Prof. dr Radoslav AleksiæProf. dr Dragan Ðokoviæ

DEÈJAHIRURGIJAza studente medicine

Medicinskifakultet

Kragujevac

Autori:Prof. dr Radoslav AleksiæProf. dr Dragan Ðokoviæ

DEÈJA HIRURGIJAza studente medicine

Recenzenti:Prof. dr Dragiša RakiæProf. dr Aleksandar Gigiæ

Izdavaè:Medicinski fakultet, Kragujevac

Za izdavaèaProf. dr Milorad Jevtiæ

Lektor i korektor:Prof. Dušan Davidoviæ

Tehnièko ureðenjeNikola IliæBranko Arsiæ

Priprema za štampu i štampa:PRIZMA, Kragujevac

Tira¤:500 primeraka

Prvo izdanje 1999. godine

ISBN: 86-82477-25-4

© Prof. dr Radoslav Aleksiæ & Prof. dr Dragan Ðokoviæ

Zabranjeno je fotokopiranje, prevoðenje i preštampavanje bilo kojeg dela knjige bezprethodne pismene saglasnosti autora.

Odlukom Komisije za izdavaèku delatnost Medicinskog fakulteta Univerziteta u Kragujevcu,br. 517/99, rukopis je odobren za štampanje kao pomoæni ud¤benik za hirurgiju.

Prof. dr Radoslav AleksiæProf. dr Dragan Ðokoviæ

DEÈJA HIRURGIJAZA STUDENTE MEDICINE

KRAGUJEVAC1999.

4

5

SADR¥AJ

PREDGOVOR ....................................................................................................... 9

Poglavlje IOPŠTI DEO (R. Aleksiæ)

UVOD ............................................................................................................... 13NEONATALNI PERIOD .......................................................................................... 14OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU ........................................................................ 15TUMORI KOD DECE ............................................................................................. 16

Benigni tumori ........................................................................................... 17Maligni tumori ........................................................................................... 18

Poglavlje IIGLAVA (R. Aleksiæ)

RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA (SCHISIS PALATI ANTERIORS. PRIMUM; SCHISIS PALATI POSTERIOR S. SECUNDUM) ........................................... 25

Rascep primarnog nepca .............................................................................. 25Rascep sekundarnog nepca ........................................................................... 26Rascep primarnog i sekundarnog nepca .......................................................... 27

MACROSTOMA .................................................................................................... 28NAZOMAKSILARNI RASCEP ................................................................................... 28SREDNJI RASCEP GORNJE I DONJE USNE ................................................................ 28PIERRE-ROBINOV SINDROM ................................................................................. 28MACROGLOSIA ................................................................................................... 28FRENULUM LINGUAE BREVIS ................................................................................ 29

Poglavlje IIIVRAT (R. Aleksiæ)

LIMFADENOPATIJE ............................................................................................. 33RAZVOJNI OSTACI .............................................................................................. 34

Medijalna cista vrata (cystis colli mediana) .................................................... 34Lateralna cista i fistula vrata(cystis colli lateralis, fistula colli lateralis) ..................................................... 34

6

Medijalni dermalni rascep ............................................................................ 35

CISTIÈNI HIGROM VRATA (HYGROMA COLLI CYSTICUM) ............................................ 36TIREOIDNE OTEKLINE ......................................................................................... 36TORTIKOLIS (TORTICOLLIS, CAPUT OBSTIPUM, KRIV VRAT) ....................................... 37

Poglavlje IVGRUDNI KOŠ (D. Ðokoviæ)

NEONATALNI MASTITIS ....................................................................................... 41UROÐENE MANE ZIDA GRUDNOG KOŠA ................................................................... 42

Uroðeni rascepi grudne kosti ........................................................................ 42Depresioni deformiteti (pectus excavatum)(Uroðene levkaste grudi, pectus infundibuliforme) .......................................... 42Protruzioni deformiteti (pectus carinatum) ..................................................... 44Uroðene mane rebara i kljuène kosti .............................................................. 45

UROÐENE MANE PLUÆA ....................................................................................... 46Uroðene ciste pluæa (cystis pulmonum congenita) ........................................... 46Lobusni emfizem (emphysema lobaris) ........................................................... 48Sekvestracija pluæa (sequestratio pulmonum) .................................................. 49Medijastinalne bronhogene ciste(Cystis bronchogenes mediastinalis) .............................................................. 50

UROÐENE DIJAFRAGMALNE KILE ........................................................................... 50Zadnje-boèna dijafragmalna kila(Hernia diaphragmatica congenita - Bochdalek) .............................................. 51Retrosternalna dijafragmalna kila(Hernia diaphragmatica retrosternalis congenita - Morgagni) ............................ 52Eventracija (relaksacija) dijafragme ............................................................... 53Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka (Hernia hiatus oesophagei) .............. 53

UROÐENE MANE JEDNJAKA .................................................................................. 54Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula(atresio oesophagei cum fistulam tracheooesophagealis) .................................. 54Gastroezofagusni refluks (Refluxio gastrooesophagealis) ................................... 56

Poglavlje VABDOMEN (D. Ðokoviæ)

UROÐENE MANE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA ........................................................... 61Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida ........................................................ 61Patologija pupka ........................................................................................ 63Uroðene mane preponskog predela ................................................................ 64

UROÐENE MANE TRBUŠNIH ORGANA ..................................................................... 66Kongenitalni ileus(Ileus congenitalis, intestinalna opstrukcija novoroðenèeta ) ............................ 66Morbus Hirschsprung (megacolon congenitalis, uroðena aganglionozacreva, kongenitalni ili aganglionarni megakolon) ............................................ 70Anorektalne anomalije ................................................................................. 72

HIPERTROFIÈNA STENOZA PILORUSA (STENOSIS PYLORI HYPERTROPHICA) .................. 74INVAGINACIJA CREVA (INVAGINATIO INTESTINALIS,INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS) ... 76

7

SPECIFIÈNOST APENDICITISA U DEÈJEM UZRASTU ................................................... 78

Poglavlje VIDEÈJA UROLOGIJA (D. Ðokoviæ)

UROÐENE MANE UROTRAKTA ................................................................................ 83UOPŠTE O UROÐENIM MANAMA UROTRAKTA ........................................................... 83POSEBNO ZNAÈAJNE UROÐENE MANE UROTRAKTA ................................................... 85

Uroðene mane bubrega ............................................................................... 85Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita) ................................... 86Kongenitalni megaureter (megaureter congenita) ........................................... 87Vezikoureteralni refluks (refluxio vesicoureteralis) .......................................... 88Ekstrofija mokraæne bešike (extrophio vesicae urinariae) ................................. 89

UROÐENE MANE SPOLJNIH POLNIH ORGANA ........................................................... 90Fimoza (phimosis) ...................................................................................... 90Hipospadija (hypospadias) ........................................................................... 92Epispadija (epispadias) ............................................................................... 93Nespušten testis (nondescensus testis, cryptorchismus,retentio testis, ectopio testis) ...................................................................... 94Anorhija (anorchio) .................................................................................... 95

AKUTNI SKROTUM .............................................................................................. 95Torzija testisa (torsio testis) ........................................................................ 96Torzija ciste hidatide - Morgagni (torsio cystae hydatidae - Morgagni) ............... 97Akutni orhiepididimitis (orchiepididymitis acuta) ............................................ 97

VARIKOKELA (VARICOCELE) ................................................................................. 97NEUROGENA BEŠIKA (VESICA NEUROGENES) ........................................................... 98ENUREZA (ENURESIS) ....................................................................................... 100

Poglavlje VIIDEÈJA ORTOPEDIJA (R. Aleksiæ)

OPŠTI DEO ...................................................................................................... 103RAZVOJNI POREMEÆAJ KUKA (LUXATIO COXAE CONGENITA,DISLOCATIO COXAE, DYSPLASIO COXAE, UROÐENO IŠÈAŠENJE KUKA,LUKSANTNA MALFORMACIJA KUKA) .................................................................... 105DRUGE ANOMALIJE I OBOLJENJA KUKA ............................................................... 112

Coxa vara ................................................................................................ 112Coxa valga ............................................................................................... 113Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris) ........................................ 113Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris) ........................................... 114Morbus Legg-Calvé-Perthes ........................................................................ 114Tranzitorni sinovitis (synovitis transitoria, synovitis serosa, coxalgia) .............. 115Gnojno zapaljenje kuka novoroðenèeta i odojèeta(arthritis coxae pyogenes, osteomyelitis coxae) ............................................ 115

KONGENITALNE ANOMALIJE KOLENA I POTKOLENICE .............................................. 116Genu varum i crura vara ............................................................................. 116Genu valgum ............................................................................................ 117Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens) ............................ 117

8

Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice .................................... 118

KONGENITALNE ANOMALIJE STOPALA .................................................................. 118Pes equinovarus ....................................................................................... 118Pes metatarsus varus ................................................................................ 118Pes talovalgus .......................................................................................... 119

STEÈENE DEFORMACIJE STOPALA ........................................................................ 120Pes excavatus .......................................................................................... 120Pedes plana (Ravna, meka stopala) ............................................................. 120

OSTALE KONGENITALNE ANOMALIJE EKSTREMITETA ............................................... 121DEFORMACIJE KIÈME ........................................................................................ 121

Skolioza (scoliosis) ................................................................................... 121Kifoza (kyphosis) ..................................................................................... 124

GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE I DRUGA OBOLJENJA ........................ 126Rahitis (rachitis) ...................................................................................... 127

DEÈJA CEREBRALNA ODUZETOST (PARALYSIS CEREBRALIS) ..................................... 128JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS (ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS) ............... 130BIOLOŠKO STRANO TELO ................................................................................... 130JUVENILNE OSTEOHONDROZE (EPIPHYSITIS, APOPHYSITIS,OSTEOCHONDRITIS, NECROSIS ASEPTICA) ............................................................. 131HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS (OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES) ............................ 132OSTEOMYELITIS NOVOROÐENÈETA I ODOJÈETA ...................................................... 133TUBERKULOZA KOSTIJU .................................................................................... 133TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE KOSTIJU ................................................ 133

Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine ....................................... 134Maligni koštani tumori .............................................................................. 136

ZGLOBNI TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE ................................................ 137

Poglavlje VIIIDEÈJA TRAUMATOLOGIJA (R. Aleksiæ)

OPŠTI DEO ...................................................................................................... 141POROÐAJNE POVREDE DETETA ............................................................................ 142POVREDE GLAVE ............................................................................................... 143

Intrakranijalne hemoragije ......................................................................... 143

POVREDE GRUDNOG KOŠA, ABDOMENA I ORGANA RETROPERITONEUMA ..................... 144KOŠTANO ZGLOBNA TRAMATOLOGIJA ................................................................... 144

Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centri .......................................... 146Patološki prelomi ...................................................................................... 146Najèešæe vrste preloma kod dece ................................................................. 147Luksacije ................................................................................................. 149

SINDROM PRETUÈENOG DETETA .......................................................................... 149OPEKOTINE ..................................................................................................... 150LITERATURA ................................................................................................... 151INDEX ............................................................................................................ 153

9

PREDGOVOR

Ova knjiga je pisana prema planu i programu redovne nastavepredmeta Hirurgija iz oblasti DeËje hirurgije na Medicinskom fakultetuUniverziteta u Kragujevcu. Danas postoje sliËni udæbenici za potrebestudenata, ali su zbog malog broja tiraæa teæe dostupni. Od njihovogizlaæenja proπlo je viπe godina i postoji potreba da se novim udæbe-nikom osavremeni postojeÊe izdavaπtvo u oblasti DeËje hirurgije, kojeje, inaËe, u celini oskudno. DeËja hirurgija u naπoj zemlji postoji 75godina, a knjige iz ove oblasti mogu se nabrojati na prste.

U knjizi su obraena poglavlja iz deËje hirurgije za koja se smatra-lo da su znaËajna i neophodna, bez pretenzije da bude sveobuhvatna.Nova iskustva i znanja nas obavezuju da postojeÊi tekst ubuduÊe aæuri-ramo u novim izdanjima.

Cilj nam je bio da pre svega obezbedimo adekvatno πtivo na na-πem jeziku za potrebe studenata medicine. Meutim, ova knjiga moæeda bude od koristi i pedijatrima, neonatolozima, anesteziolozima, ren-dgenolozima, spezijalizantima iz DeËje hirurgije i svima drugima kojiuËestvuju u zdravstvenoj zaπtiti dece.

Autori

10

11

Poglavlje I

OPŠTI DEOR. Aleksiæ

Poglavlje I

OPŠTI DEOR. Aleksiæ

Sadr¤aj:

• Uvod• Neonatalni period• Optimalno vreme za operaciju• Tumori kod dece

12

13

UVOD

Do sredine proπlog veka smatralo se da je deËja hirurgija samohirurgija odraslih primenjena na pacijentu manjih dimenzija. Meu-tim, pokazalo se da dete nije Ëovek u malom i postalo je neophodnoda se deËja hirurgija izdvoji kao posebna disciplina. Prvi udæbenik deËjehirurgije izdaje Kely u Severnoj Americi, a zatim izlaze brojni, i danasaktuelni udæbenici: Grossa, Swensona, Mastarda, Ravitcha, Snydera,Welcha i Bensona u SAD, Groba u ©vajcarskoj, Oberdinermaiera uNemaËkoj, Niksona i Denisona u Engleskoj, Ombredana i Fevra uFrancuskoj, Jonesa u Australiji itd. Kod nas profesor Dimitrije JovËiÊ1924. godine u Beogradu osniva prvo DeËje hirurπko odeljenje u sklopuOpπte dræavne bolnice, a l947. godine formira DeËju hirurπku kliniku.Godine 1961. formiran je Institut za zdravstvenu zaπtitu majke i detetau Novom Beogradu. Danas postoje formirane sluæbe deËje hirurgije iu Novom Sadu, Niπu, Kragujevcu, Uæicu, Kraljevu, Valjevu, ZajeËaru,Podgorici i drugim gradovima naπe zemlje.

U okviru DeËje hirurgije diferencirano je viπe subspecijalistiËkihgrana: deËja ortopedija i traumatologija, deËja urologija, neonatalnahirurgija, plastiËna hirurgija, neurohirurgija, deËja anestezija i reani-macija i dr. Treba naglasiti da je zbog optimalne dijagnostike i leËenjaneophodno formiranje zajedniËkih timova sa odreenim granama

14

pedijatrije, rendgenologije, laboratorije, transfuzije, neurologije, onko-logije, fizikalne medicine i rehabilitacije, anestezije i reanimacije.

NEONATALNI PERIOD

SpecifiËnost neonatalnog perioda je posledica Ëinjenice πto dete izintrauterinog, “parazitarnog” stanja, prelazi u samostalni æivot, priËemu postoji manja otpornost prema odavanju toplote, infekciji, traumi,gubicima teËnosti i elektrolita, gubicima krvi. Zatim, veÊa je moguÊnostaspiracije i sklonost ka krvavljenju. Zbog toga je potrebno poznavatiposebne mere preoperativne pripreme, postoperativne nege,reanimacije i terapije. Tu spadaju: nega nedonoπËeta u inkubatoru(temperatura 33-35º C, vlaænost 40-50%, parcijalni pritisak kiseonika40%), preoperativno davanje K i C vitamina, primena zagrejanog stolau operacionoj sali, infuziono—elektrolitna terapija prema telesnojteæini, prevencija infekcije (majËin imunitet traje od jednu do dvenedelje), kalorijska nadoknada (potrebe novoroenËeta roenog upunom terminu su l00 cal/kg, a nedonoπËeta 120 cal/kg za 24 sata),aspiracija sadræaja iz usne duplje itd.

CirkuliπuÊi volumen teËnosti kod novoroenËeta roenog upunom terminu iznosi 80 ml/kg telesne mase, kod nedoneπenogdeteta 100 ml/kg telesne mase. Gubitak krvi od oko 20-30 ml kodnovoroenËeta odgovara gubitku oko 500 ml krvi kod odraslih.ProseËna vrednost hemoglobina kod novoroenËeta iznosi 19 gr/dl,a hematokrita 50-70%.

Dnevne potrebe u teËnosti kod dece su sledeÊe:

— prvih 3-4 dana 50 - 80 ml/kg telesne mase— do 10 kg telesne mase 120 - 130 ml/kg telesne mase— 10-20 kg telesne mase 110 ml/kg telesne mase— 20-30 kg telesne mase 100 ml/kg telesne mase— 30-40 kg telesne mase 90 ml/kg telesne mase— preko 40 kg telesne mase 80 ml/kg telesne mase

Plazma i krv daju se od 10 do 20 ml/kg telesne mase. Dnevne po-trebe za natrijumom su 3 mEq/kg, za kalijumom 1-2 mEq/kg telesnemase. Potrebe za peroralnim unosom su sledeÊe: prvog dana 30 ml/kg,

15

drugog 60 ml/kg, treÊeg 90 ml/kg, Ëetvrtog 120 ml/kg, petog 150 ml/kgtelesne mase za 24 sata (kod nedoneπenog deteta potrebe su neπtoveÊe) i nadalje se zadræava ta koliËina.

OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU

Hirurπka stanja u neonatalnom periodu i detinjstvu se moguklasifikovati prema stepenu urgentnosti operativnog zahvata u dvegrupe: grupu oboljenja gde je potrebna hitna hirurπka intervencija(Tabela 1) i grupu oboljenja gde se operacija moæe planirati (Tabela2). U tabelama su navedene i intervencije koje se tada izvode.

Tabela 1. Najèešæa hirurška stanja koja zahtevaju hitnu hiruršku intervenciju uneonatalnom uzrastu.

Atrezija ezofagusa

Dijafragmalna kila

zatvaranje fistule i anastomoza

DIJAGNOZA OPERACIJA VREME OPERACIJE

prvog dana po roðenju

redukcija hernije, zatvaranje defekta odmah po dijagnozi

Atrezija rektumaI akt: kolostomijaII akt: rekto-analna plastika

odmah po roðenjuu godinu dana (ili 10 kg tm)

Druge neonatalneintestinalne opstrukcije

intervencija uspostavljanjapasaSe odmah po roðenju

Gastrošizarepozicija trbušnih organa uz formiranje ventralne hernije odmah po roðenju

M. HirschsprungI akt: kolostomijaII akt: resekcija i anastomozaIII akt: zatvaranje kolostome

- prvih nedelja po roðenju- u godinu dana (ili 10 kg tm)- 2-5 nedelja kasnije

Omphalocela

- plastika defekta do 5cm- veæi defekti – konzervativno

- plastika hernije

- odmah po roðenju- do formiranja ko¤nog pokrivaèa (stvaranja hernije)- posle više meseci ili godina

Atrezija anusa anoplastika odmah po roðenju

Na Tabeli 2 prikazana su najËeπÊa hirurπka stanja kod kojih semoæe planirati optimalno vreme operacije. Kod nekih kongenitalnihanomalija (stopala, kukova) prvo se sprovodi fizikalna terapija, a usluËaju nepotpunog uspeha planiraju se operativne korekcije.

16

Tabela 2. Optimalno vreme za planirane hirurške intervencije u deèjem uzrastu.

Rascep primarnog nepca reparacija usne

DIJAGNOZA OPERACIJA OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU

2,5-3 meseca

Kongenitalne anomalije stopala

- fizikalna terapija - operativna terapija

- od prvog dana po roðenju- od 3 do 4 meseca

Razvojni poremeæaj kuka- fizikalna terapija- rane mekotkivne operacije - operativna repozicija sa osteotomijom

- odmah po roðenju- do 15 meseci- posle 18 meseci

Hipospadija- meatotomija u sluèaju stenoze orificijuma uretre- uretroplastika

- odmah po dijagnozi

- oko 3-4 godine

Pilorostenoza piloromiotomija - oko 3-6 nedelje

Ingvinalna hernija herniektomija kad se postavi dijagnoza

Kriptorhizam orhidopeksija oko 2,5-3 godine

Atrezija ¤uènih puteva ekploracija i anastomoza oko 6-8 nedelje

Rascep sekundarnog nepca reparacija nepca 12-15 meseci

TUMORI KOD DECE

Definicija i podelaTumori su novotvorevine ili neoplazme nastale zbog preko-

mernog nesvrsishodnog bujanja sopstvenih Êelija organizma. Dele sena benigne i maligne tumore.

EtiopatogenezaMada su u detinjstvu retki, maligni tumori su znaËajan uzrok

smrtnosti. Etiopatogeneza tumora u dece nije dovoljno poznata.Histoloπki maligni tumori se razlikuju u odnosu na odrasle i po tomeπto je veliki broj embrionalnog porekla, a mogu da se ispolje tek posleviπe godina po roenju. Kod dece su najËeπÊi solidni maligni tumori(45%), zatim leukemije (35%) i intrakranijalni tumori (20%). Uprocesu dijagnostike i terapije uËestvuje tim lekara koji se sastoji oddeËjeg hirurga, patologa, radiologa, hemoterapeuta, radioterapeuta,biohemiËara i dr. U ovom poglavlju opisani su najËeπÊi benigni tumorikoæe i najËeπÊi maligni tumori kod dece.

17

Benigni tumori

Limfangiom (lymphangioma)

Limfangiom je benigni tumor limfnog porekla, cistiËne grae,najËeπÊe lokalizovan na vratu, zatim na jeziku, aksili, ree umedijastinumu. Na vratu moæe da dostigne velike razmere. LeËi seoperativno ekscizijom.

Hemangiom (haemangioma)

Hemangiom u detinjstvu predstavlja jednu od Ëestih malformacijana koæi i sastoji se od proliferisanih krvnih sudova, ponekad sliËnotumoru. Posle prve godine neki hemangiomi se gube i nestaju,najËeπÊe do πeste godine. Dele se na kapilarne i kavernoznehemangiome. Zbog svoje lokalizacije (lice, usne) mogu da budunakazni (Slika 1). Ako su u ravni koæe, obiËno nije potrebno leËenje.Ostali hemangiomi se prate i u sluËaju njihovog rasta moæe seprimeniti terapija sklerozacijom ili operativnom ekscizijom. Na koæipostoje i brojni drugi tumori kao πto su dermoidne ciste, nevusi i dr.

Predilekciono mesto za dermoidnu cistu je na spoljnjem krajuobrve. LeËi se operativno ekscizijom.

Slika 1. Hemangiom glave i lica

18

Maligni tumori

Wilmsov tumor (nephroblastoma)

EtiopatogenezaWilmsov tumor (nephroblastoma) predstavlja maligni tumor

bubrega embrionalnog porekla i otkriva se kod 50% bolesnika doËetvrte godine æivota, a u 90% bolesnika do osme godine æivota. Hi-stoloπki se sastoji od ælezdanog, miπiÊnog, masnog i hrskaviËavog tkiva.Tumor se πiri: a) lokalno u parenhim bubrega i paranefritiËni prostor,b) u regionalne limfne ælezde i c) hematogeno, najËeπÊe u pluÊa i kosti.

DijagnozaDijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom (trijas: hematurija,

bol zbog invazije okolnih struktura, tumor), ultrazvukom, nativnomradiografijom, urografijom (znaci kompresije, elongacije ili amputacijekaliksa), kompjuterizovanom tomografijom, renalnom arteriografijom,magnetnom rezonancom i dr.

TerapijaLeËenje se sprovodi po odreenom protokolu hemioterapijom,

nefrektomijom i zraËnom terapijom.

Neuroblastom (neuroblastoma)

EtiopatogenezaNeuroblastom je embrionalni tumor, koji potiËe od primitivnih

Êelija simpatiËkog nervnog sistema. Moæe da zahvati nadbubreænuælezdu, simpatiËke ganglije retroperitoneuma, ree ganglije vrata imedijastinuma. U abdomenu je najËeπÊe maligan, a u medijastinumubenigan. Metastazira u regionalne limfne ælezde, jetru, kosti, ree upluÊa. U 30-40% neuroblastom se javlja u prvoj godini, a u 95% doosme godine æivota.

DijagnozaDijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom, ultrazvukom,

kompjuterizovanom tomografijom i punkcijom koπtane sræi u sluËajusumnje na metastaze. Laboratorijski postoji poviπena koncentracijavanilmandeliËne kiseline (VMA). Definitivna dijagnoza se postavljabiopsijom i patohistoloπkim pregledom.

19

TerapijaLeËenje se sprovodi kombinacijom operativne terapije,

radioterapije i hemioterapije. Prognoza je bolja kod manje dece.

Limfosarkom (limphosarcoma)

EtiopatogenezaLimfosarkom (limphosarcoma) spada u najËeπÊe tumore

detinjstva, obiËno potiËe od malih Êelija. TipiËno se javlja umedijastinumu, ileocekalnoj regiji i tonzilama. Tumori sa medija-stinalnom lokalizacijom mogu da daju dramatiËnu kliniËku sliku zbogkompresije bronha (kaπalj, dispnoa, venska staza vrata). Intestinalnalokalizacija moæe da prouzrokuje nekompletnu intestinalnuopstrukciju, nekada i invaginaciju. Tonzilarni tumori daju metastazeu limfne ælezde vrata.

DijagnozaDijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom i dopunskim

metodama dijagnostike (laboratorija, rendgen , UZ, CT i dr.).

TerapijaTerapija, takoe, spada u domen hirurgije, hemioterapije i

radioterapije po odreenom protokolu.

Rabdomiosarkom (rabdomiosarcoma)

EtiopatogenezaRabdomiosarkom je najËeπÊi tip sarkoma kod dece, naroËito u

embrionalnoj formi (grozdasti sarkomi æenskih genitalija). Moæe dase nae u beπici, prostati, nazofarinksu, a kod veÊe dece na sinovijamazglobova. Moæe da bude benigne, ali i maligne prirode.

Dijagnoza i terapijaDijagnostika i leËenje se baziraju na istim principima kao i

prethodni tumori.

Tumori jetre

Tumori jetre (hepatoblastoma i hepatocarcinoma) su veoma retkimaligni tumori kod dece. Na jetri se ËeπÊe mogu naÊi benigni tumori:kavernozni hemangiom, mezenhimni hamartomi i dr.

20

Retikulosarkom (reticulosarcoma)

Retikulosarkom je redak tumor u detinjstvu i moæe da se javi naraznim mestima, najËeπÊe u abdomenu, subkutanom tkivu, perifernimlimfnim ælezdama, medijastinumu, kostima, πiri se u regionalne limfneælezde, jetru i slezinu.

Hotkinova bolest (Morbus Hodgkin)

EtiopatogenezaHotkinova bolest (Morbus Hodgkin) se u viπe od treÊine

pacijenata otkriva nalazom paketa uveÊanih cervikalnih limfnihælezda, tipiËno u zadnjem trouglu vrata, koji ne reaguju naantiinflamatornu terapiju. Bolest se dalje πiri u medijastinum, hilarnelimfne ælezde, jetru, slezinu itd.

DijagnozaDijagnoza se moæe postaviti kliniËkim, laboratorijskim pregledom

i biopsijom vratnih ælezda.

TerapijaLeËenje se sprovodi kombi-

novanom terapijom: ekscizijapaketa ælezda, radio i hemiote-rapija po odredjenom protokolu.

Sakrokokcigealni tumor(Tu sacrococcigealis)

EtiopatogenezaSakrokokcigealni tumor

(Tu sacrococcigealis) predstavljatumor porekla od sva tri embrio-nalna lista (ektoderma, mezo-derma i endoderma) i tipiËno senalazi u repnom delu kiËme nas-tavljajuÊi se na kokcigealnu kost(Slika2). Moæe da bude benignei maligne prirode. NajËeπÊe seotkriva odmah po roenju.Slika 2. Sakrokokcigealni tumor (teratom)

21

DijagnozaKliniËki se nalazi tumor u kokcigealnoj regiji, πto se moæe dopuniti

rektalnim tuπeom i rendgendijagnostikom.

TerapijaLeËi se operativno ekscizijom tumora, a u sluËaju maligniteta i

hemio i radioterapijom.

Koštani tumori

(videti poglavlje deËje ortopedije)

22

23

Poglavlje II

GLAVAR. Aleksiæ

Sadr¤aj:

• Rascepi primarnog i sekundarnog nepca• Macrostoma• Nazomaksilarni rascepi• Srednji rascep gornje i donje usne• Pierre-Robinov sindrom• Macroglosia• Frenulum linguae brevis

Poglavlje II

GLAVAR. Aleksiæ

24

25

RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA(SCHISIS PALATI ANTERIOR S. PRIMUM; SCHISIS PALATIPOSTERIOR S. SECUNDUM)

EtiopatogenezaU embrionalnom razvoju prvo nastaje jedan centralni (globularni)

i po dva para lateralnih pupoljaka (maksilarni i mandibularni), kojise svojim daljim razvojem pribliæavaju i spajaju meusobno formirajuÊilice, Ëelo, usnu i nosnu duplju, gornju i donju vilicu. U sluËaju defektaspajanja nastaÊe rascepi lica, nepca, usne i desni. Malformacija jegenetski determinisana, mada verovatno i drugi faktori mogu da utiËuna njen razvoj (pr. teratogeno dejstvo lekova i virusa u vremeintrauterinog razvoja).

KlasifikacijaPostoje tri vrste rascepa: a) rascep primarnog nepca, b) rascep

sekundarnog nepca i c) kombinovani rascep primarnog i sekundarnognepca. Granica izmeu primarnog i sekundarnog nepca je u nivouforamen incisivuma. Rascep moæe da bude jednostran ili obostran.

Rascep primarnog nepca

Obuhvata rascep usne sa eventualnim usekom u alveole, u teæimsluËajevima postoji i deformacije poda nosa (Slika 3). Moæe da bude

26

unilateralni i bilateralni, simetriËni i asimetriËni, kompletni iinkompletni. Hranjenje bebe nije oteæano.

TerapijaLeËi se operativno, od treÊeg do petog meseca starosti nekom

vrstom Z-plastike.

