Actualités sur la thyroide, à Actualités sur la thyroide, à propos d’un cas compositepropos d’un cas composite
Soirée du 18 mai
B MYCINSKI
ThyrogenTchernobylNouvelle classification des
cancers de la thyroide
Cas compositeCas composite Madame C , conductrice de rames du
shuttle ,agée de 32 ans, présente un nodule antérieur du cou , qu’elle a découvert elle-même par l’autopalpation
Que faîtes-vous? Vous diagnostiquez un problème
thyroidien et arrive dans la conversation ,le rôle de tchernobyl dans son problème…
Que peut-on en dire actuellement?
Les éléments à rassembler au Les éléments à rassembler au stade cliniquestade clinique
•S’assurer qu’il s’agit d’une lésion thyroidienne
•Age,sexe antécédent d’irradiation du cou
•Caratéristiques du nodule et de la thyroide
•Éléments cliniques d’un éventuel déséquilibre hormonal thyroidien
Quels examens sont Quels examens sont incontournables devant un incontournables devant un
nodulenodule
•Dosages hormonaux? Oui, tsh, tct
•Échographie? Repérage des kystes , taille précise du noduleRecherche d’autres nodules, caractéristiques échographiques
Donc , oui
•Scintigraphie? Faible sensibilité pour dépister les cancers
Donc , non•Cytoponction à l’aiguille fine? Examen le plus sensible
pour dépister le cancer
Donc , oui
En deuxième intentionEn deuxième intention
FT3, FT4,si tsh anormaleScintigraphie thyroidienne si tsh basse
Par contre le dosage des anticorps n’a qu’assez rarement d’indication dans ce cas;le dosage de thyroglobuline n’a d’indication dans ce cas que très exceptionnellement
Rechercher des critères cliniques en faveur de la malignité,amenant à la chirurgie de principe
- ATCD d’irradiation
- ATCD familiaux de cancer throidien(indic chir à pondérer)
- âge < 20 ans
- fixé, douloureux, gênant
- Signes de compression
- adénopathie
- taille > 30 à 40 mm
Intérêt de la Cytoponction à l’aiguille fine
•Apprécier la nature bénigne ou maligne
•Sensibilité: 95-98 %
•Spécificité: 97-98 %
•Nécessité d’un matériel suffisant (sinon frottis
inadéquats)
4 types de réponse : bénin, douteux, malin,
ininterprétable
Technique
Réalisée à l’aiguille 25 G sans aspiration
2 ou 3 passages par nodule
Intérêt de l’échographieIntérêt de l’échographie
•Méthode de détection la plus sensible (trop ?): Méthode de détection la plus sensible (trop ?): détecte les nodules de 2 à 5 mm détecte les nodules de 2 à 5 mm
•Nodule(s) unique ou multiple, tailleNodule(s) unique ou multiple, taille
•Autre lobeAutre lobe
kyste
TUMEUR BÉNIGNE probable
Pour notre maladePour notre malade•TSH normale
•TCT normale
Carcinome papillaire
inclusion intranucléaire
Cytologie
Architecture Papillaire
Examen anapath
En conclusionEn conclusion
Découverte d’un carcinome papillaire de taille 2,5 cm chez une femme
jeune.CAT?
Cancers de la thyroïde
1) Cancers d’origine vésiculaire
- différenciés de bon pronostic (85 %)
. papillaire (lymphophile) : 50-60 % . vésiculaire (hématogène) : 10-20 % - peu différenciés de pronostic intermédiaire
- indifférenciés (anaplasiques) : 5-10 %
2) Cancers dérivés des cellules C : médullaire 5 %
- sporadique
- familial3) Autres : lymphome, métastase : 1 %
Adapter la thérapeutique aux facteurs pronostiques : bien différencié, unique, encapsulé,-45 ans
Thyroïdectomie totale, curage homolatéral
Totalisation à l’iode 131 une fois TSH élevée ( séjour en chambre protégée)
Traitement frénateur T4 (objectif TSH basse inférieure à 0,1)
Surveillance clinique, écho, Tg et scinti totale en défreination ou sous TSH recombinante ( Thyrogen) selon des protocoles adaptés
Surveillance à vie
Pour notre malade, Pour notre malade, conductrice de navette de conductrice de navette de
shuttleshuttleLa tolérance à l’arrêt du levothyrox a été
très difficilePour la surveillance intérêt du thyrogen
Le thyrogenLe thyrogen
TSH humaine recombinante Permet une stimulation du tissu thyroidien
restant , mais moindre que le sevrage en levothyrox
Indiquée pour surveillance de cancer bien différencié par dosage de thyroglobuline stimulé par tsh et scintigraphie
Permet d’éviter la phase d’hypothyroidie , souvent mal tolérée et entraînant souvent arrêt de travail
Thyrogen:effets indésirablesThyrogen:effets indésirablesNausées , vomissement, 13%Céphalées 9%Pour l’instant pas d’autoanticorps
J1 J2 J3 J4 J5 J6
-J1 et J2 injection IM de thyrogen à domicile
-J3:injection d’iode 131
-J5 :dosage de thyroglobuline stimulée
-Entre J5 et J6 scintigraphie à l’iode 131
Et que lui répondre sur Et que lui répondre sur TCHERNOBYL?TCHERNOBYL?
Les cancers thyroidiens dans les alentours proches de tchernobyl ont touché les enfants de moins de 15 ans à l’époque (sensibilité particulière de la thyroide aux radiations ionisantes dans l’enfance(facteur de RR de l’ordre de 100
En France , même dans les régions les plus exposées la dose reçue a été de 100 à 1000 fois moins que les doses reçues par les enfants de Tchernobyl
Entre 1975 et 1990 ,l’incidence des cancers a été multipliée par 3 en France
Autant les adultes que les enfants Augmentation d’incidence présente dans tous les pays du
monde L’accroissement a été constaté dès 1975 et ne s’est pas
majoré depuis 1986 ou 1991 Pas de gradient est-ouest en France Pas de réarrangement chromosomique, comme dans la
population irradiée de tchernobyl
Plutot il s’agit d’un plus grand Plutot il s’agit d’un plus grand dépistagedépistage
Nodules thyroidiens davantage explorésRecours à chirurgie plus précoceEffet thyroidectomie totale(actuellement
cancers occultes représente 30% des cancers de thyroide)
Nb:dans les séries autopsiques (5à 30% porteurs de foyers de cancer thyroidien non diagnostiqués
Quelles mesures préventives Quelles mesures préventives envisageablesenvisageables
Confinement des centralesPrendre rapidement 100mg d’iode(50mg
chez l’enfant)à répéter éventuellement au bout de 36 heures(réduit de 98% l’irradiation thyroidienne)
