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334 Dermatología Rev Mex Volumen 55, Núm. 6, noviembre-diciembre, 2011

Artículo original

Dermatología Rev Mex 2011;55(6):334-341

Causas de vasculitis cutánea en 59 pacientes mexicanos. Experiencia de un centro de tercer nivelAna Lilia Ruelas Villavicencio,* Linda García Hidalgo,* Edgardo Reyes Gutiérrez,** Luis Felipe Flores Suárez,*** Rocío Orozco Topete****

REsUMEN

Antecedentes: entre las vasculitis cutáneas se encuentra un grupo heterogéneo de enfermedades con diferentes causas. Conocer las características demográficas y los factores relacionados con la vasculitis cutánea permite diseñar estrategias para la evaluación diag-nóstica y el tratamiento de los pacientes.Objetivo: describir las características clínico-demográficas y los factores vinculados con la vasculitis cutánea en sujetos atendidos en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.Pacientes y métodos: se realizó un análisis retrolectivo en 59 pacientes adultos con vasculitis cutánea atendidos de 2001 a 2005 en el Instituto. Se consignaron las variables clínico-demográficas, los resultados histopatológicos y los factores relacionados. Se utilizó esta-dística descriptiva.Resultados: 70% de los pacientes eran mujeres. La mediana de edad fue de 41 años. El patrón histológico más frecuente fue el leuco-citoclástico (59%). Las vasculitis asociadas con enfermedades del tejido conectivo fueron las más comunes (49%); de éstas, la mayor parte correspondió a lupus eritematoso sistémico (30%). El segundo lugar correspondió a las vasculitis cutáneas idiopáticas (15%). El 10% fueron vasculitis primarias. El resto, en un porcentaje menor, se asoció con infecciones, enfermedad inflamatoria intestinal, criog-lobulinemia, neoplasias y medicamentos.Conclusiones: en la población atendida en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, las vasculitis más frecuentes fueron las relacionadas con enfermedades del tejido conectivo, seguidas de las idiopáticas. El resultado histológico más común fue la vasculitis leucocitoclástica. No se observó asociación entre la causa y un patrón histológico específico.Palabras clave: vasculitis cutáneas, vasculitis primarias, enfermedades del tejido conectivo, vasculitis leucocitoclástica.

ABsTRACT

Background: Cutaneous vasculitis remains a disparate unwieldy group of disorders with different etiologies. Knowing the demographic characteristics and factors associated to cutaneous vasculitis in our population is of great importance to devise strategies in diagnostic evaluation and treatment. Objective: To describe the demographic and clinical factors associated to cutaneous vasculitis in patients treated at the National Institute of Medical Sciences and Nutrition of Mexico (INCMN).Methods: A retrospective analysis was conducted in 59 Hispanic adult patients with cutaneous vasculitis. All patients were diagnosed by skin biopsy in a five-year period (2001-2005).Results: Seventy percent of the patients were female. The median age was 41 years. Fifty-nine percent were leukocytoclastic vasculitis. The most common cause was connective tissue diseases in 49%. Most of them were for lupus erythematosus systemic (30%), followed by idiopathic cutaneous vasculitis (15%). Ten percent of the patients suffered systemic vasculitis. The rest were associated to infections, inflammatory bowel disease, cryoglobulinemia, malignancy and drugs in a lower percentage.Conclusions: At INCMN connective tissue diseases were the most common cause of cutaneous vasculitis, followed by idiopathic or cutaneous leukocytoclastic vasculitis. There was no relation between cause and specific histological pattern.Key words: cutaneous vasculitis, primary vasculitis, connective tissue diseases, cutaneous leukocytoclastic vasculitis.

* Departamento de Dermatología.** Departamento de Anatomía Patológica. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.*** Clínica de Vasculitis Sistémicas, Instituto Nacional de Enfer- medades Respiratorias Dr. Ismael Cosío Villegas.**** Dermatóloga. Práctica privada.

