele uzuale de antihistaminice s-au dovedit a fi ineficiente dar doze mari

de antihistaminice nesedative pot fi utile (pana la 4 ori doza terapeutica uzuala).

• Ciproheptadina, doxepin, ketotifen• Pacientii ce dezvolta reactii anafilactice trebuie sa poarte adrenalina si

hemisuccinat de hidrocortizon permanent• S-au raportat cazuri tratate cu succes cu: antagonisti de leucotriene,

ciclosporina, corticoterapie sistemica, dapsona, antibiotice orale, danazol (androgen de sinteza)

• Se poate incerca desensibilizarea prin imersia graduala in apa din ce in ce mai rece pentru a bloca IgE –urile sensibile la antigen: indus de frig

URTICARIA LA PRESIUNE

• Urticaria la presiune este caracterizata de aparitia unor papule eritemato-edematoase dupa presiunea tegumentului de un plan dur.

• Poate apare imediat dupa presiune sau mai frecvent dupa un decalaj de 4-6 ore (urticaria la presiune intarziata)

• Leziunile pot fi induse de o varietate de stimuli: ortostatism, mers, imbracaminte stramta, sezut pe suprafete dure

• Poate fi ocazional agravata de caldura, aspirina si menstruatie

• Este putin comuna, dar nu rara• Apare intre 20-30 de ani, cu o evolutie medie de 9 ani

URTICARIA LA PRESIUNE• Papulele in urticaria la presiune se datoreaza unor leziuni eritemato-

edematoase ce afecteaza tegumentul si tesutul subcutanat• Leziunile pot dura 8-72 de ore• Cel mai frecvent afecteaza mainile, picioarele, trunchiul, fesele,

plantele, fata • Leziunile cutanate pot fi asociate cu febra, curbatura, oboseala,

frisoane, cefalee, dureri articulare • In zonele afectate pot sa nu mai apara alte leziuni timp de 1-2 zile• Pana la 60% din pacienti asociaza: urticarie cronica, dermografism

imediat/intarziat si/sau angioedem • Boala are un impact sever asupra calitatii vietii pacientilor cu limitari

importante ale activitatilor cotidiene: mers, ortostatism, lucru manual

URTICARIA LA PRESIUNE• In scop diagnostic presiunea va induce leziuni urticariene dureroase • HLG va arata leucocitoza si cresterea VSH• Biopsia cutanata arata infiltrat inflamator ce variaza cu varsta

papulei fara leziuni vasculitice• Tratamentul are rezultate dezamagitoare:

– Evitarea pe cat posibil a factorilor declansatori – Antihistaminicele rareori au efect– Dermatocorticoizi: clobetasol dipropionat– Corticoizi sistemici – AINS– colchicina, dapsona, sulfasalazina, montelukast– Ciclosporina, gama globulina intravenos

URTICARIA SOLARA• O forma rara de urticarie fizica in care apar papule

urticariene la cateva minute dupa expunerea la lumina naturala sau artificiala

• Reactia poate disparea in cateva minute sau persista ore devenind suparatoare

• Cauza nu este cunoscuta dar se pare ca este una de tip antigen-anticorp impotriva unui fotoalergen creat in organism secundar expunerii la UV

• Afectiune rara, ce afecteaza ambele sexe, varsta medie de incidenta 35 de ani

• Clinic: eruptie urticariana intens pruriginoasa aparuta la mai putin de 30 de minute dupa expunerea la UV

• Frecvent pe zone zone protejate de soare ce au fost expuse incidental

• Fata, brate rar afectate prin aclimatizare• Poate asocia: cefalee, greata, voma.

