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ADHESION EN ODONTOLOGÍA ESTETICA Y RESTAURADORA

Dr. Ariel Cardona: Postgraduante de la Especialidad en Odontología Restauradora y Estética.

Universidad Mayor de San Simón.

Norma Paz Méndez, Ph.D. : Tutor y Docente de la Especialidad en Odontología Restauradora y Estética.


Juan Carlos Castañeda, Ph.D.: Docente de la Especialidad en Odontología Restauradora y Estética.


RESUMEN

El presente trabajo de monografía inicia con la introducción del trabajo,

seguido por el primer capítulo, que va a estar conformado por los objetivos

generales, los objetivos específicos y la justificación.

Continuando con esta lógica, sigue el segundo capítulo que contiene el

marco teórico, que va estar sustentado por la bibliografía de diversos autores, el

cual menciona y describe puntos importantes en relación a la Adhesión en

odontología Restauradora, como ser los componentes de los adhesivos, sus

características, propiedades, clasificación, manipulación y las últimas tendencias

que están dando origen a nuevos conceptos en la adhesión. Concluye este

capítulo con la discusión del mismo.

Seguidamente, se presentará el tercer capítulo donde haremos las

conclusiones del trabajo y las recomendaciones pertinentes.

Por último, se encuentra el cuarto capítulo, elaborado en base a las

referencias bibliográficas y los anexos.

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ABSTRACT

This monograph begins with the work introduction, followed by the first

chapter, which is divided into general objectives, specific objectives and the

justification.

Continuing with this logic, the second chapter contains the theoretical

framework, sustained by the bibliography of different authors, which mentions and

describes the important points concerning Adhesion in Restorative Odontology,

such as the characteristics, properties, classification, handling and the latest

tendencies that are originating new concepts in adhesion. This chapter concludes

with the discussion of the above.

Following, the third chapter is where we shall present the conclusions the

pertinent recommendations.

Finally, is the fourth chapter, composed of the bibliography and annexes.

Palabras Clave: Adhesivo, Adhesión, Monómero, Polímero,

Polimerización, Sustrato, Dentina, Acondicionamiento ácido, Smear layer ,

Humectancia.

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INTRODUCCION

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INTRODUCCION

La adhesión es la innovación más importante de la odontología en toda su

historia especialmente en las últimas décadas. Su aparición cambia toda una

generación de materiales cuya retención en el diente estaba dada básicamente

por la cavidad (macroretención), para lo que se desgastaba mayor cantidad de

tejido en función de darle más beneficio al material que se iba a utilizar. A esto, se

le puede aumentar el hecho de una gran cantidad de restauraciones que

fracasaban por la infiltración marginal al no existir una inter-relación entre diente-

material. Una vez nacida la resina compuesta, la adhesión tomó un papel central

en la odontología, mejorando la biocompatiblilidad y también tornando la

odontología menos invasiva y más conservadora.

Muchos son los pasos que se han dado en este sentido, sin embargo aún

es bastante lo que falta en el campo de la adhesión a los tejidos dentarios. Con el

surgimiento de este procedimiento, quizás en un tiempo pasado se abusó de sus

alcances, dejando toda la carga y responsabilidad a la misma, sin tomar en

cuenta algunas características propias de la resina compuesta, como ser la

contracción de polimerización que ocurre y que puede llevar al fracaso la

restauración por falla cohesiva.

Otros fracasos han estado dados por la mala información y consecuente

mala manipulación de los adhesivos, lo que ha llevado a las fábricas a proponer

materiales de manejo más simple y de menos pasos, en busca de facilitar al

odontólogo la manipulación y por lo tanto, disminuir las fallas que se producían en

la clínica. Esto ha resultado en sistemas más sencillos, pero que sacrifican en

algunos casos, propiedades y estabilidad del material.

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Son varias las clasificaciones, las características, los componentes, todos

estos aspectos, que influyen directamente en el proceso y la eficiencia de la

adhesión en la odontología restauradora.

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CAPITULO I

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CAPITULO I

1. OBJETIVOS

1.1. OBJETIVO GENERAL

Establecer criterios guía para la selección de un adhesivo para la

realización de restauraciones de resina compuesta en Odontología Restauradora

y Estética, su manipulación, tomando en cuenta sus características y

comportamiento en diferentes partes del diente.

1.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

* Describir las características y componentes de los tejidos dentarios

* Establecer generalidades de los adhesivos en odontología; tipos de retención y

enlaces que los caracterizan.

* Analizar la evolución de los adhesivos a través de la historia.

* Clasificar los adhesivos en odontología restauradora.

* Describir los componentes de los adhesivos en odontología restauradora.

* Establecer los factores que favorecen la adhesión y describir el uso de los

diferentes sistemas adhesivos.

2. JUSTIFICACION

La evolución de los materiales restauradores en la odontología actual,

demanda a su vez un manejo impecable de los sistemas adhesivos que los van a

mantener en boca. Es importante que el odontólogo aplique la adhesión de

manera correcta, seleccionando no solamente un buen adhesivo si no conociendo

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las propiedades, características y manipulación del mismo, evitando de esta

manera consecuencias frecuentes de un fallido procedimiento, como ser:

sensibilidad postoperatoria, brechas marginales, degradación hidrolítica, recidivas

de caries, etc. Es por este motivo y en este escenario, que el presente tema de

monografía resulta pertinente y relevante toda vez que se encuentra dirigido a

actualizar al odontólogo en este campo.

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CAPITULO II

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CAPITULO II

MARCO TEORICO

1. HISTOLOGIA DENTARIA

Es importante mencionar los tejidos que están involucrados en la adhesión,

en este caso vamos a describir al esmalte y el complejo dentino pulpar.

1.1. Esmalte

Es un tejido derivado del ectodermo, hipermineralizado que recubre y

protege el complejo dentinopulpar.

El esmalte maduro, en su estructura esta compuesto por cristales de

hidroxiapatita en un 96%, tiene un 3% de agua y una matriz orgánica que

constituye el 1%.

Según LEES Y ROLLINS (1972)36; LAZZARI (1978)35; MUNECHIKA y

col., (1984)42; URIBE ECHEVARRÍA (1990)70; AVERY (1994)4; CARVALHO R y

col., (2000)12; SHIMADA y TAGAMI (2003)60: es un tejido micro cristalino,

microporoso y anisótropo, acelular, avascular, aneuronal, de alta mineralización y

de extrema dureza, que presenta como característica fundamental su única y

particular forma de reaccionar ante cualquier cosa física, química y biológica, que

es con perdida de sustancia, cuya magnitud esta en relación directa con la

intensidad del agente causal.

El esmalte no posee poder de regenerarse, y es afectado por la

desmineralización, que puede ser: acida (caries, erosión y acondicionamiento

acido), por trauma oclusal (abfracción), también es afectado por sustancias o

instrumentos abrasivos (abrasión) y por los traumatismos (fracturas). La forma de

defensa que posee es la remineralización pero nunca la reconstrucción.

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1.2. Dentina

Es un tejido derivado del ectodermo, es producto de la secreción de los

odontoblastos y sus procesos, entre sus funciones esta la de proteger la pulpa

dentaria, amortiguador de fuerzas externas por ser una estructura elástica.

Esta compuesta por cristales de hidroxiapatita, en un 70% , su componente

orgánico es del 18% formado por una red entrecruzada de fibras colagenas,

glicosaminoglicanos, proteoglicanos y las prolongaciones de los odontoblastos, el

restante 12% formado por agua.

Morfológicamente esta formado por: túbulos dentinarios, dentina peritubular

y dentina intertubular.

1.2.1. Túbulos Dentinarios

Se extienden desde el limite amelodentinario hasta la pulpa, en su interior

contiene odontoblastos y fluido dentinario, que va variar dependiendo la

profundidad con que se examine.

1.2.2. Dentina Peritubular

Cuadro 1: Gráfico estadístico de comparación

del esmalte y dentina.

Fuente: Libro “Adhesión en Odontología

Restauradora” de Gilberto Henostroza.

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Se encuentra rodeando los túbulos dentinarios, con abúndate cantidad de

cristales de hidroxiapatita y carencia de fibras colagenas.

Esta estructura va a sufrir variaciones con la edad, porque aumenta en

espesor, disminuyendo el diámetro de los túbulos dentinarios.

Según AVERY (1994)5; COSTA (1997)15 esta dentina es denominada

dentina esclerótica fisiológica, para diferenciarla de la dentina esclerótica reactiva

o reaccional que se produce en respuesta a estímulos externos de baja

intensidad.

Fig. 2: Alrededor del túbulo la dentina peritubular

Fuente: Libro “Adhesión en Odontología Restauradora” de Gilberto Henostroza

1.2.3. Dentina intertubular

Formada por fibras colagenas, glicosaminoglicanos, proteoglicanos,

factores de crecimiento y proteínas dentinogenicas, que sostienen a los cristales

de hidroxiapatita.

Según ALBERTS y col., (1994)2; AVERY (1994)5 las proteínas participan

activamente en los mecanismos de adhesión: el colágeno oponiéndose a las

fuerzas de compresión desarrolladas y los glicosaminoglicanos y proteoglicanos

oponiéndose a fuerzas de tensión-deformación.

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Fig. 3: Dentina intertubular, entre los túbulos

Fuente: Libro “Adhesión en Odontología Restauradora” de Gilberto Henostroza.

1.2.4. Tipos de dentina

Las podemos diferenciar de acuerdo a su estructura, desarrollo,

localización y las modificaciones que va a tener al paso de los años en respuesta

a diferentes estímulos.

1.2.4.1. Dentina superficial

Según AVERY (1994)5, es dentina primaria que se forma antes y durante

la erupción activa, caracterizándose por presentar los túbulos sin proceso

odontoblástico, en una cantidad de 18.000 túbulos/mm2, con un diámetro de 0.9

micras, lo que hace de esta dentina el sustrato adhesivo más eficiente, ya que la

dentina intertubular presenta la máxima cantidad de fibras colágenas y de

hidroxiapatita, con mínima proporción de agua.

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Fig. 4: Dentina (DE). Esmalte (ES). Nótese la poca cantidad de túbulos dentinarios y el aumento

de dentina intertubular cerca al limite amelodentinario.


1.2.4.2. Dentina media

También es dentina primaria, con la característica de presentar mas

túbulos dentinarios con o sin prolongaciones de los odontoblastos, con una

cantidad de 25.000 túbulos/mm2, y un diámetro de 1.5 a 1.8 micras, por esto este

es un sustrato adhesivo efectivo, la dentina intertubular tiene fibras colágenas,

hidroxiapatita y agua, en una cantidad media que está entre la dentina superficial

y la profunda.

1.2.4.3. Dentina profunda

Puede ser dentina primaria o secundaria, dependiendo la edad, junto con la

predentina protegen a la pulpa, a este nivel dentro los túbulos dentinarios están

las prolongaciones de los odontoblastos, con un diámetro de 3.2 a 4.6 micras y

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una cantidad de 66.000 a 90.000 túbulos/mm2. Este es el sustrato más deficiente

por del diámetro y cantidad de túbulos, disminuyendo la superficie de la dentina

intertubular, aumentando la cantidad de agua y disminuyendo el colágeno y la

hidroxiapatita.

Fig. 5: Pulpa (PL). Dentina (DE). Se observa gran cantidad de túbulos dentinarios y menor área de

dentina intertubular


1.2.4.4. Dentina esclerótica

Es dentina hipermineralizada, formada como respuesta a alguna agresión

externa leve, como caries de avance lento, abrasiones, atriciones.

AVERY, (1994)5 dice, cuando la dentina es expuesta, proteínas del plasma

y metabolitos son transportados por el fluido dentinario hacia la zona de dentina

intertubular hipermineralizada del túbulo dentinario, aumentando su espesor y

reduciendo su luz a través de cristales de alto contenido cálcico. Esta dentina

hipermineralizada es adecuada para la adhesión.

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Fig. 6: Paciente de 55 años, con dentina esclerótica generado por un proceso lento de abrasión

Fuente: Libro Adhesión en Odontología Restauradora de Gilberto Henostroza

1.2.4.5. Dentina terciaria reaccional

Se forma en respuesta a agresiones externas moderadas, que no

destruyen la barrera odontoblastica, como la caries de avance lento, abrasiones,

etc., su formación es rápida y desordenada, deformando la cámara pulpar, este es

un sustrato débil para la adhesión.

