dok. prakualifikasi

Kabupaten Indragiri

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik

PengadaanJasa KonsultansiBadan Usaha

Untuk Metode e-Seleksi Umumdengan Prakualifikasi

Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Indragiri Hulu

Standar Dokumen Pengadaan Secara ElektronikJasa Konsultansi Badan Usaha

Metode e-Seleksi Umum(dengan Prakualifikasi)

D O K U M E N K U A L I F I K A S INomor : 01/Dok/Pra/POKJA-ULP/Pgws/P3LJL/DISTAMBEN/III/2015

Tanggal : 31 Maret 2015

untukPengadaan

Pengawasan Teknis Pembangunan Jaringan Listrik RSUD Indrasari Rengat

Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan

Kabupaten Indragiri HuluTahun Anggaran : 2015

iStandar Dokumen Pengadaan Secara ElektronikJasa Konsultansi Badan Usaha


DAFTAR ISIBAB I. UMUM............................................................................................................................. 5BAB II. PENGUMUMAN SELEKSI .............................................................................................. 3BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)............................................................................ 4A. UMUM.................................................................................................................................... 41. PESERTA KUALIFIKASI ........................................................................................................................................42. LARANGAN KORUPSI, KOLUSI, DANNEPOTISME (KKN), PERSEKONGKOLAN SERTA PENIPUAN ....................................43. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN ..........................................................................................................54. SATUDATA KUALIFIKASI TIAP PESERTA ................................................................................................................55. BERLAKUNYA KUALIFIKASI .................................................................................................................................66. BIAYA KUALIFIKASI ...........................................................................................................................................6B. DOKUMEN KUALIFIKASI ..................................................................................................... 67 ISIDOKUMEN KUALIFIKASI ................................................................................................................................68 BAHASA DOKUMEN KUALIFIKASI .......................................................................................................................69 PEMBERIAN PENJELASAN (APABILA DIPERLUKAN) ..................................................................................................610 PERUBAHANDOKUMEN KUALIFIKASI ..................................................................................................................7C. PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI ............................................................................... 811 BENTUKDATA KUALIFIKASI ...............................................................................................................................812 PAKTA INTEGRITAS............................................................................................................................................813 PENGISIANDATA KUALIFIKASI............................................................................................................................8D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI ................................................................................1014 PENYAMPAIANDATA KUALIFIKASI ....................................................................................................................1015 DATA KUALIFIKASI..........................................................................................................................................10E. EVALUASI KUALIFIKASI .....................................................................................................1016 PEMBUKAANDATA KUALIFIKASI.......................................................................................................................1017 EVALUASI KUALIFIKASI ....................................................................................................................................1018 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI ...............................................................................................................................11F. HASIL KUALIFIKASI.............................................................................................................1219 PENETAPANHASIL KUALIFIKASI ........................................................................................................................1220 PEMBERITAHUAN DAN PENGUMUMANHASIL KUALIFIKASI ...................................................................................1221 SANGGHAN KUALIFIKASI (APABILA DIPERLUKAN) ................................................................................................1222 KUALIFIKASIULANG .......................................................................................................................................1323 PENGUNDUHAN (DOWNLOAD) DOKUMEN PEMILIHAN BAGI PESERTA YANG LULUS ................................................13BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK).........................................................................15BAB V. PAKTA INTEGRITAS....................................................................................................18BAB VI. ISIAN DATA KUALIFIKASI........................................................................................20BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI ...........................................................26BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI.....................................................................31BAB. I BENTUK UNDANGAN ..................................................................................................35A. UMUM............................................................................................................................35

ii



1. LINGKUP PEKERJAAN .......................................................................................................................................352 SUMBERDANA...............................................................................................................................................353 PESERTA PEMILIHAN........................................................................................................................................354 LARANGAN KORUPSI, KOLUSI, DANNEPOTISME (KKN), PERSEKONGKOLAN SERTA PENIPUAN ..................................355 LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN ........................................................................................................356 PENDAYAGUNAAN PRODUKSIDALAMNEGERI....................................................................................................357 SATU PENAWARAN TIAP PESERTA......................................................................................................................35B. DOKUMEN PEMILIHAN................................................................................................ 358 ISIDOKUMEN PEMILIHAN ...............................................................................................................................359 BAHASADOKUMEN PEMILIHAN .......................................................................................................................3510 PEMBERIAN PENJELASAN (AANWIJZING) ............................................................................................................3511 PERUBAHANDOKUMEN PEMILIHAN..................................................................................................................3512.TAMBAHAN DAN PERUBAHANWAKTU PEMASUKANDOKUMEN PENAWARAN .......................................................35C. PENYIAPAN PENAWARAN............................................................................................3513.BIAYA DALAM PENYIAPAN PENAWARAN ............................................................................................................3514.BAHASA PENAWARAN .....................................................................................................................................3515.DOKUMEN PENAWARAN .................................................................................................................................3516 PENAWARAN BIAYA ........................................................................................................................................3517 MATAUANG PENAWARAN DAN CARA PEMBAYARAN ..........................................................................................3518 MASA BERLAKU PENAWARAN DAN JANGKAWAKTU PELAKSANAAN ......................................................................35D. PEMASUKAN/PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN ........................................3519 PENYAMPULAN DAN PENANDAAN SAMPUL PENAWARAN .....................................................................................3520 PENYAMPAIANDOKUMEN PENAWARAN ............................................................................................................3521 BATAS AKHIRWAKTU PEMASUKAN PENAWARAN ...............................................................................................35E. PEMBUKAAN, EVALUASI PENAWARAN DAN PENGUMUMAN PERINGKAT TEKNIS..3522 PEMBUKAAN PENAWARAN ...............................................................................................................................3523 EVALUASI PENAWARAN ...................................................................................................................................3524 PENETAPAN PEMENANG...................................................................................................................................3525 PENGUMUMAN PEMENANG.............................................................................................................................3526 SANGGAHAN..................................................................................................................................................3527 UNDANGAN KLARIFIKASI DANNEGOSIASI TEKNIS DAN BIAYA ..............................................................................3528 KLARIFIKASI DANNEGOSIASI TEKNIS DAN BIAYA ................................................................................................3529 PEMBUATAN BERITA ACARAHASIL SELEKSI (BAHS) ...........................................................................................35G. PENUNJUKAN PEMENANG SELEKSI .................................................................................3530 PENUNJUKAN PENYEDIA JASA KONSULTANSI ......................................................................................................3531 BAHS, BERITA ACARA LAINNYA, DAN KERAHASIAAN PROSES ...............................................................................3532 SELEKSI GAGAL ..............................................................................................................................................3533 TINDAK LANJUT SELEKSI GAGAL .......................................................................................................................3534 PENANDATANGANAN KONTRAK .......................................................................................................................35BAB III. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP) ...........................................................................35BAB IV. KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) ............................................................................35BAB V. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN...........................................................................35BAB VI. BENTUK KONTRAK....................................................................................................351. DEFINISI........................................................................................................................................................352. PENERAPAN....................................................................................................................................................353. BAHASA DANHUKUM .....................................................................................................................................35