URTICARIA SOLARA• Se poate confunda cu alte fotodermatoze: eczema, porfirie, LES ca atare

este importanta anamneza• Tipic:

– Eruptie urticariana la cateva minute dupa expunere– Reactie intarziata la lumina– Rash-ul dispare dupa incetarea expunerii la soare (rar dureaza mai mult de 24 de

ore)– Phototestarea confirma diagnosticul– Rash-ul se vindeca fara a lasa urme/cicatrici

• Tratament:– Evitarea expunerii la UV, protectie solara: imbracaminte, fotoprotectoare– Antihistaminice orale– Desensibilizare: fototerapie; fotochimioterapie inaintea sezonului insorit– Deseori desensibilizarea este de scurta durata

URTICARIA DE CONTACT• Urticaria de contact este produsa de contactul cu o

varietate de compusi: animale, coloranti din cosmetice, parfumuri, substante profesionale, aditivi, produse din plante si de origine animala, latex

• Prin 2 mecanisme posibile:– Urticarie de contact prin mecanism imunologic– Urticarie de contact prin mecanism nonimunologic

• Urticaria prin mecanism nonimun tipic determina reactii limitate ce dispar in cateva ore; fara a necesita expunere anterioara cu antigenul

• Urticaria de contact prin mecanism imunologic apare la pacienti atopici (predispusi la reactii alergice), fiind necesar contact anterior cu antigenul

URTICARIA DE CONTACT

Non-immunologica• Ingrediente din cosmetice si

medicamente – Balsam de peru – Acid benzoic – Alcool Cinamic – Aldehida Cinamica

• Acid Sorbic folosit frecvent ca si conservant si aditiv in industria alimentara

• Carne cruda, peste, legume

Immunologica • Latex natural (ex manusi

chirurgicale) • Antibiotice • Metal, ex. Nichel• Parabeni• Acid benzoic si salicilic • Polietilen glicol • Alcooli cu lant scurt • Carne cruda, peste, legume

URTICARIA DE CONTACT

• Urticaria de contact apare la cateva minute dupa contactul cu antigenul incriminat• Clinic:

– Senzatie locala de arsura, intepatura, mancarime– Papule urticariene localizate la contactul cu antigenul, in special pe maini, sau generalizate– Severitatea eritemului si edemului variaza de la leziuni minimale la eritem intens cu edem

in tensiune– Rash-ul are evolutie autolimitata in 24 de ore

• Reactii si simptome extracutanate in special in formele imune:– Wheezing (asthm bronsic) – Rinita, conjunctivita– Edem labial, edem faringian, edem glotic– Curbatura, voma, diaree, crampe abdominale– Soc anafilactic sever

• Oricine poate dezvolta urticarie de contact dar atopicii au risc

URTICARIA DE CONTACT

Grup ocupational Substante ce determina urticariaAgricultori Cereale, ingrasaminteCofetari, brutari, patiseri Persulfat de amoniu, flor, alfa-amilaza Dentisti Latex, acrilat si rezine epoxi, pasta de dintiElectronisti Acrilat si rezine epoxi

Industria alimentara Branza, oua, lapte, peste, crustacee, faina, malai

Coafeze Persulfat de amoniu, latex Medici/veterinai Latex

URTICARIA DE CONTACT• De cele mai multe ori usor de diagnosticat fara a necesita teste suplimentare.• Rash-ul are evolutie autolimitata odata ce substanta incriminata s-a indepartat• Testul RAST confirma alergia.• Testele epicutane (Skin prick test) si patch scratch test confirma diagnosticul

urticariei de contact dar nu diferentiaza intre mencanismele alergice si cele non-alergice.

• Pacientii ar trebui sa fie constienti de natura imunologica sau nonimunologica a conditiei de care sufera

• Pacientii cu urticarie de contact imuna trebuie sa poarte carnete de sanatate si sa fie constienti de natura potential cauzatoare de moarte de care sufera

• Principalul scop al tratamentului este evictia trigger-ului reactiei urticariene si gasirea unor substante substitute

• Antihistaminice• Adrenalina pentru reactii severe

URTICARIA INDUSA DE INTEPATURI DE ARTROPODE

• Insect bites frecvent determina papule si placarde pruriginoase

• Caracteristici : – Intepatura initial care frecvent se simte– Pe locuri expuse– Veziculo-bula centrala – Grup de leziuni, frecvent distribuite asimetric– Frecvent vara si toamna– Leziuni individuale persista zile/saptamani– Hiperpigmentare postinflamatoare ce persista luni– Copii si mai rar adultii pot dezvolta urticarie

papuloasa secundara unei reactii de hipersensibilitate intarziata la antigenele insectei

