KINETOTERAPIA IN AFECTIUNILE REUMATICE – LP 2EVALUAREA BOLNAVULUI REUMATIC

Anatomia miscarii – intra in actiune 3 sisteme: - oasele si elementele scheletului unite intre ele prin articulatii si

movilízate prin intermediul muschiului.

Pozitia anatomica – ortostatism, picioarele impreuna cu talpile paralele si cu palmele mainilor ce privesc spre in fata (este o pozitie de referinta pentru miscare)

Planurile miscarii – anatomic avem 3 planuri in care se realizeaza miscarea:

- Planul sagital – imparte corpul in jumatatea dreapta si jumatatea stanga (miscarile sunt vizibile din perfil)

O miscare in plan sagital ce duce o regiune a corpului anterior fata de pozitia anatomica se numeste FLEXIE.Ex. Flexia soldului Exceptii: - antepulsie ( umar)- flexie dorsala (picior)

O miscare in plan sagital ce duce o regiune a corpului posterior fata de pozitia anatomica se numeste EXTENSIEEx. Extensia capului Exceptii:- retropulsie (umar)- flexie (genunchi)- flexie plantara (glezna si picior)

- Planul frontal – imparte corpul in jumatatea anterioara si jumatatea posterioara (miscarile sunt vizibile din fata)

O miscare in plan frontal care duce o regiune a corpului spre linia mediana a corpului se numeste ADDUCTIE.Ex. Adductia soldului

O miscare in plan frontal care indeparteaza o regiune a corpului de linia mediana se numeste ABDUCTIE.

1

Ex. Abductia umarului

La nivelul zonei gatului si trunchiului miscarea in plan frontal se numeste inclinare laterala.Ex. Inclinarea laterala dreapta (separat sau simultan)

Pentru degetele de la mana si de la picioare – linia mediana a corpului este substituita de axul mainii ( trece prin mijlocul celui de-al treilea deget)Ex. La abductia celui de-al cincilea deget (degetul mic) – degetul se indeparteaza de azul mainii dar nu de linia mediana a corpului- Planul transversal – imparte corpul in partea superioara si partea

inferioara.

O miscare in plan transversal care duce o parte a corpului in exterior se numeste ROTATIE EXTERNA. Exemplu: Rotatia externa a coapsei.O miscare in plan transversal care duce o parte a corpului in interior se numeste ROTATIE INTERNA. Exemplu: rotatia interna a bratului.Pt. Antebrat: - spre inafara – supinatia.- spre inauntru – pronatia.

Pt. Trunchi:- rotatii spre dreapta - rotatii spre stanga

Curburile fiziologice ale coloanei sunt: - lordoza cervicala (la nivelul lui C3 are o sageata de 4-6 cm)- cifoza dorsala - lordoza lombara (la nivelul L2 are o sageata de 3-4,5cm).

Patologii in care apar modificari in ax ale coloanei vertebrale: cifoza, lordoza, cifo-lordoza, scolioza.

Cifoza – este o deviatie a coloanei vertebrale in plan sagital, prin exagerarea curburilor normale ale coloanei vertebrale.

2

Avem si cazuri atipice cand coloana se curbeaza invers: cifoza cervicala, lordoza dorsala. Cifozele pot fi: - suple (atitudini) care se pot corecta si hipercorecta prin contractia

musculaturii.- fixe (rigide) care nu se mai pot corecta prin redresarea voluntara sau

mobilizare pasiva

Morbul Pott produce o cifoza prin distrugerea unei vertebre si inclinarea trunchiului inainte. Cifoza juvenila sau maladia Schaurmann apare la varsta pubertatii, cu localizare mai mult la vertebrele dorsale Cifroza senila sau a batranilor are localizarea cervico-dorsala la barbati si dorsolombara la femei.

Lordoza deviatii ale coloanei vertebrale cu convexitate anterioara, prin exagerarea curburilor normale ale coloanei vertebrale. Datorita mai ales tonusului crescut si psoasului si slabirii tonusului abdominalilor, bazinul cade mai mult inainte decat normal, exagerand curbura lombara. O cauza favorizanta la femei este purtarea incaltamintii cu tocuri inalte, care duc la inclinarea bazinului inainte si a trunchiului inapoi, determinand lordozarea.

Scolioza - este deviatia coloanei vertebrale in plan frontal, cu rotiri ale corpurilor vertebrale de partea convexa, rotiri care antreneaza si coastele, determinand o gibozitate de partea covexa.

Aceasta noua pozitie a coloanei vertebrale produce asimetrii ale umerilor si omoplatilor. Este vorba de o atitudine scoliotica, cand curburile se pot redresa usor, sau scolioza adevarata cand sau produs modificari osoase. Scolioza se constata la examinarea copilului, folosind aplecarea trunchiului inainte, pozitie in care apare gibozitatea de partea scoliozei.

Scoliozele pot fi : - Cu o singura curbura, scolioza in forma literei C- Cu doua sau trei curburi, scolioza in forma literei S, in care curburile alterneaza de o parte si de alta a coloanei pentru a-si gasi echilibrul.

In cadrul scoliozelor adevarate, cele mai grave sunt asa-zisele idiopatice sau esentiale, cu o cauza necunoscuta si aparute inainte de varsta pubertatii.

3

O alta grupa a scoliozelor o formeaza cele statice prin deformari ale bazinului sau inegalitati ale membrelor inferioare.

Cifoscolioza este o deviatie dubla a coloanei vertebrale, cu convexitate posterioara si curbura laterala.

Cand vorbim de o miscare ex. Flexia soldului – muschii care realizeaza miscarea se numesc agonisti iar cei ce fac miscarea contrarie se numesc antagonisti.

Ex. Flexia soldului: - el psoas(flexor) este agonist - marele fesier(extensor) este antagonist

Cand mai multi muschi realizeaza impreuna aceiasi actiune sunt numiti sinergici Ex. Pt a realiza flexia dorsala la nivelul gleznei 3 muschi luceraza in sinergie : Tibialul anterior, extensorul degetului mare si extensorul comun al degetelor.

Cand un muschi se contracta are tendinta sa apropie punctele de insertie.Tot ceea ce se opune acestei apropieri se numeste forta de rezistenta.

Cazul 1 – greutatea antebratului(gravitatia)Cazul 2 – greutate suplimentara (obiect)Cazul 3 – forta altui individCazul 4 – in miscarea de flexie a antebratului pe brat – tensiunea muschilor opusi flexiei (agonist bíceps, antagonist triceps)

Cand o miscare se numeste concentrica - cand miscarea este realizata de muschiul care trebuie sa realizeze acea miscare- apare o apropiere a insertiilor musculareex. Flexia antebratului pe brat 2 indivizi – A si B - castiga cel care realizeaza flexia

Cand o miscare se numeste excentrica:- cand miscarea este franata de muschii opusi miscarii- apare o indepartare a insertiilor musculare

4

ex. Flexia antebratului pe brat2 indivizi - A si B – castiga cel care opune rezistenta.

Cand spunem ca contractia este statica:- cand insertiile musculare nu se misca2 indivizi – A si B – se echilibreaza

In mod normal aceste moduri de contractie se combina atunci cand se realizeaza miscarea.

Miscarea inauntrul (cursa interna) si inafara (cursa externa) segmentului de contractie.

Examenul coloanei verterbrale

Coloana vertebrala trebuie privita ca un intreg si apoi trebuie examinat fiecare segment in parte. Realizam: inspectie, palpare si percutie.Utilizam pozitiile: ortostatism, decubit ventral si mobilizareRepere anatomice folosite:- Foseta suboccipitala (corespunde atlasului)- Apofizele spinoase C4 si C5 (sunt mai retrase) si C7 (cea mai

proeminenta)- Spinele omoplatului (la nivelul vertebrei D2)- Crestele iliace (orizontala care le uneste trece pe la L4)

a) inspectia coloanei vertebrale- tipul respiratiei – abdominal, toracic si clavicular

- Din fata: nivelul umerilor,crestele iliace antero superioare

- din spatele: scapula, simetria feselor, santul interfesierin plan vertical - apofiza spinoasa C7 pe aceeasi linie cu santul interfesier

- din profil - capul, umerii, bazinul si picioarele in acelasi plan frontal

- musculatura paravertebrala necontractata, simetric dezvoltata

5

b) studiul staticii coloanei vertebrale - aprecierea pozitiei coloanei vertebrale-devieri la dreapta sau la stanga in plan frontal fata de firul de plumb - scoliozele-in plan sagital - cifoza / lordoza-in plan orizontal - paralelism intre orizontala umerilor si a bazinului

Palparea coloanei cervicale si lombare se realizeaza in decubit ventralColoana dorsala se palpeaza cu pacientul asesta pe scaun(cu fata spre spatar)Se palpeaza ligamentele interspinoase si paravertebrale si putem evidentia: contracturi sau retracturi musculare, edem, colectii inflamatorii.

Percutia – poate declansa duere in punct fix sau la mai multe nivele:Ex. In lombosciatica percutia in ortostatism a coloanei vertebrale la nivelul L4 declanseaza durere in membrul inferior afectat (semnul soneriei – de Seze) c) studiul mobilitatii coloanei vertebrale

a) Segmentul cervical- cel mai mobil : - flexie (anteflexie) – 45 grade

- extensie – 45 grade- înclinări laterală (flexie laterala) – 45 grade

- rotatie 60-80 grade - circumducţia.

Flexia(anteflexia) indicele menton – stern (N = 0)

- pacientul în ortostatism sau aşezat, încearcă să atingă sternul cu bărbia, se are în vedere că felxia antrenează şi coloana vertebrală dorsală până la D5.

- Cu privirea inainte indicele menton stern are valoare de 9-10 cm.Extensia

indicele occiput – perete (N = 0)- pacientul în ortostatism cu spatele la perete, se măsoară în cm.Înclinare laterală (flexia laterala)

distanţa acromion – tragus - pacientul în ortostatism sau aşezat, se măsoară distanţa dintre

acromion şi tragus, pacientul execută mişcarea de înclinare laterală spre stânga, după care se măsoară din nou distanţa dintre acromion şi tragus. La fel se execută şi în cazul flexiei laterale spre dreapta.

6

- în mod normal diferenţa între rezultatul obţinut iniţial şi cel obţinut după ce sa executat flexia laterală trebuie să fie de aproximativ 1 / 2.

b) Segmentul toracal (dorsal)- nu există o mobilitate a coloanei vertebrale toracale propriu-zisă

întrucât în dinamica sa implică participarea asociativă a coloanei cervicale sau lombare.

Expansiunea toracică indicele cirtometric (N = 6 cm)

- pacientul în ortostatism, se măsoară diferenţa dintre un expir forţat şi un inspir forţat.

Extensia- cu participarea coloanei cervicale.

metoda Klapp (N = 2 – 3 cm)- pacientul în decubit ventral, execută extensia maximă a trunchiului,

se măsoară distanţa dintre planul banchetei şi nivelul vertebrei D1.Flexia- este implicat şi segmentul lombar.

indicele deget – sol ( Tomayer N = 0)- pacientul în ortostatism sau aşezat cu genunchii în extensie

apropiaţi, se execută flexia trunchiului până atinge vârful picioarelor, genunchii se menţin în extensie pe tot parcursul mişcării. indicele Schober dorsal

- pacientul în ortostatism sau aşezat cu genunchii în extensie apropiaţi, se măsoară distanţa dintre C7 şi D12, se execută flexia maximă a trunchiului, genunchii se menţin în extensie pe tot parcursul mişcării, se măsoară din nou distanţa dintre C7 şi D12. În mod normal distanţa creşte de la aproximativ 27 – 30 cm cu 3 – 4 cm.

Rotaţia dorso – lombară- pacientul în decubit lateral se tentează mobilizarea bazinului într-o

direcţie şi a toracelui în direcţia opusăc) Coloana vertebrală lombară- un segment mobil, antrenând în mobilizare şi celelalte segmente ale

coloanei şi chiar articulaţiile coxo-femurale.

7

Flexia indicele Schober lombar

- pacientul în ortostatism sau aşezat cu genunchii în extensie apropiaţi, se măsoară distanţa dintre punctul inferior lombar (la nivelul liniei bicrete, spaţiul sacrat 1) şi punctul superior (la 10 cm mai sus), se execută flexia maximă, genunchii se menţin în extensie pe tot parcursul mişcării, se măsoară din nou distanţa dintre cele două puncte. Normal distanţa trebuie să crească cu cel puţin 5 cm.

Extensia indicele Schober lombar inversat

- pacientul în ortostatism sau aşezat cu genunchii în extensie apropiaţi, se măsoară distanţa dintre punctul inferior lombar (la nivelul liniei bicrete, spaţiul sacrat 1) şi punctul superior (la 10 cm mai sus), se execută extensia coloanei lombare, se măsoară apropierea celor două puncte. În mod normal distanţa se micşorează cu cel puţin 3 cm.

Articulaţia sacro – iliacă

- are o mobilitate foarte redusă.- sensibilitatea dureroasă la mişcările de flexie şi extensie poate fi

testată. semnul Gaenslen (pe flexie)

- în decubit dorsal cu fesele la marginea mesei, un membru inferior în afara planului iar celălalt hiperflectat din coxo-femurală, apare durere în articulaţia sacroiliacă de partea membrului inferior flectat (în afectare inflamatorie). semnul Menell (pe extensie)

- în decubit lateral cu membrul homolateral flectat, execută hiperextensie membrul inferior liber, apare durere în articulaţia sacro-iliacă. semnul trepiedului

- în decubit dorsal, se apasă (cu tendinţă de depărtare) la nivelul spinelor iliace antero-superioare de către examinator, manevra pune în tensiune articulaţiile sacroiliace şi declanşează durerea.

Examinări privind evidenţierea afectării vertebrale

8

- durere în memebrul inferior ori de câte ori se creează o modificare de tensiune între duramater şi discul intervertebral. semnul Neri

- pacientul în ortostatism, aşezat, decubit, flexia capului determină durere în memebrul inferior (mişcarea tracţionează ascendent duramater).

semnul Lasegue- pacientul în decubit dorsal, ridicarea membrului inferior de către

examinator (se tractează nervul sciatic), apare durere la nivelul membrului inferior afectat. semnul Bragard

- este o manevră de tip Lasegue combinat cu flexia piciorului la unghiul maxim nedureros (punerea în tensiune a ischiogambierilor) semnul echerului

- pacientul în decubit dorsal, se execută ridicarea concomitentă a trunchiului şi a membrelor inferioare cu genunchi extinsi. Mişcarea este dificilă sau imposibilă în cazul unei afectări vertebrale. semnul Lasegue inversat

- pacientul în decubit ventral, se execută flexia gambei pe coapsă, semnul este pozitiv atunci când declanşează durere de partea anterioară a coapsei (prin punerea în tensiune a nervului crural).

Afectiuni reumatice - LP3, LP4Examenul articulaţiilor: Umăr, Cot, Mână, Şold, Genunchi, Picior

şi Gleznă La examenul articulatiilor folosim: inspectia, palparea, mobilizarea articulara si testarea fortei musculare.

La inspectie si palpare se evidentiaza:- tumefierea articulatiei:

- acumulare intraarticulara de lichid sau proliferare sinoviala- tumefieri ale structurilor periarticulare (noduli, tofi)- hipertrofii ale structurilor osoase

- caldura locala (se palpeaza si articulatia simetrica)

9

- durere la presiune (anumite puncte sau regiunea articulatiei)- crepitatii (pot fi fine sau groase in functie de profunzimea leziunilor cartilaginoase)

Aprecierea miscarilor pasive este mai importanta decat observarea miscarilor active.Limitarea mobilitatii poate fi cauzata:

- intraarticular (ex. Distrugeri de cartilaj articular, osteofite, corpi straini)

- extraarticular (ex. Scurtari tendinoase, contracturi musculare)- hipermobilitate sau laxitate articulara – apare o amplitudine mai mare decat valorile normale- miscari ce se realizeaza in alte planuri decat cele fiziologice – determina instabilitatea articulatiei- scaderea fortei musculare cu urmari asupra capacitatii functionale a articulatiei (ex. Prehensiunea mainii, stabilitatea genunchiului in mers)

ARTICULATIA UMARULUI

Avem 5 articulatii: 1. Articulatia scapulo-humerala (glenohumerala) - (cavitatea glenoida a

scapulei si capul humerusului)2. Articulatia acomioclavicula3. Articulatia sternoclavicula4. Sindesmoza coracoclaviculara5. Scapula si torace

Repere anatomice din fata, spate si perfil: - acromion, clavicula, humerus, foseta suprasternala, sternul, foseta occipitala, scapula, spina si varful scapulei, bordul interior al scapulei.

