Bocio nodularBocio nodular
Nódulo Tiroideo
Lesión discreta de la glándula tiroidea que es radiológicamente distinta del parénquima tiroideo
adyacente
Epidemiología
Los nódulos tiroideos son comunes
Palpación: 3-7%
Por ecografía: 19-67% de la población general
Por autopsia: 50%
La prevalencia aumenta linealmente con la edad, exposición a radicación y deficiencia
de Iodo
Factores relacionados con aumento de riesgo de Desarrollo de nódulos
tiroideos
10-40% de individuos tendra nódulos 5-30 años
despues30% malignidad
Se asocia con formaciòn de nòdulos nuevos y aumento de
tamaño de preexistentes.Prev nódulos mujeres de 36-50 años sin antec de emb 9.4% con 1 o mas embarazos: 25%
4 veces mas frec en mujeres que en hombres
4% de adultos de 40-60 años
16% en mayores de 80En niños son menos
frecuentes pero tienen m ayor incidencia de
malignidad (15-20%)
Importancia clínica
Posibilidad de dar síntomas compresivos (infecuente) o disfunciòn tiroidea
Posibilidad de que sea cáncer tiroideo
5-15%
Debido a la alta prevalencia de la patologia nodular tiroidea es necesario desarrollar y seguir una estrategia costoefectiva para el diagnostico y tratamiento de los nódulos tiroideos y asi evitar cirugías innecesarias.
Etiología de los nódulos tiroideos
Presentación
La mayoria son asintomáticos y eutiroideos
Incidentalomas
Nódulos Palpables
Palpación rutinaria de cuello
Autodescubrimiento
•En doppler de arterias carótidas 16%
•En evaluación de otras patologías como por
ej de glándulas paratiroides
•Aproximadamente el 1-2% de los pacientes
sometidos a FDG-PET tienen nódulos
incidentales (tienen mas alto riesgo de ser
malignos, 33%)
Evaluación del nódulo tiroideo
ClínicaAnamnesis
Ex. Físico
Historia del nódulo
Factores de riesgo de CT
Manifestaciones
Difuso o nodular, características
Adenopatías
Tamaño
Localización
Consistencia
Movilización con deglución
Debe realizarse Historia clínica completa y examen físico focalizando en la glándula tiroides y ganglios linfáticos cervicales
Síntomas de hipertiroidismo o
hipotiroidismo
Síntomas por compresión de
estructuras vecinas
Factores de riesgo de malignidad
Exámenes complementarios
LABORATORIO
IMÁGENES
PUNCIÓN
TSH
ANTICUERPOS
TIROGLOBULINA
CALCITONINA
ECOGRAFIA
CENTELLOGRAMA
TC/RNM
RX CONTRASTADA CUELLO
TSH
NORMAL
ALTA
BAJA
Completar con T4L y AcTPO
Dosar T4L y T3Centellograma
No se recomienda de rutina
Cmt es aprox el 5% de los canceres tiroideosLa prevalencia de CMT en nódulos tiroideos es del 0.4-1.4%NO HAY CONSENSO
Tiroglobulina
Calcitonina
LABORATORIO
Ecografía:
Es el método más sensible para detectar lesiones en la glándula tiroidea.
Se evalúa de forma adecuada las dimensiones y la ecoestructura del parénquima
Es un método no invasivo, barato
Informa diámetro nodular, características, existencia de nódulos no sospechados o
adenopatías cervicales, o localización en el lóbulo tiroideo
FIG 5 Normal thyroid: Transverse image of the neck, showing a normal thyroid gland, with two lobes connected by a central isthmus. The glandular parenchyma is homogenously acrogenic.
Características ecográficas y doppler color:
A pesar de que la ecografia no puede distinguir si una lesion es benigna o maligna existen una combinación de características ecográficas que se han evaluado como predictoras de malignidad.
La asociación de hipoecogenicidad con por lo menos
una o mas de las caracterisitcas ecograficas
sugestivas de malignidad indica efectivamente a
subset de nodulo no palpable con alto riesgo de
malignidad.