– Biopsia arata infiltrat inflamator cu numeorase eozinofile si spongioza epidermica

DIAGNOSTICUL EPISODULUI URTICARIAN

• ANAMNEZA• URTICARII FIZICE: teste de provocare: UV, traumatism,

gheata, presiune, caldura etc• PARACLINIC: HLG, VSH, screening hepatite virale, HIV,

sifilis (VDRL cantitativ; TPHA, calitativ) crioglobulinemii, screening infectii: virale, bacteriene, fungice, parazitare (exsudate, sumar urina, urocultura, examen ORL, focar dentar, examen coproparazitologic); screening afectiuni tiroidiene (TSH, fT3, fT4, ATPO); screening boli autoimune, limfoame, carcinoame

TESTUL EPICUTAN – SKIN PRICK TEST

• Testeaza imunitatea imediata IgE mediata de tip I

• Se citeste in 20 de minute dupa scarificare

• Necesita antigene pure• Necesita martor negativ: serul fiziologic• Necesita martot pozitiv: histmina• Conditia minima pentru interpretare:

martorul negativ trebuie sa fie negativ• Martor negativ pozitiv = dermografism si

nu se pot interpreta restul scarificarilor

TESTUL EPICUTAN - SKIN PRICK TEST

• Martorul pozitiv: papula histaminica este referinta pentru restul scarificarilor care se interpreteaza in functie de acesta

• Pacientul nu trebuie sa fie in puseu urticarian (martor negativ pozitiv prin dermografism)

• Pacientul nu trebuie sa fie sub tratament antihistaminic (in functie de antihistaminic exista o perioada de clearence ce variaza intre 7-21 de zile; cele nesedative avand clearence mai repede decat cele sedative)

• La copii dupa varsta de 5 ani cand se matureaza sistemul imun

• Alergenii respiratori si de contact dau rezultate de scarificare mai sustenabile decat antigenii digestivi

TESTUL PATCH

• Testeaza sensibilitatea intarziata, de tip IV• Se interpreteaza la 72 de ore• Se lipesc pe toracele posterior godeuri

impregnate cu antigene• Sunt necesare antigene pure• Sensibilitate mica pentru alergeni digestivi• Pacientul trebuie sa nu fie in puse urticarian si

sub tratament antihistaminic

TESTELE RAST

• Dozeaza IgE-uri specifice din sange• La orice varsta• Indiferent daca pacientul este sau nu in puseu

urticarian sau sub tratment antihistaminic• Exista paneluri cu alergeni respiratori,

digestivi, pediatrici etc• Succesiunea examinarilor paraclinice: teste

epicutane→teste patch→teste RAST

TRATAMENTUL URTICARIEI• Tratamentul depinde de tipul de urticarie, severitatea procesului urticarian si perioada de timp de cand

evolueaza • Daca se suspicioneaza o reactie postmedicamentoasa se opreste medicamentul suspect• Antihistaminicele orale controleaza edemul si pruritul la majoritatea pacientilor cu urticarie. Efectul este

dependent in functie de doza. Antihistamincele nu influenteaza cauza urticariei. (tratament simptomatic) Poate fi necesar tratament intermitent sau continuu

• Antihistaminice nesedative includ: – loratadine– desloratadin– fexofenadin – levocetirizin – cetirizin

• Cetirizin este cel mai rapid dintre aceste medicamente iar desloratadin are efectul cel mai prelungit in timp.

• Antihistaminicele conventionale, sedative cum ar fi clorfeniramin si promethazin sunt de preferat noaptea.

• Hidroxizin si diphenhydramin se pot administra in timpul zilei avand la anumite persoane efecte mai bune decat antihistaminicele nonesedative

• Raspunsul si toleranta variaza, daca primul antihistaminic este ineficient trebuie fie crescuta doza fie schimbat antihistaminicul

• Efectele sedative dispar in cca 1 sapatamana• Deseori combinatia de antihistaminice este mai eficienta decat monoterapia

TRATAMENTUL URTICARIEI• Terapii alternative daca antihistaminicele sunt ineficiente:

– Combinatii de medicamente:• Combinatii de antihistaminice• Blocanti de receptori H2: cimetidina, famotidina, ranitidina• Corticoterapia (prednison) in doze moderate pentru cateva zile in urticaria acuta severa .