Miscarile scapulei

Miscarea de ridicare (elevarea) – Muschii: trapez si ridicator al scapuleiMiscarea de coborare (descensul) – Muschiul subclavicularMiscarea de abductie (scapula se indeparteaza de coloana vertebrala) – muschiul romboid Miscarea de adductie ( scapula se apropie de coloana vertebrala) – muschiul dintat anterior

10

Miscarea de rotatie se executa in jurul unui ax ce trece prin articulatia acromioclaviculara:

- spre interior (rotatia interna) – muschii romboid si ridicator al scapulei- spre exterior (rotatia externa) – muschii dintat anterior si trapez

facicolul superior si inferior)

Miscarile umarului din articulatia glenohumerala

- Flexia sau antepulsia ( dincolo de 90 de grade miscarea duce bratul spre in spate – dar se numeste tot antepulsie) - Muschii: deltoidul fascicolul anterior, pectoralul mare, coracobrahialul- Extensia sau retropulsia - Muschii: deltoidul posterior, dorsalul mare, rotundul mare.- Abductia – Muschii: deltoizii, supraspinosul- Adductia - Muschii: dorsalul mare, pectoralul mare, rotundul mare;- Rotatia externa – Muschii: infraspinosul, rotundul mic si

deltoidul(fascicolul posterior)- Rotatia interna – Muschii: subscapularul, dorsalul mare, pectoralul mare, marele rotund, deltoidul ( fascicolul anterior)

Examenul clinic al umaruluiInspectie:

- umar coborat,- capul inclinat spre partea bolnava- bratul la 90 de grade sustinut de membrul superior sanatos (luxatie de

umar)- tumefactie si echimoza (post traumatic)- atrofii musculare prin imobilizare- paralizie de plex brahial

Palpare:- edem, inflamatie a formatiunilor periarticulare- puncte dureroase (tendinite)

Mobilitatea articulatiei se exploreaza in mod pasiv si activ. Se diferentiaza suferinta partilor moi extraarticulare de suferinta de cauza intraarticulara

Utila studierea gesticii: - dus mana dupa ceafa- dus mana la spate- dus mana la cap

11

- dus mana la umar opusPozitia functionala:

- brat in abductie la 60 de grade- antepulsie 10 –45 de grade- rotatie 0 grade

Examenul clinic se completeaza si cu testarea goniometrica pentru mobilitatea articulara si testingul muscular pentru forta musculara.

ARTICULATIA COTULUI

La formarea articulatiei cotului participa 3 oase: humerusul (extremitatea inferioara), ulna (cubitus) si radius (extremitatile superioare) Teoretic putem descrie 3 articulatii:

- humeroulnara – miscarea de flexie - extensie- humeroradiala - radioulnara proximala – miscarea de pronatie - supinatie

Repere anatomice din fata , spate si profil:- epitrohleea ( epifiza distala a humerusului)- epicondilii- olecraniu ( extremitatea distala a ulnei)- pliul cotului

Miscarile cotului

- Flexia cotului – Muschii: brahialul anterior, bicepsul brahial si brahioradialul.

- Extensia cotului – Muschii: triceps brahial si anconeu.- Pronatia – muschii: rotund pronator, patrat pronator si brahial.- Supinatia - Muschii: bicepsul brahial, supinatori (fascicolele lungi si

scurte) Articulatia cotului conditioneaza o serie de miscari esentiale ( ducerea alimentelor la gura, gestualitatea profesionala etc.)

Examenul clinic al cotuluiInspectie:

- deviatii, deformari (ex. Recurvatum – unghi deschis spre in spate)- echimoze, fistule- tumefactii: datorita traumatismelor, artrita de cot, bursita olecraniana.

Palpare- epicondilii- epitrohleea si partile moi adiacente.

12

Pozitia functionala: flexie in 80-90 grade in prono-supinatie.Studierea gesticii:

- ducerea mainii la gura – pentru flexie- ducerea mainii in regiunea lombo - fesiera – pentru extensie- tinerea unei tavi pe palma – pentru supinatie- rasucirea cheii in broasca in sens antiorar – pentru pronatie

Examenul clinic se completeaza si cu testarea goniometrica pentru mobilitaea articulara si testingul muscular pentru forta musculara.

ARTICULATIA MAINII SI PUMNULUI

Avem articulatia radio-carpiana si o regiune articulara (pumnul) ce implica numeroase oase si articulatii (radiocarpiana si intercarpiene)Oasele pumnului:

- superior: scafoidul, semilunarul, piramidalul si pisiformul- inferior: trapezul, trapezoidul, osul capitat si osul cu carlig.

Repere anatomice:Din supinatie:

- stiloida radiala- stiloida cubitala- eminenta tenara- eminenta hipotenara - pliul flexiei incheieturii corespunde regiunii carpului- pliuri de flexie interfalangiana

Din pronatie:- pliul de extensie a incheieturii- tendoanele extensorilor- regiunea carpianelor- regiunea metacarpianelor- pliul de extensie intre falange

Miscarile mainii si pumnului

- Flexia mainii si abductia mainii (inclinare radiala) – Muschii: palmarul mare, palmarul mic, cubital anterior

- Extensia mainii si adductia mainii (inclinare cubitala) – Muschii: Radialii (primul si al doilea radial), cubitalul posterior.

13

Examenul clinic al mainiiInspectie:

- roseata mainii – inflamatie localizata la o singura articulatie sau difuza- tumefierea articulatiilor, unica sau multipla, simetrica- edem al degetelor sau mainii- retractia aponevrozei palmare- atitudini vicioase ale mainii sau degetelor in paralizii ale nervilor

periferici ai plexului brahialex. Paralizia de nerv cubital determina „mana de predicator“ – ( degetele 4,5 in grifa, degetele 2,3 cu prima falanga in extensie iar a 2-a si a 3-a falanga in flexie)Palpare:- se acorda atentie sensibilitatii la nivelul apofizei stiloide ulnare - la percutia ligamentului transvers al carpului determina durere in

cazul unor inflamatii locale de canal carpian (semnul Tinel)- aparitia de parestezii pe fata palmara a degetelor 1 si 2 sugereaza o

suferinta locala cu compresia nervului median in tunelul carpian.Mobilitatea globala presupune studierea prehensiunii.

ARTICULATIA SOLDULUI

Articulatia coxo-femurala – dintre cavitatea catiloida (acetabul) a osului coxal si capul femural.

Repere anatomice din fata, spate si perfil:- creasta iliaca antero-superioara- pubis- zona inghinala- triungiul lui Scarpa- trohanterul mare- creasta iliaca postero-superioara- santul interfesier- pliurile fesiere

Miscarile soldului

- Flexia soldului:- cu genunchiul intins ( miscarea e mai limitata din cauza

ischiogambierilor)- cu genunchiul flectat

14

Muschii: psoas, iliacul, dreptul anterior, tensorul fasciei lata, fesierul mic si mijlociu(fascicolul anterior), pectineul, adductorii scurt si lung, dreptul intern(gracilis).

- Extensia soldului - Muschii: marele fesier, bicepsul femural, semimembranosul, semitendinosul, fesierul mijlociu (fascicolul posterior), adductorul mare.

- Abductia soldului – Muschii: fesierul mijlociu si mic, tensorul fasciei lata, fesierul mare(fibrele superficiale), piramidalul, obturatorul intern si extern, gemenii si croitorul.

- Adductia soldului – Muschii: adductorii mare, mijlociu si mic, pectineul, dreptul intern, psoas, iliacul, bicepsul femural, fesierul mare(fibrele profunde).

- Rotatia interna – Muschii: fesierul mijlociu si mic, tensorul fasciei lata- Rotatia externa – Muschii: piramidalul, obturatorul intern si extern,

gemenii, patratul crural (pelvitrohanterienii), fesierul mare, bicepsul femural, adductorii.

- Anteversia bazinului ( se realizeaza cu ajutorul coloanei lombare care are tendinta sa se lordozeze) – Muschii: iliac, fesierul mijlociu(fibrele anterioare),

- Retroversia bazinului (care se realizeaza cu ajutorul coloanei lombare care are tendinta de a corecta lordoza) – Muschii: piramidalul, patratul crural, obturatorul intern si fesierul mijlociu (fibrele posterioare).

- Inclinarea laterala externa – Muschii: fesierul millociu si mic.- Inclinarea laterala interna: - Muschiul obturator extern.

Examenul clinic al soldului- masurarea celor doua membre inferioare (lungimea, circumferinta

coapselor, simetria feselor)- masurarea membrelor inferioare se face simetric intre spina iliaca

antero superioara sau trohanterul mare si maleola tibiala.- atitudine vicioasa a soldului:- contractura in flexum, abductie sau adductie si rotatie externa

(coxartroza) apare la 90% la adulti de peste 50 de ani. - sold in flexum (compenseaza hiperlordoza lombara), flexum mai mare

de 90 de grade si dureri in regiunea inghinala constituie semnul Motte, semn de psoita.

15

Inspectie:- discrepante intre aspectul feselor (inflamatii, tumori, abcese)- modificari ale proeminentelor osoase( trohanterul mare)- hipotrofii musculare ce impun efectuarea bilantului muscularLa palpare remarcam: infiltrate inflamatorii, hipotonii musculare, contracturi sau retracturi musculare.

Mobilizarea soldului se face pasiv, activ si activ cu rezistenta.

Prin miscarile active cu evidentiem puncte dureroase sugestive pentru diagnostic:- Din decubit lateral bolnavul face abductia cu rezistenta a soldului si la

cresterea rezistentei apare durere in zona trohanteriana (bursita marelui fesier)

- Durere la adductia cu rezistenta sugereaza tendinita de adductori etc.- Miscari de rotatie interna cu flexie indica sensibilitate a bursei

trohanteriene

- Examinarea mersului:- mers leganat (luxatii congenitale de sold)- mers salutand (coxartroze)- mers cu baza de sustinere largita

Examenul mobilitatii presupune goniometrie si testing muscular.

ARTICULATIA GENUNCHIULUI

Participa 3 oase: femur, tibia si patela(rotula).Avem 2 articulatii:

- articulatia femurorotuliana- articulatia femurotibiala

Repere anatomice:- rotula, tendonul rotulian, condilul femural, spatiul popliteu

Miscarile genunchiului

- Flexia genunchiului – Muschii: semitendinosul, semimembranosul, bicepsul femural, croitorul, dreptul intern sau gracilis, popliteul, geamanul intern si extern.

16

- Extensia genunchiului – Muschii: cvadriceps, deltoidul femural, tensorul fasciei lata, marele fesier(fibrele superficiale).

- Rotatia externa – Muschii: tensorul fasciei lata, marele fesier(fibrele superficiale), bicepsul femural.

- Rotatia interna – Muschii: croitor, semitendinos, semimembranos, gracilis, popliteu.

Examenul clinic al genunchiului

- genu valgum, din ortostatism, din fata se masoara distanta intermaleolara cu condilii femurali in contact.

- Genu varum – in ortostatism, din fata se masoara intercondiliana cu maleolele in contact.

- Genu recurvatum – se observa din profil(ex. Hiperlaxitate capsulo-ligamentara congenitala.

- Genunchi plati ( anomalie congenitala prin lipsa de rotula)- Flexumul de genunchi : sechele polio, paralizii spastice,

posttraumatic.- „genunchi in trifoi“ – depunere de tesut adipos in jurul articulatiei

genunchiului- tumefierea anterioara a genunchiului – bursita de rotula(bursita

lustruitorilor de parchet).- Hipotrofia cvadricepsului apare repede in cazul imobilizarii

genunchiului.- Se studiaza: statiunea bipodala, unipodala si miscarea de genuflexie.- Examenul mobilitatii prin mobilizari pasive active si active cu

rezistenta. - Testare musculara si goniometrie.

ARTICULATIA GLEZNEI SI PICIORUL

Piciorul cuprinde 26 de oase, 31 de articulatii si 20 de muschi proprii.Articulatia gleznei participa: tibia, peroneul si astragalul.Oasele piciorului:Tarsul posterior: astragalul, calacaneulTarsul anterior: scafoidul, navicular, cuboidul si 3 oase cunieiforme.

Repere anatomice:- talonul(corespunde calcaneului)

17

- tendonul lui Ahile- maleola interna si externa- arcul plantar intern- bordul exterior si interior

Miscarile gleznei

- Flexia dorsala – Muschii: tibialul anterior, extensorul propriu al halucelui, extensorul comun al degetelor, peronier scurt.

- Flexia plantara – Muschii: peronier lung si scurt, tricepsul sural, flexorul propriu al halucelui, tibialul posterior, flexorul comun al degetelor.

- Supinatia + adductia – Muschii: extensorul propriu al halucelui, tibialul anterior, tibialul posterior, flexorul comun al degetelor, flexorul propriu al halucelui.

- Pronatia + abductia – Muschii: peronier lung si scurt, extensor comun al degetelor.

Abductia, pronatia si flexia dorsala se asociaza cu miscarea de eversiune (ridicarea marginii laterale).Adductia, supinatia si flexia plantara se asociaza cu miscarea de inversiune (ridicarea marginei mediale).

Examenul clinic al picioruluiInspectie urmarim:- eventuale diformitati congenitale sau castigate:

( polidactilie, halomegalie – halus valgus, aplazie de falange, degete in ciocan, bursite)

- deviatia axei piciorului fata de axul gambei: picior in valg(in exterior), picior in var(in interior)- Aspectul curburii plantare (podograma):

- prabusirea plantei(platfus), - accentuarea curburii (picior cav), - sprijin numai pe antepicior (picior echin congenital sau dobandit dupa

imobilizare indelungata si retractie de tendon ahilian) - modificarea culorii tegumentelor: rosu(artrite acute), rosu

violaceu( posttraumatic)La palpare urmarim:

18

- modificari de temperatura locala (inflamatii)- tumefierea perimaleolara, retromaleolara sau articulatia MTF a

halucelui(guta)- sensibilitatea articulatiilor MTF.- Sensibilitatea plantei in zona de insertie a tendonului ahilian (tendinita

ahiliana)- Examinarea gleznei se face prin testarea miscarilor active si pasive

posibile – bilant articular.- Testarea mobilitatii piciorului – miscarile de eversie si inversie.

KINETOTERAPIA IN AFECTIUNILE REUMATICE – LP 5MIJLOACE SI METODE ALE KINETOTERAPIEI IN REUMATISMUL DEGENERATIV AL COLOANEI VERTEBRALE

Sindromul algo-functional cervical

Boala artrozica localizata la nivelul segmentului cervical al coloanei vertebrale determina sindromul algo-functional cervical, caracterizat prin durere ce determina limitarea mobilitatii si disconfort.

Cervicalgia inferioara sau durerea cervicala inferioara este determinata frecvent de artroza cervicala, mai precis de o afectare degenerativa a discurilor intervertebrale si apofizelor posterioare, cu hipertrofia apofizelor unciforme la nivelul vertebrelor cervicale C5-C7.Ca urmare, apare durerea ce iradiaza in vecinatate sau la distanta si include contractura musculaturii scheletice. Cervicalgia inferioara poate fi: acuta si cronica.Apare la femei in jurul varstei de 50 de ani sub forma artrozei cervicale iar la barbatul adult cea mai frecventa este hernia de disc consecinta unuí traumatism cervical direct sau indirect.

Examenul clinicSemne subiective

Frecvent nevralgia cervicobrahiala este precedata de dureri cervicale cronice.Durerea este cu debut acut sau insidios, cu agravare progresiva

19

- este unilaterala si poate iradia in umar si in membrul superior respectiv, traiectul brahialgiei depinde de radacina atinsa a plexului brahial

- are in general un sediu fix, poate aparea spontan sau declansata de efortul de tuse, stranut sau miscarile coloanei cervicale

- evolueaza in pusee cedand la repaus si intensificandu-se dupa efort- apar puncte trigger ( puncte dureroase la nivelul musculaturii

scheletice) la emergenta nervilor supraspinos si subspinos

Fig. 1 - Exemplu de puncte trigger

Semne obiective

- Apare o limitare a amplitudinilor unor miscari ( in special hiperextensia si flexia ), aceste miscari amplifica durerea

- La palpare apare o durere paramediana, la nivelul interlinului afectat- Puncte dureroase radiculare (analoage punctelor Valleix – zone unde

diferite fascicule ale nervului sciatic incrucişează planuri dure, astfel încât presiunea acestora provoaca durere ) pe traiectul radacinilor nervoase afectate

- Diminuare a reflexelor osteotendinoase ( reflexul stiloradial si tricipital) la nivelul membrului in cauza

- Cand avem compresiune medulara pot aparea semne medulare ca sindromul piramidal reflex insotit de tulburari de sensibilitate profunda si rar parapareze spastice

20

- Radiografia standard (fata, spate, profil) evidentiaza pensarea unuí disc sau osteofitoza gaurii de conjugare

Tratamentul fizical-kinetic in cervicalgia acuta si subacuta

Obiective:1. ameliorarea durerii2. ameliorarea contracturii musculare

- Imobilizarea in minerva ( este un aparat ortopedic de gips, piele sau material sintetic destinat sa solidarizeze perfect capul cu toracele ) a segmentului vertebral afectat 24 din 24 h ( se scoate doar pentru necesitati de igiena sau tratament ) - relaxare musculara si blocarea influxurilor nervoase de la periferie spre centrii de integrare medulo corticali prin:

- crioterapie – masaj cu gheata 5-10 minute de mai multe ori pe zi executat in conditii de postura antalgica

- electroterapie antalgica: curenti de joasa frecventa si TENS ( stimulare electrica neurotranscutana)

Tratamentul fizical-kinetic in cervicalgia cronica

Obiective:1. ameliorarea durerii2. scaderea contractiei musculare3. ameliorarea mobilitatii coloanei vertebrale in limitele functionale4. ameliorarea tonusului muscular

Pentru ameliorarea durerii se recomanda:- Crioterapie locala (discutabila) pentru efectele de vasodilatatie superficiala, relaxare musculara si cresterea troficitatii tisulare- Incalzire locala:

- profunda: unde scurte- superficiala: solux, parafina, sare calda

Masajul actioneaza impotriva dezordinii posturale ce sta la baza suferintei bolnavului dar si de uzura structurilor musculo-ligamentare. Se folosesc procedee ca: efleuraj, presiuni combinate cu intinderi ale tesuturilor, frictiuni si imobilizarea pliului cutanat la nivelul cefei.

