Algiile craniene si facialeDefinitia durerii = experienta senzoriala si emotionala dezagreabila, asociata cu o leziune tisulara sau potentiala, avand la baza mecanisme neuroumorale periferice si cerebrospinale.

Structuri sensibile ale fetei si craniului :

1. piele, tesut celular subcutanat, muschi, artere extracraniene

2. mucoasa ce captuseste sinusurile fetei, cavitatile nazale, urechea medie; globii oculari; dintii; articulatiile temporo-mandibulare

3. sinusurile venoase intracraniene si vasele tributare mari, in special structurile pericavernoase4. parte din dura mater de la baza creierului, portiunile proximale ale arterelor mari intracerebrale in special ACM si segmentul intracranian al ACI

5. meningeea mijlocie si temporala superficiala

6. nv cranieni senzitivi: optic, oculomotor, trigemen, glosofaringian, vag, primele trei radacini cervicale

singura senzatie obtinuta la stimularea acestor nervi este durerea.

Structuri insensibile: craniul osos, mare parte din piamater, arahnoida si dura care acopera convexitatea creierului, parenchimul cerebral, plexurile coroide si ependimul

Sediul si caile de conducere:

a) afectarea structurilor supratentoriale - durere in 2/3 anterioare ale craniului

- cale aferenta = nv V- ram I, II

- in acelasi teritoriu durere de la : sinusurile frontale, cavitatile orbitare, art temporo mandibulara, artera temporala superficiala ; calea = ramurile sfenopalatine ale facialului

- ex: distensia ACM- durere in spatele globului ocular si reg temporala; distensia ACI intracraniene, ACA proximal- durere oculara si in reg orbito-temporala

b) afectarea structurilor subtentoriale durere in jum post a craniului, predominant in reg occipitala

- calea aferenta = nv IX, X , C1, C2, C3

- in acelasi teritoriu durere de la: primele articulatii intervertebrale, muchi cervicali, urechea medie, mastoida, arterele occipitale, arterele vertebrale.Mecanisme durere: deformare, tractiune, compresie a structurilor sensibile intracraniene (vase, dura); ex procese neo

dilatarea arterelor intra/extracraniene; ex.: arterita cu celule gigante, ocluzie sau disectie de art vertebrala, tromboza de art bazilara, disectie de carotida, HTA maligna, cefaleea de exercitiu, ingestia de subst cu histamina, bolile febrile.

infectii ale sinusurilor paranazale- (s. etmoid si sfenoid determina durere in profunzime, dupa radacina nasului sau vertex, s maxilare si frontale det durere in regiunea subjacenta); mecanism = iritarea mucoasei sensibile; durerea variaza cu pozitia si mom zilei

cefaleea de origine oculara localizata in orbita, reg frontala, temporala; apare in vicii de refractie, iridocicite, glaucom acut

patologia ligamentelor, muschilor, articulariilor apofizare din reg cervicala superioara sediul durerii= occiput, reg cervicala, temporala, frontala

iritatie meningeala mecansim=dilatarea si inflamatia vaselor meningeene si stimularea chimica a receptorilor pentru durere din vasele mari si meninge; dupa punctie lombara durere occipitonucala si frontala , accentuate la compresia venelor jugulare, neafectata de compresia carotidei.Clasificarea cefalee conform HIS :

A nevralgii craniene, durere faciala de cauza centrala . ex:- nevralgii trigemen, glosofaringian, intermediar, laringeu superior, nasociliar, supraorbitar, etc

- cefalee la stimuli reci

- nevrita optica

- neuropatia optica diabetica

- nevralgia zosteriana

- Tolosa Hunt

- durere faciala de cauza centrala: anesthesia dolorosa, durere post avc, SM, durere atipica a fetei, somatodiniaB cefalee primara

- migrena

- cefaleea de tensiune

- cefalee cluster si alte cefalalgii autonome trigeminale

- alte cefalalgii primare

C cefalee secundara

- traumatism cap-gat

- patologie vasculara craniana- cervicala

- patologie intracraniana non-vasculara

- sevraj

- infectii

- tulburari homeostatice

- patologie de sinusuri, dinti, ochi, urechi, nas, craniu, gat sau alte structuri faciale

- patologie psihiatricaA. Nevralgii craniene si cauze centrala de durere faciala(clasficare a IHS) Nevralgia de trigemenDefinitie (IASP- ghid): episoade dureroase recurente, severe, unilaterale, de scurta durata, lancinate, in teritoriul de distributie al unuia sau mai multor ramuri ale nv trigemen.Clasificare: - nevralgie esentiala (clasica, b. Trosseau, tic douloureux)

