CANCERUL RENAL

Incidenta

3% din cancerele adultului Carcinomul renal - 85-90% din tumorile maligne renale 85B/F 2/1; Incidenta maxima in decadele 6 si 7 20000 de cazuri noi pe an in UE si 30000 in SUA 45% sunt asimptomatice (ecografie, pielografie, angiografie, etc.) 55% simptomatice Incidenta a crescut cu 30% in ultimele doua decenii; 2020-25%, metastaze in momentul diagnosticului

IncidentaSupravietuirea la 5 ani : - 90-100% pentru stadiul I 90 - 75-95% pentru stadiul II 75 - 60-70% pentru stadiul III 60 -15-13% pentru stadiul IV 15-

Denumirea : 1883 - Grawitz hipernefron 1893 Sudeck nefroepiteliom 1997 Clasificarea de la Heidelberg: y carcinomul renal conventional (comun) carcinomul cu celule clare (Tumora Grawitz) y carcinomul renal papilar (cu celule cromofile) y carcinomul renal cu celule cromofobe y carcinomul ductelor colectoare Bellini /cancerul medular (f. agresiv) y carcinomul neclasificat Originea epiteliul tubular (tubii proximali)

Carcinomul renal conventional (comun)

60% din cancerele rinichiului majoritatea sunt izolate 4% sunt multifocale 0,50,5-3% sunt bilaterale adesea sunt localizate periferic sau la unul din poli uneori aspect pseudochistic culoarea tumorii este variabila - galbena (tipica) data de continutul bogat al citoplasmei in grasimi si glicogen glicogen - albicioasa - zone cu celule intunecate si slab diferentiate - violacee hemoragie recenta - bruna hemoragii vechi

Carcinomul renal papilar (cu celule cromofile) 7-15%

este mai frecvent multifocal 45% are arhitectura papilara sau pseudopapilara Frecvent prezinta o pseudocapsula are prognostic mai bun decat c. conventional si mai rau decat c. cromofob

Carcinomul renal cu celule cromofobe 6-11%

tumora este bine circumscrisa are prognostic mai bun are origine celulara comuna cu oncocitomul de care trebuie diferentiat histologic Mase tumorale solide, diam mediu 9 cm Bej/ palid cafenii, aspect vag lobulat

Carcinomul ductelor colectoare Bellini 1%

din epiteliul tubilor colectori epiteli are aspecte morfologice diferite predomina la barbati are evolutie foarte agresiva 50% cazuri cu metastaze in momentul diagnosticului tumora este relativ mica (5 cm) e localizat in medulara

Carcinomul neclasificat (4- 5%) (4-

nu poate fi inclus in nici una din cele patru categorii

Clasificare geneticaCarcinomul renal conventional (cu celule clare): clare): Carcinomul familial din sindromul von Hippel Lindau:asociat cu :

- hemangioblastoame ale retinei si cerebelului - feocromocitom feocromocit - tumori neuroendocrine pancreatice pancreatice - chisturi pancreatice ori renale - gena VHL este localizata pe cromozomul 3p

Clasificare geneticaCarcinomul familial non VHL : -este ereditar, dar nu exista sau nu poate fi detectata gena VHL - apare ca o tumora sporadica, multifocala, bilaterala - multe cazuri sunt asociate cu translocatia cromozomului constitutional 3p

Carcinomul sporadic : -este deosebit de alte fenomene prin stergerea puternica a cromozomului 3p (aspect care apare tipic in aceasta forma) - alterarea cromozomului 3p este fenomenul precoce care apare in carcinogeneza renala - alte alterari genetice s-au constatat la cromozomii 3q, 6q, 8p, s9p etc.

Clasificare geneticaCarcinomul papilar: papilar: - e caracterizat prin trisomii cromozomiale cel mai adesea 3q,7, 8,12,16,17,20 Carcinomul cromofob: - stergerea genetica a cromozomului 3 a fost raportata in 25% din cazuri Carcinomul ductelor colectoare: colectoare: - prezinta diferite anomalii genetice - frecventa la copii afro-americani afro- fiind rar e mai putin studiat

Tumori relativ frecvente care necesita diagnosticul diferential:

Oncocitomul renal: renal:este o tumora epiteliala considerate benigna, dezvoltat din celulele intercalate de tip A ale tubilor colectori corticali decadele 6-7 de viata reprezinta 3-7% din tumorile renale 3 este unilateral i unifocal (bilateral - n 4% din cazuri; multifocal - n 13% din cazuri) bine circumscrisa cicatrice stelata la examenul macroscopic al piesei pot apare hemoragii si degenerari chistice

ONCOCITOM RENAL

Angiomiolipomul:

provine din celulele mezenchimale 0,50,5-2% poate fi adesea constatat la bolnavi cu scleroza tuberoasa o boala ereditara care afecteaza multiple tesuturi si organe histologic cuprinde un amestec de vase ingrosate, ingrosate, muschi netezi, grasime, hemoragia fiind adesea netezi, grasime, prezenta

