BOLILE NEUROMUSCULARE (NM) Bolile NM grupeaza afectiuni ce implica muschii si sistemul

nervos periferic (SNP) (vezi fig) format din: neuronii senzitivi bipolari din ggl rahidieni, prelungirile lor

aferente (NS), motoneuronii situati in coarnele anterioare ale maduvei

care constituie nervii motori (NM) sinapsa cu muschii: jonctiunea neuromusculara (JNM).

Afectarea unitatii motorii

Deficit motor parcelar

Hipotonie

Amiotrofii

ROT diminuate sau absente

EMG de tip neurogen sau miogen

Afectarea cornului anterior

Deficit motor predominant proximal, progresiv

Hipotonia si amiotrofia mm afectati

ROT abolite in teritoriul paraliziilor

Fasciculatii

Absenta tulburarilor senzitive

EMG neurogen(fibril in repaus, traseu sarac si accelerat cu prez de pot polifazice largi si ample)

Viteze de conducere nervoasa normala

Afectarea nervului periferic

Deficit motor predominant distal

Hipotonie in teritoriile mm paralizati

Amiotrofie, areflexie osteo-tendinoasa

Tulb senzitive subiective si obiective si tulb vasomotorii

EMG neurogen (fibrilatii in repaus, traseu sarac fara aspect interferential la contractie,cu amplitudine mai mare a PUM)

Viteze de conducere nervoasa motorie si/sau senzitiva diminuata in general

Afectarea jonctiunii neuro-musculare Deficit motor cu variabilitate in timp si legat de efort

Fatigabilitate

Mm faciali, mm proximali, deglutitia fonatia

ROT normale

Enzime musculare normale

EMG normal, decrement la stimulare repetitiva

Ac antireceptor ACh+

Afectare musculara

Deficit motor predominant proximal (dar si distal)

ROT +/- sau diminuate

Atrofii, pseudohipertrofii

Absente tulb senzitive

EMG miogen ( pot polifazice de mica amplitudine si scurta durata)

Conc serica a enz mm crescuta(CK, LDH)

EKG, eco cord de cardiomiopatie

ANTERIOR HORN NERVE

NEUROPATHIES

H.S.M.N.

(Charcot-

Marie-Tooth,

Djerine-Sotas,

others)

H.M.N.

H.N.A.

MUSCLE FIBER

DYSTROPHIES

Duchenne / Becker

Limb girdle (LGMD)

sarcoglycanopathies

Emery-Dreifuss / FSH

MYOTONIC Sd

Steinert / Thomsen

MISCELLANEOUS

Mitochondrial

Congenital

Metabolic

Dysimmune

MYASTHENIAS

Myasthenia

gravis

Congenital

myasthenic

syndromes

NM JUNCTION

SPINAL

MUSCULAR

ATROPHIES

(SMA)

Types 1-4

(Werdnig-Hoffman)

(Kugelberg-Welander)

A.L.S.

MAIN DISORDERS OF THE MOTOR UNIT

Diagnosticul de boala neuromusculara pote fi suspicionat la orice varsta

PRENATAL Reducerea miscarilor fetale

Hidramnios

Artrogripoza

NEONATAL Hipotonie

Plans slab

Tulburari de deglutitie

Tulburari respiratorii

SUGAR Intarzierea achizitiilor motorii

Pierderea achizitiilor

Tulburari respiratorii

COPIL MARE SI ADULT

Tulburari de mers

Fatigabilitate

Dureri musculare

Evaluarea pacientului cu boala neuromusculara Acuzele pacientului

Istoricul tulburarilor

Varsta debutului (prenatal, nn, copil, adult)

Simptome la debut

Debut ac/ progresiv

Evolutie lenta, rapida, fluctuanta

AHC de boala neuromusculara

Ex clinic General- mm, osteo-articular, respirator, cardio-vascular

Examen neurologic (nv. Cranieni, motilitate, ortostatism, tonus mm, ROT, sensibilitate, tulburari trofice, sfinctere, limbaj, intelect)