Rareori folositi in tratament de lunga durata. • Antidepresive triciclice amitriptilin, nortriptilin si doxepin sunt utile secundar efectelor

antihistaminice si neuropatice • Antileukotriene: montelukast • Antimalarice hidroxichloroquin• Ultraviolete (narrowband UVB si PUVA) reduc severitatea edemului la anumiti pacienti • Antibiotice, dapsona, sulfasalazina, mesalazina si medicamente antifungice pentru

efectul lor antiinflamator. • Colchicina • Medicatia imunosupresiva: ciclosporina, metotrexat, micophenolat, plasmaphereza,

imunoglobuline intravenoase, inhibitori de TNF-alpha (biologice: infliximab, adalimumab si etanercept off label)

• Antifibrinolitice (acid tranexamic, steroizi androgenetici: danazol) in tratamentul angioedemului rezistent la tratament si in angioedemul secundar deficitului de C1 esteraza.

TRATAMENTUL URTICARIEI• In anafilaxie adrenalina intramuscular • Desensibilizarea la medicamente in cazul urticariilor postmedicamentoase.

Sub supraveghere si monitorizare atenta. Doze de medicament indefintezimale care se cresc pe parcurs de ore/zile pentru blocarea IgE-urilor specifice antimedicament

• Evictia medicamentelor incriminate• Minimalizarea utilizarii de aspirina, codeina, paracetamol• AINS pot reactiona incrucisat• Inhibitori de renina angiotensina se evita in angioedem.• Regim alimentar: se evita salicilatii din fructe, aditivii etc• Evitarea alcoolului• Aplicare de comprese umede, gheata, lotiuni emoliente• Dermatocorticoizi

ANGIOEDEMUL• Angioedemul este o reactie cutanata similara fenomenului

urticarian. • Leziuni edematoase, cu debut brusc si de scurta durata a

tegumentului si mucoaselor • Afecteaza orice zona a tegumentului, dar cel mai frecvent la nivelul

buzelor si ochilor• In cazuri severe edem sever al tesutului tractului respirator superior

si tractului digestiv: glota, esofag, faringe• Angioedemul si urticaria sunt foarte similare, putand coexista si

putandu-se suprapune.• Urticaria este mai putin severa decat angioedemul, implicand doar

doar dermul, pe cand angioedemul intereseaza tesutul profund subcutanat

ANGIOEDEMUL

ANGIOEDEMUL VERSUS URTICARIEFeature Angioedema Urticaria Tissues involved Subcutaneous and

submucosal surfaces (beneath the dermis)

Epidermis (outer layer of skin) and dermis (inner layer of skin)

Organs affected Skin and mucosa, particularly the eyelids and lips

Skin only

Duration Transitory (usually lasts between 24-48 hours)

Transitory (usually lasts < 24 hours)

Physical signs Red or skin coloured swellings occurring below the surface of the skin

Red patches and weals on the surface of skin

Symptoms May or may not be itchy. Often accompanied by pain and tenderness.

Usually associated with an itch. Pain and tenderness uncommon.

ANGIOEDEMULAngioedema type Causes

Acute allergic angioedema (almost always occurs with urticaria within 1-2 hours of exposure to the allergen)

•Food allergy, especially nuts, shellfish, milk, eggs •Drugs, e.g. penicillin, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), sulfa drugs, vaccines •Radiocontrast media •Insect venoms •Natural rubber latex, e.g. medicinal gloves, catheters, balloons, contraceptive devices

Non-allergic drug reaction (onset may be days to months after first taking the medication)

•Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors •Cascade of effects via kinin production, arachidonic acid metabolism and nitric oxide generation

Idiopathic angioedema (frequently chronic and relapsing and usually occurs with urticaria)