Correspondencia: Dra. Ana Lilia Ruelas Villavicencio. Correo elec-trónico: [email protected]

Recibido: julio, 2011. Aceptado: septiembre, 2011.

Este artículo debe citarse como: Ruelas-Villavicencio AL, García-Hidalgo L, Reyes-Gutiérrez E, Flores-Suárez LF, Orozco-Topete R. Causas de vasculitis cutánea en 59 pacientes mexicanos. Experiencia de un centro de tercer nivel. Dermatol Rev Mex 2011;55(6):334-341.

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Causas de vasculitis cutánea en 59 pacientes mexicanos

El término vasculitis se define histológicamente como un infiltrado inflamatorio que afecta y destruye la pared de los vasos sanguíneos.1 Las formas de vasculitis con daño cutáneo consti-

tuyen un grupo heterogéneo de enfermedades, entre las que se encuentran las asociadas con: vasculitis sistémicas, reacciones de hipersensibilidad a fármacos, infecciones, neoplasias, enfermedades del tejido conectivo, y las que no se asocian con algún padecimiento o factor desenca-denante.1,2

Las vasculitis sistémicas y las localizadas suelen afectar la piel y el tejido celular subcutáneo. El espectro clínico es variable, probablemente en relación con la intensidad, el tamaño y la profundidad de los vasos implicados, e incluye: urticaria, púrpura, pápulas purpúricas, eritema, livedo reti-cularis, nódulos, úlceras, necrosis. El diagnóstico definitivo de las vasculitis requiere confirmación histopatológica y una adecuada correlación clínico-patológica, así como estudios de extensión. No hay especificidad de las manifestaciones cutáneas y el patrón histológico con el origen.3

La variabilidad clínica e histológica y el amplio diag-nóstico diferencial de las vasculitis con afección cutánea han limitado la incorporación de una clasificación univer-salmente aceptada que sea de utilidad diagnóstica.4

La epidemiología varía ampliamente de acuerdo con la población estudiada, probablemente en relación con la prevalencia de factores asociados o desencadenantes, y otros factores geográficos, genéticos y ambientales.4 Reconocer el tipo específico, las enfermedades concomi-tantes, los factores desencadenantes y el grado de afección es fundamental para el tratamiento y pronóstico;5 sin embargo, pocos padecimientos causan tantas dificultades diagnósticas y terapéuticas como las vasculitis.

El objetivo de este trabajo es describir las caracterís-ticas clínico-demográficas y las causas asociadas con la vasculitis cutánea en población mexicana atendida en un centro de tercer nivel de atención, así como proponer un algoritmo de abordaje diagnóstico adaptado a nuestro medio y basado en la revisión de la bibliografía.

PACIENTEs y MéTODO

Se realizó un análisis retrolectivo de los pacientes con vasculitis cutánea diagnosticados clínica e histológicamen-te, en el periodo de 2001 a 2005 en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Se

consignaron las variables clínico-demográficas como género y edad, comorbilidades al momento del diagnós-tico, resultado histopatológico y el factor vinculado con la vasculitis cutánea. Se utilizó estadística descriptiva, proporciones para las variables categóricas y medidas de tendencia central para las variables continuas.

REsULTADOs

Características generalesSe identificaron 59 pacientes con diagnóstico clínico e histopatológico de vasculitis cutánea. La mediana de edad fue de 41 años, con límites de 19 y 83 años; 70% eran mu-jeres. El 91% de los pacientes tenían diagnóstico previo al cuadro de vasculitis de al menos una comorbilidad; 51% habían sido diagnosticados con enfermedad del tejido conectivo, 7% con otras enfermedades autoinmunitarias y 10% con alguna neoplasia; mientras que 85% tenían padecimientos metabólicos y 12%, alguna dermatosis irrelevante para la vasculitis cutánea.