CONCLUZIE

EXAMENE PARACLINICE EMG- neurogen ( neuropatii, corn ant)

-miogen (miopatii)

- decrement la stim repetitiva- miastenie/ increment- sd Lambert-Eaton

- fenomen miotonic miotonie

Enzime mm serice- val crescute miopatii (DMP)

Viteza de conducere nervoasa senzitiva si motorie scazuta in neuropatii

normal pattern

miopatic pattern

neuropatic pattern

EXAMENE PARACLINICE CT mm

EKG, Eco cord

Biopsie de mm sau nerv

Western Blot

pe specimen de mm,

metoda semi-cantitativa

reducerea nivelului proteinei sau anomalii in marime si greutate

Pt un nr redus de proteine

Biopsia musculara Investigatie esentiala

de cele mai multe ori in distrofii musculare exceptand Myotonic D, FSHD toate miopatiile congenitale metabolice , mitocondriale, sa

Imunocitochimie

Studii de microscopie electronica ( nu de rutina- costisitoare, de durata, de interes in miopatiile metabolice,congenitale)

ANALIZA GENETICA

InterventiiTerapeutice Curative :

- farmacologice - Terapie celulara - Terapie genica

Suportiv :

- ortopedic - respirator - cardiac, sa

Preventie : - Testare prenatala, sfat genetic

Distrofiile musculare ale copilului

Termenul de distrofie musculara este utilizat pentru o patologie variata cu semne histologice de suferinta cronica a fibrelor musculare, cu reactie endomisiala colagenica si celulara adipoasa marcata, cu leziuni de necroza, cu semne de regenerare si amestec de fibre atrofiate si hipertrofiate, fara a fi insa specifice.

De aceea pentru diagnostic trebuiesc confruntate datele clinice, genetice, evolutive si paraclinice (neuroradiologie, biopsie musculara cu studiul distrofinei, glicoproteinelor si a merozinei).

Clasificare PROGRESIVE

CONGENITALE

AFECTIUNI MUSCULARE PRIMITIVE

DISTROFII MUSCULARE PROGRESIVE

Clasificare

Distrofii musculare progresive cu afectare predominant la nivelul centurilor

Distrofinopatii

Distrofii musculare forma centurilor

Distrofia muscular Emery - Dreyfuss

Distrofii musculare cu afectare muscular nelocalizat predominant la nivelul centurilor

Distrofia facioscapulohumeral Landouzy - Dejerine

Distrofii musculare distale

Miopatia ocular i oculofaringian

Distrofii miotonice

1. DISTROFINOPATII

a) DMP Duchenne INCIDENTA: 1/3500 nou-nascuti de sex masculin. Este cea mai frecventa distrofie

musculara. Face parte din grupa distrofinopatii: distrofina este o proteina de structura mare (427kDa) care intra in compozitia membranei musculare Transmiterea este recesiva X-linkata pe banda 21 a bratului scurt p (Xp21.2). Studiul distrofinei poate fi calitativ, prin imunocitochimie pe cupe de muschi congelat si cantitative, prin Western-blot.

1. DISTROFINOPATII

a) DMP Duchenne TABLOU CLINIC Debutul insidios este precoce in copilarie si are caracter progresiv,

cu: intarzierea achizitiilor motorii, dificultati de mers (apoi mers leganat), de ridicare de la podea si

de urcat treptele scarilor. Apare mers digitigrad (retractia tendonului lui Achile).

semn Gowers deformari articulare cu hiperlordoza( retractia tensorului fasciei

lata), pseudohipertrofie de moleti manifesta la 3-4 ani. ROT se diminueaza lent. Scolioza si afectarea musculaturii respiratorii este urmata de

tulburari respiratorii.

TABLOU CLINIC Afectarea musculaturii netede se exprima:

cardiac, initial prin modificarii EKG, apoi decompensare clinica. Obligatoriu cautare sistematica! undele R mai ample n precordialele drepte i unde Q profunde stngi,

tahicardie, cardiomiopatie dilatativa tardiv Contraindicata anestezia!

digestiv, cu tulburari de peristaltica, dilatatie gastrica acuta, vezica paralitica, megacolon.