La presencia de al menos 2 crtierios ecográficos de
sospecha identifica 85-93% de lesiones neoplásicas
de la gl tiroidea, asi decreciendo el número de pba
en aprox 1/3 en los nodulos no palpables-
Fig. 4. Calcifications in thyroid nodules in two patients. (A) Nodule with a hypoechoic pattern and multiple fine calcifications. FNA biopsy showed papillary thyroid carcinoma, which was confirmed at surgery. (B) Transverse view of the right thyroid lobe showing a solid nodule with scattered calcifications suggestive of cancer. FNA biopsy results suggested medullary thyroidcarcinoma, which was confirmed at thyroidectomy.
Fig. 5. US images of a left lobe thyroid nodule. (A) The 1.7 1.4-cm solid left lobe thyroid no dule was hypoechoic. (B) Color Doppler flow imaging shows hypervascularity. FNA biopsy showed papillary thyroid carcinoma, which was confirmed at surgery.
This patient underwent sonography of the thyroid, revealing a markedly hypoechoic nodule of 1.1 cms. width, in the left half of the isthmus of the thyroid. The lesion also shows echogenic specks s/o microcalcification and an irregular border. Also note that the nodule is as tall as it is wide. All these ultrasound findings favor a diagnosis of malignancy on this thyroid nodule. Images courtesy of Dr. Ravi Kadasne, UAE.
Ganglios normales, forma ovalada, presencia de hilio Ganglio sospechoso
Criterios Ecográficos de Benignidad
Nódulo puramente quístico
Apariencia espongiforme: agregación de múltiples componentes microquísticos en >50% del volumen nodular es 99.7% específico para la identificación de nódulo tiriodeo benigno
Centellograma: ( I131- I123- Tc 99)
Nódulos calientes: o Aprox 5-10% de los nódulos. Raramente son malignos.
Nódulo tibio: concentran el isotopo igual que el resto de la glandula
Nódulo frío: aparecen como áreas sin captación o marcadamente menor que el resto del tejido tiroideo. El 80-90% de los nódulos tiroideos son frios.
Lesiones < a 1 cm pueden no verse
OTROS ESTUDIOS POR IMÁGENES
ROL:
•Nódulo con TSH baja o normal baja para descartar
autonomía (ATA)
•En casos de nódulos con TSH suprimida o si el
paciente tiene un bocio nodular o multinodular y
proviene de área con iododeficiencia (AACE/AME)
•Evaluación de nódulo con punción de patrón
microfolicular (en caso de identificar nodulo
caliente se evita la cirugia)
Rx cuello y tórax: para detectar compresión o desviación
traqueal.
Tránsito esofágico con bario: detecta compresión esofágica.
TAC o RMN bocio endotoracico, cuando hay indicios de
invasión extratiroidea o en algunos casos de alteraciones anatómicas
PUNCION BIOPSIA CON AGUJA FINA
Es el método mas adecuado para determinar malignidad y es parte fundamental en la evaluación de los nódulos tiroideos.
Tamaño
El tamaño del nódulo no es predictor de malignidad.
El cancer no es menos frecuente en nódulos pequeños (<10mm de diametro)
El límite de 10-15 mm es arbitrario
El tamaño mínimo de corte para puncion es todavia un tema controversial.
High-risk history:High-risk history: History of thyroid cancer in one or more first degree relatives; history of external beam radiation as a child; exposure to ionizing radiation in childhood or adolescence; prior hemithyroidectomy with discovery of thyroid cancer, 18FDG avidity on PET scanning; MEN2=FMTC-associated RET protooncogene mutation, calcitonin >100 pg=mL. MEN, multiple endocrine neoplasia; FMTC, familial medullary thyroid cancer.Suspicious features: microcalcifications; hypoechoic; increased nodular vascularity; infiltrative margins; taller than wide on transverse view.FNA cytology may be obtained from the abnormal lymph node in lieu of the thyroid nodule.Sonographic monitoring without biopsy may be an acceptable alternative (see text) (48).
Nódulos solitario vs nódulos múltiples:No hay mayor riesgo de cáncer en nódulos solitarios
que en gl con múltiples nódulos. En bocios multinodulares la selecciòn de los nódulos a punzar debería basarse en las características ecográficas mas que en el tamaño de los nódulos clinicamente dominantes.
Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 707-735
Diagnóstico Citológico
El diagnóstico citológico depende de una muestra adecuada y representativa
interpretada correctamente en el contexto clínico.
Para considerar un aspirado satisfactorio: mínimo 6 grupos de células bien preservadas,
cada grupo formado por lo menos por 10 células foliculares.
