dossier médical

Dossier Médical

04/02/2006

Introduction

• Pièce maîtresse du SIG-Ho, le dossier médical: une obligation déontologique, devenue légale (loi 65.00). Indispensable pour le suivi du patient et le remboursement des prestations.

• Support d’évaluation de la pratique des soins, d’analyse médico -économique et de recherche clinique et épidémiologique.

• Contenu du dossier, sa communication au malade et son archivage soulèvent des questions délicates/secret médical.

Supports de recueil existants (SIGHo)

– 71 (57 supports d’informations et 14 TB) :• 11 Registres• 30 fiches et état récapitulatifs et rapports • 09 bons, factures et certificats• 01 dossier médical d’hospitalisation

(DMH)• 06 billets, bulletins et avis• 14 Tableaux de bord

– Importance de tous ces supports.

SIGHo version 1 en 1995 et V2 en 2001. (*)

Contenu du dossier médical

Documents établis :• lors de l'admission, • lors du séjour,• et à la fin de chaque séjour

hospitalier

Recueil sur des supports adaptés• Dossier médical d’hospitalisation= cœur

du SIGHo: - outil de réflexion, de synthèse médicale et

infirmière; - permet l'organisation, la coordination de

la prise en charge, la continuité des soins; - permet de contrôler la réalisation des

actes et des soins;- supporte des informations concernant la

PEC du patient => base du RCS ou du RSS;- Permet l’évaluation rétrospective de la

qualité des soins (exemple:accidents iatrogènes graves);

• dossier administratifdossier administratif• dossier médicaldossier médical • dossier des soins infirmiersdossier des soins infirmiers

Recueil sur des supports adaptés

DMH ouvert lors de toute hospitalisation :• Fiche d'identification du malade:

Informations (O. administratif et social) N°de séjour (de passage/d’ordre) ≠ du N°

d’identification du patient• Fiche admission : hospitalisation complète ou HDJ

Anamnèse, Motif du recours à l’hôpital Mouvements du patient Antécédents médicaux, traitements en cours, Données de l'examen clinique initial,

conclusions du 1èr examen et des examens suivants,

Résultats et comptes-rendus des examens para-cliniques

Fiche de consultation pré-anesthésique, Feuille de surveillance per et post-opératoire, Compte-rendu opératoire ou d’accouchement


DMH Observation médicale du nouveau-né (maternité) Prescriptions médicales Fiche de suivi transfusionnel Documents établis à la sortie:

compte-rendu d’hospitalisation (+ diagnostic, synthèse clinque, modalités de sortie et prescriptions de sortie)

• Fiches de soins infirmiersFiches de soins infirmiers: (informations/patient) Manifestations de dépendance Objectif et protocoles de soins, planification des

soins infirmiers et décisions Actes et actions mises en œuvre, (éducation et

prévention), évaluation des soins/objectifs définis, Fiche de synthèse du dossier infirmier


Résumé clinique standard (Véritable fiche de liaison)

• Identifiant, (N° d’admission), • Données démographiques, âge, sexe,• Identification du centre d’activité,• Date d'entrée; durée de séjour,• Issue : guérison, amélioré, stationnaire,• Antériorités: certaines prises en charge • Diagnostic principal et degré de sévérité

(CIM10), • Diagnostics secondaires• Infections acquises; problèmes/évolution

pendant le séjour,• Interventions; actes pratiqués • Traitements médicaux coûteux

Où parle-t-on du dossier médical?

• Loi de 1960 et les décrets d’application• Code de déontologie des médecins (art 22,

24, 60)

• Code de déontologie des chirurgiens dentistes (art44)

• RIH (Articles 137- 140):

– L'hôpital: propriétaire du dossier médical – responsabilité de conservation pendant

l’hospitalisation et après la sortie– Modalités de communications des informations,

comment, à qui et dans quels buts? – Responsabilité de sauvegarde du caractère de

confidentialité/Renseignements du dossier (l’administration de l’hôpital).

Mesures accompagnant MEP du SIGHo

• Existant déjà: le RIH ancien et le nouveau en cours de validation.

• Emission d’une circulaire pour la mise en place du SIGHo.

• Schéma directeur du système d’information.• Projet de la réforme (Pôle A): informatisation

du dossier médical.

Système d’information et de Gestion Efficace

Utilité de disposer d’informations/caractéristiques précises :

• Facilement échangeables => même langage: (nomenclatures communes et CIM 10),

• Nombre réduit, synthétique et collectées au plus près de la production (dossiers patients et registres),

• Empruntant des circuits et via des outils de traitement simples,

• Un feed-back périodique aux producteurs de données (tableaux de bord),

• Assurant l’utilisation régulière/Prise de décision éclairée: out put (projet d’établissement, répartition du personnel, allocation de ressources,etc...)