21

Tractiuni continue si discontinue (manuale si combinate) – combinate cu mobilizari pasive in toate sensurile de miscare la nivel cervical in scopul relaxarii musculaturii paravertebrale cervicale.Tehnica e simpla dar necesita experienta pentru aprecierea corecta a fortei optime de tractiune si a unghiurilor ideale de mobilizare pasiva. Indiferent de sistemul de tractiune pentru relaxarea musculara, decomprimarea articulatiei si eliberarea gaurilor de conjugare este necesar ca pozitia bolnavului sa fie decubit dorsal sau asezat si realizarea unuí unghí de flexie de 10-15 grade la nivelul coloanei cervicale.Durata tractiunii nu e fixa ( dupa reactia bolnavului) – aproximativ 40 de minute.Forta de tractiune variaza intre 3-12 kg. In functie de tipul constitutional, varsta:

- tractiuni sub 6 kg. (pentru eliminarea tensiunii si a contracturii musculare)

- tractiuni de aproximativ 9 kg. ( pentru decomprimarea articulatiei interapofizare posterioare)

- tractiuni de 10-12 kg. ( realizeaza degajarea gaurilor de conjugare)

Numarul de sedinte este de 6 pana la 10. Daca se accentueaza durerea se abandoneaza.Kinetoterapia realizeaza echilibrul de forta intre musculatura flexoare si extensoare a gatului ( normal 2/1).Reechilibrarea fortei musculare si reechilibrarea tonusului se realizeaza prin aplicarea de programe individualizate. Accentul se pune pe musculatura extensoare a cefei actionandu-se si pentru refacerea lordozei fiziologice cervicale.Exercitii active libere combinate cu izometrie pe secventa finala a miscarii (5-8 secunde).Eficiente sunt exercitiile pentru corectarea posturala executate cu bastonul.Concomitent cu exersarea musculaturii cervicale lucram si centura scapulo-humerala si coloana vertebrala dorsala superioara.

Regimul igienic de crutareEste deosebit de important si trebuie respectat de pacient toata viata. Acesta presupune :- repaus nocturn fara perna mare, cu perna ortopedica sau rulou cervical

(pentru mentinerea lordozei se realizeaza o buna relaxare a musculaturii tensionate in timpul zilei ;

22

- ziua, 2-3 ore, se intrerupe activitatea (pozitie fixa de flexie), se fac cateva miscari libere ale coloanei cervicale pe toate sensurile de miscare ;

- controlul posturii, constientizarea unei posturi corecte, indiferent de pozitie (asezat, ortostatism, decubit).

Programul de exercitii nr.1

Exercitii statice- din pozitia culcat pe spate (decubit dorsal) pe o bancheta cu capul si

gatul in afara suprafetei de sprijin se mentine pozitia.- Din pozitia stand departat cu mainile pe frunte, se mentine capul si

gatul in hiperextensie.Exercitii dinamice- mers pe varfuri cu bratele intinse sus tinand in mana un baston cu care

se executa arcuri inapoi. Privirea nu paraseste bastonul.- Mers cu mainile pe sold cu extensia capului si gatului la fiecare pas.- Mers cu bastonul tinut sub coate la spate ; se executa extensia

trunchiului si a capului pe inspir si revenire pe expir.- Din pozitia pe genunchi cu sprijin pe antebrate, trunchiul si capul in

extensie. Se executa deplasare inainte, mana si picior opus. - Din pozitia pe genunchi cu sprijin pe palme, se executa extensia

capului si gatului concomitent cu extensie si arcuire a unui membru inferior intins si revenire.

- Din pozitia culcat cu fata in jos (decubit ventral) mainile una peste alta sub barbie. Se executa ridicarea capului in extensie impingand cu mainile sus sub barbie pe inspir si revenire pe expir.

- Din pozitia culcat cu fata in jos(decubit ventral) mainile la ceafa se executa ridicarea trunchiului si a capului in extensie pe inspir si revenire pe expir.

- Din pozitia culcat pe spate (decubit dorsal) bratele intinse lateral, palmele sprijinite pe sol, se executa extensia capului si a gatului odata cu ridicarea trunchiului. Mainile preseaza continuu solul.

23

Programul de exercitii nr.2

Exercitii statice

- din pozitia pe genunchi, capul si gatul in extensie, bratele atarnand pe langa corp relaxate ; trunchiul sta lasat sa cada pe spate. Se mentine pozitia 5-6 sec.

- Din pozitia culcat cu fata in jos (decubit ventral); capul si gatul in extensie, se executa apasarea capului in jos cu propriile maini in timp ce capul tinde sa se ridice in extensie.

Exercitii dinamice- din pozitia pe genunchi cu sprijin pe palme (patrupedie) trunchiul sub

orizontala, se executa conducerea unei mingi medicinale cu capul.- Din pozitia atarnat cu fata la scara fixa se executa extensia capului si

gatului concomitent cu extensia picioarelor (membrelor inferioare).- Din pozitia atarnat cu spatele la scara fixa cu o minge medicinala sub

regiunea dorsala, capul si gatul in extensie se executa ducerea genunchilor la piept si revenire.

- Din pozitia culcat inainte (decubit ventral) mainile la spate in dreptul bazinului se executa tarare cu ajutorul picioarelor (mersul sarpelui).

- Din pozitia stand departat se executa fandarea inainte pe un picior cu arcuire concomitent cu ducerea bratelor prin inainte sus cu extensia capului si gatului si revenire. Acelasi lucru si pe celalalt picior.

- Din pozitia asezat pe un scaun cu spatar, mainile la spate peste spatar se executa extensia capului si gatului cu rezistenta. Cel care aplica rezistenta sta in spatele executantului cu mana stanga sprijinita de umarul celui din fata iar cu mana dreapta pe regiunea occipitala a acestuia si se opune extensiei capului si gatului.

- Din pozitia culcat pe spate (decubit dorsal) cu o minge medicinala sub zona gatului se executa extensia capului si a gatului apoi revenire la pozitia initiala.

Alte exemple de exercitii :- din pozitia asezat pe un scaun, se executa rotari de cap si gat, lent,

spre stanga si apoi spre dreapta ;- Din pozitia asezat pe un scaun, se executa rasucirea capului si gatului

spre stanga, apoi extensia acestora mentinandu-se pozitia finala 5-6 sec ; revenire ; acelasi exercitiu se executa pe partea dreapta ;

- Acelasi exercitiu se poate executa cu o rezistenta opusa de catre kinetoterapeut ;

24

- Din pozitia decubit ventral pe o bancheta, se executa extensia capului si gatului cu mentinerea pozitiei finale 5-6 sec ; revenire ;

- Acelasi exercitiu se poate executa cu rezistenta opusa de catre kinetoterapeut sau cu saculet cu nisip fixat la nivelul occiputului.

KINETOTERAPIA IN AFECTIUNILE REUMATICE – LP6, LP7 SI LP8MIJLOACE SI METODE ALE KINETOTERAPIEI IN REUMATISMUL DEGENERATIV AL COLOANEI VERTEBRALE Sindromul algo-functional lombo-sacrat

Durerea lombara joasa poate fi ( acuta sau cronica) si cuprinde:- lombalgie (lombosacralgie) – durere localizata in regiunea lombara

(lombosacrata)- lombosciatica – durere lombara insotita de nevralgia sciatica care se

manifesta prin iradierea durerii de-a lungul membrului inferior, pe traiectul nervului sciatic

Traiectul pe care iradiaza durerea depinde de radacina afectata:

- Lezata radacina L2 – bolnavul acuza dureri la nivelul partii superioare a coapsei ( anterior, posterior si lateral); flexia si adductia coapsei sunt deficitare.

- Lezata radacina L3 – durerea si paresteziile afecteaza partea anteroinferioara a coapsei si suprafata antero-mediala a genunchiului; adductia coapsei si extensia genunchiului sunt deficitare; reflexul rotulian deprimat.

- Lezata radacina L4 – durerea si scaderea sensibilitatii se instaleaza la nivelul zonei antero-laterale a coapsei, fetei anterioare a genunchiului si fetei anteromediale a gambei; afectate extensia genunchiului si dorsiflexia piciorului (mersul pe calcai este difícil); reflexul rotulian este absent.

- Lezata radacina L5 – durerea se manifesta la nivelul fesei, fata postero-laterala a coapsei, fata antero-laterala a gambei, fata dorsala a piciorului, ajungand uneori pana la haluce; afectate extensia si abductia coapsei, flexia genunchiului si flexia dorsala a piciorului si a

25

a degetelor(haluce) sunt deficitare ( mers pe calcai imposibil – semnul talonului); reflex ahilian deprimat.

- Lezata radacina S1 – durere pe partea posterioara a coapsei, regiunea postero-inferioara a gambei, marginea laterala a piciorului, in talpa si calcai; flexia genunchiului si flexia plantara a piciorului nu se pot face ( mers pe varfuri imposibil – semnul poantei)

Examenul clinic evidentiaza:- inclinarea trunchiului de partea opusa celei dureroase- stergerea lordozei lombare- atitudine scoliotica antalgica- contractura musculaturii paravertebrale unilateral- manevrele de elongatie a sciaticului ( Lasegue, Bragard) sunt

dureroase la diverse grade- se evidentiaza semnul soneriei (de Seze) si semnul Neri- hipotrofii musculare in urma unui deficit motor prelungit- modificari neurologice: hiperestezii, parestezii, abolirea reflexelor

rotulian si ahilian- hernia de disc ca forma majora de discopatie- pareza nervului sciatic popliteu extern / paralizia totala a sciaticului

- Semnul Neri – flexia capului determina durere in membrul inferior afectat, miscarea tractioneaza ascendent duramater ( din ortostatism, sezand, decubit)

- De Seze – percutia in ortostatism a coloanei vertebrale la nivelul L4, L5, declanseaza durere in membrul inferior afectat

- Semnul Lasegue – ridicarea membrului inferior extins, tractioneaza nervul sciatic si determina durere

- Semnul Bragard – manevra Lasegue combinata cu dorsiflexia piciorului la unghiul maxim nedureros.

KINETOTERAPIA IN LOMBO-SACRALGIE

Starea clinica a pacientului orienteaza kinetoterapia. Dupa Zbenghe avem 4 perioade:

Perioada acuta – dureri intense lombo-sacrate cu sau fara iradiere; contractura lombara cu sau fara blocada, durerile nu se calmeaza nici in decubit.

26

Perioada subacuta – durerile se calmeaza in decubit; se poate misca in pat fara durere; se deplaseaza pe distante mici si poate sta pe scaun cu o durere suportabila.

Perioada cronica - bolnavul acuza dureri in ortostatism si mers dupa o perioada lunga; contracturile musculare pot fi prezente sau absente; pacientul realizeaza autoblocarea lombara antalgica deoarece durerile sunt moderate si isi poate moviliza coloana.

Perioada de remisie completa – intre perioadele de boala evidente clinic ( lombosacralgia are cauza mecanica – puseul dureros se poate oricand repeta)

A. KINETOTERAPIA IN PERIOADA ACUTA

Obiective:

1. Reechilibrarea sistemului nervos vegetativ (SNV)2. Relaxarea generala3. Scaderea iritatiei radiculare4. Relaxarea musculaturii lombare

1. Reechilibrarea SNV

- La bolnavii cu lombosacralgie acuta apare o hipersimpaticotonie cu efecte asupra functiei cardio-circulatorii ( tahicardie, tensiune arteriala crescuta)

- Se urmareste cresterea tonusului vagal si implicit reechilibrarea SNV- In combinatie cu tratamentul medicamentos folosim si mijloace

fizical-kinetice:- postura de decubit ventral, cu o perna mare sub abdomen pentru a reduce

lordoza lombara comprimand plexul celiac. Daca nu se suporta postura se incearca decubitul lateral « in cocos de pusca » (ghemuit) presand o perna in epigastru ;

- repaus pe pat in usor Trendelemburg(pentru excitarea sinusului carotidian) ;

- masaj foarte bland (netezire, usoare frictiuni) a musculaturii paravertebrale;

- caldura neutral in zona lombara.

27

2. Relaxarea generala

Reprezinta relaxarea intregului corp si este in stransa legatura cu relaxarea psihica. Exista o legatura stransa intre tonusul muscular si stresul psihic, scaderea tonusului muscular are efecte asupra gradului de incordare psihica. Relaxarea musculara se induce prin diverse metode, aplicate totdeauna dupa un prolog respirator, care consta din exercitii de respiratie « totala » cu angajarea tuturor zonelor pulmonare.Respiratia completa se efectueaza cel mai bine din pozitia stand, coloana vertebrala in rectitudine si corpul relaxat ; se executa nazal, ritmat, cu coborarea diafragmului, bombarea abdomenului, departarea coapselor si ridicarea umerilor.Dupa o expiratie ampla urmeaza o inspiratie ampla. Raportul, dpdv al duratei, dintre inspiratie si expiratie trebuie sa fie de ½.Relaxarea progresiva Jacobson numita si metoda contrastului implica o succesiune de contractii musculare puternice, realizate de obicei dinspre distal spre proximal. Concret, consta in : incordarea maxima a unui (unor) muschi, identificarea senzatiei tensiunii (contractiei), relaxarea completa a aceluiasi muschi, sesizarea diferentei. Fazele de tensiune si relaxare se mentin pe durate relativ egale.Metoda reciproca se bazeaza pe datele de fiziologie, potrivit carora grupele musculare antagoniste se relaxeaza totdeauna proportional cu contractia grupelor agoniste. Pacientul trebuie sa invete sa isi recunoasca in orice moment propria incordare, dar si cum sa procedeze pentru a o indeparta, fara sa isi modifice neaparat pozitia de lucru.Succesiunea relaxarilor se realizeaza dinspre proximal spre distal, in urmatoarele etape : mobilizare activa urmata de mentinerea pozitiei, inlocuirea pozitiei incordate cu una de relaxare, constientizarea pozitiei de relaxare.Metoda Schultz sau antrenamentul autogen, este o metoda pasiva deoarece nu solicita nici un fel de efort muscular din partea pacientului. Utilizeaza sugestii.Relaxarea impune respectarea unor conditii favorizante, obtinute prin reducerea stimulilor externi perturbatori : liniste, temperatura de confort, semiobscuritate.

3.Scaderea iritatiei radiculare, se poate realiza prin :- adoptarea unor posturi antalgice in decubit dorsal (cel mai frecvent cu

genunchii flectati), decubit lateral ( in cocos de pusca ) sau in orice alta

28

pozitie in care bolnavul simte o neta ameliorare a fenomenelor algice (decubit ventral vezi Mc. Kenzie – exercitii ce se bazeaza pe extensia posterioara pasiva a coloanei vertebrale).

Exemple : Din culcat pe burta, in sprijinit pe coate, antebrate si palme se impinge in punctele de sprijin si se extinde mult spatele. O varianta este extensia coloanei vertebrale din sezand pe burta, simultan cu miscarea de indepartare laterala a bratelor si revenirea lor.

- Tractiuni vertebrale continue la pat, cu cadrul special sau improvizand tractiunea pe bazin cu o centura lata de la care cablul este tractionat prin scripete. Contrarezistenta este data de corpul pacientului, patul fiind in Trendelenburg (poziţia culcat pe spate, cu bazinul ridicat în raport cu umerii şi capul).

