Transcript
Page 1: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

HEMORAGIILE DIGESTIVE

Şef de lucrări doctor

GICA RUMINA CHEBAC

Page 2: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE

HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE

Page 3: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

HEMORAGIILE DIGESTIVEHD = pierderile de sânge în lumenul tubului digestiv de la

nivelul regiunii faringo-esofagiene şi până la anus;

CLASIFICARE: după cantitatea de sânge pierdut: 1. mici: 10%; pierderi mici, repetate, fără expresie clinică;

2. mijlocii: 20%;

3. mari: 30%;

4. cataclismice: > 50%; mortală dacă nu se intervine rapid şi eficient;

Page 4: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

după ritmul de pierdere: 1. hemoragii acute: se pierde cantitate mare în

timp scurt;2. hemoragii cronice: pierderi repetate în cantitate

mică → anemie secundară; după sediul sursei de sângerare:1. HDS = sursa de sângerare între regiunea

faringo-esofagiană şi unghiul duodeno-jejunal;2. HDI = sursa de sângerare de la unghiul

duodeno-jejunal până la anus;

Page 5: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

ATITUDINEA DE URGENŢĂ internare în reanimare sub supravegherea unei echipe

complexe (chirurg, anestezist-reanimator, gastro-enterolog, radiolog);

măsuri pentru stabilirea gravităţii hemoragiei: → monitorizarea pulsului (creşterea peste 120 b./min. = semn de colaps); → monitorizarea TA (scăderea sub 80 mm.Hg = instalarea colapsului şi a şocului hipovolemic); → dozarea hematocritui şi a hemoglobinei;

Page 6: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

măsuri care vizează tratamentul simptomatic de urgenţă:

→ determinarea grupei sanguine + Rh şi a testelor de compatibilitate; → montarea unui cateter central pentru măsurarea presiunii venoase centrale, perfuzii şi transfuzii de sânge; → montarea unei sonde nazo-gastrice pentru moni- torizarea pierderilor; → montarea unei sonde uretro-vezicale pentru supravegherea diurezei;

Page 7: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

STABILIREA GRAVITĂŢII HD cantitatea de sânge exteriorizată; răsunetul circulator şi hematologic al hemoragiei:

→ ↓ TAs sub 80 mm. Hg. sau cu 4 unităţi la hiper-tensivi;

→ hematocrit < 30% sau hemoglobină < 10mg.%;

→ necesar de transfuzii > 5 unităţi pentru restabilirea şi menţinerea unei TA normale;

→ recidiva hemoragiei în primele 4-5 zile de la debut;

Page 8: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

alţi factori:

→ vârsta > 60 ani;

→ prezenţa unei insuficienţe viscerale

majore;

→ tipul de hemoragie (HDS mai gravă decât

HDI);

→ hemoragii de cauză necunoscută;

→ hemoragii postoperatorii;

Page 9: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

50/100000 locuitori; Clasificare topografică:

A. H.de cauze digestive:

I. Esofag: 1. tumori benigne sau maligne;

2. ulcer esofagian;

3. corpi străini, diverticuli esofagieni;

4. varicele esofagiene;

5. cauze iatrogene;

Page 10: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

II. Stomac:1. ulcerul;2. tumorile benigne sau maligne;3. gastritele;4. diverticulii gastrici;5. angiodisplaziile;6. corpii străini;7. cauze iatrogene;8. postoperator;

Page 11: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

III. Duoden:

1. ulcer;

2. diverticulii;

3. tumori benigne sau maligne;

4. angiodisplazii;

5. polipoza duodenală;

6. cauze iatrogene;

7. carcinomul vaterian;

Page 12: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

IV. Ficat şi căi biliare:

1. traumatismele hepatice şi ale căilor biliare;

2. forajele instrmentale ale stenozelor căilor biliare;

3. după rezecţiile hepatice;

4. după transplantul hepatic;

V. Pancreatita acută

Page 13: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

B. H. de etiologie extradigestivă: I. ulcerul de stres după traumatisme cranio-cerebrale,

arsuri grave, şocul toxico-septic, intervenţii neurochirurgicale;

