TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)

AUTORES: Javier García Rodríguez Laura Tejada de los Santos MIR 2 Las Fuentes Norte FECHA: 20 Octubre 2016

¿QUÉ ES?• Trombosis = hematies + plaquetas + fibrina+ resp inflamatoria

– Trombo lisado, recanalizacion y reendotelizacion (10 dias)– Destrucción de válvulas -> Sd postrombotico e IVCPuede ser profunda o superficial.

• Enfermedad tromboembólica venosa (ETEV)= TVP + TEP

ANATOMÍA SVP Y CLASIFICACIÓN

EPIDEMIOLOGÍA• INCIDENCIA de ETEV: 71/100.000 hab al año– EP: 21-23 casos (1/3)– TVP: 48-50 casos (2/3)

– Sexo: varones > mujeres (82/100.000 en varones, 67/100.000 en mujeres)

– Edad: Ancianos > jóvenes (x 2 cada 10 años)• 10/1000 hab al año

TRIADA DE VIRCHOW• Estasis sanguínea: se refiere al enlentecimiento del flujo

dentro del vaso. Lleva a la formación de un trombo rojo por un mecanismo similar a la coagulación

• Daño endotelial: es el daño del endotelio de un vaso, lo que expone a la membrana basal, la posterior adhesión plaquetaria y liberación de sustancias vasoactivas. Lleva a la formación de un trombo blanco por aposición

• Hipercoagulabilidad: existen trastornos de la coagulación que llevan a estados de hipercoagulabilidad. Se forman microtrombos .

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO• ESTASIS SANGUÍNEA: edad avanzada, inmobilidad

prolongada, IAM, insuficiencia cardíaca, stroke, injuria espinal, síndrome de hiperviscosidad, policitemia, EPOC severo

• DAÑO ENDOTELIAL: cirugía, TEP previo, trauma, catéteres venosos

• HIPERCOAGULABILIDAD: cáncer, obesidad, uso de estrógenos, embarazo o postparto, sepsis, tabaquismo, síndrome nefrótico, trombofílias

CLÍNICASÍNTOMAS• dolor espontáneo y a la palpación sobre

la extremidad afectada• edemas, más o menos intenso en

función de la localización de la obstrucción

• cambios de coloración en forma de eritema o cianosis de forma difusa

• aumento de la temperatura local• aumento de la red venosa superficial• parestesias en miembros inferiores,

sobre todo en las pantorrillas• sensación de empastamiento muscular

SIGNOS

• la palpación de cordón venoso• signo de Sigg: dolor al extender la rodilla• signo de Homans: dolor con la

dorsiflexión pasiva del pie, generalmente a nivel gemelar

• signo de Olow: dolor a la compresión manual de gemelos

• signo de Loewenberg: dolor en la región gemelar con presión del esfigmomanómetro inferior a 180 mmHg

• signo de Payr: dolor muscular con la palpación intensa de los músculos flexores del pie con ambos pulgares

• signo de Ducuing: dolor pasivo a nivel de la pantorrilla por edema muscular

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

o Tromboflebitis superficialo Insuficiencia venosa crónica o Obstrucción venosao Celulitis o erisipelao Quiste de Bakero Linfedema o linfangitis

o Hematomao Síndrome post-flebíticoo Síndrome compartimentalo Edema por insuficiencia cardiaca,

hepática o renalo Obstrucción venosa o linfática

extrínseca a nivel de pelviso Rotura fibrilaro Inflamación o rotura del tendón de

Aquileso Traumatismoo Isquemia arterial aguda

¿ Con qué patologías lo haremos?

CELULITIS Y ERISIPELA LINFEDEMA QUISTE DE BAKER

ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA

TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA

HEMATOMA

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA ROTURA FIBRILAR

DIAGNOSTICO• Escala de Wells• Dímero D• Ecografía de compresión/Doppler• Flebografía• Flebo-TAC• AngioRMN

• Estudios de trombofilia

DIAGNOSTICO• ESCALA DE WELLS– Probabilidad baja (0

puntos): 3% tendrán TVP.

– Probabilidad moderada (1-2 puntos): 17% tendrán TVP.

– Probabilidad alta (>3 puntos): 73% tendrán TVP.