ANGIOMIOLIPOM

Adenomul renal

cea mai comun tumor renal benign inciden a real nu este cunoscut , frecven a acestora pe serii mari de necropsii - 7 - 22% tumori glandulare mici, bine diferen iate ale cortexului renal de regul asimptomatice, fiind descoperite incidental ecografic, CT sau la examenul anatomopatologic al unei piese de nefrectomie efectuat pentru alt leziune sau patologie toate masele tumorale parenchimatoase diagnosticate sunt tratate drept carcinoame renale

Aspecte cliniceCancerul renal reprezinta un grup heterogen de tumori intre care cea mai comuna este adenocarcinomul cu celule clare : predomina la barbat 3:2 factori epidemiologici : - fumatul de tigari - obezitatea - hipertensiunea dar si antihipertensivele - nutritia, cancerul renal mai rar la asiatici - boli renale preexistente (insuficienta renala)

forme familiale : cancerul renal cu celule clare : von Hippel Lindau cancerul renal papilar ereditar, leiomiomatoza ereditara

Simptomatologie

triada clasica hematurie, durere in flanc, tumora palpabila 10% hematuria 40-60% totala, spontana, 40capricioasa, nedureroasa (daca nu se elimina cheaguri) durerea in flanc - 40% hemoragie intratumorala, invazia tesuturilor perirenale tumora palpabila 1/3 din cazuri- contact cazurilombar varicocel drept

Simptomatologie

sindroame paraneoplazice- cu manifestari prezente de la prima prezentare, paraneoplaziceprezentare, datorita producerii de substante histologic active de catre tumora sau de catre sistemul imunitar hormon pseudoparatiroidian, renina, glucagon, etc : pseudoparatiroidian, renina, hipercalcemia policitemia hipertensiunea sindromul Stauffer hepatomegalie (prin disfunctie, nu metastaze)+/metastaze)+/-splenomegalie (rar) -carcinom renal. Dispare dupa nefrectomie rar) sindrom febril: suprainfectia tumorii, necroza tumorala, substante febril: tumorii, tumorala, piretogene sindromul Wunderlich - cauzat de ruptura tumorii : durere vie in flanc, flanc, iritatie retroperitoneala, semne de hemoragie interna, hematurie, masa retroperitoneala, interna, hematurie, palpabila, palpabila, putand merge pana la soc hipovolemic, hipovolemic, forme hematologice (anemie, leucoze) anemie, leucoze) forme metastatice

Diagnosticul imagisticGold standard -ul in detectarea tumorilor renale si stadierea cancerului renal este tomografia computerizata (CT). (CT).

Radiografia renovezicala

marirea globala a rinichiului sau a unuia din poli, deformarea conturului renal, calcificari

Ecografia

detine rolul cheie in diagnostic peste 80% din tumorile asimptomatice sunt detectate prin ecografie se pot detecta si tumorile < 3 cm leziunile pot fi izo- hipo- hiperecoice izo- hipoarii de necroza calcificari leziunile hiperecoice necesita diferentierea de angiomiolipom se pot evidentia trombi in vasele mari ganglionii voluminosi pot fi vizualizati intraoperatorie poate evidentia tumori mici (0,5 cm)

EVALUARE IMAGISTICA: ECOGRAFIE Tumora renala dreapta cu tromb tumoral flotant la nivelul venei cave inferioare infrahepatice

Urografia intravenoasamodificari ale formei si pozitiei calicelor (alungite, amputate, comprimate, etc.) rinichi mut starea rinchiului contralateral

Tumora renala stanga giganta

Rinichi drept mut urografic

Tomografia computerizata

ofera o mai mare acuratete in detectarea tumorii si contribuie la stadializare poate evidentia tumori intre 0,5-1 cm 0,5este o investigatie rapida; rapida; Dezavantaj - necesita opacifiere cu substante de contrast care pot fi nefrotoxice sau alergene leziunile pot fi izodense, hipo-, hiperdense (componenta hemoragica) izodense, hipohemoragica) raportata la tesuturile din jur in tumorile voluminoase imaginea este heterogena pot fi evidentiate chisturi, calcificari, (greu de diferentiat de leziunile chisturi, calcificari, (greu chistice din structura unui cancer) oncocitoamele pot fi uneori similare cancerului pentru stadiere acuratetea este de 72-90% 72acuratetea detectarii ganglionilor este de 85% trombozele venoase pot fi detectate in 50-80% 50noile perfectionari tehnice pot da informatii mai bune despre structurile adiacente, adiacente, vascularizatie

Rezonanta magnetica nucleara

are o rezolutie mai buna pentru evidentierea maselor intrarenale limita de detectie este intre 5-10 mm 5trombusii intravasculari sunt mai bine detectati extensia tumorala este mai bine evidentiata decat la CT putand diferentia trombusii tumorali de cei sanguini de fapt alegerea intre CT si RMN este o problema de disponibilitate si cost