iii



4. LARANGAN KORUPSI, KOLUSI DAN NEPOTISME (KKN), PERSEKONGKOLAN SERTA PENIPUAN ...................................355. KEUTUHAN KONTRAK .....................................................................................................................................356. PEMISAHAN ...................................................................................................................................................357. PERPAJAKAN...................................................................................................................................................358. KORESPONDENSI ............................................................................................................................................359. ASAL JASA KONSULTANSI.................................................................................................................................3510.PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK .............................................................................................................3511.PENGABAIAN..................................................................................................................................................3512.PENYEDIAMANDIRI........................................................................................................................................3513.KEMITRAAN/KSO ..........................................................................................................................................3514.JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN ...................................................................................................................3515.SURAT PERINTAHMULAI KERJA (SPMK)...........................................................................................................3516.PROGRAMMUTU ...........................................................................................................................................3517.RAPAT PERSIAPAN PELAKSANAAN KONTRAK .......................................................................................................3518.MOBILISASI PERALATAN DAN PERSONIL .............................................................................................................3519.[PENGAWASAN PELAKSANAAN PEKERJAAN .........................................................................................................3520.[PERINTAH.....................................................................................................................................................3521.[AKSES KE LOKASI KERJA..................................................................................................................................3522.PEMERIKSAAN BERSAMA ..................................................................................................................................3523.WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN ...................................................................................................................3524.PERPANJANGANWAKTU..................................................................................................................................3525.PERINGATANDINI ..........................................................................................................................................3526.SERAH TERIMA PEKERJAAN...............................................................................................................................3527.PERUBAHAN KONTRAK ....................................................................................................................................3528.PERUBAHAN LINGKUP PEKERJAAN .....................................................................................................................3529.PERUBAHAN JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN .................................................................................................3530.KEADAAN KAHAR ...........................................................................................................................................3531.BUKAN CIDERA JANJI ......................................................................................................................................3532.JAMINAN .......................................................................................................................................................3533.PEMBAYARAN ................................................................................................................................................3534.PENANGUHAN PEMBAYARAN............................................................................................................................3535.HARGA..........................................................................................................................................................3536.[HARI KERJA ..................................................................................................................................................3537.PERHITUNGAN AKHIR......................................................................................................................................3538.[PENYESUAIAN HARGA (UNTUK KONTRAK HARGA SATUAN ATAU KONTRAK GABUNGAN HARGA SATUAN DAN LUMP SUM)]

....................................................................................................................................................................3539.KERJASAMA ANTARA PENYEDIA DENGAN SUB PENYEDIA .......................................................................................3540.PERSONIL KONSULTAN DAN SUBKONSULTAN .....................................................................................................3541.PERUBAHAN PERSONIL ....................................................................................................................................3542.KETERLAMBATAN PELAKSANAAN PEKERJAAN ......................................................................................................3543.DENDA DAN GANTI RUGI ................................................................................................................................3544.LAPORANHASIL PEKERJAAN .............................................................................................................................3545.PENGHENTIAN KONTRAK .................................................................................................................................3546.PEMUTUSAN KONTRAK....................................................................................................................................3547.PEMUTUSAN KONTRAK OLEH PPK ....................................................................................................................3548.PEMUTUSAN KONTRAK OLEH PENYEDIA ............................................................................................................3549.PEMUTUSAN KONTRAK AKIBAT LAINNYA ...........................................................................................................3550.HAK DAN KEWAJIBAN PENYEDIA ......................................................................................................................3551.PENGGUNAANDOKUMEN KONTRAK DAN INFORMASI .........................................................................................3552.HAK ATAS KEKAYAAN INTELEKTUAL..................................................................................................................3553.LAYANAN TAMBAHAN.....................................................................................................................................3554.PENANGGUHAN DAN RESIKO............................................................................................................................3555.[PERLINDUNGAN TENAGA KERJA.......................................................................................................................3556.[PEMELIHARAAN LINGKUNGAN ........................................................................................................................3557.ASURANSI......................................................................................................................................................35

iv



58.[PENYEDIA LAIN .............................................................................................................................................3559.KESELAMATAN ...............................................................................................................................................3560.PEMBAYARANDENDA .....................................................................................................................................3561.HAK DAN KEWAJIBAN PPK ..............................................................................................................................3562.FASILITAS ......................................................................................................................................................3563.PERISTIWA KOMPENSASI..................................................................................................................................3564.PELAKSANAAN KONTRAK .................................................................................................................................3565.ITIKAD BAIK ..................................................................................................................................................3566.PERDAMAIAN .................................................................................................................................................3567.LEMBAGA PEMUTUS SENGKETA ........................................................................................................................35LAMPIRAN 3 : SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK) ..........................................................................35LAMPIRAN 3 A : PERSONIL INTI, SUBPENYEDIA DAN PERALATAN................................................................35BAB VII. BENTUK DOKUMEN LAINNYA............................................................................ 35LAMPIRAN 1 : SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA (SPPBJ)........................................................35LAMPIRAN 2 : SURAT PERINTAHMULAI KERJA ..............................................................................................35LAMPIRAN 4 : JAMINAN UANGMUKA...........................................................................................................35

2Standar Dokumen Pengadaan Secara ElektronikJasa Konsultansi Badan Usaha


BAB I. UMUMA. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden No. 54

Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah besertaperubahannya dan aturan turunannya.

B. Dalam Dokumen Kualifikasi ini dipergunakan pengertian, istilah dansingkatan sebagai berikut :- Jasa Konsultansi : jasa layanan profesional yang membutuhkan

keahlian tertentu diberbagai bidang keilmuanyang mengutamakan adanya olah pikir(brainware);

- HPS : Harga Perkiraan Sendiri;- Kemitraan/

Kerja SamaOperasi(KSO)

: kerjasama usaha antar penyedia yang masing-masing pihak mempunyai hak, kewajiban dantanggung jawab yang jelas berdasarkan perjanjiantertulis;

- LDK : Lembar Data Kualifikasi;- Pokja ULP : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk

melaksanakan pemilihan Penyedia Barang/Jasa;- LPSE : Layanan Pengadaan Secara Elektronik adalah

unit kerja K/L/D/I yang dibentuk untukmenyelenggarakan sistem pelayanan PengadaanBarang/Jasa secara elektronik;

- Aplikasi SPSE : Aplikasi perangkat lunak Sistem PengadaanSecara Elektronik (SPSE) berbasis web yangterpasang di server LPSE yang dapat diaksesmelalui website LPSE.

- Form Isian Elektronik : tampilan/antarmuka pemakai berbentuk grafisberisi komponen isian yang dapat diinput olehpengguna aplikasi

- Form Isian ElektronikData Kualifikasi : Form isian elektronik pada aplikasi SPSE yang

digunakan penyedia barang/jasa untukmenginputkan dan mengirimkan datakualifikasi

E-Seleksi : Proses seleksi umum dengantahapan sesuai Perpres 54/2010 besertaperubahannya dan aturanan turunannya.



Semua istilahseleksi pada dokumen ini merujuk padapengertian e-seleksi

C. Seleksi Umum dengan prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaansebagaimana yang tercantum dalam LDK.

D. Seleksi Umum ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yangberbentuk badan usaha atau Kemitraan/KSO.

E. Pokja ULP mengumumkan pelaksanaan Seleksi Umum dengan prakualifikasimelalui alamat website [Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi], papan pengumuman resmi untuk masyarakat dan PortalPengadaan Nasional melalui LPSE.



