Download - AAA C di L 05 Cardiopatia Ischemica Fisiopatologia Clinica

Prof Giuseppe Mercuro

Struttura di CardiologiaPoliclinico Universitario, blocco M, piano 3°

Tel 070 51096414 Fax 070 51096413

e-mail [email protected]/cardio

Università degli Studi di CagliariUniversità degli Studi di CagliariDipartimento di Scienze Cardiovascolari e NeurologicheDipartimento di Scienze Cardiovascolari e Neurologiche

AortaAorta

Coronaria dxCoronaria dx

Coronaria snCoronaria sn

CirconflessaCirconflessa

Discendenteanteriore

Discendenteanteriore

discendenteanteriore

110

100

90

80

70

Systole Diastole

Zero Flow

Zero Flow

Flow Through RightCoronary Artery

Flow Through LeftCoronary Artery

Aortic Valve ClosureA

ort

ic B

loo

d P

ress

ure

(m

mH

g)

Local Control of FunctionLocal Control of Function

Coronaria normale Placca ateromasicasubocclusiva (>75%)

Placca stenosante(< 50%)

Placca ateromasicaassociata a vasospasmo

Acute syndromes

No symptoms

Angina pectoris Acute silentocclusive process

Growing plaque

Early lesion Complicated plaqueComplicated plaqueDisruption Occlusive

ThrombusNo Disruption Oc-Clusive Thrombus

Myocardialinfarction

Unstableangina

Ischemicsuddendeath Old

fibroticocclusion

Stary I-IV Stary VDisruption Mural

Thrombus

Patogenesi del dolore radicolare riferito al dermatomero T1 nell’angina pectoris

Usuale localizzazione deldolore miocardico ischemico

Sedi meno frequenti del dolore miocardico ischemico

Lato destro

Mascella

Epigastrio Dorso

Il dolore toracico nella donna:differenze rispetto all’uomo nella presentazione della

CAD

Il dolore toracico nella donna:differenze rispetto all’uomo nella presentazione della

CAD

“tipicità” dell’AP riferita ai sintomi della CAD nell’uomo

“atipicità” dell’AP nella donna di mezza età assimilata all’assenza di CAD nel sesso femminile. In realtà, segno di

una fisiopatologia più complessa

maggiore presenza di cause meno frequenti d’ischemia: angina vasospastica, angina microvascolare

maggiore frequenza di sindromi dolorose non ischemiche: prolasso della mitrale

Basi fisiopatologiche: differenze Uomo / Donna

Basi fisiopatologiche: differenze Uomo / Donna

Anatomiche

• la donna ha un torace ed un cuore più piccoli

• le coronarie presentano diametro inferiore, pareti più sottili e decorso più tortuoso

Anatomopatologiche

• più frequente trombo su erosione superficiale

• maggior frequenza di dissecazione coronarica e di rottura di cuore come complicanza dell’IM

Presentazione della CAD nella donna(rispetto all’uomo)

Presentazione della CAD nella donna(rispetto all’uomo)

• 10 - 15 anni più tardi

• Più angina nel sonno, da stress mentale; più spesso in associazione con distensione addominale, vertigini, dispnea, nausea ed astenia

• Nel 90% delle pazienti prima manifestazione clinica dell’IM

• Maggiore co-morbilità: diabete mellito - ipertensione arteriosa – dislipidemie - insufficienza cardiaca

Quadri clinici della cardiopatia Quadri clinici della cardiopatia ischemicaischemica

• Sindromi coronariche stabili:• angina da sforzo

• angina a riposo

• angina mista

• Sindromi coronariche acute (instabili):• angina instabile

• infarto intramurale (non Q)

• infarto transmurale (Q)

• angina variante (vasospastica) di Prinzmetal

Angina STABILE o Angina CRONICAAngina STABILE o Angina CRONICA

• Ischemia miocardica ACUTA TRANSITORIA

• Associata a SFORZO FISICO o EMOZIONE

• Si produce in condizioni OMOGENEE, STABILI NEL TEMPO

(costante e ripetibile discrepanza fra domanda di O2 da parte del miocardio e insufficiente disponibilità di flusso

coronarico)

