Download - 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime

GMP cu leziuni minimeGMP cu leziuni minimeProf. Dr. M. VoiculescuProf. Dr. M. Voiculescu

Centrul de Medicina Interna – Nefrologie Centrul de Medicina Interna – Nefrologie Institutul Clinic Fundeni Institutul Clinic Fundeni

M. Voiculescu - 2002

Glomerulopatia cu leziuni minime

Definitie - -un grup de glomerulopatii cu aspect un grup de glomerulopatii cu aspect

microscopicmicroscopic optic aparent normal sau cu leziuni optic aparent normal sau cu leziuni

minore.minore.

3 sindroame anatomoclinice:1. GMP cu leziuni minimale (s. nefrotic cu leziuni

minimale; nefroza lipoida; b. podocitelor).

2. Glomeruloscleroza focal segmentala

3. GMP cu hipercelularitate mesangiala



1. GMP cu leziuni minimale

Definitie:- GMP cu leziuni minime caracterizata clinic prin s.

nefrotic

cu raspuns in majoritatea cazurilor favorbil la corticosteroizi.

Epidemiologie:- sexul: M > F 2 / 1

- varsta: 80 % < 6 ani (mediana = 2 - 4 ani):- 85 % din s. nefrotic al copilului

- 10 – 30 % din s. nefrotic al adultului



Frecvent GMPLM in cadrul s. nefrotic

20%

<50%

96%

0

20

40

60

80

100

120

6 ani 10 ani 40 ani

Cauzele sindromului nefrotic (1)A ) Boli genetice

1. Sindrom nefrotic tipic> Tipul finlandez de s. nefrotic congenital> GSFSScleroza difuza mesangialaS. Denys - DrashDisplazia imuno-osoasa Schimke

2. Proteinurie cu / fara sindrom nefrotic> Sindrom unghie - rotula> Sindromul Alport

3. Sindroame multisistemice cu / fara sindrom nefrotic

Sindrom Gallway-MowatBoala Charcot-Marie-ToothSindrom JuneSindrom CockayneS. Laurence-Moon-Biedl-Bardet

4. Tulburari metabolice cu / fara sindrom nefrotic

> Sindrom Algille> Deficienta antitripsinei -1 > Boala FabryAcidemie glutaricaBoala cu depozite de glicogenSindrom HurlerTulburari lipoproteiceCitopatii mitocondrialeSiclemie


Cauzele sindromului nefrotic (2)B) Sindrom nefrotic idiopatic

C) Sindrom nefrotic secundar 1. Infectii

Hepatite tip B, CHIV-1MalarieSifilisToxoplasmoza

2. Medicamente / droguriPenicilaminaAurAntiinflamatoare non-steroidienePamidronatInterferonMercurHeroinaLitiu

3. Tulburari alergice si imunologiceBoala CastelmanBoala KimuraIntepatura de albinaAlergeni alimentari

4. Asociat cu boli malignizateLimfomLeucemie

5. Hiperfiltrare glomerularaOligomeganefronieObezitate morbidaAdaptare la reductia nefronului


Sindromul nefrotic la copii datorat tulburarilor genetice cu defect

podocitar. Gene Nume Locatie Tip

transmitere Boala renala

1. Sindrom nefrotic steroido-rezistent

NPSH1NPSH2FSGS1

FSGS2WT1

LMX1BSMARCAL1

NefrinaPodocina

- acetina-4 (ACT4)Necunoscut

Gena tumoralasupresoare Wilms

Proteina LIM - homoeodomeniu

SW1/SNF2-inrudit, asociat matrita, regulator acrina-dependent al cromatinului

subfamilie A- ca 1

19q13.11q25

19q13

11q21-2211q13

9q342q35

Recesiv Recesiv

Dominant

DominantDominant

DominantRecesiv

S. n. cong. finland GSFS1

GSFS1

GSFSS. Denys-Drash

cu scleroza mezangiala

difuzaS. Frasier cu

FSGSS. unghie –

rotula

2. Sindrom nefrotic steroido-responsiv

Necunoscuta NecunoscutNecunos-

cutaRecesiv SNLM




Examen morfologic

- Microscopie optica:- tipic glomerulii par normali- uneori ansele glomerulare au aspect rigid- celulele mezangiale apar hipertrofiate- mezangiumul poate fi largit- celulele tubulare contin picaturi citoplasmatice

hialine



Examen morfologic



Examen morfologic

- Imunohistologie:- coloratiile raman de obicei negative- in 20-30% din cazuri sunt prezente depozite IgM

si IgG (depozitele IgA si C3 caracterizeaza GMP Berger)