BAB II. PENGUMUMAN SELEKSI

Pengumuman Seleksi tercantum dalam pada aplikasi SPSE



BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)A. UMUM1. Peserta

Kualifikasi1.1 Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh

semua peserta yang berbentuk badan usaha(perusahaan/koperasi) atau Kemitraan/KSO.

1.2 Dalam hal peserta akan atau sedang melakukanKemitraan/KSO, baik dengan perusahaan nasionalmaupun asing maka peserta harus memilikiperjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi yangmemuat persentase Kemitraan/KSO danperusahaan yang mewakili Kemitraan/KSOtersebut.

1.3 Peserta Kemitraan/KSO dilarang untuk mengubahPerjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi.

2. LaranganKorupsi, Kolusi,dan Nepotisme(KKN),Persekongkolanserta Penipuan

2.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaanini berkewajiban untuk mematuhi etikapengadaan dengan tidak melakukan tindakansebagai berikut:a. berusaha mempengaruhi anggota Pokja ULP

dalam bentuk dan cara apapun, untukmemenuhi keinginan peserta yangbertentangan dengan Dokumen Kualifikasi,dan/atau peraturan perundang-undangan;

b. melakukan persekongkolan dengan pesertalain untuk mengatur hasil seleksi, sehinggamengurangi/menghambat/memperkecil/meniadakan persaingan yang sehat dan/ataumerugikan pihak lain; dan/atau

c. membuat dan/atau menyampaikan dokumendan/atau keterangan lain yang tidak benaruntuk memenuhi persyaratan dalamDokumen Kualifikasi ini.

2.2 Peserta yang terbukti melakukan tindakansebagaimana dimaksud dalam angka 2.1 di atasdikenakan sanksi-sanksi sebagai berikut:a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari

proses kualifikasi, atau pembatalan kelulusankualifikasi;

b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;c. gugatan secara perdata; dan/ataud. pelaporan secara pidana kepada pihak

berwenang.



2.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh pokja ULPkepada PA/KPA.

3. LaranganPertentanganKepentingan

3.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, danperannya, menghindari dan mencegahpertentangan kepentingan para pihak yang terkaitbaik secara langsung maupun tidak langsung.

3.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksudpada angka 3.1 diatas antara lain meliputi:a. Dalam satu badan usaha, anggota Direksi

atau Dewan Komisaris sebagai anggotaDireksi atau Dewan Komisaris pada BadanUsaha lainnya yang menjadi peserta padaSeleksi yang sama;

b. Konsultan perencana/pengawas bertindaksebagai pelaksana Pekerjaan Konstruksiyang direncanakannya/ diawasinya,kecuali dalam pelaksanaan KontrakPengadaan Pekerjaan Terintegrasi;

c. Konsultan manajemen konstruksi berperansebagai Konsultan Perencana dan/atauKonsultan Pengawas;

d. pengurus koperasi pegawai dalam suatuK/L/D/I atau anak perusahaan padaBUMN/BUMD yang mengikuti PengadaanBarang/Jasa dan bersaing denganperusahaan lainnya, dilarang merangkapsebagai anggota ULP/Pejabat Pengadaanatau pejabat yang berwenang menetapkanpemenang Seleksi.

e. PA, KPA, PPK, anggota Pokja ULP dan/ataupejabat lainnya yang berwenang, baiklangsung maupun tidak langsungmengendalikan atau menjalankanperusahaan peserta;

f. hubungan antara 2 (dua) perusahaan yangdikendalikan, baik langsung maupun tidaklangsung oleh pihak yang sama yaitu lebihdari 50% (lima puluh perseratus)pemegang saham dan/atau salah satupengurusnya sama.

3.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecualicuti di luar tanggungan K/L/D/I.

4. Satu DataKualifikasi tiapPeserta

Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun sebagaianggota kemitraan/KSO hanya diperbolehkan untukmenyampaikan satu Data Kualifikasi.



5. BerlakunyaKualifikasi

Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaanyang disebut dalam LDK.

6. Biaya Kualifikasi 6.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untukmengikuti kualifikasi ini.

6.2 Pokja ULP tidak bertanggung jawab atas kerugianapapun yang ditanggung oleh peserta.

B. DOKUMEN KUALIFIKASI7 Isi Dokumen

Kualifikasi7.1 Isi Dokumen Kualifikasi meliputi :

a. Umum;b. Pengumuman prakualifikasic. Instruksi Kepada Peserta;d. Lembar Data Kualifikasi;e. Pakta Integritas (untuk KSO);f. Isian Data Kualifikasi;g. Petunjuk Pengisian Data Kualifikasi;h. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi;i. [Bentuk perjanjian Kemitraan/Kerja sama

Operasi (KSO).]7.2 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi

Dokumen Kualifikasi ini. Kelalaian menyampaikanketerangan yang disyaratkan dalam DokumenKualifikasi sepenuhnya merupakan resiko peserta.

8 BahasaDokumenKualifikasi

Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensitertulis dalam proses kualifikasi menggunakan BahasaIndonesia.

9 PemberianPenjelasan(apabiladiperlukan)

9.1 Pemberian penjelasan dilakukan secara onlinemelalui aplikasi SPSE sesuai jadwal dalam aplikasiSPSE.

9.2 Ketidakikutsertaan peserta pada saat pemberianpenjelasan tidak dapat dijadikan dasar untukmenolak/menggugurkan penawaran.

9.3 Apabila diperlukan Pokja ULP dapat memberikaninformasi yang dianggap penting terkait dengandokumen pengadaan.

9.4 Pokja ULP dapat memberikan penjelasanDokumen Kualifikasi melalui rapat penjelasan(apabila diperlukan).

9.5 Ketidakikutsertaan peserta pada saat pemberianpenjelasan tidak dapat dijadikan dasar untuk



menolak/menggugurkan penawaran9.6 Apabila diperlukan Pokja ULP dapat memberikan

informasi yang dianggap penting terkait dengandokumen kualifkasi.

9.7 Pokja ULP menjawab setiap pertanyaan yangmasuk, kecuali untuk substansi pertanyaan yangtelah dijawab.

9.8 Apabila diperlukan Pokja ULP pada saatberlangsungnya pemberian penjelasan dapatmenambah waktu batas akhir tahapan tersebutsesuai dengan kebutuhan.

9.9 Dalam hal waktu tahap penjelasan telah berakhir,Penyedia Jasa Konsultansi tidak dapat mengajukanpertanyaan namun Pokja ULP masih mempunyaitambahan waktu untuk menjawab pertanyaanyang masuk pada akhir jadwal.

9.10 Apabila diperlukan, Pokja ULP dapat memberikanpenjelasan (ulang).

9.11 kumpulan tanya jawab pada saat pemberianpenjelasan dalam aplikasi SPSE merupakan BeritaAcara Pemberian Penjelasan (BAPP).

10 PerubahanDokumenKualifikasi

10.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaianDokumen Kualifikasi, Pokja ULP dapat mengubahDokumen Kualifikasi dengan menetapkanAdendum.

10.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakanbagian yang tidak terpisahkan dari DokumenKualifikasi dan disampaikan kepada semuapeserta.

10.3 Pokja ULP dapat mengumumkan AdendumDokumen kualifikasi dengan cara mengunggah(upload) file adendum dokumen kualifikasimelalui aplikasi SPSE paling lambat 2 (dua) harisebelum batas akhir pemasukan Data kualifikasi.Apabila Pokja ULP akan mengunggah (upload) fileadendum Dokumen Kualifikasi kurang dari 2(dua) hari sebelum batas akhir pemasukan Datakualifikasi, maka Pokja ULP wajib mengundurkanbatas akhir pemasukan Data kualifikasi.

