Facult de Mdecine dOran Centre de Loisirs Scientifiques

Club du Samedi Mdical

Dossier Clinique

Par Dr BENHAMADOUCHE.M Rsident en Chirurgie Urologique.

Mr A, 77 ans, admis aux urgences pour ictre fbrile ATCD = HTA depuis > 20 ans. HDM = asthnie, perte de poids depuis quelques semaines.

Selles dcolores, urines fonces. Teint jaune. Examen clinique : pouls = 96/min; TA = 14/9; SpO2 = 96 %; T = 38,9C tat gnral conserv, ictre franc cutano-muqueux,

abdomen souple, hypochondre droit douloureux, doute sur vsicule palpable.

Ordonnance de traitement habituel : Amlor 5 mg = 1/jour Tnormine 100 mg = 1/jour Xatral 10 mg LP = 1/jour

Question 1

Quelles sont les 2 principales causes dictre bilirubine non conjugue ?

Question 1

lhyper-hmolyse et le syndrome de Gilbert

Le syndrome de Gilbert (dficit partiel de la glucoro-conjugaison de la bili)

maladie genetique a TAD ,ictre svt lors dun stresse jeun ,grippe,

Question 1

Quels sont les 2 mcanismes possibles dun ictre bilirubine conjugue ?

cholestase extra hpatique .

cholestase intra hpatique:

Dysf des hpatocyte (cirrhose, hpatite)

Destruction des canalicules biliaires (cbp,csp)

Obstruction des canalicules biliaires (tumeur)

Question 1

Question 2

Quel est le diagnostic le plus probable ?

Quels sont les diagnostics diffrentiels ?

Angiocholite aigue, lithiasique ou dune autre origine ,

diagnostics diffrentiels: Syndrome de Mirizzi,(cholcystite)

Hpatite alcoolique aigue svre (dlrs, fivre + ictre ice htq ).

Abcs hpatique unique 50% ou multiple % (ce qui nexclut pas une angiocholite sous-jacente, qui est la cause dans 30% des cas environ)

Question 2

Comment faire cliniquement le diagnostic dune angiocholite ?

Diagnostic clinique dune angiocholite

En plus du terrain: femme ge, obse, prsentant un syndrome infectieux svre avec ictre.

Le tableau associe chronologiquement :

1) Douleur : colique hpatique : douleur de lhypochondre droit, irradiation en hmi ceinture vers le dos, lomoplate ou lpaule droite.

2) Fivre : temprature 39 ; 40 avec frisson. 3) Ictre : type retentionnel et en gnral plutt fluctuant. - Ces manifestations doivent survenir dans un ordre

immuable ; douleur, fivre, ictre et dans un dlai court ; 24-48 heures et au maximum 72 heures.

Question 3

Quelle est la conduite tenir diagnostique et thrapeutique aux urgences ?

Urgence vitale , hospitalisation, perfusion

Bilan biologique: NFS, iono, crat ,BHC , lipase, CRP,TP,TCA .

Prlvement bactriologique: hmoculture aero-et anaero, ECBU.

Bilan morphologique: Echographie ap,en urgence

ATB parentrale active sur les germes digestifs

Antalgique, antipyrtiques

Surveillance

Question 3

Quelles sont les critres de gravite ?

Les signes de gravit sont :

Insuffisance circulatoire aigu ou collapsus cardio-vasculaire : Hypotension, oligo-anurie, marbrures cutanes, polypnes et tachycardie

Troubles neuropsychiques : Torpeur, agitation, dlire et coma.

Insuffisance rnale aigu : Anurie et Ure > 2g/l.

Abcs du foie

Hmocultures positives

Hmorragies digestives et/ou cutano-muqueuses.

Une imagerie retrouve une dilatation des voies biliaires intra-hpatiques, une vsicule distendue et libre,

le choldoque est galement dilat, sa portion distale nest pas vue en raison de linterposition de gaz.

Mr A samliore rapidement

Question 4

Question 4

noncez les arguments contre lorigine lithiasique de lpisode actuel

ictre cholestatique voluant depuis plusieurs semaines

AEG progressive avec perte de poids, grosse vsicule

Pas de lithiase vsiculaire lcho ,pas de calcul choldocien lcho.

