Anamneza
ansamblul informațiilor obținute de la pacient în legătură cu boala sa.
Etimologia cuvântului este grecească: ana: înainte, mnesis: memorie
parte extrem de importantă a examenului clinic, estimându-se că jumătate sau chiar mai mult din datele necesare diagnosticului sunt obținute în această etapă
anamneză incompletă poate fi o cauză importantă a erorilor de diagnostic
Principiile anamnezei
Condiţii corespunzătoare
respectarea regulilor deontologice ale comunicării medic-bolnav
caracter metodic şi exhaustiv
Medicul să se adapteze mediului social și nivelului cultural al interlocutorului său
imperativul verificării informaţiilor
reluare şi completare după examenul obiectiv („treapta II a diagnosticului clinic”)
valorificare psihoterapeutică – Încrederea în medic
Complianţa bolnavului
Optimism (vs. anxietate)
individualizarea conduitei : „Arta!”(vs. rutină, automatism)
Atitudini dăunătoare: indiferența, superficialitatea, aroganţa, ironia și
bruscarea pacientului.
medicul trebuie să reţină informațiile furnizate de pacient. De regulă
se iau scurte note a căror înscriere nu trebuie să întrerupă
cursivitatea discuției. Datele reținute sunt ulterior înregistrate cât mai
clar și coerent, respectând înșiruirea lor cronologică,
Situaţii particulare în cursul anamnezei Bolnavul logoreic
Bolnavul timid, interiorizat
Bolnavul meticulos
Bolnavul revendicativ, critic
Bolnavul ”informat”
Bolnavul ”interesat”
Bolnavul vârstnic
Bolnavul inteligent
Bolnavul familiarizat cu internetul (e-Patient)
Etapele anamnezei
Date biografice
Nume si prenume (initiale)
Varsta
Sex
Mediul
Anamneza aplicată la diverse
vârste
La nou-născut (prima lună de viaţă)- traumatisme obstetricale, detresa respiratorie, malformații congenitale, infecții ale plăgii ombilicale.
La sugar (de la o lună la un an): întârzieri de creştere sau de dezvoltare psiho-motorie, manifestările digestive legate de intoleranțe alimentare în momentul diversificării alimentației, malabsorbţie, infecţii.
La copilul mic care vine prima dată în contact colectivitățile de copii,sunt frecvente bolile infectocontagioase eruptive (scarlatină, varicelă), infecțiile acute virale și bacteriene rinofaringiene și pulmonare, glomerulonefrita poststreptocociă, poliomielita, gastroenteritele acute, rahitismul, sindromul de malabsorbţie și traumatismele.
Vârsta La pubertate : acneea, patologia legată de funcționarea organelor
endocrine şi a aparatului genital, diverse tulburări psihice.
La adolescent boli infecțioase: virale, bacteriene, tuberculoza, infecţii venerice; pot apărea devieri ale schemei corporale (anorexia nervoasă), toxicomanii (consum de alcool, droguri).
Adultul boli cardiovasculare (hipertensiunea arterială, cardiopatia ischemică), metabolice (diabetul zaharat, obezitatea), digestive (boala de reflux gastroesofagian, ulcerul gastric și duodenal, litiaza biliară, steatoza hepatică), cancere (cu toate localizările posibile), boli hematologice (anemii, leucoze, limfoame), endocrine (hipotiroidismul, hipertiroidismul) etc.
