Les séquelles de virose

Bronchiolite oblitérante post infectieuse

Dr Houdouin VéroniqueHöpital R Debré. Paris

Bronchiolite Oblitérante

DEFINITION HISTOLOGIQUE• 1901: Lange: obstruction de la lumière des bronchioles par des

bouchons de tissus granuleux.

• 1966: Baar: Anneaux de tissus fibreux disposés autour des parois des bronchioles.

• 1973: Gosink: Bronchiolite constrictive. Infiltrat péribronchiolaire et de la paroi bronchique par des cellules mononuclées parfois organisés en granulomes entraînant une obstruction.

DEFINITION FONCTIONELLE• 1981: Turton et al. : Bronchiolite oblitérante : association d’une

obstruction non réversible aux β2 mimétiques à l’atteinte histologique

Bronchiolite Oblitérante• Bronchiolite oblitérante ou Bronchiolite constrictive:

Persistance d’une obstruction clinique etfonctionnelle après une atteinte bronchiolaire aigüe.

+Atteinte de la paroi des bronchioles:InflammationFibrose, dépôt de collagène Oblitération complète et déformation des petites voies

aériennes.

PhysiopathologieAgression par un agent infectieux

Libération de cytokines pro-inflammatoires : afflux des PNN

Infiltration des lymphocytes dans la sous-muqueuse à travers la membrane basale

Accumulation de fibroblastes et de myofibroblastes en granulome inflammatoire obstruant la lumière.

Formation d’anneaux de collagène. Markopoulo, 2002

CICCIC

λT, NK, CD4+, λB1 IL6, IL8, TNFα

Mistchenko; 1992,94,98

Agents pathogènes

• Adénovirus (Colom 2006, Twiss 2005)

• Rougeole (Koh 2006)

• Mycoplasma pneumoniae (Cazzato, 2008)

• Bortedella pertussis (Twiss 2005)

• Influenzae, Parainfluenzae, VRS (Chang 1998, Penn 1993, Wright 1992)

• Argentine - 109 enfants < 3 ans / 99 témoins

– Distension, crépitants, sibilants

– SaO2 < 93% de plus de 30 j

Adénovirus: 71% enfants

OR = 49 [12-199] (multivariée)

Virulence de l’agent pathogèneAdénovirus (Colom, Thorax, 2006)

Virulence de l’agent pathogène Adénovirus

• Adénovirus 3,5,21 (Kajon, 1996).

• Adénovirus 7h (Carballal, 2002)

24 infections à Adénovirus, Argentine

• Incidence élevée dans certaines populations de l’hémisphère Sud:– Amérique du Sud:

• Argentine: HLA DQB1*0302• Sud du Brésil• Chili

– Australie– Nouvelle Zélande– Polynésie

• Incidence élevée dans certaines autres populations– Corée – Population amérindienne, Canada.

Susceptibilité génétique de l’hôte

Susceptibilité génétique de l’hôte (Twiss, 2005)

DDB, 63 enfants <15 ans,

Finlande: Incidence: 0,5/100 000 <15A

Clinique

• Age: 6 mois-5 ans (extrêmes: 6 semaines, 15 ans).

• Sex Ratio: – garçon (30 enfants, non O2 dépendant) (Chang 2001)

– Pas de différence (109 enfants, O2 dépendant) (Colom, 2006)

Clinique• Evolution en un temps:

– Oxygénodépendance immédiate.

• Evolution lente:

– Phase d’installation: Bronchiolite aigüe, plus ou moins sévère.

– Phase de rémission: • Extinction des phénomènes

infectieux, Amendement des signes respiratoires.

– Phase de reprise évolutive:• Délai diagnostic (4-13 mois)

Clinique

• RCSP

• Toux

• Polypnée

• Dyspnée d’effort

• Distension thoracique

• Sous crépitants, Sibilants

• Hippocratisme digital: rare

• HTAPCazzato, 2008, 11 enfants

Explorations Fonctionnelles Respiratoires (Cazzato, 2008, n=11) (Pléthysmographie)

• Distension

203%203%

42%55%

Explorations Fonctionnelles Respiratoires(Cazzato, 2008, n=11)

• Syndrome obstructif,

• 3/11 réponse partielle aux β2

74%

64%

40%

78%

Explorations Fonctionnelles Respiratoires:Hyper Réactivité Bronchique

• Yoo et al, Corée, (Eur Respir J 2006)

– 28 enfants, diagnostic radiologique, syndrome obstructif (VEMS, DEM25-75).

– 78,6% HRB au test à la métacholine (<16 mg.ml-1).

(vs 100% asthme, 12% témoins p< 0,05)

– Mécanisme différent de l’HRB de l’asthme. Absence de réponse au test à l’Adénosine 5’-

monophosphate (21% idem témoin, vs 93% asthme, < 0.05)

Diagnostic : Scanner thoracique(Coupes fines, inspiration et expiration)

Aspect en mosaïque

se= 90%, sp =80%, VPP= 85%

60-100%

Zones segmentaires ou lobulaires d’hyperclarté fixe :

Hypoperfusion, Piégeage en expiration.

JdB, Necker

I E

• Dilatation des bronches (35-60%)• Atélectasie (25-45%)• Epaississement bronchique• Aspect clair unilatéral (Sd de Mc Leod, ou Swyer James)

Diagnostic : Scanner thoracique(Coupes fines, inspiration et expiration)

JdB, Necker

Diagnostic

• Antécédent d’infection pulmonaire aigüe• Syndrome obstructif clinique et fonctionnelle

résistant au traitement d’asthme• Aspect en mosaïque, DDB: TDM• Bilan de pathologie obstructive chronique

négatif

Evolution clinique• Zhang et al.

– 31 enfants < 2 ans, Brésil, BO, suivi prospectif de 3 ans.

– Rémission clinique et radiologique: 22.6%

– Persistance de signes respiratoires: 67.7%

• Hospitalisations (80% première année, 20% deuxième année)

• Oxygénodépendance (10%)

• Auscultation anormale, Anomalies radiologiques

• Amélioration grâce à la croissance pulmonaire (ventilation collatérale) sans réelle « guérison » des petites voies aériennes: persistance d’une inflammation?

– Décès: 9.7%

• Médiane de suivie: 10 ans [3-12]• Fonction pulmonaire des BO s’aggrave avec le temps au même titre que

les autres maladies chroniques obstructives.• Rôle de l’inflammation persistante?

Evolution des Explorations Fonctionnelles Respiratoires

(Cazzato, 2008, n=11)

Lavage bronchioalvéolaire (Cazzato, 2008, n=11)

• n = 9 LBA

• LBA réalisé 3,7 ans après le début de la BO [0,7- 8]

• 700 000 C /ml

→ il persiste une inflammation chronique.

50%

14% (λT activés)

Traitement

• Bronchodilatateur:L’absence de réponse aux β2 ne doit pas empêcher de traiter par BD (Chang, Chest, 2001).

• Corticothérapie: – aucun consensus– Modulation de la fibrose dans un modèle animal de lapin de

BO (Moran, 1958)– Inefficace en phase aigüe: Zhang 2000– Efficace en phase aiguë: Chang, 2001

• Antibiothérapie alternée/Kinésithérapie: DDB• Lobectomie: atélectasie/ DDB• Vaccination• Transplantation

Traitement

• Azithromycine: efficacité sur BO post transplantation pulmonaire et post greffe.

• Efficacité dans les BO post infectieuses?

Verleden , 2006