4.Relaxarea musculaturii lombare

Metoda cea mai eficienta pentru obtinerea relaxarii musculare lombare inferioare si reducerea consecutiva a durerii este aplicarea exercitiului de facilitare « hold-relax » (tine-relaxeaza) modificat. Rezistenta aplicata va fi moderata sau minima. Contractia este urmata de relaxarea muschilor activati si exercitiul se repeta. Se utilizeaza pozitiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre, in scopul influentarii musculaturii trunchiului. Diagonalele membrelor superioare vor influenta musculatura superioara si cea extensoare superioara a trunchiului. Diagonalele membrelor inferioare vor influenta musculatura inferioara abdominala si pe cea a trunchiului inferior.

B. KINETOTERAPIA IN PERIOADA SUBACUTA

Obiectivele kinetoterapiei – in faza subacuta :- relaxarea musculaturii contracturate;- asuplizarea trunchiului inferior;

1. Relaxarea musculaturii contracturate

Este necesara pentru a permite mobilizarea libera a trunchiului si implica:- continuarea cu rezistenta mai mare a izometriei prin metoda “hold-

relax”;

29

- trecerea la exercitii active libere si active cu rezistenta cu contractie izotona, executate pe tot parcursul diagonalei Kabat, kinetoterapeutul realizand o contrarezistenta usoara pe intreaga diagonala. Ordinea de lucru a grupelor musculare va fi tot distalo-proximal.

2. Asuplizarea trunchiului inferior Se realizeaza prin programe ce cuprind exercitii de remobilizare a coloanei lombare, basculari de bazin, intinderea musculaturii paravertebrale si a muschiului psoas-iliac (este si extensor al coloanei lombare).Astfel de exercitii sunt cuprinse in programul Williams, din care in aceasta etapa se aplica faza I (2 saptamani) dupa care se trece la faza II. Se mai fac si exercitii «din atarnat » la spalier

FAZA I programul Williams: Ex. 1 – decubit dorsal: se flecteaza si se extind genunchii Ex 2 – decubit dorsal : se trage cu mainile un genunchi la piept, incercand atingerea lui cu fruntea ; se procedeaza apoi la fel cu celalalt genunchi.Ex 3 – ca la exercitiul 2 , dar concomitent cu ambii genunchi.Ex 4 – decubit dorsal , cu mainile sub cap ; se trage un genunchi la piept cat mai mult, apoi celalalt, apoi ambii concomitent.Ex 5 – decubit dorsal, cu bratele ridicate pe langa cap in sus, genunchii flectati la 90 de grade, talpile pe pat : se impinge lomba spre pat, se contracta abdominalii, se salta usor sacrul de pe pat ; se revine , apoi se repeta.Ex 6 – in sezand pe un scaun, cu genunchii mult indepartati ; se apleaca cu mainile inainte, astfel incat sa atinga solul de sub scaun ; se mentinea pozitia 4-5 secunde, se revine, apoi se repeta.Fiecare exercitiu al acestei faze se executa de 3-5 ori, programul se repeta de 2-3 ori pe zi.

FAZA II programul Williams:Ex 7 – decubit dorsal cu genunchii flectati, talpile pe pat ; se apleaca ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stanga, pana atinge patul.Ex 8 – decubit dorsal : calcaiul drept se aseaza pe genunchiul stang ; se executa abductie din coxofemurala dreapta apoi se inverseaza .Ex 9 – decubit dorsal : se ridica alternativ cate un membru inferior cat mai sus, cu genunchiul perfect intins.

30

Ex 10 – in ortostatism ; genunchii cu mainile in sprijin pe spatarul scaunului, spatele perfect drept, calcaiele ramanand pe sol.Ex 11 – pozitia de « cavaler servant » , corpul aplecat pe coapsa ridicata la 90 de grade, sprijin si pe sol cu mainile : se intinde genunchiul de sprijin, executand si o balansare care trebuie sa intinda psoas-iliacul.

C. KINETOTERAPIA IN PERIOADA CRONICA

Obiectivele kinetoterapiei – perioada cronica :- asuplizarea lombara ( in continuare ) ;- tonifierea musculaturii slabe a trunchiului ;

1. Asuplizarea lombara urmareste:

Ameliorarea bascularii pelvisului prin exercitii din cea de-a III Faza a programului Williams. Intinderea flexorilor soldului ( in special tensorul fasciei lata – acest muschi lordozeaza coloana lombara si retractura lor limiteaza mobilitatea lombara.Intinderea extensorilor lombari, ce se realizeaza mai bine executand hold-relax pe antagonisti (musculatura flexoare) decat pe agonisti (musculatura paravertebrala).

FAZA III programul Williams: Ex 12 – decubit dorsal, cu genunchii flectati ; se impinge lomba spre pat, se basculeaza in sus sacrul (lomba ramane mereu in contact cu patul), se contracta peretele abdominal.Treptat se executa aceleasi miscari lombare ale bazinului, dar cu genunchii tot mai putin flectati, pana ajung sa fie complet intinsi.Ex 13 – in ortostatism, la perete, talpile la 25-30 de cm. de acesta : se aplica sacrul si lomba (aplatizate) pe perete ; se apropie treptat calcaiele de perete, mentinand contactul lombei cu acesta. Ex 14 – decubit dorsal ; se executa bicicleta, cu pelvisul mult basculat inainte.

2. Tonifierea musculaturii slabe a trunchiului

Scopul este ca trunchiul inferior in ortostatism sa realizeze, in primul rand, mentinerea unei pozitii neutre a pelvisului si, in al doilea rand, sa creeze o

31

presiune abdominala de preluare a unei parti din presiunea transmisa discurilor.Pentru acest motiv se urmareste in special tonifierea musculaturii abdominale si extensoare lombare. Dupa cum se stie obtinerea unei pozitii neutre (intermediare, delordozante) a lombei tine de intinderea musculaturii extensoare lombare (extensorii paravertebrali si psoasiliacul) dar si de tonifierea abdominalilor (care trag in sus de pube) si a fesierilor mari (care trag in jos de fata posterioara a bazinului), deci muschii care vor realiza bascularea bazinului cu delordozare. Pe masura ce forta si flexibilitatea trunchiului inferior se amelioreaza exercitiile se complica (principiul progresivitatii).Pentru tonifierea abdominalilor si fesierilor se pune accent pe izometrie (5-6 secunde). Decubitul lateral este pozitia din care se poate activa musculatura abdominala izolat, fara sa fie implicati si flexorii soldului.

D. KINETOTERAPIA IN PERIOADA DE REMISIUNE COMPLETA

In aceasta perioada practic suferintele lombo-sacrate au incetat kinetoterapia devine kinetoprofilaxie secundara urmarind prevenirea recidivelor.Programul de kinetoprofilaxie denumit scoala spatelui a fost introdus de suedezi fiind un regim igienic de crutare bazat pe tehnici comportamentale.

Obiectivele kinetoprofilaxiei :

- controlul posturii corecte a coloanei lombare si bazinului- autoblocarea coloanei lombare- mentinerea (cresterea) fortei musculare

1. Controlul posturii corecte a coloanei lombare si bazinului

Se realizeaza controlul permanent al tinutei corijate (neutre) a coloanei lombare, indiferent de pozitia corpului sau de natura activitatii desfasurate prin :a.adoptarea unor posturi corecte in diverse situatii- decubit dorsal – umerii usor ridicati si genunchii flectati- decubit lateral – coapsele si genunchii in flexie- ortostatism cu pantofi fara tocuri – urmarirea din profil in oglinda, a

retragerii peretelui abdominal si delordozarii lombare.- Sezand – linia genunchilor deasupra liniei soldurilor cu 8-10 grade - Picior peste picior, lipirea spatelui de spatar

32

- Tragerea aproape de volan a scaunului cand sofeaza b. practicarea constanta, acasa, a exercitiilor de delordozare prin bascularea bazinului c. insusirea unor miscari cotidiene, bazate pe delordozare (tehnici comportamentale) :- ridicarea obiectelor de jos, genoflexiune cu flexie si din solduri- luarea obiectelor usoare de jos prin pozitia de cumpana cu aplecarea

trunchiului pe un genunchi care se flecteaza, celalalt membru inferior ramane intins inapoi

- aplecarea in fata (la chiuveta, masa) nu din coloana ci prin flectarea soldurilor (coloana vertebrala ramane neutra)

2. Autoblocarea coloanei lombare urmareste :- blocarea in timpul efortului a segmentului afectat- invatarea pozitiei neutre si a mobilizarii membrelor fata de trunchi

Tehnica autoblocarii cuprinde 4 stadii :

a. Stadiul I – autoblocarea rahisului in pozitie neutra concomitent cu imobilizarea membrelor Concret se adopta pozitii imobile (din ortostatism, sezand si decubit) respirand lent si profund, urmarim alungirea corpului, gatului in ax, fara mobilizarea membrelor si rahisului. Constientizarea imobilitatii corpului.

b. Stadiul II – mentine trunchiul imobil (blocat) ; se mobilizeaza complet independent membrele ; lomba trebuie sa fie delordozata (sezand, decubit dorsal, ortostatism)

c. Stadiul III – imobilizarea trunchiului imobil ca o piesa unica. Exemplu : - ridicarea din pat prin rostogolire laterala - din sezand : ridicari si asezari pe un scaun fara mobilizarea coloanei

d. Stadiul IV – in care cele invatate in primele 3 stadii sub indrumarea kinetoterapeutului, se aplica selectiv, in activitatea cotidiana, profesionala sau la domiciliu.Exemplu : - modul in care se ridica din pat sau scaun- ridicarea greutatilor, sofatul- cum impinge o mobila

33

3. Mentinerea (cresterea) fortei musculareObiectiv destinat musculaturii trunchiului inferior si fesierilor si se realizeaza prin exercitii ce solicita aceste grupe musculare

Program de exercitii nr 1Exercitii statice1) din pozitia asezat cu genunchii flectati pe sol se respira linistit. Palmele

se sprijina pe genunchi ; se contracta musculatura abdominala mentinandu-se 6 secunde .

2) din patrupedie coloana vertebrala la orizontala ; se contracta musculatura abdominala, mentinandu-se 6 secunde.

Exercitii dinamice1) mers ghemuit cu mainile la ceafa.2) mers cu trunchiul inclinat inainte cu mainile la ceafa.3) mers pe loc si cu deplasare cu ducerea alternativa a membrelor inferioare

anterior la 90 de grade.4) mers pe calcaie cu o minge medicinala tinuta anterior jos.5) mers cu un baston de capete apucat inainte jos, se executa deplasarea

inainte cu trecere alternativa a picioarelor printre brate.6) mers inapoi pe partea ingusta a bancii de gimnastica cu trunchiul inclinat

inainte, mainile la ceafa.7) mers cu genunchii usor flectati tinand o minge deasupra capului cu

bratele intinse.

Program de exercitii nr 2Exercitii statice1) din pozitia asezat pe un scaun cu spatar, spatele lipit de spatar cu mainile

la ceafa, se respira linistit.2) din pozitia decubit ventral pe o bancheta cu trunchiul in afara suprafetei

de sprijin, se mentine pozitiaExercitii dinamice1) din pozitia decubit dorsal, se executa flexia trunchiului pe bazin, mainile

la ceafa si revenire.

34

2) din pozitia decubit dorsal cu bratele intinse sus, se executa flexia trunchiului pe bazin simultan cu departarea picioarelor si ducerea mainilor la varfuri cu arcuire.

3) din pozitia decubit dorsal cu genunchii flectati, se executa flexia trunchiului pe bazin simultan cu ducerea genunchilor flectati la piept, rulare inapoi si revenire.

4) din pozitia sezand, se executa flexia trunchiului pe bazin cu arcuire (mainile incearca sa atinga varfurile picioarelor)

5) din patrupedie, coloana vertebrala deasupra orizontului, se executa apropierea simultana a mainilor de genunchi si revenire.

6) din pozitia pe genunchi pe calcaie sezand cu bratele intinse sus, se executa semirotarea trunchiului in fata, stanga, dreapta.

7) din pozitia stand departat, se executa aplicarea trunchiului cu arcuire simultan cu ducerea bratelor la ceafa si revenire.

8) din pozitia stand pe un picior, cu celalat picior sprijinit, se executa flexia trunchiului pe bazin simultan cu ducerea bratelor intinse sus si revenire.

Programul de exercitii nr 3Exercitii statice1) din pozitia sezand departat cu trunchiul aplecat inainte cu un baston la

ceafa de capete apucat, se mentine 6 secunde.2) stand ghemuit cu un baston de capete apucat, bratele intinse sus, se

mentine pozitia 6 secunde.Exercitii dinamice1) din pozitia decubit dorsal cu genunchii flectati, bratele intinse sus

deasupra capului cu un baston de capete apucat, se executa ducerea genunchilor la piept si revenire.

2) din pozitia decubit dorsal cu genunchii flectati, bratele intinse sus deasupra capului cu un baston de capete apucat, se executa flexia trunchiului pe bazin pe inspir si revenire pe expir.

3) din pozitia decubit dorsal cu un baston de capete apucat, bratele intinse sus, se executa flexia alternativa din articulatia coxo-femurala cu genunchii extinsi.

4) din pozitia sezand cu un baston la ceafa de capete apucat se executa tarare inainte si inapoi cu ajutorul bazinului.

5) din pozitia sezand cu un baston inainte jos de capete apucat, se executa trecerea alternativa a picioarelor printre baston si brate si revenire.

6) din pozitia asezat cu un baston sub genunchi de capete apucat, se executa ridicarea bazinului cu ajutorul bastonului mentinand pozitia finala 5-6 secunde si revenire.

35

7) din pozitia stand departat cu un baston de capete apucat, bratele intinse sus, se executa rasuciri de trunchi stanga-dreapta si arcuire.

8) din pozitia stand in fata oglinzii cu un baston tinut de mana de un capt, celalalt capat fixat pe sol, se executa trecerea pe rand a picioarelor peste baston.

Programul de exercitii nr 4Exercitii statice1) din pozitia atarnat cu spatele la scara fixa, genunchii flectati la piept cu o

minge medicinala intre abdomen si genunchi, se mentine pozitia 6 secunde.

2) din pozitia atarnat cu fata la scara fixa ghemuit, se mentine pozitia 6 secunde.

Exercitii dinamice1) din pozitia atarnat cu spatele la scara fixa se executa ducerea

genunchilor la piept pe inspir si revenirea pe expir.2) din pozitia stand atarnat cu fata la scara fixa picioarele sprijinte pe

sipca, cu mainile apucat de sipca din dreptul umerilor sau chiar mai jos ; se executa flexia din articulatiile genunchilor simultan cu aplecarea trunchiului inainte si revenire.

3) din pozitia stand cu spatele la scara fixa cu mainile apucat la nivelul bazinului, se executa aplecarea trunchiului inainte cu arcuire si revenire.

4) din pozitia stand cu spatele la scara fixa de sipca apucat la nivelul bazinului, se executa inclinarea trunchiului inainte pe expir simultan cu ducerea unui genunchi la piept si revenire pe inspir.

5) din pozitia atarnat cu spatele la scara fixa, se executa din articulatia coxo-femurala alternativa cu genunchii extinsi.

6) din pozitia atarnat cu spatele la scara fixa se executa flexia simultana din articulatiile coxo-femurale cu genunchii extinsi pe inspir si revenire pe expir.

7) din pozitia stand departat cu fata la scara fixa cu mainile apucat de sipca din dreptul umerilor se executa aplecarea inainte a trunchiului prin deplasarea palmelor alternativ din sipca in sipca in jos si revenire.

8) din pozitia atarnat cu spatele la scara fixa se executa abductia simultana din articulatiile coxo-femurale cu genunchii flectati pe inspir si revenire pe expir.

36

Program de exercitii nr 5Exercitii statice :1) din pozitia pe genunchi pe calcaie sezand , trunchiul aplecat inainte cu

o minge tinuta deasupra capului, bratele intinse sus, se mentine pozitia 6 secunde.

2) din pozitia stand departat cu trunchiul aplecat inainte la 90 de grade cu o mingea deasupra capului bratele intinse in sus in prelungirea trunchiului, se mentine pozitia 6 secunde.

Exercitii dinamice :1) din pozitia decubit dorsal cu o minge medicinala tinuta deasupra

capului, bratele intinse in sus in prelungirea trunchiului, se executa ducerea simultana a genunchilor la piept si revenire.

2) din pozitia decubit dorsal cu o minge fixate intre maleolele interne, se executa ridicarea simultana a membrelor inferioare intinse si a trunchiului in sezand (in echer) si trecerea mingii in maini urmata de revenire in decubit dorsal.

3) din pozitia sezand departat cu o minge tinuta deasupra capului, bratele intinse, se executa rasuciri de trunchi si arcuiri.

4) din pozitia sezand departat cu genunchii extinsi cu o minge medicinala tinuta intr-o mana se executa trecerea mingii pe sub fiecare genunchi dintr-o mana in alta. In timpul trecerii mingii pe sub genunchi acesta se flecteaza.

