PowerPoint Presentation

SOSIALISASI PEDOMAN NASIONAL PENGENDALIAN TB BAGI TIM DOTS RS SE PROVINSI JAWA TIMURSUBDIT TB , DITJEN PP&PLKEMENTERIAN KESEHATAN RI

Disampaikan

SURABAYA, 21 APRIL 20151BAB I PendahuluanBAB II Pengendalian Tuberkulosis di IndonesiaBAB III Tatalaksana Pasien TuberkulosisBAB IV Tatalaksana TB Pada AnakBAB V Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat (MTPTRO)BAB VI Kegiatan Kolaborasi TB-HIVBAB VII Pencegahan dan Pengendalian Infeksi TuberkulosisBAB VIII Public - Private Mix DOTS Dalam Pengendalian TBBAB IX Manajemen Laboratorium TuberkulosisBAB X Pengelolaan Logistik Program Pengendalian TBBAB XI Pengembangan Sumber Daya Manusia Program Pengendalian TuberkulosisBAB XII Keterlibatan Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan Dalam Pengendalian TBBAB XIII Sistim Informasi Strategis Program Pengendalian TBBAB XIV Perencanaan dan Penganggaran Program Pengendalian TB2BAB I Pendahuluan3 3 Pilar Strategi Utama 1. Integrasi layanan TB berpusat pada pasien dan upaya pencegahan TBDiagnosis TB sedini mungkin, termasuk uji kepekaan OAT secara sistematis.Pengobatan untuk semua pasien TB, resistan obat dengan disertai dukungan kepada pasien Kegiatan kolaborasi TB/HIV dan tata laksana komorbid TB yang lain.pengobatan pencegahan pada kelompok rentan dan beresiko tinggi

2. Kebijakan dan sistem pendukung yang berani dan jelas.Komitmen politis dalam pemenuhan kebutuhan layanan dan pencegahan TB.Keterlibatan aktif masyarakat organisasi sosial kemasyarakatan dan pemberi layanan kesehatan baik pemerintah maupun swasta.Penerapan layanan kesehatan semesta dan aturan yang mendukung pengendalian TB mis: wajib lapor, registrasi vital penggunaan obat dengan rasional, PPI TB.Jaminan sosial, pemberantasan kemiskinan untuk mengurangi dampak TB. 3. Intensifikasi riset dan inovasiPenemuan, pengembangan dan penerapan secara cepat alat metode intervensi dan strategi baru pengendalian TBPengembangan riset untuk optimalisasi pelaksanaan kegiatan dan merangsang inovasiinovasi baru untuk mempercepat pengembangan program pengendalian TB.4Bab II PENGENDALIAN TUBERKULOSIS DI INDONESIA

5TujuanMenurunkan angka kesakitan dan kematian akibat TB dalam rangka pencapaian tujuan pembangunan kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

Target tahun 2015-2019disesuaikan target RPJMN II, disinkronkan dengan END TB Strategy.Target utama pengendalian TB pada tahun 2015-2019penurunan insidensi TB yang lebih cepat menjadi 3-4% per tahun dan penurunan angka mortalitas > dari 4-5% pertahun.Diharapkan pada tahun 2020 Indonesia bisa mencapai target penurunan insidensi sebesar 20% dan angka mortalitas sebesar 25% dari angka insidensi tahun 2015.Tujuan dan target 6Kegiatan P2TB 3. Pengendalian TB Komprehensifa. Penguatan layanan Laboratorium TB;b. Public-Private Mix TB;c. Kelompok rentan: pasien Diabetes Melitus (DM), ibu hamil, gizi buruk;d. Kolaborasi TB-HIV;e. TB Anak;f. Pemberdayaan Masyarakat dan Pasien TB;g. Pendekatan praktis kesehatan paru h. MTPTROi. Penelitian TB.1. Tatalaksana TB Paripurnaa. Promosi TBb. Pencegahan TBc. Penemuan pasien TBd. Pengobatan pasien TBe. Rehabilitasi pasien TB2. Manajemen Program TBa. Perencanaan program pengendalian TBb. Monitoring dan evaluasi program pengendalian TBc. Pengelolaan logistik program pengendalian TBd. Pengembangan ketenagaan program pengendalian TBe. Promosi program pengendalian TB.7BAB III Tatalaksana Pasien Tuberkulosis8TUBERKULOSIS (TB)Tuberkulosis adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosisIdentifikasi terhadap M.tuberculosis dengan pemeriksaan bakteriologis sarana diagnosis ideal untuk TB.Pemeriksaan bakteriologis : mikroskopis langsung, Biakan dan Uji Kepekaan atau tes diagnostik cepat (Xpert), 9Penemuan Pasien TBStrategi penemuan secara intensif terutama pada kelompok populasi terdampak TB dan populasi rentan dengan promosi yang aktif.Terduga TB Paru: seseorang dengan gejala/klinis batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih, dengan atau tanpa gejala tambahan lainnya

