AMILOIDOSISAMILOIDOSIS

Giovanna Patricia Gómez Sánchez

AMILOIDOSIS

La amiloidosis es una enfermedad sistémica que puede implicar a componentes del sistema inmunológico. La enfermedad probablemente esté relacionado con el plegamiento anormal de las proteínas y no hay una buena evidencia de que este sea el resultado de la anomalía.

El amiloide es una sustancia proteinacea patológica, depositada entre las células en diversos tejidos y órganos del cuerpo.

El depósito de amiloide aparece insidiosamente, la identificación de esta sustancia se da a través de una biopsia, con microscopio óptico, además tiene una apariencia y características de tinción uniformes.

Existen 15 formas bioquímicas distintas de las proteínas del amiloide que han identificado, pero tres son las mas comunes:

- AL (cadena ligera de amiloide)

- AA (Asociada a amiloide)

- Amiloide Aβ

Estructura de la fibrilla amiloide en la que se muestran las láminas β-plegadas y los sitios de fijación del colorante rojo congo

Cadenas de proteína amiloide

Láminas β-plegadasFibrilla compuesta de filamentos pareados

Moléculas de rojo Congo

CLASIFICACIÓN DE LA AMILOIDOSISCLASIFICACIÓN DE LA AMILOIDOSIS

AMILOIDOSIS SISTEMICA REACTIVA:

De distribución sistémica y compuestos de AA. La característica común es la fragmentación prolongada de las células crónicas infecciosas y no infecciosa que da lugar a una amplia variedad de afecciones inflamatorias y no infecciosas (artritis rematoidea, otros trastornos del tejido conectivo tales como la espondilitis anquilopoyetica y de enfermedad inflamatoria intestinal).

Biopsia-aspiración de grasa subcutánea abdominal en un paciente con artritis reumatoide. Presencia de sustancia amiloide en la grasa que se tiñe con rojo Congo y presenta birrefringencia verde-manzana al microscopio óptico de luz polarizada.

AMILOIDOSIS ASOCIADA A HEMODIÁLISIS:

Los pacientes con hemodiálisis durante mucho tiempo por insuficiencia renal desarrollan amiloidosis debido al depósito de β2 - microglobulina, que está presente en concentraciones altas en el suero de pacientes con neuropatía y se retiene  de la circulación porque no puede filtrarse a través de las membranas de diálisis de cuprofano.

Amiloidosis renal. Depósito de amiloide en glomérulo que ocupa el mesangio y oblitera capilares.

Compromiso renal en amiloidosis

 AMILOIDOSIS HEREDITARIA FAMILIAR:

La mas frecuente y mejor estudiada, es una afección autonómica recesiva denominada (fiebre mediterránea familiar). Este es un trastorno está caracterizado por ataques de fiebre acompañados por inflamación de las superficies serosas, incluyendo el peritoneo, la pleura y la membrana sinovial.

En contrastes con la fiebre mediterránea familiar, un grupo de afecciones familiares, autosómicas dominantes, se caracteriza por el depósito de amiloide predominantemente en los nervios - periféricos y autonómicos.

AMILOIDOSIS LOCALIZADA:

A veces los  depósitos de amiloide se limitan a un único órgano o tejido sin afectación de ninguna otra localización corporal. Los depósitos pueden producir masa nodular, detectable microscópicamente. Los depósitos nodulares (tumorales) de amiloide se encuentran con mayor frecuencia en el pulmón, la laringe, la piel,  la vejiga urinaria,  la lengua y la región peri ocular.

AMILOIDE  ENDOCRINO:

Pueden encontrarse deposito microscópico de amiloide localizado en ciertos tumores endocrinos,  como el carcinoma medular de la glándula tiroides, tumores de los islotes del páncreas, feocromocitomas y carcinomas indiferenciados del estomago.

Tejido tiroideo infiltrado por sustancia amiloide.

AMILOIDE DE LA VEJEZ:

Con la vejez ocurren varias formas bien documentadas de deposito de amiloide la amiloidosis sistémica senil se refiere al deposito sistémico de amiloide en pacientes ancianos (habitualmente en la octava y novena décadas) Dadas la afectación dominante y disfunción relacionada del corazón. Esta forma se denomino previamente amiloidosis cardiaca senil.

