Doenças auto-imunes

CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS

AUTO-IMUNES

sistêmicas: LES, artrite reumatoide

órgão-específicas: tireoidite de Hashimoto,

hepatite autoimune, Doença de Graves

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

doença inflamatória que acomete vários órgãos e sistemas caracterizada por exacerbações e remissões

afeta predominantemente as mulheres (10-12 mulheres: 1 homem)

grande variedade de auto-anticorpos circulantes

Lúpus eritematoso sistêmico

Auto-

anticorpos no

LES

Não é para decorar!!!

Lúpus na infância

Associado a auto – anticorpos maternos que passam para o recém nascido.

Manifestações cutâneas, hematológicas e cardíacas

Mortalidade em 20-30% dos casos

Patogenia do LES

O LES é uma doença multifatorial

Fatores genéticos: redução de CR1 e deficiência de C1q, C1r ou C2.

Infecções: associação do LES com infecção pelo EBV

Radiação ultravioleta

Fatores hormonais (aumento da relação estrógeno/andrógeno).

Complemento na solubilização dos IC

Deposição de imunocomplexos

A deficiência de componentes do complemento dificulta a solubilização e remoção de imunocomplexos

Pacientes com LES têm vários auto anticorpos

Imunocomplexos depositam em locais de grande turbulência (rins, vasos e articulações)

Algumas manifestações clínicas

do LES

manifestações sistêmicas: fadiga, mal estar, febre, perda de peso, náusea

musculoesqueléticas: artrite, artralgia, mialgia,

- erosão óssea é rara

cutâneas: erupção maculopapular em áreas expostas à luz, eritema “em asa de borboleta”, alopecia, fotossensibilidade).

fotossensibilidade

Lesões cutâneas no LES

Eritema em asa de borboleta

Eritema discoide

Alopecia (queda de cabelo)

Manifestações clínicas do LES

renais: glomerulonefrite

associadas à deposição de IC (hipersensibilidade do tipo III)

neurológicas: psicose, depressão

Síndrome de Sjogren: afeta até 30% dos pacientes com LES

Síndrome de Sjögren

Manifestações clínicas do LES

vasculares:

trombose em vasos de vários calibres, geralmente associadas a Ac anti-fosfolipídio

sangramento associado à presença de Ac anti fator VIII da coagulação

Diagnóstico do lúpus

eritematoso sistêmico

É feito pela combinação de sinais, sintomas e achados laboratoriais

Devem estar presentes pelo menos 4 de 11 critérios em qualquer momento durante a evolução da doença

DIAGNÓSTICO

DE LES

(ASSOCIAÇÃO

AMERICANA

DE

REUMATISMO)

Achados laboratoriais em

pacientes com LES

Anemia normocrômica, normocítica (associada a mielossupressão), leucopenia, trombocitopenia

Anemia hemolítica

Exame de urina: hematúria, proteinúria, presença de cilindros renais

dos testes de atividade inflamatória (velocidade de hemossedimentação e PCR)

Achados laboratoriais

Anticorpos antinucleares (ANA, FAN):

feito por RIFI (e mais recentemente em microscópio comum)

substrato: linhagem de células humanas (HEp2)

Podem estar presentes em pacientes acima de 60 anos e em baixos títulos na mononucleose infecciosa e hepatite autoimune

Padrões de anticorpos antinucleares (ANA,

FAN) obtidos por imunofluorescência

Nessa reação, podem ser detectados vários padrões de reação dos Ac: homogêneo, heterogêneo, pontilhado

Podem estar presentes em outras doenças autoimunes

Padrões encontrados na RIFI para

pesquisa de Ac antinucleares

Tratamento do LES

depende do tipo de acometimento:

artrite é o principal sintoma: aspirina em altas doses ou outro anti-inflamatório não esteroide

pele: antimaláricos (hidroxicloroquina ou cloroquina) e corticosteroides tópicos

doença sistêmica: antimaláricos

doença grave: corticosteroides sistêmicos

Artrite reumatoide

doença inflamatória que afeta principalmente as articulações periféricas frequentemente verifica-se deformidade

manifestações extra articulares: vasculite, nódulos subcutâneos, atrofia da pele e músculos

afeta predominantemente as mulheres (3:1), mais frequentemente entre 40-60 anos

No Brasil...

Prevalência até 1% da população adulta

Estimativa de 1.300.00 pessoas acometidas

Patogenia imunológica

Acometimento da membrana sinovial sinovite

Patogenia imunológica

doença resulta de resposta a um evento ambiental (infecção??) em indivíduo susceptível

agentes infecciosos: EBV??

susceptibilidade relacionada à presença de alelos do HLA de classe II

grande número de linfócitos T na membrana sinovial

Patogenia imunológica

envolvimento de macrófagos TNF-a e IL-1 metaloproteases destruição da cartilagem

células B ativadas na sinóvia produção de fatores reumatoides

IC (FR – IgG) amplificação do processo inflamatório

neutrófilos na sinóvia prostaglandinas, EROs, proteases

Manifestações

idade: 40-60 anos de idade

manifestações articulares: rigidez e dor articular que se agravam pela manhã (rigidez matinal)

fase inicial: acometimento de pequenas articulações das mãos e pés, de forma simétrica

estágios mais avançados: acometimento de grandes articulações, a coluna cervical pode estar afetada

presença de deformidades articulares

Manifestações articulares

Não é para decorar!!!!!!!!!!