Los diagnósticos citológicos mas comunes comprenden las siguientes categorías:
INDETERMIDADA
5%
15%
70%
Aquellas que no cumplen los requerimientos para considerar
una muestra adecuada:
Presencia de por lo menos 6 grupos de células foliculares cada uno de ellos conteniendo entre 10
y 15 células.
Se debe REPETIR la punción bajo guía ecográfica
Llegará a diagnóstico en
75% de nódulos sólidos
50% de nódulos quísticos
7% permanecen sin diagnóstico
CITOLOGÍA INSATISFACTORIA:
dilema
Nódulo Folicular: patrón benigno más común: proporciones variables de coloide + células foliculares benignas organizadas en macrofolículos.
Si se operaran virtualmente todos serían nódulos de un BMN o adenomas foliculares
Falso negativo:0-3%
CITOLOGÍA BENIGNA:
CITOLOGÍA ATIPIA DE SIGNIFICADO INCIERTO O
LEISON FOLICULAR DE SIGNIFICADO INCIERTO
3-6% de las punciones
Riesgo de malignidad 5-15%
Correlacionar con la clínica y repetir PBA (80% diagnóstico definitivo)
CITOLOGÍA NEOPLASIA FOLICULAR
PROPÓSITO: identificar aquel nódulo que puede llegar a ser carcinoma folicular
No es posible el diagnóstico diferencial por citología entre adenoma y carcinoma folicular
Células foliculares organizadas predominantemente en microfolículos, alta celularidad, escaso coloide.
35% hiperplasias foliculares
15-30% malignos (ca foliculares, y en proporción significativa variedad folicular de ca papilar)
Considerar realizar centellograma
Algunos autores aconsejan subdividir a la categoría de indeterminados o sospechosos en:
a) sospechosos de malignidad
b) proliferación folicular de alto grado (28.6% ca),
c) proliferación folicular de bajo
grado (2.6% ca),
d) proliferación folicular de Hurthle.
Abundante material celularMicrofolículosDisgregaciónNúcleos aumentados de tamaño uniformes con nucleolo visible
Material espitelial escasoMicrofolículos sin disgregaciónNúcleos uniformes aumentados de tamaño
Casi todo el material es cel de Hurtle aisladas o en colgajos50% adenomas (foliculares u otros)10% carcinomas19% bocio hiperplasico16% Tiroiditis crónica
El diag de malignidad no puede ser realizado con certeza
Se recomienda cirugía
60-75% con CPT
Anatomia patológica conluyente para malignidad
3-7% de PBA
VPP 97-99%
CITOLOGÍA SOSPECHOSA
CITOLOGÍA MALIGNA
Indicaciones para repetir PAAF
Seguimiento de un nódulo benigno. Crecimiento del nódulo. Quiste recurrente. Nódulo >4cm. Inicial PAAF no diagnostica. No reducción del nódulo con terapia con
T4
Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 707-735
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
El manejo de los nódulos tiroideos está influenciado por la combinación
de los resultados de:
ECO TSHPBA
OTROSI 131CIRUGIA EXPECTANTE
CirugíaCirugía
Indicaciones: Certeza o sospecha de enfermedad maligna por PAAF. Si hubo cambio de citología benigna a maligna. Crecimiento rápido, compresión de vías aéreas. Quistes recidivantes. Bocio intratoracico por TAC y/o RNM Razones cosméticas. Nódulos > 4 cm con autonomía. Eco doppler con vasc intranodular (autonomía descartada).
Contraindicaciones: riesgo elevado o negativa del pcte.
Tiroidectomía subtotal. Si esta afectado un solo lóbulo lobectomía + ismectomia
Tratamiento del Bocio Nodular y Polinodular no tóxico benigno eutiroideo RAEM • 2006 Vol 43 • No. 3
Seguimiento del Nódulo benigno
Requieren seguimiento (ecografía seriada)
Tasa de falsos negativos hasta 5%
Frecuentemente aumentan de tamaño
No hay consenso en cuanto a “cambio significativo de tamaño”
Todos los nódulos benignos deben seguirse con ecografías seriadas 6-18 meses luego de la punción inicial
Si nódulo estable: el intervalo puede espaciarse cada 3-5 años
Si hay evidencia de crecimiento nodular se debe REPETIR la PBA bajo ecografía
ATA 2009
>50% de cambio en volumen o 20% de aumento en al menos 2 dimensiones nodulares con incremento mínimo de 2 mm en nódulos sólidos o porción sólida de nódulo mixto
Rol del tratamiento médico
La hormona tiroidea en dosis que supriman la TSH a niveles subnormales se vió que podría resultar en disminución del tamaño nodular y podría prevenir la aparición de nuevos nódulos en regiones del mundo con borderline o baja ingesta de yodo.