•In most cases the cause of angioedema is unknown •Recent research indicates that 30-50% of this type of angioedema may be associated with some types of autoimmune disorders including systemic lupus erythematosus (SLE)

Hereditary angioedema (very rare autosomal dominant inherited disease)

•Inherited abnormal gene that causes a deficiency of a normal blood protein •3 types: Type 1 and II mutation of C1NH (SERPING1) gene on chromosome 11, encoding C1 inhibitor protein; Type III mutation in F12 gene on chromosome 12, encoding coagulation factor XII. •Type 1 results in low levels and function of circulating C1 inhibitor; Type II has normal levels of C1 inhibitor protein but reduction in function •Occurs in 1 in 50,000 males and females; Type III more severe in women. •Decreased C1 inhibitor activity leads to excessive kallikrein, which in turn produces bradykinin, a potent vasodilator

Acquired C1 inhibitor deficiency

•Acquired during life rather than inherited •May be due to B-cell lymphoma or antibodies against C1 inhibitor

ANGIOEDEMUL

• Indiferent de etiologie mecanismul edemului este acelasi: vasodilatatia vaselor mici subcutanate si/sau submucoase cu extravazare de lichid si edem.

• Acelasi mecanism este si in urticarie dar mai aproape de suprafata cutanata,

• Simptomele si semnele angioedemului pot varia intre diferitele tipuri de angioedem insa unele sau altele dintre urmatoarele pot coexista:– Edem marcat in jurul ochilor si al gurii– Limba, gatul, mainile, picioarele si/sau zonele genitale pot fi afectate– Tegumentul poate fi normal (fara papule urticariene)– Edemul poate fi sau nu pruriginos– Edemul poate fi dureros, in tensiune, cu senzatie de arsura– Poate apare dispnee prin edem al limbii si gatului– Pot apare crampe abdominale prin edem al tractului digestiv

ANGIOEDEMULAngioedema type Clinical features

Acute allergic •Almost always occurs with urticaria •Angioedema and urticaria both usually occur within 1-2 hours of exposure to allergen (exception is ACE inhibitor induced angioedema that usually occurs within the first week of treatment but can occur weeks to months later) •Reactions are usually self-limiting and subside within 1-3 days •Reactions will recur with repetitive exposures or exposure to cross-reactive substances

Non-allergic drug reaction •ACE inhibitor induced angioedema occurs without urticaria

Idiopathic/chronic •Similar to acute allergic but angioedema keeps on recurring and often no known cause is found

Hereditary •Patients often experience no symptoms until they reach puberty •Swellings can occur without any provocation or induced by precipitating factors, including local trauma, vigorous exercise, emotional stress, alcohol, and hormonal factors (menstruation, pregnancy, oestrogen) •Some patients may get a transitory prodromal non-itchy rash, headache, visual disturbance or anxiety •Face, hands, arms, legs, genitals, digestive tract and airway may be affected; swellings spread slowly and may last for 3-4 days •Abdominal cramps, nausea, vomiting, difficulty breathing and rarely urinary retention from swelling of internal tracts •Urticaria (wealing) does not occur

ANGIOEDEMUL• Este necesar un istoric medical detaliat la anamneza• Inregistrarea triggerilor iritanti in carnetul da sanatate• Anamneza medicamentelor implicit OTC-uri, medicamente din plante si

naturiste• Anamneza AHC (antecedente heredo-colaterale) de urticarie si angioedem in

familie• Skin prick test pentru identificarea alergenilor, cu atentie pentru ca poate

induce angioedem• Complementemie si fractiile complementului in angioedemul ereditar• Tratamentul angioedemului depinde de severitatea conditiei• Implicarea tractului respirator: intubare• Adrenalina subcutan• Corticoterapie po/iv• Antihistaminica po/iv• Pacientii cu forme usoare de angioedem vor fi tratati la fel ca pacientii cu rash

urticarian

URTICARIA VASCULITICA• Urticaria vasculitica este o varianta de vasculita

cutanata, caracterizata de papule urticariene eritemato-edematoase datorate depunerii de CIC pe peretii vaselor mici din derm, histopatologic fiind semne de vasculita

• Exista urticarie vasculitica normocomplementemica si hipocomplementemica (nivele normale si respectiv scazute de complement seric)

• Desi ambele forme pot asocia semne sistemice: angioedem, dureri si crampe abdominale, febra, artralgiii acestea sunt mai frecvente in forma hipocomplementemica.