Algumas manifestações extra-

articulares

nódulos reumatoides: 20-25% dos pacientes

Vasculite

Síndrome de Sjogren

Achados laboratoriais

anemia normocitica normocrômica, trombocitose, VHS elevado (doença ativa), elevação de proteínas de fase aguda: PCR, a2- macroglobulinas

Aumento dos níveis do fator reumatoide sérico (80% dos pacientes) pode estar presente em várias outras doenças: LES,

síndrome de Sjögren, hepatite C

frequentemente está ausente nas fases iniciais da doença

Achados laboratoriais

presença de anticorpos antinucleares

presença de anticorpos anti-CCP (peptídeo citrulinado cítrico):

maior especificidade que o FR

útil no diagnóstico de AR em pacientes com FR negativo

presente em 70% dos pacientes com AR nas fases iniciais da doença

prediz evolução mais agressiva da doença

Diagnóstico

da artrite

reumatoide

Critério American College of Rheumatology/European League

Against Rheumatism - ACR/EULAR - 2010

Para diagnóstico de AR, é necessária uma pontuação ≥ 6

É importante o diagnóstico nos primeiros 12 meses de sintoma ⇨ janela de oportunidade terapêutica

Nenhum teste isolado (laboratorial, de imagem ou histopatológico) confirma o

diagnóstico

Tratamento da AR

Medicação analgésica: inchaço e dor articular

Medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais: diclofenaco (Voltaren)

Glicocorticoides em baixas doses

Medicações modificadoras do curso da doença (DMCD): previnem destruição articular, são indicadas no início do tratamento

Metotrexato: mais usado, melhor tolerado, fármaco padrão na AR

Outras DMCD: hidroxicloroquina, azatioprina

Tratamento da artrite reumatóide Corticosteroides:

Uso crônico associado a diabetes, hipertensão, osteoporose, catarata, necrose avascular.

Agentes biológicos: anticorpos anti-TNF ou anti-receptor de TNF ou anti-IL-1

HUMIRA: Ac monoclonal

anti-TNF-alfa

usado em pacientes com AR de moderada a grave

efeitos colaterais:

infecções graves: tuberculose, infecções por bactérias e fungos

câncer: linfoma

Esclerose Múltipla

Esclerose Múltipla

Doença auto imune em que ocorre destruição da bainha de mielina que envolve os neurônios e dos oligodendrócitos (produtores de bainha de mielina)

pico de início: 20-40 anos de idade, mulheres mais afetadas que homens; mais comum em caucasianos

Bainha de mielina

Transmissão do impulso nervoso

Remielinização

Epidemiologia

Fatores genéticos:

associação positiva entre EM e HLA – DR2

etnia

EPIDEMIOLOGIA Fatores ambientais:

Geográficos: gradiente norte-sul de distribuição, maior prevalência nas regiões mais distantes da linha do Equador

Belo Horizonte: 18 casos/100.000 habitantes

Fatores ambientais

Clima: umidade e baixas temperaturas favorecem desenvolvimento de infecções respiratórias por vírus e bactérias

agentes possivelmente envolvidos na EM:

EBV, HTLV, vírus do sarampo, vírus da caxumba

Condições socioeconômicas: mais frequente em indivíduos com boas condições

Gestação: recidivas frequentes nos primeiros 6 meses pós-parto

Quadro clínico

caracterizado por surtos e remissões:

surto: alterações neurológicas subjetivas ou evidências destas ao exame neurológico, com duração mínima de 24 h, na ausência de febre ou aumento de temperatura corporal

remissão: resolução total ou parcial das alterações neurológicas causadas pelo surto, com duração mínima de 1 mês

Sintomas iniciais da EM

entorpecimento facial ou dos membros, desequilíbrio, perda visual unilateral ou bilateral (neurite óptica ou retrobulbar), visão dupla, fadiga e fraqueza

podem ocorrer sintomas de disfunção urinária e intestinal, bem como comprometimento sexual

Formas clínicas

remitente-recorrente: surtos e remissões com recuperação integral inicialmente, forma mais frequente

Formas clínicas

secundariamente progressiva: inicialmente remitente-recorrente, algum tempo depois (5-10 anos) evolui de forma progressiva

Formas clínicas

primariamente progressiva: forma menos frequente, mais comum quando a EM inicia ao redor dos 40 anos de idade, desde o início evolui lenta e progressivamente, com surtos leves e melhoras fugazes

Formas clínicas

forma benigna: caracterizada por surto inicial e possivelmente apenas um surto adicional, que pode demorar 20 anos, recuperação total entre os episódios

Diagnóstico

estudo de potenciais evocados auditivos e visuais

Diagnóstico

exame do líquido céfalo-raquidiano (LCR):

altos níveis de IgG, pleiocitose leve, presença de 2 ou mais bandas de IgG oligoclonal na eletroforese

Diagnóstico

ressonância magnética: presença de lesões (placas) na substância branca em 95% dos pacientes

Tratamento

Sintomático: alívio dos sintomas

De surto: reduzir o tempo e gravidade dos surtos, evitando danos aos axônios

corticosteroides: metilprednisolona

Preventivo: drogas imunomoduladoras: redução do número de surtos, retardo na progressão da doença

interferon beta 1a , interferon beta 1b , acetamato de glatirâmer

Prognóstico

Fatores que contribuem para um bom prognóstico: início em adulto jovem, surto inicial mono-sintomático, baixo índice de surtos nos primeiros 2 anos, intervalo longo entre os surtos, poucas alterações motoras, poucas alterações residuais após os surtos

Onde estudar

Imunologia Básica e Clínica – PEAKMAN E VERGANI, 2ª edição, 2011.

Imunologia Clínica na Prática Médica – VOLTARELLI, DONADI, CARVALHO, ARRUDA, LOUZADA JR, SARTI, 1ª edição, 2008.

Diagnóstico e Tratamento das Doenças Imunológicas – GELLER & SCHEINBERG, 1ª edição, 2005. (ver esclerose múltipla)

Imunologia Médica - PARSLOW, 10a edição, 2004. (ver esclerose múltipla)