Rascep sekundarnog nepca

Tu spada rascep tvrdog i mekog nepca napred do foramen incisi-vuma, neposredno iza alveola, pri Ëemu su usne i desni intaktni. Ras-cep se pruæa po srednjoj liniji, a u visini tvrdog nepca sa obe straneod nazalnog septuma. Moæe da bude kompletan i inkompletan. Postojii submukozni rascep pri Ëemu se vidi bifidna uvula, a u mekom nepcuse vidi duboko udubljenje gde nedostaju miπiÊi. Nepce je kratko ineadekvatno za pravilan govor. Problem je hranjenje bebe, jer zbograscepa u usnoj duplji ne moæe da se ostvari negativan pritisak radiakta sisanja. Zbog toga beba se hrani tako πto se na zadnji deo jezika

Slika 3. Rascep usne

27

unosi hrana kaπiËicom, pipetom ili specijalnom flaπicom na stiskanje.Drugi problem su Ëeste respiratorne infekcije zbog komunikacije usnei nosne duplje.

TerapijaLeËi se operativno plastikom nepca od dvanaestog do petnaestog

meseca starosti, pre poËetka govora. Cilj operacije je da se zatvorikomunikacija izmeu usne i nosne duplje, da se istovremeno produæinepce i dopre do zadnjeg faringealnog zida.

Rascep primarnog i sekundarnog nepca

Rascep primarnog i sekundarnog nepca predstavlja kombinacijuprve dve grupe rascepa (Slika 4). Zbog deformacije alveolarnog lukaËesto su potrebne ortodontske mere veÊ od roenja. LeËi se po istimprincipima kao πto je navedeno kod rascepa primarnog i sekundarnognepca. Posle operacije Ëesto je potreban tretman govora kod logopeda.Definitivna procena uspeha leËenja se pravi oko Ëetvrte-pete godinekada se donosi odluka o eventualnim dopunskim operacijama.

Slika 4. Rascep usne i nepca

28

MACROSTOMA

Predstavlja rascep lateralno od ugla usana izmeu maksilarnog imandibularnog nastavka i Ëesto je udruæen sa drugim anomalijamaprvog faringealnog luka (mikrotija, akcesorna aurikula, nerazvijenamandibula i dr). LeËi se operativnom korekcijom.

NAZOMAKSILARNI RASCEP

Rascep se pruæa na liniji od gornje usne kroz bazu nosnih kriladuæ linije nazolakrimalnog kanala. Terapija je operativna korekcija.

SREDNJI RASCEP GORNJE I DONJE USNE

Veoma je redak i koriguje se oko treÊeg meseca starosti.

PIERRE-ROBINOV SINDROM

Sastoji se od rascepa nepcaudruæenog sa malom donjomvilicom (Slika 5). U ekstremnimsluËajevima kada postoji i retro-gnatija, smanjen je faringealniprostor i moæe da nastane ote-æano gutanje i disanje. Ako je ras-cep nepca πirok, jezik moæe dazapadne i napravi kompletnuopstrukciju disajnih puteva i danastupi smrt. Kod izraæenih sluËa-jeva leËi se operativno nekomvrstom prednje fiksacije jezika.

MACROGLOSIA

Predstavlja uroeno veliki jezik, πto moæe da bude posledicapostojanja limfangioma, hemangioma ili je razlog idiopatske prirode(Slika 6). Po potrebi se radi operativna korekcija.

Slika 5. Pierre-Robinov sindrom(micrognatia – mala donja vilica)

29

FRENULUM LINGUAE BREVIS

Fibrozna vrpca od vrhajezika do dna usne duplje jeskraÊena, πto moæe da smetagovoru (Slika 7). LeËi se incizi-jom skraÊenog frenuluma.

Slika 6. Macroglosia

Slika 7. Frenulum linguae brevis

30

31

Poglavlje III

VRATR. Aleksiæ

Sadr¤aj:

• Limfadenopatije• Razvojni ostaci• Cistièni higrom vrata• Tireoidne otekline• Tortikolis

Poglavlje III

VRATR. Aleksiæ

32

33

Vrat je kod dece mesto gde mogu da se razviju solidne i cistiËneotekline iz viπe razloga: postojanja obilja aktivnog limfoidnog tkiva iepitelijalnih ostataka od komplikovanog razvoja branhijalnih lukova.Tako, na vratu mogu da se nau razliËita stanja.

LIMFADENOPATIJE

NespecifiËna hiperplazija limfnih Ëvorova (hiperplasio lympho-glandulae nonspecifica).

Akutni limfadenitis (lymphadenitis acuta) je ËeπÊi kod dece dotri godine. LeËi se konzervativno, a samo u sluËaju fluktuacije vrπi seincizija i drenaæa apscesa.

Kalkulus submandibularne ælezde moæe da bude uzrok uveÊanjaove ælezde. Odstranjuje se jednostavno incizijom kanala ælezde.

Kalkulus kanala parotidne ælezde je redak i predstavlja uzrokrekurentnog poveÊanja parotidne ælezde. Ponekad je potrebna hirurπkaintervencija zbog odstranjenja kalkulusa.

SpecifiËni limfadenitis (TBC) je redak kod dece.NeoplastiËna limfadenopatija (lymphosarcoma, lymphoma

Hodgkin, leukemija i dr.). Na ova oboljenja treba posumnjati kadaotekline vrata leËene antibioticima ne reaguju na terapiju. Hirurπkiradi se biopsija ælezda ili radikalna disekcija vrata zbog odstranjenjasvih ælezda zahvaÊenih tumorom.

34

Slika 8. Medijalna cista vrata(ductus thyreoglossus)

Slika 9. Medijalna cista vrata

Lateralna cista i fistula vrata(cystis colli lateralis, fistula colli lateralis)

Lateralna cista i fistula vrata nastaju od ostataka jednog od prvadva branhijalna rascepa (Slika 10). Cista ili spoljnji otvor fistule, nastale

RAZVOJNI OSTACI

Razvojni ostaci na vratu rezultat su embrionalnog poremeÊaja urazvoju ductus thyreoglossusa i drugog i treÊeg πkrænog luka.

Medijalna cista vrata (cystis colli mediana)

Medijalna cista vrata nastaje od ductus thireoglossusa i pruæa seod baze jezika (foramen coecum) kroz hioidnu kost do tireoidnogistmusa (Slika 8). Obloæena je skvamoznim, mukoznim ili respira-tornim epitelom. Cista se vidi i pipa na medijalnoj liniji vrata neposred-no iznad larinksa i prati akt gutanja (Slika 9). Fistula na ovom mestuje obiËno posledica infekcije ciste. LeËi se operativno ekscizijom cistei fistuloznog kanala sa istovremenom resekcijom tela hioidne kosti.

35

od prvog rascepa vide se ispodmandibule, a unutraπnji otvor fi-stule nalazi se u spoljnjem uπ-nom kanalu. Fistula, nastala oddrugog branhijalnog rascepa,pruæa se od tonzilarne jame(fossa Rosenmiileri) do linijeprojekcije sternokleidomasto-idnog miπiÊa na lateralnoj stranivrata (Slika 11). Spoljni otvorfistule je taËkastog izgleda imoæe povremeno da secernirasluzav sadræaj. Fistula se pruæaizmeu unutraπnje i spoljaπnjekarotidne arterije. Terapija jeoperativna ekscizija fistule.

Slika 10. Lateralna cista i fistula vrata –– lokalizacija

Slika 11. Lateralna fistula vrata - desno

Medijalni dermalni rascep

To je retka razvojna anomalija u vidu vertikalnog povrπnogudubljenja koje stvara ruæan oæiljak. Reπava se Z-plastikom.

36

CISTIÈNI HIGROM VRATA(HYGROMA COLLI CYSTICUM)

CistiËni higrom vrata je benigni multilokularni tumor nastao odembrionalnih limfatiËnih pupoljaka. NajËeπÊe se javlja kodnovorodjenËeta i odojËeta na vratu (Slika 12). Moæe da se nae i uaksili, medijastinumu i retroperitonealnom prostoru. Proæima okolnestrukture i moæe da sadræi i hemangimatozne krvne sudove. Zbog svojeveliËine moæe da pritiska okolne organe vrata. LeËi se operativnoekscizijom tumora, a zbog kompresije na okolne organe moæe daiziskuje i hitnu operaciju.

TIREOIDNE OTEKLINE

Neonatalno uveÊanje tireoidne ælezde moæe da bude posledicauzimanje preparata joda od strane majke. Kongenitalne strume suretke. Pubertetno uveÊanje tireoidne ælezde kod devojËica obiËnospontano iπËezava. Tireotoksikoza je u detinjstvu retka.

Adenom i karcinom tireoide kod dece su retki i tada ih trebahirurπki odstraniti u celini sa delom okolnog zdravog tkiva.

Slika 12. Cistièni higrom vrata

37

TORTIKOLIS(TORTICOLLIS, CAPUTOBSTIPUM, KRIV VRAT)

DefinicijaTortikolis je deformacija sa

nagnutoπÊu glave i vrata na jed-nu stranu i licem okrenutim nasuprotnu stranu (Slika 13).

Etiologija i klasifikacijaPostoji viπe razliËitih uzroka

tortikolisa i prema njima tortiko-lis moæe da bude:

1. uroen i2. steËen

Primarni tortikolis (torti-collis congenitalis) predstavljanagnutost vrata na levu ili desnustranu koje nastaje kao posle-dica skraÊenja sternokleidomastoidnog miπiÊa. Etiologija nije sasvimjasna. Smatra se da moæe da nastane zbog malpozicije u uterusu,ishemije miπiÊa, fibroznih promena koje skraÊuju miπiÊ i poroajnelaceracije miπiÊa sa stvaranjem hematoma.

KliniËka slikaU zavisnosti od stepena promena i uzrasta deteta kliniËka slika

tortikolisa je razliËita. Osnovni znaci su: asimetrija lica i Ëela sahipotrofijom na zahvaÊenoj strani, πto je najËeπÊe prisutno na samomroenju, bezbolan tumefakt veliËine leπnika u donjoj polovinim.sternocleidomastoideusa koji se javlja obiËno oko druge nedelje, aspontano iπËezava posle 2. meseca po roenju, vrpËasto skraÊenje izategnutost m.sternocleidomastoideusa koje nastaje kasnije i nagnutostglave na obolelu stranu sa potiljkom prema ramenu na zahvaÊenojstrani, a lice okrenuto nagore i na suprotnu stranu (Slika 14). Kaoposledica uroenog tortikolisa javlja se kompenzatorna skolioza sakonkavitetom na zahvaÊenoj strani i sekundarne promene: hemihipo-trofija lica, plagicefalija, ptoza rime oka. »esto je udruæen sa razvojnimporemeÊajem kuka, valgusom ili varusom stopala.

Slika 13. Tortikolis - asimetrija lica sa na-gnutom glavom i vratom

38

Diferencijalna dijagnozaTu spada sekundarni torti-

kolis: posturalni, oftalmoloπki,otogeni, dezmogeni, miπiÊni,koπtani, inflamatorni, kompen-zatorni, neuroloπki, traumatski,reumatski i tuberkulozni.

Radigrafskim pregledomvratne kiËme utvruje se pri-sustvo anomalija vratnih prπljeno-va (hemivertebra, unilateralnaatlantookcipitalna fuzija, Klip-pel—Feilov sindrom - kongeni-talna anarhija vratnih prπljenova).

U cilju diferencijalne dija-gnoze razliËitih uzroka sekun-darnog tortikolisa potrebni suodgovarajuÊi dopunski dijagnos-tiËki i konsultativni pregledi.

TerapijaKod novoroenËeta i odojËeta osnovna je fizikalna terapija:

istezanje skraÊenog miπiÊa pokretima rotacije (pokreti glave nasuprotnu, a brade na istu stranu), parafinoterapija, elekroforeza. UsluËaju neuspeha fizikalne terapije ili kada se kasno otkrije terapijaje operativna (najËeπÊe incizija donjih tetivnih pripoja sternokle-idomastoidnog miπiÊa). Operacije se izvode obiËno posle osamnaestmeseci starosti. Posle operacije ponovo je potrebna fizikalna terapija.

Slika 14. Tortikolis - tumefakt um. sternocleidomastoideusu

39

Poglavlje IV

GRUDNI KOŠD. Ðokoviæ

Sadr¤aj:

• Neonatalni mastitis• Uroðene mane zida grudnog koša

Uroðeni rascepi grudne kostiDepresione deformacije (Pectus excavatum)Protruzione deformacije (Pectus carinatum)Uroðene mane rebara i kljuène kosti

• Uroðene mane pluæaUroðene ciste pluæaLobusni emfizemSekvestracija pluæaMedijastinalne bronhogene ciste

• Uroðene dijafragmalne kileZadnje-boèna dijafragmalna kila (Bochdalek)Retrosternalna dijafragmalna kila (Morgagni)Eventracija (relaksacija) dijafragmeDijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka

• Uroðene mane jednjakaAtrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistulaGastroezofagusni refluks

Poglavlje IV

GRUDNI KOŠD. Ðokoviæ

40

41

NEONATALNI MASTITIS

DefinicijaMastitis novoroenËeta je akutno, gnojno zapaljenje mleËne

ælezde novoroenËeta, uzrokovano razliËitim mikroorganizmima.

EtiopatogenezaNastanku mastitisa pogoduje fizioloπka nabubrenost mleËnih

ælezda (fizioloπka neonatalna hipertrofija), uzrokovana prolaznimdelovanjem majËinih hormona. Neposredni uzroËnici su mikroorga-nizmi: stafilokoke, streptokoke, E.coli, koji najËeπÊe dospevaju umleËnu ælezdu spolja, kroz kanale na bradavicama. Infekcija je nekadai meπana.

KliniËka slikaInflamirane mleËne ælezde su bolne, oteËene, ruæiËaste koæe, na

pritisak iz kanala bradavice se cedi gnoj. »esto nastaje apsces safluktuacijom. Zapaljenje moæe da se komplikuje flegmonom zidagrudnog koπa. Mastitis u toku evolucije bolesti prate promena opπtegstanja, febrilnost, ubrzana sedimentacija i leukocitoza.

TerapijaTretman mastitisa je konzervativni i hirurπki. Osnovno leËenje

je antibiotski tretman. Lokalno se promene previjaju oblogama

42

dezinfekcionih sredstava. Formirana gnojna kolekcija se prazni“drenaæom pomoÊu konca” provuËenog iglom kroz koæu iznad apscesaili radijalnom incizijom promene.

Blagovremenim leËenjem obezbeuje se povoljna prognoza bolesti.

UROÐENE MANE ZIDA GRUDNOG KOŠA

Uroðeni rascepi grudne kosti

Uroeni rascepi grudnekosti su rezultat poremeÊajaembrionalnog razvoja i neuspeπ-ne fuzije parnih mezenhimalnihsternalnih vrpci u srednjoj liniji(Slika 15). KliniËki se mogupodeliti na tri osnovne grupe:

1. rascepi sternuma bezudruæenih anomalija,

2. rascepi sternuma saektopijom srca i

3. rascepi sternuma saudruæenim anomalijama.

Cantrell-ova pentalogija jeposeban kliniËki entitet i obu-hvata rascep sternuma, defektdijafragme i perikarda sa ko-munikacijom, omfalocelu abdominalnog zida i unutraπnje mane srca,najËeπce ventrikularni septalni defekt.

LeËenje uroenih rascepa grudne kosti sastoji se u operativnojrekonstrukciji, kod jednostavnih defekata u jednom aktu, a kodsloæenih u dva i viπe aktova.

Depresioni deformiteti (pectus excavatum)(Uroðene levkaste grudi, pectus infundibuliforme)

DefinicijaPectus excavatum je deformacija grudnog koπa sa oπtrom zad-

njom krivinom tela grudne kosti i sa konkavitetom distalno od manubri-juma Ëije je dno ispred zgloba sa ksifoidom (Slika 16). Zahvata i rebarnehrskavice i delove III-IX rebra. Sternum moæe biti rotiran do 90º , πto

Slika 15. Rascep sternuma

43

manu Ëini manje ili viπe asimet-riËnom, Ëesto sa veÊim konka-vitetom sa desne strane. Desnadojka kod devojËica je slabijerazvijena. Deformitet je obiËnoprisutan na roenju i progredira.

EtiopatogenezaU nastanku pectus excavatu-

ma verovatno je da se radi o pore-meÊaju embrionalnog razvoja ster-numa i rebarnih hrskavica, madato nije do kraja razjaπnjeno. Rahi-tis kao etioloπki faktor je sasvimiskljuËen od strane svih autora.

KliniËka slikaGrudni koπ je izmenjen po

svojoj konfiguraciji, obimu i veli-Ëini. KarakteristiËna je ugnutost sternuma i rebara u sagitalnoj ravni,sa znaËajnim smanjenjem sternalno-vertebalnog rastojanja i spljoπte-noπÊu grudne duplje. Rebra su znaËajno deformisana sa koso ugnutimpoloæajem, usled Ëega je promenjen i poloæaj miπiÊa prednjeg zida.

Prema stepenu ugnutosti postoje dve forme deformacije:simetriËna i asimetriËna, koja je rea. Ugnutost moæe biti ravna,pukotinasta i konusna. Pectus excavatum moæe biti praÊen nizomkonsekventnih promena:

1. stava i kiËme (kifoza ili ree skolioza) i2. funkcije unutraπnjih organa (srca i pluÊa).

Prema uzrastu, kod odojËeta deformacija je malo izraæena imanifestuje se ugnuÊem sternuma i rebara pri inspiraciji, a posebnokad dete plaËe. U predπkolskom uzrastu dolazi do fiksiranjadeformacije. U πkolskom uzrastu deformacija je fiksirana i manje iliviπe izraæena. Javljaju se funkcionalni poremeÊaji od strane srca i pluÊakao i deformacije kiËme (ËeπÊe kifoza, a ree skolioza).

Dopunskim radiografskim ispitivanjem se odreuje stependeformacije, odreivanjem odnosa najmanjeg (a) i najveÊeg (b)rastojanja retrosternalnog predela i prednje povrπine kiËmenihprπljenova (Slika 17):

Slika 16. Pectus excavatum

44

1. I° (manji stepen de-formacije) - odnos jeveÊi od 0,8

2. II° (srednji stependeformacije) - odnosje od 0,7 do 0,5

3. III° (veÊi stepen de-formacije) - odnos jemanji od 0,5

TerapijaKod mlaeg uzrasta potreb-

no je sistematsko praÊenje.Progresija deformiteta i pojavaznakova funkcionalnih poreme-Êaja dozvoljavaju postavljanjeindikacija za operativno leËenje.

Indikacije su:1. apsolutne, u bilo kom

uzrastu sa izraæenimfunkcionalnim poremeÊajima, koji se obiËno javljaju od3. do 5. godine i sa deformacijom II i III stepena.

2. relativne, u πkolskom uzrastu sa fiksiranom deformacijomI i II stepena, a bez funkcionalnih poremeÊaja.

Postoji viπe od 10 metoda operativnog leËenja. Najrasprostranje-niji metod je subhondralna resekcija rebarnih hrskavica sa T-osteo-tomijom sternuma.

Protruzioni deformiteti (pectus carinatum)

Pectus carinatum se javlja 6-10 puta ree od pectus excavatuma.ObiËno se ne zapazi pre 3-4. godine æivota, a Ëesto tek skrene paænjuu ranom adolescentnom periodu.

EtiologijaUzrok ovog deformiteta moæe da bude dvojak: ekscesivan razvojni

poremeÊaj i rast rebara, ili rahitis.

Slika 17. Pectus excavatum - Odreðivanjestepena deformacije (stepen deformacije= a / b)

45

KliniËka slikaRazlikuju se u principu dva aspekta deformiteta, mada mogu

postojati razne asimetriËne i atipiËne forme, pa i sa bizarnim promenama:1. “Z” deformacija, poput “goluba guπana”, sa prominencijom

manubrijuma i gladiolusa i distalnom inklinacijomgladiolusa i uvuËenoπÊu po tipu pectus excavatuma. Ster-num je πiri nego obiËno (slika 18).

2. grbasta deformacija tela sternuma, sa depresijom susednihdelova rebara i rebarnih hrskavica, nepromenjenimmanubrijumom ili sa malim njegovim uËeπÊÊem u promeni.

TerapijaIndikacije za operativno leËenje su:

1. estetske, kod manjeg deteta (optimalno vreme je 5-6. godinaæivota) i

2. funkcionalne, kod veÊeg deteta (optimalno vreme je 12-14.godina).

U principu, “Z” deformacije se koriguju operativno, subhondral-nom ekscizijom deformisanih hrskavica i prednjom, klinastom,sternalnom osteotomiom, na vrhovima dve postojeÊe angulacije, sanaknadnim fiksacionim πavovima.

Uroðene mane rebara ikljuène kosti

Ove deformacije su retke,raznovrsne su i sastoje se od raz-liËito, nekad i bizarno, deformi-sanih rebara ili njihovog deficita,kao i kljuËne kosti. PosebankliniËki entitet je Polandovsindrom, koji predstavlja kom-pleksnu telesnu deformacijuzida grudnog koπa i gornjegekstremiteta sa jedne strane.Pored drugih nedostataka, posto-ji i odsustvo ili slaba razvijenostgrudnih miπiÊa i odsustvo razliËiteSlika 18. Pectus carinatum

46

duæine od 2. do 5. rebarne hrskavice, πto kliniËki moæe biti praÊenoparadoksalnim disanjem i pluÊnom hernijom. LeËenje je operativnou vremenu kada se postavi dijagnoza i sastoji se u rekonstrukciji zidagrudnog koπa sa graftovima od rebara sa kontralateralne strane. Zanadoknadu mekih tkiva koristi se aloplastiËni materijal, a kod æenaposle puberteta obiËno se implatira proteza za dojku.

UROÐENE MANE PLUÆA

Kongenitalne anomalije pluÊa su retke. ZnaËajne su zbog togaπto pojedine od njih dovode do teπke, progresivne respiratorneinsuficijencije i zahtevaju ranu dijagnozu i iskljuËivo hitnu hirurπkuintervenciju. Uroene mane pluÊa znaËajne su i kao locus minoris zasekundarnu infekciju i nastanak recidivnih ili hroniËnih pluÊnihoboljenja. U etiopatogenezi uroenih mana pluÊa osnovni Ëinilac sufaktori spoljne sredine i vreme u toku embrionalnog razvoja kada sudelovali. Hereditet ima minimalnu ulogu. Klasifikovane su naanomalije pluÊa u celini (transpozicija pluÊa, akcesorni lobusi, agenezija,aplazija i hipoplazija pluÊa) i anomalije pojedinih struktura pluÊa(anomalije traheje, bronhalnog stabla, pluÊnog parenhima i krvnihsudova). Po uËestalosti i kliniËkom znaËaju od anomalija trahejeizdvaja se traheoezofagusna fistula. Od anomalija pluÊnog parenhimaznaËajne su kongenitalne ciste pluÊa, lobusni emfizem, pluÊnasekvestracija i medijastinalne bronhogene ciste. Od anomalija krvnihsudova pluÊa znaËajni su vaskularni ring i pluÊna arteriovenska fistula.

Uroðene ciste pluæa (cystis pulmonum congenita)

DefinicijaTo su mane pluÊnog parehnima koje nastaju usled poremeÊaja

u embrionalnom razvoju bronhopulmonalnog sistema u faziformiranja bronhiola i alveola.

EtiopatogenezaUroene ciste pluÊa nastaju delovanjem faktora spoljne sredine

u periodu formiranja bronhiola i alveola usled Ëega nastaje poremeÊaju razvoju bronhopulmonalnog sistema.

47

PatoanatomijaUroene ciste pluÊa nae-

ne su kod fetusa. Pored toga, uprilog njihovog uroenog porek-la govori i odsustvo komuni-kacije cista sa bronhijalnimstablom, prisustvo drugih mana(krvnih sudova) i postojanjepiramidnog i kockastog epitela,za razliku od ploËasto-slojevitogepitela kod steËenih pluÊnihcista. Naknadno uspostavljanjekomunikacije izmedu ciste ibronha stvara moguÊnost zapojavu ventilnog mehanizma i tenzione ciste. Slaba drenaæa i stazarezultiraju supuracijom i nastajanjem apscesa (Slika 19).

KliniËka slikaCiste bez komunikacije su bez kliniËkih manifestacija i obiËno

su sluËajan nalaz pri radiografisanju, kao kruæne homogene senke.Ciste sa komunikacijom kliniËki se mogu manifestovati kao tenzioneciste (Slika 20) (tahipnea, tahikardija, odsustvo disajnog zvuka ipomerenost traheje i srca) ili znacima infekcije pluÊa (temperatura,kaπalj i hemoptizija). MoguÊe komplikacije su:

1. ruptura ciste sa pneumotoraksom2. apsces pluÊa3. recidivne pneumonije4. sufokacija

Dijagnoza se potvrujedopunskim radiografskim ispiti-vanjem (standardna nativna ra-diografija pluÊa, tomografija,kontrastne metode - bronhogra-fija i angiografija), a povremeno,ako je neophodno bronhoskopi-jom. Tim putem se vrπi i dife-renciranje drugih patoloπkihstanja, kao πto su:

Slika 20. Kongenitalna cista pluæa -tenziona cista (levo) - Rö nalaz

Slika 19. Kongenitalna cista pluæa -apsces pluæa (desno) - Rö nalaz

48

1. lobusni emfizem,2. ispraænjeni apsces pluÊa,3. cistiËne bronhiektazije,4. dermoidna cista,5. hidatidna cista (ehinokok),

6. sekvestracija pluÊa,7. pneumotoraks,8. mukoviscidoza,9. dijafragmalna kila i10. stafilokokne pneumatocele.

TerapijaPored konzervativnih procedura prilagoenih kliniËkim oblicima

uroenih pluÊnih cista, najËeπÊe operativno leËenje se sastoji ulobektomiji.

Lobusni emfizem (emphysema lobaris)DefinicijaLobusni emfizem je opstruktivna pluÊna malformacija. Nastaje

parcijalnom opstrukcijom bronha. Uspostavljen ventilni mehanizamdovodi do distalne distenzije alveola, alveolarnog emfizema i buloznihformacija, a potom do ipsilateralne atelektaze, dijafragmalnekompresije, medijastinalnog pomeranja i kontralateralne atelektaze.

EtiopatogenezaKao primarni etiopatogenetski uzroci smatraju se disgenezija,

kvantitativni nedostatak ili histohemijski izmenjena strukturahrskavica, preobilna mukoza, pritisak spolja. U 50% bolesnika uzrokje nepoznat (“intrisic” faktor). Sekundarni uzroci mogu biti strano telo,uveÊane limfne ælezde, infekcija (virusna), mukozni Ëep i tumor(adenom bronha).

KliniËka slikaKliniËkim manifestacijama dominira progresivan respiratorni

poremeÊaj (respiratorni distres sindrom) sa dispneom, tahipneom,tahikardijom, kaπljem, vizingom i ekspiratornim stridorom. Stanje sekliniËki pogorπava za vreme hranjenja. Objektivno, postoji retrakcijai ispupËenost toraksa, pomeranje srca i medijastinuma, hipersonaranperkusioni zvuk i oslabljen disajni πum.

Pri dopunskom radiografskom ispitivanju, na radiografiji postojipoveÊana transparentnost jednog dela pluÊa sa prisutnim finimbronhovaskularnim spletom, Ëega nema kod pneumotoraksa (Slika21). Zatim, smanjena je transparentnost susednih lobusa, sve dozasenËenja u sluËaju atelektaze, potisnutost dijafragme, proπirenimeurebarni prostori i potisnut medijastinum i srce na suprotnu

49

stranu. Pri Rö-skopiji postojiodsustvo izmene rasvetljenosti uinspirijumu i ekspirijumu. Bron-hografijom se utvruje nepo-tpuna ispunjenost zahvaÊenogbronha kontrastom. Bronho-skopijom se moæe pronaÊi even-tualno prisutno strano telo.

Diferencijalna dijagnozaU diferencijalnoj dijagnozi

razmatraju se dijafragmalna kila,atrezija ezofagusa sa traheo-ezofagusnom fistulom, aspiraci-ona pneumonija, primarna ate-laktaza i tenzioni pneumotoraks. Evolucija uroenog lobusnogemfizema moæe biti dvojaka, moæe se spontano povuÊi, ali Ëestoprogredira.

TerapijaProgrediranje lobusnog emfizema zahteva hitnu hirurπku

intervenciju, koja se moæe sastojati u segmentektomiji, lobektomijiili pulmektomiji.

Sekvestracija pluæa (sequestratio pulmonum)

Sekvestracija pluÊa je malformacija kod koje je fetalno pluÊnotkivo odvojeno od glavnog traheobronhalnog stabla. Osnovnekarakteristike sekvestracije pluÊa su odsustvo ventilacije ifunkcionalne vaskularizacije, i neposredna vaskularizacija iz aorte ilinjenih grana. Postoje dva oblika sekvestracije pluÊa: ekstralobusna iintralobusna sekvestracija pluÊa.

Ekstralobusni sekvestar pluÊa nalazi se u 90% bolesnika u levomdonjem delu grudnog koπa i odvojen je sopstvenom pleurom od ostalogdela pluÊa. U retkim pojedinaËnim sluËajevima sekvestar moæe dakomunicira sa respiratornim ili digestivnim traktom. KliniËki najËeπÊeprotiËe bez manifestacija. Pri radiografskom pregledu nalazi sehomogena, trouglasta senka sa vrhom okrenutim prema hilusu.Definitivna dijagnoza se postiæe angiografijom.

Slika 21. Lobusni emfizem pluæa -radiografski nalaz

50

Intralobusni sekvestar pluÊa nalazi se u zdravom lobusu, obavijenvisceralnom pleurom. NajËeπÊa lokalizacija je u zadnje-donjem deludonjeg lobusa sa leve strane. Sekvestar moæe da komunicira sabronhalnim stablom i da se inficira. U zavisnosti od toga kliniËkihmanifestacija nema ili su prisutne, najËeπÊe kao produktivan kaπalj.Za dijagnozu su potrebni radiografski pregled (kruæne, solitarne ilimultiple senke), bronhoskopija i angiografija.

LeËenje sekvestracije pluÊa je konzervativno i hirurπko (lobektomija).