Implantation/remplissage des supports (fin 2002: 21 OX)

Evaluation faite une année post-formation: Implantation/Remplissage globale:

40%/43% Implantation/Remplissage autres Doc:

53%/45% Dossier médical: 53%/25%

Implantation des nouveaux supports du SIG-Ho (39 et 85% - tableaux de bord arrivent à peine à 20%).

Registres - maison coexistant avec registres du SIG-Ho.

Autres supports pour besoins / autres directions.

Implantation et remplissage des supports

DOCUMENTS %

EXISTENCCE

% REMPLIS

BAF (09) 87% 83%Parc Auto (02) 48% 45%Standard téléphonique (01) 52% 52%Buanderie et lingerie (02) 45% 45%Bureau de maintenance (02) 48% 43%Bureau du matériel (02) 62% 60%La Dépense (04) 58% 54%La cuisine (04) 61% 51%La Pharmacie (06) 66% 60%Le Centre de diagnostic (03) 59% 57%Les services d'hospitalisation (06) 53% 25%Le bloc Opératoire (04) 50% 30%Les urgences (01) 57% 52%Le laboratoire (04) 46% 32%La radiologie (02) 55% 33%Les supports communs (05) 50% 43%Les tableaux de bord (14) 28% 13%TOTAL (71) 40% 43%

Que faut-il faire?

• Agir sur les comportements, sensibiliser?

• Plusieurs raisons:

– Mise en place de l’AMO et la loi 65 – 00 (art 28 mise à la disposition du contrôleur les documents pour contrôle médical principalement le Dossier Médical).

Art 34 du décret 2-05-733: Le praticien ….a libre accès au dossier médical et à tout renseignement ou document administratif d'ordre individuel ou général nécessaire à sa mission).

– Conventionnement avec les organismes gestionnaires

Art 5 de l’Arrêté relatif au cadre conventionnel type (Accueil, enregistrement et information des patients): Le médecin ouvre un dossier médical et y porte les renseignements utiles sur état de santé du patient….

– Justifier/demandes de remboursement aux organismes gestionnaires de l’Assurance maladie.

– Permettre à l’hôpital de récupérer ses frais de prestations et au patient de justifier les dépenses des soins reçus.

Mise en Place de l’AMO

Mise en Place de l’AMO….

• Défense des droits de l’Homme, défense du consommateur, exigence de la qualité des résultats….

• Se préparer à:– Environnement juridique et administratif

du dossier médical (justice)– Désir d'accès du patient à son dossier. – Ere de la transparence et mise en

commun des informations (supports informatisés)

Que faut-il faire?

• Remplissage et bonne tenue du DMH (ses différents supports de manière exhaustive…),

• Transmission des données via le RCS (à adapter) et autres supports: BAF relève les interventions, actes pratiqués, traitements médicaux coûteux…. les traduire en valeurs.

• Conservation et archivage de tous les documents nécessaires au contrôle médical et autres.

• Responsabilisation des professionnels/ remplissage, la gestion et la conservation, chacun dans son centre d’activité.

Le fond mais aussi la forme

Exhaustivité des données, forme et clarté.

• Date au niveau de chaque pièce.

• Identité du patient nom, prénom, date de naissance, numéro d'identification,

• Identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations.

• Prescriptions médicales datées (indication de l'heure et signées);

• Nom du médecin signataire en caractères lisibles, Le médecin doit s'identifier clairement (Pas d’initiales).

Important à appliquer

• Contenu du dossier d'un établissement public de soins clair évitant de rater des informations considérées par certains jugements: motif de condamnation d'un litige.

• Patient (son avocat) sera bien plus intraitable que les confrères, a le droit de faire interroger toute composante du suivi médical.

Déontologie et Ethique

• Grand flux d’information circulent:!!!- pertinentes /gestion, planification….

• Qu’en est-il du Secret médical et professionnel en général !!!

• DMH contient des pièces confidentielles « l’observation»;

• Dilemme: être exhaustif dans le remplissage du dossier et arriver à conserver le secret professionnel?

• Garantir la sécurité et la confidentialité!?

Perspectives d’avenir• Décret, arrêtés? • Circulaire A/S du DMH (gestion, tenue,

responsabilisation, conservation et communication….)

• Formation des cadres du BAF • Sensibilisation des professionnels /

utilisation du dossier médical et autres supports:normes bien précises. (secret médical….)

• Sensibilisation et formation du personnel sur la CIM10; et sa diffusion ( par spécialité)

• Avènement du dossier médical informatisé ?

Important à savoir

Le dossier médical d’hospitalisation (RIH) n'appartient pas au malade mais à l'établissement de santé qui l'a constitué.