Deficitul de forta musculara si atrofiile sunt simetrice si progreseaza spre imobilizarea in scaunul cu rotile inaintea varstei de 12 ani.

Retardul mintal ( QI este in general

DIAGNOSTIC POZITIV - Tabloul clinic specific

nivele foarte mari ale CPK sangvine(>5000 UI) la debut , EMG care are traseu miogen

punctia biopsie musculara ( degenerare musculara primitiva), dozarea distrofinei ( absenta sau valori de 3-5% fata de peste 20% in Becker) test ADN cu PCR pentru deletia genei acesteia.

Diagnosticul prenatal este posibil dupa varsta de 10 saptamani gestationale prin efectuarea testului de deletie ADN din vilii corionici.

Screeningul neonatal: CK crescut este semnificativ doar din a 15-a zi, EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

progresiv spre: imobilizare la pat dupa varsta de 6 ani, decesul se instaleaza in al 2-lea sau al 3-lea deceniu de viata:

prin afectiuni respiratorii la copii slabi prin cardiomiopatie la cei care au musculatura mai bine reprezentata.

Anestezia generala trebuie evitata intrucat apar tahicardie, febra si cresterea valorilor CPK.

1. DISTROFINOPATII

a) DMP Duchenne

1. DISTROFINOPATII

a) DMP Duchenne

TRATAMENT : boala nu beneficiaza de tratament curativ eficient.

Profilactic se controleaza:

cresterea in greutate (tendinta la obezitate),

prelungirea mersului prin orteze usoare, iar in caz de interventii ortopedice se recurge la mobilizare precoce.

cand survin tulburarile respiratorii din fazele tardive ale bolii se poate utiliza presiune pozitiva intermitenta orala nocturna.

Corticoterapia : Dubowitz 0,75 mg/kg zilnic.

Deflazacortul cu reactii adverse mai putine.

Ciclosporina poate fi utila.

Coenzima Q10, creatina

Transferul de mioblasti la soareci Mdx nu are efectele asteptate

Terapia genica este in stadiu de cercetare.

Tratamentul de inducere a codonului-stop mutaie

Sfatul genetic ramane cel mai eficient tratament la familiile purtatoare.

1. Distrofinopatii

b) DMP Becker INCIDENTA: Desi este de 3 x mai rara decat boala Duchenne (5,4 la 100000 de n.n.)

prevalenta este aproximativ egala cu aceasta datorita expectantei de viata mai mari.

GENETICA: Transmiterea este recesiva X-linkata (Xp21.). Bolile Becker si Duchenne sunt alelice, afectarea genei pentru distrofina producand o distrofina diferita calitativ (greutate moleculara mai mica) si/sau cantitativ. Nivelul distrofinei este peste 20%

TABLOU CLINIC Debutul >5 ani, uneori chiar spre adolescenta, mersul este posibil cel putin pana la 16 ani, uneori chiar pana la varsta de

adult. Pseudohipertrofia moletilor este prezenta, dar mai putin exprimata ca in

Duchenne si se poate atenua cu varsta. Durerea in moleti - cel mai precoce simptom provocat de efort si ameliorat prin

relaxare. ROT sunt pastrate. Crampele musculare sunt frecvente.

Cardiomiopatie rara. Hipofertilitate prin atrofie testiculara Intelectul este normal, desi s-au citat unele cazuri cu QI scazut

1. Distrofinopatii

b) DMP Becker PARACLINIC: CPK ~ distrofia Duchenne. EMG-ul este cu traseu miogen, biopsia musculara releva degenerare miogena primitiva. CT-ul muscular este util pentru diferentierea de formele

atipice de amiotrofie spinala . Dozarea distrofinei este necesara uneori pentru

diferentierea bolii Becker severe de Duchenne si alte miopatii autosomal recesive (AR). In DM Becker distrofina este prezenta in procent de peste 20%.