5) din pozitia sezand departat trunchiul aplecat la orizontala cu o minge tinuta jos, bratele intinse, se executa ducerea mingii la piept si revenire.

6) din pozitia sezand departat trunchiul aplecat la orizontala, bratele intinse jos cu o minge tinuta in ambele maini, se executa ducerea bratelor prin inainte sus in prelungirea trunchiului si revenire.

7) din pozitia stand cu o minge fixate intre maleolele interne, se executa o flexie usoara din articulatiile genunchilor apoi saritura cu ridicarea genunchilor la piept

8) din pozitia culcat (decubit dorsal) pe o lada de gimnastica asezata transversal la nivelul bazinului, picioarele fixate la scara fixa cu o minge tinuta deasupra capului, bratele intinse sus in prelungirea trunchiului pe bazin pe inspir si revenire pe expir.

Program de exercitii nr 6Exercitii statice:1) din pozitia stand departat, trunchiul este lasat sa cada inainte cu

bratele atarnand ; genunchii sunt intinsi. Se mentine pozitia 6 secunde.

37

2) din pozitia asezat, bratele intinse sus cu o minge sprijinita cu ambele maini deasupra capului. Se mentine pozitia 6 secunde.

Exercitii dinamice :1) mers cu trunchiul inclinat inainte cu mainile la ceafa apoi cu mainile

pe crestet.2) mers cu trunchiul indoit inainte, apucat de glezne.3) mers cu genunchii indoiti, rostogolind lateral cu mana, cu o minge

medicinala. 4) mers pe loc si cu deplasare cu ducerea alternativa a membrelor

inferioare intinse inainte la 90 de grade (flexie din articulatia coxo-femurala; genunchiul intins)

5) mers cu genunchii usor indoiti, trunchiul la verticala tinand o minge deasupra capului cu bratele intinse.

6) mers cu trunchiul inclinat inainte cu un baston la spate sustinut cu bratele indoite la nivelul coatelor.

7) mers cu trunchiul inclinat inainte cu indoirea si intinderea bratelor in prelungirea trunchiului sau cu rotarea lor inainte in jos in ritmul pasilor.

8) mers pe loc sau cu deplasare cu ducerea alternativa a genunchilor indoiti la piept cu arcuire ; bratele intinse lateral ajuta la echilibrarea corpului.

Program de exercitii nr 7Exercitii statice:1) stand ghemuit cu sprijin pe palme anterior (in fata), se mentine pozitia

6 secunde.2) din pozitia pe genunchi cu sprijin pe antebrate; capul si gatul in

extensie; se mentine pozitia 6 secundeExercitii dinamice:1) din pozitia culcat pe spate (decubit dorsal), cu bratele intinse sus in

prelungirea corpului se executa ridicarea si indoirea ampla a trunchiului inainte simultan cu departarea picioarelor si ducerea mainilor la varfuri cu arcuire.

2) din pozitia culcat inainte (decubit ventral) cu sprijin pe palme, cu bazinul deasupra orizontalei se executa deplasare (tarare) inainte cu mana si piciorul opus.

3) din pozitia culcat pe spate (decubit dorsal) , cu bratele intinse sus in prelungirea capului, se executa ridicarea simultana a trunchiului si a membrelor inferioare cu genunchii intinsi (in echer) ; se mentine cateva secunde pozitia apoi se revine la pozitia initala (de start).

38

4) din pozitia culcat pe spate (decubit dorsal) cu membrele inferioare intinse la 90 de grade (orientate spre zenit) se executa balansarea stanga-dreapta cu genunchii intinsi ( in plan frontal).

5) din pozitia culcat pe spate (decubit dorsal) cu genunchii indoiti la piept, se executa coborarea genunchilor alternativ spre stanga si spre dreapta cu revenire la pozitia initiala.

6) din pozitia culcat pe spate (decubit dorsal) se executa ridicarea trunchiului la verticala simultan cu ducerea genunchilor indoiti la piept cuprinzandu-i cu bratele si rulare inapoi. Apoi se revine la pozitia initiala.

7) din pozitia asezat cu calcaiele sprijinite pe un suport inalt de 20-30 cm se executa ridicarea si indoirea ampla a trunchiului inainte cu apucarea gleznelor si arcuire.

8) din pozitia asezat se executa trecerea in sezand pe o coapsa (asimetric) alternativ stanga-dreapta.

Program de exercitii nr 8Exercitii statice1) din pozitia asezat cu genunchii indoiti cu un baston de capete apucat

la nivelul 1/3 inferioare a fetei posterioare a coapsei. Se mentine pozitia 6 secunde.

2) din pozitia culcat pe spate (decubit dorsal) bratele intinse sus in prelungirea trunchiului cu un baston de capete apucat ; membrele inferioare cu genunchii intinsi sunt sprijinite de a patra-cincea sipca la scara fixa. Se mentine pozitia 6 secunde

Exercitii dinamice1) din pozitia asezat cu picioarele apropiate, cu un baston asezat sub

genunchi, apucat cu mainile de capete, se executa ridicarea picioarelor la 45 de grade cu ajutorul bastonului ; se mentine pozitia cateva secunde apoi se revine la pozitia initiala.

2) din pozitia asezat cu picioarele intinse si apropiate cu un baston la spate, sustinut cu bratele indoite la nivelul coatelor, se executa indoirea ampla a trunchiului inainte simultan cu departarea picioarelor.

3) din pozitia asezat cu un baston inainte de capete apucat, se executa trecerea alternativa a picioarelor printre baston si brate apoi revenire la pozitia initiala.

4) din pozitia asezat departat cu un baston la spate sprijinit cu bratele indoite, la nivelul coatelor se executa indoirea trunchiului spre stanga si spre dreapta.

39

5) din pozitia stand departat cu un baston la spate sustinut cu bratele indoite la nivelul coatelor, se executa indoirea trunchiului inainte simultan cu ducerea unui picior inainte cu arcuire si revenire.

6) din pozitia pe genunchi cu sprijin pe palme cu un baston de capete apucat (trunchiul deasupra orizontalei – spate de pisica), se executa ducerea bastonului pe sub genunchi prin pasire la nivelul gleznelor si revenire la pozitia initiala.

7) din pozitia pe genunchi pe calcaie asezat cu bratele intinse sus cu un baston de capete apucat , se executa rasucirea trunchiului cu arcuire stanga-dreapta.

8) din pozitia pe genunchi pe calcaie asezat cu bratele intinse sus cu un baston de capete apucat, se executa ridicarea in pozitia pe genunchi concomitent cu ducerea unui picior in pozitia pe genunchi, concomitent cu ducerea unui picior intins inainte si revenire la pozitia initiala.

Program de exercitii nr 9Exercitii statice

1) din pozitia asezat cu genunchii indoiti la piept, cu fata la scara fixa, apucat cu mainile de sipca din dreptul umerilor. Se mentine pozitia 6 secunde.

2) din pozitia atarnat cu fata la scara fixa cu sprijin pe picioare, genunchii indoiti cu mainile apucat de sipca din dreptul umerilor. Se mentine pozitia 6 secunde.

Exercitii dinamice1) din pozitia atarnat cu spatele la scara fixa se executa ducerea

alternativa apoi simultana a genunchilor la piept si revenire. 2) din pozitia atarnat cu spatele la scara fixa se executa ducerea

alternativa apoi simultana a picioarelor intinse la 90 de grade, se mentine pozitia cateva secunde apoi se revine la pozitia initiala.

3) din pozitia atarnat la scara fixa cu picioarele intinse ridicate la 90 de grade, se executa departarea si apropierea (forfecarea) picioarelor la orizontala.

4) din pozitia atarnat cu spatele la scara fixa avand fixat intre genunchii indoiti la piept o minge medicinala, se executa deplasarea corpului spre stanga si spre dreapta mutand mainile succesiv din aproape in aproape.

5) din pozitia stand cu spatele la scara fixa cu mainile apucat la nivelul bazinului, se executa aplecarea trunchiului inainte cu arcuire si revenire.

40

6) din pozitia stand cu spatele la scara fixa cu mainile apucat la nivelul bazinului, se executa inclinarea trunchiului inainte cu inspiratie simultan cu ducerea unui genunchi indoit la piept cu arcuire si revenire pe expir.

7) din pozitia stand cu spatele la scara fixa cu mainile apucat de sipca din dreptul umerilor se executa aplecarea trunchiului inainte cu arcuire.

8) din pozitia stand cu spatele la scara fixa cu mainile apucat de sipca din dreptul umerilor, se executa ducerea unui picior pe sipca din dreptul bazinului cu arcuire si revenire.

Programul de exercitii nr 10Exercitii statice1) din pozitia stand departat cu trunchiul indoit (aplecat) in fata (anterior)

cu o minge tinuta in maini, bratele atarna in jos ; se mentine pozitia 6 secunde.

2) din pozitia asezat departat, bratele intinse in sus cu o minge tinuta in maini deasupra capului, se mentine pozitia 6 secunde.

Exercitii dinamice1) din pozitia culcat pe spate (decubit dorsal) cu o minge medicinala

fixate intre glezne, se executa ridicarea simultana a picioarelor intinse si a trunchiului in sezand in echer si trecerea mingii in maini urmata de revenire in culcat, aceeasi miscare cu trecerea mingii din maini intre glezne si revenire.

2) din pozitia culcat pe spate cu bratele intinse sus in prelungirea trunchiului tinand o minge medicinala. Se executa ridicarea trunchiului la verticala cu bratele intinse si revenire lenta la pozitia initiala.

3) din pozitia asezat cu picioarele intinse si apropiate cu o minge medicinala asezata la nivelul genunchilor, se executa ridicarea picioarelor si trecerea lor peste minge in partea opusa

4) din pozitia asezat departat, bratele intinse sus cu o minge medicinala tinuta in maini, se executa rasuciri cu arcuiri de trunchi stanga-dreapta.

5) din pozitia atarnat cu spatele la scara fixa cu o minge tinuta intre glezne se executa ridicarea genunchilor la piept, mentinerea lor cateva secunde in aceasta pozitie si revenire lenta la pozitia initiala.

6) din pozitia stand departat cu trunchiul aplecat la 90 de grade, se executa trecerea unei mingi printre picioare cu ajutorul mainilor.

7) din pozitia stand usor departat cu o minge tinuta in maini in dreptul abdomenului, se executa ducerea unui genunchi la piept concomitent

41

cu lovirea mingii apoi prinderea mingii simultan cu revenire la pozitia initiala.

8) din pozitia culcat pe spate (decubit dorsal) cu o minge asezata la nivelul gleznelor, se executa ridicarea picioarelor intinse mingea rulandu-se spre bazin unde este prinsa cu ajutorul mainilor apoi se ridica trunchiul in pozitia asezat (membrele inferioare sunt intinse), se aseaza mingea la nivelul gleznelor si se revine la pozitia initiala.

KINETOTERAPIA IN AFECTIUNILE REUMATICE – LP 9

COXARTROZA

Coxartroza - este localizarea reumatismului degenerativ la nivelul articulatiei soldului.

Avem:Coxartroza primitiva (45% din cazuri) ce nu atrage deficite functionale sesizabile de pacient si care lasa o mobilitate peste unghiurile utile ale soldului.Coxartroza secundara (55%) ce se dezvolta pe fondul unei cauze locale preexistente ce modifica anatomia articulara, afecteaza articulatia capului femural sau creeaza distructii locale.

Examenul clinic evidentiaza:Durerea ce are sediul:

- in regiunea inghinala cu iradiere pe fata anterioara a coapsei, catre genunchi

- pe fata externa a regiunii trohanteriene cu iradiere pe fata externa a coapsei

- in regiunea fesiera cu iradiere pe fata posterioara a coapsei (se poate confunda cu durerea sciatica)

- rar, durere izolata a genunchiului (durere proiectata) Durerea de tip mecanic, este agravata de mers ( pe teren accidentat), de sprijin prelungit, de oboseala si este calmata de repaus. Rar apar dureri nocturne.La inceput apare o fatigabilitate precoce, la alergare sau urcatul scarilor, apoi o jena ce impiedica bolnavul sa-si lege sireturile la pantofi (semnul

42

pantofului) sau sa-si incruciseze picioarele, schiopatarea apare in general dupa 2-5 ani de evolutie. Evolutia bolii este lenta, progresiva, cu impotenta functionala ce se accentueaza in timp, determinand invaliditate dupa 7-15 ani de evolutie. Datorita intensificarii durerii se reduce progresiv perimetrul de mers, bolnavul resimtind necesitatea sprijinului in baston.

Examinam bolnavul in mers, ortostatism si in decubit. La mers apare schiopatarea, pacientul evita sa se sprijine pe membrul inferior afectat.In ortostatism se observa o atitudine vicioasa. Apare o contractura in usoara flexie, abductie sau adductie si rotatie externa. Poate aparea hipotrofia musculara si o coborare a pliului fesier de partea articulatiei bolnave. In decubit dorsal la examinarea mobilitatii articulatiei coxo-femurale, remarcam o limitare dureroasa a flexiei coapsei pe bazin abductie si rotatie. In decubit ventral se observa limitarea extensiei coapsei ( normal aprox 15 grade).

Avem trei stadii clinico-functionale: Stadiul initial(S.I): Dureri in ortostatism si la mers prelungit, “oboseala” musculo-articulara locala, reducerea amplidudinilor maximale(de lux) ale soldului.Stadiul evoluat(S.E): dureri in repaus, redoare articulara in zona amplitudinilor de utilizare curenta, atitudini vicioase corectabile pasiv sau chiar activ. Stadiul final(S.F): dureri intense, limitare marcata a mobilitatii pana la anchiloza, atitudini vicioase ireductibile.

KINETOTERAPIA IN COXARTROZA – Stadiul initial

Articulatia coxo-femurala este o articulatie portanta, ale carei functii normale (sprijin si propulsie) sunt dependente de indoloritate, de mobilitatea si stabilitatea soldului, adica de capacitatea de sustinere unipodala si mers.

Obiective: 1. Combaterea durerii si a atitudinilor vicioase;

2. Ameliorarea fortei musculare si cresterea stabilitatii soldului3. Mentinerea sau cresterea mobilitatii articulare4. Controlul si reeducarea mersului

43

1. Combaterea durerii si a atitudinilor vicioase;

Mijloace folosite:a. respectarea unei igiene articulare a solduluib. utilizarea posturarilor in scopul evitarii contracturilor si retractiilor capsulo-ligamentarec. programul kinetic trebuie precedat de un masaj care sa cuprinda

zonele sub- si supraiacente ale articulatiei soldului

a. Igiena articulara a soldului consta in: - scaderea in greutate, chiar sub greutatea ideala - evitarea mersului pe teren accidentat - evitarea mersului si a ortostatismului prelungit.- mers zilnic pe bicicleta sau exercitii la bicicleta ergometrica- de cel putin 2-3 ori pe zi se va pastra repaus la pat in pozitia

decubit dorsal.- in deplasarea pe distante mai mari sa se utilizeze un baston de

sprijin.

b. Posturile au caracter preventiv in stadiul initial, sunt corectoare in stadiul evoluat si devin inutile in stadiul final caci nu mai sunt eficiente.Posturile libere se folosesc pentru evitarea (corectarea) flexumului ( se pastreaza 10-30 minute si se repeta de 3-4 ori pe zi) si pentru evitarea rotatiei externe cand se mentine 50 de secunde – 1minut si se repeta de mai multe ori pe zi ( posturile de derotare se tolereaza mai greu).Posturile fixe se utilizeaza noaptea, obligand membrul inferior sa ramana in pozitie anatomica si se realizeaza prin atele sau alte montaje ortopedice ( schimbate in functie de evolutia atitudinii vicioase) realizate din fasa ghipsata sau materiale termoplastice. Tractiuni intermitente in ax (la scripete cu contragreutate) cu efect antalgic decontracturant ce cresc mobilitatea si refac realinierea. Tractiunile ce produc distantari cap-cotil permit reexpansiunea si retroficizarea cartilajului articular.

Posturi: Pentru evitarea rotatiei externe.

