Formele speciale de ciroza hepatica

1.Ciroza de cauza infectioasaPostvirala – aspect clinic descris in curs.ant.

- e o ciroza macronodulara , debutul fibrozei e in sp.port.Splenomegalia e > decat in ciroza alcoolica.Diagnosticul de certitudine – serologic – markerii virali B,C,D.Etiologic – trat e posibil numai in ciroza compensata (clasa A) , nu si in restul –clasa B (mijloc) si decompensata (clasa C).Tratamentul – IFN peg +/- Lamivudina (doar pt stadiul A).

2.Ciroza alcoolicaFicatul alcoolic = totalitatea leziunilor morfo-patologice asociate cu spectru larg de manifestari patologice induse de consumul excesiv.30% din alcoolici nu fac leziuni hepatice ; 70% cazuri poate apare: 1.ficat gras alcoolic 2.hepatita alcoolica 3.ciroza hepatica alcoolica.

Factorii de risc :1.consumul de alcool absolut > 80 g/zi la barbat si > 20g /zi la femeie , timp de minim 5 ani.Cumulativ – cand la barbat > 600kg / 5 ani iar la femeie > 150-300 kg/5 ani.Exista gene care predispun la consumul de alcool ; se agraveaza si coexista cu vrs B,C.

Morfologic 1.leziunile se caracterizeaza prin : prezenta steaotzei hepatice alcoolice (macrovezicule lipidice in hepatocite) , rar formandu-se lipogranuloame.Mai apar magamitocondrii ; proliferarea REN in hepatocite.Hepatita alcoolica nu e un stadiu intermediar in tre steatoza hepatica si ciroza alcoolica.

Hepatocitele sunt balonizate , infiltrat inflamator cu PMN , corpi Mallory , fibrozare perisinusoidala , portala sau pericelulara.Fibroza pericelulara se extinde , coexista leziuni de steatoza hepatica, necroinflamatorii de hepatita, incarcare crescuta cu Fe in ficat.Clinic – steatoza hepatica alcoolica – merge in 2/3 cazuri cu hepatomegalie asimptomatica : astenie fizica, sdr.dispeptic, hepatalgie, colestaza (icter), chiar sdr.Zieve.

Pot fi prezente semne clinice de impregnare alcoolica.Biologic – analize normale.Deseori – crestere a aminotrasnferazelor , cu rap DeRittis (AST/ALT) > 2.

Daca se instaleaza colestaza – creste gama GT fosfataza alcalina (>5); poate creste bilirubinemia.Diagnosticul de electie il pune punctia biopsia hepatica.Echografic – ficat crescut uniform, echogenitate difuza.

Steatoza hepatica alcoolica.

Hepatita alcoolicaEvolueaza asimptomatic sau apar fenomene comune hepatopatiilor cronice, greturi , astenie, in puseul acut de citoliza => febra , scadere ponderala.

Se poate complica cu encefalopatie hepatica , ascita , HDS.La majoritatea – hepatomegalie dureroasa , splenomegalie.Se manifesta brusc dupa consumul de alcool.Biologic :1.leucocitoza cu crestere la stanga a formulei (crestere a PMN).2.anemie – deficit de ac.folic.3.gama GT , fosfataza alcalina crescuta .4.creste usor bilirubinemia5.scade sinteza de albumine, factori de coagulare.Anemia – de tip macrocitar , creste ac.uric , creste transferina carbohidrat deficienta.TratamentIn steatoza se sisteaza consumul de alcool – ceea ce duce la ameliorare (in steatoza simpla – dupa 3 luni de absenta a alcoolului fic e normal).Medicamente lipotrope : Silimarina 6 dr/zi – 3 prize , Lagosa – 2 dr/zi ; ac.2 in cura de 21 zile.Alte medicamente Liv52 , minerale, etc.Daca hepatita se instaleaza acut – prednison 40 mg./zi timp de 4-6 sapt.Se mai admin S-adenozil metionina , Metadoxina , steroizi anabolizanti.Colchicina – ca antifibrozant 1 mg/zi – timp de 5 zile/sapt.Pentru stress-ul oxidativ – Alopurinol , Seleniu , vit.E (antioxidant).