CLASIFICIACIÓN DE LA AMILOIDOSISCLASIFICIACIÓN DE LA AMILOIDOSIS

Categoría clínico Categoría clínico patológicapatológica

EnfermedadesEnfermedades asociadasasociadas

Proteína fibrilar Proteína fibrilar mas importantemas importante

Proteína precursora Proteína precursora químicamente relacionadaquímicamente relacionada

Amiloidosis sistémica Amiloidosis sistémica (Generalizada)(Generalizada)

Discrasias del inmunocito con Discrasias del inmunocito con amiloidosis (AL)amiloidosis (AL)

Mieloma múltiple y otras Mieloma múltiple y otras proliferaciones monoclonales de proliferaciones monoclonales de células Bcélulas B

ALAL Cadenas ligeras de Cadenas ligeras de inmunoglobulinas, inmunoglobulinas, principalmente tipo 1principalmente tipo 1

Amiloidosis sistémica reactiva Amiloidosis sistémica reactiva (amiloidosis secundaria)(amiloidosis secundaria)

Afecciones inflamatorias crónicasAfecciones inflamatorias crónicas AAAA SAASAA

Amiloidosis asociada a hemodiálisisAmiloidosis asociada a hemodiálisis

Amiloidosis hereditariaAmiloidosis hereditaria

Fiebre mediterránea familiarFiebre mediterránea familiar

Neuropatías amiloidóticas familiares Neuropatías amiloidóticas familiares (varios tipos)(varios tipos)

Insuficiencia renal crónicaInsuficiencia renal crónica

__

__

AAββ22mm

AAAA

ATTRATTR

ΒΒ22-microglobulina-microglobulina

SAASAA

TranstiretinaTranstiretina

Amiloidosis sistémica senilAmiloidosis sistémica senil __ ATTRATTR transtiretinatranstiretina

Amiloidosis localizada Amiloidosis localizada

Cerebral senilCerebral senil Enfermedad de AlzheimerEnfermedad de Alzheimer A A ββ APPAPP

EndocrinaEndocrina

Carcinoma medular de tiroidesCarcinoma medular de tiroides

Islotes de LangerhansIslotes de Langerhans

__

Diabetes tipo IIDiabetes tipo II

A CalA Cal

AIAPPAIAPP

CalcitocinaCalcitocina

Péptido amiloideo del islotePéptido amiloideo del islote

Amiloidosis auricular aisladaAmiloidosis auricular aislada __ AANFAANF Factor atrial natriuréticoFactor atrial natriurético

Enfermedades por prionesEnfermedades por priones Diversas enfermedades por priones Diversas enfermedades por priones del SNCdel SNC

Proteína priónica Proteína priónica mal plagada mal plagada (PrPS(PrPSSCSC))

Proteína normal priónica prpProteína normal priónica prp

PATOGENIA:

La amiloidosis es el resultado del plegamiento anormal de proteínas, que se depositan como fibrillas en los tejidos extracelulares y alteran la función normal.

Las proteínas plegadas erróneamente a menudo son inestables y se asocian por sí solas, conduciendo a la formación de aligómeros y fibrillas que se depositan en los tejidos.

Las proteínas que forman el amoloide se dividen en dos categorías generales:

- Proteínas normales

- Proteínas mutadas

En el casos de las discrasias del inmunocito existe un exceso de cadenas ligeras de inmunoglobulina e; in vitro se puede obtener amiloide mediante la proteólisis de las cadenas ligeras de inmunoglobulina.