- din pozitia decubit ventral, cu genunchii flectati la 90 grade; pacientul relaxeaza musculatura gambelor lasandu-le pe acestea sa cada extern; se mentine aceasta postura

44

- din pozitia asezat pe un scaun plantele sprijinite pe un suport , pacientul realizeaza cu ajutorul propriilor maini miscarea de rotatie interna din articulatia coxo-femurala stanga (mana stanga in 1/3 inferioara a gambei, cealalta mana impinge genunchiul intern – spre interior); se mentine aceasta postura; acelasi lucru se poate executa si cu membrul inferior opus;

- din pozitia asezat pe un scaun cu articulatiile coxo-femurale in abbductie, talpile orientate extern; pacientul executa aducerea genunchilor spre interior, se mentine aceasta postura;

- din pozitia decubit dorsal cu genunchiul stang flectat, planta acestuia lipita de sol, pacientul executa ducerea genunchiului spre interior, se mentine aceasta postura, acelasi lucru se poate executa si cu membrul inferior opus;

- din pozitia decubit lateral stanga cu membrul inferior drept in adductie si rotat intern din articulatia coxo-femurala; se mentine aceasta postura; acelasi lucru se poate executa si cu membrul inferior opus;

pentru evitarea flexumului

- Din pozitia decubit dorsal; se fixeaza saculeti cu nisip in 1/3 inferioara a coapsei; se mentine aceasta postura;

- Din pozitia decubit ventral; se fixeaza o greutate in zona lombo-sacrata a coloanei vertebrale; se mentine aceasta postura;

- Din pozitia decubit ventral cu sprijin anterior pe brate, coatele extinse, mainile pe sol in dreptul proiectiei umerilor pe sol, se mentine aceasta postura

- Din pozitia “cavaler”se mentine aceasta postura - Din pozitia decubit dorsal pe o bancheta cu membrele inferioare

in afara planului de sprijin; in 1/3 inferioara a gambei se fixeaza saculeti cu nisip; se mentine aceasta postura;

c. Masajul poate preceda sedinta de kinetoterapie in scopul pregatirii muschilor si articulatiilor pentru efort, si poate incheia sedinta de k-pie in scop calmant si decontracturant.In plan frontal, echilibrul dintre abductori (in special fesierul mijlociu) si adductori contribuie la echilibrul static al soldului.In plan sagital, echilibrul este rezultatul contractiei sinergice a:

- grupului anterior al coapsei: muschiul drept anterior, muschiul croitor , muschiul tensor al fasciei lata si

45

- al grupului posterior al coapsei: muschii ischio-gambieri.Echilibrul este insa realizat si la nivelul trunchiului intre marele drept abdominal, anterior iar posterior de catre masa sacro-lombara.Din aceasta interdependenta intre grupele musculare ale trunchiului si ale soldului ne dam seama de complexitatea realizarii obiectivului recuperarii musculare in vederea armonizarii acestuia.

2. Ameliorarea fortei si cresterea stabilitatii soldului

Stabilitatea soldului este asigurata de:- factori ososi (coaptatia suprafetelor articulare), - factori ligamentari (asigura stabilitatea anterioara prin

ligamentul iliofemural) - factori musculari (asigura stabilitatea posterioara ).

Teoretic, postura ortostatica necesita activitatea musculaturii antigravitationale a corpului: marele dorsal, fesierul mare, fesierul mijlociu, tensorul fasciei lata, cvadricepsul, ischiogambierii si tricepsul sural. Ne vom ocupa in continuare de musculatura sub- si supraiacenta a soldului.

Tonifierea muschilor abductori ai soldului:

- din pozitia decubit lateral stanga, se executa abductia din articulatia coxo-femurala dreapta, mentinandu-se pozitia finala 5-6 secunde; revenire, acelasi exercitiu se executa din decubit lateral dreapta cu abductia din articulatia coxo-femurala stanga.;

- acelasi exercitiu de mai sus utilizand diverse tipuri de rezistenta ; saculeti cu nisip fixati in 1/3 inferioara a coapsei sau 1/3 inferioara a gambei, benzi elastice, diverse montaje cu scripeti etc.

- Din pozitia stand intr-un bazin cu apa calduta, se executa abductia din articulatia coxo-femurala stanga mentinandu-se pozitia finala 5-6 secunde; revenire la pozitia initiala; acelasi lucru se executa cu membrul inferior drept.

Tonifierea pelvitrohanterienilor (piramidalul, obturatorul intern si extern, gemenii superior si inferior, patratul crural ):

46

Pelvitrohanterienii sunt rotatori externi avand un rol important in fixarea capului femural in cotil si permite astfel muschilor care asigura principalele miscari in articulatie, sa actioneze eficient.

- din patrupedie, se executa ridicarea alternativa a membrelor inferioare cu articulatiile coxo-femurale in rotatie externa (gambele paralele cu soldul) si abductie acelasi exercitiu il putem executa cu diverse tipuri de rezistenta; saculeti cu nisip fixati in 1/3 inferioara a coapsei sau 1/3 inferioara a gambei, benzi elastice etc.

- din pozitia decubit dorsal pe o bangheta cu gambele atarnand in afara planului banchetei, se executa rotatii externe alternativ, din articulatiile coxo-femurale; se mentine pozitia finala 5-6 secunde; revenire; acelasi exercitiu se poate executa cu diverse tipuri de rezistenta; saculetii cu nisip fixati in 1/3 inferioara a gambei, benzi elastice, diverse montaje cu scripeti etc.

Tonifierea fesierului mare trebuie sa se faca cu excluderea ischiogambierilor, acestia fiind extensori accesori ai coapsei.

- din pozitia decubit ventral cu genunchii flectati, se executa extensia alternativa din articulatiile coxo-femurale; acelasi exercitiu se poate executa cu diverse tipuri de rezistenta; saculeti cu nisip fixati in 1/3 inferioara a coapsei sau 1/3 inferioara a gambei, benzi elastice, diverse montaje cu scripeti etc.

- din patrupedie, se executa extensia alternativa din articulatiile coxo-femurale, genunchii flectati; se mentine pozitia finala 5-6 secunde; revenire; acelasi exercitiu se poate executa cu diverse tipuri de rezistenta; saculetii cu nisip fixati in 1/3 inferioara a coapsei sau 1/3 inferioara a gambei, benzi elastice, diverse montaje cu scripeti etc.

- Din pozitia stand usor departat intr-un bazin cu apa calduta sau calda, se executa extensia alternativa din articulatiile coxo-femurale cu mentinerea pozitiei finale 5-6 secunde, revenire.

Tonifierea rotatorilor interni ai coapsei pe bazin (fesierul mijlociu-fasciculul anterior, fesierul mic, adductorul mare-fasciculul inferior);

- din pozitia decubit dorsal pe o bancheta, cu gambele atarnand la marginea banchetei; se executa miscari de rotatie interna, alternativ (stanga –dreapta), din articulatiile coxo femurale,

47

mentinandu-se secventa finala 5-6 secunde; revenire; acelasi exercitiu se poate executa cu diverse tipuri de rezistenta saculeti de nisip fixati 1/3 inferioara a gambei, benzi elastice, diverse montaje cu scripeti etc.

- Din stand usor departat intr-un bazin cu apa calda, se executa ridicarea alternativa a genunchilor flectati la 90 grade pana la nivelul bazinului, apoi se executa rotatia interna din articulatia coxo-femurala mentinandu-se secventa finala 5-6secunde; revenire.

- Acelasi exercitiu se poate executa din pozitia decubit dorsal;Tonifierea flexorilor soldului (iliopsoas, pectineu, adductor lung si scurt) – este necesara mai rar

- din pozitia decubit dorsal, se executa ridicarea alternativa a genunchilor la piept; revenire; acelasi exercitiu dar cu genunchii in extensie;

- din pozitia stand intr-un bazin cu apa calda, se executa ridicarea alternativa a genunchilor la piept; revenire, revenire acelasi exercitiu dar cu genunchii in extensie;

- acelasi exercitiu utilizand diverse tipuri de rezistenta; saculeti cu nisip fixati in1/3 inferioara a gambei, benzi elastice, diverse montaje cu scripeti etc;

3. Mentinerea sau cresterea mobilitatii articulare

In mersul pe teren plat, avem nevoie de o flexie de aproximativ 50 grade, abductie de 12 grade si de rotatie interna si externa de aproximativ 14 grade. Acestor miscari se va acorda o atentie marita in derularea programului de recuperare.Articulatia poate fi pregatita cu un masaj al membrului inferior afectat dupa care putem utiliza: mobilizari pasive, pasivo-active, autopasive (cu ajutorul montajelor de scripeti ), active-libere, active cu rezistenta.

4. Controlul si reeducarea mersului

Toate mijloacele prezentate anterior contribuie la pregatirea mersului.- din pozitia decubit dorsal, se executa imitarea miscarilor de

mers, fara incarcare articulara, kinetoterapeutul opune o rezistenta acestor miscari;

- din pozitia decubit dorsal, se executa flexia abdomenului pe bazin; revenire;

48

- din pozitia asezat pe un scaun intre doua bare paralele, se executa ridicarea in ortostatism cu sprijin bipodal; se corecteaza pozitia trunchiului si a membrelor; apoi se ridica genunchii alternativ verificandu-se posibilitatea sprijinului unipodal.

- Din ortostatism intre doua bare paralele, se executa pasi mici anteriori si din ce in ce mai mari;

- Mers pe loc intre doua bare paralele si apoi liber, si apoi cu deplasare;

- Mers pe doua linii paralele trasate pe sol inainte si inapoi;- Urcat si coborat trepte;

La reluarea ortostatismului si in primele etape ale reeducarii functionale a mersului se pot folosi carje si bastoane.

In stadiul evoluat ca de altfel ca si in stadiul initial, tratamentul kinetic face parte din tratamentul conservator si este un tratament de intretinere intarziind mult procesul evolutiv al bolii. In acest stadiu utilizam aceleasi mijloace terapeutice ca si in stadiul initial al bolii in functie particularitatile individuale ale subiectului.

Stadiul final caracterizat prin dureri intense, limitare marcata a mobilitatii si atitudini vicioase ireductibile beneficiaza in primul rand de tratament chirurgical si apoi de kinetoterapie. Dupa aplicarea interventiei sangerande, coxartroza devine o problema de traumatologie-ortopedie. KINETOTERAPIA IN AFECTIUNILE REUMATICE – LP 10

GONARTROZA

Gonartroza este localizarea reumatismului degenerativ la nivelul articulatiei genunchiului. Genunchiul este cea mai mare articulatie portanta intermediara a membrului inferior, solicitata in momentul sprijinului, asigurarea stabilitatii, mers si ridicarea piciorului in momentul de balans.

Examenul clinic evidentiaza:Durerea care este initial de intensitate mica, ulterior persistenta, cu intensificari la flexia mare a piciorului (pozitia ghemuit, urcatul si coboratul scarilor, mers pe teren accidentat).

49

Durerile sunt localizate pe fata anterioara sau antero-laterala a genunchiului dar poate fi si posterior (spatiul popliteu) ce poate iradia spre gamba. Mai tarziu pe langa durere se asociaza un deficit functional cum ar fi:

- instabilitatea determinata de insuficienta structurilor ce asigura stabilitatea pasiva ( congruenta articulatiei, ligamente) sau a celor ce asigura stabilitatea activa (musculatura) unde kinetoterapia reface functia genunchiului prin exercitii de tonifiere musculara .

- limitarea mobilitatii articulare – pe flexie, extensie sau amandoua. Kinetoterapia este eficienta in redorile generate de tesuturile moi ( capsula si tesuturi periarticulare).

Avem:1. Stadiul preartrozic (boala artrozica latenta) care reprezinta de fapt o perioada in care genunchiul evidentiaza o stare patologica premonitorie artrozei, responsabila de instalarea acesteia.2. Stadiul artrozic propriu-zis ce reprezinta gonartroza instalata. Debutul este semnalat de artroza femuro-patelara si de dezvoltarea procesului degenerativ la intreaga articulatie.

In evolutia bolii deosebim 3 stadii(etape):

Stadiul I – initial caracterizat prin:- dureri in ortostatism prelungit si mers pe teren accidentat (mai ales la

coborarea pantelor);- incapacitate intermitenta de fixare (“inzabovire”) a genunchiului la

mers;- usoara hipotrofie a cvadricepsului;- crepitatii articulare moderate.

Stadiul II – evoluat, in care:- durerile sunt intense si apar repede in ortostatism si mers;- mobilitatea genunchiului s-a limitat (flexia poate ajunge pana la 90 de

grade), posibil sa se schiteze flexumul de genunchi;- hipotonie si hipotrofie importanta a cvadricepsului, care determina o

instabilitate activa;- crepitatii intense;- radiografia arata o reducere a spatiului articular ( apare deviatia);

In aceasta etapa apar frecvent pusee inflamatorii articulare si periarticulare (boala artrozica activata).

50

Stadiul III – final caracterizat prin decompensare severa, definitiva, ireversibila a genunchiului (boala artrozica decompensata):

- durerile sunt prezente la orice miscare si chiar in repaus;- genunchiul este aproape permanent in reactie inflamatorie;- deficitul motor sever (flexie sub 90 de grade, flexum prezent);- deformarea reliefului articular;- insuficienta de cvadriceps;- mersul aproape imposibil fara sprijin in carje, bastoane sau cadru.

Obiectivele kinetoterapiei sunt:

1. combaterea durerii;2. mentinerea sau cresterea fortei musculare si a stabilitatii articulare a genunchiului;3. mentinerea sau cresterea mobilitatii articulare;4. recuperarea mersului.

1. Combaterea durerii prin:- repaus articular;- masaj (se indica utilizarea de antiinflamatoare nesteroidiene, gheata);

2. Mentinerea sau cresterea fortei musculare si a stabilitatii articulare a genunchiului;

Stadiul I – initial:

Izometrie:a) pe muschiul cvadriceps:- din pozitia asezat pe un scaun cu ambii genunchi extinsi; in 1/3

inferioara a gambei sunt fixati saculeti cu nisip; se mentine aceasta pozitie aprox. 6-9 sec.; apoi relaxarea musculaturii extensoare a genunchiului; se poate executa si alternativ;

- Din pozitia asezat pe un scaun cu fata la o scara fixa, scaunul se fixeaza astfel incat plantele (talpile) pacientului sa se sprijine pe prima sipca cu genunchiul in flexie (sub 90 de grade) iar varfurile picioarelor ( fata dorsala a 1/3 superioare a oaselor metatarsiene ) se sprijina pe o alta sipca a scarii fixe care se opune miscarii de extensie a genunchiului, pacientul incearca sa execute miscarea de extensie din

51

articulatia genunchiului realizand contractia izometrica a musculaturii anterioare a coapsei; se mentine aceasta contractie aprox. 6-9 sec. dupa care se relaxeaza musculatura care a realizat contractia;

- Din pozitia stand pe un picior, pacientul executa usoara flexie a genunchiului membrului inferior de sprijin, mentinand aceasta pozitie aproximativ 6-9 sec; acelasi exercitiu se executa cu membrul inferior opus.

b) pe muschii ischiogambieri:- din pozitia asezat pe sol cu genunchii extinsi pacientul executa

izometrie pe muschii ischiogambieri apasand cu calcaiele pe sol; se mentine izometria aprox. 6-9 secunde apoi musculatura care a realizat contractia se relaxeaza;

- Din pozitia decubit ventral cu genunchii flectati la aprox. 90 de grade; in 1/3 inferioara a gambelor se fixeaza benzi neelastice; pacientul incearca sa execute flexia peste 90 de grade a genunchilor realizand astfel contractia izometrica a ischiogambierilor aprox. 6-9 sec apoi musc care a realizat contractia se relaxeaza.