Causas de vasculitis cutáneaEn esta serie, las vasculitis secundarias a enfermedades del tejido conectivo fueron las más frecuentes (49%). De ellas, la mayor parte correspondió a lupus eritema-toso sistémico (30%) y el resto a otros padecimientos, como artritis reumatoide, síndrome de Sjögren primario y secundario, enfermedad mixta del tejido conectivo y esclerodermia localizada. El segundo padecimiento más común fueron, entre las vasculitis primarias, las angeítis leucocitoclásticas cutáneas o idiopáticas en 15%. Seis pacientes (10%) tuvieron otras vasculitis primarias, como poliarteritis nodosa, síndrome de Churg-Strauss y púrpura de Henoch-Schönlein (Cuadro 1). En menor frecuencia se vincularon con infecciones, neoplasias, enfermedad inflamatoria intestinal y crioglobulinemia tipo I. Sólo en dos pacientes (3.5%) de la población referida al Instituto fueron secundarias a reacción de hipersensibilidad a me-dicamentos. En los Cuadros 2 y 3 se describen las causas de las vasculitis secundarias a enfermedades del tejido conectivo y a otras causas.

Características clínico-patológicasEl cuadro clínico fue muy variado, en 33.9% se manifestó como púrpura palpable; lesiones urticariformes en 15.2%; petequias en 15.2%; úlceras en 13.6%; nódulos en 6.7%;

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ampollas en 5% y pápulas en 1.7%. La localización más común fue en las extremidades inferiores (52.5%). En el Cuadro 4 se muestran la presentación clínica del grupo más prevalente y las vasculitis cutáneas asociadas con enfermedades del tejido conectivo (Figuras 1 a 5). Desde el punto de vista histológico, el patrón inflamatorio más observado (78%) fue el leucocitoclástico (Cuadro 5). No se realizó estudio inmunohistoquímico en la biopsia cutánea durante la evolución de los pacientes.

TratamientoEl 83% de los pacientes (n = 489) recibió algún tratamiento sistémico vía oral contra el cuadro clínico de vasculitis cutánea. A 67.7% se le prescribieron esteroides orales

Cuadro 1. Frecuencia de las causas de vasculitis cutánea

Tipodevasculitis n=59(100%)

Vasculitis primarias 14 (23.7%)Poliarteritis nodosa cutánea 3 (5.1)Síndrome de Churg-Strauss 2 (3.4)Púrpura de Henoch-Schönlein 1 (1.7)Vasculitis leucocitoclástica cutánea, idiopática 8 (13.5)

Vasculitis secundarias 44 (74.6%) Enfermedades del tejido conectivo 29 (49.1)

Infección 4 (6.8)Virus de hepatitis C 3 (5.1)Neoplasia 2 (3.4)Medicamentos 2 (3.4)Crioglobulinemia tipo I 2 (3.4)Enfermedad inflamatoria intestinal 2 (3.4)

OtrosEritema elevatum diutinium 1 (1.7%)

Cuadro 2. Vasculitis cutáneas asociadas con enfermedades del tejido conectivo, n = 29/59 (49.1%)

Lupus eritematoso sistémico 18 (30.5)Artritis reumatoide 5 (8.4)EMTC+SAF secundario 2 (3.4)Enfermedad de Behçet 2 (3.4)Síndrome de Sjögren primario 1 (1.7)Esclerodermia 1 (1.7)

EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo; SAF: síndrome antifosfolipídico.

Cuadro 3. Descripción de vasculitis cutáneas secundarias

Infección, n = 4EscherichiacoliStaphylococcusaureusMycobacteriumaviumVirus de Epstein Barr

Virus de hepatitis C, n = 3 VHCCrioglobulinemia tipo IICrioglobulinemia tipo II

Neoplasia, n = 2Carcinoide renalMelanoma

Medicamentos, n = 2 Penicilina/metoprololNitrofurantoína

Cuadro 4. Presentación clínica en pacientes con vasculitis cutánea asociada con enfermedades del tejido conectivo

Presentaciónclínica n=29

Púrpura palpable 13Urticariformes 6Úlceras 4Ampollas 2Nódulos 2Petequias 1Pápulas 1Localizadas 17 (63%), miembros inferiores 14 (52%)

Figura 1. Púrpura palpable secundaria a vasculitis cutánea.