1.2.4.6 Dentina terciaria reparativa

Según AVERY (1994)5, se forma por severas agresiones patológicas

externas, como caries, fracturas, abfracciones, o calor generado por el

instrumento rotatorio, que determinan la destrucción de la barrera odontoblástica.

Las células mesenquimáticas indiferenciadas son las encargadas de

reemplazar a los odontoblastos perdidos, que no presentan fenómenos de mitosis

celular, por células odontoblastoides que cicatrizan la herida a través de un

puente dentinario que deforma la cámara pulpar. La neodentina formada es de

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estructura irregular y con mínima cantidad de túbulos. Esta dentina desorganizada

y anárquica es un sustrato adhesivo inseguro.

1.2.4.7. Dentina del diente tratado endodonticamente

Por la disminución de la humedad del tejido, las fibras colagenas tienen

distintos grados de desnaturalización y microfracturas, formando un sustrato

imperfecto para la adhesión. La adhesión resinosa seria posible si se utiliza una

alta concentración de acido, y expongan los túbulos dentinarios, para formar tags

de resina, previa hidratación del tejido con soluciones acuosas.

1.2.4.8. Dentina cariada

Se divide en dos estratos bien definidos:

1.2.4.8.1. Dentina cariada externa

Contiene 100.000.000 bacterias/gramo de dentina, tejido infectado,

altamente desmineralizado, producto de ácidos débiles y tiempo prolongado,

causando desnaturalización y fracturas irreversibles de los componentes

orgánicos, que necesariamente debe ser eliminado.

1.2.4.8.2. Dentina cariada interna o desmineralizada

Según FUSAYAMA (1980)25; SILVERSTON y col. (1981)63;

CONSOLARO (1996)14, es dentina desmineralizada, con menor proporción de

microorganismos viables ya que contiene 100.000 bacterias/gramo de dentina con

predominio de microorganismos acidógenos, con componentes orgánicos

normales o reversiblemente desnaturalizados que puede ser recuperada luego de

una evaluación clínica criteriosa.

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URIBE-ECHEVARRIA (1997)71 sostiene que, en preparaciones con

lesiones cariosas extensas donde los microorganismo han penetrado

profundamente en la dentina (+-180.2 micras) la aplicación de soluciones

fluoradas de APF o Fluoruro Fosfato Acidulado al 1.23% o NPF Fluoruros

Fosfatos Neutros al 1.1% o al 2% permitirían lograr la remineralización de las

áreas de dentina desmineralizada actuando también como agente bactericida y

bacteriostático.

1.2.4.9. Dentina fracturada

Causada por un traumatismo, esta dentina expuesta va a variar de acuerdo

a la profundidad y la dirección de la fractura, formada por dentina sana, con

túbulos dentinarios abiertos.

En fracturas donde la dentina esta expuesta superficialmente, el tejido

estaría preparado para la adhesión previo acondicionamiento acido.

En fracturas con dentina expuesta media o profunda, el área más próxima

a la pulpa, debería ser protegida con cemento Ionómero de vidrio y aplicar el

adhesivo encima y en el resto del sustrato dentario, previo acondicionamiento

acido.

1.2.4.10. Dentina abrasionada

Es causada por los componentes abrasivos de algunas pastas y

dentífricos, más la técnica de cepillado vigorosa, caracterizado por su evolución

lenta, con bordes de esmalte regulares. La dentina que va estar expuesta es

sana, no contiene smear layer. Su restauración se la hace con una resina

compuesta y el acondicionamiento acido y adhesivo convencional.

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1.2.4.11. Dentina abfraccionada

Según DAVIDSON y ABDALLA (1994)20, es originada por esfuerzos

masticatorios que ocasionan una deformación adamantina, por intenso stress

oclusal, por bruxismo o maloclusión, por esclerosis del tejido, se generan “cracks”

en el esmalte y microfracturas en la dentina. Esta lesión se presenta con

hipersensibilidad, sin smear layer o barro dentinario y con túbulos dentinarios

abiertos. Su restauración debería hacerse con una resina compuesta usando

Ionómero de vidrio en la dentina mas profunda, acondicionamiento acido de alta

concentración y un adhesivo autocondicionador u obturar con un Ionómero de

vidrio hibrido o fotopolimerizable.

1.2.4.12. Dentina erosionada

Es por el producto de ácidos orgánicos e inorgánicos, débiles o fuertes que

empiezan en el esmalte y pasan a la dentina, normarte causados por: trastornos

estomacales, jugos ácidos de frutas, gaseosas, etc., formando áreas de bordes

irregulares. Los túbulos se encuentran abiertos por la desmineralización

ocasionando mucha sensibilidad la técnica adhesiva es la misma que en el

tratamiento de dentina fracturada y con abfracción.

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1.2.5 Humedad de la dentina según su profundidad

Cuadro 2: Los datos proporcionados por esta tabla se obtuvieron del trabajo de EICK y col. 1997.


En esta tabla tenemos datos del diámetro de los túbulos dentinarios y su

densidad en diferentes profundidades, además del área de la dentina intertubular

y de los túbulos dentinarios, previo acondicionamiento acido.

Podemos observar que cuanto mas profundo sea la dentina, es decir, más

cerca a la pulpa, los túbulos dentinarios son más abundantes en número y con

mayor diámetro. A este nivel hay mas contenido de agua y con menor área de

dentina intertubular. Observamos también que a niveles más superficiales todo lo

mencionado anteriormente cambia, los túbulos dentinarios reducen en número y

diámetro mientras mas cerca este al límite amelodentinario, su humectancia baja

con relación al agua y el área de dentina intertubular aumenta.

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2. GENERALIDADES DE LOS ADHESIVOS

2.1. Terminología

La forma más simple de definir adhesión deriva del latín adhesivo, que

significa, unir o pegar una cosa a otra. DICC. ENC. SALVAT. (21).

Esta definición establece: Fenómeno por el cual dos superficies colocadas

en contacto se mantiene unidas por fuerzas de unión establecidas entre sus

moléculas. // Unión química o mecánica entre materiales mediante un adhesivo

(14).

FRIEDENTHAL (1981)22 en su Diccionario Odontológico dice: Fenómeno

físico consistente en la unión de dos cosas entre si, quedando pegadas una

contra otra. // Fuerza produce la unión de dos sustancias cuando se ponen en

intimo contacto. La atracción aquí se realiza entre moléculas dispares; cuando se

efectúa atreves de moléculas de la misma clase, se denomina cohesión. //

Adhesión mecánica, es cuando se produce cuando alguna de las partes penetra

en las irregularidades que presenta la otra, quedando de tal manera trabadas. //

Adhesión química es la que se produce cuando las partes en contacto por medio

de la fuerza obtenida por la formación de uniones químicas entre las superficies

que se adaptan entre si por un contacto intimo.

Según AMERICAN SOCIETY TESTING AND MATERIALS “ASTM”

(1983)3, es el estado o fenómeno mediante el cual dos superficies de igual y

distinta naturaleza se mantienen unidas por fuerzas interfaciales, sean estas

físicas, químicas o por la interacción de ambas.

URIBE ECHEVARRIA y col. (1997)71 dice: aun cuando la definición misma

incluye dos mecanismos de adhesión, existe aun posiciones recalcitrantes en la

Odontología actual que aceptan como principal o “verdadera” solo a la química,

siendo ello totalmente arbitrario pues sabemos que la adhesión al esmalte es casi

enteramente física o mejor dicho micromecanica, como también que

prácticamente todo adhesión química implica asimismo algo de adhesión física.

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Podemos decir entonces que la adhesión en la Odontología Restauradora

es unir un sustrato solido como el diente a los biomateriales restauradores,

haciendo que la adhesión sea la interfaz diente-restauración.

El DICC. ENC. SALVAT UNIVERSAL, (1985)21 define el termino interfaz

como la superficie de contacto entre dos fases no miscibles.

Siendo el diente y el biomaterial “materia” es necesario definirla, el DICC.

ENC. SALVAT UNIVERSAL (1985)21; MAIZTEGUI y SABATO (1977)39 dice:

deriva del latín materia y es todo elemento o compuesto constitutivo de los

cuerpos físicos que se caracterizan por tener tres propiedades: extensión (ocupar

un lugar en el espacio), inercia (permanencia en reposo o mantención del

movimiento) y gravitación (atracción hacia o por otros cuerpos, según la cantidad

de masa que cada uno de ellos tenga.)

CHANG (1992)13; QUAGLIANO (1958)57 dicen que la materia esta

formado por átomos (del latín atumus y este del griego átomo) cuya definición

corresponde a la fracción mas pequeña de un elemento que conserva las

propiedades del mismo, imposible de dividir por medio de reacciones químicas.

Estos átomos son únicos y libres, tan diminutos que prácticamente no

existen en la naturaleza, estos tienden a unirse entre si formando moléculas como

elementos o compuestos.

Ahora, definamos la palabra unión, que según el DICC. ENC. SALVAT

UNIVERSAL (1985)21 deriva del latín unió, que es la acción del efecto de unir o

unirse; correspondencia y conformidad de una cosa con la otra en el sitio o

composición; composición que resulta de la mezcla de algunas cosas que se

incorporan entre si.

También definimos unir, que deriva del latín uniré, que significa juntar dos o

mas cosas, haciendo de ellas un todo; mezclar o trabar cosas entre si,

incorporándolas. Definición del DICC. ENC. SALVAT UNIVERSAL (1985)21.

En cuanto a la definición de fuerza del DICC. ENC. SALVAT UNIVERSAL

(1985)21 dice que deriva del latín fortia, que físicamente significa toda causa

capaz de modificar el estado de reposo o de movimiento de un cuerpo.

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Por lo mencionado anteriormente podemos decir, q los átomos libres

intentaran ser moléculas uniéndose entre ellos mismos formando elementos, o

bien con otros átomos para formar compuestos.

2.2. Tipos de enlaces

El tipo de enlace que nos interesa es el químico, y se va a dividir en dos

tipos, los atómicos o de valencia primaria y los moleculares o de valencia

secundaria (fuerzas de Van Der Walls).

2.2.1. Atómicos o de valencia primaria

Estos enlaces se subdividen en tres tipos:

2.2.1.1. Enlace iónico

Se forma por la unión entre dos átomos de igual o distinta naturaleza,

transfiriendo uno de ellos sus electrones, que son recibidos por el otro átomo,

formando un compuesto molecular.

Fig. 7: Fuente: Libro “Adhesión en Odontología Restauradora” de Gilberto Henostroza.

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2.2.1.2. Enlace covalente

Está formado por la unión de dos átomos iguales o de distinta naturaleza

que comparten sus electrones. Los materiales polímero-orgánicos tienen este tipo

de unión.


2.2.1.3. Enlaces metálicos

En la tabla periódica los átomos de los elementos de la izquierda, tiene

poca cantidad de electrones, estos alcanzan una estructura estable, perdiendo

estos electrones externos y formando una nube de electrones libres, por lo que

son buenos conductores del calor y la electricidad.

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2.2.2. Moleculares o de valencia secundaria (fuerzas de Van Der Waals)

Una molécula estable y conformada ya sea con electrones cedidos,

captados o compartidos, no es eléctricamente estable, porque tiene diferente

masa y densidad de los electrones que la conforman, haciendo que aparezca un

segundo tipo de unión química, llamada molecular o de valencia secundaria.

MACCHI (1980)37; CRAIG (1998)19; WILLIAMS y CUNNINGHAM

(1982)72; GUZMAN (1999)30 acotan que: las uniones de valencias secundaria,

en general, se las conoce también como fuerzas de Van Der Waals, que

precisamente por ser moléculas y no átomos, algunos inexactamente los

denominan enlaces físicos y no químicos. Son mucho más débiles que los de

valencia primaria siendo responsables de las fuerzas de cohesión intermolecular.

Los compuestos o elementos en estado solido, líquido o gaseoso son

originados por este tipo de enlaces, que va a ser importante su participación en la

adhesión de los biomateriales restauradores con el diente.

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2.3. Formas de retención

Estas fuerzas son generalmente físicas que consiste en la traba mecánica

entre las partes a unir y se puede clasificar en:

2.3.1. Macromecanica

Esta retención es aplicada para materiales restauradores no adherentes a

los tejidos dentarios. Son diseños cavitarios que deben lograr una forma de

retención o anclaje.

STEENBECKER (1998 – 1999)64-65 dice: es importante resaltar que los

diseños cavitarios para otorgar forma de retención o forma de anclaje solo difieren

en la inclinación de sus paredes hacia el borde cavo marginal, retentivas las

primeras y expulsivas las de anclaje.