Medijastinalne bronhogene ciste(Cystis bronchogenes mediastinalis)

Medijastinalne bronhogene ciste su rezultat ektopije pluÊnogtkiva u blizini traheobronhalnog stabla i ezofagusa. Relativno su Ëestaanomalija. NajËeπÊe su hilusne medijastinalne bronhogene ciste kojesu smeπtene pored glavnog bronha. Ciste su solitarne ili multilo-kularne. MoguÊa je komunikacija ciste sa bronhom i infekcija. KliniËkimedijastinalne bronhogene ciste mogu da budu asimptomatske i moguse otkriti radiografski kao kruæne, homogene senke. Uspostavljenakomunikacija ciste i infekcija ispoljavaju se znacima respiratorneinfekcije (kaπalj, temperatura, ekspektoracija, hemoptizije). LeËenjebronhogenih cista je konzervativno i hirurπko.

UROÐENE DIJAFRAGMALNEKILE

DefinicijaUroene dijafragmalne kile

su specifiËne mane u razvojutorako-abdominalne pregrade, samoguÊnoπÊu premeπtanja organatrbuπne duplje u grudnu dupljukroz prirodne ili patoloπke otvoreu dijafragmi, ili putem ispupËava-nja (eventracije) njenog istanËa-nog dela. Njihova uËestalost je 1prema 1700 - 2500 novoroenih.

Slika 22. Kongenitalni defekti dijafragme- klasifikacija

51

KlasifikacijaPostoje Ëetiri osnovne vrste uroenih dijafragmalnih kila (Slika 22):

1. postero-lateralne (Bochdalek) - 80%2. retrosternalne (Morgagni)3. eventracija (relaksacija) dijafragme i4. hijatus hernije (paraezofagealne dijafragmalne kile).

Zadnje-boèna dijafragmalna kila(Hernia diaphragmatica congenita - Bochdalek)

DefinicijaOvo je najËeπÊa vrsta dija-

fragmalnih kila (1:2200-5000novoroenih), kod kojih krozpostero-lateralni prenatalnirazvojni defekt dijafragme,najËeπÊe sa leve strane i u 90%bolesnika bez kilne kese, orga-ni trbuπne duplje (vijuge tankogi debelog creva, a delom i sle-zina, jetra i æeludac) prolaze iispunjavaju pleuralnu duplju,dovodeÊi do hipoplazije pluÊnogkrila i pomerenosti srca na sup-rotnu stranu (Slika 23).

EtiopatogenezaRazliËiti moguÊi i nedovolj-

no dokazani uzroci, koji delujuu periodu formiranja dijafrag-me, izmedu 8. i 10. nedelje ge-stacije, dovode do izostanka normalne fuzije septum transversumasa ventralne strane i pleuro-peritonealnog nabora sa dorzalne strane.

KliniËka slikaMana se ispoljava neposredno po roenju znacima respiratornog

distresa i crevnom opstrukcijom. Javljaju se cijanoza, dispnea ipovraÊanje. Inspekcijom se verifikuju znaci cijanoze, oteæano disanje

Slika 23. Uroðena posterolateralnadijafragmalna kila sa leve strane - skica

52

sa pomoÊnom muskulaturom,slabije pokretan hemitoraks iËunast, asimetriËan trbuh. Priperkusiji postoji tmuo zvuk ilipak timpanizam. Auskultacijomse utvruje oslabljen ili neËujandisajni πum, nekad slab πumcrevne peristaltike i dekstro-pozicija srËanih tonova. Zapotvrdu dijagnoze odluËujuÊe jeradiografsko ispitivanje. Neop-hodni su nativna skopija i nati-van snimak grudnog koπa itrbuha. Radiografski znaci sujaka pomerenost srËane senke,u pluÊnom polju veÊe transpa-rencije (od creva) i “vazduπnimehur” (od æeluca), kao i sma-njena transparentnost pluÊa (Slika 24). Diferencijalna patoloπka stanjasu: uroene srËane mane, intrakranijalna hipoksiËna krvarenja,uroene tenzione ciste pluÊa i nekada duplikacija creva.

TerapijaOva mana zahteva najhitniju hirurπku intervenciju. U sluËaju

neophodnosti transporta, novoroenËe treba postaviti u poluuspravanpoloæaj u inkubatoru (ili izoleti), utopliti i dati kiseonik, ali bezartificijalne ventilacije, uz obezbeenu sukciju, aspiraciju i venskuliniju. Operativni postupak se sastoji u abdominalnom pristupu,repoziciji abdominalnih organa, zatvaranju kilnog otvora, otklanjanjupneumotoraksa, inspekciji creva i zatvaranju trbuπne duplje.

Retrosternalna dijafragmalna kila(Hernia diaphragmatica retrosternalis congenita - Morgagni)

Ove kile nastaju tokom embrionalnog razvoja usled nespajanjacentralnih i boËnih delova u prednjem delu dijafragme. Redovno imaju

Slika 24. Uroðena posterolateralna dija-fragmalna kila sa leve strane - Rö nalaz

53

kilnu kesu. U deËjem dobu obiËno ne daju simptome i otkrivaju sekao sluËajan nalaz. Ako se manifestuju, onda u periodu novoroenËetaispoljavaju se kardiorespiratornim smetnjama, a kod starije dece kaoparcijalna opstrukcija debelog creva. Dijagnoza se verifikujeradiografski, a leËenje je operativno.

Eventracija (relaksacija) dijafragme

Ova mana je rezultat izostanka urastanja miπiÊnih vlakana izcervikalnih miotoma izmeu dva membranozna sloja dijafragme. Uzavisnosti od stepena izraæenosti eventracija dijafragme moæe biti nema-nifestna, ili razliËito izraæena, do dramatiËne respiratorne ugroæenosti,pa i letalnog ishoda. KliniËko stanje je teπko zbog pritiska na pluÊa saiste strane, pomerenosti medijastinuma na suprotnu stranu i kompresijesuprotnog pluÊnog krila. Pri radiografskom pregledu nalazi se visok nivodijafragme, bez paradoksalnog kretanja, koje je karakteristiËno zasteËenu unilateralnu paralizu dijafragme zbog lezije n. phrenicusa.Diferencijalna stanja su postero-lateralna dijafragmalna kila, tumorijetre, medijastinuma i dijafragme i duplikacija creva. LeËenje jeoperativno i sastoji se obiËno u plisiranju eventriranog dela dijafragme.

Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka(Hernia hiatus oesophagei)

PoremeÊaj ili kaπnjenje u spuπtanju æeluca ispod razvijenog sep-tum transversuma, ili poremeÊaj u izduæivanju jednjaka, rezultirajunastankom kongenitalnog tipa hijatus hernije i kongenitalno kratkogjednjaka. Kod dece to je skoro redovno tip sliding - klizajuÊe hijatushernije, koje su najËeπÊe male i bez kilne kese. NajkarakteristiËnijamanifestacija je povraÊanje. Dete obiËno povraÊa od roenja, nekadau mlazu. »esto je povraÊeni sadræaj boje Ëokolade, zbog primesaizmenjene krvi. PovraÊanje nije praÊeno opstrukcijom za razliku odhipertrofiËne stenoze pilorusa. Dijagnoza se potvruje radiografskipasaæom jednjaka i æeluca. LeËenje kod malih hijatus hernija jeposturalnim tretmanom, a kod velikih operativno, fundoplikacijomjednjaka i suæavanjem hijatusa jednjaka.

54

UROÐENE MANE JEDNJAKA

Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula(atresio oesophagei cum fistulam tracheooesophagealis)

DefinicijaAtrezija ezofagusa (AE) je nepravilnost razvoja jednjaka, odnosno

prednjeg creva embriona, koja uzrokuje opstrukciju jednjaka samoguÊim sekundarnim komplikacijama na organima respiratornogtrakta. NajËeπÊe je udruæena sa traheoezofagusnom fistulom (TEF).Javlja se sa uËestaloπÊu 1:4500 novoroenih.

KlasifikacijaPostoji πest osnovnih tipova i veoma veliki broj varijanti (Slika 25):

1. AE sa distalnom TEF - najËeπÊa (85-88%) (A)2. AE sa proksimalnom TEF (0,7%) (B)3. AE sa proksimalnom i distalnom TEF (C)4. AE bez TEF (7,5%) (D)5. TEF (H-fistula) bez AE (E)6. stenoza jednjaka

Nivo i obim atrezije su razliËiti. NajËeπÊe, nivo atrezije je u visiniTh2-Th3. Fistula moæe biti prohodna ili neprohodna.

Slika 25. Tipovi atrezija ezofagusa sa TEF - klasifikacija

EtiopatogenezaSmatra se da je atrezija ezofagusa rezultat disgenezije prednjeg

creva embriona u periodu od 3. do 6. nedelje gestacije uz uËeπÊe viπeetiopatogenetskih faktora.

55

KliniËka slikaAnamnestiËki znaËajan

podatak je polihidramnion maj-ke. U 50% pacijenata javlja sekarakteristiËno balavljenje,odnosno pena na usnama. Po-stoje napadi cijanoze, bez hra-njenja ili pri hranjenju. Kadapostoji prohodna TE fistulatrbuh je distendiran. Ako je fis-tula neprohodna ili je nema,trbuh je Ëunasto uvuËen. Zbogatrezije ezofagusa ubacivanjenazogastriËne sonde do æeluca jenemoguÊe (proba sondom). Zapotvrdu dijagnoze neophodan jenativan Rö-snimak grudnogkoπa i abdomena u uspravnompoloæaju (“bebigram”), gde se naosnovu poloæaja sonde i putemuvoenja 1 ml kontrasta (Gastro-grafin) prikazuje atretiËan dæep(Slika 26). Na pluÊnim poljimase utvruje postojanje aspiracionepneumonije (zone kondenza-cije, atelektaza ili emfizem), a utrbuhu prisustvo vazduha uæelucu i crevima. U 30-40% bolesnika prisutne su udruæene anomalije,najËeπÊe uroene srËane mane. Diferencijalna stanja su sva ona kojasu praÊena respiratornim distresom novoroenËeta, prematuritet,uroene srËane mane i tzv. novoroenËe koje povraÊa (gastro-ezofagusni refluks, atrezija creva).

TerapijaLeËenje atrezije ezofagusa je operativno. Treba ga obaviti u prvih

12-18 sati po roenju. Idealno reπenje je primarna anastamoza. Akoje to neizvodljivo, radi se odloæena anastomoza ili viπeetapno leËenje.U sluËaju neophodnosti transporta pacijenta, to treba da bude πto

Slika 26. Atrezija ezofagusa - radiografskinalaz - “bebigram”

56

ekspeditivnije sa novoroenËetom u sedeÊem poloæaju, uz stalnusukciju, utopljavanje i kiseonik. Potrebno je dati i vitamin K (1 mg).

Gastroezofagusni refluks (Refluxio gastrooesophagealis)

DefinicijaGastroezofagusni refluks (GER) predstavlja pojavu vraÊanja

sadræaja æeluca u ezofagus. Refluks se moæe povremeno javiti kod bilokoje zdrave osobe menjajuÊi pH u lumenu ezofagusa od neutralnogdo kiselog za 5%. Promena kiselosti u lumenu ezofagusa posleodreenog vremena uslovljava pojavu ezofagitisa, a kasnije i strikturajednjaka. GER Ëini 75% patologije ezofagusa u deËjem uzrastu. Refluksse kod odraslih ispoljava oseÊajem goruπice, a kod dece povraÊanjem.

EtiopatogenezaGER je posledica poremeÊaja kardije. Tri osnovne grupe uzroka

GER su: slabost funkcije kardije (chalasio, relaksacija, mlitavostkardije), malpozicija kardije (hijatus hernija) i malformacija kardije(kod primarnog brahiezofagusa).

KomplikacijeVremenom kiseo æeludaËni sadræaj uzrokuje reverzibilne, a

potom ireverzibilne promene na ezofagusu (eritem, vulnerabilnost,ulceracije i strikture). Komplikacije GER su ezofagitis, ulcerozniezofagitis i stenoza jednjaka. Zbog krvarenja javlja se anemija. »estose javlja aspiracija koja se ispoljava hroniËnom bronhopneumonijom,a moæe da uzrokuje i sindrom iznenadne smrti. Usled refluksije uEustahijevu tubu javlja se ponavljani otitis.

KliniËka slikaU odnosu na uzrok, uzrast, stepen i trajanje refluksa GER kod

dece ispoljava se razliËito. Bljuckanje i povraÊanje (regurgitacija)æeludaËnog sadræaja, bez napora, dva ili viπe puta dnevno, javlja sekod polovine zdravih beba od 2. do 10. meseca starosti. Kod velikeveÊine ovih beba simptomi prolaze bez posledica. GER u uzrastu 3.do 4. meseca starosti verovatan je uzrok nemira i neuteπnog plaËakod beba (grËevi kod beba). Kod manjeg broja beba regurgitacijaæeludaËnog sadræaja se odræava i javljaju se manifestacije ezofagitisa.

57

Okultno krvarenje i anemija javljaju se ËeπÊe u starijem uzrastu. Uteæim sluËajevima javlja se bolno i oteæano gutanje (disfagija). Suæenostjednjaka, najËeπÊe u distalnom delu, obiËno se ispolji kao strano telou jednjaku. »esto se javlja aspiracija i ponavljane bronhopneumonije.Dijagnoza GER se potvruje radiografski pasaæom jednjaka, pH-metrijom ezofagusa, manometrijom ezofagusa, ezofagoskopijom ibiopsijom ezofagusa.

TerapijaLeËenje GER je konzervativno i hirurπko. Konzervativni tretman

je uspeπan u 90% dece uzrasta do 12-15 meseci i sastoji se u primeniispravnog naËina hranjenja, polusedeÊeg poloæaja i medikamenata(antacidi, cisaprid i H2 blokatori). Neuspeπan konzervativni tretman ipostojanje komplikacija (ezofagitis, strikture jednjaka) i udruæenihanomalija indikacija su za operativno leËenje (antirefluks operacija,fundoplikacija po Nissenu). Operativno leËenje je uspeπno u 98%obolele dece.

58

59

Poglavlje V

ABDOMEND. Ðokoviæ

Sadr¤aj:

• Uroðene mane prednjeg trbušnog zidaNepotpun razvoj prednjeg trbušnog zidaPatologija pupkaUroðene mane preponskog predela

• Uroðene mane trbušnih organaKongenitalni ileusM. HirschsprungAnorektalne anomalije

• Hipertrofièna stenoza pilorusa• Invaginacija creva• Specifiènost apendicitisa kod dece

Poglavlje V

ABDOMEND. Ðokoviæ

60

61

UROÐENE MANE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA

Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida

DefinicijaZbog poremeÊaja fuzije na nivou lateralnih embrionalnih nabora

i izostanka kompletnog zatvaranja prednjeg trbuπnog zida nastajuuroene mane:

1. umbilikalna kila (koja je pokrivena koæom)2. kila umbilikalne vrpce (sa osnovom manjom od 4 cm)3. omfalocela (sa membranoznom kesom od peritoneuma i

amniona)4. gastroπiza (lokalizovana van insercije pupËane vrpce, bez

membranozne vreÊe i sa evisceracijom creva).5. vezikointestinalne fisure6. “sindrom suve πljive” (“prune belly sindrom”)

Umbilikalna kila je kongenitalni defekt prednjeg trbuπnog zidau predelu pupka pokriven koæom.

Kila pupËane vrpce je kongenitalni defekt u predelu pupka sadijametrom manjim od 4 cm, koja se prostire unutar funikularne vrpcei sadræi samo vijuge tankog creva.

Omfalocela je kongenitalni defekt prednjeg trbuπnog zida upredelu pupka sa prolapsom trbuπnih organa u kesu koju Ëine perito-neum i amnionska membrana (Slika 27).

62

Gastroπiza (laparoπiza) jekongenitalni defekt trbuπnogzida na lokaciji van pupka, ËeπÊesa desne strane, bez membra-nozne vreÊe i sa evisceriranimcrevima (Slika 28).

Vezikointestinalne fisurei “sindrom suve πljive” su retkeanomalije.

EtiopatogenezaUzroci nastanka ovih mana

nisu u potpunosti razjaπnjeni.

KliniËka slikaOve mane su vidljive i lako

prepoznatljive. Komplikovanaomfalocela i gastroπiza se dife-renciraju na osnovu insercijepupËane vrpce. Ova dva stanja zbog evisceracije trbuπnih organaoteæavaju kliniËko stanje novoroenËeta i zahtevaju najurgentnijioperativni tretman.

Slika 27. Omfalocela

Slika 28. Gastrošiza (Laparošiza)

63

TerapijaUroeni defekti prednjeg trbuπnog zida leËe se operativno

plastiËnim hirurπkim procedurama, na roenju i kasnije, u jednomili dva akta. Male omfalocele i velike rupturirane omfalocele odmahse operiπu, a velike nerupturirane omfalocele leËe se konzervativno,a kasnije se operiπu. Gastroπiza se leËi operativno u dva akta. Naroenju se zbrinjava evisceracija creva i zatvara trbuπna duplja, akasnije se reπava ventralna kila.

Vlaæenje pupka leËi se debridmanom, drenaæom, oblogama sadezinfekcionim sredstvima, pa i operacijom, bez ili sa prateÊimantibiotskim tretmanom.

Patologija pupkaPatoloπke promene u predelu pupka su:

1. tractus umbilicalis persistens - predstavlja zakasnelootpadanje patrljka pupËanika,

2. granuloma umbilicalis - viπak granulacionog tkiva prizarastanju pupËane rane,

3. omphalitis - zapaljenje u predelu pupka.Uroene mane pupka su ostaci posle inkompletne involucije

duktusa omfaloenterikusa ili alantoisa. Ostaci vitelinskog duktusa (duc-tus omphaloentericus) su: sinus, fistula, cista, polip, Mekelov divertikulumi trake (Slika 29). Ostaci alantoisa (urahus) su: sinus, fistula, cista idivertikulum mokraÊne beπike (Slika 30).

Slika 29. Ostaci neobliteriranog duktusa omfaloenterikusa (A - traka i polip, B - trakai sinus, C - fistula, D - Mekelov divertikulum, E - cista)

SimptomatologijaPatoloπke promene na pupku kliniËki se mogu ispoljiti kao:

vlaæenje, izraπtaj (tumor), pupËana kila.

TerapijaLeËenje je dvojako: lokalno - debridman, drenaæa, obloge

(dezinfekciona sredstva) i opπte - antibiotici.

64

Uroðene mane preponskog predela

DefinicijaOve mane su rezultat nepotpune involucije procesus vaginalis

peritonei (Slika 31).

KlasifikacijaPostoji nekoliko posebnih kliniËkih entiteta:

1. ingvinoskrotalna kila (potpuno neobliteriran processus vagi-nalis peritonei)

2. ingvinalna kila (neobliteriran ingvinalni deo processus vagi-nalis peritonei)

Slika 30. Ostaci neobli-teriranog urahusa (alan-tois). A - fistula

B - sinusC - cistaD - divertikulum

Slika 31. Ostaci neobliteriranog processus vaginalis peritonei

65

3. funikularna cista (ne-obliteriran jedan seg-ment u ingvinalnomdelu processus vagina-lis peritonei)

4. Nikova cista (Nücke)kod æenskog pola

5. hidrocela (nekomu-nikantna i komunika-ntna), “vodena kila”,koja nastaje usled na-kupljanja teËnosti uprostoru izmeu tuni-ka vaginalis testisa(Slika 32).

EtiopatogenezaUzrok odsustva obliteracije processus vaginalis peritonei nije

poznat.

KliniËka slikaUroene ingvinalne kile u zavisnosti od stepena izraæenosti

ispoljavaju se manjom ili veÊom jajolikom tumefakcijom u predeluingvinalnog kanala - ingvinalna kila (Slika 33) i skrotuma -ingvinoskrotalna kila (Slika 34). Tumefakcija je bezbolna, sanepromenjenom koæom iznad i moæe da se reponira. Nereponibilnostkile, praÊena bolom i nekada povraÊanjem upozoravajuÊi su znaciukljeπtenja kile. Ukljeπtenje kile (inkarceracija) predstavljanajznaËajniju komplikaciju ingvinalne kile (Slika 35). Nekada jekliniËki teπko razlikovati ukljeπtenu ingvinalnu kilu u odnosu nafunikularnu cistu ili Nikovu cistu kod æenske dece, πto zahtevaoperativnu reviziju. Diferencijalna stanja su joπ i torzija nespuπtenogtestisa i ingvinalni limfadenitis.

TerapijaLeËenje uroenih ingvinalnih kila kod dece je operativno po

postavljanju dijagnoze. Herniektomija je najËeπÊa operacija u deËjojhirurgiji.

Slika 32. Hidrocela - obostrano

66

UROÐENE MANE TRBUŠNIH ORGANA

Kongenitalni ileus(Ileus congenitalis, intestinalna opstrukcija novoroðenèeta )

DefinicijaKongenitalni ileus je sloæen kliniËki sindrom uroene

neprolaznosti creva. Uzrokuju ga:1. uroene mane crevne tube2. poremeÊaji rotacije i fiksacije creva

Slika 33. Uroðena ingvinalna kila –obostrano i pupèana kila

Slika 34. Uroðena ingvinoskrotalna kilasa leve strane

Slika 35. Uklještena ingvinalna kila(desno) i retencija testisa (levo)

3333333333

3535353535

3434343434

67

3. uroene mane adneksa crevne tube4. uroene mane vaskularizacije i inervacije

digestivnog trakta.

KlasifikacijaU okviru sindroma kongenitalnog ileusa postoji veÊi broj posebnih

kliniËkih entiteta sa razliËitom prirodom i lokalizacijom (nivoom)okluzije. Iz praktiËnih i didaktiËnih razloga ovi entiteti su podeljenina visoke i niske intestinalne opstrukcije.

U visoke lezije spadaju duodenalne opstrukcije nastale zbogatrezije duodenuma, anularnog pankreasa ili aortomezenteriËnihkljeπta. Po kliniËkom ispoljavanju u ovu grupu spadaju i duodenalnaopstrukcija zbog Ladovih (Ladd) brida, kao i nonrotacija srednjeg creva,koja se kliniËki ispoljava znacima volvulusa.

U niske lezije spadaju atrezija tankog i debelog creva, mekonijumileus, tanki levi kolon i mekonijum Ëep sindrom. Kongenitalnimegakolon i anorektalne anomalije kao uzroci crevne neprolaznostiizdvojeni su kao specifiËni entiteti i o njima se diskutuje odvojeno.

EtiopatogenezaViπe teorija, kao embrionalna, vaskularna i druge, sa joπ uvek

nedovoljno dokaza, nastoje da rastumaËe kompleksan i joπ nepoznatnastanak lezija uroene crevne neprolaznosti.

KliniËka slikaOsnovni simptomi i znaci kongenitalnog ileusa su:

1. povraÊanje u prvim danima po roenju, koje se upornoponavlja, æuto je obojeno i uvek treba da pobudi sumnjuna uroenu crevnu neprolaznost,

2. promena ponaπanja novoroenËeta, koje je nedovoljnojasno i manifestuje se mlitavoπÊu, adinamijom ili pakmotornim nemirom, odbijanjem podoja,

3. progredirajuÊa dehidracija,4. nagli gubitak u telesnoj masi,5. nadutost trbuha (Slika 36) i6. izostanak ili odloæenost pojave mekonijuma.

U cilju dopunske dijagnostike plasira se æeludaËna sonda i vrπise preglad rektuma kateterom.

68

Veliku dijagnostiËku pomoÊ pruæa radiografski pregled, pri Ëemuje dovoljan jedan radiografski snimak trbuha i grudnog koπa(“bebigram”) u uspravnom poloæaju. Povremeno se, kod subokluzije idrugih nejasnih stanja, koristi radiografski pregled sa kontrastom (kodhroniËnih i recidivantnih formi).

KliniËka slika visoke intestinalne opstrukcije karakteristiËna je poranom, postojanom, obilnom i Ëestom povraÊanju. ObiËno semekonijum pojavljuje. Nadutost trbuha se javlja u epigastrijumu, dokje donji deo trbuha uvuËen. Ponaπanje se menja sporije i postojitromost. Opπte stanje se brzo pogorπava i ispoljava se znacimadehidracije i intoksikacije. Na nativnom radiografskom snimku postojidvostruki vazduπni mehur ili dva nivoa teËnosti, koji odgovaraju æelucui duodenumu (Slika 37).

KliniËka slika niske crevne opstrukcije karakteristiËna je po neπtokasnijem povraÊanju, drugog ili treÊeg dana po roenju. Pojavamekonijuma odsustvuje. Nadutost trbuha se javlja prvog dana,ravnomerna je i brzo progredira. Promena ponaπanja je brza i ispoljavase motornim nemirom. Opπte stanje se brzo pogorπava (dehidracija,intoksikacija). Na radiografskom snimku, kod prepreke na nivouileuma nalazi se nekoliko krupnih vazduπnih mehurova sa πirokimnivoima teËnosti (Slika 38), a na nivou kolona nalaze se mnogobroj-ne neravnomerne hidroaeriËne senke (Slika 39). Laboratorijskim

Slika 36. Abdominalna distenzija – nadutost trbuha

69

pregledima potrebno je izvrπitiprocenu humoralnih promena iutvrditi stepen ekstracelularnedehidracije, hipovolemije ihipokaliemije, koja kasnijeprelazi u hiperkaliemiju. Mo-guÊe komplikacije su aspira-ciona pneumonija, a kod niskihileusa i perforacija creva saperitonitisom. Diferencijalnastanja su kod visoke intestinalneopstrukcije atrezija jednjaka,pilorospazam, kongenitalnadijafragmalna kila i intrakra-nijalna hipoksiËna krvarenja, akod niske intestinalne opstruk-cije paralitiËki ileus zbog sepse,pneumanije ili peritonitisa i kon-genitalni megakolon. Diferenci-jacija pojedinih kliniËkihentiteta kongenitalnog ileusa nije imperativ. “Sve πto je potrebno jedijagnoza akutnog hirurπkog oboljenja” (Benson).

Slika 37. Radiografski nalaz visoke intesti-nalne opstrukcije /duodenum/

Slika 38. Radiografski nalaz niske intes-tinalne opstrukcije /ileum/

Slika 39. Radiografski nalaz niske intes-tinalne opstrukcije /kolon/

70

TerapijaLeËenje je operativno, a postupak je odgovarajuÊi prema

operativnom nalazu, gde se najËeπÊe putem intestinalnih anastomozaobezbeuje kontinuitet crevne pasaæe.

Morbus Hirschsprung(megacolon congenitalis, uroðena aganglionoza creva,kongenitalni ili aganglionarni megakolon)

DefinicijaTo je uroena mana kod

koje postoji odsustvo intramular-nih ganglionarnih Êelija u distal-nom delu digestivnog trakta,najeπÊe u rektosigmoidnom delu.Zbog toga, crevo ne moæe da serelaksira i nalazi se u spazmu(Slika 40). KliniËki se ispoljavakao parcijalna (delimiËna) opstru-kcija kolona. Javlja se sa uËesta-loπÊu 1:5000 novoroenih, a Ëetiriputa je ËeπÊa kod muπkog pola.

EtiopatogenezaSmatra se da veÊi broj nedo-

voljno dokazanih uzroka, kao πtosu hereditet, hipoksija i anoksija,tripanozomijaza i dr., u tokuembrionalnog razvoja spreËavajukaudalnu migraciju neuroblastau digestivni trakt. Rasprostranjenost aganglionoze zahvata rektosigmoidu 50% sluËajeva, sigmu u 25%, ceo kolon u 10%, descendentni kolon u5% i ispod tog procenta je zahvaÊenost spleniËne fleksure,transverzalnog kolona, hepatiËne fleksure i kratak, tzv. short segment.

PatofiziologijaSuπtina bolesti je u poremeÊaju relaksacije creva od strane inhibi-

tornog adrenergiËkog sistema, zbog Ëega je crevo u stalnom spazmu.

Slika 40. M. Hirschsprung - aganglionosisintestinalis

71

KliniËka slikaAganglionoza po evoluciji moæe da bude akutna, subakutna ili

hroniËna. Prema uzrastu, kod novoroenËeta moæe da se ispoljiileusom, enterokolitisom ili spontanom perforacijom, kod odojËetaopstipacijom, subokluzijom iliprolivom, a kod dece prekogodinu dana starosti manifestujese tzv. istorijskim megakolonomsa æabljim trbuhom, opstipa-cijom (subokluzijom) ili pro-livom, zaostajanjem u rastu irazvoju. Kod novoroenËeta,osnovni i najËeπÊi simptomi sukaπnjenje emisije mekonijumaposle 24h, kao znak upozorenja,potom opstipacija, distenzijatrbuha, povraÊanje, nekada pro-liv i prazan rektum pri rektalnomtuπeu. Dopunske dijagnostiËkemetode su proba sondom, irigo-grafija (Slika 41), manometrija,elektromiografija i biopsija.

Diferencijalna stanja su:

1. drugi oblici intestinalne opstrukcije (mekonijum Ëepsindrom, mekonijum ileus, atrezija i stenoza kolona),

2. funkcionalni megakolon (kod sepse, cerebralnih povreda,mentalne retardacije, hipotireodizma i adrenalne insufi-cijencije).

TerapijaKonzervativnim merama (termometrom, prstom, sondom ili

palijativnom hirurπkom procedurom kolostomije) obezbeuje seemisija stolice i gasova do definitivnog leËenja u uzrastu od 9 do 12meseci. Radikalno hirurπko leËenje sastoji se u resekciji (rektosimo-gmoidektomija) ili premoπÊavanju aganglionarnog creva, saanastomozom zdravog dela creva i rektuma.

Slika 41. M. Hirschsprung - radiografskinalaz - irigografija

72

Anorektalne anomalije

DefinicijaOvo su uroene mane razvoja analnog otvora i rektuma. Javljaju se

sa uËestaloπÊu 1:5000 novoroenih, i dva puta su ËeπÊe kod muπkog pola.