Imunofluorescenta



Examen morfologic

- Microscopie electronica

- evidentiaza modificarile caracteristice- piciorusele si fanta de filtrare dispar- podocitele sunt hipertrofiate si au un numar crescut

de vacuole- MBG prezinta zone focale granulare si de ingrosare,

subtire saude rasucire

- in mesangium si subendotelial sunt przente depozite dense,

mici, fara material imunologic- lumenul capilar contine depozite de fibrina



Microscopie electronica



Variante histologice ultrastructurale

- Forma cu hipercelularitate mezangiala- peste 3 elemente celulare mezangiale- cresterea celulelor mezangiale cu 30%- raspunsul initial la cortizon: redus

- Forma cu depozite IgM- depozite mezangiale cu IgM - hematuie > proteinurie - rezistenta / dependenta fata de cortizon

- Forma cu depozite IgG, C1q si IgA- depozite mezangiale cu IgG si C1q- raspunsul la corttzon: bun dar tarziu - pognosticul: bun



Patogenie (1)

1. Proteinuria este rezultatul pierderii barierei selective

electronegative anionice a MBG- studii de clearance fractionat cu macromolecule - studii de clearance fractionat cu macromolecule

incarcate incarcate

electric diferit au aratat ca:electric diferit au aratat ca:- proteinuria este selectiva: se pierd particole mici electro - proteinuria este selectiva: se pierd particole mici electro

+ si -+ si -

- este efectul pierderii barierei electrostatice negative- este efectul pierderii barierei electrostatice negative

- sita anionica este localizata in lamina rara EXT - sita anionica este localizata in lamina rara EXT podocitara > INTpodocitara > INT

- stratul polianionic este format din:- stratul polianionic este format din:- proteoglicani:- proteoglicani:

- contin: - contin: heparansulfatheparansulfat- sunt distrusi de:- sunt distrusi de: heparinaza, heparinaza,

puromicinapuromicina

- sialoproteinele contin - sialoproteinele contin ac. sialicac. sialic

- podocalyxina contine - podocalyxina contine ac.sialicac.sialic


Diagrama structurii membranei bazale glomerulare

GMB

Celule epiteliale

PodociteCelule endoteliale

Retea de colagen

tip IV

Molecule de colagen

tip IV7s

Promotor

NC1

Dimer

Hexamer

Monomer 3(IV)NC1

Arhitectura porului de filtrare

xx

xxxxxx

xxxxxxx

Fanta interpodocitara

Membranaproces podocit

Por filtrare

Fibronectinã

Spacer

Nefrinã

Nefrinã

Modul IgMembrana

proces podocit

Punte bisulfidica

Proteina X



MODELUL SCHEMATIC AL DIAFRAGMEI PORULUI

110 Å

40 X 140 Å

390 Å

70 Å

110 Å



Patogenie (2)

1. Pierderea stratului anionic este rezultatul actiunii mai

multor factori:- idiopatic

- ereditari

- castigati:- imunologici

- metabolici

- infectiosi

- medicamente

- factori fizici

1. Patogenia sindromului nefrotic idiopatic

1. Gene care confera susceptibilitate

HLAEtnicitateApolipoproteineParaoxonazeCitokine si receptoriFactor modificator de activare plachetar Altele

Celule T

-+

Factor inhibitor de permeabilitate

Factor circulator de permeabilitate

2. Gene de progresiune a bolii (MCNS FSGS)

Angiotensin convertaza Raspuns imunosupresivSusceptibilit proteinuricaSusceptibilitate scleroza

Proteinurie

Nefrina (proteina porului diafragmei)

Podocina (proteina membranei podocitare)

Citoschelet-actinin-4, CD2-AP

-4 integrina(molecula de adeziune

matriceala extracelulara) Proteina nuclearaProteinele membranei bazale


The slit diaphragm of podocytes is a specialized cell junction with signaling properties

Signaling

NephrinNeph 1

Nephrin

Neph 1

Nephrin and Nephr1 are adhesion proteins of Ig superfamily

P

Signaling at the slit diaphragm

AKT cell survival

MAPK

transcriptional regulation

polarity signaling

CbI

endocytosisEndo

Syn

actin remodelingCort

TRP mechanosensation

PI3 kinaseCD2AP ZO-1 Podocin Fyn



Patogenie s. nefrotic secundar (3)

1. Participa mecanisme imunologice1. Participa mecanisme imunologice- alterarea numarului limfocitelor T- alterarea numarului limfocitelor T