Sd. Miastenice Sindroamele miastenice reprezint un grup de afeciuni dobndite

sau motenite, care sunt consecina unei tulburri n transmiterea neuro-muscular ( bloc neuro-muscular) i care se caracterizeaz clinic prin slbiciune i fatigabilitate muscular.

FIZIOPATOLOGIE Cuprinde disfunctii la nivelul tuturor partilor componente ale

sistemului de transmisie: - potentialul de actiune a impulsului nervos, - depozitarea si eliberarea de acetilCol, - activitatea acetilcolinesterazei, - reducerea numarului de receptori de acetilCol, - legarea de receptorii placii neuromusculare, - generarea si propagarea potentialului de actiune la nivel

muscular Mecanismul autoimun este predominant.

Miastenia autoimuna, Miastenia gravis

Definiie Miastenia gravis este o boal autoimun, cea mai frecvent dintre tulburrile de jonciune neuro-muscular, caracterizat clinic prin slbiciune muscular i fatigabilitate.

Prevalena sa este de 125 la 1.000.000 locuitori[10], 7-9 la 100.000 n Europa de Nord [19]. Debuteaz la orice vrst, cu un vrf de frecven ntre 15-30 ani i o predominan la sexul feminin (3: 2), i un al doilea vrf de frecven dup 50 ani cu o distribuie egal pe sexe [8]. n 10-15% din cazuri debuteaz nainte de 15 ani [1].

Etiopatogenie:Anomalia transmiterii influxului nervos spre fibra muscular este legat de un bloc postsinaptic prin blocarea receptorilor de Acetilcolin de ctre autoanticorpi(90%, in 10% mec imun celular).

1.MIASTENIA GRAVIS -CLASIFICARE

Forme clinice - forme oculare pure 10-15% cazuri, mai frecvente la copil, au

evoluie favorabil, sunt rezistente la tratament, iar Ac antiRACh sunt prezeni n 50% cazuri dup unii autori n 10-40 % cazuri dup alii. Ac MuSK 40-60%

- forme generalizate de la debut (Ac anti RAch65-85%)

- forme oculare la debut, ulterior generalizate, mai frecvente la adult

dup vrsta de debut : - tipul adult

- tipul juvenil , debut dup 10 ani, niciodat sub 1 an, cu frecven mai mare la fete mai ales postpubertar

-tipul neonatal tranzitor prezent la 10- 18% din nounscuii mamelor cu miastenie gravis sau seropozitive pentru MG, prin pasajul transplacentar al anticorpilor antireceptori ACh de la mam la ft (n special n a doua jumtate a gestaiei).

1.MIASTENIA GRAVIS SIMPTOMATOLOGIE CLINICA Deficitul de forta musculara este variabila de la o zi la alta si in cursul

aceleasi zile, se accentueaza la efort si se atenueaza la repaus. Topografic (variabil)cuprinde:

Muschii oculomotori extrinseci( vezi fig) cu strabism, diplopie, ptoza uni-/bilaterala, oftalmoplegie-la debut frecvent

Muschii inervati de alti nervi cranieni cu facies fijat cu tulburari de fonatie si deglutitie

Muschi extensori ai trunchiului si gatului responsabili de tulburari respiratorii cu dispnee de efort

Muschii membrelor cu deficit proximal fara abolirea ROT DIAGNOSTICUL POZITIV: fatigabilitatea cu variabilitatea caracteristica, testul la Miostin pozitiv, EMG cu stimulare repetitiva cu decrement si revenire la normal dupa

Miostin, det Ac antiRAch, Ac MuSK, Ac anti muschi striat CT, RMN mediastin (Timom, hipertrofie timus)

n funcie de severitate se face clasificarea MG pe stadii sau grade.