EtiopatogenezaNepoznat faktor dovodi do poremeÊaja u embrionalnom razvoju

analne i genitourinarne regije, perineuma i deobe rektuma odurogenitalnog sinusa, dovodeÊi do poremeÊaja u razvoju urorektalnogseptuma i boËnog mezodermalnog nabora.

KlasifikacijaOsnovni kriterijumi podele mnogobrojnih oblika ovih mana su

pol i visina lezije, kao i postojanje ili odsustvo fistule, koja moæe bitispoljaπnja ili unutraπnja. Prema tome anorektalne anomalije mogubiti (Slika 42):

A) infralevatorne (niske i intermedijarne), koje su ispod nivoam. puborectalisa:

1. analna stenoza (8%)2. imperforirana analna membrana (6%)3. analna agenezija (36%) - bez fistule (7%) i sa fistulom (29%);

najËeπÊe fistule su anoperinealna i anovulvarna fistula kodæenskog pola.

Slika 42. Anorektalne anomalije - klasifikacija

73

B) supralevatorne, koje su iznad nivoa m. puborectalisa:1. rektalna agenezija (46%), najËeπÊe sa rektovaginalnom

fistulom kod æenskog pola i sa rektrouretralnom fistulomkod muπkog pola.

2. rektalna atrezija (4%).

KliniËka slikaAnorektalne anomalije se kliniËki manifestuju kao niski

kongenitani ileus ili kao suficijentna fistula. Mane su dostupneinspekcijskom pregledu perineuma (Slika 43) i sondiranju otvorafistule (Slika 44). Nivo lezije moæe da se potvrdi invertogramom,radiografskim snimkom bebe sa glavom naniæe (Slika 45). Zbogpouzdanosti snimanje treba obaviti 12-24h posle roenja i treba biti

Slika 43. Anorektalna mal-formacija - izgled perineuma- inspekcija

Slika 44. Anorektalna mal-formacija sa suficijentnomfistulom

Slika 45. Invertogram

oprezan pri proceni nalaza. Dopunskim metodama mikcionecistografije i mikcione fistulografije prikazuje se postojeÊa fistula.

Udruæene anomalije su prisutne u 30-90% bolesnika, a najËeπÊesu urogenitalne, koπtane, gastrointestinalne i srËane mane.

TerapijaNiske anorektalne anomalije, do 1 cm udaljenosti od ravni koæe,

mogu da se operativno reπe neposredno po roenju jednostavnomprocedurom anoplastike. Lezije iznad ovog nivoa (intermedijarne),

74

do visine m. puborectalisa reπavaju se anoplastikom i procedurom sasakrokokcigealnim pristupom.

Kod visokih supralevatornih anomalija, poπto se na roenju uradipalijativna procedura (kolostoma), posle 3-12 meseci obavlja sedefinitivno leËenje (sakro-abdomino-perinealna operacija, kojom sezdrav kraj creva spuπta do perineuma).

HIPERTROFIÈNA STENOZA PILORUSA(STENOSIS PYLORI HYPERTROPHICA)

DefinicijaHipertrofiËna stenoza pilorusa je poseban kliniËki entitet,

nepoznatog uzroka, koji se javlja iskljuËivo u uzrastu novoroenËetai odojËeta, najËeπÊe od 3. nedelje do 3. meseca starosti. Stenoza pilorusaje usled hipertrofije cirkularnog sloja miπiÊnog zida pilorusa (Slika46). Javlja se sa uËestaloπÊu od 1:300-900 novoroenih i Ëetiri putaËeπÊe kod muπkog pola.

EtiopatogenezaUzrok nastanka hipertrofiËne stenoze pilorusa nije poznat.

Utvreno je da se javlja ËeπÊe u pojedinim porodicama.

Slika 46. Hipertrofièna stenoza pilorusa

75

KliniËka slikaOsnovni simptom hipertrofiËne stenoze pilorusa je povraÊanje,

koje poËinje u 3. ili 4. nedelji bljuckanjem, koje potom postajeeksplozivno i u mlazu. PovraÊeni sadræaj je zgruπano mleko. Javlja seopstipacija, mokrenje je ree i u maloj koliËini, a u ponaπanju detemanifestuje glad i halapljivost. Objektivno, opπti izgled pokazuje znakedehidracije i pothranjenosti, vidljiva je peristaltika æeluca, a palpacijomse moæe naÊi pilorus u vidu malog tumefakta veliËine masline.Laboratorijski nalazi, u uznapredovaloj bolesti, pokazuju metaboliËkualkalozu, hipohloremiju, hiponatremiju, hipokalijemiju, hipoglikemiju,hipoproteinemiju, hipohromnu anemiju, alkalnu mokraÊu visokespecifiËne teæine i hemokoncentraciju. UltrazvuËni nalaz jekarakteristiËan i moæe biti dovoljan za postavljanje dijagnoze. Prepregleda dete se napoji. Pregled se obavlja sektorskom sondom od 5MHz. Pilorus se nalazi medijalno od holeciste, napred i dole od v.portae, ispred desnog bubrega i spolja od glave pankreasa. NapopreËnom preseku pilorus se vidi kao ovalna zona sa hiperehogenimrubom od miπiÊnog sloja i centralnim hipoehogenim delom kojiodgovara mukozi (Slika 47). Normalno, promer ove promene je najviπedo 15 mm, a promer miπiÊnog dela do 4 mm. Na uzduænom presekukod hipertrofiËne stenoze pilorusa karakteristiËan je “sonografski znakuterusa”, koji ukazuje na proπirenost pilorusa unutar antruma æeluca(Slika 48). Radiografsko ispitivanje gastrografinom pokazuje proπirenje

Slika 47. Hipertrofišna stenoza pilorusa -ultrazvuèni nalaz - popreèno

Slika 48. Hipertrofièna stenoza pilorusa -ultrazvuèni nalaz - uzdu¤no

76

æeluca sa pojaËanom peristal-tikom i kaπnjenjem evakuacijekontrasta, posle duæe od Ëetirisata. Siguran radiografski znak jenalaz izduæenog i vrlo uzanogkanala pilorusa (Slika 49).

Diferencijalna stanja supilorospazam, halazija i hijatushernija, duodenalna stenoza kodLadovog sindrama i anularnogpankreasa, gastroenteritis, insu-ficijencija nadbubrega i subdu-ralni hematom.

TerapijaLeËenje hipertrofiËne stenoze pilorusa je operativno i sastoji se

u ekstramukoznoj piloromiotomiji.

INVAGINACIJA CREVA(INVAGINATIO INTESTINALIS,INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS)

DefinicijaInvaginacija creva je vrsta mehaniËkog ileusa sa uvlaËenjem dela

creva u distalne partije creva i poslediËnim prekidom pasaæe creva istrangulacijom usled pritiska na mezenterijum (Slika 50). Iako se moæejaviti u bilo kojoj æivotnoj dobi, najËeπÊe se javlja u odojËeta izmedu3. do 9. meseca starosti.

KlasifikacijaPrema nivou lezije, invagi-

nacija moæe biti: ileokoliËna(ileocekokoliËna), ileoilealna ikolokoliËna.

EtiopatogenezaNastanak invaginacije pred-

isponiraju respiratorne i enteralneinfekcije ili organske promene

Slika 49. Hipertroficne stenoze pilorusa -radiografski nalaz

Slika 50. Invaginacija creva

77

na crevima (Mekelov divertikulum, polip, subserozni hematom,intramuralne ciste i tumori), u toku kojih se remeti motilitet creva.

KliniËka slikaInvaginacija se na karakteristiËan naËin javlja kod zdravog i

eutrofiËnog odojËeta, naglim poËetkom sa paroksizmalnim bolovima(nemir deteta) i povraÊanjem. UobiËajena kliniËka slika invaginacijeËesto moæe da bude i atipiËna. Palpacijom se objektivizira invaginiranocrevo kao kobasiËasta tumefakcija. Nalaz krvi u stolici ili pri digitalnomrektalnom pregledu je alarmantan znak. Daljom evolucijom bolestirazvijaju se πok, toksemija i uremija, koji prete letalnim ishodombolesti. Laboratorijskim pregledima utvruje se stanje humoralnihpromena. KliniËka dijagnoza se potvruje vodenom ili barijumskomklizmom, pod kontrolom ultrazvuka (Slika 51) ili rendgena (Slika 52),u toku koje se moæe izvrπiti i terapijska procedura dezinvaginacije.

TerapijaU sluËaju neuspeha ili sumnje u potpunost izvrπene dezinvagi-

nacije klizmom leËenje je operativno.

Slika 51. Invaginacija creva - ultrazvuèni nalaz

78

SPECIFIÈNOST APENDICITISA U DEÈJEM UZRASTU

Apendektomija je u deËjem uzrastu najËeπÊa hitna hirurπkaintervencija i najËeπÊa abdominalna operacija (Slika 53). Posle desetegodine starosti kod dece kliniËka slika apendicitisa je veoma sliËnakao kod odraslih. Pre tog uzrasta, πto je dete mlae, kliniËka slika jesve manje jasna, posebno u uzrastu novoroenËeta i odojËeta.Apendicitis je u tom uzrastu veoma redak (oko 0,06-0,6%). UËestalostapendicitisa sa uzrastom se poveÊava, od druge do pete godineuËestalost je oko 12% dece, a u uzrastu od πeste do sedme godine15% dece. Zbog uËestalosti i zbog veÊeg broja specifiËnosti apendicitisu deËjem uzrastu znaËajan je praktiËan problem. Malo dete jeorganizam u rastu i razvoju, sa burnim metabolizmom, sa joπ nezrelimorganskim sistemima, sa nedograenom humoralnom homeostazomi imunoloπkim sistemom. Zbog toga je njegov odgovor na bilo kojepatoloπko dogaanje generalizovano, difuzno i manje kliniËki jasno.Dete reaguje bolom u trbuhu i povraÊanjem kod velikog broja razliËitihbolesti. Psihologija deteta je sasvim specifiËna, kao i njegovasposobnost da verbalizuje stanje u svom organizmu. Posebna

Slika 52. Invaginacije creva - irigografija Slika 53. Akutni apendicitis - apendek-tomija

79

osobenost deteta u uzrastu od treÊe do Ëetvrte godine starosti je pojavanegativistiËnog stava prema okolini. Anatomska specifiËnost detetanajmlaeg uzrasta je nezavrπenost rotacije kolona i pozicioniranjecekuma i crvuljka u apendikularnoj loæi. Trbuπna maramica jenerazvijena i slabije moæe da uËestvuje u lokalizovanju procesazapaljenja.

Akutni apendicitis u deËjem uzrastu poËinje promenom opπtegstanja. Dete postaje apatiËno, kapriciozno (jogunasto), naruπava sesan (posebno prve noÊi) i apetit. Ako se æali na bol, pokazuje na predeopupka, a ako se ne æali, to manifestuje ekvivalentima bola, nemirompri promeni poloæaja tela, pri odevanju ili sluËajnom pritisku na trbuh.Skoro uvek su prisutni poviπena telesna temperatura i povraÊanje.Pri pregledu, koji treba da bude neæan, postepen, uporeujuÊi iponavljan uz praÊenje reakcije deteta, objektivno se utvrujelokalizovana palpatorna bolna osetljivost i pasivna zategnutost miπiÊatrbuha (Slika 54). MiπiÊna rigidnost ili je jedva naznaËena ili umerena,ali nikad nije izraæena i uvek je prisutna. Obavezan je digitalni rektalnipregled i bimanuelni pregled u cilju dodatne objektivizacije stepenamiπiÊnog rigiditeta, eventualnog postojanja apendikularnog infiltrata,kao i radi diferenciranja drugih stanja i oboljenja (opstipacija,invaginacija i dr.).

Slika 54. Lokalizovana palpatorna bolna osetljivost trbuha

80

Laboratorijski pregledi omoguÊavaju procenu humoralnog stanja.Leukocitoza prati apendicitis, ali moæe biti i varljiv znak. Upotrebaantibiotika, a posebno analgetika maskira kliniËku sliku akutnogapendicitisa, Ëini je atipiËnom i znatno oteæava blagovremenudijagnozu. NajËeπÊa diferencijalna stanja su respiratorne, enteralne iuroloπke infekcije i oboljenja, a pored toga i opstipacija, mezenterijalnilimfadenitis, invaginacija, primarni peritonitis i patologija Mekelovogdivertikuluma. Iz svih prethodnih razloga, procenat teπkih formiapendicitisa u uzrastu malog deteta, posebno izmeu druge i petegodine starosti je visok, preko 50% dece, sa smrtnoπÊu oko 3% dece.

Preduslovi rane i blagovremene dijagnoze akutnog apendicitisau uzrastu malog deteta su: uspostaviti kontakt sa detetom, pregledvrπiti kada je ono mirno, duæe vreme opservacije deteta (proseËno ido deset sati od poËetka bolesti) i viπe ponavljanih pregleda.

81

Poglavlje VI

DEÈJA UROLOGIJAD. Ðokoviæ

Sadr¤aj:

• Uroðene mane urotraktaUopšte o uroðenim manama urotraktaPosebno znaèajne uroðene mane urotraktaUroðene mane bubregaKongenitalna hidronefrozaKongenitalni megaureterVezikoureteralni refluksEkstrofija mokraæne bešike

• Uroðene mane spoljnih polnih organaFimozaHipospadijaEpispadijaNespušten testisAnorhija

• Akutni skrotum• Varikokela• Neurogena bešika

Spastièna (refleksna) neurogena bešikaFlakcidna (mlitava) neurogena bešika

• Enureza

Poglavlje VI

DEÈJA UROLOGIJAD. Ðokoviæ

82

83

UROÐENE MANE UROTRAKTA

UOPŠTE O UROÐENIM MANAMA UROTRAKTA

ZnaËajProcenjuje se da 10% dece ima urogenitalne malformacije i da

su one u 5 do 30% udruæene sa drugim uroenim manama. Uroenemane urotrakta najËeπÊe prati urinarna infekcija, koja po uËestalostikod dece dolazi na drugo mesto, posle respiratorne infekcije. Kod 40%urogenitalnih uroenih mana javlja se urolitijaza. Uroene maneurotrakta su podmukle, kasno i nejasno se ispoljavaju. Treba ihprepoznati i leËiti od roenja zbog toga πto rano i brzo dovode do teπkihoπteÊenja bubrega sa ozbiljnim reperkusijama na opπte stanje, rast irazvoj kod dece.

DefinicijaUroene mane urotrakta obuhvataju brojne razvojne poremeÊaje

od bubrega do spoljnjeg otvora uretre, koji nastaju usled poremeÊajau njihovom embrionalnom razvoju.

EtiopatogenezaU nastanku ovih mana preovlauju spoljni Ëinioci, a neke su

nasledne. Javljaju se i u sklopu pojedinih kliniËkih sindroma.

84

KlasifikacijaPostoje brojne podele uroenih mana urotrakta (embrionalne,

anatomsko-morfoloπke i dr.).Uroene mane bubregaU osnovi, uroene mane bubrega su strukturne (cistiËna bolest

bubrega) i morfoloπke.Strukturne mane bubrega su rezultat poremeÊaja u spajanju

nefrona i odvodnog sistema koji se razvija od ureteralnog pupoljka isastoji se od 20 generacija odvodnih kanaliÊa:

1. renalna displazija (multicisticni bubreg),2. hereditarna policistiËna bolest bubrega (infatilni i adultni tip),3. cistiËne malformacije medule bubrega (sunerasti bubreg),4. obiËna solitarna cista i5. meπane forme.

Morfoloπke mane bubrega mogu biti prema:1. broju (agenesio renis ili prekobrojni bubreg),2. veliËini (hipoplazija ili hipertrofija),3. poloæaju (malrotacija, ektopija, ren mobile),4. spojenosti (ren arcuatus i dr.) i5. mane krvnih sudova i pielona.

Uroene mane uretera su:1. kongenitalni megaureter,2. udvojenost uretera (duplex, bifidus, sa udvojenoπÊu pijelona

i bubrega, sa ektopijom orificijuma uretre, sa ureterocelom),3. veziko-ureteralni refluks i dr.

Uroene mane mokraÊne beπike i uretre su:1. ekstrofija mokraÊne beπike (razni uzroci - membrana, hiper-

trofija),2. neurogena beπika,3. uretralne valvule,4. druge opstruktivne mane uretre (atrezija, stenoza, imperfo-

racija ili stenoza orificijuma uretre),5. uretralni divertikulum i6. rekto-uretralna fistula.

KliniËka slikaUroene mane urotrakta se kliniËki ispoljavaju kasno i nejasno,

i stoga su podmukle. NajËeπÊe se ispoljavaju urinarnom infekcijom

85

(bolovi, piurija, hematurija). Kod novoroenËeta i odojËeta mogu dase ispolje kao retroperitonealni tumor (kongenitalna hidronefroza).Mogu da se ispolje i gastrointestinalnim simptomima (abdominalnibol, povraÊanje i dr.) ili zastojem u rastu i razvoju deteta. Nekada sejavljaju sa poremeÊajem mokrenja.

DijagnozaDijagnoza uroenih mana urotrakta postavlja se uroloπkim

ispitivanjem koje ukljuËuje anamnezu, kliniËki pregled, laboratorijskaispitivanja, ultrazvuËni pregled urotrakta, rendgenoloπka ispitivanja(intravenska urografija, mikciona cistouretrografija i dr.), endoskopskoispitivanje, funkcionalne testove i po potrebi druga dopunskadijagnostiËka ispitivanja (kompjuterizovana tomografija, nuklearnamagnetna rezonanca i dr.).

TerapijaMetode i postupci u tretmanu uroloπkih uroenih mana su

konzervativni (antibiotski tretman i dr.) i operativni (specifiËneoperacije). LeËenje se sprovodi od roenja, odnosno kada se manaustanovi, shodno stanju urotrakta i optimalnom vremenu za odreenuvrstu mane. U periodu novoroenËËeta i odojËeta neophodno jeoperativno otkloniti stenozu spoljaπnjeg otvora uretre (meatotomija).Nekad se u ovom uzrastu operativno reπava i kongenitalnahidronefroza, kao i valvule zadnje uretre. Kongenitalni megaureterse reπava do 3-4. godine starosti, kao i vezikoureteralni refluks upojedinim sluËajevima.

POSEBNO ZNAÈAJNE UROÐENE MANE UROTRAKTA

Uroðene mane bubrega

Pojedine od ovih mana imaju poseban znaËaj u odnosu na drugemane urotrakta. Postojanje jednostrane agenezije ili hipoplazijebubrega i fuzija bubrega (ren arcuatus) hirurπki je znaËajno, a i za samuosobu, u uslovima traume ili operativnih intervencija. MulticistiËanbubreg je jedan od ËeπÊih uzroka tzv. abdominalnih masanovoroenËeta. PolicistiËa bolest bubrega u detinjstvu je nasledna iretka strukturna mana bubrega koja ima loπu prognozu.

86

Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita)

Hidronefroza je sloæeno oboljenje urinarnog trakta koje obuhvataproπirenje urinarnih puteva, atrofiju bubrega (fibrozna transformacijabubrega) i progresivno naruπavanje svih bubreænih funkcija.Kongenitalna hidronefroza, sa kojom se dete raa ili se ona razvijaubrzo posle roenja, uzrokovana je mehaniËkim i neurodinamskimpreprekama na nivou od spoljaπnjeg otvora uretre do bubrega (Slika55). NajËeπÊe, uzrok kongenitalne hidronefroze je uroena anomalijana nivou pijeloureteralnog segmenta (75%) (Slika 56), a od spoljaπnjihfaktora najËeπÊe postoji aberantni krvni sud (50%). Hidronefroza jepo pravilu udruæena sa pijelonefritisom. Kod dece se hidronefrozajavlja jednostrano ili obostrano. Hidronefroza je izmenjeno stanjebubrega koji funkcioniπe. Sekrecija i reapsorpcija postoje, alireapsorpcija zaostaje u odnosu na sekreciju. OπteÊenja se javljaju prvona meduli, a potom na korteksu. Posle 24 sata od nastanka opstrukcijepoËinje atrofija bubreænih piramida, kroz 6-7 dana atrofija je jaËeizraæena, a na kraju 2. nedelje zbog iπËezavanja forniksa kaliksi postajubatiËasti. Kasnije nastaje proπirenje sabirnih kanaliÊa i pijelovenozni

Slika 55. Kongenitalna hidronefroza -radiografski izgled

Slika 56. Hidronefroza-pieloureteralnisegment

87

refluks zamenjuje glomerularnu filtraciju. U poËetku patoanatomskepromene hipertrofije spiralne muskulature Ëaπica uslovljavaju poveÊanpritisak na foramina i oteæano oticanje mokraÊe. U kasnijem toku,nastaje atrofija miπiÊa i javlja se dilatacija pijelona i kaliksa. Kaliksisu najpre zaravnjeni, a potom batiËasti.

Kongenitalni megaureter (megaureter congenita)

Naziv megaureter oznaËava proπiren ureter. Moæe biti jednostranili obostran. Deli se na primarni (kongenitalni) i sekundarni megaure-ter. Oba mogu biti refluksivni ili nerefluksivni.

Kongenitalni (primarni) megaureter je uroena anomalija nepo-znatog uzroka kod koje su zbog poremeÊaja u oticanju urina u zavrπ-nom delu uretera, jedan ili oba uretera, u poËetku proπireni, izduæeni,hipertrofiËnih zidova i snaæne peristaltike, a kasnije istanjenih,fibrozno promenjenih zidova, sa oslabljenom peristaltikom (Slika 57).Beπika i uretra su normalni, a najËeπÊe i orificijumi uretera. ObiËnopostoji i hidronefroza i oπteÊenje bubrega. VeÊinom kongenitalni mega-ureter je udruæen ili je posledica vezikoureteralnog refluksa.

Sekundarni megaureter je posledica opstrukcije na nivoumokraÊne beπike ili uretre (neu-rogena beπika, kongenitalnevalvule zadnje uretre i drugevrste opstrukcija u donjem deluurinarnog trakta). Beπika je hi-pertrofiËna i trabekulirana, sazjapeÊim i lateralno pomerenimorificijumima uretera. Primarnii sekundarni megaureter moæebiti refluksivan (ËeπÊe) ili nere-fluksivan (ree). Ova stanja kadase ne leËe komplikuje urinarnainfekcija, hidronefroza, oπteÊe-nje bubreænog parenhima i hro-niËna renalna insuficijencija. Si-mptomi megauretera nastaju ka-da se megaureter dekompenzujei kada se pojave komplikacije.Slika 57. Kongenitalni megaureteri

88

Dijagnoza megauretera se postavlja na osnovu ultrazvuËnogispitivanja, ekskretorne pijelografije, mikcione cistouretrografije,cistoskopije i radioizotopskog ispitivanja. LeËenje megauretera jehirurπko. Sastoji se u primeni reinplantacije uretera sa ili bez suæavanjauretera. Uspeh leËenja je od 40% do 95%.

Vezikoureteralni refluks (refluxio vesicoureteralis)

Definicija i uËestalostVezikoureteralni refluks (VUR) je oboljenje kod koga se urin vraÊa

iz mokraÊne beπike u gornje delove urotrakta, zbog neadekvatne anato-mije i funkcije veziko-ureteralnog segmenta. Javlja se kod 50% decesa ponavljanom urinarnom infekcijom. Prema polu, u neonatalnomperiodu uËestalost je podjednaka, a kod odojËeta posle 6 meseci i kodstarijeg uzrasta VUR se 3 puta ËeπÊe javlja kod æenske dece.

EtiopatogenezaUzroci VUR su razliËiti i brojni. VUR se prema uzroku deli na

primarni (ËeπÊi) i sekundarni (rei), a prema naËinu nastanka naaktivan i pasivan. Verovatan uzrok primarnog VUR je uroena miπiÊ-na slabost trigonuma mokraÊne beπike razliËite etiologije. Uzrocisekundarnog VUR su anomalije i oboljenja uretera, mokraÊne beπikei uretre (urinarna infekcija, kongenitalna duplikatura uretera, uretero-cela, ektopija ili steËene promene uπÊa uretera, neurogena beπika,kongenitalna stenoza meatusa uretre, kongenitalne valvule uretre,hipertrofija verumontanuma).

KliniËka slikaVeÊinom VUR protiËe bez simptoma. Kada se VUR kliniËki ispolji,

to su najËeπÊe simptomi i znaci urinarne infekcije, gastrointestinalnasimptomatologija, zastoj u rastu i razvoju, a u starijem uzrastu idizuriËne smetnje. NeleËen VUR uzrokuje teπke komplikacije. To suhidronefroza, skvrËavajuÊi pijelonefritis, atrofija bubrega, hipertenzijai hroniËna renalna insuficijencija.

Dijagnoza VUR obuhvata kompletno uroloπko ispitivanje(laboratorijsko i funkcionalno ispitivanje, ultrazvuk, urografskoispitivanje, ekskretorna pijelografija i mikciona cistouretrografija (Slika58), cistoskopija, radioizotopsko ispitivanje, urodinamsko ispitivanje

89

- cistometrija). VUR je na osnovunalaza pri mikcionoj cistoure-trografiji prema stepenu izraæe-nosti klasifikovan u 5 grupa. Prvistepen VUR znaËi nalaz kontra-sta samo u ureteru. Kod drugogstepena VUR kontrast se nalaziu ureteru, pijelumu i kaliksima,koji su normalnog izgleda. TreÊistepen VUR oznaËava komplet-nu ispunjenost uretera, pijelumai kaliksa kontrastom, koji suproπireni, a forniksi kaliksa suzaravnjeni. Kod Ëetvrtog stepenaVUR obavezno postoji znatna dilatacija uretera, pijeluma i kaliksa, ureterje dilatiran i izvijugan, a kaliksi su redovno zatupasti. Kod VUR petogstepena postoji izrazita dilatacija i izvijuganost uretera, pijelum i kaliksisu izrazito proπireni i kaliksi su meusobno spojeni.

TerapijaLeËenje VUR je konzervativno (antibiotici i dr.) i hirurπko (reim-

plantacija uretera i dr.). U deËjem uzrastu, sa rastom i razvojem moæese oËekivati da VUR sa manjom dilatacijom uretera, bez infekcije ilisa infekcijom, spontano iπËezne.

Ekstrofija mokraæne bešike (extrophio vesicae urinariae)

Ekstrofija mokraÊne beπike (EMB) je sloæen, uroen, suprapubiËnidefekt prednjeg trbuπnog zida i mokraÊne beπike koja je svojom unu-traπnjom povrπinom otvorena prema spolja. EMB je retka anomalija ijavlja se kod 1 od 10 - 20 hiljada novoroenih (podjednako premapolu). Anomalija se javlja kao epispadija-ekstrofija kompleks (Slika59) i praÊena je vezikoureteralnim refluksom zbog nekompetentnostiureteralnih orificijuma. Javljaju se prateÊe regionalne skeletne malfor-macije (dijastaza simfize), kao i regionalne (hernija i kriptorhizam) iudaljene udruæene anomalije (gornji deo urotrakta). LeËenje je opera-tivno. Optimalno vreme je dvojako, u periodu novoroenËËeta, od 5.do 10. dana po roenju ili izmeu 6. i 12. meseca starosti.

Slika 58. Mikciona cistouretrografija - Vezi-koureteralni refluks gradus IV

90

UROÐENE MANE SPOLJNIH POLNIH ORGANA

Definicija i etiopatogenezaGenitalne mane su razvojni poremeÊaji urogenitalnog sinusa, koji

Ëini ventralni deo kloake embriona. U nastanku ovih mana udruæenisu nasledni i faktori spoljne sredine.

KlasifikacijaNajznaËajnije genitalne mane su fimoza, hipospadija, epispadija,

nespuπten testis i anorhija. Prema stepenu ispoljenosti mogu bitirazliËite teæine.

Fimoza (phimosis)

Fimoza (gr. fimosis - sputanost) se sastoji u nemoguÊnosti prevla-Ëenja prepucijuma preko glansa, zbog adhezije prepucijuma za glansili suæenog otvora prepucijuma (Slika 60).

Fimoza moæe da bude fizioloπka (adhezija - slepljenost unutraπ-njeg lista prepucijuma sa povrπinom glansa), uroena (dug, uzanprepucijum, zvonastog oblika), steËena (posle zapaljenja ili traume) i

Slika 59. Epispadija - ekstrofija kompleks

91

relativna (u pubertetu). KliniËki, fimoza moæe da bude asimptomatskaili da bude praÊena sekundarnom opstruktivnom uropatijom ilirefluksom. Adhezije prepucijuma su Ëest nalaz kod novoroenËeta uprvoj i drugoj godini æivota (Slika 61). U tom uzrastu, vaæno je otkloniti

Slika 60. Fimoza

Slika 61. Adhezije prepucijuma

92

eventualno postojeÊu suæenost spoljaπnjeg otvora uretre (meatoto-mija). Adhezioloza se radi u treÊoj i Ëetvrtoj godini æivota, a pre togasamo u sluËaju gnojne infekcije (balanitis). Rastezanjem suæenog delaotvora i prevlaËenjem prepucijuma preko glansa fimoza se moæe kom-plikovati parafimozom, pri Ëemu se prepucijum ne moæe slobodnovratiti u prethodno stanje (Slika 62). LeËenje fimoze je hirurπko. Ope-racijom prepucijum moæe da se saËuva ceo, delimiËno ili da se radikal-no odstrani (cirkumcizija).

