ATELIER ANNECY
DU Neuro-urologie
Le 11 mai 2012
Patients neurologiques
Objectifs :
•Limiter les risques de complications urologiques
•Équilibre vésico-sphinctérien
Indication des anti-cholinergiques :
•Symptomatologie urinaire et catalogue mictionnel
•Bilan urodynamique (écho, clearance, UCRM)
Mode mictionnel – équilibre ano-rectal
Objectif : « calmer la vessie »
• Diminuer le noimbre de fuites urinaires et la fréquence des mictions
• Augmenter la CVF sans augmenter les résidus
Anti-cholinergique à dose progressive (surveillance, toérance)
Équilibre vésico-sphinctérien
Anti-cholinergique – mode mictionnel
Miction réflexe – HAV – HAD
Objectif : hypoactivité du détrusor et continence
Anti-cholinergique : dose progressive – dose maximum (suivi)
SAD : objectif « calmer la vessie » avec anti-cholinergique
Anti-cholinergique – mode mictionnel
5 ASI – SAD – HAD - incontinence
Revue de littérature
Oxybutynine – Trospium – Solifenacine
•Efficacité clinique ( HAV)
•Efficacité urodynamique ( HAD)
Effets secondaires « modérés » mais constants
ANTI-CHOLINERGIQUES
ET
PATIENTS NEUROLOGIQUES
Étude clinique : Benett 2004
39 patients (SEP, BM et Parkinson)
•Oxybutynine : 10 mg x 3/jour (12 semaines)
•Pollakiurie, nycturie et incontinence
•HAV ≥ 50% des patients
•Effets secondaires modérés (40-60%)
Études urodynamiques :
Storher 1991 et 2007 Madersbacher 1995
Trospium 20 mg x 2/jour
•CV Max , amplitude CD , compliance
Trospium/Oxybutynine
•Efficacité identique
•Effets secondaires gênant 4%/23%
Étude clinique et urodynamique : Kelly 2009
24 BM – patch oxybutynine
•Efficacité HAV
•Efficacité HAD : CV Max , CD
•Effets secondaires 8%: sécheresse buccale
Étude clinique et urodynamique : Bolduc 2010
72 enfants – 27 neuro (Spina Bifida et BM)
Solifenacine 2,5 à 5 mg/jour
•Amélioration de la continence : 100% (24 sec)
•Bilan urodynamique : CV Max , CD
•Effets secondaires modérés 37%
Étude clinique et urodynamique : Amend 2008
Tolterodine – Trospium - Oxybutynine
27 neuro (BM, Spina, SEP, encéphalite)
3 groupes associant 2 anti-cholinergiques
Évaluation à 1 mois et 6 mois
•Succès 85%
•Incontinence
•CV Max , CD , compliance
•Effets secondaires modérés 26%
Étude clinique et urodynamique : Bolduc 2009
19 neuro – 14 non neuro
Tolterodine – Oxybutynine - Solifenacine
•Suivi 18 mois : amélioration continence
•BUD : CV Max , CD , compliance
•Pas de différence neuro/non neuro
•Effes secondaires modérés 36%
Anti-cholinergique et sonde à demeure: Kim 1997
109 BM – SAD – cystostomie depuis 11 ans
38 BM : traitement Oxybutynine
71 BM : pas de traitement
•77% : bonne compliance sous Oxybutynine