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Figura 2. Lesiones vesículo-ampollosas secundarias a vasculitis cutánea.

Figura 3. a: Púrpura palpable en los miembros inferiores; b: púrpura palpable diseminada a las extremidades superiores e inferiores; c y d: ampollas y áreas de necrosis en las manos y los pies.

Figura 4. Púrpura de Henoch-Schönlein en el adulto.

(prednisona) a dosis promedio de 25.4 ± 15.7 mg/día, límites de 7.5 a 60 mg. Otros tratamientos fueron: aza-tioprina (32.2% de los pacientes) a dosis promedio de 96 mg/día; antiinflamatorios no esteroides en 15%, colchicina y cloroquina/hidroxicloroquina en 12%. Con menor fre-cuencia, se prescribieron antihistamínicos, ciclofosfamida, metotrexato y talidomida.

EvoluciónEn esta serie, la mediana de seguimiento fue de 27 meses (18 días a 76 meses). Evolucionaron a la remisión 47.4% de los pacientes, a la cronicidad 40.6%, experimentaron exacerbación 1.7% y en 10% la evolución se desconoce porque se perdió el seguimiento. Dos sujetos fallecieron durante el curso clínico de la vasculitis cutánea por comor-bilidades independientes, uno de ellos por complicaciones debidas a fractura de cadera, y otro paciente con lupus eritematoso generalizado y síndrome de antifosfolipídico por mucormicosis en una úlcera trombótica.

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tantes.6 En esta serie de 59 pacientes con vasculitis cutánea atendidos en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, hospital de referencia de tercer nivel y de enseñanza, la causa más frecuente co-rrespondió a enfermedades del tejido conectivo, seguida de las vasculitis leucocitoclásticas cutáneas o idiopáticas (ALC). A diferencia de lo reportado en la población gene-ral, donde estas últimas, las ALC, son la causa más común seguidas de las vasculitis por medicamentos. La diferencia en nuestra población se explica por la alta prevalencia de pacientes con enfermedades del tejido conectivo atendidos en el Instituto (centro de referencia de padecimientos reu-matológicos). En el Cuadro 6 se comparan los resultados de este estudio con lo reportado en otras series.7-10

Las vasculitis secundarias a enfermedades del tejido conectivo suelen ser recurrentes, con periodos libres de síntomas. La frecuencia promedio reportada es de 20% (0 a 53%).11 En esta serie fueron la causa más común (49%).

Respecto a las vasculitis asociadas con enfermedades sistémicas, el inicio de los síntomas puede variar desde días a años o, bien, ser la manifestación inicial.12

Las vasculitis causadas por infecciones o el consumo de fármacos corresponden en otras series a casi 60% (24 al 100%) de todos los casos. Por lo general, son episodios únicos con alivio espontáneo en menos de seis meses. En esta serie, la frecuencia de ambas enfermedades fue de 10% (seis pacientes). La baja asociación con reacciones medicamentosas podría explicarse por la tendencia de no confirmar histológicamente los casos en que el factor causal está relacionado en temporalidad con el cuadro clínico de vasculitis cutánea.12

En cuanto al tratamiento, no existe consenso; sin embargo, se consideran los principios universales de riesgo-beneficio. Se recomienda escalar los tratamientos de acuerdo con la severidad y la cronicidad de los síntomas, y con el factor o enfermedades concomitantes.1 En esta serie, 83% de los pacientes (n = 49) recibió al menos un medicamento como tratamiento específico contra el cuadro de vasculitis cutánea.

Las vasculitis cutáneas que se distinguen por una evolución crónica generalmente son concomitantes con crioglobulinemia o neoplasias; su frecuencia varía de 0 a 44%, con un promedio de 20%.13

En general, la duración de la vasculitis cutánea es de una semana a 318 meses, con una media de 28 meses y

Figura 5. Vasculitis cutánea asociada con síndrome de Churg-Strauss.