Pueden clasificarse en: Retenciones por fricción o roce; Retenciones por

profundidad; Retenciones por profundización; Retenciones por mortaja o cola de

milano; Retenciones por compresión; Retenciones por extensión al o los

conductos radiculares, estos a su vez se pueden clasificar en pines y rieleras.

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Fig.10 : Fuente: Libro “Adhesión en Odontología Restauradora” de Gilberto Henostroza.

2.3.2. Micromecanica

Según STEENBECKER (1998 – 1999)64-65, es la adhesión física

propiamente dicha. Se produce por dos mecanismos o efectos en los cuales están

involucrados la superficie dentaria y los cambios dimensionales que al endurecer

puedan tener los medios adherentes y/o el biomaterial restaurador. Que puede

ser de dos tipos o efectos:

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2.3.2.1. Efecto geométrico

Que según (URIBE ECHEVARRIA, 1997)71 consiste en las irregularidades

superficiales que puede tener dos superficies solidas en contacto. Al penetrar un

adhesivo liquido o semilíquido y endurecer entre ellas, las trabara. Dichas

irregularidades se producen ya sea por fresado o por acondicionamiento acido.

Fig. 11: Fuente: “Libro Adhesión en Odontología Restauradora” de Gilberto Henostroza

2.3.2.2. Efecto reológico Es cuando sobre una superficie solida endurece un

material semisólido o semilíquido, modificándose dimensionalmente y

posiblemente por la contracción o expansión termine ajustando y adhiriéndose

físicamente al la superficie.


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3. HISTORIA Y EVOLUCION DE LOS ADHESIVOS

3.1. Historia de los adhesivos

La adhesión es la innovación mas importante de la odontología en toda su

historia especialmente en la ultima mitad dl siglo XX.

En el desarrollo de de estos materiales se ha podido diferenciar varias

rutas con el propósito de adhesión, de los que sobresale dos grandes grupos: Uno

que busca obtener adhesividad al los tejidos dentales (esmalte, dentina) y el otro

grupo busca adhesión a materiales artificiales (polímeros, metálicos, cerámicos)

que son materiales utilizados en las restauraciones directas e indirectas.


Retrocediendo en el tiempo, veremos que los primeros biomateriales que

eran capaces de lograr adhesión eran de dos tipos: uno a base de polímeros

(resinas compuestas) y el de los cerámicos (Ionómero de vidrio).

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Fig. 14: Fuente: Libro Adhesión en Odontología Restauradora de Gilberto Henostroza

Polímeros: La primera tentativa según MCLEAN (2000)40 dice que el

químico Suizo OSCAR HAGGER (31), quien patento en 1949, un producto

basado en el dimetacrilato del acido glicerofosforico, que la compañía

Amalgamated /De Tray comercializo con el nombre de Sevriton cavity seal, junto

con una resina acrílica restauradora autopolimerizable el Sevriton.

Sevriton cavity seal


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Luego, surge el acondicionamiento acido de BUONOCORE (1955)10 que

consistía en al tratamiento de la superficie del esmalte con acido fosfórico al 85%

para lograr una adhesividad adamantina, aplicándose por primera vez en

Odontología. El tratamiento buscaba otorgarle un potencial adhesivo a la

superficie del esmalte por un proceso desmineralizador que disolvía de 20 a 50

um de la superficie proporcionando al esmalte rugosidad.

Michael Buonocore

Fig. 16: Fuente: Libro “Adhesión en Odontología Restauradora” de Gilberto Henostroza

Surge la formula de BOWEN, que va a ser la base de los adhesivos poliméricos.

BOWEN R. (1962)7 mencionado por Henostroza, G. (2009), patentó la

resina Bis-GMA que consistía en el producto de la reacción entre un Bisfenol y el

metacrilato de glicidilo, materiales poliméricos capaces de adherirse al esmalte.

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Rafael Bowen

Fig. 17: Fuente: Libro “Adhesión en Odontología Restauradora” de Gilberto Henostroza

NEWMAN y SHARPE (1966)44 modificaron la consistencia del material

eliminando virtualmente su rellano cerámico para darle a la resina una baja

viscosidad, la cual fue la primera en lograr adherirse al esmalte, formando así el

primer adhesivo dental.

Durante casi medio siglo (1955-2003) se consolida el procedimiento de

adhesión del esmalte por su efectividad y confiablidad, sin ser necesaria su

modificación del procedimiento original, con pequeñas excepciones: Se reduce la

concentración de acido fosfórico del 85% que era originalmente al 30 – 40 %,

también reduce el tiempo de aplicación que originalmente era de 30 segundos a

solo 15 segundos y su presentación en estado de gel.

También se observa que en todo este periodo la búsqueda de la adhesión

a la dentina que se ve obstaculizada porque a diferencia del esmalte la dentina no

posee características homogéneas que beneficien su adhesividad.

Entre estas dificultades podemos encontrar están: las variaciones

topográficas, la composición química con contenido orgánico y agua, el fluido

dentario. Dificultades que los fabricantes han tratado de superar, desarrollando

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productos que permitan a los adhesivos operar en lugares húmedos, ósea

tendrían que ser “hidrofilicos” e interactuar con los componentes orgánicos. Otra

dificultad es la presencia de una capa superficial que se forma después de la

remoción de caries con instrumentos rotatorios llamada “smear layer” o “barro

dentinario” que esta formada de detritus y dentina desorganizada.

Se atribuye a BOYDE y col. (1963)8 el denominativo de smear layer. David

Eick y col., fueron los primeros en identificar químicamente esta capa y describirla

topográficamente. BRANNSTROM (1984)9 subdivide esta capa en 2: una

externa (smear on) que es amorfa en la superficie y una interna (smear in o smear

plug) que contiene partículas más diminutas dentro los túbulos.

Algunos autores atribuían una virtud del smear layer que consistía en

disminuir la permeabilidad dentaria y proteger el complejo dentino pulpar.

PASHLEY en 1980 mantuvo una posición muy cerrada en removerla

rutinariamente, puesto que TAKAO FUSAYAMA (1980)25 sugiere el

acondicionamiento acido en dentina y de esta forma un grabado total de las

superficies, enfatizando que no perjudicaría más bien beneficiaria a la

adhesividad. Removiendo el barro dentinario y permitiendo el ingreso del

adhesivo a los túbulos dentinarios que después de su polimerización quedaría

trabado mecánicamente “capa hibrida”.

~ 34 ~

Takao Fusayama


KRAMER y MCLEAN (1952)34 fueron los primero en observar la capa

hibrida, que era una zona intermedia entre la dentina y la restauración. NOBUO

NAKABAYASHI (1982)43 fue el primero en describirla, acondicionando la

superficie de la dentina con una solución denominada 10-3 (10% de acido cítrico y

3% cloruro férrico) y sobre ella aplicar un adhesivo compuesto por 4 META/ MMA-

TBB-O, observando una capa entre 3-6 um a la que llamo capa hibrida, que

estaba formada por colágeno y de resina por la filtración del adhesivo en la zona

desmineralizada por el acido fosfórico.

Ahora hablemos un poco de autograbado o autoacondicionado, Sano en

1994 observo la presencia de espacios vacios de tamaño nanometrico en la base

de la capa hibrida que podía ser producto de la falla de la resina al no poder filtrar

todo el espesor de la capa desmineralizada, llamándola nanofiltracion para

diferenciarla de la filtración típica.

Para corregir este desperfecto se hizo la propuesta de no realizar el

acondicionamiento con acido fosfórico como paso previo para el adhesivo, sino

~ 35 ~

conjuntamente con el primer, lo que en la actualidad se conoce como primers

autoacondicionantes o autograbables, el propósito de dicho procedimiento, es de

reducir la profundidad de capa desmineralizada de la dentina y su humectación

completa.

(Nanofiltracion) Modificado por Sano


Otro de los materiales que puede adherirse al sustrato que es el diente, es

el Ionómero de vidrio que es un material cerámico, surge por primera vez en

1967, producto de la investigación del británico Dennis Smith (61), aunque poco

difundido, señalaba que este material era capaz de unirse químicamente a la

estructura dental, formando por un cemento de policarboxilato de zinc, el cual esta

constituido principalmente por oxido de zinc en el polvo y acido poliacrilico en el

liquido, incorporando así el acido poliacrilico.

~ 36 ~

Dennis Smith


WILSON (1972)73 desarrollo el Ionómero de vidrio atreves de los

policarboxilatos una versión mejorada del silicato, el cual estaba compuesto por

polvo (vidrio de alúmina y sílice) y lo asociaron al acido poliacrilico, constituyente

del liquido de los carboxilos, el cual le da la propiedad de adherirse a la estructura

dental, mediante el proceso químico de interacción de sus grupos carboxilos con

el calcio del tejido dentario, sin tener la necesidad de incorporar un adhesivo.

Alan Wilson


~ 37 ~

3.2. Evolución de los adhesivos

En el pasado la práctica odontológica realizaba una remoción de dentina

sana para crear áreas retentivas mediante la profundización de cavidades para

mantener las restauraciones en la cavidad.

Hoy en día los materiales adhesivos brindan un mecanismo de acción de

verdadera adhesión a estructuras dentales modificando significativamente las

preparaciones cavitarias haciendo a estas más conservadoras.

URIBE ECHAVARRIA (1997)71, dice que el mecanismo básico de unión al

esmalte y a la dentina es esencialmente el mismo y corresponde al proceso de

sustitución de la hidroxiapatita que ha sido disuelta mediante ácidos, los

adhesivos que subsecuentemente se polimerizan y quedan micromecánicamente

imbricados en las porosidades creadas Hoy en día los adhesivos son materiales

indispensables para casi todos los procedimientos restauradores, como por

ejemplo:

• Restauraciones de resinas compuestas

• Cementación adhesiva de incrustaciones inlay, onlay, overlay, coronas o

prótesis fija tanto cerámicas, resinas compuestas o materiales metálicos

• Cementaciones de poste radiculares y fibra de vidrio, fibra de carbono

incluso los metálicos

• Los materiales adhesivos sirve también para impermeabilizar superficies

dentinarias sensibles tanto por erosión y/o abrasión del esmalte

Debemos conocer la resistencia adhesiva que debe soportar el adhesivo, la

primera fuerza es la de contracción de polimerización de la resina compuesta que

genera una tensión de 13 Mpa, la segunda fuerza es la masticatoria que es muy

difícil de calcular pues varía en función de la región de la boca, fuerza muscular,

área de contacto y otras variables.

GARONE FILHO (1996)27, dice que debido a la contracción la resina tiende a

separarse de las paredes cavitarias produciendo como primera consecuencia la

aparición y sensibilidad post-operatoria ya que los túbulos dentinarios quedarán

~ 38 ~

en contacto con el medio bucal permitiendo un libre movimiento de los fluidos con

la consecuencia de sensación de dolor.

El proceso de adhesión parece simple pero resulta muy complejo e incluye

numerosos pasos que por un descuido en ellos puede resultar en fracaso.

3.2.1. Evolución de las técnicas adhesivas

Según GARONE (1975)26, los adhesivos se comportan muy bien en lo

referente a la unión con el esmalte ya que este después de volverse poroso por la

aplicación previa del ácido se lava y seca totalmente lo cual hace viable la

adecuada penetración del adhesivo hidrófugo.

Es así que es posible lograr una perfecta adhesión de la resina compuesta

con la cavidad circundada por esmalte, el problema está en cavidades de clase II

o V con margen gingival en cemento o dentina.

GARONE NETTO (2003)29 señala que: hasta la década de los 70 no se

retiraba el barro dentinario (Smear Layer), ya que los sistemas adhesivo de

entonces eran incompatibles con el sustrato dentinario húmedo y por lo tanto la

adhesión se daba entre el adhesivo y el barro dentinario. Se trataba de una unión

muy frágil que terminaba rompiéndose en el momento de contracción de

polimerización de l a resina compuesta.

Desde el principio se consiguió una unión exitosa el esmalte, que luego se

quiso extender a la dentina, sin lograr el éxito deseado, debido a que por la

eliminación del barro dentinario y el aumento de volumen de los túbulos

dentinarios, la superficie de la dentina proporcionaba humedad, incompatible con

las características hidrófugas de los adhesivos utilizados.