10.4 Peserta dapat mengunduh (download) fileAdendum Dokumen Kualifikasi (apabila ada)



melalui aplikasi SPSE.10.5 Pokja ULP dapat mengundurkan batas akhir waktu

pemasukan/penyampaian Data Kualifikasi apabilaada Adendum Dokumen Kualifikasi.

C. PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

11 Bentuk DataKualifikasi

Data Kualifikasi yang disampaikan oleh pesertaberupa Data Kualifikasi yang telah diisi pada formisian elektronik data kualifikasi pada aplikasi SPSE

12 Pakta Integritas 12.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dantidak melakukan dan akan melaporkanterjadinya Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme(KKN), serta akan mengikuti proses pengadaansecara bersih, transparan, dan profesional.

12.2 Dengan mendaftar sebagai peserta pada suatupaket pekerjaan melalui aplikasi SPSE, makapeserta telah menandatangani Pakta Integritas,kecuali untuk penyedia barang/jasa yangmelakukan Kemitraan/Kerja Sama Operasi(KSO), badan usaha yang ditunjuk mewakiliKemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO) wajibmenyampaikan pakta integritas melalui fasilitasunggahan lainnya pada form isian elektronikdata kualifikasi di aplikasi SPSE.

13 Pengisian DataKualifikasi

13.1 Pengisian Data Kualifikasia. Data kualifikasi disampaikan melalui form

isian elektronik kualifikasi yang tersediapada aplikasi SPSE;

b. Jika form isian elektronik kualifikasi yangtersedia pada aplikasi SPSE belummengakomodir datakualifikasi yangdisyaratkan Pokja ULP, maka data kualifikasitersebut diunggah (upload) pada fasilitaspengunggahan lain yang tersedia padaaplikasi SPSE;

c. Dengan mengirimkan data kualifikasi secaraelektronik, peserta menyetujui pernyataansebagai berikut:1) yang bersangkutan dan manajemennya

tidak dalam pengawasan pengadilan,tidak pailit, dankegiatan usahanya tidaksedang dihentikan;

2) yang bersangkutan berikut pengurusbadan usaha tidak masuk dalam daftarhitam;



3) yang bertindak untuk dan atas namabadan usaha tidak sedang dalammenjalani sanksi pidana;

4) data kualifikasi yang diisikan benar, danjika dikemudian hari ditemukan bahwadata/dokumen yang disampaikan tidakbenar dan ada pemalsuan, maka direkturutama/pimpinan perusahaan, ataukepala cabang, atau pejabat yangmenurut perjanjian kerja sama berhakmewakili badan usaha yang bekerja samadan badan usaha yang diwakili bersediadikenakan sanksi administratif, sanksipencantuman dalam daftar hitam,gugatan secara perdata,dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihakberwenang sesuai dengan ketentuanperaturan perundang undangan.

5) pimpinan dan pengurus badan usahabukan sebagai pegawai K/L/D/I ataupimpinan dan pengurus badan usahasebagai pegawai K/L/D/I yang sedangmengambil cuti diluar tanggunganK/L/D/I.

6) pernyataan lain yang menjadi syaratkualifikasi yang tercantum dalamdokumen pengadaan

d. Untuk penyedia barang/jasa yang berbentukkonsorsium/kemitraan/bentuk kerjasamalain, pemasukan kualifikasi dilakukan olehbadan usaha yang ditunjuk mewakilikonsorsium/kemitraan/bentuk kerjasamalain.

e. Dokumen penawaran disampaikan dalambentuk file yang diunggah (upload) melaluiaplikasi SPSE atau Apendo/Spamkodok;

13.2 Peserta berkewajiban untuk menyetujui PaktaIntegritas dan mengisi form isian elektronik datakualifikasi dalam aplikasi SPSE.

12.3 Pakta Integritas dan Data Kualifikasi dianggaptelah disetujui dan ditandatangani oleh pesertapengadaan, kecuali untuk penyedia barang/jasayang melakukan Kemitraan/Kerja Sama Operasi(KSO) Pakta Integritas dan dan Data Kualifikasiditandatangani oleh pejabat yang menurutperjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasiberhak mewakili Kemitraan/KSO.

10



D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI14 Penyampaian

DataKualifikasi

14.1 Data Kualifikasi dikirimkan oleh Pesertapemilihan kepada Pokja ULP melalui form isianelektronik data kualifikasi pada aplikasi SPSE.

14.2 Peserta mengirimkan Data Kualifikasi melaluiaplikasi SPSE kepada Pokja ULP sesuai jadwal yangditetapkan.

14.3 Apabila berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi,Pokja ULP menganggap ada kekurangan datakualifikasi maka Pokja ULP meminta kepadapeserta untuk melengkapi kekurangan datatersebut dan peserta memenuhi permintaan PokjaULP tersebut paling lambat sebelum batas akhirpemasukan data kualifikasi.

14.4. Peserta dapat mengirimkan kekurangan datakualifikasi sebagaimana dimaksud pada angka14.3 melalui fasilitas pengiriman data kualifikasiyang tersedia pada aplikasi SPSE.

15 DataKualifikasi

15.1 Data Kualifikasi harus disampaikan melaluiaplikasi SPSE kepada Pokja ULP paling lambatpada waktu yang ditentukan oleh Pokja ULP.

15.2 Setelah batas akhir waktu pemasukan DataKualifikasi, aplikasi SPSE menolak setiap DataKualifikasi yang akan dikirim

E. EVALUASI KUALIFIKASI16 Pembukaan

DataKualifikasi

Data Kualifikasi dapat dibuka pada saat Data Kualifikasiditerima Pokja ULP pada aplikasi SPSE.

17 EvaluasiKualifikasi

17.1 Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan DataKualifikasi yang dikirimkan melalui form isianelektronik data kualifikasi, yang terdiri dari:a. penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi

yang dilakukan dengan Sistem Gugur; danb. evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang

dilakukan dengan Sistem Nilai untukmenghasilkan Calon Daftar Pendek.

17.2 Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dilakukan sesuaidengan Bab VIII Dokumen Kualifikasi ini.

11



17.3 Apabila peserta yang lulus evaluasi kualifikasikurang dari 3 (tiga) peserta untuk Seleksi makaprakualifikasi dinyatakan gagal.

17.4 Pokja ULP menginputkan hasil evaluasi kualifikasipada aplikasi SPSE

18 PembuktianKualifikasi

18.1 Pembuktian kualifikasi dilakukan terhadap pesertayang masuk dalam Calon Daftar Pendek.

18.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan di luar aplikasiSPSE (offline) dan dilakukan terhadap peserta yanglulus evaluasi kualifikasi

18.3 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan caramelihat dokumen asli atau rekaman yang sudahdilegalisir oleh pihak yang berwenang danmeminta rekamannya.

18.4 Dalam tahap pembuktian kualifikasi, Pokja ULPtidak perlu meminta seluruh dokumen kualifikasiapabila penyedia barang/jasa sudah pernahmelaksanakan pekerjaan yang sejenis, samakompleksitasnya pada instansi yang bersangkutan

18.5 Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atauverifikasi kepada penerbit dokumen, apabiladiperlukan.