II. HTP, ciroza hepatică; III. boli de sânge: leucemii, limfoame, anemii,

purpure trobocitopenice, hemofilia A şi B; IV. boli sistemice: amiloidoza, mielomul multiplu,

sarcoidoza, insuficienţa renală cu uremie, insuficienţa cardiacă, infecţii grave (malaria, febra galbenă, holera, antraxul), parazitoze;

C. HDS idiopatică (10%)

Page 14: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

DIAGNOSTICUL HDS TREBUIE SĂ PRECIZEZE

(prin anamneză, examen clinic şi imagistic)

- diagnosticul pozitiv de HDS;

- importanţa şi gravitatea hemoragiei;

- etiologia hemoragiei;

- prezenţa patologiei supraadăugate;

- prognosticul HDS;

Page 15: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

1. DIAGNOSTIC POZITIV HDS CLINICA:

- HEMATEMEZA

- MELENA

- HEMATOCHEZIA (pierdere > 1000 ml. sânge în timp scurt)

- SEMNELE HIPOVOLEMIEI ACUTE(sete, dispnee, vertij, astenie, lipotimii, puls accelerat, filiform,

extremităţi reci, transpiraţii profuze, hipotensiune arterială →

colaps)

Page 16: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

PARACLINICA:

I. investigaţiile hematologice: 1. HEMATOCRITUL*** N = 45% ± 5 (B); 41% ± 5 (F);

*** valoarea se modifică la 30 minute de la debutul hemoragiei;

*** monitorizat zilnic sau de mai multe ori pe zi;

*** furnizează date asupra gravităţii hemoragiei şi a răspunsului organismului

la terapia administrată;

2. HEMOGLOBINA*** N = 15 ± 2 g.‰ (B); 12 ± 2 g. ‰ (F);

3. RETICULOCITELE

*** N = 5-15%;

*** răspunsul medular la pierderea de sânge;

Page 17: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

4. TESTELE DE COAGULARE*** TS = 2-5 min.; TC = 4-6 min.; TQuick = 12-15 sec.;

THowel = 60-120 sec.; Nr. Trombocite = 200.000-400.000/mm2;

fibrinogen = 200-400 mg.%;

II. investigaţiile funcţiei hepatice: 1. PROTEINELE SERICE*** N = 40-70 mg.%;

2. TRANSAMINAZELE*** TGO (N = 2-20 u.i.); TGP (N = 2-15 u.i.);

*** cresc în citoliză;

3. BILIRUBINEMIA*** totală (N = 0,8-1 mg.%); directă (N = 0-0,4 mg.%); indirectă

(N = 0,2-0,7 mg.%);

Page 18: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

4. SIDEREMIA*** N = 115-117 μg ‰ (B); 90-145 μg ‰ (F);

*** scăzută în afectarea hepatică acută;

5. AMONIEMIA*** N = 10-20 mg.%; N = în ulcer;

*** crescută în hepatita cronică, ciroză, varice esofagiene;

III. investigaţiile funcţiei renale: *** diagnosticul, tratamentul precoce a alterărilor renale şi

prevenirea instalării leziunilor organice definitive;

*** combaterea efectelor insuficienţiei renale instalate;

*** ajustarea dozelor de medicamente în cazul prezenţei insufi-

cienţiei renale;

*** aprecierea riscului anestezico-chirurgical;

Page 19: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

1. UREEA SANGUINĂ*** N = 20-40 mg.%;

*** crescută în HDS prin digestia şi resorbţia proteinelor plasmatice din

lumenul intestinal;

*** creşterea în dinamică = continuarea hemoragiei sau posibilitatea unei

recidive;

2. CREATININA*** N = 0,6-1,2 mg.%;

3. IONOGRAMA SERICĂ - SODIUL: N = 135-145 mEq‰;

- POTASIUL: N = 3,5-4,5 mEq‰;

- CLORUL: N = 98-110 mEq‰;

4. REZERVA ALCALINĂ

*** bicarbonatul plasmatic N = 22-27 mEq‰; (acidoza-alcaloza metabolică);

Page 20: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

IV. investigaţiile imagistice: 1. ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ*** momentul optim la 12-24 ore de la debut;

*** precizează sediul şi intensitatea hemoragiei, prezenţa unei hemoragii

active sau care s-a oprit, dacă este o singură sursă de hemoragie sau mai

multe;