TratamentChirurgia deschisa -- Nefrectomia radicala :

este tratamentul gold standard are ca principiu de baza ligatura initiala a arterei si venei renale, extirparea rinichiului cu grasimea pana la fascia Gerota, extirparea suprarenalei si a ganglionilor de la diafragm la bifurcarea aortei operatia este efectuata pe cale transperitoneala incizie median ,subcostal extins pararectal, subcostal bilateral Chevron) sau abord toraco-abdominal (toracofrenolaparotomie) Limfodisec ia pentru carcinoamele renale poate fi:local ndep rtarea esutului peripedicular. regional ndep rtarea esutului limfo-gr sos de pe vasul adiacent aorta sau vena cav inferioar de la nivelul hiatusului diafragmatic la nivelul a. mezenterice inferioare. extins ndep rtarea esutului limfogr sos de pe vasele mari abdominale de la diafragm la vasele iliace

nefrectomia laparoscopica trans- ori retroperitoneala este bine tolerata transin cazul tumorilor mici complicatii: hemoragia intraoperatorie, leziuni gastrointestinale, leziuni pleurale, limforagii prelungite, leziuni vase mari etc. excizia trombilor , echipe mixte urolog-chirurg cardiovascular urolog-

Nefrectomia partiala(nephron sparing surgery) sparin

este indicata la bolnavii la care nefrectomia radicala ar duce la insuficienta renala acuta necesitand dializa rinichi unic, hidronefroza rinichiului contralateral, unic, contralateral, stenoza arterei renale, tumori renale bilaterale, litiaza renale, bilaterale, coraliforma, etc. coraliforma, etc. in mod particular se practica pentru tumori mici (sub 7 cm) cu rinichiul contralateral sanatos tehnica standard dupa evidentierea hilului si eventual clamparea lui se poate face enucleere, excavare, enucleere, excavare, nefrectomie segmentara polara, heminefrectomie polara, rata supravietuirii este comparabila cu cea din nefrectomia radicala riscul major este recidiva locala (10%) necesitand 10% adesea reinterventie dupa nefrectomie

NEFRECTOMIE PARTIALA

Chirurgia de salvare (Salvage surgery) (Salvage

este efectuata pentru extirparea metastazelor 20% 20% din diseminari exista chiar in momentul diagnosticului 25% 25% au boala avansata local limfadenectomia 7,5- 22,5% au diseminari 22, ganglionare chiar daca acestea nu pot fi evidentiate ; in tumorile avansate acestea sunt prezente in 46,6% 46, pana la 66,6% din cazuri 66, chiar in bolile avansate local nefrectomia poate fi indicata din cauza hematuriei, durerilor etc. etc. extirparea unor metastaze hepatice, etc, usor accesibile. accesibile. Imunoterapie pre- sau postoperator: interferon alfa, prepostoperator: interleukina 2.

Tratamentul medical in cancerul renal metastatic

bolnavii cu metastaze au 10% sanse de supravituire la 5 ani tratamentul hormonal : progesteronul da rezultate in 2-3% 2chemoterapia: vinblastina, fluorouracil supravietuirea de cateva luni imunoterapia: interferon alfa, interkeukin 2 terapii combinate

Noi terapii

celule dendritice din sistemul imunitar antiangiogenetice: thalidomide ablatia tumorii cu unde radio nu distruge insa toata tumora

Stadializarea TNM a cancerului renal (2009) (2009

Tx tumora primara nu poate fi evaluata To - tumora primara nu poate fi evidentiata T1 tumora cu diametrul maxim de 7 cm si 10 cm limitata la rinichi T3 tumora se extinde in venele mari sau invadeaza direct glanda suprarenala, suprarenala, sau tesutul adipos perinefretic, fara a depasi fascia Gerota perinefretic, T3a tumora invadeaza vena renala sau ramurile ei segmentare sau invadeaza tesuturile adipoase perirenale si/sau sinusul renal fara a depasi fascia Gerota T3bT3b- extensie tumorala cu sau fara invazia peretelui in vena cava sub diafragm T3c - extensie tumorala cu sau fara invazia peretelui in vena cava deasupra diafragmului T4 tumora depaseste fascia Gerota

Stadializarea TNM a cancerului renalN

limfoganglioni regionali (hilari, para-aortici si paracavi) paraNx limfoganglionii regionali nu pot fi evaluati N0N0- nu exista metastaze in ggl. locoregionali N1 metastaza intr-un singur ganglion intrN2 - metastaze in mai mult de un ganglion regional metastaze la distanta Mx nu pot fi evaluate MoMo- fara metastaze M1M1- metastaze la distanta grad histopatologic (clasificarea pTNM) Gx gradul de diferentiere nu poate fi evaluat G1 celule bine diferentiate G2 celule moderat diferentiate G3 celule nediferentiate, anaplazice

M

G

Stadiul I Stadiul Stadiul II Stadiul Stadiul III Stadiul Stadiul IV Stadiul

T1 N0 T2 N0 T3 N0 T1, T2, T3 N1 T4 Orice N Orice T N2 Orice T Orice N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1