- Din pozitia decubit dorsal pe o bancheta cu gambele atarnand in afara planului de sprijin; calcaiele se sprijina pe picioarele banchetei sau pe un plan vertical-frontal astfel incat sa blocheze miscarea de flexie peste 90 de grade a genunchilor; pacientul executa izometrie pe muschii ischiogambieri aprox 6-9 sec, apoi musculatura care a realizat contractia se relaxeaza;

c) pe musculatura posterioara a gambei:- din pozitia asezat pe o bancheta cu un membru inferior avand

genunchiul extins pe planul acesteia, celalalt membru inferior in afara planului de sprijin al banchetei planta sprijinita pe un scaunel; pacientul executa miscarea de flexie plantara din articulatia gleznei; se mentin segmentele articulare pe secventa finala a miscarii aprox 6-9 sec; se realizeaza astfel contractia izometrica a musculaturii posterioare a gambei; dupa care se realizeaza relaxarea musculaturii care a realizat contractia;

- din pozitia asezat pe un scaun, pacientul executa miscarea de flexie plantara din articulatia gleznei mentinand segmentele articulare la finalul miscarii mentinandu-se aceasta pozitie aprox 6-9 sec; se realizeaza astfel contractia izometrica a musculaturii posterioare a

52

gambei dupa care se executa relaxarea acesteia ( se poate executa simultan cu ambele membre inferioare sau alternativ);

- din pozitia stand usor departat pe varfuri intr-un bazin cu apa calda; se mentine aceasta pozitie aprox 6-9 sec dupa care musculatura care a realizat contractia, se relaxeaza;

d) pe musculatura anterioara a gambei; - din pozitia asezat cu fata la o scara fixa; varfurile picioarelor sunt

fixate la nivelul primei trepte care se opune miscarii de flexie dorsala a articulatiei gleznei; ( se poate executa simultan cu ambele membre inferioare sau alternativ) realizand astfel contractia izometrica a musculaturii anterioare a gambei; se mentine aceasta contractie aprox 6-9 sec dupa care se executa relaxarea musculaturii care a realizat contractia;

- din pozitia asezat pe o bancheta cu un membru inferior sprijinit pe aceasta cu genunchiul extins, celalalt membru inferior atarnand in afara planului de sprijin al banchetei sau sprijinit pe un scaunel; pacientul cu piciorul de pe bancheta in flexie dorsala maxima mentine aceasta pozitie aprox 6-9 sec dupa care relaxeaza musc care a realizat contractia;

- din pozitia asezat pe un scaun, pacientul incearca sa execute miscarea de flexie dorsala din artic gleznei contra unei rezistente opuse de catre kinetoterapeut ( kinetoterapeutul apasa cu planta propriului picior pe fata dorsala a piciorului pacientului in 1/3 sup a oaselor metatarsiene); se realizeaza astfel contractia izometrica a musc ant a gambei; se mentine aceasta contractie aprox 6-9 sec dupa care relaxeaza musc care a realizat contractia

Izotonie: a) pe muschiul cvadriceps:- din pozitia stand usor departat, mainile la ceafa; pacientul executa

flexia usoara simultana a genunchilor; revenire;- din pozitia asezat pe o bancheta cu gambele atarnand la marginea

banchetei; pacientul executa extensia din articulatia genunchiului; revenire; se poate executa simultan cu ambele membre inferioare sau alternativ;

- din pozitia asezat pe o bancheta cu gambele atarnand la marginea banchetei; in1/3 inferioara a gambelor se fixeaza saculeti cu nisip; pacientul executa extensia din artic genunchiului; revenire; se poate executa simultan cu ambele membre inferioare sau alternativ;

53

- din pozitia decubit dorsal; pacientul executa miscari de pedalaj;- din pozitia decubit lateral stang cu genunchii flectati la 90 de grade;

pacientul executa extensia genunchiului drept mentinand secventa finala a miscarii cateva secunde; revenire; acelasi exercitiu se executa cu membrul inferior opus;

- pozitia decubit lateral stang cu genunchii flectati la 90 de grade; in 1/3 inferioara a gambei se fixeaza saculeti cu nisip; pacientul executa extensia genunchiului drept mentinand secventa finala a miscarii cateva secunde; revenire; acelasi exercitiu se executa cu membrul inferior opus;

b) pe musculatura posterioara a coapsei:- din pozitia decubit ventral; pacientul executa flexia simultana a

genunchilor; revenire; acelasi exercitiu se poate executa cu flexia alternativa a genunchilor;

- din pozitia decubit lateral stanga; pacientul executa miscarea de flexie a genunchiului heterolateral(drept); revenire; acelasi exercitiu pe partea opusa; acelasi exercitiu se poate executa cu flexia simultana a genunchilor;

- din pozitia decubit ventral; in 1/3 inferioara a gambei se fixeaza saculeti cu nisip; pacientul executa flexia genunchilor; revenire; se poate executa simultan cu ambii genunchi sau alternativ;

c) pe musculatura posterioara a gambei:- din pozitia decubit dorsal; pacientul executa miscarea de flexie

plantara din articulatia gleznei; revenire; se poate executa simultan sau alternativ cu ambele membre inferioare;

- din pozitia decubit ventral pe o bancheta; pacientul executa miscarea de flexie plantara din articulatia gleznei contra rezistentei opuse de catre kinetoterapeut; se poate executa simultan sau alternativ cu ambele membre inferioare;

- din pozitia decubit lateral stanga cu genunchiul drept in flexie astfel incat mana dreapta opune rezistenta miscarii de flexie plantara contra rezistentei opuse de propria-i mana acelasi exercitiu se poate executa si cu membrul inferior opus;

d) pe musculatura anterioara a gambei:- din pozitia decubit dorsal; pacientul executa miscarea de flexie

dorsala din articulatia gleznei mentinand pe secventa finala a miscarii

54

cateva secunde; revenire; se poate executa simultan sau alternativ cu ambele membre inferioare;

- din pozitia decubit lateral stanga; genunchiul drept flectat astfel incat pacientul sa poata opune singur rezistenta cu ajutorul propriei maini contra miscarii de flexie dorsala din articulatia gleznei(rezistenta se fixeaza la nivelul fetei dorsale a piciorului in 1/3 superioara a oaselor metatarsiene); pacientul executa miscarea de flexie dorsala din articulatia gleznei; revenire; acelasi exercitiu se executa cu membrul inferior opus;

- din pozitia decubit dorsal pe o bancheta; kinetoterapeutul opune rezistenta miscarii de flexie dorsala la nivelul fetei dorsale a piciorului in 1/3 superioara a oaselor metatarsiene; pacientul executa miscarea de flexie dorsala din articulatia gleznei; revenire; se poate executa simultan sau alternativ de ambele membre inferioare;

Stadiul 3 – final:Posturi:- din pozitia asezat pe un scaun cu membrul inferior afectat sprijinit cu

calcaiul pe un suport mentinand pe cat posibil genunchiul in extensie prin propria greutate;

- din pozitia decubit dorsal cu membrul inferior afectat sprijinit pe o perna mentinand pe cat posibil genunchiul in extensie prin propria greutate;

- din pozitia decubit dorsal pe o bancheta, la nivelul genunchiului fixat un saculet cu nisip;

- din pozitia decubit ventral; in 1/3 inferioara a gambei se fixeaza un saculet cu nisip;

- din pozitia asezat departat; se mentine pe cat posibil genunchiul in extensie prin propria greutate;

- din pozitia asezat departat; la nivelul genunchiului afectat se fixeaza un saculet cu nisip;

- din pozitia decubit dorsal cu membrul inferior afectat in suspensie la un montaj cu scripeti (glezna fixata cu o gheata care la randul ei e fixata de un capat de coarda a unui scripete, la capatul celalalt al corzii fiind fixata o contragreutate);

- din pozitia decubit ventral pe o bancheta cu genunchii in afara planului de sprijin al acesteia mentinand pe cat posibil genunchiul in extensie prin propria greutate; in aceiasi postura se poate utiliza si un saculet de nisip fixat in 1/3 inferioara a gambei;

55

In acest stadiu se mai pot utiliza contractiile izometrice, solicitand musculatura sub- si supraiacenta a articulatiei genunchiului.

3. Mentinerea sau cresterea mobilitatii articulare:

Acest obiectiv se poate realiza utilizand urmatoarele mijloace kinetice:- mobilizari pasive;- mobilizari auto-pasive (prin intermediul diverselor montaje cu

scripeti)- mobilizari pasivo-active;- mobilizari activo-pasive;- mobilizari active libere’- mobilizari active cu rezistenta .

4. Recuperarea mersului: Acest obiectiv se realizeaza dupa ce s-a efectuat interventia chirurgicala la nivelul articulatiei genunchiului. Se respecta aceleasi principii aplicate si in cazul coxartrozei , evident, tinandu-se cont de particularitatile individuale ale pacientului.

KINETOTERAPIA IN AFECTIUNILE REUMATICE – LP 11

OSTEOPOROZA

Osteoporoza - este o boala sistemica a scheletului, caracterizata prin scaderea masei osoase si deteriorarea microarhitecturii tesutului osos, cu reducerea rezistentei osoase (fragilitate), crescand consecutiv riscul fracturilor produse la traumatisme minime sau chiar spontan. Osteoporoza poate fi difuza sau localizata, dar din punct de vedere al suferintei reumatice ne intereseaza exclusiv osteoporoza difuza. Osteoporoza este rezultatul pierderii echilibrului functional dintre formarea de os nou si resorbtia osoasa, suferind procesul fiziologic de remodelare. Ritmul pierderii de masa osoasa este influentat de existenta unor boli congenitale si numerosi factori de mediu printre care: alimentatia, consumul de alcool, fumatul, medicamente, exercitiul fizic etc.

56

KINETOTERAPIA IN OSTEOPOROZA

- In perioada acuta se recomanda repaus la pat pentru a evita microtraumatismele vertebrale.- Repausul prelungit nu se recomanda deoarece se accelereaza pierderea

de masa musculara (exista o stansa legatura intre dezvoltarea masei osoase si masa musculara ).

- In perioada cronica se recomanda repausul intermitent pe perioada de activitate ( la 2ore, repaus 20-30 minute ).

- Nu se poate vorbi de vindecare ci de incetinirea ritmului de evolutie. Programele kinetice urmaresc cresterea fortei musculare in special la nivelul musculaturii paravertebrale si abdominale bazandu-se, in special pe exercitii izometrice care inlatura riscul fracturii pe os patologic.

Exercitiile fizice aplicate in osteoporoza, urmaresc:- tonifierea musculaturii paravertebrale si abdominale determinand

astfel cresterea densitatii coloanei vertebrale osteoporozate;- excitarea periostului oaselor prin exercitii fizice, ce constituie un

stimul pentru formarea de os;

Programe de exercitii aplicate in osteoporoza :

Program de exercitii nr 1 :- mers cu ridicarea bratelor prin lateral sus si ridicare pe varfuri,

inspiratie, revenire cu expiratie ;- din ortostatism cu fata la o scara fixa, mainile fixate pe sipca din

dreptul umerilor ; se executa miscari de balans lateral al membrelor inferioare, alternativ ;

- din ortostatism, cu mainile pe solduri, se executa rotarea bazinului spre stanga si apoi spre dreapta ;

- din ortostatism cu mainile la ceafa, se executa rotarea coatelor anterior si apoi posterior ;

- din ortostatism, cu mainile pe solduri, se executa inclinare laterala stanga cu arcuire si apoi inclinare laterala a trunchiului spre dreapta ;

- din pozitia asezat total cu o minge sustinuta in ambele maini, se executa ridicarea mingii la piept si apoi ducerea ei anterior prin flexia si extensia coatelor ;

57

- din pozitia pe genunchi pe calcaie asezat cu mainile la ceafa, se executa ducerea coatelor posterior cu arcuire pe inspiratie si apoi revenire pe expiratie ;

- din pozitia asezat cu mainile sprijinite pe genunchi, pacientul executa inspiratie concomitent cu ridicarea bratului stang prin inainte sus ; revenire pe expiratie ; se executa acelasi exercitiu cu bratul opus ;

- din pozitia decubit dorsal cu genunchii flectati, talpile sprijinite pe sol, picioarele usor departate, se executa ducerea simultana a genunchilor spre stanga si apoi spre dreapta pana se atinge solul ;

- din pozitia asezat total cu genunchii departati, antebratele se sprijina pe coapse – pozitie de relaxare ;

Program de exercitii nr 2 :- mers cu ridicarea bratelor prin inainte sus concomitent cu ridicarea pe

varfuri, inspiratie, revenire cu expiratie ;- din ortostatism cu fata la o scara fixa, mainile apuca sipca din dreptul

umerilor cu picioarele usor departate, se executa ridicari pe varfuri si apoi ridicari pe calcaie ;

- din ortostatism cu mainile la ceafa, se executa rasucirea trunchiului alternativ spre dreapta si spre stanga concomitent cu ridicarea bratului din partea respectiva, prin inainte sus ;

- din ortostatism cu fata la o scara fixa, cu mainile sprijinite de sipca de la nivelul umerilor, piciorul stang se dispune pe sipca a treia sau a patra, se realizeaza flexia si extensia genunchilor concomitent cu flexia si extensia coatelor ; acelasi exercitiu se executa si cu membrul inferior opus ;

- din ortostatism, se mentine in echilibru o minge de cauciuc, pe un picior ridicat de la podea timp de aproximativ 7-10 secunde ; acelasi exercitiu se executa cu membrul inferior opus ;

- din pozitia asezat total, cu o minge sprijinita in ambele maini, se executa ridicarea mingii prin inainte sus pe inspiratie ; coborarea mingii la nivelul coapselor pe expiratie ;

- din pozitia asezat pe un scaun, se executa extensia alternativa a genunchilor ; revenire ;

- din patrupedie, se executa ducerea alternativa a genunchilor la piept ; revenire ;

- din pozitia decubit dorsal, mainile pe abdomen, se executa inspir profund cu ridicarea peretului abdominal, expir lent cu pronuntarea literei « S » si coborarea abdomenului ;

58

- din pozitia asezat total cu genunchii departati, antebratele se sprijina pe coapse – pozitie de relaxare ;

Program de exercitii nr 3 :- alergare usoara timp de 30 de secunde ;- din ortostatism, bratele lateral, coatele in extensie, se executa miscari

circulare cu bratele, crescand treptat amplitudinea, apoi scazand-o timp de 30 secunde, pauza aprox. 5 secunde, apoi se reia exercitiul in sens invers ;

- mers cu mainile la ceafa si ridicarea alternativa a genunchilor la piept ;

- din ortostatism cu mainile pe solduri in fata oglinzii, se executa inclinarea capului spre stanga apoi spre dreapta – autocontrol ;

- din pozitia asezat total cu un baston de capete inainte apucat ; se executa ridicarea bastonului prin inainte sus pe inspir ; revenire pe expir ;

- din pozitia asezat cu picioarele departate cu un baston fixat cu ajutorul coatelor la nivelul omoplatilor ; se executa aplecarea anterioara a trunchiului ; revenire ; nu se lucreaza cu toracele blocat ;

- din patrupedie, se executa asezarea sezutului pe calcaie ; revenire ;- din patrupedie, se executa ducerea alternativa a cate unui genunchi la

piept ; nu se lucreaza cu toracele blocat ;- din decubit dorsal cu genunchii flectati, talpile sprijinite pe sol,

picioarele usor departate, se executa coborarea genunchilor spre stanga si spre dreapta pana ating solul ;

- din ortostatism cu picioarele departate, trunchiul usor aplecat anterior, bratele se sprijina pe marginea ferestrei: inspir – expir – pozitie de relaxare;

Program de exercitii nr 4:- alergare usoara 1 minut ;- mers cu ducerea bratelor prin lateral sus concomitent cu ridicarea pe

varfuri pe inspir ; revenire pe expir ;- din ortostatism, se executa ridicarea alternativa a genunchilor la piept;

revenire; nu se lucreaza cu toracele blocat;- din ortostatism ; se executa inclinarea laterala a capului si gatului spre

stanga si apoi spre dreapta cu tendinta de a lipi urechea de umar;- din pozitia pe genunchi pe calcaie asezat, mainile apuca gleznele ; se

executa ridicarea sezutului prin ducerea bazinului anterior ;

59

- din ortostatism cu spatele la o scara fixa, mainile apuca sipca de la nivelul bazinului ; se executa usoare genuflexiuni ; nu se lucreaza cu toracele blocat ;

- din pozitia decubit dorsal cu genunchii flectati la nivelul pieptului ; se executa rotarea simultana a genunchilor spre dreapta si apoi spre stanga ; nu se lucreaza cu toracele blocat ;

- din pozitia decubit dorsal ; se executa miscari de pedalare ale membrelor inferioare ; nu se lucreaza cu toracele blocat ;

- din pozitia decubit dorsal ; se executa ducerea alternativa a genunchilor la piept cu varfurile picioarelor intinse ; nu se lucreaza cu toracele blocat ;

- din pozitia decubit dorsal cu genunchii flectati la nivelul pieptului, mainile pe sold ; se executa inspir cu alunecarea mainilor spre axila, revenire pe expiratie ;

Program de exercitii nr 5 :- din ortostatism se inclina capul spre stanga si spre dreapta cu tendinta

de a lipi urechea de umar ; - din ortostatism cu mainile la ceafa, se roteaza coatele inainte si

inapoi ;- din ortostatism cu palmele pe abdomen, inspiratie cu ducerea capului

si a umerilor inapoi, revenire cu expiratie ;- din ortostatism cu fata la scara fixa si picioarele usor departate,

mainile apuca sipca de la nivelul umerilor, ridicari alternative pe varfuri si pe calcaie ;

- din pozitia asezat, cu o minge medicinala in maini, ducerea mingii la piept prin flexia bratelor si inspiratie , revenire prin extensie si expiratie ;

- din pozitia pe genunchi asezat, mainile la ceafa, se executa proiectia in plan posterior a coatelor ;

- din decubit dorsal cu genunchii flectati, talpile sprijinite pe sol, se executa departarea si apropierea genunchilor ;

- din decubit dorsal, cu genunchii flectati pe abdomen, se executa simetric ducerea in cerc spre dreapta si spre stanga a genunchilor ;

- din pozitia decubit dorsal cu genunchii flectati pe abdomen, mainile pe sold, inspiratie cu alunecarea mainilor spre axial, revenire cu expiratie;

- din pozitia decubit dorsal, cu genunchii flectati, talpile pe sol , se executa inspiratii si expiratii modificand diametrul sagital al abdomenului;

60

Program de exercitii nr 6 :- mers cu mainile la ceafa cu ridicarea alternativa a genunchilor la

piept ;- din ortostatism cu fata la oglinda, mainile pe sold, se executa

inclinarea capului spre dreapta si spre stanga – autocontrol ;- din ortostatism cu mainile pe umeri, se executa rotatia ampla a

bratelor inainte si inapoi ;- mers cu bratele intinse sus, se executa circumductii simultan cu

extensia trunchiului;- din ortostatism cu fata la scara fixa, se prinde cu mainile sipca de la

nivelul umerilor si se duce bazinul spre dreapta si spre stanga;- din pozitia asezat cu picioarele intinse, cu bastonul tinut in maini pe

coapse, se executa flexia bratelor cu inspir si revenire cu expir ;- din pozitia asezat pe un scaun flexia alternativa din articulatia coxo-

femurala eventual ajutat de maini ;- din pozitia asezat se executa extensia alternativa a genunchilor pana

cand gamba ajunge la orizontala ;- din pozitia decubit dorsal, se executa ducerea bratelor prin inainte sus,

coatele in extensie, inspiratie, revenire cu expiratie ;- din pozitia decubit dorsal se executa flexia alternativa a genunchilor

cu varful picioarelor intinse.