- nevralgie secundara ( SM, tumori de unghi ponto-cerebelos, colesteatom, anevrism de trunchi de bazilara, malformatie vasculara, Wallenberg, siringobulbie)

Epidemiologie: 4 cazuri noi /100.000loc/an; F/B=3/2; varsta debut 40-60 aniFiziopatologie (teorii)

afectare periferica - agresiune mecanica, in relatie cu varsta contact nv cu ansa vasculara ats, sinuoasa; calcificare a durei la intrarea in cavumum Meckel; etc. lezeaza teaca de mielina a fibrelor alfa, beta -> difuzeaza anormal impulsuri catre fibrele amielinice ale durerii (C); afectare centrala descarcari de tip epileptic in neuronii nc bulbo-spinal al trigemenului (se explica eficienta anticonvulsivantelor, caracterul acut si brusc al durerii); f mielinice, cu rol inhibitor pe nc bulbo-spinal (sensibilitate termica si dureroasa) sunt afectate.Semiologie: - nevralgia esentiala de trigemen crize dureroase unilaterale, de obicei limitate la un sg ram- frecvent maxilar, rar oftalmic; uneori 2 ramuri, exceptional toate; rar manifesteri bilat - caz in care evolueaza independent caracter lancinat,

durata scurta,

intensitate mare,

periodicitate- initial se grupeaza in puseuri de cateva secunde-2 minute, in perioade de saptamani luni, cu remisiuni complete intre , durata de pana la ani; in evolutie creste frecv puseelor, scade durata remisiunilor declansare - la stimulare de zona trigger- masticatie, vorbit, spalat pe dinti, barbierit, etc, stimulare tactila cutanata a zonei (stimulare dureroasa a zonei nu declanseaza puseul dureros)- cu perioada refractara dupa durere, in care zona este areactiva (durata perioadei-functie de durata si intensitatea durerii) asociat : spasm al fetei (tic douloureaux), reactii vegetative ( congestia fetei, lacrimare, deshidratare)

ex neurologic: normal (fara deficit senzitiv)- nevralgia secundara de trigemen- durere intensa pe un fond de durere sau parestezii permanent, fara zona trigger- deficit senzitiv in teritoriul trigemenului hipoestezie corneeana cu abolirea reflexului corneean

- eventual alte semne neurologice, functie de cauza nevralgieiParaclinic: potentiale evocate trigeminale, explorari imagistice

Diagnostic diferential (lucking) nevralgie glosofaringiana (sediul durerii)

sdr auriculo-temporal (durere preauriculara, eritem tegumentar, patologie parotida) migrena cluster durere orbitara, durere mai lunga, semne vegetative mai evidente

nevralgie post herpetica- durere persistenta, hiperestezie, alodinie durere atipica a fetei- pacienti tineri, durere persistenta

sdr cavernos- pareze de oculomotori

sdr de apex orbitar (Gradenigo) pareza abductieTratament (ghid): pas 1: tratament medicamentos Carbamazapina (nivel A) initial 200 mg/zi, crestere pana la 1600 mg/zi functie de compleanta - Oxcarbazepina (nivel B) 600-1800 mg/zi mai putine efecte adverse

pas 2: consult chirurgical daca riscurile sunt mari

pas 3 (dovezi putine): asociere de Lamotrigina 25- 400mg/zi sau inlocuire cu Baclofen 15-60 mg/zi

medicatie posibil eficienta: lamtorigina , baclofen

medicatie fara dovezi de eficienta: clonazepam, gabapentin, valproat, tocainida

intreruperea unui tip de tratament (looking): lent dupa 4-8 saptamani fara durere, la un atac dureros nou dupa 6-8 saptamani de tratament fara durere, la recidive dupa 6-8 luni. Tratament chirurgical

a) tehnici percutanate traversarea foramen ovale cu o canula si lezarea ggl sau a ramurilor cu glicerol, termocoagulare, compresie cu balon umflat

- pt varstnici, comorbiditati contraindicate decompresia microvasculara

- eficienta 90% din pac. ameliorare

- pierdere sensibilitate- 50% din pacienti, risc de anesthesia dolorosa, keratita, tulb masticatieb) gamma knife fascicul de radiatii focalizat pe radacina nv, in fosa post.

