ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

DEVANT UNE DOULEUR

THORACIQUEWANDJI JOSEE-EM4

MEDECINE GENERALE-FMSB

OBJECTIFS - citer et classer les etiologies de

douleurs thoraciques. -decrire la physiopathologie et les

caracteristiques semiologiques des douleurs d´origine cardiovasculaires.

PLAN

1-Generalitesa-Introductionb-Rappels anatomiques2-Classification des etiologies3-Etude clinique: douleur d´origine cardio-

vasculaire4-Autres formes etiologiques5-Conclusion

1-GENERALITES

A –Introduction La douleur thoracique represente toute

sensation anormale et penible percue apres stimulation nerveuse des zones sensibles du thorax.

C est un motif de consultation tres frequent qui necessite un interrogatoire precis, methodique pour le diagnostic, ainsi qu un examen physique approfondi.

Le probleme majeur est d ordre etiologique car certaines causes de douleur thoracique engagent le pronostic vital et necessitent d emblee une prise en charge precoce et adequate.

B-RAPPELS ANATOMIQUES

Le thorax est constitue du:1-Contenant(cage thoracique):- la peau et tissus mous,- les os: sternum-Clavicules,-Cotes,-vertebres-les muscles et aponevroses-la plevre

2-le contenu: -le mediastin,le coeur et les feuillets du

pericarde -les vaisseaux et nerfs -la trachee et l arbre de division

bronchique les poumons, L oesophage.

Les douleurs thoraciques seront liees: -Soit a l atteinte de l un des constituants

du thorax sus cites. -soit a une irradiation de douleur d

organe sous diaphragmatiques

2- CLASSIFICATION ETIOLOGIQUELa douleur thoracique a plusieurs causes:-Les douleurs d origine cardiovasculaire-Les causes pleuro-pulmonaires-les causes digestives-les causes parietales-les causes psychogenes.

3- ETUDE CLINIQUE DES DOULEURS D'ORIGINE CARDIOVASCULAIRE A. D'origine ischémique 1. C'est la crise d'angine de poitrine ou

angor d'effort 2. L'angor instable ou syndrome de

menace 3. L'infarctus du myocarde

B. D'origine non ischémique 1. La péricardite

2. La dissection aortique 3. L'embolie pulmonaire

A- Les syndromes d ischemies myocardiques

Ils representent la complication aigue la plus frequente de l atherosclerose des coronaires. En effet ils resultent de la formation d un thrombus a la surface d une plaque d atherome instable rompue.

L amnanese et l inerrogatoire repose sur :

1-La recherche des caracteres semiologiques de la douleur:

2- l analyse des facteurs de risques cardiovasculaires et du terrain qui ont un lien fort et indiscutable avec l incidence de la maladie.

Angorstable

SCA

Dysfonction endothéliale

Accumulationcellules spumeuses

Proliférationcellulaire

Réactioninflammatoire/Rupture

de plaque

Facteurs de risque

L’athérosclérose, une maladie ubiquitaire et

silencieuse

DOULEUR THORACIQUEInterrogatoire: porte sur 11 points

Mode de déclenchement de la douleur Le type La durée Le siège L’intensité Les irradiations L’horaire La sensibilité à la trinitrine Les signes d’accompagnement L’ancienneté et l’allure évolutive La reproduction par la palpation

La recherche et l analyse des facteurs de risques cardiovasc lie au terrain:

-age avance, le sexe-le tabagisme-l heredite-l HTA-le diabete-les dyslipidemies-l obesite-la sedentarite-les atcd de chirurgie cardiaque

RAPPEL SUR LES CAUSES DE L’ISCHÉMIE MYOCARDIQUE

L’ischémie myocardique résulte de la discordance entre les besoins et les apports en oxygène au niveau du myocarde. On aura 2 causes:

– l’ischémie myocardique provoquée par une augmentation des besoins en oxygène du coeur, non compensée par une augmentation concomitante de l’apport ;

– une diminution brutale de l’apport en oxygène au niveau du myocarde sans modification concomitante des besoins

A1- L ANGOR Cause courante des syndromes

coronariens aigus, l angine de poitrine est consequente a l atherosclerose des coronaires dans la majeur partie des cas.

Cependant d autres affections peuvent aussi dans de rare cas en etre responsables.