18.6 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukanpemalsuan data, peserta digugurkan, badan usahadan/atau pengurusnya dimasukkan dalam DaftarHitam.

18.7 Apabila peserta yang lulus pembuktian kualifikasi,kurang dari 3 (tiga) maka seleksi dinyatakan gagal

18.8 Apabila calon pemenang, calon pemenangcadangan 1 dan/atau calon pemenang cadangan 2(apabila ada) yang tidak hadir dalam pembuktiankualifikasi dengan alasan yang tidak dapatdipertanggungjawabkan dianggap mengundurkandiri, maka peserta dikenakan sanksi:a) dibatalkan sebagai calon pemenang; danb) dimasukan dalam daftar hitam.

18.9 Apabila calon pemenang, calon pemenangcadangan 1 dan/atau calon pemenang cadangan 2(apabila ada) mengundurkan diri dengan alasan

12



yang tidak dapat dipertanggungjawabkan makapeserta dikenakan sanksi:a) dibatalkan sebagai calon pemenang; danb) dimasukan dalam daftar hitam.

F. HASIL KUALIFIKASI19 Penetapan

HasilKualifikasi

19.1. Semua peserta yang lulus pembuktian kualifikasidimasukkan oleh Pokja ULP ke dalam DaftarPendek (shortlist), untuk Seleksi Umum palingkurang 3 (tiga) dan paling banyak 5 (lima) pesertadari daftar peserta yang telah lulus pembuktiankualifikasi berdasarkan urutan peringkat terbaik.

19.2. Pokja ULP menginputkan daftar pendeksebagaimana dimaksud pada angka 19.1 padaaplikasi SPSE.

19.3. Apabila peserta yang lulus pembuktian kualifikasi,untuk Seleksi Umum kurang dari 3 (tiga), makaseleksi dinyatakan gagal.

20 PemberitahuandanPengumumanHasilKualifikasi

Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pokja ULPdiberitahukan kepada seluruh peserta dan diumumkanoleh Pokja ULP melalui alamat aplikasi SPSE pada websitesebagaimana yang tercantum dalam LDK dan papanpengumuman resmi untuk masyarakat.

21 SangghanKualifikasi(apabiladiperlukan)

21.1 Peserta seleksi yang memasukkan DokumenKualifikasi dapat menyampaikan sanggahan secaraelektronik melalui aplikasi SPSE atas atas penetapanhasil kualifikasi kepada Pokja ULP dalam waktu 5(lima) hari kalender setelah pengumuman hasilkualifikasi, disertai bukti terjadinya penyimpangan,dan dapat ditembuskan secara offline kepada PPK,PA/KPA, dan APIP sebagaimana tercantum dalamLDK.

21.2 Sanggah yang diajukan oleh peserta yang tidakmemasukkan data kualifikasi dianggap sanggahantersebut tidak memenuhi syarat.

21.3 Sanggahan diajukan oleh peserta apabila terjadipenyimpangan prosedur meliputi:a. penyimpangan terhadap ketentuan dan

prosedur yang diatur dalam Peratuan PresidenPeraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 tentangPengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta

13



perubahannya dan aturan turunannya sertayang telah ditetapkan dalam DokumenKualifikasi;

b. rekayasa tertentu sehingga menghalangiterjadinya persaingan usaha yang sehat;dan/atau

c. penyalahgunaan wewenang oleh Pokja ULPdan/atau pejabat yang berwenang lainnya.

21.4 Pokja ULP wajib memberikan jawaban tertulis atassemua sanggahan paling lambat 5 (lima) harikalender setelah menerima surat sanggahan.

21.5 Apabila sanggahan dinyatakan benar maka PokjaULP menyatakan seleksi gagal.

21.6 Sanggahan yang disampaikan tidak melaluiaplikasi SPSE (offline) bukan dikarenakan adanyakeadaan kahar atau gangguan teknis, disampaikankepada kepada PA/KPA, PPK atau atau bukankepada Pokja ULP atau disampaikan diluar masasanggah, dianggap sebagai pengaduan dan tetapharus ditindaklanjuti.

21.7 Dalam hal terjadi keadaan kahar atau gangguanteknis yang menyebabkan peserta pemilihan tidakdapat mengirimkan sanggahan secara onlinemelalui aplikasi SPSE dan/atau Pokja ULP tidakdapat mengirimkan jawaban sanggah secaraonline melalui aplikasi SPSE maka sanggahandapat dilakukan diluar aplikasi SPSE (offline).

22 KualifikasiUlang

22.1 Apabila jumlah peserta yang lulus kualifikasikurang dari 3 (tiga) untuk Seleksi maka dilakukanpengumuman ulang prakualifikasi untuk mencaripeserta baru selain peserta yang telah luluspenilaian kualifikasi. Peserta yang sudah luluspenilaian kualifikasi tidak perlu dilakukanpenilaian kembali, kecuali ada perubahanDokumen Kualifikasi.

22.2 Jika setelah kualifikasi ulang ternyata peserta yanglulus kualifikasi berjumlah kurang dari 3 (tiga)maka Pokja ULP melanjutkan proses seleksi.

23 Pengunduhan(download)Dokumen

Peserta yang masuk dalam daftar pendek dapatmengunduh (download) Dokumen Pemilihan untukmemasukkan penawaran.

14



Pemilihan bagiPeserta yangLulus

15



BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)A. Lingkup Kualifikasi Nama Pokja ULP : Pokja ULP Kabupaten Indragiri

HuluAlamat Pokja ULP : Jl. Lintas Timur Sumatera

RengatAlamat Website : -Alamat Website LPSE : Http://lpseinhukab.go.idNama paket pekerjaan : Pengawasan TeknisPembangunan Jaringan Listrik RSUD Indrasari Rengat

B. Sumber Dana Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: APBDKabupaten Indragiri Hulu Tahun Anggaran 2015

C. Jadwal PraKualifikasi

Sebagaimana yang tercantum dalam aplikasi SPSE

D. PersyaratanKualifikasi

1. peserta harus memiliki surat izin usaha IUJKBidang Elektrikal dan surat izin SBU BidangKonsultansi Spesialis dengan Sub BidangKlasifikasi SP307 Jasa Pengujian dan AnalisaSistem Mekanikal dan Elektrikal;

2. tidak masuk dalam daftar hitam;3. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban

pajak tahun terakhir (SPT Tahunan);4. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan

sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurunwaktu 4 (empat) tahun terakhir, baik dilingkungan pemerintah maupun swasta termasukpengalaman subkontrak;

5. memiliki pengalaman pada pekerjaan PengawasanTeknis Pembangunan Jaringan Listrik Desa,dengan total bobot penilaian sebesar 100%, terdiridari :a. Pengalaman pada pekerjaan sejenis dengan

bobot 50%;b. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang

pernah diselesaikan dengan nilai pekerjaanyang akan dikompetisikan dengan bobot 30%;

c. Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yang samapada tingkat Kabupaten/Kota dengan bobot15%;

d. Domisili Perusahaan Induk (tingkatProvinsi/Kabupaten/Kota, kecuali Provinsi DKIJakarta) dengan bobot 5%;

e. jumlah a), b), c), dan d)sama dengan 100%.