- neinvaziva, nu da anestezie dureroasa, eficienta

- efect mai tardiv- max o luna

c) decompresie microvasculara eficienta la 99% din pacienti

- riscuri de interventie neurochirurgicala : meningita aseptica, pareza faciala, afectare oculomotori, surditate ipsilaterala, ischemii, hematoame, fistule LCR

- pastreaza functia trigemenului

- cea mai lunga perioada fara durere

Tratamentul la pacientii cu nevralgie secundara si SM (studii putine): tr medicamentos: Lamotrigina, gabapentin, topiramat tr chirurgical: decompresia mai putin eficienta decat la NT esentiala; tehnici pt ggl GasserEvolutie si prognostic: imprevizibila, initial cu perioade lungi de remisiune care justifica tentative de oprire a medicatiei Nevralgia de glosofaringian(lucking, adams )

Clinic : dureri paroxistice, uni/bilaterale (25%)

Localizare- baza limbii, loja amigdaliana iradiere spre ureche (r auricular nv V), maxilar, dinti

Declansare- vorbire, masticatie, deglutitie, cascat, tuse ; anestezia superficiala a cavitatii bucale blocheaza declansarea

Simptome secundare eritem facial, bradicardie, sincope (reflex cardio-inhibitor)

Dg diferential : nevralgie nv laringeu superior (durere laringe si baza limbii), nevralgie nv intermediary (durere canal auditiv ext, preauricular, mastoida); nevr secundara unei patologii ORL

Tratament : Carbamazepina, Gabepentin , Baclofen; chirurgical rizotomie glosofaringian, decompresie vasculara.

Nevralgia Zosterianaa) infectie acuta herpetica

2 forme frecvente- oftalmica (infectie ggl Gasser, r oftalmic V)- poate asocial pareza III, IV, VI - auriculara= geniculata (ggl genicular, r facial) afecteaza conduct auditiv extern, palat, regiunea occipitala; eventual se asociaza vertij, tinnitus, pareza facial = Ramsay Hunt

- durerea precede eruptia cutanata cu 3 luni de la debutul infectiei mai frecventa la varstnici (50% din pacientii cu zoster >60 ani)

aceleasi caractere

tratament : fenitoin, gabapentin, carbamazepina; capsaicina local, ketamina local

contraindicata chirurgia- risc anesthesia dolorosa

Nevralgia occipitala

Clinic: durere in teritoriile nv mare si mic occipital, si al treilea occipital (ram dorsal din C3): reg occipitala, suboccipitala, parietala posterioara; frecvent asociata cu sensibilitatea structurilor moi din zona;

Tratament : blocarea nervilor cu anestezic local, AINS Sdr Tolosa HuntClinic - durere unilaterala, sredelitoare, intensa, continua, in reg oculara + oftalmoplegie cu implicarea nv III,IV,VI in orice combinatie (rar implicare nv opti, ram oftalmic din V, VII, acustic); oftalmoplegie simultana cu durerea sau o urmeaza la descarcarea de subst P, CGRP, alte peptide -> creste permeabilitatea peretelui vascular+vasodilatatie ->cefalee pulsatila ) mec nu explica in totalitate fiziopatologia migrenei; factorul genetic- agregare familiala frecventaClinica :

prodrom (facultativ) precede simptomele cu 1-2 zile; modificare de dispozitie, de apetit, cascat frecvent, hipo/hiper activitate, dispozitie depresiva sau euforica, fatigabilitate, dificultati de concentrare, paloare, etc. migrena:

1. migrena fara aura (site ICHD)= migrena comuna, hemicrania simplexCrt. Diagnostic:

A. Minim 5 atacuri care indeplinesc criteriile B-D

B. atacuri de cefalee care dureaza 4-72 ore (netratate)

C. caracteristici (minim 2)

- unilaterale

- pulsatile

- intensitate moderata sau severa- afecteaza activitatea diurna

- agravate de activitatea fizica

D. simptome secundara (minim 1)

- greata sau voma

- sensibilitate la lumina sau zgomot

E. excluderea unei cauze simptomatice

2. migrena cu aura (10-15%):Aura = unul sau mai multe (minim 2) simptome neurologice care se constituie in cateva minute- cu dezvoltare paralela sau consecutiva, sunt reversibile, dureaza mai putin de 60 de minute : simptome vizuale positive (forme luminoase, linii, puncte pulsatile) si negative (scotom-tipic scotom scintilant) simptome senzoriale positive (intepaturi , furnicaturi) si negative (amorteala)

tulburari de vorbire de tip afazic sau dizartric, agrafie,alexie

tulb somatognozice (iluzii despre forma, volumul, localizarea segmentelor corpului)

tulb cohleo-vestibulare (vertij)

tulburari de coordonare cerebeloasa

Dupa aura (cu sau fara interval liber) cefalee cu caracteristicile migrenei fara aura

Pt diagnostic de migrena cu aura: minim 2 atacuri.Factori agravanti: alimente (ciocolata, grasimi, branzeturi, vin rosu, rosii, ceapa, portocale- continut mare de tiramina; miscari bruste ale capului, modificari de presiune atmosferica, sevraj de cofeina, etc), factori psihici (stress, conflict, anxietate), foame, privare de somn, anotimpuri (primavara, toamna), medicamente (Ngl).Intre atacuri- fara simptomatologie dureroasa.