Hipospadija (hypospadias)

Hipospadija je sloæena mana penisa sa kongenitalnim defektomuretre koja se zavrπava ventralno i pozadi od vrha glansa prema skrotu-mu i perineumu (Slika 63). Javlja se kod jednog od 200 muπke novoro-enËadi. Kod hipospadije muπke dece pored pomerenosti otvora uretrepostoji nepravilan prepucijum, dorzalno u vidu keceljice, a ventralnonedostaje. Glans je sa prednje strane u vidu ploËe i moæe da budesavijen ventralno (curvatura penisa). U razliËitom stepenu postoje mal-formacije spongioznog tela, Bukove fascije, koæe i drugih delovapenisa. Kod hipospadije æenske dece uretra se ne otvara ispod klitorisaveÊ iznad vagine na njenom prednjem zidu. Hipospadiju u 10 - 33%

Slika 62. Parafimoza

93

mogu da prate udruæene regio-nalne (kriptorhizam 15%) iliudaljene anomalije. Opisano je11 vrsta hipospadija (Cembel).Prema mestu otvora uretre os-novni oblici su glandijalna i ko-ronarna hipospadija (40 - 50%),penilna (25 - 30%), penoskro-talna (10 - 15%) i perinealnahipospadija (5%). Kod teæihformi hipospadije, zbog uËesta-lih udruæenih anomalija uro-trakta obavezno je uroloπkoispitivanje. LeËenje hipospadijeje operativno (uretroplastika).Optimalno vreme je druga itreÊa godina starosti.

Epispadija (epispadias)

Epispadija je sloæena uroena mana penisa kod koje se uretraotvara na dorzalnoj strani penisa i pozadi prema pubiËnoj regiji (Slika64). Moæe da je prati inkontinen-cija urina. To je retka mana kojase javlja 1-2 puta na 200 operi-sanih hipospadija. Etiologija jeista kao kod hipospadije. Razli-kuje se pet oblika epispadije:glandijalna, koronarna, penilna(kontinentna i inkontinentna),penopubiËna i suppubiËna. Pe-nis je kratak, u obliku ploËe, saprepucijumom koji je slabijerazvijen i dorzalno nedostaje.Udruæene anomalije su regio-nalne (dijastaza simfize pubiË-nih kostiju, ingvinalne kile i

Slika 63. Hipospadija

Slika 64. Epispadija

94

kriptorhizam) i udaljene (gornjeg urinarnog trakta). LeËenje epispadijeje operativno. Optimalno vreme je 2. i 3. godina starosti.

Nespušten testis(nondescensus testis, cryptorchismus, retentio testis, ectopiotestis)

Nespuπten testis je uroenporemeÊaj u razvoju testisa zbogkoga se testisi posle roenja na-laze van skrotuma, bilo na putunjihovog razvojnog spuπtanja(cryptorchismus, retentio testisili nondescensus testis) ili medi-jalno ili lateralno od puta spu-πtanja testisa (ectopio testis).Pojavljuje se jednostrano iliobostrano.

Testis migrans (mobilni iliretraktilni testis) oznaËava sta-nje kada se testis delovanjem m.cremastera pomera izmeu skrotuma i supraskrotalne regije. Takavtestis se manuelno spuπta u skrotum i tu se zadræava.

Retentio testis je pravi nespuπten testis koji se nalazi na putuspuπtanja testisa od retroperitoneuma do skrotuma (Slika 65).

Ektopija testisa oznaËava nalaz testisa u medijalnoj ili lateralnojpoziciji van puta njegovog normalnog spuπtanja i izvan skrotuma(suprafascijalno, suprapubiËno, femoralno).

Kriptorhizam (cryptorchismus) je radna dijagnoza kada se testisne palpira i pre operativne potvrde njegovog poloæaja.

UËestalost nespuπtenih testisa je izmeu 0,28 do 0,44% deËaka uopπtoj populaciji. Uzroci nespuπtenih testisa su svrstani u hormonskei mehaniËke. KliniËki, nespuπten testis se najËeπÊe nalazi uingvinalnom kanalu (Slika 66), iznad ingvinalnog kanala pod koæom(suprafascijalno) ili izmeu spoljaπnjeg otvora ingvinalnog kanala iulaza u skrotum (supraskrotalno). Postoji hipoplazija skrotuma. »estesu udruæene anomalije, hernija i udaljene anomalije urotrakta.Dopunska dijagnostiËka sredstva su ultrazvuk i hormonsko ispitivanje,

Slika 65. Nespušten testis – skica

95

uz ostalu uroloπku dijagnostiku. Nespuπteni testisi se leËe operativnoi optimalno vreme je treÊa godina æivota.

Anorhija (anorchio)

Anorhija oznaËava uroeno odsustvo razvoja testisa. Nalazi sekod 3 do 5% operisane dece zbog nespuπtenog testisa i obiËno se javljajednostrano, i to sa desne strane, a ree obostrano. Na strani anorhijeËesto postoji agenezija bubrega. Pored odsustva testisa mogu danedostaju i epididim, deo duktusa deferensa, a povremeno i tractusspermaticus u celini zajedno sa krvnim sudovima. Hemiskrotum nastrani anorhije je hipoplastiËan. U dopunskoj dijagnostici koristi seultrazvuk, laparoskopija, a potvrda dijagnoze postiæe se hirurπkomeksploracijom. Kod bilateralne anorhije neohodno je endokrinoloπkoispitavanje (HCG-test). Unilateralna anorhija ne zahteva posebantretman, a kod bilateralne anorhije tretman je endokrinoloπki.

AKUTNI SKROTUM

Sindrom akutnog skrotuma oznaËava stanje sa bolom, crvenilomi otokom moπnica. Osnovni uzroci akutnog skrotuma su: torzija testisa,torzija ciste hidatide Morgagni i orhiepididimitis. U zavisnosti od uzroka,

Slika 66. Nespušten testis sa leve strane

96

kliniËka slika je razliËita. Najburnije promene su kod torzije testisa.»esto je teπko kliniËki razdvojiti uzroke akutnog skrotuma i njih uodnosu na ukljeπtenu ingvinalnu kilu, akutnu hidrocelu i traumuskrotuma. Tada se preporuËuje operativna provera.

Torzija testisa (torsio testis)

Torzija testisa nastaje uvrtanjem testisa oko svoje osovine. Tomepogoduje poveÊana pokretljivost testisa. NajËeπÊÊe nastaje kod odojËetai u pubertetu. Uvrtanje funikularne vrpce nastaje intravaginalno iekstravaginalno i dovodi do strangulacije krvnih sudova, ishemije inekroze testisa. Bolest nastaje naglo i ispoljava se otokom i crvenilomkoæe skrotuma i bolnom oteklinom testisa i epididimisa u skrotumu(Slika 67). Torzija testisa kod novoroenËeta i odojËeta kliniËki seispoljava manje intenzivno i Ëesto moæe da protekne neprimeÊeno.Uvrnut nespuπten testis imitira kliniËku sliku ukljeπtene ingvinalnekile. LeËenje je operativno, potrebno ga je obaviti unutar 4 do 6 satiod nastanka torzije testisa i sastoji se u detorkvaciji testisa. ZbogmoguÊeg ponavljanja savetuje se obostrana fiksacija testisa.

Slika 67. Torzija testisa

97

Torzija ciste hidatide - Morgagni(torsio cystae hydatidae - Morgagni)

Cista hidatida - Morgagni je ostatak Milerovog duktusa. SreÊe sekod jedne treÊine deËaka. Torzija ciste hidatide javlja se najËeπÊe upretpubertetskom periodu. Uvrtanje peteljke ciste dovodi dostrangulacije krvnih sudova i nekroze ciste. Intenzivnije promeneukljuËuju reaktivni epididimitis i otok funikularne vrpce. Simptomitorzije ciste hidatide se javljaju neπto postupnije i u blaæem su oblikuod torzije testisa. LeËenje je konzervativno (obloge acidi borici 3%,analgetika i antibiotika). Operativna provera se savetuje kodnesigurnosti u kliniËku dijagnozu. Pri operaciji cista se podveæe iresecira uz fasciotomiju funikularne vrpce.

Akutni orhiepididimitis(orchiepididymitis acuta)

Akutni orhiepididimitis je zapaljensko oboljenje epididimisa isekundarno testisa. Uzrokovano je razliËitim infektivnim agensimakoji na razliËite naËine mogu dospeti do mesta zapaljenja. Javlja se usvim uzrastima, a najËeπÊe u pretpubertetskom i pubertetskomperiodu. Kod novoroenËeta i odojËeta postoji otok i crvenilo koæehemiskrotuma, nemir deteta, odbijanje hrane i poviπena telesnatemperatura. Bolest nastaje i razvija se postepeno. Kod veÊeg detetadominantan je jako bolan i zadebljan epididim i pored njegafunikularna vrpca i testis. Potrebno je uzeti urinokulturu. Oboljenjekao posledicu ostavlja sterilnost. LeËenje je konzervativno i sastoji seu mirovanju i antimikrobnoj terapiji u trajanju od 10 dana. U nejasnimsluËajevima savetuje se operativna eksploracija.

VARIKOKELA (VARICOCELE)

Varikokela je stanje sa proπirenim venskim krvnim sudovimapampiriformnog pleksusa. Javlja se kod deËaka i adolescenata posle10. godine æivota, najËeπÊe sa leve strane (90%) (Slika 68). Uzrok vari-kokele je venski refluks iz v. renalis u unutraπnju spermatiËnu venu,koja se u v. renalis uliva pod pravim uglom. RenospermatiËni venskirefluks je posledica parcijalne opstrukcije leve v. renalis zbog njene

98

ukljeπtenosti izmeu aorte i gornje mezenteriËne arterije. Venskarefluksija je potpomognuta slaboπÊu venskog zida i abnormalnomrazvijenoπÊu venskih valvula. Varikokela se smatra znaËajnimfaktorom infertiliteta. Prema stepenu izraæenosti mogu biti male,srednje i velike. Srednje i velike varikokele leËe se operativno visokomligaturom i resekcijom unutraπnje spermatiËne vene.

NEUROGENA BEŠIKA (VESICA NEUROGENES)

DefinicijaNeurogena beπika je oboljenje sa disfunkcijom mokraÊne beπike

uzrokovano poremeÊajem njene inervacije uroenim ili steËenimporemeÊajima mozga, kiËmene moædine, perifernih nerava iliintramuralnih pleksusa, koje se ispoljava razliËitim poremeÊajimamokrenja.

EtiopatogenezaNajËeπÊi uzroci neurogene beπike su mijelodisplazija, mijelome-

ningocela, agenezija sakruma i dizrafiËne anomalije kiËme (spina bifida).

Slika 68. Varikokela

99

KlasifikacijaDve osnovne vrste neurogene beπika su spastiËna (refleksna, hi-

pertona beπika malog kapaciteta) i flakcidna (atoniËna, hipotona beπikavelikog kapaciteta) neurogena beπika. Za kliniËku klasifikaciju neuro-gene beπike vaæno je utvrditi stanje detruzora (normalan, hiperrefleksi-van ili hiporefleksivan), sfinktera (normalan, hiperaktivan ili inkomple-tan) i senzibilitet (normalan, hipersenzibilnost ili hiposenzibilnost).

KliniËka slikaNeurogena beπika kliniËki se ispoljava sa manjim ili veÊim poreme-

Êajima mokrenja. U cilju taËnog utvrivanja neurogenog poremeÊajapored uobiËajenog uroloπkog ispitivanja neophodno je i urodinamsko,neuroloπko i elektromiografsko ispitivanje.

1. SpastiËna (refleksna) neurogena beπikaGlavna karakteristika spastiËne neurogene beπike je Ëesto, izne-

nadno, nevoljno i nekontrolisano mokrenje. Nejasan oseÊaj o punoÊibeπike moæe da postoji, ali mokrenje retko moæe da se zadræi i kontro-liπe. MokraÊna beπika je hipertrofiËna, smanjenog kapaciteta satrabekuliranim i divertikuloznim zidovima, sa reziduumom urina ipoveÊanim intravezikalnim pritiskom. KarakteristiËno je odsustvo cen-tralne inhibicije detrusora i pojava pojedinaËnih neinhibisanihhiperrefleksnih kontrakcija detrusora mokraÊne beπike.

2. Flakcidna (mlitava) neurogena beπikaOsnovni simptom flakcidne neurogene beπike je inkontinecija.

Ne postoji oseÊaj punoÊe beπike, niti potrebe mokrenja. Beπika jevelika, stalno prepunjena urinom koji istiËe u kapima. Pritiskom nabeπiku izaziva se isticanje urina u kapima ili slabom mlazu. Intra-vezikalni pritisak je izrazito nizak. Beπika je velika sa velikim kapacite-tom, sa niskim intravezikalnim pritiskom, sa hipotonijom detruzora.Pri urografiji postoji velika beπika lako trabekuliranih zidova.

KomplikacijeNeurogena disfunkcija beπike uzrokuje blaæe ili teæe uroloπke

komplikacije. To su stalno postojanje reziduuma urina, urinarna infekci-ja, vezikoureteralni refluks, nerefluksivni megaureter sa hidronefrozom,urinarna kalkuloza, fibroza bubrega i hroniËna renalna insuficijencija.

100

TerapijaLeËenje neurogene beπike je sloæeno i ima za cilj da Ëuva funkciju

bubrega, da odræi funkcionalni kapacitet beπike, obezbedi kontroluurinarne infekcije i da obezbedi kontrolu inkontinencije sa uspostav-ljenim balansom mokrenja. Izbor terapijskog postupka zavisi od vrsteneurogene beπike i individualno je odreen uzrastom, urodinamskimstanjem i postojeÊim uroloπkim komplikacijama. U uzrastu od roenjado 2-3 godine starosti, kada nema uroloπkih komplikacija tretman sesastoji u praÊenju deteta i kontrolama urina i urinokulture. Funkcijabeπike kod dece sa blaæom formom neurogene beπike moæe da sepoboljπa farmakoloπkim sredstvima kojima se utiËe na tonus detruzorai spoljnjeg sfinktera uretre. U cilju smanjenja reziduuma urinaprimenjuje se intermitentna kateterizacija mokraÊne beπike iliderivacija urina vezikostomijom. Radi kontrole infekcije indikovanaje antimikrobna terapija. Teπke forme neurogene beπike koje su obiËnopraÊene i uroloπkim komplikacijama zahtevaju sloæenije hirurπketerapijske procedure.

ENUREZA (ENURESIS)

Enureza je nekontrolisano mokrenje kod dece starije od petgodina. VeÊina ove dece nekontrolisano mokri noÊu (enuresa noctur-na, 85%), a manji broj danju (enuresa diurna, 15%). Kod 10-15% ovedece postoji i nekontrolisana defekacija (enkopreza). Smetnje veÊinomprestaju u pubertetu. Smatra se da je enureza posledica nedovrπenogfunkcionalnog razvoja odgovarajuÊih organa i njihove inervacije i daje uslovljena mnogim genetskim, psihogenim i organskim Ëiniocima.Kod ove dece preteæno postoji hiperefleksna beπika sa smanjenimkapacitetom i neinhibisanim kontrakcijama, posebno u vreme dubo-kog sna. U dijagnostici neophodno je iskljuËiti organska oboljenjaurotrakta i centralnog nervnog sistema. Potrebno je i urodinamskoispitivanje. U terapiji primenjuje se dijetni reæim, trening beπike, psihoi farmakoterapija.

101

Poglavlje VII

DEÈJA ORTOPEDIJAR. Aleksiæ

Sadr¤aj:

• Opšti deo• Razvojni poremeæaj kuka (RPK)• Druge anomalije i oboljenja kuka• Kongenitalne anomalije kolena i potkolenice• Kongenitalne anomalije stopala• Steèene deformacije stopala• Ostale kongenitalne anomalije ekstremiteta• Deformacije kième• Generalizovane kongenitalne anomalije i druga oboljenja• Deèja cerebralna paraliza• Juvenilni reumatoidni artritis• Biološko strano telo• Juvenilne osteohondroze• Hematogeni osteomielitis deteta• Tuberkuloza kostiju• Tumori i tumorima sliène tvorevine kostiju• Zglobni tumori i tumorima sliène tvorevine

Poglavlje VII

DEÈJA ORTOPEDIJAR. Aleksiæ

102

103

OPŠTI DEO

DeËja ortopedija (gr. orthos - ravan, uspravan; paidon - dete) jesteortopedija razvojnog doba i obuhvata period od roenja do koπtanezrelosti. U ovom periodu dominiraju kongenitalne (prisutne na roe-nju) i steËene deformacije lokomotornog sistema. Neka oboljenja suznatno suzbijena merama prevencije, vakcinacije, naËina ishrane itu spadaju: tuberkuloza, poliomijelit, vitamin-D rezistentan rahit i dr.

DeËja ortopedija zahteva timski rad u cilju rane dijagnoze, pre-vencije i leËenja. To podrazumeva neposrednu saradnju deËjeghirurga-ortopeda, neonatologa, pedijatra, fizijatra, neurologa kao i dija-gnostiËkih disciplina (rendgen, ultrazvuk, nuklearna medicina i dr.).

KliniËki pregledU anamnezi treba uzeti podatke o trudnoÊi, poroaju, postojanju

odreenih oboljenja u uæoj i daljoj porodici, vakcinaciji, razvoju deteta,prethodnim oboljenjima. Potrebno je poznavati vreme javljanjapojedinih oboljenja (Pertesovo oboljenje se javlja od treÊe do dvanaestegodine starosti, preteæno kod muπkaraca, epifizioliza kuka u adolescen-tnom periodu, preteæno kod adipozogenitalne konstitucije i dr.).

KliniËkim pregledom treba ispitati reflekse kod novoroenËeta iodojËeta, postojanje kontraktura, slabost miπiÊa, uporedni obimekstremiteta, pokretljivost zglobova, abnormalan hod, snagu miπiÊa.Deformacije ekstremiteta nose naziv prema poloæaju distalnogsegmenta (genu valgum znaËi da je potkolenica iskrenuta upolje u

104

odnosu na natkolenicu). U detinjstvu postoje periodi intenzivnog rasta,πto moæe da bude znaËajno za tok bolesti i to kako u podsticanjuizleËenja tako i u smislu pogorπanja. To su: infantilni rast u prvoj godiniæivota i adolescentni rast u vreme puberteta (devojËice od desete dodvanaeste, muπkarci od dvanaeste do Ëetrnaeste godine starosti).Najintenzivniji rast se deπava u zonama rasta blizu kolena (donja zonarasta femura, gornja zona rasta tibije) i dalje od lakta (gornja zonarasta humerusa i donja zona rasta radijusa).

Dopunska ispitivanjaU ortopediji i kod traume najËeπÊe se koristi rendgengrafija i

rendgenskopija. Pravilo je, uvek uraditi rendgengrafiju u dva pravca(A-P i profil) sa obuhvatanjem dva susedna zgloba (proksimalni i distal-ni). Ponekad treba uraditi i snimke kontralateralne strane. Postoji iviπe specijalnih snimanja kao πto je tomografija kuka, radi odreivanjaugla anteverzije vrata femura (poloæaj fleksije kukova i kolena od 90º,abdukcija natkolenica od 20º ), tangencijalni snimak kolena (koleno ufleksiji od oko trideset stepeni) kod rekurentne dislokacije patele,tomografija kostiju kod sumnje na tumor, cistu i druge promene.

Danas se dosta koristi ultrazvuk u cilju ranog otkrivanja razvoj-nog poremeÊaja kuka kod novoroenËeta i odojËeta. U dopunska ispiti-vanja spadaju i scintigrafija kostiju, kompjuterizovana tomografija(CT), biopsija, elektromiografija, laboratorijska ispitivanja.

Preventiva i leËenjeKod mnogih uroenih deformiteta ekstremiteta moguÊa je vrlo

efikasna preventiva. Neke metode ortopedskog leËenja predstavljajumodifikaciju preventivnih mera. S obzirom na to da su moguÊnostiremodelacije ogromne u prvim mesecima æivota zbog vrlo brzog rasta,veoma je vaæno πto ranije postaviti dijagnozu i sprovesti leËenje. Kadase dijagnoza razvojnog poremeÊaja kuka postavi u prvim nedeljama imesecima æivota, postoji velika moguÊnost potpunog izleËenja, bezoperacije i bez posledica.

Prirodni razvoj donjih ekstremitetaTreba poznavati fizioloπke varijante izgleda donjih ekstremiteta

kako se ne bi proglasili patoloπkim. Tako je varus u predelu kolena uprve dve godine fizioloπka pojava, da bi u treÊoj godini preπao u

105

umereni valgus, koji se kasnije smanjuje. Genu valgum posle drugedo treÊe godine starosti je fizioloπka pojava, kada je kod devojËicabimaleolarni razmak 2 do 4 cm, a kod muπkaraca 0 do 2 cm; veÊevrednosti treba leËiti.

RAZVOJNI POREMEÆAJ KUKA(LUXATIO COXAE CONGENITA, DISLOCATIO COXAE,DYSPLASIO COXAE, UROÐENO IŠÈAŠENJE KUKA,LUKSANTNA MALFORMACIJA KUKA)

DefinicijaRazvojni poremeÊaj kuka (RPK) predstavlja uroeno nepravilno

razvijen zglob kuka, pri Ëemu moæe da postoji manja ili veÊa dislokacijagornjeg okrajka femura.

EtiopatogenezaEtiopatogeneza RPK nije sasvim razjaπnjena i o tome postoji viπe

teorija.

Antropološka teorija

U ontogenetskoj rekapitulaciji filogeneze u procesu vertikalizacijeËoveËji hod se zadnji formirao. Intrauterino kukovi su u fleksiji, πtose odræava i u prvoj godini æivota. Dete prvo poËinje da puzi, a zatimda hoda. Greπke preusmeravanja rezultiraju u razvojni poremeÊajkuka. Le-Damany je pokazao antropoloπkim merama da je acetabu-lum pliÊi na roenju nego u fetalno doba, kao i da je glavica butnekosti tada pokrivena samo za jednu treÊinu a da se puna pokrivenostpostiæe oko treÊe godine.

Teorija nasleða

Prema ovom shvatanju smatra se da se nasleuje predispozicijaza RPK. Otuda u pojedinim familijama postoji veÊa uËestalost oveanomalije. VeÊi broj autora smatra da je nasleivanje multifaktorijelno.Ruth Wyne-Davies je pokazala da je displazija acetabuluma primarnogenetiËko oboljenje sa poligenskim nasleivanjem i da je odgovornaza kasno dijagnostikovan RPK. Ona smatra da je i ligamentarnokapsu-larni laksicitet verovatno dominantno nasledan i odgovoran za

106

neonatalno otkriveni RPK. Ona je dala procene rizika: ako su obaroditelja neafektirana, a jedno dete afektirano, rizik je 6%, ako jeafektiran jedan roditelj, rizik je 12%, ako je afektiran jedan roditelj ijedno dete, rizik je 36%.

Teorija razvojnog poremeæaja

Zglob kuka se formira oko osme nedelje intrauterinog æivota. Ujedanaestoj nedelji postoji πupljina zgloba, kapsula, labrum, lig. teres.Pored ovog perioda stvaranja postoji i drugi period oblikovanja kuka.U periodu stvaranja zgloba nastaju vrlo teπke malformacije kuka alisu one na sreÊu retke (atipiËne forme). Mnogo ËeπÊe nastaje poremeÊe-ni razvoj kuka u kasnijem periodu, tj. u periodu oblikovanja kuka (tipi-Ëne forme). Treba naglasiti i znaËaj postnatalnog perioda za RPK, jertada najviπe moæe da se uËini da se preventivnim merama spreËi daljirazvoj malformacije i preusmeri ka normalnom razvoju kuka.

Dualistièka teorija

Ova teorija objaπnjava RPK embrionalnim i mehaniËkimfaktorima. Tako, mehaniËka teorija ukazuje da karliËna malpozicijasa fleksijom kukova i hiperekstenzijom kolena moæe da uzrokuje RPK.

Postoje i druge teorije RPK. Prema tome, riziËni faktori za nastan-ak razvojnog poremeÊaja kuka su: karliËni poloæaj u toku trudnoÊe,postojanje pozitivne porodiËne anamneze, oligohidramnion, blizana-Ëka trudnoÊa, prvoroenost.

RPK je kod devojËica ËeπÊi za oko πest puta u odnosu na deËake. Nalevoj strani se ËeπÊe javlja. Incidenca RPK je u svetu vrlo razliËita. Po-stoje i endemska podruËja RPK (pr. dolina Zete, podruËje Vrbasa i dr.).

KliniËka slikaPrvi pregled se vrπi u porodiliπtu. Pregled se vrπi na ravnoj i tvrdoj

podlozi. Beba leæi na leima sa kolenima i kukovima pod uglom oddevedeset stepeni. IspitivaË postavlja svoje πake preko oba kolena sapalËevima usmerenim prema malom trohanteru, a ostalim prstimana spoljnjim stranama natkolenica. Iz poloæaja adukcije vrπi sepostepena abdukcija natkolenica sa potiskivanjem u predelu velikogtrohantera. Ako se u jednom momentu oseti preskok dobijen jepozitivan Ortolanijev znak repozicije (glavica femura je uπla u zglob).Ako se iz poloæaja abdukcije vrπi postepena adukcija sa pritiskom preko

107

kolena i palcem na mali trohantermoæe se u jednom momentuosetiti klizanje glavice butnekosti. To predstavlja pozitivanPalmenov znak luksacije (opisali suga istovremeno i Barlov i Cole-man), koji oznaËava nestabilankuk. S obzirom na to da u prvimdanima po roenju postoji izraæenlaksicitet zgloba kuka ovi znacimogu posle nekoliko dana da seizgube. Zbog toga ih treba notiratii te kukove intenzivno pratiti ileËiti. U periodu odojËeta jeznaËajna ograniËena abdukcija,pogotovu ako je ona asimetriËna.Duboke preponske brazde imajuveÊi dijagnostiËki znaËaj od asi-metriËnih femoralnih brazda.

UltrazvuËni pregledUltrazvuËni pregled kukova

se radi u zadnje dve decenije. Me-toda je neπkodljiva i moæe se izvo-diti veÊ od prvih dana ili nedeljastarosti pa kroz Ëitav periodnovoroenËeta i odojËeta, dok jeglava butne kosti joπ hrskaviËava.©ema ultrazvuËne dijagnoze jeprikazana na Slici 69, a ultrazvuË-ni snimak se vidi na Slici 70. Li-nija A se pruæa duæ ilijaËne kosti,linija B povezuje donji rub ilijaËnekosti sa spoljnjim koπtanim ru-bom acetabuluma (erker) i linijaC povezuje vrh labruma i erker.Ugao α je ugao izmeu linija A iB (koπtano pokrivanje), ugao β je

Slika 69. Šema ultrazvuènog pregleda:A-osnovna linija, B-linija koštanog krova,C-linija hrskavièavog krova, α-ugaokoštane natkrovljenosti, β-ugao hrskavi-èave natkrovljenosti.

Slika 70. Sonogram: 1-kapsula, 2-larbrum,3-erker, 4-donja ivica ilijaène kosti iakustièna senka iza koštanog ruba.

108

ugao izmeu linija A i C (hrskaviËavo pokrivanje). Ugao α normalnoje veÊi od 60º, ugao β manji od 55º. Opis klasifikacije RPK po Grafudat je na Tabeli 3. Za snimanje kukova odojËeta se koristi linearnasonda od 5 mHz, kod novoroenËeta od 7,5 mHz. Mnogi koriste i sek-torsku sondu. Prednost ultrazvuËnog pregleda u odnosu na radiografijuje πto je metoda neπkodljiva i πto moæe da se primeni odmah poroenju i u prvim mesecima starosti.

Tabela 3. Ultrazvuèna klasifikacija razvojnog poremeæaja kuka i opis nalaza po Grafu

I a dobro

TIPKoštano

oblikovanjeacetabuluma

Koštanoizboèenje

pravouglo

Hrskavièavideo krova Kontrola

uzan-pokriva glavu femura

α β>60 <55 ponekad

II a + zakasnela fiziološka osifika-cija do 6 nedelja

zadovoljava okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 da

II a - zakasnela osifikacija do 3. meseca

nedovoljno okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 leèenje

II b - zakasnela osifikacija do 3. meseca displazija

nedovoljno okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 leèenje

II cugro¤en ili kritièan kuk

nedovoljno okruglo širokjoš pokriva glavu femura

43-49 70-77 leèenje

II d kukprema decentriranju

slabo okruglo do strmo

potisnut 43-49 >77 leèenje

III adecentrirankuk

loše strmo potisnut, bez strukturalnih promena

<43 >77 leèenje

III bdecentrirankuk

loše strmo potisnut, sa strukturalnim promena

<43 >77 leèenje

I b prelazni oblik dobro zaobljeno širok-pokriva glavu femura >60 >55 da

IV - luksiran kuk loše strmo potisnut <43 >77 leèenje

Rendgengrafija kukovaRendgengrafija je pouzdana dijagnostiËka metoda i preporuËuje

se posle Ëetvrtog meseca starosti. U prvim mesecima se izbegava kako

109

zbog zraËenja tako i zbog nesigurne interpretacije snimka. Na Slici 71i Slici 72 prikazana je dijagnostiËka shema. Ombredanov kvadrant Ëinehorizontalna Hilgenreinerova linija (H), koja prolazi kroz Y-hrskavicei vertikalna Perkinsova linija (P), koja dodiruje spoljni rub acetabulu-ma. Zrno okoπtavanja glavice butne kosti se normalno nalazi u donjemunutraπnjem, kod subluksacije u donjem spoljaπnjem, a kod luksacijeu gornjem spoljaπnjem kvadrantu.

Acetabularni ugao α (ugao koji zaklapa tangenta na acetabulumi Hilgenreinerova linija) normalno iznosi ispod 28-30º , distanca - diznosi manje od 16 mm, distanca - h viπe od 6 mm. Shenton-Menardovluk (luk koji Ëini gornja ivica obturatornog otvora i donja ivica vratafemura) i Calveova linija (linija koju Ëine spoljnja ivica vrata femurai ilijaËne kosti) normalno treba da budu poluluËne neprekinute linije.Copitsov Ëetvorougao (Ëine ga krajnje taËke vrata femura iacetabuluma) treba da bude pravilan paralelogram. U toku koæneekstenzije kod leËenja visokih luksacija vrat butne kosti treba da sespusti do nivoa sredine suzne kapi. Osifikaciono jezgro glavice butnekosti se javlja od treÊeg do desetog meseca starosti. Ukoliko kasnipojava jezgra postavlja se dijagnoza hipoplazije. U sluËaju da se jezgrone pojavljuje niti posle ovog perioda, treba traæiti druge uzroke.Nepravilan razvoj kukova se naziva joπ i displazija.