10TB Paru Diagnosis ditegakkan melalui pemeriksaan bakteriologis yaitu pemeriksaan mikroskopis langsung,biakan dantes cepat TB Tidak dibenarkan mendiagnosis TB dengan: pemeriksaan serologis, atau hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja atau hanya dengan pemeriksaan uji tuberkulin..

TB ekstra paru ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, bakteriologis dan atau histopatologis dari contoh uji yang diambil dari organ tubuh yang terkena.

Dilakukan pemeriksaan bakteriologis apabila juga ditemukan keluhan dan gejala yang sesuai, untuk menemukan kemungkinan adanya TB paru.

Diagnosis 11Alur diagnosis dan tindak lanjut TB Paru pada pasien dewasa

12Klasifikasi pasien TBKlasifikasi pasien TB menurut :Pemeriksaan bakteriologis Lokasi anatomi dari penyakitRiwayat pengobatan sebelumnyaStatus HIV13

a. Berdasarkan pemeriksaan bakteriologis

1. TB yang terkonfirmasi bateriologis:Adalah pasien TB dengan hasil pemeriksaan bakteriologis ditemukan kuman TB a.l mikroskopis langsung, biakan atau tes diagnostik cepatKelompok ini terdiri:Pasien TB paru BTA positifPasien TB paru hasil biakan M.tb positifPasien TB paru hasil tes cepat M.tb positifPasien TB ekstraparu terkonfirmasi secara bakteriologis, baik dengan BTA, biakan maupun tes cepat dari contoh uji jaringan yang terkena.TB anak yang terdiagnosis dengan pemeriksaan bakteriologis. 2. Pasien TB terdiagnosis secara Klinis: Pasien yang tidak memenuhi kriteria terkonfirmasi bakteriologis Kelompok adalah:Pasien TB paru BTA negatif dengan hasil pemeriksaan foto toraks mendukung TB.Pasien TB ekstraparu yang terdiagnosis secara klinis maupun laboratoris dan histopatologis tanpa konfirmasi bakteriologis.TB anak yang terdiagnosis dengan sistim skoring. 14b. Berdasarkan lokasi anatomi dari penyakit 1. Tuberkulosis paru : Adalah TB yang terjadi pada parenkim (jaringan) paru. Milier TB TB paru karena adanya lesi pada jaringan paru. 2. Tuberkulosis ekstra paru Adalah TB yang terjadi pada organ selain paru, misalnya : pleura, kelenjar limfe, abdomen, saluran kencing, kulit, sendi, selaput otak dll Diagnosis TB ekstra paru dapat ditetapkan berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologis atau klinis. Bila menyerang beberapa organ diklasifikasikan sebagai pasien TB ekstra paru pada organ menunjukkan gambaran TB yang terberat.TB paru +TB ekstra paru = TB paru.15c. Berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnyaPasien baru TB

Pasien yang pernah diobati TB: pasien yang sebelumnya pernah menelan OAT selama 1 bulan atau lebih ( dari 28 dosis). Pasien ini selanjutnya diklasifikasikan berdasarkan hasil pengobatan TB terakhir, yaitu: Pasien kambuh: Pasien yang diobati kembali setelah gagal: Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow-up): Lain-lain

3) Pasien yang riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui.

16d. berdasarkan status HIVPasien TB dengan HIV positif (pasien ko-infeksi TB/HIV): adalah pasien TB dengan: Hasil tes HIV positif sebelumnya atau sedang mendapatkan ART atau Hasil tes HIV positif pada saat diagnosis TB.

2. Pasien TB dengan HIV negatif: adalah pasien TB dengan: Hasil tes HIV negatif sebelumnya, atauHasil tes HIV negatif pada saat diagnosis TB.