- Ac.monoclonali anti TNF (Remikade).Ciroza hepatica alcoolica 10-20% cazuri e asimptomatica . In rest , tabloul e comun cirozelor.La barbati – hipogonadism , feminizare ; semne de impregnare alcoolica , contractura aponevrozei palmare –semn Dupuytren , hipertrofia parotidelor , polineuropatie senzitivo-motorie (senz.de arsura).Alte afectiuni : pancr.cronica calcificata , cardiomiopatie dilatativa , rinofima., gambele – cicatrici dat accidentelor.Splenomegalia redusa , dar varicele esofagiene apar precoce.Complicatiile sunt asemanatoare oricarei ciroze hepatice.Ex.de laborator :1.crestere moderata sau N a aminotrasnferazei.2.gama GT poate fi normal3.hipoalbuminemie4.gamaglobulinele – pot creste > 4%.5.Ig – creste igA si igG 6.anemie de tip macrocitar7.creste ac.uric , tardiv scade fibrinogenul , se modifica si indicele de protrombina.Teraputic – oligatoriu sistarea alcoolului (scade viteza de progresiune a fibrozei).Se recomanda dieta , vitamina B.Tratament – colchicina (antiinflamator) , Polienilfosfatidil colina.Transplantul hepatic – poate fi luat in calcul daca : se face tratament cu 6 luni in prealabil , sa aiba complicatii extrahepatice, sa fie incadrat socio-economic, sa fie in stadiu final.

Ciroza biliara primitiva

- etiologie necunoscuta , patologie autoimuna.- distrugerea cailor biliare intrahepatice doar .Morfopatologic, are evolutie stadiala :Stadiul 1 – infiltrat inflamator cu limfocite , plasmocite, Eo , histiocite in jurul ductelor biliare la niv.spatiului port.Stadiul 2 – incepe sa patrunda in lobul – hepatita de interfata – peace mill necrosis.Stadiul 3 – distructie a lobulilor de catre septurile fibroase , ciroza p-zisa.Stadiul 4 – disparitia biliductelor in sp.port , creste depunerea de Cu in ficat.Patogenie – e autiomuna / prezenta de Ac anticanaliculari biliari , AutoAc M2 – miocard , creste citotoxicitatea LTc (CD8+) , creste expresia molec HLAII.Se asociaza cu : tiroidita autoimuna , sdr.Sjorgen , poliartrita reumatoida, sdr.Crest (sclerodermie) – Condrocalcinoza, sdr.Raynaud , afect.Esofagiene, Sclerodactilie (?), Teleangiectazii.Preponderenta cazurilor e la sexul feminin , debut la 40-60 ani.

Primele manifestari : prurit , astenie ; icter colestatic => leziuni de grataj cu hiperpigmentare , prezenta xantoamelor si xantelasme.Datorita intreruperii ciclului biliar – au loc tulburari de absorbtie a vit.A,D,E,K.Mai pot aparea asociate – colangiocarcinom , neoplasm de san , prezenta unei boli cu substrat autoimun.Prezenta Ac anti M2 – tb sa fie prezenti in titru de min 1/40 la acesti bolnavi.Absenta lor infirma dgn.de CBp.Alte modificari : hiper IgM , hipercolesterolemie , creste bilirubinemia (ambele fractiuni).Creste fosfataza alcalina serica (creste si in b.Paget) , gama GT , 5’ nucleotidaza., hiperlipidemie.Aminotransferazele sunt de 5 x > N. Creste si factorul reumatoid.Alti Auto Ac sunt pentru muschi netede ,anti tiroidieni.Explorari imagisticeEchografia abd – transparietala – nu sesizeaza dilatari ale CB.Colangiopancreatografia endoscopica retrograda – confirma absenta dilatarii; deseori e prezenta o litiaza biliara.Biopsia hepatica arata stadiile evolutive.In lichidul de lavaj – abundenta de macrofage alveolare, LTh (CD4+) activate.Tratamentul cel mai sigur , eficient – transplantul hepatic.Tratamentul – cel mai sigur , eficient e transplantul hepatic , in ultimul stadiu de evolutie.

- acid.urso-deoxicolic (13-15 mg/zi) recomandat si in restul cirozelor cu icter.- Asocieri de metrotrexat, colchicina- fara rezultat.- Azatioprina, Prednison – la cei cu icter ; se admin per.scurte de timp.- Colestiramina – pt prurit deranjant (4g x3/zi).

Colangita sclerozanta primitiva

Insoteste in 70% cazuri boala inflamatorie intestinala (la barbati cu colita ulceroasa, fibroza retropancreatica, fibroza mediastinala).Etiologie –necunoscuta, intervin anomalii genetice .Leziunile – fibroza concentrica in jurul canaliculelor biliare si a celor extrahepatice.Clinic – boala evolueaza frecvent asimptomatic – apoi colestaza cronica cu prurit, icterm hepatomegalie > 3-6 luni de zile.Debutul real are loc in copilarie – prezentarea la medic se face in jurul varstei de 39-40 ani.Laborator – Fosfataza alcalina serica crescuta cu absenta Ac anti mitocondriali dar prez de Ac anti ANCA.Dgn de certitudine – il pune biopsia hepatica => prezenta de “matanii” intra + extra hepatice.Tratamentul – transplant hepatic

- in per de pretransplant – ac.ursodeoxicolic cu metrotrexat.- Diverse tehnici de drenaj biliar (stenturi care tin deschise caile biliare).