Question 4

Lcho ne visualise le calcul choldocien que dans 20 30 % des cas, le plus souvent ,la simple dilatation des voies biliaires permet le diagnostic, associe au contexte clinique et biologique, et aux arguments indirects (calculs vsiculaires)

Question 4

Quel examen complmentaire demandez-vous ?

Question 4

TDM abdominale ,centre sur la rgion biliopancratique, Sans et avec injection de pdc,en labsence de contre indication.

Question 4

La cratinine est 116 mol/L, correspondant selon Mr A. ses chiffres habituels.

Quelles sont les prcautions indispensables quant lexamen de la question b?

Question 4

hydratation intraveineuse +/- alcaline, avant ,pendant et aprs lexamen

Adjonction de N-actyl-cysteine avant, pendant et aprs lexamen

Surveillance de la creat 48 h.

Question 4

Question 5

Cet examen retrouve un processus tissulaire du confluent duodno-pancratique, envahissant lartre msentrique suprieure, sans autre anomalie.

Quel est maintenant le diagnostic le plus probable ?

Quels sont les diagnostics diffrentiels ?

cancer de la tte du pancras(adenok canalaire+++par arg de frquence)

Diag diffrentiels:

Cholangiok bas situ

Ampullome vatrien

Question 5

Donc

LIctre dapparition prcoce est le 1er signe du cancer de la tte du pancras dans 90% des cas:

- Cholestatique (urines fonces, selles dcolores).

- Obstructif (compression du choldoque).

- Nu (absence de fivre, douleur).

- Progressif. Sans remissions

- Prurit +++.

-grosse vsicule tendue et hpatomgalie .

Apres lictre

Douleur: => Douleur solaire - Transfixiante, intense. - Augmentation en dcubitus. - Diminution en position genu-pectorale, opiacs,

aspirine. - Localisation pigastrique ou hypocondre D/G -les douleurs sont souvent lies a lextension au plexus cliaque Syndrome tumoral: masse de lpigastre et/ou lhypochondre gauche Altration de ltat gnral

Autres manifestations plus rares

=> Diabte (rcent). => Mtastase hpatique. => Ascite.ganglion de troisier => Diarrhe.steatorrhee => Stnose duodnale. => Hmorragie. => Fivre isole. => Troubles hmatologiques diverses. => Phlbite(s). => Pleursie (amyl.). => Cytostatoncrose.

Quelles autres procdures invasives devez-vous annoncer au patient sachant quil refuse dtre opr ?

Question 5

cho-endoscopie digestive haute, avec ponction de la lsion ,envoi a lanapathologie des prlvements pour cytologie +/- immuno_histochimie.

CPRE dans le mme temps avec sphincterotomie endoscopique, prlvement de bile pour bacteriologie,mise en place dune prothse biliaire,

Question 5

2 intrts de lEE dans le K du pancras:

Bilan dextension locorgionale

Obtenir une histologie par la ponction

Ici: bilan dextension inutile(ams envahis donc chirurgie curative impossible) ,son intrt rside donc dans la ponction

Question 5

Question 6

En attendant, comment soulager le prurit dont il se plaint depuis que ses ennuis ont commenc ?

Antihistaminiques non anti cholinergique

Type polaramine ,

Le traitement de choix est atarax, contre indiqu ici en raison dune HBP,

Question 6

quel est le traitement du cancer du pancras ?

Pour le Traitement chirurgical traitement curatif:

duodnopancratectomie cphalique: Exrse de la tte du pancras de la totalit du cadre duodnale de la premier anse jjunale anastomose choledoco jjunale wirsungo-jjunale sur anse en y avec curage gg

splnopancratectomie gauche :Cancer corporocaudal pancratectomie totale: rare

Traitement chirurgical palliatif Rservs aux patients Dont la tumeur est inextirpable Ne prsentant pas de CI opratoires: sujet trs ge Carcinose pritonale Tares viscrales (IDM)

drivation biliodigestive/dans les localisations cphaliques compliquees dun ictere(anastomose choledoco-duodenale ou hepatico-jjunale)