• Aceasta forma este asociata cu boli de colagen si LES

URTICARIA VASCULITICA

• Cauza urticariei vasculitice este necunoscuta dar a fost asociata cu:– Boli de colagen: LES, sindrom Sjögren – Patologii ale Imunoglobulinelor: gamapatii

monoclonale IgA/IgM– Leucemie si cancere – Hepatita virala B, C, mononucleoza infectioasa– Patologie medicamentos indusa: inhibitori de enzima

de conversie, peniciline, sulfonamide, tiazide, fluoxetin– idiopatice

URTICARIA VASCULITICA

• Primul simptom al urticariei vasculitice este o eruptie urticariana dureroasa, pruriginoasa sau cu senzatie de arsura

• Placi eritemato-edematoase urticariene, cu centrul alb si numeroase petesii, ce nu dispar la vitropresiune

• Leziunile evolueaza mai mult de 24 de ore intr-o localizare fixa dupa care se vindeca spontan putand lasa echimoze sau hiperpigmentari reziduale

• Poate asocia leziuni sistemice: fotosensibilitate, adenopatie, artrita (50% din cazuri), febra, crampe abdominale (20% din cazuri), dispnee, wheezing, afectare renala

URTICARIA VASCULITICA

• Biopsia cutanata confirma diagnosticul: vasculita leucocitoclazica cu infiltrat inflamator neutrofilic (mai rar limfocitic) cu afectarea vaselor mici la nivel dermic

• Disfunctie renala, imunologica, hipocomplementemie, Rx toracic

URTICARIA VASCULITICA

• Pacientii cu urticarie vasculitica normocomplementemica au afectare sistemica minima sau absenta si leziuni cu evolutie autolimitata

• Tratamentul este in functie de efectele sistemice ale bolii si nivelul afectarii cutanate

• Leziunile cutanate se remit dupa antihistaminice, AINS• Tratamentul episoadelor indelungate si severe de urticarie vasculitica

include; – Dapsona– Colchicina– Hydroxychloroquin– Indometacin– Corticosteroizi: prednison po– Pentru cazurile rezistente la tratamentul cu corticosteroizi: azathioprin,

ciclophosphamida or ciclosporina

ANAFILAXIE

• Anafilaxia este o reactie alergica severa ce rezulta din interreactia dintre un alergen si anticorpi IgE specifici legati de mastocite ce elibereaza mediatori inflamatori

• Include urticaria si/sau angioedem cu hipotensiune si bronchospasm (astm).

• Reactiile anafilactoide sunt similare celor anafilactice dar nu sunt IgE mediate si sunt mai putin severe

• Severitatea reactiei anafilactice variaza de la reactii moderate la moarte subita. Necesita supraveghere medicala imediat ce este diagnosticata

ANAFILAXIECause Comments

Food allergy •Peanuts, seafood (fish and shellfish) and tree nuts (brazil nuts, almonds, hazelnuts) are the most common foods to cause allergy •Other foods include, egg, milk, wheat, soy and sesame seeds •Food allergy is common in children and reactions can be triggered by eating, breathing in or touching the allergen •Reactions are usually immediate and can be severe although fatalities are rare

Drugs •Penicillin is the most common medical cause of anaphylaxis •Other antibiotics include cephalosporins, cotrimoxazole, ciprofloxacin, sulfa drugs, tetracyclines and vancomycin •NSAIDs such as aspirin, naproxen, ibuprofen and diclofenac •Anaesthetics and opioid analgesics

Insect stings •Bees and wasps (hymenoptera) inject an insect venom which can cause anaphylaxis •Local swelling and urticaria are much more common than systemic anaphylaxis