Ciroza cardiaca

Datorita stazei retrograde (VCI, suprahepatice) – hipoxia duce la necroze hepatocitara in timp (debuteaza fibroza centrolobulara stelata).Cauze : 1.IC dr, congestiva2.Cord pulmonar cronic > 10 ani.3.cadiomiopatie dilatativa4.pericardita constrictiva5.blocaj in VCI suprahepatic.Diagnosticul = leziune cardiaca sau venoasa + absenta splenomegaliei.

- restul de leziuni sunt specifice cirozei- ascita in vol crescut- pot creste aminotransferazele , hipoalbuminemie.

Sdr.Budd-Chiari – tromboza de v.suprahepatice , brusc – ascita cu dureri abdominale cu tablou clinic asemanator.

Steatohepatita non-alcoolica

- incarcare grasa a ficatului dar nu in absenta de alcool.- pot fi consumatori , dar nu dependenti.Aspecte :1.steatoza microveziculara : sarcina, boli congenitale metabolice 2.steatoza macroveziculara : obezi , consum alcool , DZ , sdr.metabolic , boli cong.metabolice , dupa inf.cu VHC.Se intalneste :1.in bypass jejunoileal2.la obezii cu scadere rapida in greutate3.nutritie parenterala indelungata4.amiodarona , blocante de can Ca5.sdr.metabolic X – presupune : diabet , obezitate, HTA , conc crescuta de ac.uric , creste rezist la insulina.Patogenic – stress-ul oxidativ generat de suprplusul de oxigen – fenomene de endotoxemie, creste TNF a in ficat , se declanseaza fibrozarea ca in ciroza.Moroflogic – markerii sunt reprezentati de steatoza macroveziculara , infiltrat inflamator cu PMN, hepatocite balonizate in z.acinara 3.Alte leziuni : fibroza perisinusoidala , nc.hepatic cu incluziuni de glicogen , lipogranuloame , chiste grasoase , corpi acidofili.

Clinic – 50-60 ani , femei –65-85% cazuistica cu diabet , obezitate- prezinta hepatalgii, astenie fizica, hepatomegalie.

Laborator – cresterea aminotransferazelor > 2-5 x N ; ALT/AST < 1.- F alcalina serica , gama GT nu depaseste 2-3x N- Albumine , prot.totale , bilirubina sunt normale.- Crestere usoara a feritinei.

Echo – incarcare grasa a ficatului ; se face punctie biopsie.Prognostic – daca se elimina factorii de risc – evol.e benigna.

- dc.persista factorii etiologici , in 20% cazuri se ajunge la ciroza hepatica.Factori de risc – varsta > 45 ani

- raport AST/ALT > 1- prezenta obezitatii , DZ.

Tratament – eliminarea factorilor de risc – scadere in greutate.- ac.ursodeoxicolic 10-15 mg/zi + dieta hipocalorica 10-12 luni.- Acetil cisteina 1g/zi – 3 luni.- Alopurinol.

Carcinomul hepatocelular

Cancerul hepatic – carcinom - canc.lamelar (?)- hepatoblastom

Originea – in hepatocit- cel.endoteliale biliare – colangiocarcinom , chist adenocarcinomatos , - str.mezenchimale – angiosarcom , leiomiosarcom , rabdomiosarcom.

Carcinom hepatic primitiv (80% din totalul carc.hepatice).Incidenta > femei , in Asia.Etiologie – VHB (creste riscul de ap. de 100x) – perinatal.Prin inserarea virusului in genomul hepatocitului se produc niste mutatii.

- Alcoolul- Ciroza hepatica – prin nodulii de regenerarea haotica – duc la mutatii.- Infestare cu aflatoxina B1 (aspergillus flavus in cereale).

Boli metabolice – hemocromatoza , porfiria, contraceptive orale – genereaza aparitia unor noduli ,adenoame hepatice.Morfopatologic , sunt 3 aspecte :

1.forma nodulara (1 nodul)2.f.masiva (mai multi noduli sateliti tumorii)3.difuza Acesti noduli apar pe un ficat normal sau in ciroza.Clinic – semne de boala hepatica cronica ; hepatomegalie ; CT , RMN – tumora e hipervascularizata.Alfaproteina 1 crescuta - > 400 mg/mlEcho – facem punctie biopsie ghidata echo – pt. a face citologia aspiratului la punctie.In tumora crescuta se evita punctia biopsie pentru a evita insamantarea.Suprvegherea unui nodul mic se face din 6 in 6 luni , monitorizand in paralel si alfa fetoproteina ; Daca nodulul e pe un ficat indemn se face rezectie hepatica .