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P R A T I Q U E D U S O I N

Médecine palliative

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N° 4 – Septembre 2007

Med Pal 2007; 6: 230-237

© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Analgésie spinale dans le traitement de la douleur cancéreuse : à propos d’un cas

Jean-Michel Pellat, Hasan Hodaj, Michel Guez, Jean-Pierre Alibeu, Centre de la douleur, Département d’anesthésie et réanimation 1, CHU Grenoble.

Summary

Spinal analgesia for the treatment of cancer pain:a case report

Interventional analgesia techniques can be proposed for selected cancer patients requiring palliative care, particularly when clas-sical analgesic therapy remains ineffective or causes non-reversible adverse effects. We report the case of a cancer patient presenting intractable neuropathic pain related to spinal me-tastases who was relieved by peridural analgesia and was thus successfully discharge to home. We discuss the indications and practical modalities of perimedullary (peridural and intrathecal) analgesia.

Key-words:

interventional analgesia, perimedullary analgesia, cancer pain.

Résumé

Les techniques d’analgésie interventionnelle peuvent parfois être proposées au patient atteint de cancer nécessitant des soins pal-liatifs, lorsque les traitements antalgiques classiques restent inefficaces ou sont à l’origine d’effets secondaires non réversi-bles. Nous rapportons le cas d’un patient présentant des dou-leurs neuropathiques rebelles, en rapport avec des localisations métastatiques au niveau du rachis cervical, chez qui une anal-gésie péridurale a permis le contrôle de la symptomatologie et le retour à domicile. Dans la deuxième partie de cet article, nous discutons les indications et les modalités pratiques de l’analgésie périmédullaire (analgésie péridurale et intrathécale).

Key-words:

analgésie interventionnelle, analgésie périmédullaire, douleur cancéreuse.

Introduction

L’analgésie interventionnelle, en particulier périmé-dullaire, représente une technique palliative qui peut êtrediscutée pour le patient atteint de cancer, dont les traite-ments antalgiques classiques restent inefficaces, ou à l’ori-gine d’effets secondaires non réversibles sous traitementsymptomatique [1]. Nous rapportons le cas d’un patientprésentant des douleurs rebelles aux traitements médica-menteux chez qui une analgésie spinale a été réalisée. Lesindications et les modalités pratiques de ce type de tech-nique sont discutées en deuxième partie, à partir d’uneconférence de consensus publiée récemment.

Cas clinique

Monsieur B., âgé de 59 ans, est hospitalisé en cancé-rologie pour la prise en charge de douleurs cancéreusesrebelles. Il est porteur d’un cancer de la prostate avecplusieurs localisations métastatiques, en particulier ra-chidiennes, au niveau des sixième, septième et huitième

vertèbres cervicales. La tomodensitométrie vertébrale meten évidence une compression métastatique de la sixièmeracine cervicale à droite.

L’analyse séméiologique de la symptomatologie évo-que des douleurs neuropathiques du membre supérieurdroit, de forte intensité, systématisées aux racines C6 etC7. Monsieur B. décrit un fond douloureux continu à typede brûlure, dont l’intensité est évaluée à 60 mm sur uneéchelle visuelle analogique, associé plusieurs fois par jourà des accès de fulgurance de quelques secondes, à type dedécharges électriques. La fréquence de ces accès douloureuxparoxystiques est augmentée par les mobilisations du rachiscervical, et leur intensité est évaluée à 100 mm. L’examenretrouve au niveau de l’avant-bras droit, une allodyniemécanique (statique et dynamique) associée à des phéno-mènes d’hyperpathie. À plusieurs reprises, le patient décritsa douleur comme une impression d’avoir le bras « plongédans un nid de vipères ».

À l’entrée dans l’unité d’hospitalisation, le traitementantalgique médicamenteux est le suivant :

– Morphine orale à libération prolongée : 150 mg toutesles douze heures ;

Pellat JM, Hodaj H, Guez M, Alibeu JP. Analgésie spinale dans le traitement de

la douleur cancéreuse : à propos d’un cas. Med Pal 2007; 6: 230-237.