Tipuri de migrena: migrena bazilara: simptomatologie de trunchi cerebral in aura vertij, tulburari de coordonare, dizartrie, tinutus, hipoacuzie, parestezii sau pareze bilaterale, tulburari de vedere bilat (pana la cecitate corticala temporara), tulburari de constienta pana la stare de coma; urmeaza cefalee, predominant occipitala; se manifesta mai ales la femei tinere migrena oftalmoplegica : pareze de oculomotori- III>VI>IV, de multe ori persista dupa disparitia cefaleei;

migrena retiniana hemoragii, vasospasm, ischemie retiniana sau de nv optic- dau scotom monocular sau amauroza unilaterala, remise in max o ora; diferenta- amaurozis fugax

migrena hemiplegica familiala hemiplegie reversibila in aura, care poate persista dupa cefalee; macar o ruda de gradul 1 cu aceeasi patologie; exista si forma sporadica infarct migrenos - lipsa disparitiei simptomatologiei neurologice la 7 zile si/sau confirmare imagistica de infarct; migrena post traumatica pacienti cu pareze , prestezii, stare confuzionala, tulburari de vedere si migrena dupa orice traumatism cranian minor migrena la copii- echivalente de durere- paloare, durere abdominala, voma, tulburari de echilibru, tulburari de dispozitie. migrena cu aura prelungita- minim un simptom de aura dureaza mai mult de 60 min, pana la o sapt migrena cu debut acut de aura aura se instaleaza in mai putin de 5 min migrena menstruala asociata exclusiv cu episodul perimenstrual(15%), ameliorata in sarcina; rar agravata in primul trimestru; cauza- probabil deficit de estradiol status migrenos durere mentinuta mai mult de 72 de ore in ciuda tratamentului sau intervale lipsite de durere mai scurte de 4 ore; cauze- traumatisme, infectii virale, abuz de medicamente. aura fara cefalee uneori in evolutie, la varstnici, rar de la inceputDiagnostic diferential (looking): cefaleea cluster localizare , frecventa, tulb vegetative

HSA fara prodrom, instalare acuta, semne meningeene

Hemoragie cerebrala- cefalee difuza, semne neurolgice de focar, tulb constienta

Tromboza sinus venos factori de risc vascular, eventual semne de focar, evolutie fluctuanta, cefalee surda apasatoare

CADASIL encefalopatie vasculara fara HTA, modificari IRM leucoencefalopatie

Glaucom atac acut localizare, frecvent noaptea, edem bubar

AIT , disectie de carotida- semne neurologice care nu evolueaza progresiv, instalate brusc, fara antecedente migrenoase; fara dureri latero-cervicale, factori de risc vascularEvolutie: - variabila

debut in adolescenta, posibil anterior echivalente in copilarie

unele cazuri-evolutie benigna, atacuri rare; pot coexista atacuri cu si fara aura; pot exista perioade de agravare a episoadelor dureroase, pana la mal migrenos (traumatisme, shimbari hormonale, depresie, comorbiditati- HTA)

frecvent in a doua jumatate de viata scade frecventa si durata atacurilor; frecvent ameliorare la menopauza.Tratament (ghid):Criterii de succes al tratamentului

absenta durerii dupa un interval de 2 ore

imbunatatirea cefaleei de la moderata/severa la usoara absenta in 2 ore

eficacitate buna in 2 din 3 atacuri

absenta recurentelor in absenta tratamentului la 24 ore dupa tratament

a) tratamentul atacului migrenos antalgice = medicatia de electie nivel de recomandare A

- ef adverse: gastrointestinale, agranulocitoza, hTA

acid acetil salicilic 1000mg po

100mg iv

ibuprofen 200-800mg

naproxen 500-1000mg

diclofenac 50-100mg

paracetamol 1000mg

- nivel de recomandare B

ASA(250mg)+paracetamol(250-500mg)+cafeina (50mg) mai eficiente in combinatie

fenzona 1000mg

metamizol 1000mg

ac tolfenamic 200mg

- durata de tratament = 15 zile pe luna pentru un produs, 10 zile/luna pt combinatii (previne cefaleea prin exces medicamentos)

antiemetice pentru greata+varsaturi, cresc absorbitia antalgicelor, ef antalgic usor al Metoclopramidului