DIAGNOSTICO• DIMERO D: es un producto de degradación de la fibrina• Se detecta en la sangre en la fase aguda de la TVP• Se trata de una prueba muy sensible (96-100%), poco específica y con un alto valor predictivo negativo (98%). • También se eleva en otros procesos– Infecciones– neoplasias– insuficiencia cardíaca, hepática o renal– infarto agudo de miocardio– enfermedad cerebrovascular– cirugía reciente– Traumatismos– rotura de aneurisma o disección aórtica– embarazo • Se solicita en casos de probabilidad clínica baja; si resulta negativo, se excluye TVP (grado de

recomendación A), evitándose la realización de más pruebas. • También está indicada su determinación en pacientes con una probabilidad intermedia o alta con

eco-Doppler normal (sin TVP) (grado de recomendación B).

DIAGNOSTICO• ECOGRAFÍA POR COMPRESIÓN: de elección para el diagnóstico de TVP

sintomática proximal (grado de recomendación A). Imposibilidad de compresión del trayecto venoso.– Tiene una sensibilidad (94-99%) y especificidad (89-96%) altas.– La sensibilidad es menor en la TVP distal (73- 93%) y en la TVP asintomática (47-

62%) puede aumentarse asociando el DOPPLER COLOR (grado de recomen dación A).

– Está indicada en pacientes con una probabilidad clínica modera o alta (grado de recomendación A) y en aquellos con baja probabilidad con dímero-D positivo (grado de recomendación A).

– El valor predictivo negativo de una ecografía en pacientes con sospecha de TVP proximal sintomática es alto, si es normal excluye TVP (grado de recomendación A).

– No obstante, en pacientes con una moderada-alta sospecha clínica o en aquellos con sospecha de TVP distal, una ecografía normal no excluye el diagnóstico, habría que repetir la ecografía en 3-7 días o realizar un dímero-D (grado de recomendación B).

DIAGNOSTICO• Flebografía con contraste es el “gold standard” tradicional (sensibilidad y

especificidad próxima al 100%). – Inconvenientes: incomoda , con limitaciones (reacciones alergia al contraste o insuficiencia renal), cara y

tiene escasa disponibilidad. – Ha sido desechada como prueba rutinaria en el diagnostico de la TVP, a favor de la ecografia.– Probabilidad alta de TVP con ecografia negativa. Otras opciones serían el seguimiento con ecografías

Doppler de la extremidad completa y dímero D (Grado 1B).

• Flebo-TAC permite visualizar los sectores infrapoplíteo, proximal, cava y venas pélvicas. – Cuando la ecografía no se pudiera realizar o no fuera concluyente– Visualizar sectores venosos no accesibles con la ecografía.

• Angiorresonancia magnética– Es una alternativa en pacientes con alergia a contrastes iodados. – Diagnostico de TVP pélvica en embarazadas.

ESTUDIOS DE TROMBOFILIA• ¿qué estudios?

– antitrombina de la proteína C y S– resistencia a la proteína C activada y del factor V Leiden– mutación G20210A del gen de la protrombina– Ac antifosfolipídicos– descartar hiperhomocisteinemia y disfibrinogenemia.

• ¿a quién?– AF de trombosis– 2 o + episodios trombóticos– TVP que debuta antes 50 años – Trombosis en localizaciones atípicas (viscerales)– TVP sin factores desencadenantes.

• ¿cuándo?– No durante fase aguda de TVP, embarazo o toma de ACO

• ¿por qué?– Prevenir riesgo de recidiva o complicaciones– Nivel y duración de la anticoagulación (que puede ser indefinida)– Sugerir la necesidad o intensidad de pautas de profilaxis – Identificar portadores asintomáticos en la familia.

ALGORITMO DIAGNOSTICO

COMPLICACIONES

• TROMBOEMBOLISMO PULMONAR• SÍNDROME POST-TROMBÓTICO• FLEGMASIA ALBA• CERULEA DOLENS• RECURRENCIA DE TVP

TEP: dolor torácico de características pleuríticas, disnea súbita, taquipnea, síncope, hemoptisis, inestabilidad hemodinámica, hipoxemia, distrés respiratorio…

SD POST-TROMBÓTICO: hipodermitis inflamatoria esclerosa o celulitis indurada crónica, de forma tardía aparece la úlcera posttrombótica.