La vârstnici : complicațiile aterosclerozei (cardiopatia ischemică, fibrilaţia atrială, insuficienţa cardiacă, accidentul vascular cerebral); boala Alzheimer, cancere cu diverse localizări
Anamneză aplicată cele 2 sexe
Bărbaţi
Cardiopatia ischemică, infarctul miocardic
Insuficiența aortică
Cordul pulmonar cronic
Arteriopatia obliterantă aterosclerotică a membrelor inferioare
Trombangeita obliterantă
Bronhopneumopatia cronică obstructivă
Cancerul bronhopulmonar
Bronșiectazia
Abcesul pulmonar
Ulcerul gastric și duodenal
Cancerul esofagian
Cancerul pancreatic
Pancreatita cronică
Colangita sclerozantă
Litiaza renală
Glomerulonefritele acute
Guta
Spondilita ankilozantă
Femei
Stenoza mitrală
Tromboflebita
Boala Raynaud
Boala Takayashu
Dispneea psihogenă
Litiaza biliară
Ciroza biliară primitivă
Colangocarcinomul
Infecțiile urinare
Ptoza renală
Boala Basedow
Guşa endemică
Poliartrită reumatoidă
Lupus eritematos sistemic
Sclerodermie
Osteoporoză
Anamneză aplicată pacienţilor din
medii diverse
Locul naşterii şi domiciliul În populaţiile cu consum alimentar crescut de sare,
prevalenţa hipertensiunii arteriale este mare
Japonia, prevalenţa cancerului gastric este mare
populația din regiunile subcarpatice -distrofia endemică
tireopată (gușa endemică)
Motivul prezentării
Internare
Consultatie ambulatorie
Evaluare periodica
Motive administrative
Sistematizate, ierarhizate în funcţie de
gravitate
ANTECEDENTE EREDITARE SI FAMILIALE
(boli cu agregare familială)
Boli ereditare cu transmitere mendeliană
genică sau cromozomială
- autosomală dominantă (heterozigotă)
- autosomală recesivă (homozigotă)
Boli cu transmitere poligenică
(multifactorială)
Boli congenitale (anomalii embriogenetice)
Boli prin convieţuire:
contagiune intrafamilială infecţioasă (ac., cr.)
microbiană, virală, parazitară
erori alimentare- carenţe, excese, dezechilibru
condiţii proaste de igienă - locuinţă
mod de viaţă
Antecedente ereditare şi familiale
NU - antecedente heredocolaterale
Ereditatea multifactorială intervine în bolile a căror apariție este condiționată de factori genetici (ereditate poligenică) dar și de cei de mediu.
hipertensiunea arterială, cardiopatia ischemică, ulcerul duodenal, litiaza biliară, obezitatea, diabetul zaharat tip 2, litiaza renală, schizofrenia, o mare parte a malformațiilor congenitale (keilopalatoschizis, luxaţia de sold, stenoza hipertrofică de pilor, megacolonul congenital), bolile alergice etc.
Antecedente personale
Fiziologice
Ginecologice si obstetricale
Patologice
Psihosociale si culturale
Antecedente fiziologice
informaţiile despre ritmul de creştere a nou-născutului şi
a copilului mic; modul lui de alimentare: naturală sau
artificială; curba ponderală a copilului mic; creşterea
staturală; instalarea pubertăţii. În medicina adultului şi
geriatrică, peste aceste detalii se insistă mai puţin.
grupa de sânge şi tipul de Rh
Antecedente ginecologice şi obstetricale
Data primei menstruații (menarha)
Durata și succesiunea ciclurilor
Tahimenoree=creșterea frecvenței ciclurilor
Bradimenoree=iar reducerea frecvenței
Amenoree =întreruperea ciclului
Caracteristicile fluxului menstrual
În mod normal durata fluxului menstrual este de 5 zile, cu extreme între
3 și 7 zile
Menoragie=prelungirea fluxului menstrual peste 8 zile se numește
Metroragie=sângerarea în afara fluxului menstrual normal
Hipermenoree=creșterea cantității de sânge
Hipomenoree= scăderea cantităţii de sânge
Antecedente ginecologice şi obstetricale
Sindrom premenstrual
Sdr intermenstrual
Sarcini, naşteri, avorturi
Menopauza
ANTECEDENTE PERSONALE
PATOLOGICEboli anterioare începând din copilărie până la internarea actuală
Nu se inseră bolile actuale care au debutat mai demult, dar care
sunt prezente ca boli asociate
Boli infecţioase ale copilăriei
Infecţii cronice: tbc, sifilis
Boli venerice acute
Boli reumatice
Parazitoze
Boli ale organelor interne
Boli hematologice
ANTECEDENTE PERSONALE
PATOLOGICE (2)
Procese tumorale (benigne, maligne)
Boli neuropsihice
Boli alergice
Boli urologice, ginecologice şi obstetricale
Traumatisme
Intoxicaţii
Intervenţii chirurgicale, transfuzii
Intoleranţe medicamentoase
Tratamentul actual
Antecedentele psihosociale şi culturale
trebuie să aflăm prin interviu ce educaţie a
urmat pacientul, ce înclinaţii spirituale ale,
ce valori consideră el importante în viaţă,
ce pasiuni are, ce crede despre suferinţa
lui.