Es así que urge una brillante idea, que consistía en dividir el adhesivo en

dos componentes: uno llamado “primer” (más fluido e hidrófilo) que servía para

penetrar las superficies irregulares húmedas de la dentina desmineralizada. El

otro componente llamado “bond” que es al adhesivo en si, que es una resina

~ 39 ~

fluida hidrófuga, que sirve para recubrir al primero y unirlo con la resina

compuesta.

Los “primers” son monómeros que pueden estar disueltos en solventes

como: agua, alcohol o acetona. Estas moléculas contienen dos terminaciones:

una hidrofílica con radicales -OH y -COOH, que por tener afinidad con el agua

facilita la penetración en dentina húmeda, la otra terminación es hidrófuga con

terminaciones del tipo –HC=CH2, cuyo doble enlace al romperse se une con otro

doble enlace igualmente roto que se encuentra en el componente del adhesivo.

Las fábricas buscan la simplificación disminuyendo las etapas. Una de

estas simplificaciones consistió en unir en un solo frasco el primer y el bond

denominado adhesivos de frasco único, ya que hasta entonces primero se hacía

el acondicionamiento ácido del esmalte y dentina.

Cuadro 3: Fuente: Libro “Adhesión en Odontología Restauradora” de Gilberto Henostroza.

~ 40 ~

Por la disolución de hidroxiapatita queda una capa formada de fibras

colagenas separadas por el agua usada para retirar el ácido, por todo esto se

debe atender a lo siguiente:

• Las fibrillas quedan próximas entre sí y obstaculizan la penetración del

adhesivo si el agua que las separa fuese retirada por el secado de esta

zona.

• Se producirá un proceso de hidrólisis aún manteniendo la humedad ya

que el adhesivo ingresará cerca de 3 um y dejará alrededor de 2 um de

fibras colagenas sin proteger.

• La disolución ácida amplía la entrada de los túbulos dentinarios de la

dentina peritubular ya que esta mas mineralizada si por una falla en la

técnica el adhesivo no puede penetrar en los túbulos abiertos habrá un

cuadro de sensibilidad post-operatoria.

El mejor método de evitar todos estos problemas fue obtener un primer

capaz de promover el acondicionamiento ácido. El los 90 surge los adhesivos

autoacondicionadores donde el primer es una molécula ácida y polimerizable así

ácido y adhesivo penetran juntos, luego tras la simplificación aparecen los

adhesivos de etapa única que se aplican de una vez primer autoacondicionante y

bond.

Su ventaja consiste en no necesitar del acondicionamiento con ácido

fosfórico, así se elimina el lavado, cambio de rollos y secado y así mantiene la

dentina húmeda.

3.3. Adhesión al esmalte

Ya vimos que la adhesión al esmalte, es un procedimiento clásico, y el

resultado, cerca de 25 Mpa, bastante uniforme. Sin embargo, debemos tener

presente algunos puntos:

• El esmalte desgastado siempre es fácil de acondicionar (GARONE NETTO

Y GARONE FILHO, 1975)26.

~ 41 ~

• La superficie interna del esmalte también se acondiciona

fácilmente.(GARONE FILHO y GARONE NETTO, 1975)26.

• El esmalte fracturado generalmente tiene un lado acondicionable y el otro

no, en función de las diferencias en la distribución de los cristales en el

prisma. (GARONE NETTO y GARONE FILHO, 1975)26.

• En dientes deciduos el acondicionamiento acido puede causar algunas

sorpresas por q la superficie del esmalte es aprismatico.

Por lo mencionado anteriormente, ROULET (1986)58, indica el biselado de las

preparaciones cavitarias en todo su contorno inclusive en las clases I y II.

Las metas del acondicionamiento acido en el esmalte son: limpiar su

superficie, crear microretenciones y aumentar en la superficie la energía libre.

En la actualidad los ácidos vienen en forma de gel y de un color contrastante,

ayudando a localizarla en determinadas regiones del diente. En cuento a su

concentración ideal se sugiere de 30 a 37%, en el esmalte nunca concentraciones

menores al 27% y su aplicación de 15 segundos como mínimo.

En la década de los 70 los adhesivos utilizados no eran más que resinas

fluidas que hoy es considerado un componente de los adhesivos de 3 etapas que

llamamos “bond”. Una gran interrogante que se hace es: si se debe utilizar el

primer en esmalte, ya que esta fue diseñada para ser utilizada en la dentina. La

diferencia entre ambos componentes es que el primer es un material hidrófilo,

ósea que es compatible con el agua, lo que significa que después del lavado del

acondicionamiento acido, el sustrato quedara húmedo, beneficiaria a su

penetración y quedar en contacto con el esmalte, en el caso del bond por ser

hidrófugo necesita de una superficie totalmente seca para alcanzar al esmalte.

La adhesión al esmalte seco es muy semejante cuando se emplea únicamente

el bond o si adicionalmente, como paso previo se hubiese aplicado el primer. En

el caso que el esmalte estuviese húmedo, es importante el uso previo del primer,

porque establece el valor máximo de la adhesión (Hanson, 1995). Sin embargo se

ha demostrado la utilización de primer y bond juntos en un mismo frasco con un

esmalte húmedo o seco, los resultados son de igual forma satisfactorios.

~ 42 ~

Por lo tanto, si el proceso de adhesión es en la superficie del esmalte, este

debe quedar totalmente seco y se podría utilizar solo el bond. En caso que las

superficie este compuesta por esmalte y dentina, dado que esta última es

imprescindible el uso de primer, se debe ampliara la aplicación hasta esmalte.

Algunos investigadores, entran en una polémica referida a los adhesivos

autoacondicionantes en el esmalte, mientras unos consideran efectivo en dentina,

otros dicen que es insatisfactorio en esmalte. También decían que era una técnica

simplificada en su aplicación y que se debería trabajar mas en su aplicación sea

efectiva también en el esmalte.

Es así que en el 2002 aparecieron los adhesivos autoacondicionantes con un

ph mas bajo que permitía grabar el esmalte, con una eficiencia semejante al que

se conseguía con el grabado con acido fosfórico. Productos como: Xeno III

(Dentsply), Simplicity (Apex Dental Material) y Tryan SPE primer

autoacondicionador (Visco) (Strukowska, 2003).

3.4. Adhesión a dentina

Empecemos nombrando las características de la dentina, que en su

estructura va estar formado por un enmarañado de fibras colagenas, que rodean

la hidroxiapatita y atravesada por túbulos dentinarios que van de la pulpa al

esmalte, estos atravesados a la vez por ramificaciones colaterales (canalículos

dentinarios).

Las paredes de los túbulos están formadas por dentina bien mineralizada y

casi sin fibras colagenas (dentina peritubular), el resto de la dentina es menos

mineralizada y rica en fibras colagenas (dentina intertubular).

3.5. Acondicionamiento acido

FUSAYAMA (1980)25, fue el que propuso el grabado acido en dentina,

pero tuvieron que pasar 10 años para que se empleara su técnica.

~ 43 ~

La finalidad del grabado acido es de remover totalmente el barro dentinario

y disolver parcialmente la hidroxiapatita. En la dentina intertubular se exponen las

fibras colagenas, los túbulos dentinarios quedan abiertos por que sus paredes que

tiene hidroxiapatita, son disueltas.

PASHLEY (1992)48 indica que el tiempo de acondicionamiento acido varia

en función del acido empleado. Para los geles de acido fosfórico entre 30 y 37 %

se utiliza 15 segundos, y así se consigue porosidades de 0.005 a 1.0 micrómetros

de diámetro en la dentina intertubular y de uno a 3 micrómetros en la dentina peri

tubular. Estas porosidades son mas pequeñas de las que se crean en el esmalte,

que son de 5 a 7 micrómetros.

NAKABAYASHI (1982)43 dice que generalmente la profundidad de

desmineralización de la dentina intertubular es del orden de 4 a 5 micrómetros, y

la penetración del adhesivo de 3 micrómetros. Como consecuencia de ello,

subyacente a la capa hibrida, queda una capa de colágeno sin haber sido

impregnada por esos monómeros, ósea, desprotegida.

3.6. Capa hibrida

NAKABAYASHI (1991)43 sostiene que los adhesivos actuales hidrófilos

tienen la capacidad de interpenetrar el enmarañado de fibras colagenas resultante

de la desmineralización de la dentina, formando una capa hibrida de colágeno,

hidroxiapatita y resina (de ahí el termino hibrida = mezcla); es decir formada por la

difusión de la resina en la dentina previamente acondicionada con acido. Es por

este mecanismo de micro-imbricamiento mecánico que la resina adquiere

retención.

Los adhesivos autoacondicionantes, son muy efectivos para penetrar la

dentina y lo hace libre de defectos, ósea dentina desmineralizada no humectada

con adhesivo. La capa hibrida obtenida tiene un espesor mas delgado, cerca de

un micrómetro, que es suficiente para el imbricamiento del adhesivo y las fibras

colagenas.

~ 44 ~

HANNING (2001) en un estudio comparativo entre 3 adhesivos

autoacondicionadores se encontró que, pese a existir una gran diferencia entre

los espesores de las capas hibridas, la adhesión fue muy semejante entre ellos.

3.7. Fallas adhesivas de la dentina

Existen fallas que pueden ocurrir en la adhesión como:

3.7.1. Falla cohesiva

GARONE FILHO (2002)28 cohesión, consiste en el grado de intensidad

que alcanza la unión de los adhesivos a la dentina. En realidad el conjunto

(adhesivo, capa hibrida fibras colagenas recubiertas y dentina) funciona como si

se tratase de una cadena formada por eslabones de resistencias diferentes, que

de someterse a fuerzas traccionales, en el momento de alcanzar la resistencia del

eslabón mas débil, este se rompería. Por consiguiente, si en condiciones ideales

logramos los 30 Mpa, este valor correspondería a la resistencia traccional de las

fibras colagenas, el integrante más débil de la dentina desmineralizada.


~ 45 ~

3.7.2. Falla adhesiva

GARONE FILHO (2002)28 propone que, otra posibilidad de que se

presente una falla de unión a la dentina, sin que se produzca fractura de las fibras

colagenas, es cuando se rompe el adhesivo mismo en la interfaz adhesivo /

dentina, debido a que en ella la resistencia del adhesivo se encuentra disminuida,

en función de su afinamiento producido al penetrar en la dentina, pudiendo en

algunos casos llegar a ser inferior a la resistencia de fibras colagenas. En esta

circunstancia, se produciría una falla adhesiva. La situación clínica que más

propicia este tipo de falla es la excesiva remoción de agua en la dentina

acondicionada, unida al uso de un adhesivo que contiene acetona.


3.7.3. Fallas marginales

Que luego van a formar la recidiva de caries, son las responsables del

recambio de la restauración.

HEDAYAT y col (2001) acotan que, un análisis más superficial de los

procedimientos adhesivos nos llevaría a imaginar que una unión adhesiva

satisfactoria seria garantía de un buen cierre marginal, pero esa es una

conclusión errónea. Lo mas frecuente es que no se encuentre una correlación

entre unión adhesiva y filtración margina.

~ 46 ~

3.7.4. Con en el solvente con el primer o el primer/bond

Es un componente importante en el adhesivo y funciona disolviendo los

monómeros hidrófilos del primer facilitando su penetración en las porosidades

húmedas de la dentina desmineralizada. Por lo tanto los solventes deben ser

hidrófilos, se utilizan: la acetona, alcohol etílico y agua.

Cada solvente se comporta de manera diferente en sus fases de

aplicación. El solvente puede evaporarse aun antes de aplicarse y puede pasar en

el frasco, cada vez que se lo habrá o también si se lo dispensa muy activamente.

Esto acurre en los adhesivos que contiene acetona debido a la gran volatilidad de

sus componentes, se debe mantener al frasco bien cerrado y ser aplicado

inmediatamente, en el caso del alcohol, hay q tomar las mismas previsiones

aunque no tan criticas.

Según PASHLEY (2001)50 cuando la dentina acondicionada y húmeda

entra en contacto con el adhesivo, puede contraerse en un rango entre 25 a 30%,

en función del tipo de solvente utilizado. Las contracciones de mayor magnitud se

producen en el caso de la acetona, mientras que los mejores resultados se

producen con metanol y etilen glicol. Por otro lado, si la dentina estuviese seca

podrán obtener mejores resultados, ahora de expansión, con el metanol o el etilen

glicol como solventes. Por lo tanto los solventes a base de alcohol son menos

susceptibles a las variaciones de humedad de la dentina.