FLEGMASÍA ALBA: Edema mixto venoso- linfático

CERULEA DOLENS: Colapso flujo arterial

TRATAMIENTOOBJETIVOS:

o Prevención del crecimiento del trombo

o Alivio sintomáticoo Prevención de la recurrencia

de la TVP y de sus complicaciones

OPCIONES DE TRATAMIENTO:

o Medidas no farmacológicas

o Medidas farmacológicas

o Medidas quirúrgicas

1) Medidas higiénico-dietéticas:

• Deambulación precoz y medidas posturales• Medias de compresión gradual• Buena hidratación• Dejar de fumar, disminuir IMC

2) Medidas farmacológicas: • Tratamiento analgésico: AINES (Ibuprofeno 400-600 mg/8 h,

Dexketoprofeno 25 mg/8 h, Naproxeno 500-550 mg/12 h…), Paracetamol 650 mg-1 g/8 h, Tramadol 50-100 mg/6-8h…

• Tratamiento anticoagulante: Es el tratamiento específico de la enfermedad tromboembólica.

¡¡SIEMPRE TENER EN CUENTA EL RIESGO HEMORRÁGICO!!

¿Con qué fármacos anticoagulantes contamos?

TRATAMIENTO PARENTERAL• HNF (iv)• HBPM (sc)• Fondaparinux (sc)

TRATAMIENTO ORAL• Fármacos anti-vitamina K

(Warfarina, Acenocumarol)• NACOS (Apixabán,

Rivaroxabán, Dabigatrán, Edoxabán)

Ventajas de las HBPM sobre la HNF:

Mayor biodisponibilidad que la heparina no fraccionada, con administración subcutánea.

Mayor duración del efecto anticoagulante, permitiendo su administración 1-2 veces al día.

Su respuesta anticoagulante (actividad anti-Xa) se correlaciona con el peso corporal, lo que permite la administración a dosis fijas. Solamente en personas extremadamente obesas o con insuficiencia renal grave puede requerirse un ajuste de dosis.

No precisan monitorización de la coagulación. Menor probabilidad de trombocitopenia. Menor riesgo de originar pérdida de masa ósea. Administración segura en el ámbito ambulatorio.

Anti- vitamina K NACOs

Administración vía oral Administración oral

Control analítico: INR No requiere monitorización

Existe antídoto No antídoto

> riesgo hemorragia cerebral < riesgo hemorragia cerebral

Menor eliminación renal Mayor eliminación renal

Más interacciones Menos interacciones

Inicio de acción más lento Inicio acción rápido

¿Cuál es la pauta de tratamiento? Anticoagulación parenteral

+Anticoagulación oral

Administrar ambos conjuntamente desde el primer día Mantener anticoagulación parenteral al menos 5 días, hasta que

INR ≥ 2 durante 2 días consecutivos y retirar (Excepción: Rivaroxabán y Apixabán que se pueden administrar

de forma individual desde el principio) Mantener anticoagulación oral a largo plazo

Dosis de anticoagulantesFÁRMACO DOSIS

HNF Carga: 5.000 UI , infusión: 15-18 UI/kg/h

Bemiparina: Hibor ® 115 UI/kg/24 h

Dalteparina: Fragmin® 200 UI/kg/24 h o 100 UI/Kg/12h

Enoxaparina: Clexane® 1,5 mg/kg/24h o 1 mg/Kg/12 h

Nadroparina: Fraxiparina® 85,5 UI/kg/12 h

Tinzaparina: Innohep® 175 UI/kg/24 h

Fondaparinux: Arixtra® 7,5 mg/24 h

Warfarina: Aldocumar® Según INR

Acenocumarol: Sintrom® Inicio 4 mg/día, después según INR

Dabigatrán: Pradaxa® 150 mg/ 12 h

Rivaroxabán: Xarelto® 20 mg/ 24 h

Apixabán: Eliquis® 5 mg/12 h

¿Cuándo comenzar el tto?

• Alta sospecha clínica: (en ausencia de contraindicaciones), se sugiere comenzar el tratamiento lo más precozmente posible hasta que se pueda descartar o confirmar de manera fehaciente el diagnóstico.

• Sospecha clínica intermedia: (si los resultados se demorarán más

de 4 horas), se sugiere comenzar con tratamiento anticoagulante.

• Baja sospecha clínica: no se sugiere tratar a los pacientes mientras se esperan los resultados de pruebas diagnósticas en las siguientes 24 horas.