2. EXAMENUL BARITAT*** momentul optim al efectuării la 48-72 ore de la oprirea hemoragiei;

3. ARTERIOGRAFIA SELECTIVĂ*** de trunchi celiac şi/sau de arteră mezenterică superioară;

*** indicată: când endoscopia este neconcludentă şi scintigrafia nu precizează sursa de sângerare; pentru tratament prin metode de hemostază angiografică; în leziunile decelate endoscopic la bolnavii cu contraindicaţii a tratamentului chirurgical;

Page 21: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

4. SCINTIGRAFIA

*** sulfura coloid de TC99m;

*** avantaje: este neinvazivă; poate evidenţia hemoragii cu rata foarte mică de sângerare; poate decela hemoragii intermitente; poate oferi relaţii importante pentru explorarea angiografică, endoscopică sau chirurgicală; cu o singură contraindicaţie, femeia gravidă;

5. SPLENOPORTOGRAFIA

Page 22: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

HEMOPTIZIA EPISTAXISUL RECTORAGIA

CONSUMUL DE VIN ROŞU

Page 23: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

2. IMPORTANŢA ŞI GRAVITATEA HDS

FACTORII DE CARE DEPINDE GRAVITATEA HDS:

→ cantitatea de sânge pierdut;

→ ritmul pierderilor (lent sau rapid);

→ repetarea sângerării;

→ posibilitatea compensării pierderilor (mică la

taraţi, cirotici, neoplazici, vârstnici);

Page 24: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

CRITERIILE DE STABILIRE A GRAVITĂŢII HDS

1. CRITERII CLINICE:→ cantitatea de sânge pierdut;

→ starea generală a bolnavului;

→ apariţia sau agravarea semnelor de ischemie în teritoriile vitale (angină pectorală, ischemie vertebro-bazilară);

→ prezenţa sau intensificarea semnelor de hipovolemie acută (sete, vertij, lipotimie, paloarea tegumentelor, TAs < 100 mm. Hg., AV > 100 b./min., diferenţă de 30 b./min. între pulsul în clino- şi ortostatism, diferenţă de 20 mm. Hg. între TA în clino- şi ortostatism);

→ diureză sub 40 ml./oră;

→ hematocrit < 30%;

→ hemoglobină < 8 g.%;

Page 25: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

2. CRITERII TERAPEUTICE

→ transfuzia a 5 unităţi de sânge pentru normalizarea TA impune hemostaza chirurgicală;

→ tahicardie > 100 b./min.;

→ TAs < 100 mm. HG.;

→ hemoglobină < 8 g.%;

→ hematocrit < 30%;

→ PVC < 2 cm. H2O;

→ diureză orară < 40 ml.;

*** parametrii care caracterizează o HDS gravă;

Page 26: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

CORELAŢII CLINICO-BIOLOGICE DE APRECIERE A GRAVITĂŢII UNEI HDS

Cantitatea de sânge pierdută

H nesemnificativă

< 500 ml.

H. mică

500-1000 ml.

H. medie

1000-1750 ml.

H. gravă

> 1750 ml.

clinica fără răsunet hemo-dinamic, hematolog.

lipotimie ortostatică lipotimie şoc hipovol.

Hb. 8-9 g.% 6-7 g.% < 6 g.%

Ht. 25-30% 20-25% < 20%

TAs normală 80-100 mm.Hg. < 60 mm. Hg.

puls < 100 b./min. > 100 b./min. > 120 b./min.

extremităţi palide reci, palide, transp. reci, cianotice

diureza scăzută oligurie oligoanurie

Page 27: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

3. PREZENŢA PATOLOGIEI SUPRAADĂUGATE

FACTORI CARE POT DETERMINA RECIDIVA ŞI AGRAVAREA HEMORAGIEI

vârsta > 60 ani; HTA; ciroza hepatică; insuficienţa respiratorie; tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie; vasodilatatoare;

Page 28: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

4. PROGNOSTICUL HDS FACTORI CU PROGNOSTIC FAVORABIL:

→ reluarea tranzitului cu scaune normale;

→ hematemeza nu se mai repetă;

→ TA şi puls normale;

→ diureză orară normală;

