Anesthésie pour césarienne
Dr S. LAMMENS
Anesthésie-Réanimation
Évolution des pratiques: enquêtes de périnatalité 1998 et 2003
1998 2003 p
Nombre de naissance 740 000 760 300
Age maternel
< 30 ans 55,4% 52,1% <0,001
> 30 ans 44,5% 48% <0,001
Grossesse multiple 1,6% 1 ,7%
Césariennes 17,5% 20,2% <0,001
Césarienne avant le début du travail 9,2% 12,5% <0,001
Césarienne pendant le travail 8,3% 7,7%
Anesthésie (% de femmes)
Analgésie péridurale 58% 62,6% <0,001
Rachianesthésie 8,5% 12,3%
Anesthésie générale 2,6% 1,7%
Aucune 29,5% 22,5%
Techniques anesthésiques pour la césarienne
Analyse de la littérature
Anesthésie générale Délai induction-extraction le plus court Plus de complications maternelles Moins d’hypotension que l’ALR Retentissement sur le nourrisson : APGAR plus bas à
1 et 5 minutes vs ALR
American society of anesthesiologists’ practice guidelines for Obstetric anesthesia: Update 2006
http://www.asahq.org/publicationsAndServices/OBguide.pdf
Analyse de la littérature
Anesthésie Péridurale Délai induction-extraction le plus long Moins bonne qualité d’anesthésie que la rachi
Rachi-anesthésie Délai induction-extraction plus court que la péri
Péri-Rachi combinée Délai induction-extraction plus court que la péri Pas de données suffisantes pour comparer à la rachi
American society of anesthesiologists’ practice guidelines for Obstetric anesthesia: Update 2006
http://www.asahq.org/publicationsAndServices/OBguide.pdf
Les recommandations de l’ASA
Choix de la technique dépendant de : Facteurs de risque Choix de la patiente
L’anesthésie générale « pourrait être » le meilleur choix dans les situations d’urgence.
Pour la rachi, les aiguilles « pointe crayon » sont préférables
American society of anesthesiologists’ practice guidelines for Obstetric anesthesia: Update 2006
http://www.asahq.org/publicationsAndServices/OBguide.pdf
La pratique
AG Péri Rachi Péri-Rachi
césarienneprogrammée 3 22 67 8
urgence 15 36 45 4
Technique d’anesthésie utilisée pour la césarienne (Etats-Unis 2001, centres > 1500 accouchements)
Bucklin BA. Anesthesiology 2005;103:645-53
Anesthésie générale
Anesthésie générale
En France, moins de 5% des césariennes sous AG (20% en 1988) dont 40% en urgence
Principales causes de l’AG sont : Contre-indication à l’ALR ou manque de temps : 86% refus de la parturiente: 3,5% échec de l’ALR
Tsen LC. Int J Obstet Anest 1998;147-52
Mortalité liée à l’anesthésie: comparaison entre AG et ALR
Périodes AG ALR Risque relatif
1979-1984 20 8,6 2,3
1985-1990 32,3 1,9 16,7
1991-1996 16,8 2,5 6,7
Nombre de morts maternelles par million d’AG ou ALR péri-partum
Hawkins JL. Anesthesiology. 1997;86:277-84.
Hawkins JL. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:679-87.
4097 décès
129 directement attribuables
82% de césariennes
2,3
16,7
Une pratique à risque !
1997000 accouchements, 425000 césariennes (21%)
120 décès sur 161 ont un rapport direct ou indirect avec l’anesthésie
Une pratique à risque ! 7 décès ont un rapport direct avec l’anesthésie
(dont 1 survenu plusieurs années après) 4 AG pour césarienne 20 patientes pour lesquels la gestion anesthésique
périopératoire a contribué au décès
Gestion des voies aériennes supérieures !
6 décès sur les 7 imputés à l’anesthésie sont en rapport avec un problème intubation ventilation
3 intubations oesophagiennes 2 échecs d’intubation 1 inhalation
1 choc anaphylactique grade 4 (succinylcholine)
A chaque fois, anesthésiste en formation ou inexpérimenté
Gestion des voies aériennes supérieures !
Intubation: 5 à 8 x plus difficile (Cou court, protrusion de la mâchoire, oedéme parois trachéales, macroglossie, hypertrophie mammaire)
1 intubation difficile sur 300 césariennes sous AG (vs 1/2000) (anesthésistes confirmés vs débutants)
Lyons G. Anesthesia 1985;40:759-62
Diminution des césariennes sous AG (1981 : 83%; 1994 : 23%)
de l’incidence de l’intubation impossible (1/1984 à 1/250) Hawthorne L. Br J Anaesth 1996;76:680-4.