16



6. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas /peralatan / perlengkapan untuk melaksanakanpekerjaan Jasa Konsultansi ini, yaitu:Komputer PC + Notebook, Plotter, Printer, GPS,Kamera Digital/Peralatan Dokumentasi], TangAmpere, Magger, Multi Taster dan Ear Tester;

7. Memiliki kemampuan menyediakan Personil yangdiperlukan untuk melaksanakan pekerjaan JasaKonsultansi ini, yaitu :

Tenaga Ahli :1. Ahli Elektrikal sebagai Team Leader, yaitu1

orang, Berpendidikan S2 Jurusan TeknikElektro yang telah berpengalaman dalambidang Pengawasan Konstruksi JaringanListrik minimal 5 tahun. Memiliki SKAminimal Ahli Utama Teknik Tenaga Listrik;

2. 2 (dua) Orang Inspektor, yaitu 1 orang,Berpendidikan S1 Jurusan Elektro, yangtelah berpengalaman dalam bidangPengawasan Jaringan Listrik minimal 3tahun. Memiliki SKA minimal Ahli MudaTeknik Tenaga Listrik.

Tenaga Pendukung :1. Administrator: 1 orang, Berpendidikan D3

Semua Jurusan yang telah berpengalamanminimal 3 tahun;

2. Operator Komputer : 1 orang,Berpendidikan D3 Semua Jurusan yangtelah berpengalaman minimal 3 tahun.

hal ini disesuaikan dengan peraturan danketentuan yang berlaku di Pengadaan JasaKonsultansi meliputi : Sertifikat Keahlian Kerja(SKA) / Sertifikat Keterampilan Kerja (SKTK)disertai Klasifikasi dan Kualifikasinya, sertapendidikan minimal terakhir serta pengalamankerja yang dibutuhkan dari tenaga ahli / tenagapendukung untuk mendukung pelaksanaanpekerjaan jasa konsultansi

E. SanggahanKualifikasi (apabiladiperlukan):

1. Sanggahan disampaikan melalui aplikasi SPSE.2. Tembusan sanggahan dapat disampaikan di luar

aplikasi (offline) ditujukan kepada :

17



a. PPK ________________b. PA/KPA ______________c. Inspektorat Kabupaten Indragiri Hulu

18



BAB V. PAKTA INTEGRITAS[Pakta Integritas Integritas Badan Usaha Dengan/Tanpa Kemitraan]Dengan mendaftar sebagai peserta pemilihan pada aplikasi SPSE maka

peserta telah menyetujui dan menandatangani pakta integritas

19



[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan]PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:1. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas : __________ [[diisi nomor KTP/SIM/Paspor]Jabatan : __________Bertindak untukdan atas nama

: PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan______________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

2. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]No. Identitas : __________ [[diisi nomor KTP/SIM/Paspor]Jabatan : __________Bertindak untukdan atas nama

: PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_______________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota Kemitraan]dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isisesuai dengan Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi] denganini menyatakan bahwa:1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan

profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuanperaturan perundang-undangan;

3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantumandalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secarapidana.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun][Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia][tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan]

20



BAB VI. ISIAN DATA KUALIFIKASI

Isian Data Kualifikasi bagi Peserta selain anggota Kemitraan/KSO berbentukForm Isian Elektronik Data Kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE

21



[FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK KEMITRAAN/KSO]Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[diisi nama wakil sah badan usaha]No. Identitas : __________[diisi dengan no.KTP/SIM/paspor]Jabatan : ____________[diisi sesuai jabatan]Bertindak untukdan atas nama

: ___________________[diisi nama badan usaha]

Alamat : ________________Telepon/Fax : ________________Email : ________________menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:1. saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan/

koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________[akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggalakta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kerja SamaOperasi. Jika Kemitraan, maka ditambah Surat PerjanjianKemitraan/Kerja Sama Operasi.];

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yangsedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Sayamerupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggunganK/L/D/I];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan

dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalamproses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidakdalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidaksedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidakmasuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

22



A. Data Administrasi

1. Nama (Badan Usaha) :_________

2. Status : Pusat Cabang

3.

Alamat Kantor Pusat : __________

No. Telepon : __________No. Fax : __________E-Mail : __________

4.Alamat Kantor Cabang : __________

______________________________

No. Telepon :No. Fax :E-Mail :

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha1. Akte Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : __________b. Tanggal : __________c. Nama Notaris : __________d. Nomor Pengesahan

Kementerian Hukum dan HAM(untuk yang berbentuk PT)

: __________

2. Perubahan Terakhir AktePendirian/Anggaran Dasara. Nomor : __________b. Tanggal : __________c. Nama Notaris : __________d. Nomor Persetujuan

Kementerian Hukum dan HAM(untuk yang berbentuk PT)

: __________

23



C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam BadanUsaha

D. Izin Usaha2. No. Surat Izin Usaha ______ : ________________ Tanggal __________3. Masa berlaku izin usaha : __________4. Instansi pemberi izin usaha5. Kualifikasi Usaha6. Klasifikasi Usaha

: ____________________________________________________________________

E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)1. No. Surat Izin ____________ : ________________ Tanggal __________2. Masa berlaku izin : __________3. Instansi pemberi izin : __________

F. Data Keuangan1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk

CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

2. Pajaka. Nomor Pokok Wajib Pajak : __________b. Bukti Laporan Pajak Tahun

terakhir :No.__________tanggal__________

G. Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha)

No Nama Tgl/bln/thnlahirTingkat

PendidikanKeahlian/Spesialisasi

PengalamanKerja

(tahun)KemampuanManajerial

TahunSertifikat/Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

24



H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung[apabila diperlukan]

No.Jenis

Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Jumlah KapasitasMerkdantipe

Tahunpembuatan

Kondisi(%)

LokasiSekarang

Bukti StatusKepemilikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis dalam Kurun Waktu 10(Sepuluh) Tahun Terakhir

No.NamaPaket

Pekerjaan

Bidang/Sub BidangPekerjaan*)

RingkasanLingkupPekerjaan

Lokasi

PemberiTugas/Pejabat

Pembuat KomitmenKontrak

Tanggal SelesaiPekerjaan

Berdasarkan

Nama Alamat/TeleponNo /

Tanggal Nilai KontrakBA

SerahTerima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

*) wajib diisi untuk konsultan konstruksi

J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir(untuk Penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih).(Untuk Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajibmengisi tabel ini)

No.NamaPaket

PekerjaanRingkasanLingkupPekerjaan

Lokasi

PemberiTugas/Pejabat

Pembuat KomitmenKontrak

Tanggal SelesaiPekerjaan

Berdasarkan

Nama Alamat/TeleponNo /

Tanggal Nilai KontrakBA

SerahTerima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No. NamaPekerjaanBidang/ Sub

BidangPekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas/ PejabatPembuat Komitmen Kontrak Progres Terakhir

Nama Alamat/TeleponNo/

TanggalNilai Kontrak

(Rencana)(%)

PrestasiKerja(%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

25



Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuhrasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yangsaya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakansanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihakberwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

Penyedia

[rekatkan materai Rp 6.000,- dan tanda tangan](nama lengkap)

26

Standar Dokumen PengadaanJasa Konsultansi Badan Usaha

(dengan Prakualifikasi)

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASII. Petunjuk Pengisian Untuk Peserta Bukan Kemitraan/KSO mengikuti

petunjuk dan penggunaan aplikasi SPSE (User Guide)II. Kemitraan/KSO

Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing masing anggotakemitraan/KSO wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing masing kualifikasi badan usahanya dengan petunjuk pengisian formulirisian kualifikasi sebagai berikut:

A. Administrasi1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan e-mail kantor

pusat yang dapat dihubungi.4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan e-mail kantor

cabang badan usaha yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatuskantor cabang.