TerapijaLeËenje RPK poËinje veÊ od roenja. U tom najranijem dobu rade

se veæbe cirkumdukcije, vrπi se πiroko povijanje (Slika 73), a po potrebi

Slika 71. Rendgengrafija kukova (1):Ombredanov kvadrant (H - Hilgenreinrovalinija, P-Perkinsova linija), distance d ih, α -acetabularni ugao, taèkama obele-¤en: normalan polo¤aj, polo¤aj u subluk-saciji i luksaciji.

Slika 72. Rendgengrafija kukova (2):Calvéova linija (Cal), Shenton Menardovluk (Sh.M.), “suzna kap” (s.k.), osaredukcije (x-osa, spoj sredina suznihkapi), Copits-ov èetvorougao (Cop.).

110

Slika 73. Široko (abdukciono) povijanje beba: postavljene pelene (1), trougla tetrapelena (a), èetvorougla pelena (b), platnene gaæice (c). Postupak sa trouglom pelenom(2 i 3), èetvorostrukom pelenom (4) i platnenim gaæicama (5 i 6), povijena beba,kolena slobodna (6).

111

se postavlja i neka od ortoza(gaÊice sa Ëvrstim uloπkom,neπto kasnije Pavlikov aparat ibrojni drugi aparati). Ukoliko sedijagnoza postavi u perioduodojËeta, terapija zavisi od visineluksacije i ograniËenosti abdu-kcije. Kod slobodne abdukcijedanas se najËeπÊe postavljaPavlikov aparat, klasiËan ilimodifikovan (Slika 74). U sluËa-ju visoke luksacije ili jaËe ogra-niËene abdukcije prva etapa leËenja je kruæna koæna ekstenzija (Slika75) radi istezanja skraÊenih struktura kuka do spontane repozicijeglavice u acetabulum, potom se postavlja neka od ortoza (aparat zaleËenje), danas najËeπÊe klasiËan ili modifikovan Pavlikov aparat, kojibebe nose od tri do πest meseci, retko duæe. Postoji i miπljenje da kodvisokih luksacija prethodno treba uraditi operativno dezinserciju m.iliopsoasa sa malog trohantera, a posle toga sprovoditi kruænu koænuekstenziju. Drugi tu operaciju rade posle neuspeha kruæne koæne

Slika 74. Postavljen Pavlikov aparat: fleksijakukova i kolena od 90 stepeni, kolenaslobodna.

Slika 75. Kru¤na ko¤na ekstenzija za leèenje RPK - horizontalna trakcija sa fleksijomkukova oko 30-40 stepeni.

112

ekstenzije (Fergusson, Ludloff). Posle prohodavanja deteta sve je teæeleËenje bez operacije. Operativna koπtano-zglobna repozicija luksacijekuka se vrπi posle osamnaest meseca starosti.

Komplikacije leËenjaVeoma je vaæno da svi postupci u toku dijagnostike, nege deteta

i leËenja budu atraumatski, da se kuku dozvoli odreen obim pokreta,da bi se izbegla najteæa komplikacija leËenja - aseptiËna nekroza glavefemura (postredukcioni osteohondrit), jer se ona teæe leËi i od sameluksacije. Druga komplikacija je reluksacija nastala u toku leËenjaaparatom, ili posle skidanja aparata, ali se ona moæe leËiti nastavkomiste ili nekom drugom metodom konzervativnog leËenja. Zaostalaumerena displazija acetabuluma i anteverzija vrata femura moæe izvesnovreme da se prati, jer je moguÊ spontan oporavak, ukoliko je glavicabutne kosti dobro centrirana, u suprotnom moæe se naknadno uraditikorektivna osteotomija butne kosti ili karlice.

DRUGE ANOMALIJE I OBOLJENJA KUKA

Kolodijafizarni ugao (CD ugao) je ugao izmeu ose vrata i dijafizefemura i normalno se kreÊe od 150º na roenju do 120º oko dvadesetegodine æivota. Ugao anteverzije (antetorzije, A-T ugao) iznosi od 30do 40º oko druge godine, pa se postepeno smanjuje do 12º oko dvana-este godine æivota, koliko iznosi i kod odraslih.

Coxa vara

Definicija i patogenezaCoxa vara predstavlja deformaciju kod koje je smanjen CD ugao

(Slika 76). Deli se na kongenitalnu i steËenu deformaciju. SteËenakoksa vara nastaje posle nekih sistemskih oboljenja kao πto je rahitis,kao komplikacija u toku leËenja razvojnog poremeÊaja kuka, kodPertesovog oboljenja, posle adolescentne epifiziolize glavice butnekosti, posle preloma vrata femura i dr.

TerapijaLeËi se operativno, pri Ëemu se rade korektivne osteotomije.

113

Coxa valga

Definicija i patogenezaCoxa valga predstavlja de-

formaciju sa poveÊanim CDuglom (Slika 77). Moæe da budekongenitalna i steËena. SteËenacoxa valga nastaje zbog miπiÊnihporemeÊaja kod cerebralneparalize, posle komplikacijaleËenja razvojnog poremeÊajakuka i u drugim stanjima.

TerapijaLeËi se ako je to potrebno korektivnim osteotomijama.

Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris)

DefinicijaAnteverzija (ugao projek-

cija vrata i bikondilarne ravnidonjeg okrajka femura) predsta-vlja poveÊanu torziju vrata iglave femura prema napred(Slika 78).

EtiopatogenezaAnteverzija vrata femura

(antetorzija, AT ugao) je veomaizraæena u momentu roenja ijedan je od glavnih uzroka raz-vojnog poremeÊaja kuka. U toku leËenja RPK moæe da zaostane kaojedna od sekvela, koja se u velikom broju sluËajeva spontano korigujeu toku daljeg rasta deteta, ree je potrebna korektivna osteotomija.

TerapijaKod manje izraæenih sluËajeva preporuËuje se praÊenje, savetuje

se voænja bicikla. Ukoliko se spontano ne koriguje i ukoliko je dostanaglaπena (pr. 40º posle osme godine), vrπi se korektivna osteotomija.

Slika 76. Coxa vara (levo)Slika 77. Coxa valga (desno)

Slika 78. Anteversija vrata femura - patelerotirane upolje - levo

114

Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris)

Definicija i patogenezaEpifizioliza kuka predstavlja klizanje glavice preko vrata butne

kosti. Deli se na infantilnu i adolescentnu formu. U etiopatogeneziepifiziolize mogu da uËestvuju: mehaniËki faktori (promenjeni AT iCD ugao), endokrini i metaboliËki poremeÊaji kao kod adipozogeni-talne konstitucije.

TerapijaTerapija moæe da bude konzervativna (odgovarajuÊe imobiliza-

cije), operativna fiksacija i druge metode.

Morbus Legg-Calvé-PerthesDefinicijaLegg-Calvé-Perthesovo oboljenje predstavlja jednu od juvenilnih

osteohondroza ili aseptiËnu nekrozu glave, Ëesto i vrata femura, i nosiime po trojici autora koji su ga istovremeno opisali.

EtiopatogenezaJavlja se kod dece u uzrastu od treÊe do 12. godine i to uglavnom

kod muπke dece. Smatra se da je etiopatogenetski faktor poremeÊajcirkulacije gornjeg okrajka femura. Opisuju se Ëetiri stadijuma obolje-nja: ishemija, absorbcija, reosifikacija i remodelacija. Po posledicamakoje nastaju oboljenje je teπko i Ëesto ostavlja trajni invaliditet.

KliniËka slikaPoËinje sa lakim bolovima u kuku, butini ili kolenu, nastaje

hramanje, postepeno i hipotrofija ekstremiteta obolele stra-ne.Vremenom nastaju ograniËeni pokreti u kuku. Osnovno dopunskodijagnostiËko sredstvo je radiografija kukova (Slika 79).

TerapijaTerapija moæe da bude konzervativna sa dugotrajnim rastereÊe-

njem kuka mirovanjem, leæanjem u odreenim ortozama i noπenjemortoza za abdukcioni hod (pr. Atlanta ortoza). Operativna terapija, kojase ËeπÊe radi kod starije dece sastoji se od korektivnih osteotomijagornjeg okrajka femura i ilijaËne kosti, Ëime se postiæe preusmeravanje

115

optereÊenja i revaskularizacija gornjeg okrajka femura. Prognozaoboljenja je bolja kod mlae dece.

Tranzitorni sinovitis(synovitis transitoria, synovitis serosa, coxalgia)

DefinicijaTranzitorni sinovitis kuka predstavlja serozno zapaljenje kuka

praÊeno bolom i hramanjem, Ëesto prati akutne respiratorne infekcije.

TerapijaLeËi se jednostavno mirovanjem i analgeticima u trajanju oko

nedelju dana. Ipak, zbog sliËnosti sa simptomima Pertesovog oboljenjadete se mora kontrolisati i narednih, najmanje πest meseci.

Gnojno zapaljenje kuka novoroðenèeta i odojèeta(arthritis coxae pyogenes, osteomyelitis coxae)

DefinicijaGnojno zapaljenje kuka se javlja kod novoroenËeta i odojËeta i

razlikuje se po kliniËkoj slici od osteomijelitisa veÊeg deteta.

Slika 79. M. Legg-Calvé-Perthes

116

EtiopatogenezaPatogenetski se objaπnjava time πto je vrat (metafiza) femura

intrakapsularan i πto izmeu glave i vrata joπ nije formirana ploËarasta, koja kasnije kod veÊeg deteta postaje prepreka za prodor infek-cije prema epifizi. Zbog toga je ova vrsta osteomijelitisa zglobnooboljenje, dok osteomijelitis kod veÊeg deteta ima metafiznu lokali-zaciju. Izvori infekcije su kod novoroenËeta najËeπÊe pupak, kododojËeta promene po koæi ili infekcije respiratornih puteva.

KliniËka slikaOboljenje se manifestuje bolnim plaËem bebe pri prepovijanju i

pri pokuπaju πirenja nogu. Beba je afebrilna ili subfebrilna, a moæe daima i neke opπte poremeÊaje (retke stolice i dr.). Od laboratorijskihanaliza ubrzana je sedimentacija, postoji i leukocitoza.

TerapijaLeËenje poËinje antibioticima usmerenim na stafilokoke, kao

najËeπÊe uzroËnike, a kasnije prema antibiogramu dobijenom punkci-jom zgloba ili artrotomijom. Pored toga daje se i plazma jer se smatrada je smanjen imunitet znaËajan faktor u nastajanju oboljenja. Istovre-meno se preduzimaju mere radi spreËavanja patoloπke luksacije (kruæ-na koæna ekstenzija, Pavlikov aparat i dr). Davanje antibiotika i noπenjeaparata moraju da budu dovoljno dugo primenjivani da bi nastalopotpuno izleËenje.

KONGENITALNE ANOMALIJE KOLENA I POTKOLENICE

Genu varum i crura vara

Kolena deformisana u vidu O-nogu (genu varum) u prvih osamna-est meseci su fizioloπka pojava (Slika 80). Ree se radi o deformaciji kaoo posledici rahitisa.

Crura vara (tibia vara, M. Blount) predstavlja kongenitalnumetaplaziju gornjeg unutraπnjeg dela tibije i moæe da ima infantilnu ijuvenilnu formu. Crura vara moæe da bude i posledica zapaljenja, tra-ume, tumora, koπtanih cista, metaboliËkih poremeÊaja. LeËi se, kao igenu varum, korektivnim udlagama, ree korektivnim osteotomijama.

117

Genu valgum

Kolena deformisana u vidu X-nogu mogu u odreenom perioduda budu fizioloπka pojava (kod devojËica bimaleolarni razmaknormalno iznosi 2 do 4 cm, kod deËaka 0 do 2 cm) i patoloπka, kadaje ovaj razmak veÊi (Slika 81). Moæe da bude kongenitalnog porekla,posledica traume, zapaljenja, metaboliËkih poremeÊaja. LeËi sefizijatrijskim procedurama uz pomoÊ korektivnih udlaga, ree supotrebne korektivne osteotomije.

Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens)

PonavljajuÊa dislokacija patele predstavlja kongenitalnuanomaliju, pri Ëemu obiËno postoji i genu valgum. Patela se dislocira

Slika 80. Genu varum Slika 81. Genu valgum

118

upolje i nagore. LeËi se operativno transpozicijom patele, a u sluËajupostojanja jaËe izraæenih X-nogu potrebna je korekcija i te deformacije.

Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice

Tu spadaju aplazija patele, kongenitalna dislokacija patele, konge-nitalna dislokacija kolena, pseudoartroza tibije, kongenitalni rekurva-tum kolena i druge deformacije.

KONGENITALNE ANOMALIJE STOPALA

Pes equinovarus

DefinicijaPes equinovarus (inversio pedis) je sloæena kongenitalna defor-

macija, koja se sastoji od tri komponente: equinusa (ograniËena dor-zalna fleksija stopala), varusa (iskrenuto stopalo unutra) i supinacije(taban stopala izvrnut prema gore) (Slika 82).

EtiopatogenezaIma viπe teorija o nastanaku ove deformacije: zastoj u embrional-

nom razvoju, genetski i mehaniËki faktori.

Dijagnoza i terapijaDijagnoza je jasna veÊ na roenju, leËi se fizikalnim procedurama

(aktivne i pasivne veæbe istezanja skraÊenih struktura) i korektivnimudlagama odmah po roenju (mere habilitacije - uËenje funkcijeotpoËetka). Na osnovu kliniËkog izgleda i rendgengrafije zadnjeg delastopala oko treÊeg meseca se odluËuje o potrebi operativne korekcije,koja se tada radi na mekim tkivima stopala (elongacije tetive, kapsulo-tomije i dr.)

Pes metatarsus varus

DefinicijaPes metatarsus varus (pes adductus) je kongenitalna anomalija

prednjeg stopala koje je uvrnuto unutra (Slika 83). Zadnji deo stopalaje normalan.

119

TerapijaLeËi se fizikalnim procedurama (istezanje skraÊenih struktura )

od roenja, u teæim sluËajeva se postavljaju korektivne udlage. Akopostoji deformacija kod deteta koje je prohodalo, mogu se preporuËitiantivarus cipele ili obiËne duboke cipele sa Ëvrstim lubom koje Êenositi obrnuto (leva cipela na desnu nogu i obratno).

Pes talovalgus

DefinicijaPes talovalgus (everzija stopala) je sloæena kongenitalna anoma-

lija, koja se sastoji iz dve komponente: valgusa - stopalo iskrenutoupolje i talus poloæaja - stopalo iskrenuto prema potkolenici (Slika84). Pes talus verticalis bi se mogao smatrati teæom formom talovalgusdeformacije, pri Ëemu talus zauzima vertikalan poloæaj (Slika 85).

Slika 82. Pes equinovarus

Slika 83. Pes metatarsus varus Slika 84. Pes talovalgus Slika 85. Pes talus verticalis

120

TerapijaLeËenje deformacije se sastoji u fizikalnim procedurama, kojima

se dodaju korektivne udlage. U teæim sluËajevima i kod neuspeha fizi-kalne terapije vrπi se operativna korekcija.

STEÈENE DEFORMACIJE STOPALA

Pes excavatus

Definicija i etiopatogenezaPes excavatus (izdubljeno stopalo) je steËena deformacija sa po-

dignutim svodom stopala (Slika 86). NajËeπÊe je posledica neuroloπkihoboljenja (Fridrajhovo oboljenje i druga neuroloπka oboljenja).

TerapijaTerapija je fizikalna, a u sluËaju neuspeha i operativna.

Pedes plana (Ravna, meka stopala)

Definicija i patogenezaRavna ili meka stopala (pedes plana) je steËena deformacija pri

Ëemu se gube uzduæni i popreËni svodovi stopala (Slika 87). Sva decado druge godine æivota imaju ravno stopalo zbog postojanja masnogjastuËeta u predelu metatarzalnog svoda. Posle tog uzrasta se gubimasno jastuËe i spuπteni svod stopala uz prisustvo valgusa pete smatrase patoloπkim ravnim stopalom.

TerapijaTerapija je fizikalna i sastoji se u aktiviranju miπiÊa stopala uz

eventualnu primenu supinacionih uloæaka ili ortopedskih cipela sa

Slika 86. Pes excavatus Slika 87. Ravno stopalo - plantogram

121

supinacionim uloπcima i Tomasovom petom. Ree se leËi operativnimkorekcijama.

OSTALE KONGENITALNE ANOMALIJE EKSTREMITETA

Agenezija ili aplazija predstavlja potpuni nedostatak, a hipopla-zija nepotpuni razvoj ekstremiteta. Amelia predstavlja nedostatak jed-nog ili viπe ekstremiteta, hemimelia - nedostatak nadlaktice ilinatkolenice, phocomelia - nedostatak nadlaktice i podlaktice ili natko-lenice i potkolenice, pri Ëemu πaka nastaje neposredno iz ramena ilistopalo iz kuka. Syndactylia predstavlja spojene prste, polydactylia- viπak prstiju, ectrodactylia - manjak prstiju, clinodactylia - krivljenjeprstiju.

DEFORMACIJE KIÈME

Deformacije kiËme Ëine πiroko, joπ uvek nedovoljno ispitano pod-ruËje ortopedije razvojnog doba. Vaæno je da u proces ranog otkrivanjabudu ukljuËeni svi lekari koji rade sa decom.

Skolioza (scoliosis)

DefinicijaSkolioza predstavlja deformitet kiËmenog stuba sa boËnim krivlje-

njem jednog dela ili celog kiËmenog stuba.

EtiopatogenezaEtiopatogeneza skolioze nije dovoljno razjaπnjena, mada ima do-

sta teorija koje pokuπavaju da objasne njen nastanak. Mali je broj skoli-oza kojima se zna uzrok, kao πto su kongenitalne anomalije kiËmenihprπljenova (hemivertebra) i neuromiπiÊni poremeÊaji. Preko 90% svihsluËajeva Ëine idiopatske skolioze. Krivljenje kiËme se odvija tokomperioda rasta i posle zavrπetka rasta prestaje. Veoma je vaæna ranadijagnoza radi preduzimanja terapije i ona se postavlja na sistematskimpregledima po πkolama, deËjim dispanzerima i drugim deËjimustanovama.

122

Klasifikacija i prognozaKlasifikacija je vaæna radi usmeravanja terapije kao i prognoze

evolucije deformacije. Postoji viπe vrsta klasifikacija:Etioloπka klasifikacija : funkcionalna i strukturalna skolioza.Funkcionalna skolioza nastaje kao kompenzacija inegaliteta do-

njih ekstremiteta i kao posledica loπeg dræanja.Strukturalna skolioza perzistira i pri pokretu savijanja kiËme pre-

ma napred i vidljiva je rotacija prπljenova. NajveÊe strukturalne prome-ne (klinast oblik) su na vrhu krivine. Ona se naglo pogorπava u zamahuintenzivnog rasta (dejstvo Delpeπovog zakona). Pored primarnekrivine formiraju se i sekundarne kompenzatorne krivine iznad iliispod nje. Strukturalna skolioza se deli na uravnoteæenu (gde surazvijene kompenzotorne krivine) i neuravnoteæenu (kompenzatornakrivina nije razvijena i nastaje krivljenje trupa na stranu krivine).Strukturalna skolioza se deli na idiopatsku (90%), kongenitalnu,neuromuskularnu, skoliozu udruæenu sa mezenhimnim poreme-Êajem, skoliozu nastalu posle traume, kao posledica tumora i dr.

Klasifikacija prema lokalizaciji: cervikalna, cervikotorakalna,torakalna, torakolumbalna, lumbalna, kombinovana i totalna skolioza.

Klasifikacija prema uzrastu: infantilna (od l-3. godine), juvenilna(od 4-9. godine) i adolescentna skolioza (od 10. godine do zavrπetkarasta). Infantilna skolioza se otkriva obiËno kada dete poËne da sedi(C-skolioza) i veÊinom se spontano povlaËi. Juvenilna skolioza obiËnoprogredira. Adolescentna skolioza je najËeπÊa, moæe imati benigni tok,ali moæe i brzo da progredira. Zbog toga su potrebne Ëeste kontrole.

Klasifikacija prema evoluciji: evolutivna, stacionarna i rezo-lutivna skolioza.

Prognoza skolioze zavisi od uzrasta (nepovoljnija je kod mlaegdeteta) i od visine krivine (teæa je ako je zahvaÊen viπi segment kiËme).

KliniËka slika i dijagnozaNovoroenËe se pregleda u poloæaju potrbuπke. Posmatra se da

li postoji lateralno krivljenje, koæni nabori na konkavnoj strani iizboËenje rebara na konveksnoj strani. Kod veÊeg deteta se pregledvrπi u stojeÊem poloæaju. Posmatra se simetrija ramena, lopatica,lumbalnih uglova (Lorenz), nagnutost karlice, linija kiËmenog stuba(Slika 88). Ukoliko se nadje neka krivina kiËme koja se pri savijanjuunapred gubi, radi se o funkcionalnoj skoliozi. Funkcionalna skolioza

123

je i ona koja se gubi kada se pod kraÊu nogu postavi podmetaË kojiizjednaËava duæinu nogu. U suprotnom, ako je veÊ nastupila rotacijaprπljenova, krivina se neÊe izgubiti pri savijanju unapred, postojaÊe irebarna grba na konveksnoj strani (strukturalna skolioza). Pregled semoæe dopuniti i ispitivanjem s lica, iz profila, u sedeÊem i leæeÊempoloæaju.

Rendgenoloπki pregledRendgenskim snimkom se odreuje vrsta skolioze, ugao krivine

i prati evolucija skolioze. NajËeπÊe se rendgen snimak pravi u stojeÊempoloæaju i to, kod inicijalnog snimanja se pravi A-P i profilni snimak,a kasnije se radi samo A-P snimak. Krivina skolioze se najËeπÊe odre-uje po Cobbu (Slika 89). Na A-P snimku se odrede gornji i donji gra-niËni prπljen krivine. Gornji graniËni prπljen je onaj Ëija je gornja ivicanajviπe nagnuta prema horizontali, a donji graniËni prπljen je onajËija je donja ivica najviπe nagnuta prema horizontali. Po tim ivicamase povuku linije, a zatim se na te linije povuku vertikale. Ugao izmeuvertikala Ëini ugao krivine. Kontrolni snimci se prave na πest meseci.

Levo:Slika 88. Skolioza

Desno:Slika 89. Šema odredivanja ugla krivinekième po Cobbu.

124

TerapijaCilj leËenja je spreËavanje progresije skolioze, ispravljanje defor-

miteta. Uspeh zavisi od etiologije, uzrasta deteta, ugla krivine, tipaskolioze. Sistematskim pregledima potrebno je πto ranije postavitidijagnozu. Kod loπeg dræanja tela treba preventivno delovati, kod inega-liteta postaviti poviπicu na cipeli za kraÊu nogu, ili izleËiti inegalitetna drugi naËin. Strukturalnu skoliozu zavisno od teæine treba leËitifizikalnim procedurama, ortozama i hirurπki. Jedan od glavnih faktoraza odreivanje naËina leËenja je veliËina ugla krivine. Krivine do 20º

leËe se fizikalnim procedurama, od 20 do 50º kombinovano ortozamai fizikalnim procedurama, a preko 50º operativno. Od midera najviπeje bio u upotrebi Milvoki mider, a danas se dosta upotrebljava TLSO(torako-lumbalno-sakralna ortoza) (Slika 90). Milvoki mider se sastojiod karliËnog pojasa i vratnog prstena koji su meusobno povezani sajednom prednjom i dve zadnje metalne πipke. BoËno su postavljenepelote (obiËno sa jedne strane dve, a sa druge jedna) koje sluæe zaispravljanje krivina. U vertikalnom pravcu ortozom se postiæeelongacija trupa. TLSO mider nema vratni deo, stoga ga deca radijenose. On sluæi za leËenje niæih torakalnih (vrh krivine ispod Th7),torakolumbalnih i lumbalnih skolioza. Ovaj mider se sastoji odkarliËno-trbuπnog dela, koji je simetriËan, i gornjeg dela koji jeasimetriËan. Visina gornjeg dela na konveksnoj strani dostiæe centarkrivine, a na konkavnoj se pruæa do aksile i tako se pritisak vrπi na tritaËke. Postoje takoe i gipsani mideri. Operativno leËenje se vrπi poslezavrπetka rasta i sprovodi se kod teπkih skolioza sa preko 50º krivinei kod neuspeha leËenja konzervativnim merama.

Kifoza (kyphosis)

DefinicijaKifoza predstavlja deformitet kiËmenog stuba sa posteriornim

izboËenjem, najËeπÊe u torakalnom delu kiËme.

PatogenezaNajËeπÊe je uzrok kifoze nepoznat (idiopatska kifoza). Postoje

razne teorije, kao konstitucionalna slabost skeleta, traumatskooπteÊenje zona rasta prπljenova, delovanje zapaljenskih, endokrinih,metaboliËkih i drugih faktora.

125

aa

b

Slika 90. a) Milvoki mider, b) TLSO mider

126

Klasifikacija i dijagnozaKlasifikacija kifoze sliËno skoliozi moæe biti prema etiologiji

(posturalna, idiopatska, kongenitalna i dr.), prema uzrastu (infantilna,juvenilna, adolescentna, postadolescentna), prema kliniËkimmanifestacijama (funkcionalna i strukturalna). Dijagnoza se postavljakliniËkim pregledom i rendgenskim snimkom. Pregled se vrπi ustojeÊem i leæeÊem poloæaju. Funkcionalna kifoza se gubi u leæeÊempoloæaju, strukturalna perzistira. Rendgenski snimak se pravi u profilu,uglavnom u stojeÊem poloæaju. Odreivanje ugla krivine se vrπimodifikovanom Cobbovom metodom. Normalne vrednosti ugla sekreÊu od 15 do 40º. Posebna vrsta kifoze je adolescentna kifoza - M.Scheuerman, koja predstavlja jednu od juvenilnih ostehondroza iliaseptiËnu nekrozu, pri Ëemu su prπljenovi klinasto deformisani uprofilu. Naslee igra znaËajnu ulogu.

TerapijaSliËno skoliozi i kifoza se leËi fizikalnim procedurama, u teæim

sluËajevima dodaje se i mider ili gips, a u najteæim i operativno.

GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJEI DRUGA OBOLJENJA

Ahondroplazija (achondroplasio) predstavlja oπteÊenje enhondralneosifikacije, zbog Ëega nastaje patuljasti rast sa kratkim ekstremitetima.

Ostegenesis imperfecta (videti patoloπke prelome).Marfanov sindrom predstavlja hiperhondroplaziju, koja nastaje

zbog hiperfunkcije hrskavice rasta ekstremiteta, nastaje visoki rastsa dugim prstima, ËeπÊe nastaju skolioze. Progresivna miπiÊna distrofijanastaje zbog progresivne degeneracije miπiÊa nepoznatog porekla,nastaje pseudohipertrofija zbog masne degeneracije. ObiËno, prvozahvata miπiÊe karlice.

Arthrogryposis multiplex congenita nastaje zamenom pojedinihgrupa miπiÊa vezivnim tkivom, zbog Ëega nastaju kontrakture i defor-macije ekstremiteta, koje obiËno zahvataju viπe zglobova. Etiologijaje nepoznata. Patogeneza se objaπnjava mehaniËkom teorijom (malpo-zicija, hidramnion) i neurogenom teorijom (mielodisplazija, oπteÊenjeneurona). LeËenje se sprovodi prema vrsti deformacije.

127

Multipla epifizarna displazija zahvata epifize velikih zglobova,koje su deformisane po strukturi i obliku, nepoznate patogeneze.Manifestuje se u ranom detinjstvu, rast ekstremiteta zaostaje, Ëestaje skolioza. Diferencijalno dijagnostiËki stanje treba razlikovati odPerthesovog oboljenja, kao i od Morquiovog oboljenja, gde postojipatuljasti rast, prvenstveno zbog promena na kiËmi (kifoza), a zatimi na ekstremitetima. KarakteristiËna je i labavost ligamenata.

Rahitis (rachitis)Rahitis nastaje zbog poremeÊenog metabolizma kalcijuma i

fosfora pri Ëemu nastaju promene u predelu metafiza i epifiza gdekost raste (Slika 91), zbog Ëega kost postaje mekana, podloæna savijanjui stvaranju deformacija (duge kosti, kiËma). Tako mogu nastatideformacije femura, tibije (genu valgum ili varum) , coxa vara,kifoskolioza, nizak rast.

EtiologijaPrema etiologiji rahitis se deli na viπe grupa:

Slika 91. Rahitis

128

Primarni, vitamin D-deficitaran rahitisVitamin D-rezistentan rahitisRenalni rahitisHipofosfatazija

Primarni, vitamin D-deficitaran rahitis nastaje zbog nedovoljnogunosa D vitamina. Laboratorijski se nalazi poveÊana alkalna fosfataza,kalcijum je u granicama normale, fosfor je smanjen. LeËi se visokimdozama vitamina D (5000-10000 ij). Deformacije ekstremiteta seprema vrsti leËe odgovarajuÊim ortozma, korektivnim gipsevima ieventualno operativno.

Vitamin D-rezistentan rahitis ima porodiËnu sklonost. Nastajeuprkos uobiËajenog unosa vitamina D. Nalazi se poremeÊena funkcijatubula bubrega (glomerularna funkcija oËuvana), pa je smanjenaresorpcija fosfata iz glomerula u tubule. Terapija se sastoji u davanjuvisokih doza D vitamina (od 50000 do 500000 ij) uz dodatne ortopedskemere prema vrsti deformacije.

Renalni rahitis nastaje zbog generalizovanog oπteÊenja bubregakao posledice hroniËnog pijelonefrita i glomerulonefrita.

Hipofosfataziju karakteriπe manjak alkalne fosfataze i poviπenkalcijum.