3. Pasien TB dengan status HIV tidak diketahui: adalah pasien TB tanpa ada bukti pendukung hasil tes HIV saat diagnosisTB ditetapkansesuaikan klasifikasinya berdasarkan hasil tes HIV terakhir.17Pengobatan TBTujuan adalah: Menyembuhkan pasien dan memperbaiki produktivitas serta kualitas hidupMencegah terjadinya kematian oleh karena TB atau dampak buruk selanjutnyaMencegah terjadinya kekambuhan TB Menurunkan penularan TB Mencegah terjadinya dan penularan TB resistan obat Prinsipnya adalah: Diberikan dalam bentuk paduan OAT yang tepat mengandung minimal 4 macam obatDiberikan dalam dosis yang tepatDitelan secara teratur dan diawasi secara langsung oleh PMO (Pengawas Menelan Obat)Pengobatan diberikan dalam jangka waktu yang cukup terbagi dalam tahap awal serta tahap lanjutanSatu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan18Pengobatan TBTahap Pengobatan: Tahap Awal : Setiap hariTahap Lanjutan: 3 kali semingguPaduan OAT yang digunakan Indonesia adalah:Kategori 1 : awal 2(HRZE) / 4(HR)3Kategori 2 : awal 2(HRZE)S S/5(HR)3E3Kategori Anak : 2(HRZ)/4(HR) atau 2HRZA(S)/4-10HR

Pemantauan kemajuan pengobatanDengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis 2x (sewaktu dan pagi)negatif bila ke 2 contoh uji dahak tersebut negatif.Positif bila salah satu contoh uji positif atau keduanya positif.19Diperuntukkan:Pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis.Pasien TB paru terdiagnosis klinisPasien TB ekstra paru