Neamoins le type clinique de douleur reste idem

Étiologies de l’angor non lié à l’athérosclérose. Insuffisance coronarienne fonctionnelle Spasme coronaire Syndrome X Anomalies congénitales de la circulation coronaire Lésions mécaniques de la circulation coronaire• embolie coronaire• dissection coronaire• traumatisme coronaire Maladies coronaires d’évolution progressive• vascularites coronaires• fibrose ou prolifération de l’intima• accumulation de substances métaboliques• compression extrinsèque

DEUX FORMES CLASSIQUES D ANGOR-L Angor stable liee a l effort. Cette douleur resulte de la liberation

de substance algogene liee a la diminution de lapport sanguin au niveau du tissu myocardique lie a l obstacle cause par le thrombus atheromateux .

Cette insuffisance dapport s aggrave avec un effort physique ou la demande en oxygene est elevee.

Les substances algogènes libérées en cas d’ischémie myocardique stimulent les fibres nerveuses. La projection douloureuse se fait dans l’aire des racines sensitives correspondantes. En cas de stimulus plus intense, l’irradiation peut être plus étendue et même se propager à des territoires éloignés.

DESCRIPTION DE LA DOULEUR D ANGOR D EFFORTSurvenue: installation brutale, lors d un

effort physiologique frequement accompli comme la marche

Siege:median,retrosternal,en barre d un pectoral a l autre .

Irradiation :machoire inferieure, epaule et bras gauche.

Type:constricive ,en etau. Tres intense, ou variable.Classiquement elle cede a l arret de l

effort et a une duree breve environ 3 sec a 4 min.

Cette douleur est sensible a la prise de derives nitres.

L angor instable – Il s’agit du plus fréquent des

syndromes coronaires aigus en raison du vieillissement constant de la population (25 % des patients admis en unité de soins intensifs cardiaques (USIC) sont des octogénaires) et de son meilleur dépistage (intérêt des marqueurs biologiques de l’ischémie myocardique

Le tableau clinique est celui d une douleur thoracique intense de survenue brutale au repos ou pour des efforts de moins en moins important de caracteristiques identique a celui de l angor stable sauf qu ici la duree de la douleur est plus longue et elle est resistante a la trinitrine.

Angor de repos

Angor de novo

Angor crescendo

Angor post-infarctus

Angor de Prinzmétal

A.2-L infarctus du myocarde Il survient le plus souvent sur un reseau

coronaire altere par l atherosclerose. Les sieges de l occlusion seront les gros

troncs coronaires a savoir: La coronaire droite- l interventriculaire

anterieure-l artere ciconflexe- l artere diagonale.

Le diagnostic de l'infarctus du myocarde aigu repose encore largement, malgré les progrès des explorations complémentaires, sur la douleur thoracique, l'électrocardiogramme et les examens biologiques simples. Dans sa forme typique, le diagnostic est facile et doit être rapide

DOULEUR DE L IDM -Horaire de survenue L'infarctus peut débuter à toute heure

du jour et de la nuit, mais on a pu mettre en évidence une périodicité circadienne du début des symptômes, avec une recrudescence durant les premières heures de la matinée, de 6 à 12 heures, période de la journée où il existe une élévation des catécholamines et du cortisol plasmatique, ainsi qu'une augmentation de l'agrégabilité plaquettaire

-La douleur domine la symptomatologie du stade aigu de l'infarctus du myocarde. Il s'agit d'une douleur angineuse rétro sternale en barre constrictive à irradiations multiples vers les pectoraux, les épaules, les bras, les poignets, le dos et la mâchoire inférieure. Son caractère constrictif la fait décrire par les patients comme pesante, en étau, en torsion, la poitrine enserrée dans des griffes.

Elle est habituellement très intense, accompagnée de dyspnée, d'angoisse, de sensation de mort imminente, et elle résiste aux dérivés nitrés sublinguaux, aux antalgiques habituels et parfois même aux opiacés.

Sa durée est variable : prolongée au-delà de 1/2 heure, elle peut être entrecoupée de répits incomplets.

IDM CHEZ LE DIABETIQUE

La clinique le plus souvent, n est pas différente de celle du sujet non diabétique . La symptomatologie peut néanmoins être atypique, voire absente, chez le diabétique, du fait d’anomalies de la perception de la douleur .

Chez le diabétique, l’infarctus est silencieux dans plus de 30 % des cas . De ce fait, le diagnostic doit être évoqué devant de vagues précordialgies, une oppression thoracique, une dyspnée, un malaise général ou une symptomatologie digestive (douleurs abdominales, nausées, vomissements...), parfois même devant une hyperglycémie ou une cétoacidose inexpliquées.