Angina da sforzoAngina da sforzo

• Dolore tipico durante lo sforzo

• Breve durata (in genere 5 min, comunque < 20 min)

• Regressione del dolore con il riposo

• Sensibilità ai nitroderivati

SOGLIA FISSA (< 20%) / SOGLIA VARIABILE

Fattori precipitanti:

Attacco provocato da uno sforzo, da un lavoro che comporta l’utilizzo delle braccia al di sopra del livello della spalla.

Ambiente freddo, camminare contro vento, camminare dopo un pasto abbondante

Crisi ipertensiva, Paura, rabbia, stati d’ansia, tensione emotiva, Rapporti sessuali Sintomi associati:

Respiro corto, vertigini, palpitazioni, debolezza.

Le caratteristiche dell’angina

Le caratteristiche dell’angina

Sequenza diagnostica nell’A. stabileSequenza diagnostica nell’A. stabile

• QUADRO CLINICO

– Anamnesi

– Dolore:

• costrizione, oppressione, peso, bruciore

• associazione con malessere generale ed ansia

• sede tipica retrosternale

• irradiazione lungo l'avambraccio e mano sinistra, dorso, mandibola, collo, entrambe le braccia

• altre sedi: epigastrio, emitorace e avambraccio destro

• insorgenza graduale, massima intensità entro 1’, remissione dopo 2-10 minuti (riposo, cessazione del fattore scatenante o somministrazione s.l. di nitrati)

Classificazione funzionale dell’A. P. Classificazione funzionale dell’A. P. STABILESTABILE

(Società CV Canadese)(Società CV Canadese)

• Classe I: la normale attività fisica non induce A.

• Classe II: modesta limitazione dell’attività ordinaria. L’A. insorge camminando in fretta, dopo i pasti, al freddo, al vento

• Classe III: forte limitazione dell’attività ordinaria. L’A. insorge camminando per 2 isolati o salendo 1 piano di scale

• Classe IV: impossibilità di compiere qualsiasi attività. L’A. insorge anche a riposo

Angina a riposoAngina a riposo

• Dolore tipico spontaneo

• Regressione spontanea

• Sensibilità ai nitroderivati

N.B. Dovuta al sovrapporsi di una componente funzionale (SPASMO) su una lesione

preesistente

Placca ateromasicaassociata a vasospasmo

Angina mistaAngina mista

• Comparsa nello stesso individuo di angina da sforzo e a

riposo



• angina a riposo

• angina mista





Angina instabileAngina instabile

Il dolore toracico è simile per qualità a quello dell’angina da sforzo, sebbene spesso sia più intenso, possa persistere fino a 30 min e possa svegliare il paziente dal sonno.

Il riposo e i nitrati per via sub-linguale, che controllano l’angina cronica, spesso danno un sollievo solo temporaneo ed incompleto.

Angina instabile (evolutiva)

Angina instabile (evolutiva)

• Angina di nuova insorgenza (entro gli ultimi 2 mesi) per sforzi minimi o a riposo

• Angina ingravescente (entro gli ultimi 2 mesi); aggravamento di una angina preesistente per la comparsa di episodi anginosi:

– più intensi

– più prolungati

– più frequenti

– causati da sforzi meno intensi o a riposo

• Angina post-infartuale

Quadro infiammatorio (PRC; L, Mon, Mastcells)Quadro trombotico (P - Selectin)

Minima necrosi (positività Troponina)



• angina a riposo

• angina mista





ISCHEMIAISCHEMIA

ECG NORMALEECG NORMALEP

Q

R

S

T

InfartoInfarto

Il dolore è il sintomo con cui l’infarto si manifesta più frequentemente al suo esordio; è presente nell’85% dei casi e ha le caratteristiche tipiche del dolore anginoso, ma più intenso e prolungato, spesso accompagnato da irrequietezza, sudorazione, astenia, nausea, più raramente vomito e dispnea.