Los adhesivos que contienen agua como solvente, al mismo tiempo de

promover la hidratación, actúa como vehículo de los monómeros, llevándolos a

las porosidades resultantes de la desmineralización. Eso si, su evaporación es

mas difícil de eliminar. Por otro lado en los adhesivos autoacondicionadores, el

agua facilita la ionización, mejorando la capacidad autoacondicionantes de los

monómeros ácidos.

En el mercado existe un solo adhesivo que no contiene solventes, es el

One Coat Bond, utiliza la propia agua de la dentina húmeda.

~ 47 ~


3.7.5. Con el Número de capas del adhesivo

Se debe tomar en cuenta dos factores: primero el espesor de la capa no

polimerizada por la inhibición del oxigeno, cuando esta es gruesa los fabricantes

indican el uso de capas múltiples. En segundo lugar: los adhesivos sin relleno

también requieren un mayor número de capas.

La técnica recomendada por el fabricante era de realizar la aplicación sin

frotar que proporciona 8 Mpa.

Una capa frotando el adhesivo proporciona 16,4 Mpa.

Dos capas, la primera frotando y la segunda sin frotar proporciona 27,8 Mpa.

3.7.6. Con el secado para eliminar el solvente del adhesivo

Después de facilitar la penetración del primer en la dentina húmeda, se

debe eliminar por completo el solvente por chorros de aire, manteniendo una

distancia de 3 centímetros de la jeringa triple a la cavidad. Si el solvente es de

fácil evaporación no es necesario un chorro fuerte, cuando el solvente es agua se

recomienda no aproximar demasiado el pico de la jeringa y tratar de aumentar la

presión del aire.

~ 48 ~

En caso de que el solvente no haya sido evaporado, se observara el

desplazamiento del adhesivo por efecto del chorro de aire.

3.7.7. Con la fotoactivacion del adhesivo

Cuando se realiza una restauración directa es muy importante que se

polimerice al adhesivo antes que la resina compuesta. Hoy en día los fabricantes

buscan simplificar los procedimientos pretendiendo demostrar que su producto es

el de más fácil uso. En caso de que el primer este separado del bond, este no

requiere la fotoactivacion y luego de evaporase su solvente se aplica el bond que

ya puede ser fotopolimerizado.

3.7.8. Según otros autores

PASHLEY (1996)49 dice: Otros factores que influyen: en la mayoría de los

adhesivos, la adhesión que se obtiene en dentina cariada es considerablemente

inferior.

SIGSWORTH (2001)62 dice: La adhesión de un adhesivo

autoacondicionador sobre la superficie dentinaria contaminada, por sangre, saliva

o aceite de motor se reduce a la mitad.

ADAMIAN y col (2001)1 señalan: El uso de eugenol en obturaciones

endodonticas no interfieren en la retención de espigos radiculares prefabricados,

cementados adhesivamente.

3.8. Adhesivos con flúor

Fabricados, considerando que si la restauración tenia filtración, el flúor se

encargaría de impedir la recidiva de caries. Hoy en día, teóricamente no debería

existir la filtración por la eficacia de los adhesivos pero en la realidad y

principalmente en restauraciones clase II, se ve filtraciones en el margen gingival

de la caja proximal. Esta filtración puede estar ocasionada por el desprendimiento

~ 49 ~

de la resina compuesta con la capa hibrida o peor aun debido a la falla de la

formación de capa hibrida, que es aquí donde teóricamente serviría el flúor.

MJOR (1997)41, constato en un estudio que el porcentaje de recidiva de

caries era el mismo al comparar restauraciones con base de Ionómero de vidrio,

con cavidades sin ionomero.de base, es decir, que el flúor no cumplió la función

protectora que se esperaba. Siendo el Ionómero un material que libera flúor por

disolución.

En conclusión no se podría esperar nada positivo o negativo, sin embargo

muchas fábricas implementan flúor a sus adhesivos para llegar al profesional con

la idea que son materiales más confiables.


3.9. Adhesivos con relleno

El incremento en la cantidad de relleno en un adhesivo ocasiona un

aumento en su viscosidad que perjudicaría su escurrimiento, dificultando la

formación de capa hibrida y como resultado falla en la adhesión y en el sellado

marginal.

~ 50 ~

Los primero adhesivos en incorporar relleno lo hicieron de las mismas

resinas compuestas, dándole un mayor espesor de película mejorando sus

propiedades mecánicas y así disminuyendo la contracción de polimerización,

también aliviaría las tensiones de contracción de polimerización de la resina

compuesta.

El relleno en los adhesivos contribuyen a la formación de una capa elástica

entre el diente y la resina compuesta, esta es capaz de distenderse cuando la

resina compuesta se contrae. Fenómeno que no acurre con el adhesivo normal

por ser una capa fina.

A.- Capa gruesa del adhesivo con relleno que funciona como capa elástica.

B.- Capa delgada con adhesivo sin o con nanorelleno, que no funciona como capa elástica.


Se comenzaron a fabricar adhesivos con nanorelleno como: Prime y Bond

NT, Xano III y Excite, cuyo nanorelleno penetraba hasta alcanzar la capa hibrida,

y la película del adhesivo es delgada cerca a 8 micrómetros, tienen una menor

contracción de polimerización y sus propiedades mecánicas son superiores a los

adhesivos sin relleno, el único inconveniente es que por el espesor tan delgado de

~ 51 ~

la película no servía como amortiguador de la contracción de polimerización de la

resina compuesta.

Excite (0, 5%). One step plus (8, 5%). Adhesivos con nanorelleno.

Obtibond plus (15%). y PQ1 (40%).


3.10. Adhesión en la pulpa

Al proteger a la pulpa reducimos a lo mínimo cualquier agresión ya sea por

el medio bucal o por intervención operatoria.

La evolución de los adhesivos creó una expectativa en cuanto a la

simplificación de las etapas restauradoras, que sobrepasa las limitaciones físicas,

mecánicas y sobre todo biológicas. El concepto de que la capa hibrida es una

barrera permanente a los irritantes y al mismo tiempo inocua para el complejo

dentino pulpar, ha creado un concepto erróneo, por las consecuencias futuras.

La aplicación del acido acondicionador y los sistemas adhesivos no son

iguales en todas las diferentes situaciones como: cavidades superficiales, cavidad

media, cavidad profunda, cavidad muy profunda sin exposición y la cavidad muy

profunda con exposición.

~ 52 ~

Algunos autores recomiendan el acondicionamiento acido y el sistema

adhesivo, sin importar la profundidad de la cavidad o inclusive en las pulpas

expuestas.

COX (1987)17; COX y SUZUKI (1994)18; SÜBAY (2000)66 basados en

estudios con primates y animales de laboratorio, obtuvieron resultados

histopatológicos satisfactorios, sostienen que: la agresión química potencial de

tales materiales no es lo suficientemente severa para causar daños permanentes

al complejo dentino pulpar y asi mismo que los transtornos que los transtornos

irreversibles que ocurren en la pulpa, son atribuibles mas bien a la inflitracion de

bacterias.

PEREIRA (1997)52; PAMEIJER y STANLEY (1998)47; PORTO NETO y

col. (1999)55; COSTA (2000)16; PERIRA y col. (2000)53; SÜBAY ( 2000)66. En

contraposición de lo anteriormente mencionando, sostienen que: las agresiones a

las células y la consecuente inflamación pulpar de diferentes magnitudes, pueden

presentarse en ausencia de bacterias.

Según TAINTOR y col. (1981)67; PEREIRA y col. (2000)53, clínicamente,

el proceso degenerativo de la pulpa puede producirse sin registro de

sintomatología clínica alguna. La pulpa puede perecer en ausencia de dolor, como

acurre en los casos de necrosis pulpar aséptica lo cual puede confundir el

enjuiciamiento de éxito o de fracaso del tratamiento a corto plazo.

Es importante reconocer que el potencial del sistema adhesivo, no se ve

afectado cuando se asocia a agentes de protección biológicamente más

compatibles que el adhesivo. Más por el contrario, nos proporciona muchos

beneficios para la salud del diente y el confort del paciente. Todo lo mencionado

es importante en casos de exposición pulpar, porque el objetivo es la

recuperación bilógica de la pulpa.

En estos casos definitivamente las los sistemas adhesivos no tienen

ninguna competencia.

Se hicieron estudios para ver la respuesta pulpar con el recubrimiento

directo con un sistema adhesivo, como lo hizo:

~ 53 ~

SILVA GA, LANZA LD, LOPES-JÚNIOR N, MOREIRA A, ALVES JB. del

Departamento de Morfología del Instituto de Ciencias Biológicas en Belo

Horizonte, Brasil. Realizaron el estudio del recubrimiento pulpar directo con el

sistema de un paso (SBAS).

Este estudio evaluó la respuesta de la pulpa dental humana con el

recubrimiento pulpar directo con el sistema adhesivo (SBAS) con concentraciones

de 10% y 37% de ácido fosfórico y con Hidróxido de calcio. Las pulpas de 78

premolares fueron aplicados con SBAS después de ácido fosfórico 37% de

grabado (Grupo I) y al 10% de grabado (Grupo II) y con hidróxido de calcio

(Grupo III). Las cavidades fueron restauradas con resina compuesta (Charisma).

Después de 1, 3, 7 y 30 días, los dientes fueron extraídos y procesados para su

examen microscópico. Los pacientes fueron seguidos para la evaluación de la

sintomatología postoperatoria. Los resultados clínicos mostraron que no hubo

diferencia estadística entre el 10% y 37% con las soluciones de ácido. La

respuesta histológica fue similar en los grupos I y II, sin signos de diferenciación

celular y neoformación de dentina hasta 30 días. No se observó bacterias en

ningún especímenes. En el grupo III, en el día 7, las células se mostraban con

actividad por debajo de la zona de necrosis de coagulación. La dentina puente se

observó en el trigésimo día. El postoperatorio fue asintomático para todos los

grupos. En conclusión, debe evitarse el tratamiento de la pulpa vital, mientras que

el hidróxido de calcio sigue siendo el agente de elección para la protección de la

pulpa dental humana expuesta.

4. COMPOSICION DE LOS ADHESIVOS

Estos materiales están formados a partir de moléculas sintetizadas o

elaboras en un laboratorio o industria. Estas moléculas son de tamaño pequeño y

de bajo peso molecular y están unidas entre si por uniones primarias covalentes.

~ 54 ~

De esta unión la materia deja de estar constituida por moléculas pequeñas

y forma moléculas grandes o macromoléculas. Estas macro moléculas tienen una

energía de atracción mayor que las originales pequeñas.

Resumiendo: un material orgánico sintético puede ser obtenido a partir de

moléculas pequeñas que se denominan comúnmente monómeros (significa que

tiene una parte) generando una unión entre ellas para formar otra mas grande,

denominada polímero (significa que tiene muchas partes). El proceso el proceso

que se conoce con el nombre de polimerización, puede transformar la materia

liquida o gaseosa en solida.

MACCHI (2000)38 dice: con frecuencia se hace referencia al material

finalmente obtenido con la palabra “polímero” que en esta acepción se refiere al

material final y no a una molécula en particular. Así pueden utilizarse en forma

indistinta denominaciones como “polímero” o “material polimérico” para designar a

un material orgánico obtenido en forma sintética

5. CLASIFICACION DE LOS ADHESIVOS

Los adhesivos desde que aparecieron continuaron evolucionando, por eso

se las subdivide por generaciones:

5.1. Primera generación

A partir de mediados de los 70.

5.2. Segunda generación

Que pretendían adherirse químicamente a la dentina y a la smear layer,

formando niveles de adhesión que alcanzaban los 4 a 5 Mpa (Leinfelder 1993)

tales como Scotch Bond (3M) y Prisma Universal Bond (Dentsply).

~ 55 ~

5.3. Tercera generación

Aparece en la mitad de las años 80 que consistía en la adición de

monómeros hidrofilicos, principalmente el HEMA y alcanzaba niveles de adhesión

cerca de 10 Mpa (Leinfelder 1993) los productos eran Scotch Bond 2, Prisma

Universal 2 o Gluma (Bayer) entre otros.