DIsCUsIóN

Entre las vasculitis cutáneas se engloban padecimientos primarios (idiopáticos) o secundarios a otras enferme-dades. Sus causas y su fisiopatología son diversas. La identificación de los factores contribuyentes es importante para su adecuada clasificación, pronóstico y tratamiento.

La epidemiología varía de acuerdo con la población estudiada y la prevalencia de las enfermedades concomi-

Cuadro 5. Patrón histológico de la vasculitis cutánea

Patrón de infiltrado 59 (100%)Vasculitis leucocitoclástica 46 (77.9)Vasculitis linfocítica 6 (10.2)Vasculitis eosinofílica 2 (3.4)Vasculitis necrosante 4 (6.8)Vasculitis oclusiva 1 (1.7)

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Cuadro 6. Epidemiología de las vasculitis cutáneas. Causas. Las cifras representan porcentaje

Vasculitiscutáneas Handel7n=31

Callen8n=82

Sánchez9n=101

LópezdeMaturana10n=32

INCMNSZn=59

Enfermedades del tejido conectivo 10 21 21 16 49.1Idiopáticas (ALC) 61 54 26 37 13.5*Vasculitis sistémicas primarias 0 0 16 16 10.2*Infecciones 0 10 9 3 6.8Medicamentos 16 10 13 9 3.4Neoplasias 6.5 0 8 0 3.4Otras 6.5 2 8 19 13.6

* Entre las vasculitis primarias se separan las vasculiitis sistémicas primarias de las vasculitis con afección cutánea únicamente (angeítis o vasculitis leucocitoclásticas cutáneas, ALC).

Figura 6. Algoritmo de abordaje diagnóstico en pacientes con vasculitis cutánea sin datos clínicos de afección sistémica.IFD: inmunofluorescencia directa. BH: biometría hemática. QS: química sanguínea. EGO: examen general de orina. PFH: pruebas de función hepática. VSG: velocidad de sedimentación globular. EII: enfermedad inflamatoria intestinal. AR: artritis reumatoide. LES: lupus eritematoso sistémico. VIH: virus de inmunodeficiencia humana.

Historia clínica y exploración física SIN datos de afección sistémica

Descartar asociación con medicamentos o

infecciones

BH, QS, EGO, PFH, VSG, Coagulación, guayaco

sin alteraciones

Vasculitis leucocitoclástica

idiopática

Vasculitis leucocitoclástica

asociada conmedicamentos

o infección

Lesiones urticariformes

Vasculitis urticariana

Predominio de áreas extensoras de las

extremidadesEritema elevatum

diutinium

Descartar:gammapatía monoclonal o

policlonal,EII, AR, LES, VIH

Descartar:afección renal: EGO, sedimento urinario,

sangre oculta en heces

IFD: IgA

Púrpura de Henoch Schönlein

Biopsia de pielHistopatología e IFD

Sitio más proximal 24-48 h de evolución

Vasculitis cutánea de pequeño calibre leucocitoclástica/neutrofílica

IFD: (50%+): depósito granular IgM>IgG>C3

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una mediana de 3.7 meses. Un curso fatal es raro, y se ha reportado que es de 4% (0 a 25%), según diferentes series. En esta serie evolucionaron a la remisión 47.4%, a la cro-nicidad 40.6% y a la exacerbación 1.7% de los pacientes.12

La clasificación del Colegio Americano de Reumatolo-gía de 1990 se basa principalmente en el daño sistémico a diferentes órganos, y tiene un valor predictivo positivo para el diagnóstico de vasculitis primarias muy bajo (entre 17 y 29%).14 Los criterios de la clasificación del Con-senso de la Conferencia de Chapel Hill se desarrollaron originalmente para comparar los grupos de pacientes y no propiamente como criterios diagnósticos.15,16

No existe un sistema ideal único para clasificar a las vasculitis. El mayor avance en la clasificación es reconocer el tamaño de los vasos implicados y los marcadores de la fisiopatología, como el estudio de inmunofluorescencia directa y la determinación de anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA).13,15