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha1. Diisi dengan nomor, tanggal, nama Notaris penerbit akta pendirian

perusahaan/anggaran dasar koperasi, serta untuk badan usaha yangberbentuk Perseroan Terbatas diisi nomor pengesahan KementerianHukum dan HAM.

2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama Notaris penerbit AktaPerubahan terakhir badan usaha, apabila ada. Khusus untuk PerseroanTerbatas, jika terdapat perubahan nama anggota Direksi dan/atauDewan Komisaris, pada pembuktian kualifikasi peserta menunjukkanasli dan memberikan salinan Bukti Pemberitahuan dari Notaris selakukuasa Direksi yang telah diajukan melalui Sisminbakum atas AktaPerubahan terakhir.

C. Pengurus Badan Usaha1. Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/Paspor, dan jabatan dalam badan

usaha, apabila berbentuk Perseroan Terbatas.2. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan usaha.

D. Izin UsahaJenis izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan perturanperundang-undangan.Untuk persyaratan perizinan bagi penyedia asing disesuaikan denganpraktek bisnis internasional dan/atau ketentuan negara asal penyedia jasa.Tabel Izin Usaha1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.2. Diisi dengan masa berlaku surat izin usaha.3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.4. Diisi dengan kualifikasi usaha5. Diisi dengan klasifikasi usaha

E. Izin lainnya (apabila dipersyaratkan)1. Diisi dengan jenis surat izin, nomor dan tanggal penerbitannya.

27



2. Diisi dengan masa berlaku surat izin.3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.

F. Data Keuangan1. Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/paspor, alamat pemilik

saham/persero, dan persentase kepemilikan saham/persero.2. Pajak

a. Diisi NPWP badan usaha.b. Diisi nomor dan tanggal bukti Laporan Pajak Tahun terakhir

berupa SPT Tahunan.[Persyaratan pajak sebagaimana dimaksud pada nomor 2, dikecualikanuntuk penyedia asing (khusus untuk International CompetitivieBidding)].

G. Data Personalia (Tenaga ahli tetap)Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan(SLTP/SLTA/S1/S2/S3),jabatan dalam pekerjaan yang pernahdilaksanakan, lama pengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai denganSurat Keterangan Ahli/Surat keterangan terampil dan tahun penerbitansertifikat/ijazah dari setiap tenaga ahli/teknis yang diperlukan.

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (jika disyaratkan oleh Pokja ULP)Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas pada saat ini, merek dan tipe, tahunpembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini danstatus kepemilikan (milik sendiri/sewa beli/dukungan sewa) dari masing-masing fasilitas/peralatan/perlengkapan. Bukti Status kepemilikan harusdapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi.

I. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis dalam Kurun Waktu 10(Sepuluh) Tahun Terakhir dengan Subbidang Paket Pekerjaan yangDikompetisikanDiisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/subbidang pekerjaan yangdipersyaratkan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama danalamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen,nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurutkontrak, dan tanggal berita acara serah terima, untuk masing-masingpaket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir.

J. Data Pengalaman Perusahaan dalam Kurun Waktu 4 (empat) TahunTerakhir (untuk Penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih).Diisi dengan nama paket pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan,nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen,nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta persentase progres menurutkontrak dan persentase prestasi kerja terakhir, untuk Penyedia yang telahberdiri kurang dari 3 tahun atau lebih. Untuk Penyedia yang baru berdirikurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

K. Data Pekerjaan yang sedang DilaksanakanDiisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/subbidang pekerjaan danlokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon daripemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai

28



kontrak, serta persentase progres menurut kontrak dan persentase prestasikerja terakhir.

29



Surat Perjanjian Kemitraan/KSO

SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN /KERJA SAMA OPERASI (KSO)

Sehubungan dengan seleksi pekerjaan __________________________________yang pembukaan penawarannya akan dilakukan di________________________ pada tanggal _____________ 20___, maka :_______________________________________ [nama peserta 1],_______________________________________ [nama peserta 2],_______________________________________ [nama peserta 3],_______________________________________ [dan seterusnya],bermaksud untuk mengikuti seleksi dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).

Kami menyetujui dan memutuskan bahwa,1. Secara bersama-sama:

a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah_______________________

b. Menunjuk _________________________ [nama peserta 1] sebagaiperusahaan utama (leading firm) untuk kemitraan/KSO dan mewakiliserta bertindak untuk dan atas nama kemitraan/KSO.

c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggungjawab baik secara bersama-sama atau masing-masing atas semuakewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak.

2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSOadalah:_____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen),_____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen),_____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen),_________________________________________ dan seterusnya.

3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagiansesuai sharing tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan,dan kerugian dari kemitraan/KSO.

4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selamamasa penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali denganpersetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pokja ULP atau Pejabat PembuatKomitmen (PPK) dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing anggota kemitraan/KSO.

5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas, masing-masing anggotakemitraan/KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspekpelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan,perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja,perjanjian subkontrak, surat-menyurat, teleks, dan lain-lain.

C O N T O H

30



6. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/KSOdiberikan kepada _________________________________ [nama wakilpeserta yang diberi kuasa] dalam kedudukannya sebagai pemimpin/direkturutama perusahaan ___________________[nama peserta 1] berdasarkanpersetujuan tertulis dari ___________________[nama peserta 2],___________________ [nama peserta 3] ___________________[danseterusnya] sehubungan dengan substansi dan semua ketentuan dalamsemua dokumen yang akan di tandatangani.

7. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani.8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila

seleksi tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap _____ (___________________) yang

masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkantanda tangan di ___________________ pada hari ______________ tanggal______________ bulan ______________ , tahun ______________.

Penyedia 1 Penyedia 2 Penyedia 3

(______________) (______________) (______________)dan seterusnya

(______________)

Catatan :Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat di atas kertassegel/bermaterai.

31



BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASIA. Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi, yang

terdiri dari:1. penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi yang dilakukan dengan

Sistem Gugur; dan2. evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem

Nilai untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek.B. Penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi harus memenuhi persyaratan

sebagai berikut:1. data kualifikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan/Kerja Sama

Operasi disampaikan oleh pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi berhak mewakili Kemitraan/KSO;

2. memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;3. perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam

pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedangdihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas namaperusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

4. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masukdalam daftar hitam;

5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajakterakhir (SPT Tahunan)[Persyaratan perpajakan dikecualikian untuk Penyedia asing (khususuntuk International Competitive Bidding)];

6. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasakonsultansi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik dilingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalamansubkontrak;

7. memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai;8. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil

yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;9. menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan;10. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/KSO:

a. wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yangmemuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakilikemitraan tersebut;

b. evaluasi persyaratan administrasi kualifikasi pada angka 1 sampaidengan angka 9 dilakukan terhadap seluruh peserta yang tergabungdalam Kerja Sama Operasi/kemitraan;

11. memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain sepertiperalatan khusus, tenaga ahli spesialis yang diperlukan, ataupengalaman tertentu, apabila disyaratkan. Untuk Badan Usaha yangbermitra, persyaratan ini disyaratkan bagi perusahaan yangmelaksanakan pekerjaan yang membutuhkan sertifikat atau persyaratanlainnya tersebut;

12. [bagi peserta untuk pekerjaan kompleks yang akan melakukankemitraan/kerja sama operasi, harus membuat Surat PerjanjianKemitraan/Kerja Sama Operasi]

C. Peserta yang memenuhi Persyaratan Administrasi Kualifikasi dilanjutkandengan melakukan Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi.