Clasificarea Ossermann, (1958) este cea mai comun. Gradul I- localizat la un singur grup muscular (

musculatura extraocular) Gradul II- forme generalizate ,fr tulburri

respiratorii IIa- form uoar fr tulburri de deglutiie IIb- form moderat spre sever cu tulburri de deglutiie

Gradul III- form generalizat acut sever cu instalare rapid n cteva sptmni sau luni, cu disfagie, tulburri respiratorii

Gradul IV- form tardiv, sever cu afectare bulbar important (sau criza miastenic)

TRATAMENT:

Anticolinesterazice :neostigmina (2mg/kg/zi),piridistigmina(1-7 mg/kg)

corticosteroizi.

Alte tratamente: plasmafereza, imunoglobulina G iv(2g/kg 2-5 zile sau 0,4 g/kg 5 zile), timectomie (80% cz asoc anomalii timice), azatioprina(2-3mg/kg/zi). Riscul decompensarii determina tratamentul energic al infectiilor, limitarea interventiilor chirurgicale, evitarea medicamentelor contraindicate bolii.

PROGNOSTICUL: este greu de apreciat, depinde de forma clinica si de raspunsul la tratament.

BOLI ALE CORPULUI CELULAR AL MOTONEURONULUI SPINAL

AFECTIUNI CRONICE GENETICE AMIOTROFIA SPINALA

Definitie: - Degenerarea primitiv i moartea prin

apoptoz a corpilor celulari ai neuronilor motori periferici din mduva spinrii i cei ai nucleiilor motori ai trunchiului cerebral ;

- In SUA reprezint cea mai frecvent boal autozomal recesiv dup fibroza chistica;

- Majoritatea transmiterea autozomal recesiva- LOCUSUL GENIC 5q12.2-13.3;

AFECTIUNI CRONICE GENETICE AMIOTROFIA SPINALA

Clasificare:

- clasificarea ISMAC (International Spinal Muscular Atrophy Consortium):

1. SMA I (forma sever infantil, boala Werdnig-Hoffmann);

2. SMA II (forma intermediar);

3. SMA III (forma uoar, juvenil, boala Kugelberg-Welander);

4. SMA IV (forma adult, care include mai multe entiti);

AFECTIUNI CRONICE GENETICE AMIOTROFIA SPINALA

SMA I (Werdnig-Hoffmann) Debut: < 6 luni (30% din cazuri debuteaz in utero); Clinic: I. Sindrom de neuron motor periferic generalizat:

hipotonie generalizata atit axiala cit si la nivelul membrelor; ROT abolite generalizat; deficit motor sever, bilateral, simetric, predominant proximal

(copilul misca doar foarte putin degetele membrelor), progresiv ascensionind in timp spre muschii inervati de nervii cranieni;

Atrofia musculara generalizata; Fasciculatii (mai vizibile la nivelul limbii);

II. Deformari scheletice (pectus excavatum, deformarea coloanei vertebrale, artrogripoza);

III. Respiratie paradoxala (cu ajutorul muschilor abdominali); IV. Dezvoltare psihica: normala; Evolutie: insuficien respiratorie + tulburari de deglutitie deces

inaintea virstei de 18 luni;

AFECTIUNI CRONICE GENETICE AMIOTROFIA SPINALA

SMA tip II (forma intermediara) Debut: intre 6 18 luni; Clinic: I. Sindrom de neuron motor periferic:

Hipotonia membrelor si axiala; ROT abolite generalizat; Deficit motor simetric, predominant proximal (totusi

achizitioneaza pozitia sezinda, nu achizitioneaza mersul); II. Deformari scheletice mai reduse (lordoza lombara, retractii

tendinoase); III. Tremor al extremitatilor superioare; Evolutie: perioada initiala de progresiune rapida (regres motor)

stabilizare (dupa 1-2 ani de la debut) afectare respiratorie, tulburari de vorbire si deglutitie deces la o virsta medie de 20 ani;

AFECTIUNI CRONICE GENETICE AMIOTROFIA SPINALA

SMA tip III (Kugelberg-Welander) Debut: > 18 luni (uneori doar la virsta adulta); Clinic: I. Sindrom de neuron motor periferic:

ROT abolite bilateral, simetric (unii pacienti au reflexele pastrate dar diminuate);

Deficit motor bilateral, simetric, predominant proximal (manevra Gowers pozitiva);

Atrofii musculare proximale (unii pacienti au hipertrofiata musculatura lojii posterioare a gambei)

II. Tremor al extremitatilor superioare; III. Deformari scheletice rare; Evolutie: lenta, poate sa apara dizartria si disfagia in fazele

tardive, dar majoritatea supravietuiesc pina la virsta adulta;

AFECTIUNI CRONICE GENETICE AMIOTROFIA SPINALA

Diagnostic: I. Manifestari clinice + debut tipul de amiotrofie spinala; II. Examenele electrofiziologice: vitezele de conducere normale;

potenialele de unitate motorie au amplitudine i durat crescute, adesea polifazice; poteniale de aciune ritmice (frecven: 5-15/sec);

III. Examenul anatomo-patologic (nu exista modificari patognomonice):

- medular: degenerarea i pierderea neuronilor motori din coarnele anterioare, la fel i n nucleii motori bulbari;

- rdcinile nervilori spinali: pierderea axonilor mielinizai; - muscular: apar modificri secundare denervrii; IV. Genetic molecular: deleia exonului 7 si 8din gena 5q12.2-13.3; Tratament: suportiv (infectiile respiratorii, ortopedic, recuperator)

doar imbunatateste calitatea vietii;

AFECTIUNILE SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC

Din punct de vedere topografic afectiunea se poate localiza la diferite nivele

Radiculopatie leziune la nivelul unei radacini nervoase Poliradiculopatie leziunea cuprinde mai multe radacini

Plexopatie leziunea afecteaz un plex nervos

Mononeuropatie leziunea este la nivelul unui nerv periferic

Mononeuropatia multipla (mononevrita multiplex) multiple leziuni la nivelul mai multor nervi periferici

Poliradiculonevrita afectiune difuza la nivelul radacinilor si trunchiurilor nervoase

Polineuropatia leziune simetrica, bilaterala a nervilor periferici

CLASIFICAREA POLINEUROPATIILOR

Exista mai multe criterii de clasificare: Dupa modul de debut sunt neuropatii acute,

subacute, cronice Dupa functiile perturbate sunt motorii,

senzitive, vegetative, mixte Dupa procesul patologic implicat sunt

neuropatii axonale, demielinizante Dupa etiologie sunt neuropatii infectioase,

paraneoplazice, metabolice, inflamatorii, vasculitice, ereditare, toxice

Dupa distributie sunt simetrice sau asimetrice, proximale sau distale

POLIRADICULONEVRITA DEMIELINIZANTA INFLAMATORIE ACUT (PDIA )

SINDROMUL GUILLAIN - BARR

DEFINITIE

PDIA este o afectiune inflamatorie a sistemului nervos periferic cu afectare senzitivo - motorie demielinizanta a radacinilor si trunchiurilor nervoase, cu evolutie ascendenta in pata de ulei .

EPIDEMIOLOGIE

Incidenta acestei afectiuni este de 1,9 / 100.000 , mai frecventa la sexul masculin

In toate partile lumii si in orice sezon, de obicei sporadic, dar au fost descrise si

epidemii in SUA in 1976 asociate cu vaccinarea antigripal

ETIOLOGIE

Poate fi precedat de infectii (C. Jejuni, herpes, Citomegalvirus, HIV, B.Lyme), vaccinuri, interventii chirurgicale (dupa 1 4 saptamani)

Poate fi asociat cu:

- boli metabolice - DZ, disglobulinemie, porfirie

- boli sistemice - lupus eritematos diseminat

- paraneoplazii

FIZIOPATOLOGIE

Cauza necunoscuta, mecanism probabil autoimun

CLINIC

Boala evolueaza n 3 faze:

Faza de extensie - durata 12 ore (3 - 30 zile), manifestari neurologice evolutie ascendenta