Los datos en población iodosuficiente sugieren que solo el 17-25% de los nódulos tiroideos disminuirá >50% de tamaño con el tratamiento con levotiroxina por lo que en áreas iodosuficientes NO SE RECOMIENDA
Inhibitorio con T4
Podría considerarse Evitar Pctes con ATPO (+) Cardiópatas Pctes jóvenes Añosos >60 Áreas con déficit de Yodo Posmenopausia TSH en rango normal alto. Grandes bocios Nódulos pequeños Osteoporosis Sin autonomía
Se recomienda una dosis que logre TSH 0.2-0.5 mUI/L.Rta satisfactoria: ↓ 50 %, y/o no aparición de nuevos nódulos. Tiempo de tto: no < 6 meses y no > de 24 meses, podría mantenerse de
acuerdo a la respuesta.Control hormonal 30-45 días (x ef adversos) y ecográfico a los 3-6 meses.
Tratamiento del Bocio Nodular y Polinodular no tóxico benigno eutiroideo RAEM • 2006 Vol 43 • No. 3
I 131
Objetivo:
ablación de autonomía tiroidea
restaurar la función tiroidea normal
reducción de masa tiroidea
•Pctes con nódulos autónomos con TSH inhibida y dentro del rango
normal.
•En pctes añosos y/o con contraindicación quirúrgica.
•En pctes con bocios con prolongación endotorácica y/o compresión
de tejidos vecinos, no hay consenso en la literatura sobre beneficios
del tratamiento radiante.
I 131
Los Bocios nodulares tóxicos son mas radiorresistentes que los bocios tóxicos difusos y se requieren dosis mas altas para el tratamiento exitoso (30-100 mCi)
Luego del I 131 el volumen tiroideo puede disminuir considerablemente
(35% en 3 meses y 45% en 24 meses)
80-90% de los pacientes quedan eutiroideos
Puede repeitrse la dosis luego de 6 meses si no se curó la tirotoxicosis
rhTSH reduce la dosis de I131 a administrar (off label).
Efectos adversos: tiroiditis actinica y esofagitis (leves y transitorias).
10 % vuelven a crecer 3-5 años después del tto con I131 por lo que requiere una segunda dosis.
CI: embarazo, lactancia, captación baja
I 131
Procedimientos mínimamente invasivos
Inyección percutánea de alcohol (PEI)
Guiado por eco
Uso en quistes luego de aspiración( si punción excluyo malignidad)
Tasa de recurrencia baja
Técnica segura en manos expertas (EA dolor y disfonia)
Ablación térmica con láser
Con guía ecográfica, se inserta aguja en el nódulo y fibra óptica se introduce dentro de la aguja produciendo necrosis térmica
EA: dolor cevrical quemante
Todavía se considera procedimiento expewrimental.
Ablación por radiofrecuencia
En experimentación como alternativa no quirúrgica
MUCHAS GRACIAS!!!
Tto esclerosante: Inyección percútanea intranodular de etanol al
95%. Alternativa efectiva para nódulos quisticos con CI
para Cx.
Láser: Aplicación guiada por ecografía. Reservado para
pctes con nódulos benignos en pctes con CI de Cx.
Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2006;12(No. 1)
Tiroglobulina en líquido de punción: FNA-Tg sensitivity, evaluated through histologic examination,
was 84.0%, and the combination of cytology plus FNA-Tg increased
FNA sensitivity from 76% to 92.0% [48]. This test is attractive because
the clinical performance of FNA-Tg is unaffected by the presence of Tg antibodies
in the serum [49].
Inmunomarcadores: Peroxidasa tiroidea, telomerasa, galectina 3, HBME-1, éxito variable en excluir malignidad
Todavia no hay ninguno que tenga alta sensibilidad y especificidad para diagnosticar correctamente tumores malignos.