→ creşterea valorilor Ht. şi Hg. cu tendinţă la normalizare;

→ criterii endoscopice (Forrest IIb,c şi III);

Page 29: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

FACTORI CU PROGNOSTIC NEFAVORABIL:→ reluarea sângerării;

→ menţinerea şi agravarea semnelor de hipovolemie acută;

→ accelerarea pulsului (120 b./min., filiform);

→ TA scăzută cu tendinţă la colaps;

→ Ht. şi Hg. scad;

→ diureza orară sub 40 ml. cu tendinţă la oligurie;

→ ureea sanguină creşte;

→ se menţin semnele Forrest FI şi FII ;

*** prognostic îndepărtat: natura leziunii, caracterele hemoragiei,

vârsta, starea bolnavului premergătoare hemoragiei;

Page 30: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

TRATAMENTUL HDS OBIECTIVE:

1. Oprirea sângerării

2. Compensarea pierderilor

3. Prevenirea recidivelor

*** internare obligatorie în terapie intensivă

Page 31: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

repaus la pat; cale venoasă cu cateter, recoltare de sânge şi montarea unei perfuzii; determinarea grupei de sânge şi Rh; sondă nazo-gastrică:*** monitorizarea cantitativă şi în dinamică a hemoragiei, lavajul cu soluţii alcaline şi

administrarea de hemostatice cu acţiune locală , aspirarea sângelui din stomac pentru combaterea distensiei gastrice;

sondă uretrală (urmărirea diurezei); oxigenoterapie (îmbunătăţirea hipoxiei tisulare); combaterea agitaţiei bolnavului (diazepam); vasopresoare (efedrina, adrenalina şi noradrenalina); repaus digestiv;

Page 32: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

1. OPRIREA HEMORAGIEI METODE CONSERVATORII1. lavajul gastric cu lichide alcaline reci (bicarbonat de

sodiu 40‰);

2. hemostaticele (etamsilat, fitomenadion, adrenostazin, venostat, reptilaze);

3. vasopresina (în HTP scade presiunea în circulaţia splanică; bolus 20 U la 10 min. sau perfuzie continuă 0,4-1,5 U/min.);

Page 33: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

4. propranololul (în HTP scade întoarcerea venoasă; 20-180 mg. în 2 prize);

5. somastotatina (iniţial în bolus 250 μg apoi perfuzie 30 ore, 250 μg/oră);

6. antiacidele (siropuri, geluri, comprimate; bismut subnitric, bicarbonat de sodiu săruri de aluminiu; De Nol, Maalox, Antiacide, Dicarbocalm);

7. blocanţii receptorilor H2 histaminergici (scad recidivele şi asigură protecţia mucoasei gastrice; Ranitidina-50 mg. i.v. la 6 ore, până la oprirea hemoragiei, apoi 100 mg. la 8 ore; Cimetidina-200 mg. i.v. la 6 ore, până la oprirea hemoragiei, apoi 40 mg. la 8 ore; Famotidina-200 mg.i.v. la 8 ore, până la oprirea hemoragiei, apoi p.o. 200 mg. la 12 ore );

Page 34: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

8. inhibitorii pompei de protoni (Omeprazolul-40 mg. i.v.

la 12 ore până la oprirea hemoragiei, apoi p.o. 40 mg. la 12 ore; Controlocul, Lansoprasolul, Nexium etc.);

9. prostaglandinele (efect citoprotector şi antisecretor la nivelul mucoasei gastrice; Smecta, Ulcar, Sucralan);

10. sucralfatul (creşte nivelul prostaglandinelor, absoarbe pepsina şi sărurile biliare, protejează suprafeţele ulcerate prin aderenţă la ele; Cytotec, Enprosil);

11. sondele de compresiune (Sengstaken-Blakemoore);12. hemostaza endoscopică;13. hemostaza angiografică;14. hemostaza chirurgicală;

Page 35: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

INDICAŢIILE HEMOSTAZEI CHIRURGICALE Hemoragii grave de la început cu pierderi > 30% din

cantitatea totală de sânge; Hemoragii care nu se opresc după transfuzii de peste 5

unităţi de sânge; Lipsa de sânge; Hemoragii care se repetă la intervale scurte; Hemoragii în care nu se obţine (sau se obţine pentru o

perioadă scurtă) stabilitatea hemodinamică; Hemoragii postoperatorii care nu se opresc prin

tratament conservator; Indicaţii ce ţin de tarele organice ale bolnavului; Vârsta > 60 ani;

Page 36: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

2. COMPENSAREA PIERDERILOR

Reechilibrarea volemică, hidroelectrolitică, acido-bazică, combaterea azotemiei.