- ef adverse - diskinezii

clasa B

metoclopramid 20mg- adulti si adolescenti

domperidon 10mg copii

alcaloizi de ergot- pentru atacuri de lunga durata, sau recurente frecvente (mai putin eficienti decat triptanii, dar cu rata mai mica de recurente)

- ef adverse: greata, varsaturi, parestezii, ergotism; cind: insuficienta renala, Raynauld, b cardio si cerebro vasculare, HTA, sarcina, lactatie

tarat de ergotamine si dihidroergotamina 2mg po, supoz.

triptani- numai pentru migrena si cluster, in cazuri neresponsive la antalgice/AINS- eficienta maxima- la debutul cefaleei, ineficienti in aura

- durata tratam- 9 zile/luna; la 12 zile/luna risc de cronicizare

- recurenta durerii- 15-40% din pacienti; se adm a doua doza daca prima a fost eficienta; daca prima doza nu a fost eficienta, a doua este inutila

- eficienta mai buna =triptan+AINS

- contraindicatii: HTA netratata, boala coronariana, Raynauld, istoric de AVC I, sarcina, lactatie, insuficienta renala sau hepatica

- clasa A

Sumatriptan 25-100 mg po

25 mg supoz

10-20mg spray in

6mg subcutan

Zolmitriptan 2.5-5 mg po/spray in

Naratriptan 2.5 mg po

Rizatriptan 10mg po

Almotriptan 12.5 mg po

Eletriptan 20-40mg po

Frovatriptan 2.5 mg po

alte tratamente: ac valrpoic 300 800 mg iv , paracetamol tratamentul non medicamentos (looking) evitarea stimulilor , somn; tehici de abatere a atentiei de la durere

b) tratamentul profilactic indicatii: ghid alterarea calitatii vietii

minim 2 atacuri pe luna

lipsa de raspuns la tratam acut

looking min 2 status migrenos

min 2 crize cu aura prelungita

min 2 crize cu aspect insuportabil persistent sub trat., sau ef secundare ale tr.

succes tratam = scaderea frecventei lunare a atacurilor cu minim 50% in decurs de 3 luniLinia I- nivel A de recomandare:

Substanta Doza zilnica

betablocante

Metoprolol

Propranolol50-200 mg

40-240 mg

blocante calcice

Flunarizine 5-10 mg

antiepileptice

Acid valproic

Topiramat 500-1800 mg

25-100 mg

Linia II nivel B de recomandare Substanta Doza zilnica

Amitriptilina50-150 mg

Venlafaxina75- 150 mg

Naproxen2X 250-500mg

Petasites (extract radacina brusture)2X75 mg

Bisoprolol 5-10 mg

Linia III nivel C de recomandareSubstanta Doza zilnica

ASA300 mg

Gabapentin1200-1600 mg

Magneziu24 mmol

Tanacetum parthenium3X 6.25 mg

Riboflavina400mg

Coenzima Q10300mg

Candesartan16mg

Lisinopril20mg

Methisergida 4-12 mg

c) situatii speciale status migrenos prednison 50-100 mg sau dexametazona 10 mg (fara studii)

migrena severa ASA 1000 mg iv+/- Metoclopramid alternativ Sumatriptan 6 mg sc sau Dihidroergotamina 2 mg spray in

migrena menstruala - Naproxen 250mg X2/zi saptamana inainte si dupa mentruatie

Naratriptan 1mg X2/zi 5 zile, incepand cu 2 zile ant mentruatiei

Frovatriptan 2.5mgX2/zi 6 zile premenstrual

eventual Estradiol transdermic- eficienta moderata

migrena de sarcina Paracetamol , ASA din trimestrul 2, triptani in trim I daca riscul atacurilor e mare pentru copil ; alcaloizi de ergot- contraindicati; profilaxie Magneziu, Metoprolol (nivel B)

migrena la copii si adolescenti in atac Ibuprofen 10mg /kg corpParacetamol 15mg/kg corp

Domperidon

Sumatriptan spray in 5-20mg

Zolmitriptan 2.5-5 mg copii12-17 ani

Ergotamina-contraindicata

- profilaxie Flunarizina 10mg

- masuri generale (looking): evitarea factorilor declansatori, reglarea ritmului somn/veghe, alimentatie corespunzatoare.

- durata profilaxiei (looking) 6-9 luni, apoi reevaluare.

Evolutie si prognostic: sub tratam- ameliorare; nu exista terapie curativa.