Dosis Paduan OAT KDT Kategori 1: 2(HRZE)/4(HR)3Berat BadanTahap Intensiftiap hari selama 56 hari RHZE (150/75/400/275)Tahap Lanjutan3 kali seminggu selama 16 mingguRH (150/150) 30 37 kg2 tablet 4KDT2 tablet 2KDT38 54 kg3 tablet 4KDT3 tablet 2KDT55 70 kg4 tablet 4KDT4 tablet 2KDT 71 kg5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT20Berat BadanTahap Intensiftiap hariRHZE (150/75/400/275) + STahap Lanjutan3 kali semingguRH (150/150) + E(400)Selama 56 hariSelama 28 hariselama 20 minggu30-37 kg2 tab 4KDT + 500 mg Streptomisin inj.2 tab 4KDT2 tab 2KDT + 2 tab Etambutol38-54 kg3 tab 4KDT+ 750 mg Streptomisin inj.3 tab 4KDT3 tab 2KDT+ 3 tab Etambutol55-70 kg4 tab 4KDT+ 1000 mg Streptomisin inj.4 tab 4KDT4 tab 2KDT+ 4 tab Etambutol71 kg5 tab 4KDT+ 1000mg Streptomisin inj.5 tab 4KDT( > do maks )5 tab 2KDT+ 5 tab EtambutolDosis Paduan OAT KDT Kategori 2 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3Diberikan Pada Pasien yang pernah di obati TB:Pasien kambuhPasien gagal pada pengobatan dengan paduan OAT kategori 1 sebelumnyaPasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow-up)21Pemeriksaan dahak ulang untuk pemantauan hasil pengobatan KATEGORI PENGOBATANBULAN PENGOBATAN12345678Pasien baru BTA positif2(HRZE) / 4(HR)(==)(====)Xapabila hasilnya BTA pos, periksa kembali pd bulan ke 3(-------)( X )apabila hasilnya BTA pos *, lanjutkan R/ dan periksa kembali pd bulan ke 5(-------)(-------)Xapabila hasilnya BTA pos**, dinyatakan gagal(-------)Xapabila hasilnya BTA pos **, dinyatakan gagalPasien baru BTA negatif2(HRZE) / 4(HR)(==)(====)XApbl hasilnya BTA pos, periksa kembali pd bulan ke 3(-------)( X )apabila hasilnya BTA pos *, lanjutkan R/ dan periksa kembali pada bulan ke 5(-------)(-------)Xapabila hasilnya BTA pos **, dinyatakan gagal(-------)Xapabila hasilnya BTA pos **, dinyatakan gagalPasien pengobat an ulang BTApos 2(HRZE)S / (HRZE) /5(HR)E(==)(====)(====)Xapbl hasilnya BTA pos *, lanjutkan R/ dan periksa kembali pd bln ke5(------)(-------)Xapabila hasil nya BTA pos **, dinyata kan gagal(-------)(----)(-------)Xapbl hasilnya BTA pos**, dinyatakan gagal22Tindakan pada pasien yang putus berobat selama kurang dari 1 bulanDilakukan pelacakan pasien Diskusikan dengan pasien untuk mencari faktor penyebab putus berobatLanjutkan pengobatan dosis yang tersisa sampai seluruh dosis pengobatan terpenuhi *Tindakan pada pasien yang putus berobat antara 1 2 bulanTindakan pertamaTindakan keduaLacak pasienDiskusikan dengan pasien untuk mencari faktor penyebab putus berobatPeriksa dahak SPS dan melanjutkan pengobatan sementara menunggu hasilnyaApabila hasilnya BTA neg atau pd awal pengobatan ad/ pasien TB ekstra paruLanjutkan pengobatan dosis yang tersisa sampai seluruh dosis pengobatan terpenuhi *Apabila salah satu atau lebih hasilnya BTA positifTotal dosis pengobatan sebelumnya 5 bulan Lanjutkan pengobatan dosis yang tersisa sampai seluruh dosis pengobatan terpenuhi *Total dosis pengobatan sebelumnya 5 bulanKategori 1 :Lakukan pemeriksaan tes cepatBerikan Kategori 2 mulai dr awal **Kategori 2 :Lakukan pemeriksaan tes cepat atau dirujuk ke RS Pusat Rujukan TB MDR *** Tindakan pada pasien yang putus berobat 2 bulan atau lebih (Loss to follow-up)Lacak pasienDiskusikan dengan pasien untuk mencari faktor penyebab putus berobatPeriksa dahak SPS dan atau tes cepatHentikan pengobatan sementara menunggu hasilnyaApabila hasilnya BTA negatif atau pada awal pengobatan adalah pasien TB ekstra paruKeputusan pengobatan selanjutnya ditetapkan oleh dokter tergantung pada kondisi klinis pasien, apabila:sudah ada perbaikan nyata: hentikan pengobatan dan pasien tetap diobservasi. klinis mrnurun, periksa kembali ataubelum ada perbaikan nyata: lanjutkan pengobatan seluruh dosis pengobatan terpenuhi * Apabila salah satu atau lebih hasilnya BTA positif dan tidak ada bukti resistensiKategori 1Dosis pengobatan sebelumnya < 1 blnBerikan pengobatan Kat. 1 mulai dari awalDosis pengobatan sebelumnya > 1 blnBerikan pengobatan Kat. 2 mulai dari awalKategori 2Dosis pengobatan sebelumnya < 1 blnBerikan pengobatan Kat. 2 mulai dari awalDosis pengobatan sebelumnya > 1 blnDirujuk untuk pemeriksaan lebih lanjutApabila salah satu atau lebih hasilnya BTA positif dan ada bukti resistensiKategori 1 maupun Kategori 2Dirujuk ke RS pusat rujukan TB MDR23Hasil Pengobatan Pasien TB Hasil pengobatanDefinisiSembuhPasien TB paru dengan hasil pemeriksaan bakteriologis positif pada awal pengobatan yang hasil pemeriksaan bakteriologis pada akhir pengobatan menjadi negatif dan pada salah satu pemeriksaan sebelumnya. Pengobatan lengkapPasien TB yang telah menyelesaikan pengobatan secara lengkap dimana pada salah satu pemeriksaan sebelum akhir pengobatan hasilnya negatif namun tanpa ada bukti hasil pemeriksaan bakteriologis pada akhir pengobatan. GagalPasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan atau kapan saja apabila selama dalam pengobatan diperoleh hasil laboratorium yang menunjukkan adanya resistensi OATMeninggalPasien TB yang meninggal oleh sebab apapun sebelum memulai atau sedang dalam pengobatan. Putus berobat(loss to follow-up)Pasien TB yang tidak memulai pengobatannya atau yang pengobatannya terputus selama 2 bulan terus menerus atau lebih. Tidak dievaluasiPasien TB yang tidak diketahui hasil akhir pengobatannya. Termasuk dalam kriteria ini adalah pasien pindah (transfer out) ke kabupaten/kota lain dimana hasil akhir pengobatannya tidak diketahui oleh kabupaten/kota yang ditinggalkan.24BAB IV TATALAKSANA TB PADA ANAK25PENDAHULUANEstimasi WHO 2012: 74.000 anak meninggal/tahun akibat TB; 500.000 kasus baru TB anak setiap tahun. Perkiraan ini hanya pada kasus anak dengan HIV negatif. Dari tahun 2007 sd 2013, proporsi kasus TB Anak diantara semua kasus TB pada tingkat nasional masih berada dalam kisaran normalVariasi proporsi penemuan kasus TB Anak di tingkat provinsi berkisar 2% s.d 17,1% Angka yg diharapkan berkisar 8 12% pada wilayah dimana seluruh kasus TB Anak ternotifikasi