Drivation gastro-jjunale , Infiltration des nerfs splanchniqueset des gg cliaques a vis

antalgique

Le Traitement non chirurgical traitements mdicaux: -chimiothrapie * En cas de cancer du pancras mtastatique ou inoprable. Gemcitabine, oxaliplatine, 5 FU, avec diffrentes associations. Radiothrapie : * Surtout utilise vise antalgique. Antalgiques : * Ils sont fondamentaux dans cette maladie afin damliorer la qualit

de vie. * La douleur est plurifactorielle : atteinte du plexus cliaque, stnose duodnale, carcinose,obstruction biliaire * On associe le plus souvent des morphiniques et des coantalgiques. Coantalgiques : * AINS. * Antidpresseurs +++. * Corticodes si carcinose pritonale

Quelles sont les autres tiologies de langiocholites ?

Les tiologies

Les angiocholites non obstructives :

Fibrose hpatique congnitaleue

-Dilatation poly kystique congnitale des VBIH ou maladie de Carolie

-Dilatation kystique de la VBP

Les angiocholites obstructives

Lithiase biliaire (LVBP, syndrome de Mirrizi, syndrome dOpie)

Tumeurs : pancras, Voies biliaires

Fistules bilio-digestive

Stnoses inflammatoires de la VBP

Parasitoses (ascaris, douve)

Papillomatose de la VBP

Autres tiologies

Iatrogne (CPRE, SE, CTHTP, PBF cholangiographie par un drain de Kehr), chirurgie biliaire

Angiocholites primitives (septicmie, fivre typhode)

Mr A. a accept le programme de chimiothrapie et est hospitalis pour sa 3e cure de Gemcitabine.

J2, on vous dit quil a fait un malaise et est tomb ce matin au cours de sa toilette. En allant lexaminer, sa respiration est difficileIl ne sait pas pourquoi il sest senti mal. SpO2 = 88 % en AA ; T = 37C

Question 7

Question 7

En Quel diagnostic voquez-vous demble ?

Sujet g+contexte noplasique (surtout pancras) +patient hospitalis + malaise+ dyspne avec dsaturation , voquer

lembolie pulmonaire grave !

1er cause de mortalit Hospitalire en France .

Question 7

CLINIQUE : Le diagnostic est difficile, aucun signe nest spcifique, ni constant . Les ATCD st les lmts les +

imptQ Polypne 97%

Dyspne 70%

Tachycardie Q 55 %

Douleur thoracique aigue type de point de ct thoracique

basal augment linspi profonde, angoissanteQ

Parfois asymptomatiqueQ 55 %

Toux sche 55%

Fbricule 38Q 35%

Phlbite clinique 35%

HmoptysieQ 30%

Choc (infarctus de Laennec) 15%

IVDQ 10%

Syncope au lever 5%

Quelle est la conduite tenir diagnostique et thrapeutique ?

Question 7

Conduite tenir : En urgence Repos au lit Scope Pour monitorage Cardio- tensionnel Et De

la saturation Priphrique Oxygnothrapie Pour Spo2 sup a 92% ECG Gaz du sang artriels Bio: crat, marqueurs de ncrose

myocardiques(CPK-Mb, TROPO Ic) Radio tx de face , au lit.

Question 7

Si la radio normale, nous retrouvons pas de causes videntes cette dyspne et/ou petits signes dep

= angioscanner thoracique en urgence

Prvention de la ncrose tubulaire Aigu .

Des la Suspicion diagnostique et avant confirmation = anti coagulation efficace

TCA cible en 2 et 3

ETT et discuter la fibrinolyse

Suspension de la chimiothrapie .

Question 7

Remarques:

Les D-dimres sont physiologiquement levs chez le sujet de plus de 70 ans ,ou en cas de cancer ou de syndrome inflammatoire,

Petits signes dEP; atlectasie, ascension de coupole, panchement pleural, opacit systematise,hyperclart localise.

Question 7

Un malaise traduit gnralement une EP grave, ou EP massive.

Une EP grave relve dune anti coagulation efficace par hparine non fractionne (sodique ou calcique).

Rfrences

Dr Zeitoun ,confrence Raphael.

Pr BACHIR BOUIADJRA , cancer du pancras exocrine.

Angiocholite aigue ,Dr LAKSARI Club du samedi mdical 2011.

Embolie pulmonaire Vrac.