Faza de platou - durata 1 - 3 saptamani, semnele neurologice maxime

Faza de recuperare - durata 1 saptamana - 28 luni, remiterea simptomelor

PDIA CLINIC

Deficit motor

- muschii membrelor

- muschii respiratori

- musculatura inervata de nervii cranieni VII, IX, X

ROT

Diminuate / abolite

Tulburari senzitive

Durerile musculare, tulburarea de sensibilitate profunda

Tulburari vegetative

Rare, hipotensiunea ortostatica, tulburari sfincteriene, perturbari vasomotorii

EXAMENE PARACLINICE LCR

- disociatia albumino citologica: proteinorahie crescut si celule < 10/mmc din saptamana a 2 - a de boala

Examen neurofiziologic

- EMG - traseu neurogen

- VCN motorii -

- Modificarile valorilor VCN sunt segmentare, neomogene, neuniforme dispersie temporala

- Bloc de conducere

- Unda F intirziata

- Reflex H - scazut sau absent

DIAGNOSTIC POZITIV

PDIA Criterii de diagnostic necesare (dupa Asbury si

Cornblath 1990):

1. Deficit motor progresiv la mai mult de un membru, care variaza de la deficitul muscular minim la nivelul picioarelor la paralizie totala a celor 4 membre

2. Areflexia de grade variate - ROT ahiliene absente si ROT rotuliene si bicipital scazute

Acestea sunt suficiente daca sunt prezente si alte criterii de diagnostic

Criterii foarte sugestive pentru diagnostic

1. Progresia deficitului se opreste in 4 saptamani de la debut, deficit relativ simetric, semne / simptome senzitive usoare, implicarea nervilor cranieni, disfunctie vegetativa

2. Recuperarea incepe in 2 - 4 saptamani dupa ce se opreste progresia

3. Absenta febrei la debutul semnelor neurologice

4. LCR - cresterea proteinorahiei dupa 1 saptamana de afectare clinica, cu

TRATAMENT PDIA este o urgenta medicala! A. Tratamentul specific

Gamaglobuline 0,4 g / kgc / zi 5 zile sau 1g / kgc / zi 2 zile Plasmafereza in prima saptamana de boala (cazurile severe cu

extensie rapida precoce) B. Tratamentul simptomatic Tratament preventiv al complicatiilor de decubit

Supraveghere si urmarire clinica si paraclinica

EVOLUTIE

Pe termen scurt, in faza acuta a bolii exista urmatoarele riscuri: - Insuficienta respiratorie acuta - Tulburari de deglutitie - Afectare cardiovasculara - Complicatii de decubit

Pe termen lung sau in cursul cronicizarii: - 80 % - recuperare completa in saptamani sau luni, fara sechele - 20 % - sechele motorii de obicei usoare sau severe

NEUROPATII GENETICE NEUROPATII EREDITARE SENZITIVO MOTORII

DEFINITIE

Sunt polineuropatii cronice care au urmatoarele caracteristici comune: transmiterea genetica, afectarea clinica predominant motorie simetrica si in mai mica masura senzitiva, evolutie lent progresiva, degenerarea fibrelor nervoase cu predominanta axonala sau /si mielinica (Dyck).

NOMENCLATURA \ DENUMIRI

clasa neuropatie senzitivomotorie (NESM)

CMT (Charcot Marie - Tooth) si SDS (Sindrom Dejerine Sottas).

Classificarea actuala a bolii CMT

Modul de transmitere

Autosomal dominant sau recesiv

X-linkat

Teste electrofiziologice

CMT demielinizanta: MNCVs 30 m/s ;

CMT axonal : MNCVs > 40 m/s ;

Forme Intermediare : 30 MNCVs < 40 m/s.

Genetica Moleculara

I. a. BOALA CHARCOT- MARIE - TOOTH TIP MIELINIC CMT TIP 1

DEFINITIE:

Este o afectiune heterogena din punct de vedere etiologic, caracterizata printr-o neuropatie senzitivo-motorie cronica care nu este consecinta unei cauze dobandite sau identificate.