5.4. Cuarta generación

A partir de los 90 su innovación fue incorporar un tercer compuesto

denominado “primer” que es agente promotor de la adhesión sumando el

acondicionador y el adhesivo, generación caracterizada como el de los 3

compuestos (Bayne 2002) los productos eran: All Bond 2 (Bisco), Opti Bond Fl

(Kerr), Pro Bond (Dentsply), Scotch Bond Multipropósito Plus (3M), Syntac

(Vivadent) y Bond it (Jeneric). Inicialmente los fabricantes recomendaban el

grabado acido solo a esmalte por rechazo al grabado total pero ante los niveles

de adhesión superiores a los 25 o 30 Mpa que se alcanzaron y que no se

observaba injuria pulpar, finalmente el rechazó al acondicionamiento total fue

vencido a mediados de los años 90.

5.5. Quinta generación

En cuanto a efectividad es muy similar a la cuarta generación (Van

Meerbeck y col., 2001), la diferencia esta en el manejo que es mas simplificado,

que a diferencia de 3 pasos, este consta de solo 2: empezando con el

acondicionador y reunidos en un solo frasco el primer y el adhesivo, los

productos era: Prime and Bond (Dentsply), que luego paso a ser Prime and Bond

2. 2.1 y NT, Optibond Solo (Kerr), después la versión plus, Bond 1 (Jeneric),

Syntac Single Component ( Vivadent), que dio paso a Excite, Single Bond (3M)

que paso a llamarse Adper Single Bond, One Coat Bond (Coltene) y muchos

otros. La excepción a esta regla es el producto japonés Clear Liner Bond 2

Kuraray) también se presenta en 2 frascos, la diferencia es que une el

~ 56 ~

acondicionador y el primer en un solo frasco dejando el adhesivo en otro aparte.

Fue a partir de este producto que se empezó la tendencia del auto grabado.

5.6. Sexta generación

Que esta a partir de 1999 que se identifican por haber unido en un solo

compuesto la triada (acondicionador, primer, adhesivo) pero en realidad se

produce esta unión en el momento de su aplicación, citando algunos tenemos:

Prompt L pop, que tras varias versiones adopto el nombre de AdperPrompt L pop

(3M Espe), One Touch Bond (Kuraray), SE Bond (Coltene), Xeno III (Dentsply),

Touch y Bound (Parkell) entre otros.

5.7. Séptima generación

A fines del 2002 se presenta el producto i Bond (kulzer) como el primero

de esta generación, este si presenta todos sus compuestos en un solo frasco que

obviamente necesita de una mezcla. Lo ideal seria llegar al adhesivo de ultima

generación con cero frascos y compuestos, es decir, el material restaurador

polimérico sea capaz por si mismo adherirse al sustrato dental, sin ayuda de un

compuesto adhesivo, como lo hace el Ionómero de vidrio, meta que parece

todavía lejana.

Los adhesivos en el mercado actual tiene una gama extensa de productos

que son semejantes entre ellos pero que tiene algunas variaciones según el

fabricante, por ejemplo, adhesivos que tiene flúor, adhesivos que tiene relleno,

adhesivos fotopolimerizables, adhesivos de polimerización dual, adhesivos que

obvian el acondicionamiento acido previo, adhesivos que contienen acetona como

solvente, adhesivos que usan alcohol como solvente y otros. Debido a la gran

variedad, el profesional duda en que producto elegir o posiblemente lo utilice de

una forma errada, es por eso que es necesario clasificarlos. Los clasificaremos

por:

~ 57 ~

5.8. El acondicionamiento acido

Que se va a clasificar en dos grupos:

5.8.1. Los que emplean un acondicionamiento acido previo

Los adhesivos que utilizan previamente el grabado acido tienen

básicamente 3 componentes: el acido, el primer y el bond, la mayoría de los

adhesivos actuales son de este tipo por sus buenos resultados.

El único inconveniente es que el acido se aplica primero y luego el

adhesivo, lo que puede producir una profundidad de desmineralización que el

adhesivo no alcance a humectar. Para resolver este inconveniente se

desarrollaron los adhesivos autoacondicionadores.

5.8.2. Los autoacondicionadores

Que es un material que no se lava y es capas de funcionar

simultáneamente como acondicionador del esmalte y dentina, además como

primer. Evitando la formación de una capa de dentina desmineralizada sin ser

recubierta por el adhesivo. Con este adhesivo se suprime 4 pasos: el dispensado

del acido, la aplicación, el lavado y la eliminación del agua excedente. Al ser un

procedimiento con menos etapas se economiza el tiempo y se reducen los errores

en cuanto a la microfiltracion..

Un inconveniente de los adhesivos autoacondicionadores es que sus

primers ácidos tienen un ph de 2 , en cuanto que el acido fosfórico tiene un ph de

0,6, lo que ocasiona que lo pueda acondicionar correctamente el esmalte sin

biselar y la dentina esclerosada. Por lo que las fabricantes buscan bajar el ph

acido, es así que el 2002 se crean ácidos por debajo de 1,0, casi tan acido como

el acido fosfórico, como el Xeno III, el Simplicity y Tyrian SPE (Bisco). Por lo que

se dice que cuando las nuevas investigaciones den resultados favorables de

adhesivos autoacondicionadores mas ácidos, la era del acido fosfórico había

terminado.

~ 58 ~

Estos a su vez se clasifican por su acción acida en:

5.8.2.1. Suaves

Que poseen un PH mayor a 2.

5.8.2.2. Moderados

Estos poseen un PH que oscila de 1 a 2.

5.8.2.3. Fuertes

Poseen un PH menor a 1.

5.9. El sistema de activación

Pueden ser activados de tres formas:

5.9.1. Sistema de fotoactivacion

Como sabemos la ventaja de los fotopolimerizables es que nosotros

decidimos el momento de la polimerización, aplicando la fuente de luz. Otra

ventaja es que su presentación es en menos frascos a diferencia del

químicamente activado y el dual.

5.9.2. Sistema de activación química

En las químicamente activadas, la polimerización va depender mucho en

su técnica de aplicación, en su mezcla y las indicaciones del fabricante.

~ 59 ~

El cuidado que se debe tener es en la incompatibilidad que tienen los

productos de diferente activación, como: los adhesivos químicamente activados

no son compatibles con las resinas compuestas de fotopolomerizable y viceversa

los adhesivos de fotopolimerizables no son compatibles con las resinas

químicamente activadas.

5.9.3. Sistema de doble activación (dual)

Lo explicado anteriormente no pasa con los adhesivos de polimerización

dual que es compatible con todos.

Los adhesivos de activación química están casi en desuso por sus

problemas de adhesión, que han sido superadas por los adhesivos de

fotopolimerización y los duales.

5.10. Su técnica de utilización

Cada grupo de adhesivos tiene una forma de activación que puede ser

fotopolimerizable o dual y la forma de tratar el sustrato para la adhesión.

~ 60 ~


5.10.1. Adhesivos fotoactivados que usan acondicionamiento acido

Indicados para restauraciones directas que pueden ser: de 3 etapas, acido,

primer, bond de forma separada y otra de 2 etapas, acido primero y luego primer y

bond juntos.

~ 61 ~


5.10.2. Adhesivos fotoactivados que son autoacondicionadores

Para algunos profesionales el uso de acido fosfórico, es un problema, por

su necesidad de lavado, por el tiempo empleado y por la eliminación de agua en

exceso. Comparando los adhesivos autoacondicionadores son mas fáciles de

usar con resultados mas uniformes, puesto que la desmineralización y le

penetración se da al mismo tiempo y en el mismo nivel.

Dentro esta categoría tenemos dos tipos: uno que se aplica en dos etapas,

en un frasco el primer acido y en otro frasco el bond o el primer/bond. En los que

se aplica en una etapa, el primer acido y el bond se aplican juntos, en realidad

solo hay uno que presenta todos sus componentes en un frasco, el Bond de la

~ 62 ~

Kulzer, los demás están en la categoría de una aplicación por que sus

componentes se aplican de una sola vez, a pesar de ser previamente mezclados.


5.10.3. Adhesivos de activación dual que usan el acondicionamiento acido

Nombrados también adhesivos de tipo multipropósito, por ser muy

versátiles y que prácticamente se utilizan en todas las situaciones.

~ 63 ~


5.10.4. Adhesivos de activación dual autoacondicionadores

Son los indicados para la cementación de postes radiculares, ya que

tenemos la seguridad que en las zonas profundas del conducto haya una eficiente

polimerización, que seria imposible llegar con la luz.

En el conducto radicular tiene 2 ventajas: uno, no tendríamos que retirar el

gel del interior del conducto; y la segunda no hay riesgo de que el acido penetre

los conductos accesorios llegando al ligamento periodontal, ocasionando

reabsorción radicular.

~ 64 ~


6. ADHESION INVERSA

Esta adhesión se consigue con la eliminación y desproteinización del smear layer

con acido fosfórico en alta concentración, para facilitar la impregnación de los

monómeros hidrófilos e hidrófugos y conseguir la adhesión por hibridización

reversa.

La aplicación de hipoclorito de sodio en distintas concentraciones removió la

dentina desmineralizada y elimino las fibras colagenas.

PRATI y col. (1999)56 dice: en la capa dentinaria infiltrada por contacto, los resin

tags, fueron mas profundos que cuando la dentina fue tratada solamente con

acido fosfórico y las muestras sometidas a la acción del hipoclorito de sodio

mostraron una resistencia adhesiva menor.

~ 65 ~

7. FACTORES QUE FAVORECEN LA ADHESION


7.1. En relación a la superficie

El sustrato debe tener algunas características para una mejor adhesión, debe

estar:

7.1.1. En íntimo contacto

Como el sustrato es un solido lo mejor que se adapta es un liquido, por lo

que el adhesivo o el material restaurador debería serlo. Si no hay un íntimo

contacto, no se podrán producir las reacciones químicas ni las trabas mecánicas.

7.1.2. Limpias y secas

Lo primero es obvio y lo segundo depende si es esmalte o dentina.

El esmalte es fácil de limpiar y secar, en cambio en la dentina se nos

dificulta la limpieza por su misma naturaleza y el secado por dos factores: uno, la

presencia de exudado del fluido de los túbulos dentinarios cortados, y el segundo

es que podemos modificar el equilibrio hidrolítico del túbulo, causando dolor

postoperatorio hasta una mortificación pulpar.

~ 66 ~

7.1.3. Con alta energía superficial

La adhesión será mejor, mientras más alta sea esta energía porque será

mayor el potencial de atraer a su superficie tanto los biomateriales restauradores

como los sistemas adhesivos.

7.1.4. Potencialmente receptivos a uniones químicas

El esmalte lo es a través de los radicales hidroxilos que tiene la

hidroxiapatita, la dentina también los es por los radicales hidroxilos de la

hidroxiapatita demás de los radicales presentes en las fibras colagenas:

carboxilos, aminos, cálcicos.

7.1.5. Superficies lisas vs rugosas

Desde el punto de vista de adhesión física, la superficie debe presentar

irregularidades para que el adhesivo al endurecerse se trabe, y desde el punto de

vista de adhesión química, la superficie debería ser lisa para que el adhesivo

pueda fluir libremente y adaptarse sin dificultad.

7.2. En relación al adhesivo

Para que el adhesivo sea el ideal debe tener:

7.2.1. Baja tensión superficial

Mientras mas baja sea, será mejor porque posibilitara al adhesivo humectar

el tejido dental, logrando un contacto adecuado que favorezca a la adhesión tanto

física como química.

~ 67 ~

7.2.2. Alta humectancia o capacidad de mojado

Mientras mas moje el material adhesivo o sus componentes, mejor será en

contacto con el sustrato, favoreciendo su potencial de unión físico y químico.

7.2.3. Bajo ángulo de contacto

Lo ideal es que este sea lo más bajo posible, porque facilita la

humectancia, el contacto físico y la reacción química.

7.2.4. Estabilidad dimensional

Puede ser en el momento de endurecer o ya endurecido, no debe

deformarse frente a variaciones térmicas, frente a su propio proceso de endurar o

frente a alguna tensión externa.

7.2.5. Alta resistencia mecánica química adhesiva-cohesiva

Que sea capaz de resistir fuerzas tanto de oclusión funcional como las del

medio oral.

7.2.6. Biocompatible

No debe agredir los tejidos dentales, como también los tejidos orales y en

si al mismo paciente.

7.3. En relación al biomaterial

- Tiene que ser de fácil manipulación, aplicación y mínima implementación.

- Tiene que tener una técnica adhesiva confiable.

~ 68 ~

- Tiene que ser compatible con los adhesivos aplicados.