→ substanţe cristaloide cu moleculă mică (SF, SG 5%, soluţia Ringer, Ringer lactat);

→ soluţii macromoleculare (Dextran 40, Marisang);

→ sânge;*** indicaţiile absolute ale transfuziei de sânge: hemoragiile grave de

la început, la anemici, care nu se opresc sub tratament medical, care se repetă la intervale scurte sau survin la persoane cu tulburări de coagulare cunoscute;

Page 37: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

HEMORAGIA DIGESTIVĂ INFERIOARĂ

Eliminarea sângelui prin anus; sursa situată între unghiul duodeno-jejunal şi anus;

Mică intensitate; Pieredere lentă → anemie în diferite grade; Sânge negru (segmentele înalte) sau roşu,

proaspăt (segmentele inferioare); Hemoragii oculte;

Page 38: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

CAUZELE HDI

Leziuni congenitale: - polipoza colo-rectală;

- angiomatoza hemoragică congenitală Randu-Osler; Leziuni anale: - hemoroizii;

- fisura anală;

- leziunile veneriene;

- tumorile maligne ano-rectale;

Page 39: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

Leziunile colo-rectale: - tumorile maligne şi benigne;

- diverticuloza colorectală;

- angiodisplaziile colonice;

- boala Crohn;

- rectocolita ulcero-hemoragică;

- colitele (ischemice, radice, infecţioase);

- cauze rare (corpi străini, traumatisme, endome-trioza colonică, varicele rectale, ulcerul solitar rectal);

- leziuni iatrogene (termometrizare rectală, colono-scopie, rectosigmoidoscopie);

Page 40: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

Leziunile intestinului subţire: - diverticulul Meckel;

- tumorile benigne sau maligne;

- invaginaţia intestinală;

- boală Crohn;

- infarct entero-mezenteric;

- malformaţii vasculare; Cauze medicamentoase: - tratament cu: antiinflamatoare, anticoagulante,

clorură de potasiu;

Page 41: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

Discrazii sanguine: - hemofilia A, B; - purpura trombocitopenică; - leucemii; - boala hemoragică a nou-născutului prin deficit de protrombină; - colagenoze;

Boli infecţioase: - enterocolite acute; - boli parazitare; - febra tifoidă; - tuberculoza intestinală;

Page 42: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

DIAGNOSTICUL CLINIC

anamneza: - sângerarea (debutul, frecvenţa, abundenţa, apariţia în timpul sau

după scaun); - semnele asociate (durere, tulburări de tranzit, sindrom dispeptic,

febră, alterarea stării generale, apetenţa); - vârsta, antecedentele personale şi familiale, tratament cu

anticoagulante sau antiinflamatoare; inspecţia: - culoarea tegumentelor, circulaţia colaterală, teleangectaziile etc.; palparea: - eventuale tumori abdominale; tuşeul rectal

Page 43: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

DIAGNOSTICUL PARACLINIC ANUSCOPIA RECTOSCOPIA*** permite şi biopsia; COLONOSCOPIA*** permite biopsia şi tratamentul unor afecţiuni; ARTERIOGRAFIA SELECTIVĂ*** artera mezenterică inferioară; permite tratamentul prin embolizare; SCINTIGRAFIA*** cu hematii marcate; EXAMENUL RADIOLOGIC*** irigoscopia şi irigografia.

Page 44: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

INVESTIGAŢIILE DE LABORATOR → hemoragiile oculte; → Ht., Hg.; → reticulocitele; → testele de coagulare; → proteinemia; → transaminazele; → ureea sanguină; → creatinemia.

Page 45: ASISTENŢA DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE

TRATAMENTUL HDI

aceleaşi obiective:

HEMOSTAZA

COMPENSAREA PIERDERILOR


Top Related