Problème de formation
Une pratique à risque ! Donc :
L’anesthésie générale est la principale responsable des décès maternels au cours de l’accouchement !
Principale cause = intubation
Suivie par Syndrome de Mendelson
Mais parfois inévitable !
Une organisation rigoureuse permet de limiter les risques.
Organisation rigoureuse ! Prévention du syndrome de Mendelson
Diminution de la motricité gastro-intestinale Augmentation du vol et de l’acidité du liquide
gastrique Diminution du tonus du SIO
Citrate de sodium + antiH2Ormezzano X. Br J Anaesth. 1990;64:503-6.
Induction Séquence Rapide
Compression aorto-cave
Dailland P. « Anesthésie Obstétricale ». Éd Arnette 2003.Dailland P. « Anesthésie Obstétricale ». Éd Arnette 2003.
Organisation rigoureuse ! Préoxygénation
SYSTEMATIQUE
Diminution CRF (15-20%) Augmentation du volume de fermeture
3 à 5 minutes FiO2 100% ou 4 capacités vitales
Organisation rigoureuse ! Induction
Thiopental 3-4 mg/kg ou propofol 2,5 mg/kg À priori, pas de différence pour le nouveau-né
Gin T.Acta Anaesthesiol Sin. 1994;32:127-32.
Succinylcholine 1,5 mg/kg
Organisation rigoureuse ! Entretien
Morphiniques : après clampage du cordon Sauf si prééclampsie ou cardiopathie (pic hypertensif)
Alfentanil 10 μg/kg Sauf rémifentanil !
Rémifentanil à l’induction Ngan Kee WD. Anesthesiology. 2006;104:14-
20.
40 patientes
Rémifentanil 1 μg/kg
Rémifentanil à l’induction Bouattour L. Ann Fr Anesth Reanim. 2007;26:299-304.
40 patientes
Rémifentanil 0,5 μg/kg
Organisation rigoureuse ! Entretien
Curares non dépolarisants Pas de passage de la barrière foeto-placentaire
Oxygène / N2O ? Si souffrance fœtale, 100% FiO2 Sinon, N2O possible
Hallogénés Sensibilité accrue durant la grossesse Diminution dose-dépendante de la contraction utérine
Algorithme décisionnel en cas de difficultés d’intubation
Césarienne urgente
Découverte après l’induction
Maintien du Sellick et ventilation masque FI02 100%
Ventilation efficaceOxygénation adéquate
Souffrance foetale
Masque laryngé et maintien du Sellick
OuVentilation au masque
Extraction en urgence
Ventilation inefficaceOxygénation inadéquate
Souffrance foetale
Abord trachéal direct
Masque laryngé
Oxygénation
OK
Oxygénation inefficace
Anesthésie locorégionale
Rachianesthésie La technique de choix
Aiguille de 27G (moins de 0.5% de céphalées post rachi) forte stimulation péritonéale → niveau sensitif supérieur
anesthésique (la perte du toucher léger) doit atteindre T5
Injection intrathécale: Bupivacaîne hyperbare 0,5%= 10 à 12,5 mg Sufentanil 2,5 à 10 µg Morphine 100 µg
Hypotension artérielle sévére non prévenue → ↓ débit utéroplacentaire avec hypoxémie foetale (si
durée >4min) → trouble conscience, inhalation contenu gastrique
Rachianesthésie
La technique de choix Efficacité : loi du tout ou rien Délai d’installation bref Bloc moteur complet Moins d’AL que péri.
Inconvénients Hypotension maternelle Nausées-Vomissements Céphalées
Rachianesthésie : en pratique
Bupivacaïne hyperbare 10 à 15 mg, durée d’action 90 min.
Sufentanil 2,5 à 5 µg, durée d’action 2 à 5 heures.
Morphine 100 à 200 µg, durée d’action 12 à 18 heures.
Rachianesthésie : en pratique
Prévention de l’hypotension DLG Remplissage : 10 à 20 ml/kg
Park GE. Anesth Analg. 1996;83:299-303
Rachianesthésie : en pratique
Prévention de l’hypotension DLG Remplissage : 10 à 20 ml/kg
Park GE. Anesth Analg. 1996;83:299-303 Vasopresseurs
Ephédrine = le plus utilisé Mais retentissement sur la vascularisation utérine (pH
ombilical plus faible) Phényléphrine
Rachianesthésie : prévention hypoTA
éphédrine ou phényléphrine ?
Cyna AM. Techniques for preventing hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD002251.
Mercier FJ. Anesthesiology. 2001 Sep;95(3):668-74.