Cefaleea cluster, hemicrania paroxistica, SUNCTI. Cefaleea clusterDefinitii (ghid):

cluster A. cel putin 5 atacuri care indeplinesc B-D

B. atacuri severe/f severe de cefalee orbitara, supraorbitara, temporo-orbitara, durata 15-180 min netratata

C. minim unul din simptome-ipsilateral

congestie conjunctivala/lacrimare

congestie nazala/rinoree

edem pleoapa

transpiratie frunte/fata

mioza/ptoza

neliniste, agitatie

D. frecventa 1-8 atacuri/zi

E. fara alta cauza

cluster episodica minim 2 atacuri de cluster , durata 7 zile-1 an, separate de remisiune de minim un an

cluster cronica atacuri cu durata >1 an, fara remisiune sau remisiune 15 zile/luna (consideram 3 luni)= cefalee cronica de tensiune

- tratament (looking, adams):

- forma episodica : ASA, paracetamol, AINS, - maxim 10 zile/luna; anxiolitice

- forma cronica : tratament nemedicamentos (evitare stress, somn, miscare), tratament medicamentos : Amitriptilina doza progresiva , 10-150 mg functie de eficienta, 6-9 luni (se poate relua dupa pauza de 4-8 saptamani in caz de recidiva); alternative: doxepin, clomipramin, mianserin.Alte tipuri de cefalee primara (site IHS)1. cefaleea beningna declansata de tuse

rara, mai frecv la barbati, varsta> 40 ani

cefalee bilaterala, cu debut brusc, dupa tuse (secunde, minute), durata 1 sec-30 min, aspect de intepatura sau serie de intepaturi, fara alte simptome de insotire

dg diferential cefalee de tuse secundara (malformatie Arnold Chiari, tumori fosa posterioara, anevrism cerebrala, patologie carotidiana sau de sist vertebro-bazilar)

tratam Indometacin2. cefaleea benigna declansata de efort

cefalee indusa numai de exercitiu- ridicatori de greutati, atleti; caracter pulsatil, durata 5min-48 ore; apare mai frecvent la altitudine si caldura. dg difer.- HAS, anevrism rupt, tumori, sinuzite

tratam : Indometacin,

3. cefalee asociata cu activitatea sexuala

a) preorgasmica

- durere surda a capului si gatului, accentuata cu cresterea excitatiei sexuale, durata min-ore

b) orgasmica

- cefalee exploziva, intensa, care debuteaza la orgasm (dg diferential HAS, anevrism rupt, IMA); asociata cu stress;

- tratament: evitare stress, pozitie cu capul mai jos, abstinenta in perioadele de solicitare emotionala; Indometacin, Propranolol

4. cefalee hipnica- cefalee surda, frecvent bilaterala, intensitate moderata, apare numai in somn, trezeste bolnavul, frecvent dupa 50 de ani, durata > 15 min, survine mai des de 15 ori/luna, nu asociaza simptome vegetative, eventual unul din: greata, fotofobie, fonofobie

- tratament: cafeina, litiu

5. cefalee thunderclap- cefalee foarte intense, cu debut brusc, atinge maximul de intensitate in mai putin de un minut, dureaza de la o ora la 10 zile, de obicei urmata de o perioada libera de luni

- dg difer anevrism rupt

C. Cefalee secundara

1. traumatisme cap-gat : cefalee acuta post traumatica, cefalee cronica post traumatica, cefalee post traumatism whiplash, cefalee secundara unui hematom traumatic epi/sub dural, cefalee post craniotomie.

2. patologie vasculara craniana- cervicala: AIT sau AVCI, hemoragie intracerebrala non-traumatica, mav nerupta, arterite (cu cel gigant, angeita primara SNC, angeita secundara SNC), patologie carotidiana si de artera vertebrala (disectie, post endarterectomie, post angioplastie, post angiografie), tromboza venoasa cerebrala, alte patologii cerebrale vasculare (CADASIL, MELAS, apoplexie pituitara, angiopatie benigna a SNC)

3. patologie intracraniana non-vasculara: presiune crescuta a LCR (secundara, idiopatica),presiune scazuta a LCR (idiopatica, punctie, fistula LCR), boli inflamatorii non infectioase (neurosarcoidoza, meningita aseptica), tumori intracraniene (HIC, efect de masa, meningita carcinomatoasa, hiper-hiposecretie hipotalamica/ hipofizara), crize epileptice, malformatie Chiari tip I,cefalee tranzitorie cu limfocitoza LCR

4. expunere la substante si sevraj : NO, inhibitori de fosfodiesteraza, CO, alcool, glutamat monosodic, cocaina, canabis, histamina, CGRP, medicatie (ergotamine, triptani, analgezice, opioide), sevraj (cafeina, opioizi, estrogen)