7.4. En relación del profesional y el personal auxiliar

El profesional debe conocer bien el biomaterial a ser aplicado y capacitar a

su personal, caso contrario no podrá hacer un buen uso del los biomateriales de

ultima generación y será el peor critico del material que ”en sus manos no resulta”

por su falta de competencia y no del material.

En cuanto al trabajo del Odontólogo con el instrumental del consultorio, hay

algo que se deja al olvido y es muy importante. Es la presencia de aceite en

irrigación de las turbinas y agua y/o aceite en el aire de la jeringa triple.

La presencia de aceite en la irrigación de la turbina y en el aire de la jeringa

triple, contaminan seriamente las superficies en tratamiento, disminuyendo o

anulando la adhesión que se pretende lograr. En caso de presencia de agua en el

chorro de aire de la jeringa triple, no podrá secar las superficies correctamente,

como es el caso del esmalte, que es necesaria un secado total.

7.5. En relación de los fabricantes

Los fabricantes deben proporcionarnos productos probados, más que en

los laboratorios, en la clínica misma. Tendrían que ser de alta durabilidad, con

instrucciones claras y precisas, de almacenamiento fácil, prolongada vida útil y

bajo costo.

8. USO DE LOS SISTEMAS ADHESIVOS

Para obtener una adhesión ideal la aplicación del sistema adhesivo debe ser

efectuada adecuadamente paso a paso. Se debe tener en cuenta:

~ 69 ~

A) Se debe evitar la deshidratación de la dentina porque los componentes

hidrófilos del adhesivo, funcionan mejor cuando la dentina esta humeda

pero no empapada.

B) El sistema adhesivo debe ser aplicado en toda la superficie dentinaria para

su correcta difusión e integración.

C) Se recomienda aplicar dos o mas capas de primer o primer-adhesivo que

pueden ser aspiradas entre capas pero nunca humedecida o lavada.

D) El tiempo de acción de los primers varía de acuerdo con el fabricante y el

tipo de solvente que utiliza el sistema adhesivo. Según URIBE

ECHEVARRIA y col. (1997)71 para que los fenómenos adhesivos sean

efectivos, la imprimación de un primer en dentina debe demorar por lo

menos de 20 a 40 segundos antes de su polimerización.

E) Después de la espera, hay que eliminar los solventes aplicando aire al

agente adhesivo

F) Toda la superficie debe tener un brillo que significa que el adhesivo sello

los microporos creados por el acondicionamiento acido

G) En los agentes de tres frascos, se aplica primero el primer, el adhesivo y

luego la resina de enlace o bond y polimerizar

H) En los agentes de dos frascos, se aplica el primer, adhesivo y se polimeriza

I) En los agentes de un solo frasco, se aplica una capa de la solución primer-

adhesivo y se polimeriza. En algunos sistemas como el Single Bond (3M)

indican polimerizar después de la aplicación de dos capas

J) Los adhesivos que contienen solventes volátiles como la acetona y alcohol

deben estar en envases herméticos y cerrados hasta el momento de su

utilización para que no se evaporen.

K) El profesional debe controlar la fecha de caducidad de los frascos y la

evaporación de los solventes que produce un aumento de la viscosidad del

material y la disminución de la fuerza adhesiva

~ 70 ~

9. SENSIBILIDAD POSTOPERATORIA

NAKABAYASHI (1982)43 dice que la intima interacción de los materiales

adhesivos con los sustratos dentales hacen que, en cierta medida, las

restauraciones tengan un carácter protector del complejo dentinopulpar gracias a

la formación de la capa hibrida.

Según PEREIRA y SEGALA (2002)54 este tratamiento es producto de la

odontología restauradora moderna, que busca la recuperación anatómica y

estética del diente, la conservación y protección de las estructuras dentarias

remanentes de la recurrencia de caries y la conservación de la vitalidad del

diente.

A pesar de contar con técnicas restauradoras modernas, hay algunos

aspectos que intrigan a investigadores como también a odontólogos. Entre estos

están: la decoloración, la filtración marginal, la sensibilidad post operatoria, la

recurrencia de caries y la pérdida de la restauración como fracaso final. Tal vez el

problema mas inquietante sea la sensibilidad postoperatoria, respecto a esto se

ha desarrollado varias interrogantes: como se puede evitar la sensibilidad

postoperatoria? Y como se la puede tratar?

9.1 Procedimientos dirigidos a evitar la sensibilidad postoperatoria:

9.1.1. Usar bases y recubrimientos en capas gruesas de materiales

Para este tratamiento se pueden usar materiales como: Ionómero de vidrio,

resina fluidla, adhesivo de alta viscosidad. Hacer el diagnostico clínico del diente

y su profundidad para seleccionar el material protector. Las capas gruesas

pueden actuar impidiendo agresiones físicas o químicas a la pulpa, de los

materiales restauradores. Puede actuar también reduciendo la contracción de

polimerización entre diente y material restaurador.

Un ejemplo que es considerado bastante eficaz para controlar le

sensibilidad postoperatoria es el uso del Vitre bond (3M) o Fuji Lining LC (GC), en

dentina no acondicionada previamente.

~ 71 ~

9.1.2. Aplicar múltiples capas de primer y adhesivo

También se puede usar adhesivos de alta viscosidad como que se

consideran eficientes como el Obtibond Solo (Kerr) o PQ1 (Ultradent).

El smear layer puede ser menos agresivo para el complejo dentinopulpar,

así que la utilización de adhesivos autoacondicionadores se la debería hacer de la

siguiente forma: se aplica una primera capa, luego se dispersa con aire y se

polimeriza, se repite varias capas hasta lograr una superficie brillantemente

uniforme.

9.1.3. Aplicar agentes desensibilizadores después del acondicionamiento

Los que contengan glutaraldehido y HEMA, proporciona desinfecion, fija las

proteínas y rehumedece la dentina. Hay otra a base de oxalato de de potosio sin

componentes de resina, que intractuan bien con el adhesivo.

9.1.4. Evitar la contaminación de la cavidad, la deshidratación de la dentina y

el trauma oclusal

Estas son las precauciones clínicas mas importantes para reducir la

sensibilidad dentaria. El uso del aislamiento absoluto impide la contaminación de

la cavidad por la saliva, tener el cuidado en no resecar la dentina y el ajuste

oclusal en la restauración en todos los movimientos mandibulares.

9.1.5. Realizar el acabado de los márgenes cavitarios en el esmalte

Los márgenes que quedan irregulares en el esmalte, son muy delgados y

se fracturan con facilidad en la contracción de la polimerización de la resina, esto

puede ocasionar, la filtración marginal y la sensibilidad, además del perjuicio

estítico.

~ 72 ~

9.1.6. No sobrepasar el tiempo de acondicionamiento acido recomendado

Tomar muy en cuenta el tipo de sustrato dental y el tiempo empleado para

el acondicionamiento ácido en cada una de ellas, y retirarlo completamente

mediante el enjuague con agua y también evitar el sobrecalentamiento del diente

con la fuente de luz en la polimerización.

9.2. Forma de Manejo

9.2.1. Molestia minina

Para identificar bien el cuadro clínico se espera por lo menos cuatro

semanas, por que muchos casos tienden a desaparecer en ese periodo por la

respuesta reversible de la pulpa, también puede ser causa de dentina expuesta

en la zona cervical, producto del acondicionamiento acido o del acabado y pulido.

En este caso se puede aplicar agentes desensibilizadores dentinarios como:

Sensiactive - Ativus Farmacéutica o Gluma Desensitizer – Kulzer y otros.

9.2.2. Procedimiento a realizar en caso de que la sensibilidad no ceda

Se realiza el acondicionamiento acido de la restauración y de las piezas

dentarias vecinas y aplicar un sellante de superficie como: Fortify – Bisco, Protect

it – Jeneric / Pentron, Permaseal – Utradent y otros.

9.2.3. Procedimiento a realizar si aun permanecen las molestias

Retirar la restauración y revisar el piso y las paredes de la cavidad en

busca de resquebrajaduras y luego restaurar con una base como un recubridor

cavitario mas grueso como: Vitrebond – 3M, Prisma VCL Dical – Dentsply,

Ultrabend – Ultradent.

~ 73 ~

9.2.4. La respuesta pulpar en condición reversible

En caso de diagnosticar inflamación pulpar reversible y la sensibilidad sea

provocada, se retirara la restauración y se pondrá una capa curativa de hidróxido

de calcio y restaurar la pieza provisoriamente. Hasta que la sensibilidad

desaparezca. Y terminar con la restauración final protegiendo adecuadamente el

piso de la cavidad.

9.2.5. Casos en que la sensibilidad no desaparece

Se deberá sospechar de una injuria pulpar irreversible donde la

pulpectomía será el tratamiento a seguir.

9.3. Mecanismos de degradación de la interfaz adhesiva

Como sabemos el agua desempeña un papel fundamental en la adhesión,

pero que también va establecer los mecanismos de la degradación de la interfaz

del adhesivo.

Si después del acondicionamiento acido en la dentina, este no quedaba

completamente infiltrada del agente adhesivo, las fibras colagenas quedarían

expuestas y desprotegidas a la acción de los fluidos orales. A esta se la denomina

“nanofiltracion” (SANO y col., 1995). Este fenómeno atribuyo la hipótesis de que la

perdida de resistencia del adhesivo se debía a la degradación de las fibras

colagenas expuestas y desprotegidas, que se situaban en la base de la capa

hibrida.

Según CARVALHO y col. (2000)12 dice que recientes estudios,

reorientaron hacia otras hipótesis la interpretación de los mecanismos de

degradación de la interfaz adhesiva. La hipotética facilidad de degradación de las

fibrillas de colágeno fue reciente mente absuelta. En este estudio los autores

mostraron que la dentina se mantuvo estable durante cuatro años, mecánica y

morfológicamente, almacenada en una solución salina.

~ 74 ~

Paralelamente estudios realizados por SANO y col., (1999)59;

HASHIMOTO y col. (2000)32 in vivo, demostraron que la adhesión se pierde

progresivamente con el tiempo, a pesar de usar los sistemas

autoacondicionadores, los cuales teóricamente no tendrían que tener problemas a

este nivel.

9.3.1. Los sistemas adhesivos son polímeros degradables

En las industrias se producen los polímeros en condiciones perfectas de

deshidratación, presión, temperatura, tiempo, etc., y se espera una durabilidad

prolongada. En cambio, en el consultorio se presentan condiciones adversas del

medio bucal, como la energía luminosa que depende del aparato y debe activarse

en 20 seg. , la temperatura corporal de 37º, la presión atmosférica, la presencia

de oxigeno y la humedad del sustrato. A pesar de todo aplicamos estos adhesivos

en condiciones cuestionables y sobrestimando el material.

Según JACOBSEN y SODERHÖLM, (1995)33; PAUL y col. (1999)51 la

presencia de agua durante la polimerización perjudica aun mas la conversión de

monómeros en polímeros dando la subpolimerizacion de la resina. La resina

subpolimerizada presentara mayor absorción de agua, lo cual afectara

directamente sus propiedades mecánicas inmediatas y su durabilidad.

CARRILHO (2002)11 hizo un estudio de laboratorio, con un adhesivo a

base de acetona (One Step, Bisco), etanol y agua (Single Bond, 3M ESPE), y un

autoacondicionador (Lear Liner Bond 2V, Kuraray); y los almaceno en agua y

aceite mineral, hasta un año. Las adhesivos almacenados en agua, tuvieron

perdidas significativas en la resistencia adhesiva, mientras que los almacenados

en aceite no perdieron su resistencia adhesiva ni en un año.

Estos datos de los estudios en laboratorio, son confirmados clínicamente

en las restauraciones de resina compuesta en forma de: pigmentación marginal,

deterioro de la interfaz adhesiva y la consecuente infiltración y caries recurrente.

~ 75 ~

Esta nanofiltración puede ser visualizada con microscopio electrónico de

transmisión, con una solución con nitrato de plata como agente trazador, y

relacionarlo con la degradación del adhesivo.

Según TAY y col. (2002)68; TAY y PASHLEY (2003)69 el camino trazado

por la permeabilidad del agua sigue una estructura semejante a la separación de

las ramas de un árbol, sin embargo su descripción en odontología ha sido

reciente.

FUNKE (1984)24; NGUYEN y col. (1995, 1996)45-46 dice que este

fenómeno es bastante conocido en los campos de la energía eléctrica y

tecnología de pinturas, se denomina “water treeing”.

En odontología el “ water treeing” es la primera señal de la degradación de

los polímeros por hidrólisis.