DEÈJA CEREBRALNA ODUZETOST(PARALYSIS CEREBRALIS)

DefinicijaPostoji viπe definicija deËje cerebralne oduzetosti (DCO). DeËja

cerebralna oduzetost predstavlja kompleks simptoma nastalih lezijomgornjeg motornog neurona zbog abnormalnog razvoja mozga ilinjegovog oπteÊenja. AmeriËka akademija nauka je 1955. godine defi-nisala DCO kao oπteÊenje pokreta i motorne funkcije, prouzrokovanodefektom, boleπÊu i povredom æivËanog tkiva glave. Oksfordska defi-nicija iz 1958. godine kaæe da je to neprogresivno stanje mozga saoπteÊenjem delova koji kontroliπu motoriku i statiku nastalih u ranodoba moædanog razvoja.

EtiopatogenezaOboljenje nastaje kao posledica razvojne malformacije, poroajne

povrede ili postnatalnog oπteÊenja. Poroajne povrede nastaju u pos-

129

lednje doba trudnoÊe, pri poroaju i u toku oæivljavanja deteta. Oπte-Êenja nastaju zbog traume, hipoksije i toksiËnih dejstava.

KliniËka slikaPostoji viπe formi cerebralne oduzetosti: spastiËna, flakcidna, ate-

totiËna, ataksiËna i meπovita. Spasticitet nastaje zbog oπteÊenja motor-nog dela kore mozga, zbog Ëega se javlja poviπen miπiÊni tonus,pojaËani tetivni refleksi, pojava patoloπkih refleksa. Flakcidna formase karakteriπe miπiÊnom hipotonijom. AtetototiËni pokreti su spori,crvoliki, nesvrsishodni i nastaju pri voljnim aktivnostima. Ataksija na-staje kao posledica poremeÊene funkcije malog mozga i predstavljaporemeÊaj balansa, koordinacije i kontrole voljne miπiÊne aktivnosti.

Za deËju ortopediju je posebno interesantna spastiËna formacerebralne paralize, s obzirom na to da se kod nje moæe kombinacijomfizikalne terapije, ortopedskih i operativnih procedura dosta postiÊi uleËenju. Kao posledica spastiËnosti mogu se razviti razne kliniËke for-me, kao: monopareze, hemipareze, diplegije, paraplegije, triplegije,kvadriplegije. Na donjim ekstremitetima najËeπÊe su predmet leËenjakuk, koleno i stopalo. Na kuku nastaju fleksiona kontraktura kuka iunutraπnja rotacija. Posledica toga je moguÊa subluksacija kuka,makazast hod. Na kolenu nastaje spastiËna fleksiona kontraktura. Nastopalu najËeπÊe nastaje spastiËni equinus, a moguÊe su i ostale forme.

TerapijaOsnovna terapija kod spastiËne forme cerebralne paralize je fizi-

kalna terapija, kojoj se pridodaju razne ortoze, zavisno od deformiteta.Terapija je usmerena na spreËavanje nastajanja kontraktura. U sluËajuneuspeha fizikalne terapije mogu se uraditi operativne procedure. Nakuku se rade tenotomije zahvaÊenih miπiÊa (iliopsoasa, abduktora).Ukoliko je nastala subluksacija radi se korektivna osteotomija femurai karlice. Na kolenu se rade elongacije ili transpozicije tetiva fleksora(Eggers). Kod spastiËnog equinusa kod manjeg deteta obiËno se radidestratifikacija miπiÊa (m. soleusa od m. gastrocnemijusa), a kasnijeelongacija Ahilove tetive sa eventualnom kapsulotomijom skoËnogzgloba. Po potrebi, zavisno od zahvaÊenih miπiÊa, rade se i druge operativ-ne procedure. Posle svih operacija opet se nastavlja fizikalna terapija.

130

JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS(ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS)

Juvenilni reumatski artritis (JRA) je sistemsko oboljenje vezivnogtkiva s lokalizacijom promena preteæno u perifernim zglobovima. Radise o istom oboljenju kao i kod odraslih, ali se kod dece ËeπÊe javljajulimfadenopatije, splenomegalija i ËeπÊa je monoartikularna forma.Postoje tri oblika: monoartikularna forma (30%), poliartikularna forma(50%) i poliartritis sa akutnim febrilnim stanjem (20%).

Monoartikularni oblik najËeπÊe zahvata koleno, skoËni zglob, me-takarpofalangealne zglobove. »eπÊe se javlja kod devojËica. Otok zglobanastaje postepeno, zatim nastaje bol, nema sistemskih promena. Sedi-mentacija je normalna ili malo poviπena. Reuma faktori su pozitivniu 25% sluËajeva. Prognoza je dobra. LeËi se mirovanjem, analgeticima,longetama. Kortizonski preparati se daju samo u upornim sluËajevima.

Poliartikularni oblik obiËno nastaje kod predπkolske i πkolske dece.ZahvaÊeno je viπe od Ëetiri zgloba i obiËno se javlja simetriËno.PoremeÊeno je opπte stanje i poviπena je temperatura. Od laborato-rijskih analiza poveÊani su sedimentacija i leukociti. Reuma faktorisu ËeπÊe pozitivni, a prognoza je ozbiljnija od prethodnog oblika. Moæeda bude poremeÊen rast.

Akutni febrilni oblik nastaje ËeπÊe u prvih pet godina, poËinje savisokom temperaturom, osipom, bolovima u zglobovima, miπiÊima,poveÊavaju se limfne ælezde, moæe da nastane hepatosplenomegalija.Od laboratorsijkih analiza poviπeni su sedimentacija, leukociti, fibrino-gen, α-globulini, β-globulini, CRP, anti-γ-globulinska antitetla (IgM),antinukleinska antitela (ANA).

LeËenje i dijagnostika uglavnom spadaju u domen pedijatrije.Ovde se viπe iznosi jer se deca zbog zglobnih oboljenja Ëesto dovodeu deËje ortopedske ambulante. Ponekada je potrebno postaviti nekuortozu, retko su potrebne operacije.

BIOLOŠKO STRANO TELO

Zbog uboda na trn u predelu zglobova ili burzi, i pored anamnezeda je strano telo izvaeno Ëesto nastaje jaka hipertrofiËna reakcijazahvaÊene sinovije ili burze. U poËetku uz antibiotsku terapiju i

131

imobilizaciju obiËno nastaje oporavak, meutim, recidivi su Ëesti, pase tada ukazuje potreba za operativnim leËenjem (sinoviektomija,burzektomija).

JUVENILNE OSTEOHONDROZE (EPIPHYSITIS, APOPHYSITIS,OSTEOCHONDRITIS, NECROSIS ASEPTICA)

Definicija, etiopatogeneza i terapijaJuvenilne osteohondroze predstavljaju poremeÊaj u razvoju

osifikacionih jezgara. Objaπnjavaju se najËeπÊe poremeÊajemcirkulacije, koji nastaje zbog viπe razloga (mehaniËko optereÊenjesilama pritiska i vuËenja, mikrotrauma, endokrini, infektivni i drugiporemeÊaji). Patohistoloπki se nalazi aseptiËna nekroza epifiza i apofizakoja prolazi kroz viπe stadijuma: demineralizacija, kondenzacija,fragmentacija i reparacija. KliniËko ispoljavanje zavisi od lokalizacijeosteohondroze.

NajËeπÊe juvenilne osteohondroze su:

M. Legg-Calvé-Perthes (caput femoris) - od 3. do l2. godine starosti

M. Van Neck (symphisis ossis pubis) - oko 10. godine

M. Sinding-Larsen (patela) - od 10. do 14. godine

M. Osggöd-Schlatter (tuberositas tibiae) - od 11. do 15. godine

M. Köhler I (os navicularae pedis) - od 3. do 8. godine

M. Köhler II - M. Freiberg (capitulum ossis metatarsalis II) - od11. do 14. godine

M. Sever (apophisis calcanei) - od 10. do 12. godine

M. Scheuermann (vertebra) - od 11. do 15. godine

M. Calvè (vertebra plana) - od 4. do 7. godine

M. Fridrich (pars sternalis claviculae) - od 15. do 17. godine

Najozbiljniju prognozu ima Legg-Calvè-Perthesovo oboljenje, kojeje opisano u poglavlju o kuku, zatim M. Köhler I, kod kojeg moæe dase spusti svod stopala dajuÊi teπku formu ravnog stopala. Terapija osta-lih osteohondroza se uglavnom svodi na relativno mirovanje u odree-nom trajanju, primeni kupki, analgetika i ortopedskih pomagala.

132

HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS(OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES)

Definicija i etipatogenezaHematogeni osteomijelitis predstavlja piogenu infekciju koπtanog

tkiva, pri Ëemu patogene klice dospevaju u kost iz udaljenih æariπtahematogenim putem. Nastaje u deËjem uzrastu u kosti koja raste.NajËeπÊi uzroËnici su stafilokoke, a mogu da budu i druge bakterije.Predilekciono mesto razvoja infekcije su metafize (blizu kolena, dalekood lakta). U vreme rasta u metafizama postoji fizioloπka hiperemija,bujaju krvni kapilari tipa Konhaj (Conheim) terminalnih arterija, kojesu usmerene prema epifizi kao dlaËice na Ëetkici. VeÊi broj njih suterminalne, tek po zavrπetku rasta se spajaju arterije metafize i epifizeu mreæu anastomoza. Tako se na tom mestu bakterije duæe zadræavajui nastaje infekcija, koja se zatim πiri Haverzovim (Hawers) kanalimaupolje pod periost. Zatim se ispod periosta proces πiri dalje duæ kostii stvaraju se nova æariπta. Ispod periosta se stvara gnojna kolekcija.Kao etioloπki faktor navodi se i smanjen imunitet, Ëime se olakπavarazvoj infekcije (teorija smanjenog imuniteta).

KliniËka slika i dijagnozaKliniËki se akutni hematogeni osteomijelitis manifestuje

nastankom bolnog otoka u predelu metafize, neposredno uz zglob.Zglob nije zahvaÊen, osim ako se ne razvije simpatiËni izliv. To se,pored veÊ opisane cirkulacije u metafizama, objaπnjava postojanjemploËe rasta koja je prepreka za πirenje infekcije prema zglobu, kao iËvrsto pripojenim periostom uz epifizu. Nastaju visoke septiËne te-mperature, opπte stanje je poremeÊeno, mogu da se stvore i novaseptikopiemiËna æariπta. Ukoliko gnoj prodre prema koæi stvaraju sefistule. Ako je virulencija uzroËnika oslabljena, ili rezistencija organiz-ma dobra, moæe da nastane Brodijev apsces (ograniËena gnojnakolekcija). Laboratorijski postoji poviπena sedimentacija i leukocitoza.Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniËke slike i rendgengrafijom.Rendgenski se u poËetku mogu videti samo promene u mekim tkivi-ma. Koπtane promene (razreenje kosti, periostalna reakcija) mogu sevideti tek posle desetak dana od poËetka bolesti. Dijagnoza se moæedokazati punkcijom (ne ulaziti iglom u zglob da se ne bi unela infekcija).

133

TerapijaTerapija se sastoji u davanju visokih doza antibiotika (protiv

stafilokoka do dobijanja antibiograma), inciziji apscesa, fenestracijikostiju uz eventualnu protoËnu drenaæu radi kontinuiranog ispiranjai lokalne primene antibiotika. Zbog smanjenog imuniteta daju se joπplazma i γ-globulini.

OSTEOMYELITIS NOVOROÐENÈETA I ODOJÈETA(videti u poglavlju o kuku: arthritis coxae)

Primarni subakutni osteomijelitis nastaje kod veÊe dece, imapostepen poËetak i tok, bez opπte simptomatologije. UzroËnik jenajËeπÊe stafilokok oslabljene virulencije uz dovoljno otporanorganizam. Na kosti moæe da nastane Brodiev apsces sa lokalizacijomu metafizi. Na dijafizi se javlja druga subakutna forma osteomijelitisasa stvaranjem izraæene periostalne reakcije i kortikalnih sekvestara.LeËi se antibioticima i resekcijom obolelog dela kosti.

TUBERKULOZA KOSTIJU

Tuberkuloza kostiju u razvijenim zemljama opada po uËestalosti,a u siromaπnim raste. Osteoartikularna tuberkuloza nastajesekundarno iz primarnog æariπta, zahvata metafizu i epifizu i imasubakutni tok. Rendgenski se nalaze znaci demineralizacije, koπtanedestrukcije i cistiËne promene sa oskudnom rubnom sklerozom. LeËise medikamentozno tuberkulostaticima i operativno.

TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE KOSTIJU

Koπtani tumori nisu tako Ëesti kod dece. KlasiËna podela na benig-ne i maligne tumore moæe da se modifikuje na benigne, potencilanomaligne, semimaligne i maligne tumore.

Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine

- Osteom- Osteoid osteom

- Osteoblastom- Chondrom

134

- Osteochondrom- Multipne kartilaginozne

egzostoze- Multipna enhondromatoza

(M. Ollier)- Chondroblastom- Chondromixoid fibrom

- Metafizni fibrozni defekt- Solitarna koπtana cista- Fibrozna displazija- Aneurizmalna cista- Neurofibromatoza- Histiocitoza-X

Maligni koštani tumori- Osteosarkom- Chondrosarkom- Ewingov sarkom

- Maligni limfom- Fibrosarkom

Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevineOsteom je benigno koπtano zadebljanje, obiËno dugih kostiju kod

dece. Dijagnoza se postavlja rendgenski i histoloπki. LeËi se blokresekcijom tumora.

Osteoid osteom je benigni koπtani tumor u vidu male koπtaneciste u Ëijem se centru nalazi nidus. Predilekciono mesto javljanja jena tibiji, malom trohanteru femura i donjem okrajku femura.KarakteristiËni su noÊni bolovi, koji se smiruju uz davanje analgetika.Dijagnoza se postavlja kliniËki i rendgenski, a potvruje histoloπki.LeËi se blok resekcijom tumora.

Osteoblastom ima osobine velikog osteoid osteoma. Predilekcionomesto su kiËmeni prπljenovi, male kosti stopala i rebra. KliniËki semanifestuje bolom i poremeÊajem funkcije. Mogu da se jave i kompre-sivni simptomi. Dijagnoza se postavlja rendgenski i histoloπki.

Chondrom bi mogao da se svrsta u potencijalno maligne tumore.Moæe da se nae u kosti uz korteks, ali i u mekim tkivima, najËeπÊe okozglobova. »eπÊe su solitarni i ree su maligni. Dijagnoza se postavljakliniËki, rendgenski i histoloπki. LeËi se radikalnim odstranjenjem.

Osteochondrom spada u benigne tumore, mada neki smatraju daje to razvojna greπka u usmeravanju hrskaviËavog rasta. U poËetku suhrskaviËavi, a kasnije se stvara i koπtano tkivo. Poznat je i kao egzostoza.Spada u najËeπÊe koπtane tumore kod dece, preteæno kod adolescenata.Predilekciono mesto im je uz zonu rasta (blizu kolena, daleko od lakta).Dijagnoza se postavlja kliniËki i rendgenski. LeËi se ekscizijom u sluËajuubrzanog rasta, bolova, pritiska na nerve, krvne sudove i kada pred-stavlja kozmetiËku smetnju. Retke su maligne alteracije.

135

Multiple kartilaginozne egzostoze predstavljaju familijarnooboljenje koje se odlikuje mnogobrojnim koπtanim izraslinama. Pato-loπki se ne razlikuje od solitarne egzostoze. LeËe se po istim principimakao i solitarna egzostoza.

Multipli enhondromi predstavljaju nakupine hrskaviËavog tkivaunutar kosti. Retka je maligna alteracija. LeËe se ekscizijom ili kireta-æom kosti.

Multipla enhondromatoza (M. Ollier, enchondromatosis multiplex)se karakteriπe unilateralnim multiplim stvaranjem hrskaviËavog tkiva udugim kostima i viπe spada u razvojne anomalije (dishondroplazija) negou tumore. LeËe se nastale sekundarne deformacije i eventualne promenena susednim zglobovima. Moæe da nastane skraÊenje ekstremiteta. Procesmoæe da se proπiri i na metafiznu regiju. Udruæenost sa multiplimhemangiomima se naziva MafuËijev (Maffucci) sindrom.

Chondroblastom je redak tumor koji zahvata epifize. KliniËki semanifestuje bolom i hramanjem. Rendgenski se vidi kao okrugla cista,koja moæe da bude okruæena reaktivnim naslagama. LeËi se operativno.

Chondromixoid fibrom se sluËajno otkriva jer ne daje nikakvesimptome. LeËi se operativno resekcijom tumora ako je veliki i pretifrakturom.

Metafizni fibrozni defekt spada u tvorevine sliËne tumoru. Dija-gnoza se sluËajno rendgenski postavlja, jer ne daje nikakve smetnje.Terapija je operativna samo ako je defekt veliki i ako se sumnja namoguÊnost eventualne frakture.

Solitarna koπtana cista (cystis juvenilis) spada u tvorevine sliËnetumoru, nastaje na metafiznom delu prema dijafizi. CistiËna πupljinaje okruæena membranom. Zbog istanjenog korteksa lako nastaje pato-loπka fraktura. Dijagnoza se postavlja rendgenski. LeËi se kiretaæomciste i medularnog kanala. ©upljina se popunjava koπtanim kortiko-spongioznim transplantatom. Nije retka sanacija ciste posle jednogili viπe preloma u predelu ciste. Postoji moguÊnost leËenja ikortikosteroidima, ubrizgavanjem u πupljinu ciste.

Fibrozna displazija spada u tvorevine sliËne tumoru, zahvatakost i meka tkiva. Vezivno tkivo se stvara unutar kosti. Promene moguda nastanu u jednoj kosti, zatim u viπe kostiju, a postoji i treÊi oblik,gde postoje endokrini poremeÊaji (M. Albright) sa pojavom preranogpuberteta i hiperparatireoidizma. KliniËki se manifestuje pojavom bola,hramanjem i zaostajanjem u rastu zahvaÊenog ekstremiteta. Dijagnoza

136

se postavlja rendgenski. LeËe se nastale deformacije i eventualnipatoloπki prelomi.

Aneurizmalna cista se javlja kod starije dece. Nepoznate je etio-logije. Cista je ispunjena smeecrvenkastim mekim tkivom, gde senalaze mnoge gigantocelularne Êelije. Moæe da progredira i da dajekompresivne simptome na mekim tkivima. »eπÊa je ekscentriËna lo-kalizacija. LeËi se resekcijom, kiretaæom i ispunjavanjem πupljine koπ-tanim transplantatom.

Neurofibromatoza (neurofibromathosis) je uroena familijarnabolest. Promene mogu da se nau na kostima, koæi, centralnom i peri-fernom nervnom sistemu. Izazivaju destrukciju kosti u vidu defekta icista. Zahvata korteks i medulu. LeËi se resekcijom promenjenog delakosti.

Histiocitoza-X je zajedniËko ime za nekoliko sindroma gde postojiproliferacija histiocita i granulomatoza. Tu spadaju eozinofilnigranulom kosti, Hand-Schiller-Christianova bolest i Letterer-Siweovabolest. Eozinofilni granulom se sastoji iz cistiËnih promena, koje moguda se nau na epifizi, metafizi, dijafizi, koje su ponekad okruæenesklerotiËnom kosti. Mogu da budu uzrok patoloπkih preloma. LeËi sekiretaæom, ali je osetljiv i na zraËenje i hemioterapiju. Hand-Schiller-Christianova bolest je hroniËni oblik histiocitoze-X. Letterer-Siweovabolest se javlja u prvim godinama æivota i pored promena na kostimanapada i meka tkiva (hepatomegalia, splenomegalia i dr.). Terapijaje medikamentozna.

Maligni koštani tumori

Uzroci malignih tumora su nejasni, ali se navode radijacija, virusi,genetski poremeÊaji, hormonski poremeÊaji, imunogeni deficit i dr.U dijagnostici i leËenju uËestvuje tim koji se sastoji od deËjeg ortopeda,radiologa, pedijatra, onkologa, fizijatra, protetskog tehniËara, socijalnogradnika.

Osteosarkom je najËeπÊi maligni tumor na kostima. Javlja seuglavnom posle desete godine starosti. Promene nastaju u metafizamakostiju, gde je najveÊi rast (blizu kolena, daleko od lakta). Postoji cen-tralni i periferni tip. Prodire u meka tkiva. Histoloπki se nalazi dostamitoza i nekroza. TipiËna je Codmanonova periostalna reakcija u vidu

137

trouglastih senki u podruËju periosta. Laboratorijski je poviπenaalkalna fosfataza. Rendgenski se vidi destrukcija korteksa, granice sunejasne, postoji periostalna reakcija. ZnaËajno mesto u dijagnosticiima scintigrafija kostiju. LeËi se kombinovanom terapijom: hirurπka,radijaciona i imunoterapija.

Chondrosarkom moæe da nastane alteracijom hondroma iliosteohondroma. Redak je kod dece.

Ewingov sarkom je opisan 1921. godine kao endoteliom. Nijeredak. Rano metastazira u pluÊa i druge kosti. Izaziva destrukciju kosti.Prodire Haverzovim (Hawers) kanalima do periosta izazivajuÊi obilnuperiostalnu reakciju stvarajuÊi slojeve u obliku kore od belog luka.KliniËki nastaju intermitentni bolovi, otok i pojaËan venski crteæ upredelu tumora, gubitak snage, skok temperature. Laboratorijski jepoviπena sedimentacija, postoji leukocitoza, anemija, u urinu supoviπeni kateholamini. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniËke slike,rendgengrafije i scintigrafije, a potvruje se patohistoloπki. Prognozaje loπa, smrtnost velika (50-95%). LeËi se hirurπki, zraËenjem i hemio-terapijom.

Maligni limfom je redak kod dece. Javlja se solitarno i multiplo.Fibrosarkom je kod dece vrlo redak.

ZGLOBNI TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE

Sinovijalna hondromatoza (chondromathosis synoviale) sekarakteriπe mnogobrojnim otocima sinovijalne membrane. Kao uzrokse pominju metapalzije Êelija i trauma. U sinoviji se nalaze brojnetvrde granule, koje su hrskaviËave, nekada i koπtane. KliniËki postojiotok, bol, ograniËena pokretljivost. LeËi se parcijalnom sinoviekto-mijom. Recidivi su relativno Ëesti.

Sinovijalna pigmentoza (synovitis pigmentosa) se javlja kod ado-lescenata, najËeπÊe u kolenu. Sinovija je tamnosmea, kliniËki postojiotok, bol i smanjena pokretljivost zgloba. LeËi se parcijalnom sinoviek-tomijom.

Sinovijalni hemangiom (haemangioma synoviale) je uroenaanomalija. LeËi se ekscizijom .

Sinovijalni sarkom (sarcoma synoviale) je vrlo redak kod dece.

138

139

Poglavlje VIII

DEÈJA TRAUMATOLOGIJAR. Aleksiæ

Sadr¤aj:

• Opšti deo• Poroðajne povrede deteta• Povrede glave• Povrede grudnog koša, abdomena i organa retroperitoneuma• Koštano-zglobne povrede

Opšti deoPrekobrojne kosti i sekundarni centri osifikacijePatološki prelomiNajèešæe vrste prelomaLuksacije

• Sindrom pretuèenog deteta• Opekotine

Poglavlje VIII

DEÈJA TRAUMATOLOGIJAR. Aleksiæ

140

141

OPŠTI DEO

Smrtnost dece zbog posledica povreda je najveÊa posle smrtnostiod oboljenja neonatalnog perioda. Veliki broj povreda se deπava usaobraÊajnim udesima, zbog Ëega je potrebna stalna edukacija svihuËesnika u saobraÊaju. Deca se povreuju u igri, pri padovima, voænjibiciklom, skijanju, sankanju. Kod male dece posebno su Ëeste opeko-tine, koje spadaju u najteæe povrede, Ëesto ugroæavajuÊi æivot. Preduzi-manje preventivnih mera moæe znatno da smanji uËestalost povredau deËjem uzrastu.

U ovom poglavlju iznete su specifiËnosti deËjeg traumatizma.Prethodno iznet je redosled hitnosti pri ukazivanju prve pomoÊi kodmultiplih teπkih povreda, πto se ne razlikuje mnogo u odnosu naodrasle.

Respiratorni problemi mogu da nastanu zbog gubitka svesti,povraÊanja sa aspiracijom stranog sadræaja, inhalacijom stranog tela.Najhitnija mera u tim sluËajevima je uspostavljanje prolaznostidisajnih puteva. Zavisno od uzroka, to se moæe obezbediti poloæajemonesveπÊenog deteta pri transportu, izvlaËenjem jezika, sukcijomaspiriranog sadræaja, intubacijom, ree traheostomijom i u sluËajuventilnog pneumotoraksa punkcijom pleuralnog prostora.

Krvarenje se moæe zaustaviti metodama privremene hemostaze,a kod preloma i privremenom imobilizacijom ekstremiteta.

142

PoremeÊaji svesti su stanja kod kojih se paænja mora usmeritiprvo na prolaznost disajnih puteva, a zatim na eventualnu hemostazui imobilizaciju.

Traumatski πok. Potrebno je uspostaviti cirkularni volumen, defi-nitivnu hemostazu, hirurπki zbrinuti frakturu, otkloniti eventualno dru-ge uzroke πoka.

Unutraπnje povrede treba πto ranije otkriti i sprovesti adekvatnoleËenje.

Povrede superficijalnih mekih tkiva se zbrinjavaju na kraju usluËajevima multiplog povreivanja.

POROÐAJNE POVREDE DETETA

EtiopatogenezaPoroajne povrede (opstetrikalne povrede) nastaju u momentu

poroaja zbog nesrazmere veliËine ploda i karlice, poloæaja ploda,postojanja nekog oboljenja ploda ili zbog neke akuπerske intervencije.NajËeπÊe se radi o prelomima dugih kostiju, povredama mekih tkivaukljuËujuÊi i povrede miπiÊa i nerava. Ree nastaju povredeunutraπnjih organa (CNS, povrede jetre, slezine i dr.).

Prelomi kostiju najËeπÊi su na klavikuli, zatim na humerusu ifemuru. MoguÊe su i epifiziolize gornjeg okrajka humerusa. Zbogobilnog periosta na mestu preloma se stvaraju veliki kalusi. LeËe seodgovarajuÊom imobilizacijom (pelenom, benkicom, gipsom).

Povrede sa paralizom ili parezom plexus brachialisa dele sena gornje (Erb-Duchenne), gde su zahvaÊeni korenovi nerava C5, 6 idonje (Klumpke-Dejerine) gde su zahvaÊeni C7, Th1. Kod gornjeparalize ruka visi uz telo u unutraπnjoj rotaciji, kod donje postoji viseÊaπaka. Diferencijalna dijagnoza sindroma bolnog ramena postavljase izmeu paralize pleksusa brahialisa, epifiziolize humerusa iosteomijelitisa ramenog zgloba. Terapija se sastoji u imobilizaciji rukeu poloæaju koji prevenira nastanak kontraktura (elevacija sa spoljnomrotacijom ruke kod gornje paralize, elevacija πake u lakoj gipsanojlongeti kod donje paralize). Na dalje se sprovode mere fizikalneterapije i ordiniraju se vitamini B-grupe.

Na glavi moæe da nastane poroajni naduv (caput succedaneum).To je edem prednjaËeÊeg dela glave, koji spontano nestaje za 7 do 14

143

dana. Kefalhematom (cephalhaematom) je izliv krvi ispod periostajedne kosti na prednjaËeÊem delu glave, najËeπÊe spontano nestajeza pet ili πest nedelja, ree je potrebna evakuacija hematoma putempunkcije ili incizije.

POVREDE GLAVE

Veliki broj dece umire posle teπkih povreda glave. Nisu retke nisekvele koje mogu da prate ove povrede, kao πto su poremeÊaji inte-lekta, posttraumatska epilepsija, pareze i paralize ekstremiteta i dr.Postoje neke razlike kod ovih povreda u odnosu na odrasle. Svodlobanje kod male dece je dosta tanak, nedovoljno osificiran, elastiËani Ëesto trpi veÊe deformacije nego odrasli. Manja deca mogu da pod-nesu znaËajna krvarenja bez neposrednog gubitka svesti, da bi tekkasnije stanje svesti poËelo da se pogorπava zbog hemoragije i pritiskana mozak. Zbog ove elastiËnosti relativno su Ëesta samo lokalna oπte-Êenja na mestu impakcije. DeËji svod lobanje moæe znatno da izdræipritisak bez frakture, ali kada se ta granica pree mogu da nastanuekstenzivne rasprskavajuÊe frakture πireÊi se na veliku udaljenost.Suture lobanje nisu Ëvrsto zatvorene do Ëetvrte godine starosti, takoda mogu znaËajno da se raπire u sluËajevima teæih povreda. Kod veÊegrazmicanja frakturne linije moæe da nastane rascep dure, pri Ëemukroz taj otvor moæe da prolabira mozak. U sledeÊem trenutku mozakili arahnoidea mogu da budu uπtinuti zatvaranjem frakturne linije itako nastaje cephalhydrocela. DeËji mozak je mekπi i podloæniji oπteÊe-njima. Depresivne frakture svoda lobanje su relativno Ëeste kod dece.

Intrakranijalne hemoragije

Intracerebralna hemoragija je verovatno ËeπÊa kod dece zbogelastiËnosti svoda lobanje sa izraæenijim utisnuÊem kosti u mozak,πto se najËeπÊe deπava u parijetalnom delu. Subarahnoidalnokrvavljenje obiËno ne uzrokuje poremeÊaj svesti. Dete se æali naglavobolju, povraÊa, postaje pospano, nastaje zatezanje vrata.Dijagnoza se moæe postaviti lumbalnom punkcijom. LeËi semedikamentozno. Subduralna hemoragija je retka posle prve godineæivota. U akutnoj formi kliniËki znaci nastaju unutar sata vremena:

144

znaËajno bledilo, kontralateralni piramidni znaci, nejednake zenice.»este su sekvele u vidu neuroloπkog deficita i epilepsije. Zahteva hitnuoperativnu evakuaciju hematoma i zaustavljanje krvavljenja. KodhroniËne forme moæe da nastane asimetriËni razvoj glave, mentalnaretardacija, konvulzije. Epiduralna hemoragija nema znaËajne razlikeu odnosu na odrasle. Kod beba je znaËajna zbog koliËine krvi kojaistiËe, jer moæe da dostigne polovinu cirkulirajuÊe krvi, zbog Ëega serazvija hipovolemiËki πok.