EPIDEMIOLOGIE

- Prevalenta CMT tipul 1 - 15 \ 100 000, din care CMT 1A reprezinta 70 -80 % din toate tipurile de CMT 1

BOALA CMT TIP 1

Clinic

Tulburari de mers

Amiotrofii distale simetrice, predominant la membrele inferioare

Deformari la nivelul picioarelor (picior scobit)

Deficit muscular distal, simetric, predominant la membrele inferioare

ROT abolite, predominant distal

Tulburari de sensibilitate minore, distale, simetrice, predominant sensibilitatea proprioceptiva

BOALA CMT TIP 1

GENETICA

CMT1 este un grup heterogen de boli avand in comun din punct de vedere patogenetic afectarea unei proteine din structura mielinei. Subtipurile sau formele acestei clase sunt clinic nediferentiabile si se stabilesc numai prin studii de genetica moleculara

Sunt descrise 4 forme ale acestei clase, in functie de gena care sufera mutatia ce duce la tabloul clinic al CMT1:

CMT1 A - gena PMP22

CMT1 B - gena MPZ (P0)

CMT1 C - gena LITAF

CMT1 D - gena EGR2

Teste electrofiziologice

Scadere marcata si uniforma a VCNm in toti nervii

VCNm frequent nedectabila la nivelul nervului peroneal

CMAPs mici datorita pierderii axonale; gradul de reducere se coreleaza cu severitatea bolii

Absenta sau reducerea marcata a SNAPs

Absenta blocului de conducere

Este o metoda foarte sensibila pentru detectarea purtatorilor mutatiei care sunt asimptomatici

BOALA Charcot-Marie-Tooth TIP 1 ANATOMIE PATOLOGICA

scade numarul si densitatea fibrelor mielinice

Formatiuni de tipul onion bulbs (bulbi de ceapa) in jurul multor fibre ceea ce indica demielinizare si remielinizare

demielinizarea este paranodala si segmentara

nu este necesara pentru diagnosticul cazurilor clare cu istoric familial pozitiv

BOALA CMT TIP 1

Tehnici speciale de diagnostic:

genetica moleculara (evidentierea mutatiilor)

DIAGNOSTICUL PRENATAL Diagnosticul prenatal este posibil pentru formele CMT 1A, CMT 1B,

Presupune efectuarea testelor moleculare pe celule recoltate prin biopsie de vilozitati coriale in saptamanile 10-12 de gestatie sau amniocenteza in saptamanile 16-18. Inainte de diagnosticul prenatal trebuie identificata alela mutanta prezenta in familia repectiva

EVOLUTIE

Este lent progresiva pe durata mai multor ani

Majoritatea pacientilor raman activi o perioada nedefinita

Deformarea piciorului tinde sa se accentueze cu timpul

De obicei pacientii raman clinic stationar mari perioade de timp fara o deteriorare vizibila

In formele cu debut precoce evolutia este mai grava

Tipic varsta precoce de recunoastere clinica si evolutia rapid progresiva la un parinte se asociaza cu exprimare similara la copii

Nu exista tratament curativ Tratamentul este simptomatic Pacientii trebuie evaluati si tratati de o echipa multidisciplinara care

include neurologi, psihiatri, ortopezi, kinetoterapeuti i ergoterapeuti (specialisti in terapia ocupationala).

TRATAMENT

NEUROPATIA EREDITARA SENZITIVOMOTORIE TIP

AXONAL, CU AFECTARE MEDIE, CU SEMIOLOGIE PUR

BOALA CHARCOT MARIE TOOTH TIP 2 (CMT 2)

CRITERII CARDINALE (Dyck):

Patologie: prezenta semnelor de afectare axonala fara implicarea tecii de mielina sau a celulelor Schwann, fara "bulbi de ceapa"

Clinic seamana cu NESM TIP I dar are debut mai tardiv, deficitul motor mai putin sever

VCN mai mari ca in NESM I dar uneori sub nivel normal