Formación semejante a las ramas de un árbol


~ 76 ~

10. PROCESO DE POLIMERIZACION

Podemos describir el proceso de polimerización como la formación o

crecimiento de cadenas por la unión de eslabones. Estos últimos son los

monómeros y la cadena, la molécula de polímero. Según la forma en que se

produce este crecimiento, se forman polímeros con estructura lineal, ramificada o

cruzada.


10.1. Mecanismos de polimerización

ANUSAVICE (2000)4; CRAIG (1988)19 sostiene que la reacción de

transformación de monómeros en polímeros puede hacerse de varias maneras .

Los mecanismos mas utilizados en la fabricación de uso de materiales dentales

son la polimerización por condensación , la polimerización por apertura de anillos

y la polimerización vinilica.

~ 77 ~


En los 2 primeros se utilizan moléculas con grupos químicos capaces de

reaccionar entre si para generar la unión entre ellas, partiendo de 2 moléculas con

un grupo reactivo apropiado en cada una conformando un “dímero” (dos partes).

Si existe 2 grupos reactivos o mas en cada molécula, es posible establecer la

unión de muchas moléculas entre si y obtener un polímero o material orgánico

sintético.

Hay una diferencia entre el mecanismo de polimerización por condensación

y el de apertura de anillos. El primero forma un subproducto de bajo peso

molecular, agua, amoniaco, etc. Como por ejemplo un polímero conocido como

“nylon”. En cambio en la polimerización por apertura de anillos, el resultado es tan

solo el polímero final sin ningún producto adicional, por ejemplo los materiales

epóxicos, como selladores de conductos radiculares.

La polimerización vinilica se diferencia de la polimerización por

condensación por que en el resultado no hay ningún subproducto y se diferencia

de la polimerización por apertura de anillos en que se parte de moléculas con dos

grupos reactivos distintos que interactúan entre si.

La polimerización vinilica se da entre moléculas no saturadas, son aquellas

con doble ligadura entre átomos de carbono por ejemplo las moléculas de eteno o

etileno.

~ 78 ~

Las dobles ligaduras son relativamente inestables y bajo condiciones

fácilmente obtenibles se abren las moléculas quedando “activadas” con valencias

libres. Estas valencias no pueden existir libres, así que se saturan entre si

uniendo las moléculas y creando el polímero deseado que denomina

anteponiendo el prefijo “poli” al nombre de la molécula del monómero, por

ejemplo poli (etileno), poli (cloruro de vinilo), poli (metacrilato de metilo).

10.2. Monómeros vinílicos en odontología restauradora

Las propiedades finales de cualquier material orgánico sintético obtenido

por polimerización vinilica, serán diferentes según la molécula de la que se haya

partido. Como la molécula de etileno (a), que tiene escasa resistencia a la

deformación ( plástico). El metacrilato de metilo (b), la doble ligadura esta

acompañada de un grupo metilo y un grupo carboxilo, formando un material de

mayor rigidez (resina acrílica).

Según BARRANCOS MOONEY (1999)6, los grupos hidroxilos como el

hidroximetacrilato de etilo o HEMA (c), constituyen monómeros hidrofilicos y luego

polímeros con alta afinidad con el agua. Los ácidos como el acrílico (d) o el

maleico produce polímeros que pueden disolverse en el agua ionizándose,

formando iones de un polímero o “Ionómero” y formando reacciones posteriores

con cationes característicos de cementos de uso odontológico.

~ 79 ~


10.3. Polimerización y técnicas adhesivas

Por lo visto anteriormente se han analizado las condiciones apropiadas y

convenientes de un adhesivo, la necesidad de la baja tensión superficial y

suficiente fluidez para generar adhesión en una determinada superficie, más si

esta superficie tiene las condiciones de energía superficial adecuadas para

conformar entre ambas el adhesivo y el sustrato ideal para generar un mecanismo

de adhesión

Así por ejemplo, DOGON Y SILVERSTONE (1975)23 dice que el adhesivo

líquido puede llenar irregularidades que existan en la superficie o sustrato, aun a

nivel “microscópico”. Si luego de ello ese liquido se transforma en solido, este

puede ser retenido lográndose la adhesión buscada.

Para esto se emplean líquidos constituidos por moléculas con capacidad de

polimerizar monómeros. Sin necesidad de recurrir a las reacciones por

condensación o por apertura de anillos, en la mayoría de los casos se prefiere

~ 80 ~

moléculas con dobles ligaduras para q se pueda trasformar en un solido con el

mecanismo de polimerización vinilica.

Se busca también que después de la transformación el liquido no

disminuya de volumen, ósea que no se contraiga y si lo hace que sea mínimo. Por

eso las moléculas tienen un peso molecular relativamente alto. No obstante este

elevado peso molecular tiene un límite, por la necesidad de tener una adecuada

fluidez para cubrir toda la superficie y sus irregularidades.

En resumen KEGEL y FERRARI (2000) concluyen que en la odontología

adhesiva es frecuente utilizar un líquido formado por moléculas con relativo peso

molécula elevado y con grupos vinílicos que pueden ser dos cuando se desea

obtener cadenas cruzadas en el producto final. Las mas utilizadas son

denominadas genéricamente diacrilatos, caracterizados por tener dos grupos

acrilatos que incluyen las dobles ligaduras. Como por ejemplo, en el

procedimiento sobre dentina, es necesario utilizar moléculas hidrofílicas, con

afinidad a la humedad propia de este tejido.

10.4. Activación de la polimerización

Existen muchas maneras de hacer llegar energía a los monómeros para

activar la reacción de polimerización vinilica. Se puede dar por medios físicos o

químicos.


~ 81 ~

En la primera se utiliza combinación de agentes químicos, iniciadores y

activadores, que son proporcionados al operador en forma separada, que deben

ser combinados en el momento que se desea la reacción. Comúnmente el

iniciador es algún peróxido y el activador un producto nitrogenado del tipo de las

aminas terciarias, estos productos son conocidos como autocurables,

autopolimerizables o de activación química. Estos productos tiene algunos

inconvenientes, como la mezcla de dos componentes, que puede generar la

incorporación de aire en la masa, imposible pensar en condiciones de vacio. El

resultado final de la mezcla es un material alterado por la presencia de

porosidades.

Otra inconveniencia es el tiempo, de aplicación, colocación, adaptación y

conformación del adhesivo, que va a estar determinado por la velocidad de la

reacción, a su vez definida por el fabricante.

Otra dificultad es la interacción entre las sustancias iniciadoras y las

activadoras que generan grupos químicos que pueden ser inestables y pueden

verse afectadas con el paso del tiempo.

Para no tener estos inconvenientes se ha optado por emplear materiales

con reacciones de polimerización vinilica activada por medios físicos.

Así el operador puede decidir la energía física activadora, obteniendo un

control de tiempo disponible para la manipulación. También se evita la mezcla de

los componentes. Existe dos formas de energía física: las que generan calor y las

electromagnéticas. El uso del calor es mas frecuente en el laboratorio dental no

así en el consultorio dental.

Para algunas aplicaciones clínicas hay productos en los que la iniciación de

la polimerización se lleva a cabo por medios químicos y también utilizando el

fotocurado. Se los llama de curado dual.

~ 82 ~

10.5. Recaudos para el trabajo clínico con foto curado

• Tiempo de exposición de material a la luz: tiene que ser la necesaria para

generar suficiente trabajo y adecuada polimerización. El operador debe

tener la información del fabricante acerca del tiempo de exposición de la

luz y el dispositivo de curado.

• El espesor del material al polimerizar: no debe sobrepasar un espesor de 2

mm. por cada capa.

• Distancia entre la salida de luz y la superficie del material: debe ser mínima

pero evitando el contacto con el material para que este no quede adherido

en el extremo del dispositivo del foto curado.

• Potencial de riesgo ocular: por el reflejo sobre las estructuras irradiadas,

provocan alteraciones oculares que pueden ser irreversibles, por tanto

deben ser protegidas con barreras efectivas que impidan el paso de la luz

azul.

~ 83 ~

11. DISCUSIÓN

Son muchos los elementos a considerar dentro del proceso de adhesión en

odontología restauradora y estética, sin embargo, hay puntos que hasta el día de

hoy siguen siendo controversiales en cuanto algunos autores apoyen un

procedimiento y otros están en contra. Este es el caso de la adhesión sobre la

pulpa, COX (1987); COX y SUZUKI (1994); SÜBAY (2000 indicaron como un

procedimiento deseable, el grabado y la adhesión directamente sobre la pulpa

dentaria. Esto fue muy cuestionado por PEREIRA (1997); PAMEIJER y

STANLEY (1998); PORTO NETO y col. (1999); COSTA (2000); PERIRA y col.

(2000); SÜBAY ( 2000), debido a que se comprobó (mencionado por Castañeda,

2010) que los adhesivos que son aplicados sobre la pulpa o a menos de 0.8mm

de ella, llegan a la pulpa los monómeros que no pueden ser fagocitados y forman

células gigantes que traen como consecuencia la inflamación pulpar y/o la

necrosis pulpar.

Ahora bien, tomando en cuenta otro punto importante de la revisión

bibliográfica realizada; la Adhesión inversa: el hipoclorito de sodio destruye la

porción orgánica, dejando la inorgánica, pero si se usan ambas técnicas (acido

fosfórico e hipoclorito de sodio) ambos componentes de la dentina son destruidos.

La adhesión se tornaría muy complicada en este ambiente. No solo esto si no que

el hipoclorito de sodio produce liberación de oxigeno constante desde la dentina,

esta liberación nos trae dificultades, porque inhibe la polimerización del adhesivo,

quedando la capa mas profunda donde se debería adherir a la dentina, sin

polimerizar. Por lo que se debe tener cuidado con esta técnica por este emotivo.

En cuanto a los tipos de adhesivos: convencionales vs. Autoacondicionantes;

Para una técnica segura en los adhesivos convencionales, es necesario el

conocimiento de los componentes del mismo y del tipo de sustrato al que se va

adherir. Respetar los tiempos de trabajo, lavado, secado, sugeridos por el

fabricante y tener un criterio propio de acuerdo a cada caso. En los sistemas

~ 84 ~

autoacondicionantes, tendría que hacerse el grabado acido previo al esmalte. En

dentina si queremos alcanzar una capa más gruesa y resistente se tendrá que

aplicar adhesivos que tengan primers ácidos más fuertes con ph de 1 o menos.

~ 85 ~

CAPITULO III

~ 86 ~

Capitulo III

1. Conclusión

Mediante la revisión bibliográfica, el análisis de la información encontrada, su

síntesis y sistematización, se llegó a las siguientes conclusiones:

• Existen zonas específicas en los tejidos dentarios que son más afines a la

adhesión que otras.

• La adhesión en la dentina superficial es mucho mejor que en la dentina

profunda.

• La adhesión es un tipo de retención micromecánica, sin embargo existen

otros modos de retención para restauraciones en odontología restauradora

que podrían favorecer la permanencia de la restauración.

• Los adhesivos convencionales que aún se utilizan en la práctica

odontológica actual tienen un mejor comportamiento a nivel de esmalte.

• Los adhesivos autograbables presentan, de igual manera, un buen

comportamiento, siendo su punto fuerte la adhesión a dentina, sin

embargo, aún falta su desarrollo en cuanto a la adhesión a esmalte.

• Los adhesivos se manipulan de manera distinta según el tipo de solvente

que presenten.

• Existen factores favorables al proceso de adhesión, basados en: superficie

del diente, operador y técnica.

~ 87 ~

2. Recomendaciones

Basado en la revisión bibliográfica, se realizan las siguientes recomendaciones:

1. Se recomienda al odontólogo informarse acerca del solvente que presenta

el adhesivo con el que trabaja durante la realización de restauraciones

directas.

2. Es importante tener en cuenta el lugar donde va hacerse la adhesión y

conocer sus características histológicas.

3. No se recomienda la aplicación del sistema adhesivo en dentina profunda

con menos de 1mm.

4. Se sugiere que las restauraciones ayuden al adhesivo creando

microretenciones.

5. Se aconseja al odontólogo comprender bien las características del sistema

adhesivo, respetar los tiempos aconsejados de la aplicación de los mismos

por que no es el mismo procedimiento en todos los casos.

6. Si se utilizan adhesivos autoacondicionantes, se recomienda el

acondicionamiento acido previo del esmalte.

~ 88 ~

CAPITULO IV

~ 89 ~

Capitulo IV

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