POVREDE GRUDNOG KOŠA, ABDOMENA I ORGANARETROPERITONEUMA

Prelomi rebara kod dece zbog velike elastiËnosti su vrlo retki.Torakalne povrede kod dece mogu da izazovu teπku hipoksiju, jer supluÊne rezerve kod dece manje, a potrebe za kiseonikom veÊe. UdeËjem uzrastu torakalne povrede su retke, mada su moguÊe, isto kaoi kod odraslih.

Kod povreda trbuπnih organa, defans se Ëesto kod dece teæe otkri-va, pogotovu ako postoji kontuzija trbuπnog zida. Posle splenektomijezbog traumatske rupture slezine postoji opasnost od razvoja sepse,jer je slezina imunoloπki aktivna. Sepsa najËeÊπe nastaje tokom dvegodine posle splenektomije. Zbog toga se danas preferira konzervacijaslezine kad je to moguÊe, bilo bez operacije, uz stalno praÊenje klini-Ëkog stanja, laboratorije i ultrazvuËne kontrole ili uz operativnozbrinjavanje (lepljenje, πav odredjenim tehnikama). Ukoliko se uradisplenektomija potrebna je duæe vremena preventivna antibiotskaterapija.

Bubrezi su kod dece slabije zaπtiÊeni jer je oskudnije masno tkivo,fascija je slabija, donja rebra nisu osificirana. Stoga, povrede bubreganisu tako retke. Terapija ovih povreda je preteæno konzervativna.

KOŠTANO ZGLOBNA TRAMATOLOGIJA

Postoje odreene specifiËnosti deËjeg koπtano-zglobnog trauma-tizma, koje usmeravaju i na drugaËiji pristup u leËenju u odnosu naodrasle. DeËja kost je savitljivija od kosti odraslog Ëoveka. Pri dejstvu

145

sile ona federira, tako da neke kosti kao πto su rebra dugo odolevajudejstvu velikih sila i vrlo retko se lome. KarakteristiËan prelom deËjeguzrasta je prelom u vidu zelene grane (en. greenstick), pri Ëemu prisavijanju duge kosti puca konveksna strana a konkavna ostaje cela. Sobzirom na to da bi te dve strane nastavile da rastu razliËitom brzinompotrebno je pri repoziciji prelomiti i drugi korteks. SledeÊikarakteristiËni prelom deËjeg uzrasta je epifizioliza, koja predstavljafrakturu u predelu zone rasta kosti. Pod dejstvom mehaniËke sile uzoni rasta nastaje klizanje izmeu epifize i metafize. Zona rasta, iduÊiod epifize prema metafizi sastoji se od tri sloja: zona rasta, zonapropadanja i zona okoπtavanja. Klizanje se deπava u zoni propadanja.Ima viπe vrsta ovih preloma (podela po Salteru): Ëista epifizioliza (S-1), epifiziloliza sa metafiznim fragmentom (S-2), sa prelomom epifize(S-3), sa prelomom i epifize i metafize (S-4), sa zgnjeËenjem u predeluzone rasta (S-5), kao i povreda samo perihondralnog Rannierovogprstena (prelaz hrskavice u periost) (S-6) (Slika 92). U sluËaju teæihoπteÊenja zone rasta (pr. zgnjeËenjem) mogu nastati deformacije urastu ekstremiteta. Kod dece su Ëesti impaktirani prelomi, koji nastajuzbog sabijanja koπtanih gredica dejstvom mehaniËke sile u smeruosovine kosti. Oni nastaju na dugim kostima blizu metafize, zatim nakiËmenim prπljenovima, kalkaneusu. Stres frakture (frakture zamora)kod dece javljaju se najËeπÊe na spoju gornje i srednje treÊine tibije.Postoji viπe podela preloma, uobiËajeni i patoloπki, zatim popreËni,spiralni, kosi, multifragmentarni i drugi.

U deËjem uzrastu postoje velike moguÊnosti remodelacije (debljiperiost, veliki kalus), i to veÊe πto je dete mlae i πto je prelom bliæizoni rasta. Po Delpeπovom (Delpech) zakonu uloga fertilne hrskavice(zona rasta izmedju epifize i metafize) sastoji se u tome πto se na mestukompresije rast usporava, a na mestu istezanja ubrzava. Na konkavnojstrani angulacije se javlja osteogeneza, a na konveksnoj resorpcija.Na taj proces utiËe uzrast deteta, debljina fertilne hrskavice, ugao

Slika 92. Epifiziolize - podela po Salteru na šest tipova.

146

preloma. NajveÊi rast se deπava blizu kolena, dalje od lakta (donjiokrajak femura, gornji okrajak tibije, gornji okrajak humerusa, donjiokrajak radijusa). Tako, manje angulacije nastale posle preloma dugihkostiju putem procesa remodelacije se ispravljaju. SkraÊenja poslepreloma od l do 2 cm mogu se ubrzanim rastom nadoknaditi, jerfrakturirana kost bræe raste u odnosu na nepovreenu kost. Meutim,rotacioni deformiteti se ne mogu korigovati. Kod male dece nastajeveliki kalus na mestu preloma koji se vremenom gubi.

Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centriKod Ëitanja rendgenskih

snimaka potrebno je dobro poz-navati normalnu anatomiju de-Ëje kosti, postojanje zone rasta,prekobrojnih kostiju i sekun-darnih osifikacionih jezgara.Primeri prekobrojnih kostiju su:os tibialae externum, os vesa-lium i dr. (Slika 93). Primerisekundarnih osifikacionih centa-ra se najbolje mogu videti upredelu lakta (Slika 94). Tako secapitulum i lateralni deo trohle-ae pojavljuje od druge do treÊegodine æivota, medijalni epikon-dil oko pete godine, ostali deotrohleae (medijalni kondil) okodesete godine i lateralni epikon-dil oko dvanaeste godine æivota.

Patološki prelomiPatoloπki prelomi nastaju

dejstvom male sile na izmenje-nu kost. Moæe da bude izmenjenceo skelet ili samo jedna kost najednom mestu. Javljaju se i zboginaktiviteta.

Slika 93. Prekobrojne kosti: os vesalinum(1), os tibialae externum (2), sezamoidnekosti (3)

147

a) Izmenjen ceo skeletpostoji kod sledeÊih oboljenja:

Osteogeneseis imperfectaje oboljenje kod koga je kortekstanak kao ljuska od jajeta (ljudiod stakla). Postoji viπe formi os-teogeneze i to, intrauterini, infan-tilni oblik i M. Lobstein sa kara-kteristiËnim trijasom: plave skle-re, gluvoÊa, fragilnost kostiju.

Osteopetroza (M. Albers-Schönberg ) je bolest mermernihkostiju, pri Ëemu se ne vidi me-dularni kanal i kost je lako lomljiva.

Rahitis u teæoj formi moæeda bude uzrok patoloπkih preloma (Milkmanovi prelomi), zbog kojihmogu da nastanu znaËajne deformacije ekstremiteta.

b) Izmenjena jedna kost na jednom mestu postoji kod sledeÊihoboljenja: solitarna koπtana cista, koπtani tumori, osteomyelitis,histiocitoza i dr.

c) Patoloπki prelomi zbog inaktiviteta nastaju kod poliomielitisa,paraplegije i posle duge imobilizacije.

Najèešæe vrste preloma kod dece

U ovom delu navedeni su najËeπÊi i karakteristiËni prelomi koddece.

Klavikula je kost gde su prelomi vrlo Ëesti, nastaju obiËno pripadu na rame. LeËe se imobilizacijom sa zavojem u vidu osmice. Namestu preloma se stvara veliki kalus koji se kasnije gubi. Komplikacijesu retke.

Prelomi nadlaktice se dele na prelome hirurπkog vratahumerusa, dijafize i donjeg okrajka humerusa. Prelomi donjeg okrajkahumerusa su Ëesti kod dece i mogu da budu:

a) suprakondilarni prelomi, koji mogu da budu ekstenzioni (oko90%) i fleksioni (10%). Kod ekstenzionih preloma gornji prelomni frag-ment se nalazi ispred donjeg, a kod fleksionih je obratno. LeËe se naviπe naËina: ortopedskom repozicijom sa eventualnom perkutanom

Slika 94. Sekundarni osifikacioni centrilakta: capitulum i lateralni deo trohleae (1),medijalni epikondil (2), medijalni kondil(3), lateralni epikondil (4)

148

fiksacijom Kirπnerovim iglama, koπtanom ekstenzijom preko olekra-nona i operativnom repozicijom i fiksacijom sa dve Kirπnerove igle.

b) prelomi lateralnog kondila spadaju u prelome-epifiziolize,pa je potrebna striktna repozicija i fiksacija, s obzirom na to da je to izglobni prelom. Manje dislocirani fragmenti mogu se ortopedskireponirati i pod rendgenom fiksirati sa dve Kirπnerove igle. VeÊedislokacije fragmenata zahtevaju hirurπku repoziciju i fiksaciju.

c) prelomi medijalnog epikokondila, sa manjom ili veÊomdislokacijom fragmenta, od Ëega zavisi i tretman (konzervativan ilioperativan).

Na podlaktici mogu da postoje prelomi radijusa, ulne ili obe kosti.Na gornjem okrajku podlaktice postoje prelomi olekranona, vrataradijusa (colli radi), Montei frakture (Monteggia) koje predstavljajukombinaciju preloma gornjeg okrajka ulne i luksacije glavice radijusa.Zbog toga je veoma vaæno kod rendgengrafije podlaktice da se nasnimku vidi i lakat. Montei frakture se dele na frakture sa prednjom,zadnjom i lateralnom dislokacijom glave radijusa i angulacijom ulnena istu stranu. Potrebna je πto hitnija ortopedska repozicija, a u sluËajuneuspeha reπava se operativno. Prelomi vrata radijusa se dele na Ëetiritipa: Tip1 - bez dislokacije, Tip 2 - sa dislokacijom do jedne polovine,Tip 3 - sa rotacijom od 35-60º i Tip 4 - sa rotacijom preko 60º . Odstepena dislokacije zavisi i vrsta terapije (ortopedska ili hirurπkarepozicija). Prelomi dijafiza radijusa i ulne Ëesto mogu da budu u viduzelene grane i tada je potrebno kompletirati frakturu pri repoziciji.Na donjem okrajku su moguÊi prelomi obe kosti ili samo jedne kosti.KarakteristiËne su epifiziolize-frakture radijusa.

U predelu ruËja posebnu paænju treba obatiti na traæenje prelomaskafoidne kosti. Na πaci su moguÊi svi prelomi kao i kod odraslih, stim πto kod dece nastaju i epifiziolize na metakarpalnim kostima ifalangama.

Prelomi natkolenice se dele na prelome gornjeg okrajka, dijafizei donjeg okrajka femura. Na gornjem okrajku nastaju najËeπÊesuptrohanterni prelomi, ree prelomi vrata femura. Prelomi vratafemura mogu da imaju za posledicu nekrozu glavice butne kosti i coxavaru, zbog oπteÊene vaskularizacije. Prelomi dijafize femura mogu dase leËe kutanom, transosalnom trakcijom (optereÊenje tegom iznosisedminu telesne teæine), obiËnom imobilizacijom i operativnomrepozicijom sa osteosintezom, u zavisnosti od uzrasta i vrste preloma.

149

Na donjem okrajku femura moguÊe su frakture-epifiziolize kao isuprakondilarne frakture.

Na gornjem okrajku potkolenice moæe da nastane prelom emi-nencije tibije, Ëiji tretman zavisi od stepena dislokacije. Prelomi dijafizatibije i fibule su Ëesti, kod dece je joπ karakteristiËna marπ fraktura ilifraktura zamora. Na donjem okrajku potkolenice mogu da nastanumaleolarni prelomi, koji se Ëesto manifestuju kao epifiziolize.

Kod dece su na stopalu moguÊi svi prelomi kao i kod odraslih, anastaju joπ i epifiziolize na metatarzalnim kostima i falangama.

Povrede kiËme kod dece su veoma retke. Povrede karlice se delena prelome bez prekida karliËnog prstena (avulzivne povrede spineiliake anterior superior et inferior i prelomi pojedinaËnih kostiju kojeËine karlicu) i prelome sa jednostrukim ili dvostrukim prekidomkontinuiteta karliËnog prstena. Kod ovih povreda posebno trebaobratiti paænju na postojanje povreda organa i tkiva unutar karlice.

LuksacijeTraumatske luksacije su kod dece retke zbog postojanja jake kap-

sule i ligamenata. NajËeπÊe nastaju u predelu lakta, na prstima, zatimna kuku. Po posledicama je najteæa traumatska luksacija kuka zbogmoguÊeg razvoja nekroze glavice butne kosti i zbog toga je potrebnaπto ranija repozicija i to u anesteziji. Relativno Ëesta povreda kod deceje pronatio dolorosa cubiti, koja nastaje hiperpronacijom podlaktice,posle Ëega ono πtedi ruku u ispruæenom poloæaju sa unutraπnjom ro-tacijom i izbegava da je podigne. Verovatno nastaje zbog labavostianularnog ligamenta i to u uzrastu od druge do pete godine starosti. LeËise jednostavnom ortopedskom repozicijom pokretima ekstenzije i fleksijesa istovremenom supinacijom podlaktice, pri Ëemu se oseti preskok.

SINDROM PRETUÈENOG DETETA

To su multipne povrede koje nastaju zlostavljanjem deteta u du-æem vremenskom razdoblju i to, uglavnom, od strane roditelja. Tako seistovremeno mogu naÊi sveæe i stare modrice, na rendgengrafiji senalaze znaci starih preloma. U tim situacijama je najvaænije odvojitidete od onih koji mu nanose povrede, a za same povrede, sem relativ-nog mirovanja, nije potrebna druga terapija.

150

OPEKOTINE

Opekotine su vrlo teπke povrede. »esto nastaju, posebno kodmale dece. Smatra se da su sve opekotine preko l0% opeËene povrπinekod dece teπke, Ëesto opasne i po æivot. Pored lokalnih promena(opekotine I, II, III i IV stepena) kod veÊih opekotina razvija se iopekotinski πok. Opekotinski πok moæe da nastane i kod manje opeËenihpovrπina ako su zahvaÊene πokantne zone kao πto su lice, πake,genitalije.

Procenat opeËene povrπine kod odraslih moæe da se izraËuna poValasovom (Wallace) pravilu devetke: glava 9%, lea 18%, prednjastrana trupa 18%, jedna noga 18%, jedna ruka 9% i perineum 1%.Kod dece se ovo pravilo modifikuje kod povrπine glave i nogu. Povrπinaglave u prvoj godini æivota iznosi l9%, zatim se svake godine smanjujeza po 1% do desete godine, kada iznosi 9% kao i kod odraslih. Povrπinajedne noge kod deteta u prvoj godini iznosi 13%, svake sledeÊe godinese poveÊava za po 0,5% do desete godine, kada iznosi 18% kao i kododraslih. Najjednostavniji naËin za izraËunavanje opeËene povrπineje pomoÊu povrπine πake deteta, koja iznosi 1,25% njegove povrπinetela. IzraËunavanje procenta opeËene povrπine je znaËajno radiproraËuna koliËine teËnosti kojom treba nadoknaditi gubitke. Jednaod formula za izraËunavanje gubitaka plazmi sliËne teËnosti jeMjuirova (Muir) formula. Autor deli prvih 36 sati posle nastankaopekotine na πest perioda: 4h, 4h, 4h, 6h, 6h, l2h. U svakom od tih periodagubitak izraËunava po formuli: telesna masa puta % opeËene povrπine,podeljeno sa dva. Ovim proraËunatim gubicima treba dodati fizioloπkepotrebe u teËnosti, πto pokazuje ukupno potrebnu koliËinu teËnostikoju treba ordinirati. U prvom periodu (12-24 sata) treba davati samokristaloide u cilju nadoknade zapremine teËnosti, a tek kasnije dajese i plazma. Nadoknada se vrπi uz laboratorijsku kontrolu elektrolita,krvne slike, proteinograma. Primarna hirurπka obrada opekotine sevrπi, ako su opeËene povrπine veÊe, tek posle nekoliko sati sprovedeneantiπok terapije, i to u analgeziji ili anesteziji. Lokalni tretmanopekotine se sprovodi najËeπÊe metodom zavoja, kod dubokihopekotina i operativno, ranom nekrektomijom i autotransplantacijomkoæe po Tirπu (Thiersch).

151

LITERATURA

1. AleksiÊ R., Razvojni poremeÊaj kuka - rana dijagnostika, prevencija i leËenjeu prvih osamnaest meseci klasiËnim i modifikovanim Pavlikovim aparatom,Kastor, Kragujevac, l993.

2. DimkoviÊ D. Politrauma. NauËna knjiga, Beograd, l978.

3. Dunphy JE, Way LW., Hirurgija - savremena dijagnostika i leËenje.Savremena administracija, Beograd, l977.

4. –okoviÊ D., Uroeno iπËaπenje kuka - nasleivanje i genetski markeri, PIK“Takovo”, Gornji Milanovac, 1994.

5. Fevre M. Chirurgie infantile of orthopedic. 2 pl., Paris, l967.

6. Jones GP. Clinical Paediatric Surgery - diagnosis, management. 2 ed.,Blackwell Sci Publ, Oxford-London-Edinburgh-Melbourne, l976.

7. KlisiÊ P, PajiÊ D. Razvojni poremeÊaj kuka novoroenËeta i odojËeta, DeËjenovine, G.Milanovac, l99l.

8. KrstiÊ Z, i sar. Osnovi deËije hirurgije. Beogradsko maπinsko-grafiËkopreduzeÊe, Beograd, 1993.

9. MatasoviÊ T., StrinoviÊ B. DjeËja ortopedija. ©kolska knjiga, Zagreb, l986.

10. MitroviÊ M, –oriÊ I. Osnovi ortopedije za studente defektologije. NauËnaknjiga, Beograd, l979.

152

11. NegovanoviÊ, D.: KliniËka rendgenologija bolesti skeleta u deËjem uzrastu,Medicina danas, Beograd, l982.

12. PajiÊ D. Uroeno krivo stopalo, Nigro Forum, N. Sad, l984.

13. PajiÊ D, i sar. DeËija hirurgija, Medicinski fakultet Novi Sad, 1991.

14. Pollen, G.A. Fractures and Dislocations in Children. ChurchillLivingstone, Edinburgh - London, l973.

15. PrpiÊ I. Kirurgija - priruËnik za ispite. Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb,l99l.

16. RakiÊ D. Vrednost abdukcione ekstenzije u leËenju luksantne malformacijekuka u prvoj godini æivota. Doktorska disertacija, Beograd, l977.

17. Reumatoloπki institut SR Srbije u Beogradu: Uputstvo za dijagnozu ileËenje reumatoloπkih oboljenja, ©iro-Beograd, 1978.

18. Rickham PP, Lister J, Irving IM. Neonatal Surgery. London-Boston:Butterworths, 1978.

19. Ruszkowski I. Dijagnostika kuka. Jumena, Zagreb, l976.

20. Ruszkowski I, i sar. Ortopedija. Jugoslavenska medicinska naklada,Zagreb, l979.

21. SaviÊ P. Uroloπka oboljenja u dece. Medicinska knjiga, Beograd, 1995.

22. Sharrard WJW. Paediatric ortopedics and Fractures, 2 ed., Blackwell SciPubl, Oxford ñ London - Edinburgh - Melbourne, l973.

23. Tachdjian MD. Congenital dislocation of the Hip. Churchill LivingstoneNew York ñ Edinburgh - London - Melbourne, 1982.

24. Volkov MV, DedovaVD. Detskaja ortopedija. Medicina, Moskva, 1980.

25. VukaπinoviÊ Z, i sar. Oboljenja deËjeg kuka, SOHB Banjica, Beograd, 1994.

26. Welch JK, Randolph JG, Ravitch MM, eds. Pediatric Surgery, 4 ed.,YearBook Med Publ, Chicago-London, 1986.

153

IndexR. Aleksiæ

IndexR. Aleksiæ

154

155

AAcetabularni ugao 109Agenesija ekstremiteta 121Achondroplazija 126Akutni skrotum 95Alantois 63

- sinus 63- fistula 63- cista 63- divertikulum mokraÊne beπike 63

Anomalije stopala 118, 120- pes equinovarus 118- pes metatarsus varus 118- pes talovalgus 119- pes talus verticalis 119- pes excavatus 120- pedes plana 120

Anteverzija vrata femura 113Arthrogriposis 126Atrezija

- anusa 15, 72- ezofagusa 15, 54- rektuma 15, 72- æuËnih puteva 16

Appendicitis 78Arthritis coxae pyogenes 115Arthritis reumatoides juvenilis 130Atlanta ortoza 114

BBarlovljev znak 107Bebigram 55, 68Bioloπko strano telo 130Brodiev apsces 132

CCalveova linija 109Cantrellova pentalogija 42Caput succedaneum 142Cephalhaematom 143Chalasio 56Ciste

- medijalna cista vrata 34- lateralna cista i fistula vrata 34- cistiËni highrom vrata 36- kongenitalna cista pluÊa 46- bronhogena medijastinalna cista 50

- funikularna cista 65- Nücke-ova cista 65

Clinodactyilia 121Conheimove terminalne arteruije 132Colemanov znak 107Copitsov Ëetvorougao 108Coxa valga 112Coxa vara 113Cryptorchismus 94

DDelpechov zakon 122, 145Dislocatio patellae recurens 117Dysplasio coxae 105, 109Dysplasia epiphisaris 127Ductus omphaloentericus 63

- sinus 63- fistula 63- cista 63- polip 63- Mekelov divertikulum 63, 77

EEggersova operacija 129Ektrodactilia 121Emphysema lobaris 48Encompresis 100Enuresis 100Epiphysiolysis capitis femoris 114Epiphisiolysis-vrsta preloma 145Eventratio diafragmae 50, 53

FFistula oesophagei 54Fergusson-ova operacija 112Fossa Rosenmilleri 35Frenulum linquae brevis 29

GGastroschisis 28Genu valgum 117Genu varum 116, 117Granuloma umbilicalis 63

HHabilitacija 118Hemimelia 121

156

Hemoragija- intrakranijalna 143- intracerebralna 143- subarahnoidalna 143- subduralna 143- epiduralna 144

Hernia- diafragmatica 50, 51, 52, 53- inguinalis 64, 66- umbilicalis 61- tracti umbilici 61

Hydrocela 32Hipoplazija ekstremiteta 121Hipospadias penis 92Hilgenreinerova linija 109

IImpaktiran prelom 145Invertogram 73Ileus congenitalis 66

- atresija duodenuma 67, 69- anularni pankreas 67- aortomezenteriËna kljeπta 67- Ladd-ove bride 67- nonrotacija creva 67- mekonijalni ileus 67- mekonijalni Ëep sindrom 67- atrezija tankog creva 67- kongenitalni megakolon 67, 70- anorektalne anomalije 67, 72

Invaginatio intestinalis--Intussusceptio 67, 78

JJuvenilne osteohondroze 131

- Morbus Legg-Calvé-Perthes 114, 115,131

- Van Neck 131- Sinding-Larsen 131- Osggod-Schlatter 131- Köhler I 131- Köhler II 131- Sever 131- Scheuermann 131- Calvé 131- Fridrich 132

KKlippel-Feil sindrom 38Kifoza 124Kolodijafizarni ugao 112

LLaparoschisis 62Limfadenopatije 33

- nespecifiËna hiperplazija limfnihælezda 33

- akutni limfadenitis 33- kalkulus submandibularne

ælezde 33- kalkulus kanala parotidne ælezde 33- specifiËni limfadenitis 33- neoplastiËna limfadenopatija 33

Ludloff-ova operacija 112

MMacroglossia 28Macrostoma 28Marfan-ov sindrom 126Mastitis (neonatalni) 41Morbus

- Albers-Schönberg 147- Hirschsprung 67, 70- Legg-Calvé-Perthes 114, 115, 131- Morquio 127

Muirova formula 150

NNekroza (aseptiËna) glave femura 112Neurogena beπika 84, 98

OOmphalocela 61, 62Omphalitis 63Ombredane-ov kvadrant 109Opekotine 150Ortolanijev znak 106Ortoza 114Osteogenesis imperfecta 147Osteomijelitis 132, 133

PPalmenov znak 107

157

Paralysis cerebralis 128Pavlikov aparat 111, 116Pectus 42

- carinatum 44- excavatum 42

Perkinsova linija 109Phocomelia 121Polandov sindrom 45Polydactylia 121Povrede

- glave 143- grudnog koπa, abdomena i organa

retroperitoneuma 144- koπtano-zglobne povrede 144

Poroajne povrede deteta 142- prelomi 145- pareze i paralize pleksus

brahialisa 142- caput succedaneum 142- cephalhaematom 143

Prekobrojne kosti 146- os tibialae externum 146- os vesalinum 146

Prelomi- u vidu zelene grane 145- epiphisiolysis 145- impaktirani 145- stres frakture 145- patoloπki 146- Milkmanovi 147- klavikule 147- nadlaktice 147- lakta 147- podlaktice 148- Monteggia 148- natkolenice 148- potkolenice 149- kiËme 149- karlice 149

Pronatio dolorosa 149Pylorostenosis 16, 74

RRachitis 127

- D-deficitarni 128- D-rezistentni 128- renalna insuficijencija 128

- hipofosfatazija 128Rannierov prsten 145Rascep

- primarnog nepca 16, 25- sekundarnog nepca 16, 25- nazomaksilarni 28- srednji rascep gornje i donje usne 28- Pierre-Robinov sindrom 28- grudne kosti 42- medijalni dermalni rascep vrata 35

Razvojni poremeÊaj kuka 16, 105Reflux gastrooesofagealis 56Reluksacija kuka 112Rendgengrafija kukova 108

SSalterova podela epifizioliza 145Scoliosis 121Sekundarni centri osifikacije 147Sequestratio pulmonum 49Shenton Menard-ov luk 109Sindrom pretuËenog deteta 149Splenektomija 144Syndactylia 121Synovitis transitoria 115

TTireoidne otekline

- neonatalno uveÊanje 36- puberttetsko uveÊanje 36- tiretoksikoza 36- adenom i karcinom 36

Torticollis 37Tractus umbilici persistens 63Tuberkuloza kostiju 133Tumori

- maligni 18- Wilms 18- neuroblastom 18- limphosarcom 19- rabdomiosarcom 19- jetre 19- retikulosarcom 20- Hodkinova bolest 20- sakrokokcigealni 20- benigni 17- hemangiom 17

158

Uroene mane uretera, beπikei uretre 84

- megaureter 84, 87- ureter duplex 84- ureterocela 84- ektopija orificijuma uretera 84- vezikoureteralni refluks 84, 88- ekstrofija mokraÊne beπike 84, 89- neurogena beπika 84, 98- ureteralne valvule 84- atrezija-stenoza orificijuma

uretre 84- divertikulum uretre 84- rektouretralna fistula 84

Uroene mane spoljnjih polnihorgana 90

- fimoza 90- hipospadija 92- epispadija 93- nespuπteni testis 94- anorhija, 95

VValasovo pravilo devetke 150

- dermogena cista 17- nevus 17

Tumori i tumorima sliËne tvorevinekostiju i zglobova 133

- aneurizmalna cista 134, 136- chondroblastom 134, 135- chondrom 133, 134- chondromixoid fibrom 134, 135- chondrosarkom 134, 137- egzostoze 134- enhondromatoza (Ollier) 135- eozinofilni granulom 136- Ewingov sarkom 134, 137- fibrosarkom 134, 137- fibrozna displazija 134, 135- Hand-Schiller-Cristianova bolest 136- histiocitoza-X 134, 136- Letterer-Siveova bolest 136- Maffuciev sindrom 135- maligni limfom 134, 137- metafizni fibrozni defekt 134, 135- Morbus Albright 135- neurofibromatoza 134, 136- osteochondrom 134- osteoblastom 133, 134- osteoid osteom 133, 134- osteom 133, 134- osteosarkom 134, 136- sinovijalna hondromatoza 137- sinovijalna pigmentoza 137- sinovijalni hemangiom 137- sinovijalni sarkom 137- solitarna cista 134, 135

UUltrazvuk kukova (Graf) 107, 108Uroene mane bubrega 84

- displazija 84- policistiËni 84- solitarna cista 84- agenezija 84- hipoplazija 84- malrotacija bubrega 84- ektopija bubrega 84- ren mobilae 84- mane krvnih sudova 84- hidronefroza 86

159

SPONZORI

PRIZMA, KragujevacGalenika a.d., KragujevacHemofarm, KragujevacJugomedica, KragujevacZastava DD, KragujevacZastava Partner, KragujevacZastava - Namenski proizvodi d.o.o., KragujevacJezero-Petrol, KragujevacJugobanka nekretnine, KragujevacKopirsistem, KragujevacNikom, KragujevacBOOX Computers, KragujevacZavod za zdravstvenu zaštitu, KraljevoInex metali, TopolaZIM, Kragujevac

Prijatelji:Filip, KragujevacMarina, KragujevacKhalaf, Kragujevac

Zahvaljujemo se svima koji su pomogli u štampanju ud¤benika.

Autori

160

161

162

163

164

CIP - Каталогизација у публикацији

Народна библиотека Србије, Београд

617-089-053.2(075.8)

АЛЕКСИЋ, Радослав

DeËja hirurgija /za studente medicine /Radoslav AleksiÊ, Dragan –okoviÊ . -Kragujevac : Medicinski s fakultet, 1999(Kragujevac : Prizma) . - 155 str. : Ilustr. :24 cm

Tiraæ 500. - Bibliografija: str. 151-15. -Registar

ISBN 86-82477-25-41. Ђоковић, Драган

а) Дечја хирургија

ID=78130188