Adresse pour la correspondance :

Jean-Michel Pellat, 3, place aux herbes, 38000 Grenoble.

e-mail : [email protected]

Med Pal 2007; 6: 230-237


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www.masson.fr/revues/mp


Jean-Michel Pellat et al.

– Morphine orale à libération immédiate à la demande :30 mg six fois par jour ;

– Clonazepam : 5 gouttes le matin et le midi puis10 gouttes le soir, par voie orale ;

– Gabapentine : 3 200 mg répartis en trois prises dansla journée ;

– Solumédrol : 80 mg par jour par voie parentérale.En raison du mécanisme physiopathologique de la

douleur et de l’inefficacité de l’augmentation des opioïdes,le traitement à visée neuropathique est optimisé initiale-ment par l’introduction progressive de 100 mg par jourd’Amytriptilline puis de 50 mg toutes les douze heures deLamotrigine. Une tentative de neurostimulation transcu-tanée à visée antalgique est effectuée sans succès, avecmajoration des phénomènes allodyniques.

Devant la résistance de la symptomatologie à l’opti-misation du traitement médicamenteux et après décisionpluridisciplinaire, un cathéter d’analgésie péridurale avecchambre sous cutanée est mis en place. Le geste est réaliséau bloc opératoire sous neuroleptanalgésie et anesthésielocale à la Ropivacaine (7,5 mg/ml). La chambre d’injec-tion est placée au niveau de la région sous-claviculairegauche et le cathéter est inséré entre la septième vertèbrecervicale et la première vertèbre thoracique en directionrostrale sur 4 centimètres dans l’espace péridural. Un dis-positif de PCEA (analgésie épidurale contrôlée par le pa-tient) par pompe externe (Abbott Pain Manager) est misen place pour l’administration de Ropivacaine 1 mg/ml, avecdes bolus de 5 ml et une période réfractaire de 3 heures.

L’évolution est marquée par une diminution significa-tive des douleurs neuropathiques dès la première injec-tion, avec un soulagement de l’ordre de 70 %, permettantun retour du patient en hospitalisation à domicile. Aucunincident notable n’a été observé et la compliance del’équipe médicale et paramédicale au dispositif de perfu-sion péridurale a été optimale, en étroite collaborationavec le service référent. Six semaines plus tard, le patientest hospitalisé pour une décompensation respiratoire surdes lésions métastatiques pulmonaires. Les douleurs sonttoujours contrôlées, de manière significative, par l’anal-gésie périmédullaire dont l’administration par PCEA estrapidement stoppée en raison de troubles de la conscience,et remplacée par une perfusion continue de Ropivacaine1 mg/ml, associée à une sédation intraveineuse continue auMidazolam. Le patient décède vingt-quatre heures plus tard.

Discussion

Le cas de Monsieur B. illustre la complexité de la priseen charge des douleurs cancéreuses réfractaires (DCR),pour lesquelles les techniques d’analgésie intervention-nelle

(annexe 1)

doivent être discutées. Leur réalisation

doit être systématiquement précédée d’une optimisationdu traitement médical dans un milieu spécialisé, puisqu’ellepermettrait dans 37 % des cas une amélioration signifi-cative des douleurs, associée à une diminution de la toxi-cité des traitements dans 17 % des cas [2, 3].

Chez Monsieur B., la décision de mettre en place undispositif d’analgésie péridurale a été prise devant les carac-téristiques de la douleur (intensité, topographie, mécanismephysiopathologique), le pronostic vital du patient et larésistance de la symptomatologie au traitement médicaloptimisé en milieu spécialisé.