Stilul de viaţa
( Condiţii de viaţă şi muncă)
Locul de origine şi de viaţă („patologie geografică”, „endemică”)
Profilul igienic al locuinţei
Particularităţi ale relaţiilor intrafamiliale (stresul! )
Condiţiile activităţii profesionale - igiena locului de muncă
- solicitări-suprasolicitări psiho-fizice
- stres
Standard economico-social şi cultural
Stilul de viata
Alimentatia
Consum de toxice
Nivel socio-economic
Locuinta
Stil de viaţă
Stil de alimentaţie: „ce? cât? când ?
cum?”
Toxice
alcool - acut (ebrietate)
cronic (alcoolism)
fumat – activ (tabagism)
pasiv
cafea (cofeinism)
medicamente (sedative! antialgice!)
droguri (toxicomanii)
Index tabagic
indicele tabagic calculat astfel: număr de ani de fumat x număr de ţigarete pe zi. De exemplu cine fumează un pachet de ţigarete pe zi, timp de 10 ani, are un indice tabagic de 200 (10x20). Indicele tabagic peste 200 este un factor de risc mare pentru cancerul pulmonar
Nr tigarete x nr de ani > 200 !!!!
Sau
Nr pachete x nr de ani
Toxice
G = % vol x 0,8 (densitatea)
volumul de alcool în grame înmulţind cu 0,8 adică densitatea alcoolului.
De exemplu, cine bea 500 ml de vin 12% (în volum), înseamnă că bea
60 ml x 0,8= 48 g alcool.
Efectele patogenetice ale alcoolului
SNC
Aparat digestiv
Sist metabolic
Hematologic
Aparat genital
Toxice 2
Factori profesionali Boli respiratorii: AB, azbestoza,
Boli cardiovasculare: HTA, sdr coronarian acut
Boli hepatice : hepatite
Boli renale: IRC, Pb
Boli hematologice: leucoze
Boli neurologice şi psihiatrice
Istoricul bolii (bolilor) prezente
Parametrii fiziologici care trebuie aflaţi în cursul
anamnezei
Apetit Normal, inapetenţă, bulimie
Curbă ponderală Constantă, scădere, creştere
Scaun Normal, constipaţie, diaree
Urină Normal, ritm, cantitate,
simptome asociate
Somn Normal, insomnie, hipersomnie
Temperatură Normală, febră, tipul de febră
Tonus sexual Normal, tulburări de dinamică
ANAMNEZA ÎN CONDIŢII
SPECIALE
VÂRSTE EXTREME
SITUAŢII CRITICE ALE PACIENTULUI
TULBURĂRI ALE CONŞTIENŢEI
TULBURĂRI DE COMUNICARE
CIRCUMSTANŢE DIFICILE
ROLUL APARŢINĂTORILOR
PRINCIPII DE CONDUITĂ CU
APARŢINĂTORII
COLABOAREA CU APARŢINĂTORII
ROLUL STUDENTULUI
Familiarizarea cu pacientul
Inserarea pacientului în mediul medical
Ajutor acordat medicului şi asistentei