39 patientes
Remplissage 15 ml/kg
2 groupes vasopresseurs Éphédrine 2mg/min + phényléphrine 10 μg/min Éphédrine 2 mg/min
Rachianesthésie : prévention hypoTA
éphédrine ET phényléphrine
Rachianesthésie : en pratique
Prévention de l’hypotension : conclusion
Éphédrine:
Certain délai d’actionTachycardie supraventriculaire maternellePassage transplacentaire important → acidémie foetale
Lee A. Anest Analg 2002;94:920-6.
Phénylephrine:évite : acidose fœtale,
HTA et bradycardie maternelle mal tolérée (prudence: titration)
aussi efficace que l’éphrédrine pour la correction tensionnelle
Ngan Kee WD. Br J Anaesth 2004;92:469-74
plus puissante que l’éphédrine d’un facteur de 80
Saravanan S. Brit J Anesth 2006;96:95-6
Rachianesthésie : en pratique
Prévention des céphalées Aiguilles 27 G, pointe crayon
Halpern S. Anesthesiology. 1994;81:1376-83
Lambert DH. Reg Anesth. 1997;22:66-72
Anesthésie Péridurale
60% des parturientes bénéficient d’ une péridurale → Utilisation du cathéter en place
AL utilisés lidocaîne 2% adrénalinée
Le plus rapidement efficace (10 à 15 minutes), bloc moteur ++
15-20 ml + Sufentanil 10 µg
Ropivacaïne Lévobupivacaïne
Passage transplacentaire des AL parfaitement toléré chez le fœtus à terme
Anesthésie Péridurale
Morphiniques Sufentanil : 10 à 20 μg Morphine 2 à 4 mg
Mais risque de dépression respiratoire retardée Reste discuté
Péri-rachi combinée
Uniquement pour césarienne programmée, indication: situation à risque hémodynamique
(cardiopathie maternelle),durée de l’intervention inhabituellement longue
Avantage : effet hémodynamique modeste, niveau supérieur du bloc contrôlable
Inconvénient: installation moins rapide que la rachi, risque de brèche
dure-merienne
Péri-rachi combinée : en pratique
Induction de la rachianesthésie: Bupivacaine 0.5% hyperbare : 5mg Sufentanil 2.5-5µg Morphine 100µg
Complement péridural: Dose-test de 3 ml lidocaine 2% adrénalinée Puis injection fractionnée de lidocaine 2% jusqu’à
obtention du niveau anésthésique
Choix de la technique
Césarienne
Programmée
Urgente
ALR (rachianesthésie)Sauf si contre-
indications
Délai décision-extraction< 10 minutes
Délai décision-extraction> 10 minutes
Anesthésie générale
Rachianesthésie Extensionde
l’épidurale
Urgence extrême Semi urgence
Causes foetales :Procidence du cordon,Hématome rétro-placentaireBradycardie fœtale prolongéeHypertonie utérine.
Causes maternelles :Placenta praevia hémorragiqueRupture utérine.
Césarienne
Programmée
Urgente
ALR (rachianesthésie)Sauf si contre-
indications
Délai décision-extraction< 10 minutes
Délai décision-extraction> 10 minutes
Anesthésie générale
Rachianesthésie Extensionde
l’épidurale
Urgence extrême Semi urgence
Urgences graves (non différables) : délai 10-15 minCauses foetales :
Souffrance foetale aiguëRalentissement du rythme cardiaque foetal avec récupération.
Causes maternelles :Pré-rupture utérineÉclampsie.
Causes mécaniques :Échec d’extraction instrumentalePrésentation dystocique enclavée.
Urgences différables : délai supérieur à 30 minCauses mécaniques :
Arrêt de la dilatation pendant le travailDéfaut d’engagementÉchec de déclenchementDisproportion foeto-maternelle
Causes maternellesHypertension artérielle +/- équilibréeEntrée en travail d’une femme programmée pour césarienne
Causes foetales :Souffrance foetale chroniqueIso-immunisation rhésus.
Prescriptions postopératoires
Analgésie
Douleurs importantes 24 à 48 heures Si rachianesthésie : morphine Sinon : titration morphine Associer plusieurs classes d’antalgiques
Paracétamol Néfopam ou tramadol AINS (kétoprofène)
PCEA PCA…
Conclusion Anesthésie pour césarienne = pratique à risque
Privilégier l’ALR (rachianesthésie = référence) Ne pas hésiter à faire une AG si urgence absolue Tamponner le contenu gastrique Une organisation rigoureuse diminue les risques de l’AG
Chirurgie douloureuse Analgésie multimodale
Ne pas oublier la thromboprophylaxie (conf de consensus)