PRODUCCIÓN DE CANTIDADES ANORMALE DE PROTEÍNA

PRODUCCIÓN DE CANTIDADES NORMALES DE PROTEÍNA

MUTADA (p. ej., transtiretina)

Desconocido (¿carcinógeno?) Inflamación crónica

Proliferación monoclonal de

linfocitos B

Activación de macrófagos

Células plasmáticas

Interleucinas 1 y 6

Hepatocitos

Proteína SAA

Proteólisis limitada

PROTEÍNA AA

Cadenas ligeras de inmunoglobulinas

PROTEÍNA AL

Proteólisis limitada

Mutación

Transterina

PROTEÍNA ATTR

ESTIMULO:

PRECURSOS SOLUBLE:

PROTEÍNA MAL PLEGADA

FIBRILLAS INSOLUBLES

Fig. Patogenia de las formas mayores e fibrillas amiloideas.

MORFOLOGÍA:

No existen patrones constantes ni distintivos.

Los amiloidosis secundarios o trastornos inflamatorios crónicos tienen a proporcionar las afectaciones sistémicas más graves como: Los riñones, hígado, bazos, ganglios linfáticos. Glándulas suprarrenales y tiroides, así como a muchos tejidos están clásicamente afectados. Aunque la amiloidosis asociada a inmunocitos no pueden distinguirse fácilmente de las formas secundarias por su distribución en órganos, más a menudo afecta al corazón, riñón, tracto gastrointestinal, nervios periféricos, piel y lengua.

Microscópicamente los órganos afectados a menudo están agrandados y firmes  y tienen una apariencia cérea.

Riñón: es la forma más frecuente y potencialmente mas grave de afectación orgánica. La amiloidosis renal es la principal causa de muerte.

Histológicamente: se deposita primariamente en los glomérulos.

Bazo: la amiloidosis esplénica puede ser microscópicamente imparable o producir una esplenomegalia.

Histológicamente: en los casos avanzados todo el folículo esta sustituido.

Hígado: los depósitos pueden ser microscópicamente inaparentes o producir hepatomegalia de moderada a marcada.

Corazón: puede ocurrir en cualquier forma de amiloidosis sistémica mucho mas en personas con enfermedad derivada del inmunocito.

Histológicamente: los depósitos empiezan como acumulación focales subendocardiacas y, dentro del miocardio.

Otros órganos: por lo general la amiloidosis de otros órganos se encuentran el la enfermedad sistémica: las suprarrenales , tiroides e hipófisis son los sitios mas frecuentes de afectación.

Amiloidosis esplénica (bazo de sagú). Depósito de amiloide en pulpa blanca.

Eocardiografía en un paciente con cardiopatía amiloidea. Se observa el típico granulado brillante en el septo interventricular

(flechas)

Amiloidosis hepática. Izquierda: Depósito incipiente de amiloide en espacio de Disse. Derecha: Depósito de amiloide en fase avanzada con adelgazamiento de trabéculas y atrofia de hepatocitos.

Amilodosis renal. La arquitectura glomerual está obliterada casi por completo por la acumulación masiva de amiloide

CORRELACIÓN CLINICA:

La amiloidosis puede encontrarse como un cambio anatómico no sospechado, que no ha producido manifestaciones clínicas o puede causar la muerte.

Al principio las manifestaciones clínicas son completamente inespecíficas tales como: debilidad, pérdida de peso, cefalea ligera o sincope. Luego aparecen signos algo mas específicos y mas a menudo se relacionan con:

- Afectación Renal

- Afectación Cardiaca

- Afectación Gastrointestinal.

DIAGNOSTICO: El Dx de la Amiloidosis depende de la demostración de los depósitos de amiloide en los tejidos. Los sitios de biopsia mas habituales son el riñón. También se puede utilizar el examen de los aspirados de la grasa abdominal teñidos con rojo congo. En casos de sospecha de amiloidosis asociada a los inmunocitos se hace una electroferesis de las proteínas de sueros y orina y una inmunoelectroforesis.

PRONOSTICO: El pronóstico de los pacientes con amiloidosis generalizada es malo. Los que tiene amiloidosis derivada de inmunocitos (no incluyendo mieloma múltiple) presentan una supervivencia media de 2 años tras el Dx. Los pacientes con amiloidosis asociada a mieloma tienen un pronostico peor. La perspectiva en los pacientes con amiloidosis sistémica reactiva es algo mejor y depende, en cierto grado del control de la enfermedad subyacente.

Gracias por su atención…Gracias por su atención…