L’analgésie périmédullaire consiste à administrer les mor-phiniques et traitements adjuvants directement au niveaude leur site d’action, par voie péridurale ou intrathécale

(tableau I)

. En 2002, une étude randomisée et multicentriquea étudié l’administration intrathécale de traitements mor-phiniques (Morphine et Hydromorphone) et d’anesthésiqueslocaux (Bupivacaine) pour des douleurs cancéreuses réfrac-taires, comparée à un traitement antalgique conventionnelmais optimisé par un groupe d’experts. Les auteurs ont ainsimontré une diminution significative des scores de douleur,une amélioration de la tolérance médicamenteuse et de lasurvie dans le groupe recevant l’analgésie intrathécale (pro-bablement induit, d’après les auteurs, par une améliorationdes possibilités fonctionnelles et du statut nutritionnel avecune meilleure préservation du rôle social et de l’envie de vi-vre) [3, 4]. L’administration périmédullaire de morphine etadjuvants permettrait une épargne significative en antalgi-ques oraux ou parentéraux avec une amélioration de l’effetantalgique, de l’activité, du sommeil et une moindre toxi-cité médicamenteuse [2, 4, 5]. Les récepteurs impliquésdans l’effet antalgique sont identiques à ceux de la voie

Tableau I : Comparaison des voies péridurale et intrathécale.Table I: Comparison of the peridural and intrathecal pathways.

Type d’analgésie spinale

Péridurale Intrathécale

Localisation Espace péridurale Liquide céphalorachidien

Volumes d’analgésiques

Importants Faibles

Indications Douleurs localisées avec un

pronostic < 3 mois

Douleurs localisées avec un pronostic > 3 moisDouleurs diffuses

Pompes utilisables

Externes(± chambre

sous-cutanée)

Externes (± chambre sous-cutanée)Implantables


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orale et parentérale, cependant l’administration des molécu-les directement au niveau périmédullaire raccourcit les du-rées de titration requises pour obtenir la posologie antalgi-que. La douleur peut ainsi être traitée plus rapidement demanière efficace, avec une incidence diminuée de toxicité etde complications graves [2].

Ainsi, l’analgésie périmédullaire représente une tech-nique efficace dans la prise en charge de la DCR, maisson utilisation reste limitée par le manque de recomman-dations à ce sujet. Une récente conférence de consensusaméricaine a été publiée, afin de faciliter l’utilisation detelles techniques [2], en précisant en particulier les indi-cations, les modalités de la phase test et les drogues àutiliser.

Les experts retiennent les indications suivantes : – intolérance, dépendance ou addiction aux morphi-

niques oraux ;– chimiothérapies agressives : l’antalgie intrathécale

permet de diminuer le risque de potentialisation des effetsindésirables par les traitements antalgiques convention-nels, et améliore ainsi les scores de performance du pa-tient et de tolérance aux traitements anticancéreux ;

– douleurs cancéreuses réfractaires à de fortes dosesd’opioïdes ;

– tumeurs viscérales et dysautonomie à l’origine detroubles du transit, anorexie et nausée. L’administration

intrathécale d’anesthésiques locaux ou de Clonidine estbénéfique dans cette indication par un effet sympatholy-tique chimique ;

– douleurs neuropathiques sévères par envahissementde plexus nerveux. L’analgésie intrathécale entraîne unblocage chimique réversible des signaux douloureux, touten évitant une destruction permanente des nerfs, systé-matique lorsqu’une neurolyse (chimique ou chirurgicale)est réalisée ;

– syndromes douloureux régionaux complexes secon-daires à la chirurgie, la chimiothérapie ou la radiothérapie.

Il est recommandé de réaliser systématiquement untest thérapeutique avant l’implantation d’un dispositif deperfusion périmédullaire. Il permet au praticien d’évaluerla réponse thérapeutique et de rechercher la survenueéventuelle d’effets indésirables, afin de faciliter le choixdes agents à administrer. L’administration des moléculeslors de la phase test doit se faire selon un mode de per-fusion continu. Les experts ne préconisent pas de phasetest, lorsque le dispositif d’administration choisi utilise unsystème de perfusion externe.