La durata del dolore di solito è superiore a 20-30 min.



• angina a riposo

• angina mista





IMA non QIMA non Q

Si tratta di un infarto miocardico tipico (dolore, aumento degli enzimi di necrosi CPKmb, Troponina I,T) con assenza di onde Q di durata > 30 ms.

Quadro clinico:

– dolore anginoso >20-30 min

– ECG iniziale: T negativa ST sopraslivellato (> 1 mm) non Q > 30 ms

Enzimi:

– aumento di almeno il doppio degli enzimi sierici (CPK, LDM, CPK-MB)

– prelievi per curva enzimatica (ogni 3 ore nelle prime 24 ore, ogni 6-8 ore per 48-72 ore)

ISCHEMIAISCHEMIA

LESIONELESIONE

ECG NORMALEECG NORMALEP

Q

R

S

T

IMA Q (Transmurale)IMA Q (Transmurale)

Quadro clinico:

– dolore anginoso >20-30 min

– ECG :

onda Q > 30 ms

ST sopraslivellato (> 1 mm)

Enzimi:

– aumento degli enzimi di necrosi

ISCHEMIAISCHEMIA

LESIONELESIONE

INFARTOINFARTO(+ lesione)(+ lesione)

Onde Q con valore patologicoOnde Q con valore patologico

1 mm di ampiezza( >30 ms )

1 mm di ampiezza( >30 ms )

1/3 in altezza del QRS1/3 in altezza del QRS

Angina variante (vasospastica)

Angina variante (vasospastica)

A differenza dell’angina pectoris classica che si manifesta durante sforzo e si accompagna a ST, l’a. vasospastica si presenta quasi sempre a riposo, per lo più di notte, e si accompagna, in genere, a sopralivellamento di ST.

E’ dovuta a spasmo dell’arteria coronaria.

Sindromi coronariche acuteSindromi coronariche acuteSindromi coronariche acuteSindromi coronariche acute

• Dolore > 20-30 min

• Complicazione della placca

TromboTrombo EnzimiEnzimi ECGECG

Angina instabileAngina instabile ++ -- TT

Infarto non QInfarto non Q ++++ ++ T, T, ST, non QST, non Q

Infarto QInfarto Q ++++++ ++++

Angina varianteAngina variante -- -- STST

T, T, ST, QST, Q

Diabetic PatientsDiabetic Patients

0

20

40

60

80

100

120

ND/No MI

ND/MI

DM/No MI

DM/MI

NEJM 1998;339:229-34NEJM 1998;339:229-34

% S

urv

ival

Year

p < 0.01

0 1 2 3 4 5 6 7 8 10

4 - Modificazioni emodinamiche5 - Alterazioni ECG6 - Angina

Cascata IschemicaCascata Ischemica

10 20 3011

2233

4455

66

1 - Occlusione coronarica2 - Alterazioni diastoliche3 - Alterazioni sistoliche

Tempo (sec)

ISCHEMIA

TROPONIN I LEVELS PREDICT THE RISK OF MORTALITY IN UA/NSTEMI

1.0

1.7

3.4

3.7

6.0

7.57.5

0

2

4

6

8

0 to <0.4 0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9.0 >9.0

831 174 148 134 6750

Mo

rtal

ity

at 4

2 D

ays

(% o

f p

atie

nts

)

Antman N Engl J Med. 335:1342, 1996

Cardiac Troponin I (ng/ml)

1) Immediato ‘triage’ all’arrivo al DEA di tutti i Pz con Dolore Toracico

2) Immediata esecuzione di un ‘ECG di routine’ (con rapida refertazione da parte del cardiologo di guardia)

3) Immediato prelievo ematico per i ‘marker’ di necrosi miocardica

(Eur Heart J 1998; 19: 1140-1164)

La gestione ottimale del dolore toracico acuto in P.S.:

Recommendations of a Task Force of The ESC

CPU: CHE RUOLO IN EUROPA?

