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ORIENTATION DIAGNOSTIC DEVANT UNE DOULEUR THOACIQUE

ORIENTATION DIAGNOSTIque DEVANT UNE DOULEUR THORACIQUEWANDJI JOSEE-EM4MEDECINE GENERALE-FMSBOBJECTIFS - citer et classer les etiologies de douleurs thoraciques. -decrire la physiopathologie et les caracteristiques semiologiques des douleurs dorigine cardiovasculaires.PLAN

1-Generalitesa-Introductionb-Rappels anatomiques2-Classification des etiologies3-Etude clinique: douleur dorigine cardio-vasculaire4-Autres formes etiologiques5-Conclusion1-GENERALITES

A IntroductionLa douleur thoracique represente toute sensation anormale et penible percue apres stimulation nerveuse des zones sensibles du thorax.C est un motif de consultation tres frequent qui necessite un interrogatoire precis, methodique pour le diagnostic, ainsi qu un examen physique approfondi.

Le probleme majeur est d ordre etiologique car certaines causes de douleur thoracique engagent le pronostic vital et necessitent d emblee une prise en charge precoce et adequate.B-Rappels anatomiques

Le thorax est constitue du:1-Contenant(cage thoracique):- la peau et tissus mous,- les os: sternum-Clavicules,-Cotes,-vertebres-les muscles et aponevroses-la plevre2-le contenu:-le mediastin,le coeur et les feuillets du pericarde-les vaisseaux et nerfs-la trachee et l arbre de division bronchiqueles poumons,L oesophage.

Les douleurs thoraciques seront liees:-Soit a l atteinte de l un des constituants du thorax sus cites.-soit a une irradiation de douleur d organe sous diaphragmatiques2- classification etiologiqueLa douleur thoracique a plusieurs causes:-Les douleurs d origine cardiovasculaire-Les causes pleuro-pulmonaires-les causes digestives-les causes parietales-les causes psychogenes.3- etude clinique des Douleurs d'origine cardiovasculaireA. D'origine ischmique 1. C'est la crise d'angine de poitrine ou angor d'effort 2. L'angor instable ou syndrome de menace 3. L'infarctus du myocarde

B. D'origine non ischmique 1. La pricardite 2. La dissection aortique 3. L'embolie pulmonaire

A- Les syndromes d ischemies myocardiquesIls representent la complication aigue la plus frequente de l atherosclerose des coronaires. En effet ils resultent de la formation d un thrombus a la surface d une plaque d atherome instable rompue.Selon la dfinition de Lengre, lathrosclrose est une affection des grosses et moyennes artres caractrise par une infiltration lipidique de lintima (athrome) associe en proportion variable une infiltration collagne (sclrose), lensemble portant le nom complet d atherosclerose.11L amnanese et l inerrogatoire repose sur :1-La recherche des caracteres semiologiques de la douleur:2- l analyse des facteurs de risques cardiovasculaires et du terrain qui ont un lien fort et indiscutable avec l incidence de la maladie.

AngorstableSCADysfonction endothliale

Accumulationcellules spumeuses

ProlifrationcellulaireRactioninflammatoire/Rupturede plaqueFacteurs de risqueLathrosclrose, une maladie ubiquitaire et silencieuseDOULEUR THORACIQUEInterrogatoire: porte sur 11 pointsMode de dclenchement de la douleurLe typeLa dureLe sigeLintensitLes irradiationsLhoraireLa sensibilit la trinitrineLes signes daccompagnementLanciennet et lallure volutiveLa reproduction par la palpation

14La recherche et l analyse des facteurs de risques cardiovasc lie au terrain:-age avance, le sexe-le tabagisme-l heredite-l HTA-le diabete-les dyslipidemies-l obesite-la sedentarite-les atcd de chirurgie cardiaqueLes classer en modifiables et en non modifiables.15 RAPPEL SUR LES CAUSES DE LISCHMIE MYOCARDIQUE

Lischmie myocardique rsulte de la discordance entre les besoins et les apports en oxygne au niveau du myocarde. On aura 2 causes: lischmie myocardique provoque par une augmentation des besoins en oxygne du coeur, non compense par une augmentation concomitante de lapport ; une diminution brutale de lapport en oxygne au niveau du myocarde sans modification concomitante des besoinsLaugmentation des besoins en oxygne du coeur, non compense par une augmentation concomitante du dbit coronaire, est le mcanisme habituel de langine de poitrine deffort (cf fig 5B). Ceci fait intervenir la notion de rserve coronaire. Celle-ci se dfinit par le rapport du dbit coronaire maximal au dbit coronaire de repos. Physiologiquement, la rserve coronaire normale est de 4 4,5. Gould [29, 30] a montr que la rserve coronaire leffort restait normale tant que la stnose coronaire tait infrieure 50 % (fig 4). Lorsque la stnose devient plus serre, la rserve diminue, et ce nest que pour des rtrcissements subtotaux que le flux diminue16A1- L ANGORCause courante des syndromes coronariens aigus, l angine de poitrine est consequente a l atherosclerose des coronaires dans la majeur partie des cas.Cependant d autres affections peuvent aussi dans de rare cas en etre responsables.Neamoins le type clinique de douleur reste idemtiologies de langor non li lathrosclrose.Insuffisance coronarienne fonctionnelleSpasme coronaireSyndrome XAnomalies congnitales de la circulation coronaireLsions mcaniques de la circulation coronaire embolie coronaire dissection coronaire traumatisme coronaireMaladies coronaires dvolution progressive vascularites coronaires fibrose ou prolifration de lintima accumulation de substances mtaboliques compression extrinsqueDEUX FORMES CLASSIQUES D ANGOR-L Angor stable liee a l effort. Cette douleur resulte de la liberation de substance algogene liee a la diminution de lapport sanguin au niveau du tissu myocardique lie a l obstacle cause par le thrombus atheromateux . Cette insuffisance dapport s aggrave avec un effort physique ou la demande en oxygene est elevee.