Uncommon causes

•Latex rubber •Vaccine components •IV radiocontrast media

ANAFILAXIEOrgan Features Skin •Affected in >85% of reactions

•Pruritus (itching) either localised or general •Urticaria (hives), red rash and swelling •Skin may feel hot

Respiratory •Affected in about 50% of reactions •Shortness of breath, throat tightness, coughing, sneezing, wheeze •Upper airway obstruction indicated by nasal congestion, swelling of lips or tongue, hoarseness

Heart •Chest pains •Rapid or irregular heart beat •Low blood pressure

Gastrointestinal •Stomach cramps •Nausea, vomiting and diarrhoea

Systemic •Confusion, dizziness •Tremor •Collapse

ANAFILAXIE• Diagnosticul trebuie pus rapid si eficient in timpul administrarii trataemntului;

– Semne si simptome tipce afectand minim 2 organe– Aparitia simptomelor dupa expunereala antigen cunoscut– Excluderea altor patologii cu simptomatologie similara

• Tratament: – Urgenta medicala: stabilizarea cailor respiratorii si a sistemului cardio-vascular– Adrenalina im – Antihistaminice– Corticosteroizi

• Adrenalina nu este necesara in manifestarile cutanate ale anafilaxiei, acestea raspund bine la antihistaminice

• Preventia este cea mai buna terapie: Medic Alert/emergency bracelet (bratara cu detalii complete a alergiilor si datele de contact ale alergologului; kit de urgenta portabil (adrenakiana, antihistaminice)

• Adrenalina autoinjectabila: auto-injector, EpiPen® (0.3 mg) si EpiPen® Jr (0.15 mg).

BOALA SERULUI

• Boala serului este o reactie alergica autolimitatea secundara expunerii la proteine straine.

• Reactie de hipersensibilitate de tip III cu aparitia de CIC in exces de antigen ce se depoziteaza in peretii vaselor mici si activeaza cascada complementului

• Se prezinta cu triada: – Febra – Rash – Artralgii

BOALA SERULUI

• Apare tipic dupa expunerea la proteine straine, nonumane: antiveninuri, antitoxine preparate cu tesuturi de cal, vaccinuri

• Dupa terapia cu anticorpi monoclonali• Timoglobulina (globulina anti-timocitica) este preparata la

iepuri. Este folosita perioperativ la transplantati pentru a reduce dozele postoperative ale imunosupresoarelor

• Incidenta bolii serului secundara utilizarii de timoglobina la pacienti cu transplant renal este intre 7-27%; in special daca a existat in trecut o expunere semnificativa la proteine de iepure sau cal

• Anticorpii monclonali chimerici sunt un grup de agenti biologici utilizati in artrita reumatoida, artrita psoriazica, psoriazis si tratamentul antineoplazic

BOALA SERULUI• Clinic:• Triada tipica in boala serului cuprinde febra, rash si artrita/artralgie.

Mai poate apare edem facial si limfadenopatie. Poate da afectare renala

• Rash-ul : urticarian; morbiliform (dupa timoglogulina)• Investigatii:• In boala serului clasica CIC se depoziteaza in peretii vasului activand

cascada complementului. Aceste CIC se pot doza seric si asociaza hipocomplementemie: C3, C4

• Biopsia cutanat arata vasculita leucocitoclazica cu depunere de complexe imune (combinatie de complement, IgG, IgM si IgA.

• Boala serului secundara timoglobulinei poate fi confirmata prin testarea anticopilor heterologi imotriva IgG-urilor de iepure prin ELISA

BOALA SERULUIMajor Criteria •More than 7 days

since starting thymoglobulin therapy •Persistent high fevers •Persistent joint pain or swelling •Presence of antibodies

Minor Criteria •+/- Acute kidney failure •+/- Skin rash •+/- Restricted mouth opening •+/- Low blood complement levels

• Tratament :• Identificarea pe cat posibil

a trigger-ului• Doze mari iv de

corticoterapie (pulsterapie metilprednisolon 1g iv 3 zile) urmata de corticoterapie po