Pocas enfermedades implican tanta dificultad diagnósti-ca como la vasculitis, debido a la gran variabilidad de sus manifestaciones clínicas y los factores causales, sumado a la falta de una clasificación universalmente aceptada y criterios diagnósticos bien establecidos. En la actuali-dad se sugiere tratar a los pacientes según los hallazgos identificados en la historia clínica y la exploración física completa. Es conveniente confirmar todos los casos con biopsia e idealmente realizar inmunofluorescencia directa, y practicar únicamente y de forma escalonada los estudios de gabinete e inmunológicos pertinentes a los datos clíni-cos sugerentes de afección sistémica. En las Figuras 6 y 7 se proponen dos algoritmos, el primero para el tratamiento de pacientes con vasculitis cutáneas sin datos clínicos de afección sistémica, y el segundo para el tratamiento de pacientes con datos positivos. Tales algoritmos se basan en lo reportado en la bibliografía, especialmente en el abordaje propuesto por Carlson y colaboradores;17 y se

Figura 7. Algoritmo de abordaje diagnóstico en pacientes con vasculitis cutánea con datos clínicos de afección sistémica.IFD: inmunofluorescencia directa. BH: biometría hemática. QS: química sanguínea. EGO: examen general de orina. PFH: pruebas de función hepática. VSG: velocidad de sedimentación globular. VHC: virus de hepatitis C. ANCAs: anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos. RxTx: radiografía de tórax; VCN: velocidad de conducción nerviosa; ANA: anticuerpos anti-nucleares. FR: factor reumatoide.

Historia clínica y exploración física CON datos de afección sistémica

Biopsia de pielHistopatología e IFD

Sitio más proximal 24-48 h de evolución

BH, QS, EGO, PFH, VSGCoagulación, guayaco

RxTx, VCNanormales

Vasculitis cutánea de pequeño calibre

IFD: (50%+): depósito granular IgM>IgG>C3

CrioglobulinasSerología VHC

Vasculitis crio-globulinémica

Fiebre, alteración hemodinámicaHemocultivos+cultivo de piel+

Vasculitis séptica

Afección renal, pulmonar, gastrointestinal o neuropatía

ANCA +

IFD: IgAPúrpura de

Henoch- Schönlein

Mucositis, artritis, serositis, esclerosis, ANA, FR, anti-ADN,

anti-Ro, anti-La +

Vasculitis asociada con enfermedades autoinmunitarias

Púrpura recurrente o resistentea esteroides, alteraciones

paraclínicas

Vasculitis paraneoplásica

Nódulos, livedo Poliarteritis nodosaNecrosis acral

No infiltrado Poliangeítisgranulomatoso microscópica

Infiltrado Granulomatosisgranulomatoso de Wegener

Asma, eosinofilia Síndrome de Churg- Infiltrado Straussgranulomatoso

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han adaptado a esta población tomando en consideración la prevalencia de los factores relacionados y los recursos de salud.

CONCLUsIONEs

Entre las vasculitis cutáneas se engloban padecimien-tos primarios o secundarios a otras enfermedades con predominio de manifestaciones cutáneas y diversas manifestaciones sistémicas. Las causas asociadas y la fisiopatología de esta enfermedad son muy variadas, por lo que, para su adecuada clasificación, pronóstico y tratamiento, es importante la identificación de los fac-tores contribuyentes. En esta población se encontraron vasculitis leucocitoclásticas seguidas de vasculitis lin-focíticas. Entre las causas más frecuentes se ubican, en primer lugar, las vinculadas con enfermedades del tejido conectivo y en segundo lugar las vasculitis idiopáticas con afección cutánea exclusivamente. Del estudio de esta serie y lo descrito por otros autores se percibe la necesidad de evaluar la utilidad de algoritmos de abor-daje diagnósticos y de tratamiento en la identificación de síndromes o enfermedades concomitantes. Dicha evaluación debe realizarse de acuerdo con el contexto clínico y los hallazgos observados mediante una historia clínica y exploración física completa.

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