•Hydronéphrose : 3% avec traitement et 23% sans traitement
•Infection urinaire fébrile : 11% avec traitement et 27% sans traitement
Pas de modification reflux et lithiase
Étude clinique et urodynamique
231 BM – ASI
Suivi 33 mois : continence et équilibre vésico-sphinctérien
100 BM : Trospium et Oxybutynine
75 patients sont continents (sec)
•50 BM équilibre clinique et urodynamique
CV Max = 480 ml, 45 CD = 0 et 5 < 10 cm H2O
•25 BM équilibre clinique mais HAD
CV Max = 446 ml, CD = 41 et 11 CD > 40 cm H2O
156 patients sont incontinents par HAD
CV Max = 292 ml, CD = 54,8, 100 CD > 40 cm H2O
• 231 BM , critères d’inclusion: Adultes Incontinents
- ASI/HSI + simple ou double ACH (oxy,trosp)- Pas d’infection urinaire dans la semaine ni autre
épine irritative
• Terminologie ICS
•Etude Rétrospective sur 33mois (Janvier 2007 à novembre 2009)
• Equilibre Clinique = E.C+= 0 fuites
• Equilibre Urodynamique E.U+=
- CVMax > 400ml
- CDI<20 cmH2O
Critères d’efficacité
Fig.1 Amplitudes des CDI chez les BM E.U+
Fig.3 CDI et CVMax chez les BM incontinents
•Amélioration clinique et urodynamique globale sous ACH:
Critères d’efficacité différentsPopulation hétérogèneCourte durée
Modalités mictionnelles non précises Différentes formes galéniques Différentes posologies/molécules
Littérature
Etude type
Effectif de BM
ASI/HSI
ACH
Tol (toltérodine)
Oxy(Oxybutynine)
Tros (Trospium)
Critères d’efficacité
Nombre de fuites
CVMax(ml)
Amplitude des CDI (cmH2O)
et/ou Compliance (ml/cmH2O)
Horstman
2009
Retrospective
Monocentrique17/21 Trosp ou Tol
0 à 2
(8 à 12)
453 (290)
P=0,001
B.Amend
2008
Prospective sur 4 Sem
Contrôle à 6 mois
21/27
Gp A
Gp B
Gp C
Tol+Oxy
Tol+tros
Oxy+tros
CDI<40
<2fuites/j
CVMax> 300
0,6 (7)
2 (7,5)
8,6 (1,3)
370(192)
406,4(181,8)
412,5(170)
Compliance
36,3(17,5)
33,6(14,5)
33,8(15)
Kim
2007
Retrospective
monocentrique109 Oxy CDI<35 Significat
ive
Etude type
Effectif de BM
ASI/HSI
ACH
Tol (toltérodine)
Oxy(Oxybutynine)
Tros (Trospium)
Critères d’efficacité
Nombre de fuites
CVMax(ml)
Amplitude des CDI (cmH2O)
et/ou Compliance (ml/cmH2O)
Horstman
2009
Retrospective
Monocentrique17/21 Trosp ou Tol
0 à 2
(8 à 12)
453 (290)
P=0,001
B.Amend
2008
Prospective sur 4 Sem
Contrôle à 6 mois
21/27
Gp A
Gp B
Gp C
Tol+Oxy
Tol+tros
Oxy+tros
CDI<40
<2fuites/j
CVMax> 300
0,6 (7)
2 (7,5)
8,6 (1,3)
370(192)
406,4(181,8)
412,5(170)
Compliance
36,3(17,5)
33,6(14,5)
33,8(15)
Kim
2007
Retrospective
monocentrique109 Oxy CDI<35 Significa
tive
32% (75) = 0 fuites19% (45) = 0 CDI21% (50) = CVMax 480 ml
67% (156) = ++ fuites = incontinents = CDI moy 54,8 cmH2O = CVMax moy 292ml
43% (100)= CDI >40cmH2O
Toxine?