Qui peut en bénéficier ?

Toute personne ayant été hospitalisée!!.

Important à savoir

• Le secret médical s’impose à tous :

médecins, internes, externes, étudiants en

médecine, infirmiers, aides soignants,

biologistes, secrétaires médicales,

kinésithérapeutes, sages femmes,

psychologues, diététiciens, assistantes

sociales …, ayant pu avoir accès au dossier

du malade et même le contrôleur.

(sensibilisation du personnel dans ce sens!!)

Important à savoir

• L’art 446 du code pénal dispose que : «les médecins, chirurgiens ou officiers de santé, ainsi que les pharmaciens, les sages femmes ou toutes autres personnes dépositaires, par état ou profession ou par fonction permanentes ou temporaires, des secrets qu’on leur confie, qui hors le cas ou la loi les oblige ou les autorise à se porter dénonciateurs, ont révélé ces secrets, sont punis de l’emprisonnement d’un mois à six mois et d’une amende de 200 à 1.000 dirhams.»

Communication des informations du dossier ?

• Résumé du contenu du DMH peut être communiqué pendant ou après l'hospitalisation, à la demande: – du malade lui-même, – de son représentant légal (mineur ou incapable), – de ses ayants droit en cas de décès.

• La demande adressée par:– le patient lui-même au directeur de l'hôpital qui

dispose d'un délai d'1 mois pour donner sa réponse.

– La lettre doit contenir les coordonnées du médecin de son choix, qui seul aura accès au dossier.

ARRETE MINISTERIEL DU 11 MARS 1968CIRCULAIRE AD 94-2 DU 18 JANVIER 1994 (France)

TABLEAUX SUR LA CONSERVATION DES ARCHIVES Dossiers médicaux des malades (diagnostics, observations,

comptes rendus d’examens, clichés radiographiques, électrocardiogrammes) :

- dossiers d’affections de nature héréditaire susceptibles d’avoir

des répercussions pathologiques ou traumatisantes sur la descendance

- dossiers de pédiatrie, de neurologie, de stomatologie et de

maladies chroniques……………………………………………… - autres dossiers……………………………………………………. Dossiers administratifs des malades : - documents d’accueil et de prise en charge……………………. - factures, titres de recettes, contentieux…………………………

Indéfiniment

…………………………………70 ans

…………………………………20 ans

…………………………………..5 ans

…………………………………..5 ans

Merci pour votre attention

Out-put: analyse de l’activité hospitalière/Ressources

Ex: PMSI aboutit au groupage des RSS/logique médico-économique

• système de codage commun (CIM) • regroupement en groupe restreint de

maladies pour être exploitables: DRG DIAGNOSIS RELATED GROUPS DIAGNOSIS RELATED GROUPS

(FETTER – 1960) définis par un diagnostic semblable, des complications comparables

et/ou des actes identiques, par conséquent une consommation de ressources homogènes (en pratique, rôle ++ de la DMS) GROUPES CLINIQUEMENT HOMOGENESGROUPES CLINIQUEMENT HOMOGENES

Analyse de l’activité hospitalière /Ressources

• GHM le mode de prise en charge: Cancer du colon par exemple

1ère hospitalisation : coloscopie 2ème hospitalisation : colectomie 3ème hospitalisation : chimiothérapie 4ème hospitalisation : surveillance

• regroupés en CMD(Catégories Majeuresdiagnostiques) en référence à un organe ouSystème anatomique.

Comparaison avec les autres

• Une base nationale des séjours constituée et valorisée (échelle de coûts) => Nombre de Points ISA et valeur du point pour chaque établissement

(Révision des Critères d’allocation!!!)

• Part de l’activité produite par GHM et DMS moyenne,

• Nombre de GHM pour 80 % des séjours….

OUTPUT du SIG des Hôpitaux

NIVEAU ECONOMIQUE DES PATIENTS

...

RCS

(Dossier du malade, registre des admissions)

•Identification

•Sexe,Age

•Provenance

•Profil économique

•Diagnostic d’entrée et de sortie

•Dates d’entrée et de sortie

•Prestations reçues(Cs,K,Z,B,…)

•Service d’hospitalisation et référence

•Type d’admission; Motif de sortie

MORBIDITEPAR ÂGE, SEXE, …

BASSINATTRACTION

PRESTATIONS (Cs,K,Z,R) par centre d’activité,pathologie,...

SYSTEME DE REFERENCE

QUALITE DE SOINS

COMPTABILITÉ ANALYTIQUE :COUT /PATHOLOGIE/TYPE DE PRESTATIONSPAR ...

MEDICAMENTSET PATHOLOGIE

TOM,DMS, IROT,ROT