B-CAUSES NON ISCHEMIQUES B1-LA PERICARDITE AIGUE C est une inflammation de l enveloppe

qui entoure le coeur avec ou sans reaction liquidienne.

La douleur represente le signe majeur mais reste inconstante.

C est une douleur de siege medio thoracique, a type de brulure ou rarement a type de constriction, de duree variable souvent prolongee a plusieurs heures voir plusieurs jours.

Elle peut simuler une douleur angineuse mais s en distingue par trois caracteres essentiels:

– elle augmente à l’inspiration profonde qu’elle bloque, à la toux et aux changements de position ;

– elle est calmée par la position penchée en avant ( position mahometanne) ;

– elle est insensible aux dérivés nitrés et est prolongée.

Comme signe generaux associes on a une fievre quasi constante, l asthenie.

A l examen clinique on doit rechercher s il ya

-un frottement pericardique -des signes d epanchement abondant et

de dysfonction hemodynamique (pouls paradoxal,tachycardie hypotension,un assourdissement des bruits du coeur)

B.2-LA DISSECTION AORTIQUE Le mecanisme lesionnel initial est une

breche intimal au niveau de la paroi de l aorte qui favorise une irruption brutale de sang dans la media ,creant une deuxieme lumiere arterielle (faux chenal) ,souvent de diametre plus grand que le vrai chenal;il s ensuit alors un clivage de la media.

La dissection peut progresser vers l aval ou vers l amont(orifices aortiques,vx coronaires,aorteascendante,descendante...)

Facteurs prédisposants – Hypertension artérielle surtout. – Syndrome de Marfan. – Cathétérisme artériel traumatique

La douleur est typiquement tres intense d emblee maximale ,de siege thoracique,migrant secondairement vers le dos,les lombes et l abdomen.

L examen clinique recherche une asymetrie des pouls ou tensionnelle, des signes de choc ou des paraplegies transitoires.

B.3-L embolie pulmonaire C est l obliteration brusque totale ou

partielle d un tronc ou d une branche de l artere pulmonaire par un embole.

La douleur de l EP est basithoracique, d allure pleurale a type de point de cote brutal augmentee a l inspiration et a la palpation.

Elle est svt associee a une dyspnee ,une tachypnee, une toux seche d irritation pleurale et rarement une hemoptysie.

AUTRES ETIOLOGIES A-CAUSES PLEURO-PULMONAIRES1-Pneumothorax• Douleur latéralisée, augmentée par la

respiration et la toux,• Associée à une dyspnée ou à une

polypnée,• Syndrome d’épanchement gazeux de la

plèvre,• La radiographie pulmonaire fait le plus

souvent le diagnostic

DOULEUR LIEE A UNE PNEUMOPATHIES INFECTIEUSE • Contexte infectieux : fièvre, frissons, • Douleur latéralisée à début brutal,

syndrome clinique de condensation, • Opacité à la radiographie thoracique

B-Origine digestives -La douleur du RGO est liee au pyrosis

qui est une brulure epigastrique ou retrosternale ascendante qui s accompagnent de la remontee de liquide acide gastrique .

Elle survient 1-3h apres les repas et s aggrave avec le decubitus et l anteflexion(Signe du lacet ).

C-Origine parietales-neurologiques: La nevralgie intercostale(le zona qui est

une eruption douloureuse papulo-vesiculeuse,unilaterale suivant le trajet d un dermatome liee a une reactivation du virus Herpes type3.)

Le syndrome de cyriax(Sd de la cote glissante.)

-musculaires La myosite Le syndrome fibromyalgique-Causes osteoarticulaires inflammatoire:Syndrome de

TIETZE(osteochondrite) Infectieuse:osteite Hematologique:sd thoracique aigu Tumorale Traumatique(Volet costal.)

CE QU IL FAUT RETENIR:1 - Devant une douleur thoracique, il est

fondamental de rechercher en premier lieu une détresse vitale.

2 - Quatre diagnostics doivent être évoqués en priorité (PIED) :

• Péricardite, • Infarctus du myocarde, • Embolie pulmonaire, .Dissection aortique.

CONCLUSION

Les douleurs thoraciques regroupent plusieurs entites etiologiques dont le diagnostic clinique est aise dans la majorite des cas .

Ceci necessite une collecte meticuleuse de bons arguments amnestique ,et un examen physique complet du patient.

REFERENCES Manuel du resident en cardiologie

edition 2009 Collection hippocrate 2003-

2005:douleurs thoraciques aigues et chronique.

Semiologie medicale-DAVID GRAY( edition:MASSON)