Le choix des drogues à utiliser doit prendre en comptel’estimation du pronostic vital du patient et le mécanismephysiopathologique à l’origine des douleurs

(tableau II)

.La conférence de consensus différencie deux situations se-lon le pronostic : lorsque celui-ci est favorable à long

Tableau II : Récepteurs cibles des molécules utilisés par voie intrathécale, en fonction du mécanismephysiopathologique des douleurs, d’après [2].Table II: Target receptors of compounds used for intrathecal analgesia as a function of the pathogenic mechanism

of the pain, from [2].

Récepteurs Traitements oraux Traitements intrathécaux

Douleurs par excès de nociception

Mu Opioïdes Opioïdes

Douleurs neuropatiques

GABA AnticonvulsivantsBenzodiazepineTizanidine

BaclofenMidazolam

Récepteurs Alpha-2 Clonidine Clonidine

Récepteurs dopaminergiques aucuns Dropéridol

Récepteurs NMDA MéthadoneKétamine

MéthadoneKétamine

Récepteurs canaux sodiques Anti-arythmique (Mexiletine) Anesthésiques locaux

Douleurs viscérales

Récepteurs Alpha-2 Clonidine Clonidine

Récepteurs canaux sodiques Anti-arythmique (Mexiletine) Anesthésiques locaux

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terme, il est préconisé d’utiliser l’analgésie intrathécaleselon un algorithme élaboré pour le patient douloureuxchronique par Hassenbusch et al. [6]. Lorsque le pro-nostic vital est défavorable à court terme (< ou = à1 an), les experts proposent l’utilisation de la

figure 1

pour le choix des molécules à utiliser [2] et le

tableau III

pour leur posologie.Le choix de la voie d’administration spinale (péridu-

rale ou intrathécale) dépend principalement de la topo-graphie de la douleur et du pronostic du patient.

L’analgésie péridurale

Elle utilise le plus souvent des anesthésiques locauxpermettant une analgésie suspendue et limitée à plusieursmétamères contigus. Elle est donc utilisée préférentielle-ment pour le traitement de douleurs limitées à un seul ter-ritoire, accessible à ce type d’analgésie. La mise en placed’un dispositif associant un cathéter péridural, relié à unechambre sous-cutanée, semble la solution la plus adaptéepour permettre une analgésie prolongée. La mise en placeest effectuée au bloc opératoire dans des conditions d’asepsiechirurgicale, sous anesthésie locale associée éventuelle-ment à une neuroleptanalgésie. L’analgésie est réaliséepar un système de PCEA (Analgésie Épidurale Contrôléepar le Patient), avec une pompe externe, les volumes im-portants d’anesthésiques locaux nécessaires n’étant pascompatibles avec les capacités volumétriques des pom-pes implantables. Les inconvénients principaux de cettevoie d’administration sont représentés par les obstructionsde cathéters et l’apparition d’une fibrose péridurale, à l’ori-gine d’une diminution progressive de l’efficacité antalgi-que, et justifiant de privilégier la voie intrathécale en casde traitement prolongé.

L’analgésie intrathécale

Elle consiste à administrer les molécules antalgiquesdirectement au niveau du liquide céphalorachidien etutilise fréquemment de la morphine. Cette techniquedécrite pour la première fois en 1979 [7], permet dediminuer les doses de morphine par voie générale et lasomnolence de manière significative [8]. Les propriétéspharmacocinétiques de la morphine par voie intrathécalepermettent sa diffusion progressive à tous les métamèresspinaux et aux structures supraspinales, par le biais d’unflux liquidien physiologique au niveau du liquidecéphalorachidien. La morphinothérapie intrathécale re-présente donc une des rares techniques d’analgésie in-terventionnelle permettant le traitement de douleursdiffuses, lorsque les traitements classiques sont insuffi-sants. L’administration est réalisée par un cathéter intra-thécal relié soit à une chambre sous-cutanée, sur laquelleest branché un dispositif de perfusion externe, soit à une