¿Durante cuánto tiempo?

• 3 meses TVP con FR transitorio

• Al menos 3-6 meses y reevaluar sopesando riego-beneficio de tratamiento indefinido TVP idiopática

• Indefinido TVP recurrente

• 6 semanas/3 meses TVP distal

• HBPM durante 3-6 meses, seguido de ACO o HBPM indefinido o hasta que el tumor se resuelva TVP y cáncer

• Variable, 3-6 meses o indefinido TVP y tombofilia

Seguimiento del tto anticoagulanteSiempre que sea posible haremos un seguimiento AMBULATORIO del paciente, donde atendemos a: cumplimiento del tratamiento, evolución de la enfermedad, aparición de complicaciones de la misma o efectos adversos a los fármacos.Los criterios de exclusión que obligan a tratamiento hospitalario son:

Contraindicaciones de anticoagulación

¡¡SIEMPRE VALORAR EL RIESGO HEMORRÁGICO DE LOS PACIENTES!!

3) Medidas quirúrgicas:

• Filtro de vena cava• Trombolisis• Trombectomía quirúrgica

PROFILAXIS• Dirigida a actuar sobre los factores de riesgo de la enfermedad

tromboembólica. • Aplicada a pacientes que requieran inmovilización:

– Por patología médica, ingresados o inmovilizados en domicilio

– Por patología quirúrgica que requieran inmovilización• Duración: Normalmente adaptada a tiempo de inmovilización:

– En patología médica: Ideal 7-14 días. – En patología quirúrgica: Pueden beneficiarse de la pauta

extendida.

En patología médica…

Riesgo estimado <4: Medidas generales y/o mecánicas Riesgo estimado >4: Profilaxis farmacológica

En pacientes quirúrgicos…

Riesgo muy bajo: 0-1, medidas generalesRiesgo bajo : 2, medidas generalesRiesgo moderado: 3-4, profilaxis farmacológicaRiesgo alto: ≥ 5, profilaxis farmacológica

Medidas higiénico-dietéticas• Métodos mecánicos

– Medias de compresión elástica– Compresión neumática intermitente– Bombas mecánicas para pies

• No fumar, disminuir IMC, beber abundantes líquidos• Ejercicio físico: estimular movilidad de la musculatura de EEII, en

viajes evitar inmovilidad prolongada, realizando movimientos, mantener EEII en alto.

Profilaxis farmacológica• De nuevo contamos con los mismo fármacos

anticoagulantes que en el tratamiento. • HNF• Fondaparinux• HBPM• Antivitamina-K• NACOs

• Primera línea: HBPM

Dosis en profilaxisFÁRMACO DOSIS

HNF 5000 UI

Bemiparina: Hibor ® 2.500-3.500 UI/24 h

Dalteparina: Fragmin® 2.500-5.000 UI/24 h

Enoxaparina: Clexane® 40 mg/24 h

Nadroparina: Fraxiparina® 0,6 ml/24 h

Tinzaparina: Innohep® 50 UI/kg/24 h

Fondaparinux: Arixtra® 2,5 mg/ 24 h

Warfarina: Aldocumar® Según INR

Acenocumarol: Sintrom® Según INR

Dabigatrán: Pradaxa® 220 mg/12 h

Rivaroxabán: Xarelto® 10 mg/ 24 h

Apixabán: Eliquis® 2,5 mg/ 12 h

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A URGENCIAS

• Confirmar la sospecha diagnóstica de TVP mediante pruebas complementarias, en caso de no disponer de ellas en el Centro de Salud.

• Ante la sospecha de complicaciones.

• En caso de necesidad de ingreso para tratamiento intravenoso.

• Ante la existencia de dudas en el diagnóstico

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CIRUGÍA VASCULAR

• Historia clínica de ETV recidivante

• Pacientes que no responden al tratamiento

• Antecedentes de reacciones, intolerancia o contraindicaciones frente al tratamiento anticoagulante

BIBLIOGRAFÍA Clive Kearon, MD, PhD; Elie A. Akl, MD, MPH, PhD; Joseph Ornelas, PhD; Allen Blaivas, DO, FCCP; David Jimenez, MD, PhD,

FCCP; Henri Bounameaux, MD. Antithrombotic Therapy for VTE Disease CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest, Evidence- Based Medicine. 2016; 149(2): 315-352.

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GRACIAS