KINETOTERAPIA ÎN AFECŢIUNILE REUMATICE – 12,13MIJLOACE ŞI METODE ALE KINETOTERAPIEI ÎN

REUMATISMUL DEGENERATIV AL MEMBRULUI SUPERIOR

Periartrita scapulo - humerală

Este un sindrom clinic dureros insotit de redoare si de limitarea miscarilor, datorita afectarii structurilor periarticulare (ligamente, capsula, tendoane, bursa, muschi) prin leziuni degenerative si / sau inflamatorii.

Din punct de vedere clinic periartrita scapulo – humerala include trei forme de suferinta :

1. forma predominant algica :a. umar dureros simplu (tendinita

supraspinosului si bicipitala );b. umar dureros acut (bursita

subacromiodeltoidiana);

61

2. forma predominant limitata functional :c. umarul blocat;d. umarul pseudoparalitic;

3. forma mixta.

A. Umarul dureros simplu ( periartrita dureroasa simpla ).

- Este consecinta leziunilor degenerative (uneori calcificate) ale tendoanelor celei de-a doua articulatii ( acromioclaviculara) mai ales tendoanele supraspinosului si bicepsului.

Se caracterizeaza prin:- dureri moderate la nivelul umarului la efectuarea unor gesturi uzuale - pastrarea mobilitatii articulare ( rar discreta impotenta functionala).

Avem 3 stadii: acut, subacut si terminal

Obiectivele si mijloacele kinetoterapiei in stadiul acut:- Combaterea durerii- Mijloace :

- Imobilizare in pozitia de repaus (pentru detensionarea tendonului afectat), cu bratul in abductie la 35 – 45 grade, cu o perna mica sub axila si sustinut in esarfa.- In timpul noaptii, abductia este mentinuta cu o perna, bratul se sprijina si el pe o perna pentru a realiza o usoara flexie si daca este posibil se asociaza o usoara rotatie externa,- Nu se executa miscari cu membrul superior afectat.- Se realizeaza mobilizari active libere ample cu membrul superior sanatos.- Cu membrul afectat se realizeaza contractii izometrice cu rezistenta opusa de catre kinetoterapeut cu priza distala pe antebrat sau mana;- Tehnica “hold – relax” ( opunere – relaxare) bazata pe izometrie

Obiective si mijloace ale kinetoterapiei in stadiul subacut:1.Combaterea durerii2.Prevenirea aparitiei redorii articulare- Mijloace :

62

- Posturari:

- In flexie: pacientul in decubit dorsal cu bratul sus in prelungirea trunchiului, genunchii flectati; un saculet cu nisip dispus la nivelul 1/3 inferioare a bratului, cotul se mentine extins.

- In extensie: pacientul in pozitia decubit dorsal pe o bancheta cu membrul superior afectat in afara planului de sprijin; un saculet cu nisip dispus la nivelul 1/3 inferioare a bratului.

- In abductie: din pozitia asezat pe un scaun cu spatar astfel incat spatarul scaunului sa fie sub axila; intre spatarul scaunului si axila se pune o perna, astfel incat bratul sa fie fixat in abductie.

- In rotatie externa: din pozitia decubit dorsal pe o bancheta cu mainile sub cap, se incearca coborarea coatelor pe planul patului.

- In rotatie interna: din pozitia asezat pe un scaun; se incearca ducerea antebratelor in regiunea lombara.

- mobilizari pasive realizate de kinetoterapeut – tractiune – pentru decoaptare glenohumerala;- mobilizari pasivo – active;- mobilizari active asistate;- mobilizari autopasive – pendulare de tip Codman, fara si apoi cu incarcare (in ortostatism, cu trunchiul sprijinit de o masa la 90 grade fata de membrele inferioare, cu membrul superior afectat atarnand pe langa trunchi, executa un balans de felxie – extensie si circumductii – imitand miscarile oscilatorii ale unui pendul);- mobilizari active libere, prin realizarea diagonalelor Kabat pentru membrele superioare,

se incepe diagonala 1 – flexie D1F (flexie – adductie – rotatie interna), apoi se continua cu diagonala 2 – flexie D2F (flexie – abductie – rotatie externa);

- mobilizari active cu rezistenta, rezistenta opusa de kinetoterapeut, pentru realizarea diagonalelor Kabat, este in functie de durere.

Obiective si mijoace ale kinetoterapiei in stadiul terminal : Recuperarea mobilitatii controlate a umarului; Recuperarea fortei musculare.

Mijloace :- mobilizari active libere;- mobilizari active cu rezistenta;

63

- hidrokinetoterapia.

Program de exercitii nr. 1

1.Mers pe varfuri cu ducerea bratelor lateral, apoi lateral sus, apoi sus cu arcuire; revenire.2. Mers pe varfuri cu rotarea bratelor inainte si inapoi 3. Mers cu un baston pe umeri de capete apucat, la fiecare 3 pasi se executa ducerea bastonului deasupra capului; bratele intinse.4. Mers cu mainile la ceafa cu ducerea coatelor inapoi cu arcuire5. Mers pe loc in fata oglinzii, controlam pozitia umerilor si ii redresam in atitudine corecta.6. Din pozitia asezat pe un scaun, cu mainile la ceafa, se executa ducerea coatelor inapoi, apoi rotarea coatelor posterior.7. Din pozitia asezat pe un scaun cu cate o haltera mica (sau saculet de nisip) in fiecare mana se executa ridicarea bratelor prin inainte (apoi prin lateral) sus pe inspir si revenire pe expir.

Program de exercitii nr.2

1. Din pozitia atarnat cu spatele la scara fixa; se mentine pozitia 6 secunde.2. Din pozitia asezat bratele intinse deasupra capului cu un baston de capete apucat, se mentine pozitia 6 secunde.3. Din pozitia asezat departat, bratele intinse sus cu un baston de capete apucat se executa ducerea bratelor (extensie) cu arcuire; apoi se executa indoirea trunchiului alternativ spre stanga si spre dreapta cu bratele intinse sus.4. Din pozitia atarnat cu fata la scara fixa se executa coborarea din sipca-n sipca cu ajutorul mainilor.5. Din pozitia atarnat la bara, priza pe bara in pronatie, distanta dintre maini este 1,5 ori distanta dintre umeri; se executa tractiuni pe inspir si revenire pe expir.6. Din pozitia stand intre doua corzi elastice verticale apucat; se executa impingerea corzilor in afara intinzand bratele.7. Din pozitia stand cu spatele la scara fixa cu bratele intinse sus apucat de sipca; se executa pasire anterior cu un picior si extensie ampla a capului, umerilor si trunchiului.8. Din pozitia stand departat cu bratele intinse lateral se executa ducerea bratelor inapoi cu arcuire pe inspir si revenire pe expir.

64

9. Din pozitia stand departat se executa fandare inainte simultan cu ridicarea prin inainte sus cu arcuire pe inspir si revenire pe expir.

Program de exercitii nr.3

1. Din pozitia stand pe varfuri, bratele intinse sus; se mentine pozitia cateva secunde apoi revenire; nu se lucreaza cu toracele blocat.2. Mers ghemuit, mainile prinse la spate, bratele in extensie. 3. Mers cu bratele intinse lateral putin peste nivelul umerilor cu palmele orientate in sus, tinand cate o haltera mica in fiecare mana.4. Mers cu bratele intinse lateral, se descriu cerculete cu bratele in timpul mersului simultan cu ducerea umerilor inapoi. 5. Mers cu bratele intinse sus cu un baston de capete apucat, se executa apropierea si departarea mainilor de mijlocul bastonului prin alunecare. 6. Mers cu bratele intinse sus cu un cordon elastic apucat de capete; se executa ducerea bratelor lateral in afara si intinderea cordonului.7. Mers cu mainile apucat la spate simultan cu ducerea umerilor inapoi in ritmul pasilor.8. Mers pe varfuri cu ridicarea bratelor prin lateral sus simultan cu indoirea unuí genunchi la piept.

B. Umarul dureros acut (hiperalgic)

Poate debuta in mod brutal, cu o durere atroce si impotenta totala a membrului superior; alteori aceasta forma clinica este continuarea evolutiei unui umar dureros simplu.Se caracterizeaza prin :

- dureri violente, insuportabile; se intensifica nocturn si la orice tentativa de mobilizare;- semne de inflamatie.

Obiective si mijloace ale kinetoterapiei:

1. Combaterea durerii;2. Recuperarea mobilitatii controlate a umarului;3. Cresterea fortei musculare pe grupele musculare deficitare.

Mijloace :

65

- imobilizarea bratului – in abductie de 70 grade si usoara flexie;- izometrie usoara a membrului superior afectat – dupa disparitia durerii (remisia procesului inflamator);- tehnicile de intindere capsulo – ligamentara bazate pe tractiune si apoi mobilizari pasive analitice (tractiune axiala pe brat, tractiune in afara capului humeral, decoaptare glenohumerala, etc.) – in afara fazei acute;- mobilizari active cu rezistenta progresiva pe schema Kabat – diagonala 1 flexie;- tehnica “hold relax” cu tensiune izometrica ce va creste treptat realizandu-se relaxare musculara – cand durerile aproape au disparut;- mobilizari active cu rezistenta (in special : deltoid, trapez, biceps si coracobrahial – muschi ce asigura ascensiunea capului humeral);- hidrokinetoterapia – chiar din fazele dureroase;- exercitii cu bastonul sau la spalier (scara fixa);

C. Umarul blocat

Este o suferinta frecvent intalnita, care debuteaza cu dureri moderate ale umarului, exacerbate nocturn, pretand la confuzie cu un umar dureros simplu. Evolueaza lent, se instaleaza o limitare marcata a mobilitatii umarului realizand asa numitul “umar inghetat”.

Se caracterizeaza prin: - Durere, prezenta la debut, putand sa persiste cu o intensitate scazuta sau poate sa dispara si sa reapara periodic pe parcursul bolii:- Leziuni inflamatorii ale capsulei glenohumerale.

Obiective si mijloace ale kinetoterapiei:

1.Combaterea durerii;2.Recuperarea mobilitatii controlate a umarului;3.Recuperarea fortei musculare.

Mijloace :

- Kinetoprofilaxia sau un tratament preventiv al capsulitei retractile.- Un tratament corect se realizeaza prin:

- posturarea corecta a umarului inflamat (in abductie,rotatie externa si flexie de brat);

66

- mobilizarea precoce a membrului superior- In faza de redoare structurala se insista asupra aplicarii prelungite de caldura inaintea programului kinetic, se realizeaza:

- mobilizari active libere;- mobilizari active cu rezistenta progresiva;

- terapia ocupationala ( inot, jocuri sportive etc.).

D. Umarul pseudoparalitic

Apare ca urmare a perforarii sau rupturii la diverse grade a tendoanelor muschilor rotatori, aparuta de obicei pe un fond degenerativ ( dupa 60 de ani) dupa traumatisme minore. Ruptura calotei rotatorilor poate aparea si la tineri dupa un traumatism puternic, apare o echimoza intinsa pe fata anterioara a bratului.

Se caracterizeaza prin:- disocierea dintre mobilitatea pasiva si cea activa;- durerea intensa initial ( in cazul traumatismului), diminuata spontan sau cu tratament antialgic, dar impotenta functionala persista.

Kinetoterapia utilizeaza doua tipuri de recuperare functionala, care se aplica in functie de intensitatea durerii si de gravitatea rupturii tendinoase (dupa Sbenghe): a.Recuperarea fara atela; b.Recuperarea cu atela.

a. Recuperarea fara atela- se utilizeaza cand durerile sunt moderate si se

conserva o oarecare mobilitate activa, ceea ce sugereaza o ruptura partiala tendinoasa;

- kinetoterapia se realizeaza din pozitie joasa a bratului, in patru etape :

Etapa I- dureaza 10 – 15 zile si cuprinde exercitii care nu sunt

foarte solicitante pentru bolnav.Mijloace :

- mobilizari pasive ale bratului;

67

- exercitii pentru mobilizarea globala a umarului, cu controlul miscarii in oglinda;

- exercitii dinamice de alungire axiala a coloanei vertebrale cervicale cu coborarea umerilor si izometrie pentru tonifiere musculara;

- exercitii de relaxare a membrului superior, cefei, umarului (Jacobson, Schultz);

- orice tip de mobilizari pentru cot si mana;- izometrie pentru deltoid.

Etapa a II – a - dureaza alte doua saptamani, exercitiile devin mai

solicitante si mai complexe.Mijloace :

- exercitii de alunecare in jos a bratului in usoara abductie si exercitii de alunecare anterioara a bratului, executate pasiv si fata basculare;

- mobilizari activo – pasive si autopasive cu ajutorul unui scripete sau al celuilalt membru superior;

- exercitii de pendulare de tip Codman, fara greutate in mana;

- mobilizari active asistate pe flexie cu rotatie interna si in abductie cu rotatie externa;

- hidrokinetoterapia.

Etapa a III – a- se instaleaza la aproximativ o luna de la accident;

Mijloace :- mobilizari active asistate;- mobilizari active libere – se face pana la punctul de

insuficienta, numit “punct de trecere” (unde are loc conflictul de frecare) dupa care se face coborarea cat mai lenta a bratului, asistata de kinetoterapeut – cele mai utile mobilizari sunt din zona inalta, deasupra punctului de trecere.

Etapa a IV – a - este etapa de refacere functionala, cand toate

miscarile active sunt posibile;

68

In aceasta etapa se urmareste:

- Tonifiere musculara prin izometrie si mobilizari active cu rezistenta evitand pe cat posibil punctul de trecere.- Stabilitate umarului si mobilitatea controlata prin tehnici specifice terapiei ocupationale.

b. Recuperarea pe atela

- Se foloseste in cazuri grave cu rupturi tendinoase mari, cand durerile sunt intense si impotenta functionala marcata;- Se lucreaza din pozitie inalta a bratului – 70 grade abductie si 40 – 50 grade flexie;- Se descriu patru etape distincte, dar trecerea de la o etapa la alta este mai lenta.

Etapa IDupa 10 – 14 zile de la accident, nu se solicita articulatia scapulo – humerala afectata.

Mijloace:- exercitii de respiratie;- mobilizari ale cotului si mainii pe atela;- mobilizari active pentru coloana cervicala;- izometrie pentru muschii cefei;- mobilizarea intregului membru superior, cu bratul pe

atela;- izometrie pe deltoid.

Etapa a II – a - cuprinde urmatoarele patru saptamani;- fara sa se solicite zona lezionata, se incepe o perioada

de intretinere functionala a umarului cu exercitii progresive.

Mijloace : - Exercitii de mobilizare pasiva de abductie si flexie de la nivelul atelei spre zenit; - Exercitii fara atela, dar cu bratul sustinut de kinetoterapeut – spre zenit si caudal;- Exercitii de pendulare tip Codman, fara greutate.

69

- Mobilizari active asistate – executia unor miscari uzuale (ducerea mainii la gura, pe cap, la ceafa, la spate, etc.).

Etapa a III – a - Se instaleaza cand se scoate atela, acest lucru se realizeaza cand bolnavul este capabil sa ridice o geutate de 1 kg de la nivelul atelei pana la zenit;- Se incepe solicitarea zonei lezionate;- Aceasta perioada dureaza aproximativ 6 saptamani.

Mijloace :- mijloacele recomandate alcatuiesc un program kinetic

similar ca metodologie cu programul etapei a III – a din recuperarea fara atela;

- atentie – asupra progresivitatii care trebuie sa fie mai lenta.

Etapa a IV – a ( aceleasi mijloace ca in cazul etapei a IV-a din recuperarea fara atela)

- Este etapa de refacere functionala a umarului.Se urmareste:- Tonifiere musculara prin izometrie si mobilizari active cu rezistenta evitand pe cat posibil punctul de trecere.- Stabilitate umarului si mobilitatea controlata prin tehnici specifice terapiei ocupationale.

70

71