• Plasmafereza in cazuri rezistente pentru indepartarea CIC

• Boala serului de obicei se vindeca fara sechele

ALERGIA LA ALIMENTE

• Reactie imunologica la o proteina alimentara ce poate fi imediata (secunde -minute dupa ingerarea sau atingerea alimentului) sau intarziata (ore - zile dupa contactul cu antigenul incriminat)

• Reactia alergica nu este dependenta de doza si poate aparea chiar si la contactul cu o cantitate infima de alergen

• Cel mai frecvent la sugari (4% din sugari) si 2% dintre adulti• Frecvent incidenta crescuta familial• Dermatoze asociate alergiilor alimentare:

– Anafilaxie– Urticarie– Urticarie de contact– Urticarie de contact mucoasa (mucoasa jugala, buze)– Eczema atopica– Dermatita alergica de contact– Fito-foto-dermatoze– Afte bucale– Dermatita herpetiforma

ALERGIA LA ALIMENTERespiratory allergy •Hay fever (rhinitis) i.e., sneezing,

running/itchy eyes •Asthma i.e., wheezing, difficulty in breathing, cough

Gastrointestinal allergy •Nausea and vomiting •Heartburn, reflux •Colic, cramps, diarrhoea, constipation •Irritable bowel syndrome (IBS)

Circulatory allergy •Anaphylaxis: low blood pressure, shock

ALERGIA LA ALIMENTE• Cca 90% din reactiile la alimente sunt produse de:

– Oua– Lapte– Nuci– Soia– Peste– Fructe de mare– Fainuri, drojdie– Alune

• Sunt numeroase alimente si plante ce pot ocazional produce alergii:– Caju– Fructe: smochine, kiwi, mango, lime, capsuni, zmeura– Promumb– Usturoi, ceapa– Legume: asparagus, anghinare, telina, fasole, mazare, – Vanilie– Conservanti, parabeni, aromatizanti

ALERGIA LA ALIMENTE

• Diagnosticul alergiei la alimente:– Anamneza atenta privind istoricul bolii si relatia cauzala cu

alimentul insotita de un test pozitiv la aliment. Din nefericire nici anamneza si nici testarea nu dau intotdeauna rezultate certe

– Un test fals pozitiv: test pozitiv, pacientul nu are alergie alimentara– Un test fals negativ: test negativ, pacientul are alergie alimentara– Teste de scarificare– RAST– Rareori test patch– Biopsie cutanata– Testarea in sange a anticorpilor antigliadina / antiendomisiali

pentru testarea sensibilitatii la gluten/boala celiaca, dermatita herpetiforma

ALERGIA LA ALIMENTE • Intoleranta la alimente: nu toate reactiile postalimentare sunt de natura

alergica. Intoleranta poate cauza simptome similare alergiei, inclusiv urticarie si dermatita, dar reactia este dependenta de doza de aliment consumata

• Intoleranta allergy like: simptomele rezulta din consumul alimentului dar testele sunt negative

• Dermatita de contact fototoxica la o planta: lime sau patrunjel • Dermatita de contact iritativa secundar manipularii de fructe si legume (acide)• Intoleranta chimica: urticaria indusa de salicilati si amine • Toxine din alimente: urticaria in intoxicatii cu peste• Deficiente enzimatice: porfiria cutanea tarda indusa de alcool• Ingestia excesiva: carotenemie indusa de mancarea excesiva a unor alimente

de culoare rosie: morcovi, rosii• Intoxicatii cu metale grele: mercur in pesti

ALERGIA LA ALIMENTE• Deficiente alimentare:• Kwashiorkor: deficit proteic/malnutritie calorica• Peagra: deficit de vitamina B• Scorbut: deficit de vitamina C• Deficitul de vitamina D• Deficit de zinc: acrodermatitis enteropatica • Deficit de fier • Deficit de biotina

• Tratament:• Identificarea alimentului responsabil de reactie si evictia acestuia • Adrenalina im in caz de anafilaxie• Antihistaminice prntru urticarie si rinita • Dermatocorticoizi pentru eczema • Spray-uri nazale pentru rinita si inhalatoare cu beta blocanti pentru astm• Dapsona pentru dermatita herpetiforma•