A. da sforzo in ASSENZA di CORONAROPATIA

• stenosi aortica

• malattie associate a rilevante ipertrofia miocardica

• miocardiopatia dilatativa

• sindrome X

• ponti miocardici

• anomalie congenite e fistole coronariche

Le origini del dolore toracico Le origini del dolore toracico

• Il cuore, i grossi vasi e il pericardio

• Il tratto gastrointestinale

• I polmoni e la pleura

• La parete toracica

• Il profilo psichico ansioso-depressivo

Il dolore toracicoIl dolore toracico

Di origine cardiaca

IschemicoCause coronariche

aterosclerosispasmotrombosicocainaalterazioni del microcircolo

Cause non coronarichetachicardia↑ postcarico↑ precarico

Non ischemicoPericarditeDissezione aortica

Di origine non cardiaca

Gastroentericospasmo esofageoreflusso gastroesofageoulcera pepticapancreatite

Psicogenoansia, attacchi di panicodepressione

Polmonare-pleuricoembolia polmonarepneumotorace

Mediastinico Neuromuscolare

costocondriteherper zoostersindrome dello stretto toracico superiore

Malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD)

Identifica un quadro clinico e/o endoscopico e/o istologico e/o pH-metrico secondario ad episodi di reflusso gastro esofageo

L’esofagite da reflusso definisce un sottogruppo di individui con GERD associata a danno della mucosa esofagea

Prevalenza pari al 20% della popolazione adulta (USA)

Dislocazione intratoracica di una porzione dello stomaco attraverso lo iato esofageo del diaframma.

Esempio di alterazione dei meccanismi anatomici che prevengono il reflusso.

Non tutti i pazienti portatori di ernia iatale presentano una GERD

Ernia iatale

• Pirosi (stimolazione da H+ delle terminazioni nervose dello strato profondo dell’epitelio esofageo)

• Rigurgito• Eruttazioni

• Scialorrea

• Disfagia

• Odinofagia

• Sintomi atipici (extraesofagei): dolore toracico, broncocostrizione (d.d. con crisi asmatica), patologie laringee e polmonari

GERD: sintomi toracici

Sensazione di dolore o fastidio urente solitamente localizzato nel terzo Sensazione di dolore o fastidio urente solitamente localizzato nel terzo inferiore dello sterno che, in situazioni più gravi, si può estendere alla base inferiore dello sterno che, in situazioni più gravi, si può estendere alla base del collo ed irradiare in regione interscapolaredel collo ed irradiare in regione interscapolare

Scatenata da :

• postura (clinostatismo, piegamenti del tronco)

• alimenti ipotonizzanti il L.E.S. (caffè, menta, cioccolato, pomodori …)

• alimenti irritanti (alcool, bevante calde o fredde)

• pasti abbondanti

• esercizio fisico impegnativo

Alleviata da:

• posizione eretta, deglutizione di saliva o acqua, assunzione di antiacidi

Pirosi retrosternale

La pHmetria è un monitoraggio del pH che consente l'analisi di eventuali episodi di GERD occulto

Si esegue con l’introduzione di un sondino (2 mm) dal naso fino all'esofago, senza necessità di ricovero

Vengono valutati gli episodi di reflusso acido e la loro durata ed il valore di pH in esofago

Diagnosi: pH-metria

Stimolo nocivo da organo malato (V) attiva le fibre afferenti simpatiche (SyN) e invia segnali al midollo e al cervello attraverso una via nocicettiva (SN). Il dolore è riferito alla distribuzione periferica del nervo cutaneo convergente (Sk). La sensibilizzazione centrale (area verde) aumenta l’attività motoria (MN) e autonomica (SyN), che coinvolge altri visceri (V1)

Dolore viscerale ed iperalgesia

MacKenzie J. London, Shaw & sons. 1909;1:297

Interferenze tra angina pectoris e dolore esofageo

Interferenze tra angina pectoris e dolore esofageo

• La presenza di una patoogia può simulare la presenza dell’altra

• Le due patologie possono coesistere e infuenzarsi:

– Il reflusso esofageo può ridurre la soglia per il dolore ischemico

– Test stimolativi (ergonovina) possono indurre spasmo esofageo

– Farmaci cardiologici (nitrati) possono risolvere lo spasmo esofageo

Embolia polmonare Embolia polmonare

EP MASSIVA (13%) - CUORE POLMONARE ACUTO

• Quadro ostruttivo (1/3 albero arterioso): alta mortalità (morte improvvisa)

• Quadri clinici maggiori (insufficienza destra):

–SINCOPE (FV - bradiaritmia vagale)

–SHOCK CARDIOGENO

–ARRESTO CARDIACO (dissociazione e.m.)

• Sintomi premonitori: DOLORE TORACICO, tachipnea, cianosi

Infarto pomonare post-embolico

Il dolore pleurico

Proiezione del dolore a livello dei dermatomeri

C4-C5 e T8-T11

Dolore toracico parietaleDolore toracico parietale

• Nevralgie intercostali

• Costocondrite

• Nevralgie radicolari toraciche (es. herpes zooster)

• Dolori da frattura costale patologica o da osteolisi costale

• Dolori dorsali da osteoporosi, osteomalacia, spondiloartrite,

spondiloartrosi o tumore vertebrale

• Dolori muscolari da “strapazzo” dei muscoli respiratori (bronchite acuta,

pertosse, asma)

• Dolori muscolari della malattia di Bornholm (virus Coxackie)

Costocondrite Herper Zooster

The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)

14 questions: 2 subscales

Subscales Question’s number

Depression Questions 2,4,6,8,10,12,14

Anxiety Questions 1,3,5,7,9,11,13

The 7 questions rated from a score of 0 to 3 (depending on the severity of the problem described in each question)

Zigmond AS et al. Acta Psychiatr Scand 1983;67:361.

Aggregate score Interpretation

0-7 Normal

8-10 Mild

11-14 Moderate

15-21 Severe

The 2 subscales can be aggregate to provide an overall anxiety and depression score

Zigmond AS et al. Acta Psychiatr Scand 1983;67:361.

The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)

Dolore Toracico negli AnzianiFattori confondenti

Dolore Toracico negli AnzianiFattori confondenti

Deficit di memoria e difficoltà nell’anamnesi

Riduzione della sensibilità al dolore (non nelle donne-Framingham Study)

Prevalenza età-dipendente anche per patologie esofagee e muscolo-scheletriche

Maggiore incidenza di cause cardiache e non coronariche stenosi aortica

Dispnea come equivalente anginoso maggiore utilizzazione del meccanismo di Starling rispetto ai giovani

Sensori diagnosticiSensori diagnostici

• Elettrocardiogramma

• Ecocardiogramma

• Scintigrafia

• Coronarografia

Sequenza diagnostica Sequenza diagnostica nell’Anginanell’Angina

ANGINA PECTORIS STABILE

• TEST ERGOMETRICO (ECG)

• TEST ERGOMETRICO (Scintig. miocardica con Tallio)

• TEST ERGOMETRICO (ECO)

• TEST ALLA DOBUTAMINA

• TEST AL DIPIRIDAMOLO

Sequenza diagnostica nell’AnginaSequenza diagnostica nell’Angina


• TEST PROVOCATIVI:

– DOBUTAMINA (stimola -1-2 e -1)• ECG• Scintigrafia miocardica• Ecocardiogramma

– DIPIRIDAMOLO (dilataz. piccoli vasi coronarici)• ECG• Scintigrafia miocardica• Ecocardiogramma



• TEST EVOCANTI LO SPASMO:

– IPERVENTILAZIONE

– ERGOTAMINA



• L’ELETTROCARDIOGRAMMA CONTINUO:

– CARICO ISCHEMICO TOTALE QUOTIDIANO

– ISCHEMIA SILENTE

– A. P. DI PRINZMETAL

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