pompe implantable (de capacité volumétrique variable)mise en place au niveau de la paroi abdominale. Dansce dernier cas, un test de quelques jours est systémati-quement effectué par un cathéter externe temporaire. Ce testa deux objectifs principaux : le premier est d’évaluer l’effi-cacité de la morphinothérapie et des éventuels adjuvantspar voie intrathécale afin de valider l’indication d’implan-tation, le deuxième est d’estimer les doses d’antalgiquesquotidiennes nécessaires pour déterminer la capacitévolumétrique de la pompe à implanter. Un volume im-portant permet d’optimiser l’autonomie du patient (puis-que les délais de remplissage augmentent), mais la gêneoccasionnée par la pompe au niveau de la paroi abdo-minale est également accrue et le confort du patient peutainsi diminuer. Le médecin doit donc trouver uncompromis entre l’autonomie de remplissage et la gêneabdominale occasionnée par la pompe, en fonction desbesoins quotidiens d’antalgiques déterminés par le testthérapeutique.

Le choix entre dispositif externe ou pompe implanta-ble dépend principalement de l’espérance de vie : au-delàde 3 mois, les études de coût ont montré qu’il était pré-férable d’utiliser des pompes implantables [2]. Burton etal. proposent un arbre décisionnel qui est présenté dansla

figure 2

.

Place de l’analgésie interventionnelle en soins palliatifs

Les techniques d’analgésie interventionnelle, utiliséespour soulager le patient atteint de cancer, s’intègrentdans le cadre d’une démarche palliative pour laquelle leconcept de « douleur totale » ne doit être perdu de vue.La participation physique à la symptomatologie doulou-reuse devra être déterminée de la manière la plus objec-tive possible, grâce à une confrontation étroite entre lesmédecins somaticiens, les psychiatres, les psychologueset les soignants paramédicaux. Cette évaluation pluridis-ciplinaire a pour objectif de reconnaître les différentessouffrances du patient : physique, psychique, sociale etspirituelle. L’analgésie interventionnelle ne doit, enaucun cas, symboliser un retour à une médecine techniqueet curative, dans laquelle le patient aurait volontiers l’in-tention de remettre tous ses espoirs. Ceci justifie de sa part,l’acceptation de la démarche palliative, et par ailleurs desexplications claires et précises doivent lui être donnéessur les objectifs et bénéfices attendus. À l’inverse, l’anal-gésie interventionnelle peut être vécue par le patient, sesproches et les soignants, comme une technique invasiveresponsable d’une dérive vers un acharnement thérapeu-


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Figure 1. Recommandations pour l’analgésie intraspinale en cas de douleur cancéreuse avec un pronostic vital compromis à court terme [2].Figure 1. Recommendations for intraspinal analgesia for cancer pain with compromised short-term survival [2].

PREMIÈRE INTENTION

DEUXIÈME INTENTION

TROISIÈME INTENTION

QUATRIÈME INTENTION

Morphine ou Hydromorphone

Morphine ouHydromorphone avec Bupivacaine

Bupivacaine

Douleurs par excès de nociception Douleurs mixtes Douleurs neuropathiques

Morphine, Hydromorphone, Fentanyl ou Sufentanil

avec Bupivacaine

Morphine, Hydromorphone,Fentanyl ou Sufentanil avec

Bupivacaine et Clonidine


Bupivacaine et Clonidine

Douleurs par excès de nociception Douleurs mixtes Douleurs neuropathiques

Morphine, Hydromorphone,Fentanyl ou Sufentanil

avec plus de 2 adjuvants

Utiliser un opiacé + un anesthésique local + Clonidine en association à :

– Baclofen en cas de spasticité, myoclonie ou douleur neuropathique

– Bupivacaine en cas de douleur neuropathique

– Deuxième opioïde comme adjuvant


plus de 3 adjuvants

En cas de douleur neuropathique, associer aux adjuvants de deuxième intention, l’un des produits suivants :

Kétamine, Midazolam, Dropéridol.