32



D. Apabila tidak ada Peserta yang memenuhi Persyaratan AdministrasiKualifikasi maka seleksi dinyatakan gagal.

E. Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi dengan kriteria penilaian pengalamanperusahaan pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara sertakedudukan peserta sebagai berikut:1. Pengalaman pada pekerjaan sejenis;

Dihitung jumlah paket pengalaman perusahaan pada pekerjaan yangsesuai dengan yang dipersyaratkan dalam Lembar Data Kualifikasi (LDK)Huruf D angka 2 Jumlah paket pengalaman perusahaan yang palingbanyak dijadikan pembanding untuk mendapatkan nilai. Nilai yangdiperoleh dikali dengan bobot yang ditentukan dalam LDK. Rumusanpenghitungan sebagai berikut:NPX = 100 BobotSubUnsurKeterangan:X = Nama perusahaan peserta kualifikasiNP = Nilai PengalamanJPP = Jumah Pengalaman Perusahaan

Contoh :Nama

PerusahaanJumlah PaketPengalaman

SejenisBobot

(40-55%)Nilai Pengalaman

1 2 3 4PT. A 20 50% 2040 100 50% = 25PT. B 10 50% 1040 100 50% = 12,5PT. C 40

(tertinggi)50% 4040 100 50% = 50

2. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang pernah diselesaikandengan nilai pekerjaan yang akan dikompetisikan, dihitung berdasarkannilai kontrak tertinggi. Nilai kontrak kontrak tertinggi yang sama deganatau lebih besar dari HPS diberi nilai maksimal dan tetap (dapat dikonversiberdasarkan nilai pada saat pekerjaan dilaksanakan). Nilai kontrak yangkurang dari HPS, diberi nilai dengan cara membandingkan nilai kontraktersebut dengan nilai HPS paket pekerjaan.Rumusan perhitungan sebagai berikut:a) Untuk nilai kontrak tertinggi lebih besar atau sama dengan HPS.= 100

33



b) Untuk nilai kontrak kurang dari HPS.= 100 Keterangan :NKPS = Nilai Kesesuaian Pekerjaan Sejenis

Contoh :HPS = Rp 500.000.000,-

NamaPerusahaan

NPT(Rp)

Bobot(35-45%)

NKPS1 2 3 4

PT. A 1.000.000.000 30% 60PT. B 550.000.000 30% 33PT. C 400.000.000 30% 24

3. Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yang sama pada tingkatKabupaten/Kota;Dihitung jumlah paket pengalaman perusahaan pada pekerjaan yangsesuai pada tingkat Kabupaten/Kota. Jumlah paket pengalamanperusahaan yang paling banyak pada tingkat Kabupaten/Kota tersebut,dijadikan pembanding untuk mendapatkan nilai. Nilai yang diperolehdikali dengan bobot yang ditentukan dalam LDK. Rumusanpenghitungan sebagai berikut: = 100 Keterangan:X = Nama perusahaanNPL = Nilai Pengalaman di LokasiJPPL = Jumlah Pengalaman Perusahaan di Lokasi

Contoh :a) Lokasi pekerjaan di Kabupaten X, yang berada di Provinsi Y.

NamaPerusahaan

Jumlah PaketPengalamanSejenis pada

Kabupaten/Kota__________

Bobot(5-15%)

Nilai PengalamanSejenis pada

Kabupaten/Kota(NPL)

1 2 3 4PT. A 10

(tertinggi)15% 1010 100 15% = 15

34



PT. B 6 15% 610 100 15% = 9PT. C 8 15% 810 100 15% = 12

b) Lokasi pekerjaan di wilayah Provinsi DKI JakartaUntuk jumlah paket pengalaman sejenis di wilayah Provinsi DKIJakarta, tidak dibedakan wilayah administrasi di bawahnyanya.

NamaPerusahaan

Jumlah PaketPengalamanSejenis di

Provinsi DKIJakarta

Bobot(5-15%)

Nilai PengalamanSejenis pada

Kabupaten/Kota(NPL)

1 2 3 4PT. A 10

(tertinggi)5% 1010 100 5% = 5

PT. B 6 5% 610 100 5% = 3PT. C 8 5% 810 100 5% = 4

4. Domisili Perusahaan Induk (tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota, kecualiProvinsi DKI Jakarta).Contoh:a) Lokasi pekerjaan di Kabupaten X, Provinsi Y.

NamaPerusahaan

DomisiliPerusahaan Induk

Bobot(5%)

Nilai Domisili(Bobot x 100)

1 2 3 4PT. A Provinsi Y 5% 5PT. B Kabupaten X 5% 5PT. C Provinsi DKI 5% 0

b) Lokasi pekerjaan di Kota Jakarta Pusat, Provinsi DKI Jakarta tidakperlu diberikan bobot penilaian.

35



NamaPerusahaan

DomisiliPerusahaan Induk

Bobot(0%)

Nilai Domisili(Bobot x 100)

1 2 3 4PT. A Provinsi Y 0% 0PT. B Kabupaten X 0% 0PT. C Provinsi DKI 0% 0

5. Jumlah bobot 1, 2, 3, dan 4 sama dengan 100%Contoh:

NamaPerusahaan

NilaiPengalaman

NKPS NilaiPengalamanSejenis pada

Kabupaten/Kota

NilaiDomisili*)

Total

Bobot 40% Bobot 45% Bobot 10% Bobot 5% 100%1 2 3 4 5 6

PT. A 25 60 15 0 100PT. B 12,5 33 9 5 59,5PT. C 50 24 12 0 86

*) Lihat contoh pada angka 4 huruf a)F. Peserta yang memenuhi Persyaratan Teknis Kualifikasi dimasukan sebagai

Calon Daftar Pendek dilanjutkan dengan Pembuktian Kualifikasi.G. Apabila tidak ada yang memenuhi Persyaratan Teknis kualifikasi maka seleksi

dinyatakan gagal.H. Pokja ULP memeriksa dan membandingkan antara persyaratan pada

Dokumen Kualifikasi dengan data kualifikasi peserta yang tercantum padaaplikasi SPSE dalam hal:1. kelengkapan Data Kualifikasi; dan2. pemenuhan persyaratan kualifikasi.

I. Formulir Isian Kualifikasi untuk KSO yang tidak dibubuhi materai tidakdigugurkan, peserta diminta untuk membayar denda materai sesuaiketentuan peraturan perundang-undangan.

J. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja ULPdapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulisnamun tidak boleh mengubah substansi Data Kualifikasi yang telahdikirmkan melalui aplikasi SPSE.

K. Evaluasi Kualifikasi belum merupakan kompetisi maka data kualifikasi yangkurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan DataKualifikasi.

dok. prakualifikasi

Documents