5. infectii: intracraniene (meningita bacteriana, meningita limfocitara, encefalita, abces cerebral, empiem subdural), infectii sistemice (bacteriene, virale, altele), HIV, cefalee cronica post infectioasa (post meningita bacteriana)

6. tulburari homeostatice: hipoxie/hipercapnie (altitudine, scufundare, apnee de somn), dializa, HTA (feocromocitom, puseu hipertensiv fara/cu encefalopatie, preeclampsie, eclampsie, raspuns hipertensiv la agent exogen), hipotiroidism, post, patologie cardiaca

7. patologie de sinusuri, dinti, ochi, urechi, nas, craniu, gat sau alte structuri faciale: patologie a oaselor craniene, patologie a gatului (cefalee cervicogena, tendonita retrofaringiana, distonie cranio-cervicala), patologie oculara (glaucoma acut, erori de refractie, boli inflamatorii), patologie otica, rinosinuzita, patologie stomatologica, patologie a articulatiei temporo-mandibulare

8. patologie psihiatrica : patologii cu somatizare, psihozeExemple:

cefalee post traumatica cefalee care apare in primele 7 zile dupa un TCC; cronica daca persista > 3 luni de la traumatism; - caracter functie de cauza. Ex: hematom subdural cronic= cefalee profunda, surda, eventual alte semne neurologice, tulburari de constienta, confuzie; hematom acut = durere variabila cu pozitia (agravata in culcat, inclinarea capului), semne neurologice de focar; leziuni prin mecanism whiplash- dureri retroauriculare sau occipitale, probabil prin intinderi ale muschilor si ligamentelor jonctiunii occipito-nucale - sdr subiectiv posttraumatic : ameteala, insomnie, nervozitate, fatigabilitate, iritabilitate, scaderea puterii de concentrare, si cefalee asemanatoare cu cefaleea de tensiune posibil rol al eventualelor litigii in simptomatologie; tratament- suportiv psihologic, antidepresive

- cefalalgia posttraumatica disautonomica = hemicranie severa, episodica, pulsatila, acompaniata de midriaza ipsilaterala si transpiratii ale hemifaciesului; cauza= leziune a tesuturilor moi ale gatului si ale carotidei; tratament- propranolol

arterita temporala Horton apare la pacienti varstnici

- cefalee violenta, permanenta, nepulsatila, cu paroxisme cu caracter de jungi, mai evidenta noaptea; dureaza luni (netratata); sediul frecv. temporal, unilateral; artera temporala superficiala- indurata, ingrosata, nepulsatila, dureroasa; in cazuri grave- noduli ischemici cutanati necrozati

- frecvent smpt generale : febra, stare de rau, scadere ponderala, dureri musculare ale membrelor

- biologic- sdr inflamator (VSH=80-100mm Hg, leucocitoza cu neutrofilie, PCR mare)

- biopsie artera afectata panarterita cu celule gigante

- risc = tromboza art oftalmica sau art ciliara posterioara -> cecitate; extensia trombozei la vasele intracraniene -> AVC- tratament (urgent) corticoizi (adams) Prednison 45-60mg/zi saptamani; reducere progresiva a dozei pana la 10-20 mg/zi functie de clinica, mentinere luni-ani pentru preventia recidivelor

- urmarirea tratam: dispare cefaleea, sdr inflamator

carotidinia (adams) durere surda hemifacies, mandibula, ureche, dinti, gat la stimularea electrica usoara sau compresia ACC in regiunea de bifurcatie- cauze: idiopatica/ secundara (arterita cu celule gigante, Takayasu, migrena, cluster, anevrism disecant de carotida, tumora compresiva pe carotida)

- varianta la adulti tineri atacuri recurente, autolimitate de hemicranie cu aceleasi caracteristici, agravata de miscari ale capului, mestecat, inghitit, asociind sensibilitate in reg catotidiana, durata de 1-2 saptamani; poate apare cu atacurile de migrena- raspunde la tratament antimigrenos

- cefaleea prin presiune scazuta a LCR punctie lombara, fistula LCR, idiopatica ; mecanism= tractiune pe vase

- durerea se agraveaza in 15 min de pozitie ridicata, se amelioreaza in clinostatism in max 15 min