Certains patients peuvent nécessiter 6 adjuvants pour contrôler la douleur en fin de vie avec le moins d’effets indésirables

Tétracaine

Neurolyse chimique pour compression médullaire inopérable, tachyphylaxie ou contrôle d’une hyperalgésie aigue

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tique ou un « acharnement palliatif », conséquence d’unemauvaise communication entre les différents interve-nants. La dimension pluridisciplinaire de la prise encharge et la communication sont nécessaires à cetteapproche technique et relativement invasive du patientatteint de cancer, afin d’optimiser au maximum lesbénéfices.

Conclusion

L’analgésie spinale fait partie des techniques d’analgésieinterventionnelle utilisables chez le patient en soins pallia-tifs. Elle permet l’administration des antalgiques directementau niveau de leurs récepteurs médullaires, en particulier desanesthésiques locaux et des morphiniques. Ces techniques

Tableau III : Posologies et concentrations recommandées pour l’analgésie intrathécale dupatient atteint de cancer, dont le pronostic vital est compromis à court terme [2].Table III: Recommended dose and concentrations for intrathecl analgesia in a cancer patient with a short-

term life expectancy [2].

Drogues Posologie (mg/j) Concentration maximale(mg/ml)

Traitement de première intention

Morphine 0,1-50 50

Hydromorphone 0,1-100 100

Bupivacaine 3-50 38

Dropéridol 0,025-0,15 0,5

Traitement de deuxième intention

Fentanyl 0,01-5 20

Sufentanil 0,001-0,5 2

Clonidine 0,025-0,8 2

Traitement de troisième intention

Baclofen 10-1 000 2

Deuxième opioïde

Morphine 0,1-15 30

Hydromorphone 0,1-10 30

Fentanyl 0,01-0,15 1

Traitement de quatrième intention

Tétracaine 30-85 100

Kétamine 0,025-1 2

Midazolam (forme hydrochloride seulement)

0,025-1 2

Dropéridol 0,025-0,25 1


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sont indiquées lorsque les traitements médicamenteux clas-siques restent inefficaces ou à l’origine d’effets secondaires,non réversibles sous traitement symptomatique.

Les indications et les modalités d’utilisation de l’anal-gésie périmédullaire, ont fait l’objet de recommandationsrécentes qui permettent de faciliter son utilisation.

L’analgésie spinale, comme toutes les techniquesd’analgésie interventionnelle, doit s’intégrer dans le cadred’une réflexion pluridisciplinaire, avec une évaluation ri-goureuse des différentes souffrances du patient, afin devalider l’indication.

Références

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Figure 2. Arbre décisionnel pour l’analgésie spinale selon Burton A et al. [8].Figure 2. Decision algorithm for spinal analgesia according to Burton A et al. [8].

Douleur cancéreuse réfractaire :Échec de l’augmentation des opioïdes

Échec de la rotation des opioïdesÉchec des traitements antalgiques adjuvants

Espérance de vie < 3 mois Espérance de vie > 3 mois

Douleurs localisées Douleurs diffusesDouleurs neuropathiques

ou douleurs incidentes sévères

Douleurs somatiques ou viscérale

Cathéter péridural(Tunnelisé ou chambre SC)

Test avec un Cathéter intrathécal

Test avec une injection unique intrathécale

Cathéter intrathécal(Tunnelisé ou chambre SC) Soulagement

de plus de 50 %Soulagement

de moins de 50 %

Pompe implantable Autre traitement médical

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Annexe 1. Techniques d’analgésie interventionnelle.

Appendix 1. Interventional analgesia technique.

• Blocs périphériques somatiques• Neurolyse• Infiltrations péridurales de corticoïdes• Blocs sympathiques : – Bloc sympathique du ganglion stellaire– Bloc sympathique du plexus cœliaque– Bloc sympathique lombaire• Analgésie périmédullaire :– Analgésie péridurale– Analgésie intrathécale• Neurochirurgie

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