2626PENDAHULUAN (2)TB salah satu penyebab kesakitan dan kematian yang sering pada anak OK:Anak sangat rentan terinfeksi TB terutama yang kontak erat dengan pasien TB BTA posKendala dalam tatalaksana TB pada anak : Penegakan DiagnosisGejala TB pada anak tidak khasDiagnosis pasti dengan menemukan kuman M. Tuberculosis (MTb) dalam sputum Jumlah kuman sedikit dan pengambilan spesimen sputum pada anak sulit

27Faktor Risiko TB pada anak Kontak erat dengan penderita TB BTA positif Usia kecil dari 5 tahun HIV infectionMalnutrisi berat

2828Diagnosis TB Anak Penemuan Kasus TB Anak:Anak kontak erat dengan pasien TB menularAnak dengan tanda dan gejala klinis sesuai TB Anak gejala klinis TB pada anak tidak khas.Pemeriksaan Dahak pada AnakSemua Anak (0-14 tahun) dengan keluhan utama batuk atau bisa mengeluarkan dahak wajib diperiksa dahak mikroskopis SPS untuk diagnosis.Fasyankes dengan fasilitas mendukung pemeriksaan dahak, dapat menggunakan Induksi Sputum, Bilasan lambung, dllPenggunaan metode Rapid diagnostik: Genexpert, Hain test (LPA)29DiagnosisGejala klinis Pemeriksaan penunjang uji tuberkulin radiologis histopatologikDiagnosis pasti : mikrobiologik 30Perlu kombinasi Gambaran Klinis dan Pemeriksaan Penunjang yang relevan untuk menegakan diagnosis.Sumber penularan : riwayat kontak dengan pasien TB dewasa dengan BTA positif.Selanjutnya, buktikan infeksi TB dengan Uji Tuberkulin.

30Diagnosis TB pada anak dengan menggunakan Sistim Skoring

31

32Penilaian skoring TB Jika skor 6 = kontak + tuberkulin positif -> observasi atau diberi INH profilaksis tergantung dari umur anak tersebutFoto toraks bukan merupakan alat diagnostik utama pada TB anak Usia balita skor 5, gejala ragu rujukAnak dengan skor 5 : kontak + 2 gejala klinis terapi dan pantau 2 bulan3333PRINSIP PENGOBATAN Lama pengobatan : 6-12 bulanDengan kombinasi beberapa obat anti TBFase intensif minimal 3 macam obat selama 2 bulanFase lanjutan minimal 2 macam obat selama 4-10 bulan.

Ketaatan minum obat sangat pentingAspek lain yang harus diperhatikan:perbaikan gizicegah / obati penyakit lain

34Paduan Regimen OAT anak

Prednison dengan dosis 1 mg/kgBB/hari dibagi tiga dosis 35

OAT anak (KDT)36Bayi di bawah 5 kg pemberian OAT secara terpisah, tidak dalam bentuk KDT, dan sebaiknya dirujuk ke RS rujukanDosis/jumlah tablet disesuaikan berat badan saat itu.Untuk anak obesitas, dosis KDT menggunakan Berat Badan ideal (sesuai umur). OAT KDT harus diberikan secara utuh (tidak boleh dibelah, dan tidak boleh digerus)Obat dapat diberikan dengan cara ditelan utuh, dikunyah/dikulum (chewable), atau dimasukkan air dalam sendok (dispersable).Obat diberikan pada saat perut kosong, atau paling cepat 1 jam setelah makanApabila OAT lepas diberikan dalam bentuk puyer, maka semua obat tidak boleh digerus bersama dan dicampur dalam satu puyer37EVALUASI PENGOBATANYang perlu dimonitor selama pengobatan:Ketaatan minum obatRespon terhadap terapiEfek samping obatKeputusan untuk menghentikan pemberian OAT setelah 6 bulan terutama berdasarkan perbaikan klinis .

Foto Rontgen dada sebagai alat bantu evaluasi terutama pada : TB milier, efusi pleura dan atelektasis (Gambaran pembesaran KGB hilus dapat menetap sampai 3 tahun walaupun gejala klinis TB telah membaik)

Uji tuberkulin tidak diulang!Hasil PengobatanSama dengan TB pada orang dewasa38Tatalaksana Pasien TB Anak yang Berobat Tidak Teratur1.Jika anak tidak minum obat >2 minggu di fase intensif atau >2 bulan di fase lanjutan dan menunjukkan gejala TB, beri pengobatan kembali mulai dari awal.2.Jika anak tidak minum obat