Les substances algognes libres en cas dischmie myocardique stimulent les fibres nerveuses. La projection douloureuse se fait dans laire des racines sensitives correspondantes. En cas de stimulus plus intense, lirradiation peut tre plus tendue et mme se propager des territoires loigns. il convient de remarquer quil nexiste aucun paralllisme entre ltendue de lischmie et lintensit de la douleur

20Description de la douleur d angor d effortSurvenue: installation brutale, lors d un effort physiologique frequement accompli comme la marcheSiege:median,retrosternal,en barre d un pectoral a l autre .Irradiation :machoire inferieure, epaule et bras gauche.

L examen clinique est normal sauf en cas d insuffisance cardiaque associee.21Type:constricive ,en etau. Tres intense, ou variable.Classiquement elle cede a l arret de l effort et a une duree breve environ 3 sec a 4 min.Cette douleur est sensible a la prise de derives nitres.

L angor instable Il sagit du plus frquent des syndromes coronaires aigus en raison du vieillissement constant de la population (25 % des patients admis en unit de soins intensifs cardiaques (USIC) sont des octognaires) et de son meilleur dpistage (intrt des marqueurs biologiques de lischmie myocardiqueLe tableau clinique est celui d une douleur thoracique intense de survenue brutale au repos ou pour des efforts de moins en moins important de caracteristiques identique a celui de l angor stable sauf qu ici la duree de la douleur est plus longue et elle est resistante a la trinitrine.

Angor de repos

Angor de novo

Angor crescendo

Angor post-infarctus

Angor de Prinzmtal

A.2-L infarctus du myocardeIl survient le plus souvent sur un reseau coronaire altere par l atherosclerose.Les sieges de l occlusion seront les gros troncs coronaires a savoir:La coronaire droite- l interventriculaire anterieure-l artere ciconflexe- l artere diagonale.

Le diagnostic de l'infarctus du myocarde aigu repose encore largement, malgr les progrs des explorations complmentaires, sur la douleur thoracique, l'lectrocardiogramme et les examens biologiques simples. Dans sa forme typique, le diagnostic est facile et doit tre rapideDouleur de l IDM-Horaire de survenueL'infarctus peut dbuter toute heure du jour et de la nuit, mais on a pu mettre en vidence une priodicit circadienne du dbut des symptmes, avec une recrudescence durant les premires heures de la matine, de 6 12 heures, priode de la journe o il existe une lvation des catcholamines et du cortisol plasmatique, ainsi qu'une augmentation de l'agrgabilit plaquettaire. Cette recrudescence matinale semble pargner les sujets sous btabloquants et aspirine28-La douleur domine la symptomatologie du stade aigu de l'infarctus du myocarde. Il s'agit d'une douleur angineuse rtro sternale en barre constrictive irradiations multiples vers les pectoraux, les paules, les bras, les poignets, le dos et la mchoire infrieure. Son caractre constrictif la fait dcrire par les patients comme pesante, en tau, en torsion, la poitrine enserre dans des griffes. La description est souvent complte par un geste de la main du patient qui recourbe les doigts en serres ou des deux mains enserrant son thorax.(signe de LEVINE.)

29Elle est habituellement trs intense, accompagne de dyspne, d'angoisse, de sensation de mort imminente, et elle rsiste aux drivs nitrs sublinguaux, aux antalgiques habituels et parfois mme aux opiacs.Sa dure est variable : prolonge au-del de 1/2 heure, elle peut tre entrecoupe de rpits incomplets. Symptmes associs : ructations, hoquet, billements, sueurs froides...30IDM chez le diabetique

La clinique le plus souvent, n est pas diffrente de celle du sujet non diabtique . La symptomatologie peut nanmoins tre atypique, voire absente, chez le diabtique, du fait danomalies de la perception de la douleur .Chez le diabtique, linfarctus est silencieux dans plus de 30 % des cas . De ce fait, le diagnostic doit tre voqu devant de vagues prcordialgies, une oppression thoracique, une dyspne, un malaise gnral ou une symptomatologie digestive (douleurs abdominales, nauses, vomissements...), parfois mme devant une hyper