Notre étude plus précise231 BM: ASI et oxybutynine +/- Trospium
SYNTHESE •Anti-cholinergique : traitement de 1ère intention des HAD neurologiques
•Posologie progressive à adapter à la durée d’efficacité
•Intérêt d’associer 2 anti-cholinergiques (actions étendus sur différents récepteurs, durée et délai d’efficacité)
•Pas d’effets secondaires supplémentaires
•Effets secondaires fréquents mais « modérés »
•Efficacité clinique et urodynamique
•Peu de patients continents (sec)
•Équilibre urodynamique discutable
•Nécessité de surveillance et d’adaptation
Modalité et suivi des patients neurologiques
Objectifs
•Évaluer les risques de complications
•Continence – équilibre vésico-sphinctérien
•Tolérance – efficacité traitement pharmacologique
•Qualité de vie
Suivi clinique
•Symptomatologie clinique – catalogue mictionnel (fréquence, volume, fuite, résidus, infection urinaire)
•Traitement pharmacologique
Nature du traitement, posologie, observance
Respect des règles de l’ASI
Effets secondaires (sécheresse, constipation)
•Qualité de vie
Suivi urodynamique
•Échographie reins, vessie et prostate
•Clearance de la créatinine, ECBU
•Débitmétrie
•Bilan urodynamique : CV max, compliance, amplitude et durée CD
•UCRM : reflux
Adaptation du traitement pharmacologique
1ère semaine : catalogue mictionnel, contact téléphonique (volume, fréquence, fuites, résidus), tolérance traitement.
1 mois : catalogue mictionnel, CBU, débitmétrie, contrôle résidus, BUD!
Suivi – mode mictionnel
Miction réflexe – HAV – HAD
1ère semaine : contrôle continence et tolérance traitement
1-3 mois : CBU, catalogue mictionnel, BUD!
1 an : échographie, clearance, BUD
Suivi – mode mictionnel
5 ASI – HAD - incontinence
Mictions réflexes
Patiente X
64 ans
Hémiplégie droite
Autonome
Bilan initial
HAV : urgenturie, pollakiurie (10/jour et 3/nuit), fuites
HAD : CV Max 150 ml, besoin impérieux, CD 70 cm H2O, miction incomplète
CAT : Ceris® 20 mg x 2/jour et Vesicare® 10 mg x 1/jour
Suivi
1ère semaine : 5 mictions/jour, CV Max 250 ml, pas de fuite, pas de résidus, bouche sèche
1er mois : 5 mictions/jour, CV Max 250 ml, continente, pas de résidu, bouche sèche, constipation
CAT : poursuite du traitement anti-cholinergique, adaptation du traitement colorectal et contrôle BUD à 3 mois!
Mictions réflexes
Patiente Y
70 ans
SEP
Autonome
Fauteuil roulant
Refus ASI
Bilan initial
HAV : urgenturie, pollakiurie (12/jour et 3/nuit), fuites ++
BUD : CV Max 100 ml, CD 50 cm H2O, miction complète, constipation avec 1 à 2 selles/semaine
CAT : Ceris®, Vesicare® et laxatif osmotique
Suivi
1ère semaine : 8 mictions/jour, 2 mictions/nuit, 3 fuites/jour, pas de résidu, pas d’infection.
CAT : Ceris® 20 mg x 2/jour et Ditropan® 5 mg ½ cp x 3/jour
1er mois : 4 mictions/jour, CV Max 200 à 250 ml, pas de fuite, résidus de 50 à 150 ml, pas d’infection, difficultés d’exonération.
CAT: maintien des anti-cholinergiques, surveillance et adaptation du traitement colorectal
ASI
Patient Z
22 ans
Blessé médullaire
Niveau T5 Asia A
Bilan initial
HAV : 5 ASI/jour, fuites
BUD : CV Max 200 ml, CD 80 cm H2O, miction 100 ml, résidu 100 ml
CAT : Ceris® 20 mg x 2/jour, Ditropan® 5 mg ½ cp x 3/jour et surveillance constipation
Suivi
CONTINENCE
1ère semaine : 5 ASI/jour, pas de fuite
1 mois : pas de fuite
1-3 mois : contrôle BUD!
Suivi INCONTINENCE
1ère semaine : 5 ASI/jour, fuites
CAT : Ceris® 20 mg x 2/jour, Ditropan® 5 mg ½ cp
1 mois :
• Pas de fuite : poursuite du traitement
• Fuites : BUD – toxine