- cresterea CD8- cresterea CD8

- scaderea CD4- scaderea CD4

- alterarea functiei limfocitelor T (supresia - alterarea functiei limfocitelor T (supresia blastogenezei)blastogenezei)

- alterarea functiei magrofagelor / monocitelor- alterarea functiei magrofagelor / monocitelor- scaderea IL -1- scaderea IL -1

- cresetrea tromboxanului A- cresetrea tromboxanului A22

- limfokinele- limfokinele- factor solubil supresor al raspunsului imun- factor solubil supresor al raspunsului imun

- cresc permeabilitatea MBG- cresc permeabilitatea MBG

- reduc stratul polianoic MBG- reduc stratul polianoic MBG



Patogenie (4)

- factorul permeabilitatii vasculare (Sobel)- factorul permeabilitatii vasculare (Sobel)

- imunitate umorala- imunitate umorala- IgG - IgG - IgM - IgM - IgE - IgE - CIC - CIC - C1q - C1q

- relati cu sistemul HLA- relati cu sistemul HLA - HLA – B8- HLA – B8

- HLA – DR7; - DR8; B12- HLA – DR7; - DR8; B12



Clinic:

- Edeme: periorbitale- Proteinurie masiva, > 3,5g/zi (>20g/zi)- Raport proteinurie / creatinina > 2 (normal <0,2)

- selectiva (IgG/transferina <0,2)- Hipolbuminemie severa < 2g%- Hipercolesterolemie- Microhematurie (13-16%)- HTA (6-14%)- Hipovolemie- Raspuns favorabil la corticosteroizi:

- 95% raspuns complect, dintre care:- fara recaderi = 16-20%- cu recaderi = 80-84% dintre care: recaderi rare 30%, frecvente 70%



Evolutie:

- remisiune permanenta = 85%

- recaderi: 12%

- insuficienta renala: 3%



Evolutie

100%100%

95% Raspund la 8 saptamani

(75% la 2 sapt., 25% la 8 sapt.)

5% Nu raspund

PBR10% Raspund sustinut

90% Recad

40% Recaderi rare

50% Recaderi frecvente

(2 la 6 luni)



Diagnostic

- Proteinurie glomerulara selectiva izolata- Proteinurie glomerulara selectiva izolata- Varsta tanara (< 6ani)- Varsta tanara (< 6ani)- Sediment urinar sarac- Sediment urinar sarac- HTA rara- HTA rara- Insufucuenta renala rara- Insufucuenta renala rara



Alte forme

2. Proteinurie izolata:2. Proteinurie izolata:- < 2g/zi; fara edeme si fara hipoalbuminemie- < 2g/zi; fara edeme si fara hipoalbuminemie

3. Hematurie pura:- micro sau macroscopica- micro sau macroscopica

- hematii dismorfice- hematii dismorfice



Tratament

1. Tratamentul complicatiilor1. Tratamentul complicatiilor

s. nefrotics. nefrotic- malnutritia proteica- malnutritia proteica

- edemele- edemele

- hiperlipidemia- hiperlipidemia

- hipercoagulabilitatea- hipercoagulabilitatea

- infectiile- infectiile

- carentele de: Fe, Ca, vitamina D- carentele de: Fe, Ca, vitamina D

2. Tratamentul etiologic2. Tratamentul etiologic

3. Tratamentul patogenic3. Tratamentul patogenic- corticosteroizi:- corticosteroizi:

- 60 – 80 mg/M2/zi oral, 4 - 60 – 80 mg/M2/zi oral, 4 sapt. sapt.

urmate de 40mg/M2/zi oral, alte 4 urmate de 40mg/M2/zi oral, alte 4 sapt.sapt.

- raspund: copii = 90%, adulti - raspund: copii = 90%, adulti = =

60-90%60-90%

- Imunosupresive:- Imunosupresive:- pentru acei care recad, nu - pentru acei care recad, nu

raspund sau raman dependentiraspund sau raman dependenti

- Ciclofosfamida – Clorambucil - Ciclofosfamida – Clorambucil - -

CiclosporinaCiclosporina



Etiologie:

1. Primitiv- majoritatea cazurilor



Etiologie:

2. Secundar- medicamente

- saruri de aur- litium- diclofenac, piroxicam- antibiotice (rifampicina)- trimethadione- probenecid

- neoplazii- limfom Hodgkin si non-

Hodgkin- carcinom bronsic- carcinom pancreatic

- boli renale- nefroptia IgA (B. Berger)- DZ1 si 2

- boli diverse- HIV- stenoza arterei renale- alergiile la polen

Download - 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime

Top Related