CUIDADOS DEL POTENCIAL DONANTE

Sebastián Betancur LResidente Medicina de Urgencias

U de A

Historia

• Años 50s: Primeros registro de trasplante Rechazo Complicaciones inmunes Complicaciones trombóticas

• 1954: 1er. Trasplante Renal exitoso entre dos hermanos gemelos en EEUU

• 1963: 1er. Trasplante de Hígado exitoso en EEUU

• 1967: 1er. Trasplante de Corazón en Sudáfricahttp://donacion.organos.ua.es, Organización nacional de trasplantes, España

Epidemiología

• USA: trasplanta 30% de lista de trasplantes/año• 28.500 trasplantes en 2009

80 – 90% donantes cadavericos90% secundarios a muerte cerebral20 – 30% donates se pierden

• Colombia:

www.ins.gov.co: Red de donación y trasplante de órganos y tejidosHealth Care Financ Rev. 2003;24(4):101

Muerte cerebral

• Causa clara e irreversible de muerte cerebral• Condiciones fisiológicas adecuadas

Examen clínico: Reflejos de Tallo

• Estudios confirmatoriosElectroencefalograma planoAusencia de flujo sanguíneo cerebralAusencia de potenciales evocados

Reflejos de tallo:

• Pupilar• Corneano• Carinal• Nauseoso• Oculocefalógiro• Vestíbulo-ocular• Test Apnea

Textbook of critical care, 6th edition, 219. determination of brain death

Fisiopatología

Isquemia / Edema cerebral

Hipertensión, Bradicardia, compromiso respiratorio

Activación parasimpática de

origen central

Activación Simpática no regulada

Tormenta autonómica

Vasoconstricción Rpta pro

inflamatoria

Compromiso hipotalámico

HOMEOSTASIS

N Engl J Med 2004;351:2730-9Textbook of critical care, 6th edition, 219. determination of brain death

N Engl J Med 2004;351:2730-9.

Manejo Potencial Donante

Cardio vascular

Respiratorio

Renal

Endocrino

Transplantation Reviews 21 (2007) 204 – 218

Manejo inicial

• Cuidado precoz– Estabilización en 48

• Medio adecuado– Monitorización

• Reevaluación constante

N Engl J Med 2004;351:2730-9Textbook of critical care, 6th edition, 219. determination of brain death

METAS DE REANIMACIÓNPresión arterial sistólica ≥ 90 mmHg

PAM ≥ 60 mmHgPVC ≤ 12mmHg

Índice de trabajo v. izquierdo > 15 g/m/m2P. cuña pulmonar ≤ 12 mmHg

Índice cardiaco > 2.5L/min/m2Gasto urinario > 1 < 4 mL/Kg/h

Temperatura central> 35ºCHematocrito ≥ 25%

SaO2 > 95%pH 7.35 - 7.45

Cardiovascular

• 80% requiere soporte vasopresor• 25% donantes se pierde

• Hipotensión secundaria:– Perdida tono simpático– Diabetes insípida– Insuficiencia suprarrenal– Restricción hídrica– Hipovolemia por trauma

Transplantation Proceedings, 40, 1087–1090 (2008)J Heart Lung Transplant. 2004;23(9 Suppl):S223.

Vasopresina: Elección• Dopamina suprime pituitaria• Estabilidad hemodinámica • Poco efecto en órganos trasplantados• Sensibiliza a catecolaminas

Curr Neurol Neurosci Rep (2012) 12:456 – 465 Crit Care Med. 1996;24:1599 – 601

• 10431 pacientes (Enero 2009 – Junio 2011)• Vasopresina Vs No vasopresina en Donantes• Objetivo: Tasa de rendimiento Alto (≥4)• Estudio retrospectivo

Uso de vasopresina favorece alto rendimiento de rescate de órganos y debe ser utilizada de

manera global en el manejo de los potenciales donantes.

Respiratorio

• Edema pulmonar– Tormenta catecolaminas– Reduce trasplante de pulmón a 20%

• Criterios para trasplante pulmonar:– Rx tórax “limpios”– PaFi ≥ 300– PEEP < 5 cmH2O– Tabaquismo < 20 paquetes/año– Ausencia de trauma, aspiracion, Malignidad

Curr Neurol Neurosci Rep (2012) 12:456 – 465

Ventilación mecánica:• FiO2 40%• pO2 > 100 mmHg / SaO2 >100%• pCO2 35 - 40 mmHg• pH 7.35 - 7.45• Volumen corriente 8-10 mL/Kg• PEEP < 5 cmH2O

Broncoscópia•Evaluar anatomía•Cuerpos extraños•Localizar y aspirar secreciones o tomar muestras

Prevenir atelectasias: Terapia respiratoriaAntibióticos: solo si coloración gram de aspirado traqueal

N Engl J Med 2004;351:2730-9.

Endocrino

• 90% compromiso de hipófisis posterior– Baja ADH– Diabetes insípida (80 – 90%)• Hipernatremia

• Compromiso de hipófisis anterior– Disminución de ACTH y TSH

Curr Neurol Neurosci Rep (2012) 12:456 – 465 Crit Care Med. 1996;24:1599 – 601

• NO hay consenso en reposición hormonal– Tendencia a reponer T3– Mejor tasa de recuperación

• Hipernatremia:– Vasopresina / desmopresina

Crit Care Med 2003;31:1113-7Arch Surg. 2001;136(12):1377

Hipernatremia > 160 mE/L• Marcador de falla de injerto hepático• “Balonamiento” del hepatocito

• Manejo– Vasopresina 1-3 U/h– Desmopresina 150 – 300 mcg/h

Transplantation Proceedings, 40, 1087–1090 (2008)Curr Neurol Neurosci Rep (2012) 12:456 – 465

Renal

• Dependiente de volumen• Requiere reanimación con cristaloides• Se debe evitar el uso de coloides

(Hydroxyethylstarch)• Dopamina > 10 mcg/Kg/Min favorece NTA en

receptor• PAS < 90 mmHg: compromete la tasa de

filtracion gomerular• Garantizar diuresis > 1 y < 4 mL/Kg/hTransplantation Proceedings, 40, 1087–1090 (2008)

Curr Neurol Neurosci Rep (2012) 12:456 – 465

N Engl J Med 2004;351:2730-9

METAS DE REANIMACIÓN

Presión arterial sistólica ≥ 90 mmHgPAM ≥ 60 mmHgPVC ≤ 12mmHg

Índice de trabajo v. izquierdo > 15 g/m/m2P. cuña pulmonar ≤ 12 mmHg

Índice cardiaco > 2.5L/min/m2

Gasto urinario > 1 < 4 mL/Kg/hTemperatura central> 35ºC

Hematocrito ≥ 25%SaO2 > 95%

pH 7.35 - 7.45

Conclusiones

• Poca cultura de donación de órganos en nuestro medio

• Se requiere de condiciones optimas de monitorización y vigilancia de donantes potenciales

• Se prefiere la vasopresina a dopamina como vasopresor de elección en estos pacientes

• Cuidado y monitorización estricta hipernatremia

• Se debe evitar el uso de agente nefrotóxicos y coloides