- poate asocia : tinnitus, hipoacuzie, fotofobie, rigiditatea gatului, greata

- post punctie dispare spontan in max o saptamana sau cu patch in 48 ore

tumori cerebrale durere profunda, nepulsatila, cu evolutie episodica, in general agravata de miscare si de manevre ce cresc presiunea intracraniana (tuse, stranut, Valsalva), ameliorata de repaus si de indepartarea totala / partiala a formatiunii tumorale ; localizare anterior de diametrul biauricular pentru tumorile supratentoriale si post pentru tumorile de fosa posterioara; in stadii tardive apare varsatura in jet; - durerea poate avea caracter acut, asociind suspendarea constientei, tulburari de vedere, drop attaks, voma chist coloid, tumori intra si periventriculare cefaleea indusa de medicamente (lucking)-

- mai frecventa la femei; 5-8 % din pacientii cu cefalee

- fiziopatologie- ipoteze: scaderea pragului la durere, dependenta de substantele psihogene din preparatele mixte, anxietate

- clinic: durere surda sau pulsatorie, persistenta, uni/bilaterala, cu caracter variabil in cursul zilei (asemanator cu migrena, cefaleea de tens, etc), amplificata de efort fizic;- cefaleea debuteaza sau se agraveaza la utilizarea medicatiei, dureaza mai mult de 15 zile pe luna,in contextul consumului exagerat de antalgice cu durata >3 luni, cedeaza dupa 2 luni de sevraj pt ergotamina, triptani, opioizi, combinatii >10zile/luna , pt antalgice> 15 zile/luna- tratament : sevraj antalgice brusc, anxiolitice si psihotrope lent; pt cefalee se adm Naproxen 1000mg/zi pana la 10 zile, ASA, in cazuri grave Sumatriptan 6 mg sc, eventual sedare si antiemetice; ulterior tratament de profilactizare pentru cefalee- riscuri: nefropatie analgezica, anemie, disfunctii hepatice, ergotism, neoplasm cai urinare

cefaleea din boli sistemice HTA cefalee occipitala, bilaterala, frecvent pulsatila , accentuate de activitatea fizica, prezenta dimineata, atenuata in cursul zilei; se pot asocial: transpiratii, palpitatii, anxietate, paloare (ex feocromocitom) sau alterarea starii de constienta, tulburari vizuale (encefalopatie hipertensiva); cedeaza in interval de o ora de la scaderea val TA;

- in general se asociaza cu cresteri marcate si rapide ale TA;mecanism posibil- pulsatia art craniene- HTA agraveaza cefelee preexistenta- migrena

- alte cauze-in clasificare

cefaleea cervicogena (lucking)- clinic durere surda, persistenta, cu amplificari paroxistice, rar exclusiv paroxistica, localizata unilateral, cu iradiere de la punctul nucal spre zonele occipitale, temporale, frontale, orbitare, posibil si durere surda in centura scapulara sau brat, cu durata de ore-zile, declansata sau amplificata de miscari bruste ale capului, elongatie sau flexie indelungata, tuse, stranut; poate asocia lacrimare, rinoree, edem periorbital, greata, vertij, foto/fonofobie, tulb. de deglutitie.Obiectiv- contracture musculara cervicala, limitarea mobilitatii, pozitii antalgice, sensibilitate musculara, sensibilitate la palparea vertebrei C2 cu declansarea durerii - fiziopatologie forma cronica stimulare nociceptori din articulatiile mici ale coloanei (traumatisme, proces degenerativ, tulburari finctionale) contractura musculara - tendonomiopatie

- forma paroxistica- iritarea radacinilor cervicale (frecvent C2) nc trigeminal- regiunea de distributie nv.V ram I, II

- tratament: AINS, miorelaxante, fizioterapie; blocada nv occipital mare, radacinii C2. sdr Costen (adams) durere faciala prin disfunctia (modificari degenerative) unei articularii temporo-mandibulare prin malocluzie datorata patologiei stomatologice, pierderii de molari

- durere in regiunea preauriculara, cu iradiere in reg temporala si fata, limitarea deschiderii gurii, crepitatii in art implicata, durere la compresiune anterioara cu degetul in conductul auditiv extern, dureri la masticatie- imagistic: rx, irm

- tratament- reglarea ocluziei dentare prin proceduri stomatologice

cefaleea din bolile psihiatrice cea mai frecventa cauza de cefalee bilaterala persistenta = depresia sau anxietatea

- cefalee fara caracter specific

- uneori se asociaza cu alte tipuri de acuze, in toate sferele, fara cauza evidentiabila (somatizare), cu descrieri bizare ale cefaleei (cui infipt in cap), fara raspuns la tratament, eventual cu elemente halucinatorii (psihoze), cu simptome de isterie sau comportament anormal - cefaleea evolueaza in paralel cu patologia psihiatrica- se remite odata cu simptomatologia psihiatrica